Epistaxis

Integrantes: Carolina amaya Rosa Andrade Jessica Mansilla Viviana Soaso

La nariz es una parte muy vascular del cuerpo que contiene muchas arteriolas (pequeos vasos sanguneos) que pueden sangrar fcilmente.

Definicin

La Epistaxis es un sangramiento de las fosas nasal que se produce de forma secundaria a infecciones locales, como vestibulitis, rinitis y sinusitis; a las infecciones sistmicas, como la escarlatina, la malaria y la fiebre tifoidea; a la desecacin de la mucosa nasal; a traumatismos ( por hurgarse la nariz, como en las fracturas nasales); a aterosclerosis; a hipertensin; a tumores en el seno paranasal o la nasofaringe, etc.

Si su origen esta por debajo o encima del tercio medio del cornete inferior puede ser anterior o posterior

La hemorragia nasal, no debe ser considerado un signo sin importancia, fundamentalmente por dos razones: 1) potencialmente puede ser grave, por el riesgo de muerte secundario a los problemas hemodinmicos asociados y la posibilidad de aspiracin.
2) puede corresponder a un signo clnico de un importante problema mdico sistmico o quirrgico.

Signos y sntomas

Salida de sangre por los orificios nasales. Si la hemorragia empieza cerca de las aletas, la sangre es de un rojo brillante. Si viene de ms adentro, la sangre puede ser brillante u oscura. Mareo por la prdida de sangre o la impresin. Taquicardia, jadeos y palidez (slo despus de una hemorragia copiosa). Heces negras por la sangre tragada

Los exmenes de diagnstico

Conteo sanguneo completo. Mediciones del tiempo parcial de tromboplastina. Protrombina (PT). Radiografa del crneo. Endoscopa nasal (examen de la nariz con el uso de una cmara).

TRATAMIENTO EPISTAXIS ANTERIOR

Muchas epistaxis anteriores se resuelven espontneamente o con la presin digital ocluyendo la fosa nasal. La presin debe ser ejercida de tal forma que las partes blandas de la pirmide nasal contacten con el tabique. No sirve la presin efectuada sobre los huesos propios. En general, el tratamiento de la epistaxis anterior es ambulatorio.

Cuando una epistaxis anterior no cede

Cauterizacin qumica del punto sangrante. Existen diferentes alternativas pero, una de las ms usadas es la cauterizacin con perla de nitrato de plata la cual se adosa a la mucosa por unos segundos formndose una costra blanquecina.

Cuidados para La cauterizacin

debe efectuarse bajo inspeccin adecuada. abstenerse de efectuarla en pacientes que no cooperan. - anestesiar previamente la mucosa con trulas embebidas en lidocaina 2%. - el mango que sostiene la perla debe ser largo y fino para no cauterizar zonas adyacentes (no sirven barras cortas de nitrato de plata). - siempre debe efectuarse la neutralizacin con solucin fisiolgica o agua (formacin de la sal cloruro de plata lo cual indica el fin de la reaccin qumica). - la zona cauterizada debe ser precisa, puntiforme (para evitar sinequias) y no debe cauterizarse la mucosa en forma prolongada y/o simultneamente en ambos lados del tabique (riesgo de perforacin septal).

En aquellos pacientes en los cuales: no puede identificarse el sitio de hemorragia, poseen compromiso extenso de la mucosa (inflamatorio y/o traumtico), presencia de tumor o que persiste el sangrado pese a la cauterizacin, se efecta taponamiento nasal anterior.

Para efectuar un correcto taponamiento nasal anterior debe considerarse:

anestesiar la mucosa nasal con trulas de algodn embebidas en lidocaina al 2%. - ulilizar trulas de algodn alargadas (7-10 cm.) impregnadas con lubricante (ej. pomada de cloramfenicol) las que se disponen en sentido anteroposterior desde superior a inferior o viceversa. No deben colocarse de anterior a posterior. Recordar que la fosa nasal es angosta, profunda y dolorosa. - mantener taponamiento entre 2 - 3 das. - el taponamiento debe ser retirado completamente y debe inspeccionarse la fosa nasal en forma cuidadosa (descartar presencia de tumor).

Existen otras alternativas, aparte del algodn, para efectuar un taponamiento nasal como son

gasa vaselinada - "Merocel" (esponjas comprimidas). - "Oxicel", "Surgicel" (material absorbible derivado de celulosa). - "Gelfoam" o gela (esponja de gelatina absorbile). - "Avitene" (material de microfibrilla de colgeno). - balones para taponamiento nasal anterior.

TRATAMIENTO EPISTAXIS POSTERIOR

- Cohibir hemorragia - Hospitalizacin - Reposo absoluto, semisentado - Evaluacin de signos vitales - Oxigenoterapia: el taponamiento nasal posterior puede ocasionar una disminucion de la PaO2 y un aumento de la PaCO2 que en los pacientes de edad puede ser de riesgo (arritmias, infarto miocardio, apnea del sueo). - Hidratacin adecuada, a travs de una va venosa y regimen lquido o blando segn tolerancia.

- Antibitico (ej. amoxicilina 500 mg.cada 8 horas, oral), recordar que tenemos ocluda la fosa nasal y el drenaje de los senos paranasales. - Manejo de la presin arterial - Correccin de la anemia (considerar si la determinacin del hematocrito y hemoglobina fueron efectuados muy prximos al momento de la hemorragia) - Evaluacin de sistemas segn el paciente (hematolgico, renal, cardiovascular, heptico, etc) - Analgsicos, no cedar al paciente por el riesgo de aspiracin, si a pesar del taponamiento siguiese sangrando.

Las posibilidades para cohibir la epistaxis posterior incluyen: 1. Taponamiento nasal posterior clsico 2. Sonda Foley 3. Baln para taponamiento posterior El objetivo de ellos es crear una presin a nivel retrocoanal sobre la cual se apoya o ejerce presin el taponamiento nasal anterior lo cual permitir la dentencin del sangrado.

1. Taponamiento nasal posterior clsico (Bellocq):

Explicar el procedimiento al paciente y tranquilizarlo. - Anestesiar la mucosa nasal y orofarngea con lidocana 2%. - Disponer de taponamiento nasal posterior confeccionado en base a una gasa enrollada sobre si misma y que posee un hilo o lino doble y con dos cabos: uno largo y otro corto. - Introducir una gua (sonda, cateter) a travs de la narina ipsilateral a la hemorragia hasta observarlo en la orofaringe, traccionarlo por boca. - Amarrar el taponamiento nasal por su cabo largo, traccionar la gua desde la narina e insertar el taponamiento en la rinofaringe, quedando el cabo corto colgando en la orofaringe.

- Efectuar el taponamiento nasal anterior. - Fijar el taponamiento posterior. Es necesario efectuar la fijacin para que el taponamiento posterior no se suelte y se impacte en la va area. Se utiliza un sistema consistente en dos tubos de polietileno dispuestos en "T". Ningn hilo de fijacin ni cateter debe quedar haciendo presin sobre la columela o ala nasal por riesgo de una lcera de decbito y la consecuente necrosis y formacin de cicatrices y estenosis. - Retirar el taponamiento entre 5 - 7 das, por boca, traccionando el extremo corto del taponamiento. - Despus de retirado el taponamiento posterior clsico (cualquiera de los otros tipos) siempre efectuar examen exhaustivo de la fosa nasal y rinofaringe para descartar la presencia de tumor. Siempre que se coloca un taponamiento posterior debe realizarse un taponamiento anterior

Ventaja del procedimiento: fcil de confeccionar y por lo tanto siempre disponible, barato. Desventaja: la colocacin es relativamente ms difcil que otros procedimientos

2. Sonda Foley

- Anestesiar la fosa nasal con lidocaina 2%.

- Introducir por la fosa nasal sangrante una sonda Foley lubricada (para adulto es til una N 14 o 16) hasta la rinofaringe. - Inflar el baln con 10 -15 cc de agua (dejar consignado en la ficha la cantidad de agua utilizada). - Fijacin: el peso de la sonda Foley dificulta la fijacin por lo cual existe tendencia de sta a bajar hacia la orofaringe. Es til usar el dispositivo de control de flujo de los drenaje "hemosuc". Debe evitarse una lcera de decbito en la columela y ala nasal.

Ventaja del procedimiento: fcil de colocar y retirar, barato. Desventaja del procedimiento: riesgo de necrosis por excesiva presin del baln, ms difcil de mantener una fijacin estable, lcera de columela y ala nasal ms frecuente
Siempre que se coloca un taponamiento posterior debe realizarse un taponamiento anterior

3. Baln para taponamiento posterior (Ej. "Nasostat"," Naso-Blymp", "Epistat"):

Son sondas parecidas a la sonda Foley pero de menor tamao y diseadas para la fosa nasal. Ventaja del procedimiento: fcil de colocar Desventaja del procedimiento: no estn disponibles en todos los establecimientos de atencin hospitalaria, caros.

La mayora de las epistaxis posteriores ceden con un taponamiento nasal posterior bien hecho pero, existe un nmero pequeo de pacientes con hemorragias muy profusas cuyo sangