AVALIAO PR ANESTSICA

ALEXANDRA REZENDE ASSAD

ANESTESIOLOGISTA: ANTES DE TUDO UM CLNICO

AVALIAO PR-ANESTSICA
OBJETIVOS

Diminuir a morbi-mortalidade do ato anestsico-cirrgico Esclarecer dvidas Planejar o ato anestsico

Assegurar um bom relacionamento mdico-paciente

AVALIAO PR-ANESTSICA

DEVER SER FEITA ANTES DO DIA DA CIRURGIA CONSULTRIO DE ANESTESIA

AVALIAO PR - ANESTSICA
1) ANAMNESE 2) EXAME FSICO 3) AVALIAO LABORATORIAL 4) CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO 5) AVALIAO DO RISCO CIRRGICO

IMPORTANTE
DOCUMENTAO DESSES DADOS NO PRONTURIO IMPORTNCIA MDICO - LEGAL

AVALIAO PR-ANESTSICA

ANAMNESE

ANAMNESE
1) Patologia cirrgica 2) Doenas preexistentes 3) Histria medicamentosa (oral, tpica, parenteral) 4) Histria Patolgica Pregressa 5) Alergias ou fenmenos alrgicos

5) Data da ltima menstruao 6) Anestesias anteriores 7) Histria familiar anestsica 8) Hbitos sociais e/ou vcios

9) Reviso de rgos e sistemas (CV, respiratrio, renal, neurolgico, GI, endcrino, hematolgico, ortopdico e dermatolgico)

FUMO
SUSPENSO 24 horas - nveis de carboxiemoglobina desvia a curva de dissociao para direita 2-3 dias melhora a funo ciliar 2 semanas - o volume das secrees 6-8 semanas - morbidade respiratria

LCOOL
USO AGUDO
CAM (necessidades anestsicas) Hipoglicemia, hipotermia, acidose lctica e cetoacidose alcolica

USO CRNICO
CAM (necessidades anestsicas) Convulso

MEDICINA PERIOPERATRIA I

EXAME FSICO

1) ALTURA E PESO 2) SINAIS VITAIS 3) VIAS AREAS 4) SISTEMA CARDIOVASCULAR 5) SISTEMA RESPIRATRIO 6) EXTREMIDADES 7) EXAME NEUROLGICO

AVALIAO PR ANESTSICA

EXAME FSICO DAS VIAS AREAS ( CABEA E PESCOO )

1) Deformidades faciais 2) Abertura de boca ( 50 a 60 mm ) 3) Exame dentrio 4) Mobilidade da articulao temporo mandibular

5) Mobilidade cervical ( articulao atlanto occiptal ) Extenso de pescoo limitada ( < 35 graus ) 6) Distncia tireomental (espao mandibular) Distncia entre o bordo inferior do mento e a proeminncia da cartilagem tireide (> 6 cm)

7) Distncia esternomental ( > 12,5 cm ) 8) Comprimento horizontal da mandbula ( > 8 cm ) 9) Classificao de Mallampatti

CLASSIFICAO DE MALLAMPATTI CORMACK

AVALIAO PR ANESTSICA

AVALIAO LABORATORIAL

AVALIAO PR OPERATRIA Anamnese - 56% diagnstico Exame fsico - 17% diagnstico Exame laboratorial - 5% diagnstico
Sandler G. Br Med J 1979:2;21-24.

EXAMES COMPLEMETARES OBJETIVOS

Detectar patologias que possam alterar o preparo pr anestsico, a morbimortalidade operatria. Detectar patologias que tratadas possam diminuir os riscos da cirurgia e alterar a sobrevida. Obter resultados basais para comparao no peri e ps operatrio
Macpherson DS Med Clin North Am 1993:77(2): 289-308

BASE
RELEVNCIA PREVALNCIA DA CONDIO SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE CUSTO

FATORES DETERMINANTES NA SOLICITAO DOS EXAMES Especificidade

Habilidade do teste em obter resultados negativos em pacientes sem doena. Falso negativo: T- em pacientes com a condio ( D+ ) Verdadeiro negativo: T- em pacientes DEspecificidade : % T-/ D-

Sensibilidade
Habilidade do teste em detectar todos os pacientes com a doena. Verdadeiro positivo: T+ em pacientes com doena ( D+ ) Falso positivos : T+ em pacientes com D-. Sensibilidade : %T+/D+

Prevalncia
Como a condio se manifesta em frequncia na populao - grupo de risco

Teorema de Baye

Prevalncia baixa falso positivo (T+) Prevalncia alta falso negativo (T-) Prevalncia moderada teste mais til 1/ 2000 testes pr-operatrios- falso positivo 1/10000 testes pr-operatrios- positivo que beneficie o paciente

60% - 70% dos exames solicitados no pr operatrio so desnecessrios

Hubbel,1985; Roizen 1988; Fischer,1990; Vogt,1997
Roizen M, Canad J Anaesth 1989;36(3) : S13-19

EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA NO DEVEM SER SOLICITADOS 1) Achados positivos durante a anamnese e exame fsico do paciente 2) Idade 3) Tipo de procedimento cirrgico

1) HEMATCRITO OU HEMOGLOBINA Pacientes assintomticos: Mulheres em idade frtil ( menstruao ) Todos os pacientes acima de 65 anos Cirurgias que envolvem grandes perdas sanguneas. Qual o hematcrito mnimo ?

HEMATOLOGIA

HEMATOLOGIA 2) TAP, TS, TTP, Plaquetas:

Assintomticos: NO solicitar, bloqueios regionais (Escola Europia)

3) Prova Cruzada Previso de sangramento

Bioqumica
1-Glicose:
Assintomticos: Pacientes > 65 anos.

2-Uria e creatinina:
Assintomticos: Pacientes > 65 anos.

3-Eletrlitos:
Assintomticos: > 65 anos Sintomticos: Uso de diurticos, esterides, digital; Diabetes; doenas renais e do SNC.

4-Prova de funo heptica:

Suspeita de hepatite; etilismo crnico.

Urinlise
1- EAS: Com indicao. 2- Cultura e antibiograma: Com indicao.

ELETROCARDIOGRAMA
Assintomticos: Sexo feminino > 50 anos Sexo masculino > 40 anos

RADIOGRAFIA DE TRAX
Assintomticos: >75 anos

EXAMES LABORATORIAIS
CRIANAS SAUDVEIS E CIRURGIAS MENORES NO SO NECESSRIOS CRIANAS COM MENOS DE 6 MESES ? CRIANAS COM PATOLOGIAS E CIRURGIAS DE GRANDE PORTE Hematcrito, hemoglobina ECG, ECOcardiograma patologias cardacas RX de trax patologias pulmonares Na, K, U, Cr, Protenas patologias renais

Que exames solicitar em paciente 32 anos, assintomtico, sexo masculino, a ser submetido a artroscopia? Que exames solictar em paciente, sexo feminino, 55 anos, assintomtica, para resseco de ndulo de mama?

EXAMES COMPLEMENTARES Teste de avaliao de funo respiratria Teste de avaliao de funo cardaca e de isquemia miocrdica Testes especficos

Teste de funo pulmonar Espirometria

Indicaes VEF1, CVF,razo VEF1/CVF, FEF 25-75% Sibilos resposta broncodilatadora

Gasometria arterial reteno de CO2

Testes cardiolgicos no invasivos avaliao da isquemia miocrdia

Teste de esforo na esteira - ECG sensibilidade 68-81% especificidade 66-77% Contra-indicao ou impossibilidade

Testes farmacolgicos

Testes cardiolgicos no invasivos avaliao da isquemia miocrdia Testes farmacolgicos vasodilatao coronariana (dipiridamol ou adenosina) a demanda de O2 miocrdio (dobutamina)

Testes de avaliao da isquemia miocrdia

Ecocardiografia

com dobutamina ou

dipiridamol
Cintigrafia

miocrdia com tlio/tecncio dobutamina, dipiridamol, exerccio rea, dilatao de VE - gravidade

Ecocardiograma Funo ventricular repouso funo esttica esforo ou com stress farmacolgicofuno dinmica

Testes cardiolgicos no invasivos

Teste de esforo farmacolgico Cintilografia com tecncio/tlio vasodilatao coronria Ecocardiograma com dobutamina ou dipridamol demanda de O2 miocrdica

Holter arritmias e isquemia silenciosa

Testes cardiolgicos no invasivos

Cinecoronariografia Anatomia coronariana X avaliao funcional Funo ventricular e valvular ndices hemodinmicos Avaliar interveno prvia a cirurgia

AVALIAO PR ANESTSICA

AVALIAO DO ESTADO FSICO

CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO SEGUNDO A AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST ASA

CLASSE 1 2 3 4 5 6 E

DEFINIO

Paciente saudvel Paciente com doena sistmica leve a moderada podendo no ser relacionada a razo da cirurgia Paciente com doena sistmica grave que resulta em alguma limitao funcional Paciente com doena sistmica severa, funcionalmente incapacitante com constante risco de vida Paciente moribundo que tem pouca chance de sobreviver com ou sem cirurgia Paciente em morte cerebral candidato a doao de orgos Emergncia

RELAO DA CLASSIFICAO DA ASA COM A MORTALIDADE PERIOPERATRIA

CLASSE MORTALIDADE

1 2 3 4 5

0,06 -0,08% 0,27 - 0, 4% 1,8 - 4,3% 7,8 - 23% 9,4 - 51%

AVALIAO PR ANESTSICA

RISCO ANESTSICO CIRRGICO

1) PACIENTE 2) PROCEDIMENTO CIRRGICO 3) ANESTESIA

CLASSIFICAO DE GOLDMAN ( Risco de complicaes cardacas associadas a procedimentos cirrgicos no cardacos)

FATORES DE RISCO B3 ou turgncia de jugular Infarto do miocrdio nos ltimos 6 meses Mais de 5 ESV/ min Ritmo no sinusal ou ESSV Idade maior que 70 anos Cirurgia torcica, artica ou intraperitonial Cirurgia de emergncia Estenose artica severa Estado geral ruim

PONTUAO 11 10 7 7 5 3 4 3 3

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

Risco de reinfarto depois da cirurgia relacionado com a presena de IM prvio Tempo de IM prvio Sem IM prvio > 6 meses 3-6 meses < 3 meses Incidncia de reinfarto 0,13% 5% 16% 37% Mortalidade 64% 53% 54% 54%

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

Risco de reinfarto depois da cirurgia quando se faz intervenes prvias e monitorizao agressiva Tempo de infarto (meses) 7-12 3-6 0-3 Incidncia de reinfarto 1,0% 2,3% 5,8%

CLASSIFICAO DE GOLDMAN
Classe Pontos Compl. cardacas ausentes ou pequenas 99% 93% 86% 22% Compl. cardacas severas 0,7% 5% 11% 22% Morte cardaca 0,2% 2% 2% 56%

I II III IV

0-5 6-12 13-25 > 25

American Heart Association/ American College Cardiology

Preditores clnicos de Risco Cardiovascular elevado no perioperatrio (Infarto do miocrdio, ICC e morte)

CRITRIOS MAJOR
Sndrome coronariana instvel Infarto do miocrdio recente (7 30 dias) Angina instvel ou severa Insuficincia Cardaca Descompensada Arritmias Significantes BAV alto grau Arritmia ventricular sintomtica Arritmia supraventricular com resposta ventricular alta Doena valvular severa

CRITRIOS INTERMEDIRIO
Angina estvel leve Insuficincia cardaca compensada Passado de Infarto do miocrdio (histria ou onda Q patolgica) Diabetes mellitus

CRITRIOS MINOR
Idade avanada Alterao no ECG (BRE,HVE, anormalidades ST-T) Ritmo no sinusal Tabagismo Hipertenso arterial no controlada AVC prvio Pequena capacidade funcional

AVALIAO DA CAPACIDADE FUNCIONAL

Met = equivalente metablico 1 met cuidar de si prprio trabalhos leves 4 mets subir escada correr curtas distncias esportes leves > 10 mets esportes mais exaustivos

American Heart Association/ American College Cardiology ESTRATIFICAO DE RISCO CARDACO PARA CIRURGIAS NO CARDACAS

RISCO ELEVADO > 5%

Cirurgia vascular - aorta e grandes vasos Cirurgia vascular perifrica Emergncia idosos (grande porte) Procedimentos cirrgicos grande porte (grande perda sangunea)

RISCO INTERMEDIRIO < 5%

Cirurgia de cabea e pescoo Endarterectomia carotdea Cirurgia intratorcica e intraabdominal Prstata Ortopdica

RISCO PEQUENO < 1%

Catarata Mama Procedimentos endoscpicos Procedimentos superficiais

Fatores de risco para complicaes pulmonares

Doena

pulmonar crnica Cirurgia de emergncia Tabagismo Tempo de anestesia > 180 minutos Idade avanada

AVALIAO PR ANESTSICA
JEJUM
ADULTOS 8 HORAS PARA ALIMENTOS SLIDOS 2 HORAS PARA LQUIDOS TRANSPARENTES CRIANAS IDADE LQUIDOS TRANSP. < 6 MESES 2H 6 A 18 MESES 2H > 18 MESES 2H SLIDOS 4H 6H 8H

MEDICAO PR ANESTSICA

OBJETIVOS
Diminuir a ansiedade Amnsia Analgesia Sedao Reduo das secrees das vias areas Reduo dos reflexos autonmicos adversos Diminuir o contedo gstrico e aumentar o seu pH Efeito antiemtico Coadjuvante da anestesia Reduo das necessidades anestsicas Profilaxia de reaes alrgicas

NO SE RECOMENDA MPA Pouca reserva fisiolgica cardca e respiratria Traumatismo craniano e pacientes com grave edema cerebral Hipovolemia Miastenia gravis e doenas correlatas Extremos etreos

DROGAS UTILIZADAS COMO MEDICAES PR ANESTSICAS

BENZODIAZEPNICOS Ansiolticos Amnsicos Sedativos Anticonvulsivantes Relaxantes neuromusculares Pouca depresso respiratria e cardiovascular

DROGAS DIAZEPAM

Potncia Amnsia T1/2 1

MIDAZOLAM 3 LORAZEPAM 5

BARBITRICOS Sedativo Agitao ( dor ) Contra indicao : porfiria intermitente aguda Dose: metohexital a 10% : 20 - 30 mg/kg VR DIFENIDRAMINA Reaes alrgicas (anti H1) Sedativo, antiemtico, anticolinrgico Dose: 0,5 a 1 mg/kg HIDRATO DE CLORAL

OPIIDES

Analgesia, sedao Diminuem as necessidades de anestsicos Efeitos colaterais : hipotenso postural depresso respiratria nuseas e vmitos prurido diminuem o tnus do EEI liberao de histamina Dose: morfina 0,1-0,2 mg/kg IM ou IV meperidina 1mg/kg IM sufentanil 3 mcg/kg via nasal

QUETAMINA Sedao, analgesia Efeitos colaterais: Hipertenso arterial, intraocular e intracraniana Aumento das secrees salivares Alucinaes, taquicardia Dose:VO- 6 mg/kg IV ou IM- 1-2 mg/kg

AGONISTAS ALFA 2 ADRENRGICOS Sedativo, Ansioltico, Analgsico Diminuio da presso intraocular Diminuio das variaes das presses arteriais Diminuio das necessidades anestsicas Efeitos colaterais:Secura da boca Bradicardia Hipotenso arterial Sedao acentuada Dose: Clonidina 200 a 300 mcg ou 3-5 mcg/kg VO Dexmedetomidina 1- 2,5 mcg/kg IM

NEUROLPTICOS Inibem a captao de dopamina Sedao sem produzir hipnose Diminuem as secrees Efeitos antiemticos Potencializam os efeitos depressores centrais dos anestsicos Sndrome de liberao extrapiramidal Sndrome hipertnica-hipercintica Evitar em pacientes epilticos

ANTICOLINRGICOS Anti-sialogogos Diminuio do reflexo vagal Sedao, amnsia e efeitos antiemticos Efeitos colaterais : relaxamento do EEI elevao da temperatura alterao da acomodao ocular arritmias e toxicidade SNC doses: atropina 5 a 20 mcg/kg IM ou IV escopolamina 5 a 8 mcg/kg IM ou IV glicopirrolato 2 a 5 mcg/kg IM ou IV

ANTICOLINRGICOS
DROGAS FC ANTISSI SEDAO ALOGOG O

ATROPINA ESCOPOLAMINA

GLICOPIRROLATO

DROGAS QUE DIMINUEM O CONTEUDO GSTRICO E ELEVAM SEU pH

o risco e gravidade da pneumonia de aspirao > risco pH < 2,5 e volume gstrico > 25 ml

CIRURGIAS DE RISCO: Cirurgias de emergncia, Obesidade, Gravidez, Hrnia de hiato e refluxo gastroesofgico, Megaesfago, Intubao difcil, Aumento da presso intrabdominal, Uso de alcol, opiides, Diabetes

DROGAS ANTAGONISTAS H2 GASTROCINTIC OS ANTICIDOS

VOLUME pH TNUS DO GSTRICO EEI

ANTICIDOS No particulados : citrato de sdio ( 15 a 30 ml antes da induo ) Particulados : hidrxido de alumnio

GASTROCINTICOS METOCLOPRAMIDA Relaxa o piloro e duodeno Acelera o esvaziamento gstrico Previne nuseas e vmitos Efeitos extrapiramidais Efeito abolido por : atropina e opiides Dose: 0,1 mg/kg IV crianas 15 a 30 min antes 0,2 mg/kg IV adultos

ANTAGONISTAS DO RECEPTOR H2

Efeitos colaterais: Interferem com o metabolismo de drogas FSHeptico (lidocana e propanolol) do metabolismo microssomal (warfarin, teofilina, diazepam, fenitona) Hipotenso Arritmia Dose: Ranitidina - 1mg/kg IV ou 2 mg/kg VO Cimetidina - 2-4 mg/kg IM, IV ou VO

CONSULTRIO DE ANESTESIA timo relacionamento mdico paciente Diminuio dos custos Diminuio da suspenso da cirurgia Anestesia ambulatorial

USO DE MEDICAMENTOS
A MAIORIA DAS DROGAS NO DEVEM SER INTERROMPIDAS

USO DE MEDICAES

Antihipertensivos:
1-Beta-bloqueadores: 2-IECA: 3-Bloqueador dos c. de Clcio: 4-Diurticos: 5-Agonistas alfa2: Continuar Ateno Continuar Cuidado ! Continuar

USO DE MEDICAES Anti-arrtmicos: Continuar Digitais: Continuar

Anti-depressivos: IMAO: Tricclicos: Suspender ? Continuar

Anti-coagulantes:
1-Oral: SUSPENDER 2- 3 dias antes USAR HEPARINA 2-Anti-plaquetrios: SUSPENDER ( AAS, AINH, Ticlopide) 3- Heparina Cuidado: 6 horas 4- HBPM Cuidado: 12 horas

Corticosterides Ateno: REPOSIO Anticonvulsivantes Continuar Hipoglicemiantes orais Clorpropamida SUSPENDER 48 horas antes de cirurgia de grande porte Glibenclamida, Metformin SUSPENDER 24 horas antes da cirurgia de grande porte

A avaliao pr anestsica direito e dever do mdico anestesiologista Parecer no 56/99 do CFM

Antes da realizao de qualquer anestesia indispensvel conhecer, com a devida antecedncia, as condies clnicas do paciente a ser submetido mesma, cabendo ao anestesiologista decidir da convenincia ou no da prtica do ato anestsico, de modo soberano e intransfervel Resoluo no 1363/93 do CFM

CAMPANHAS DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA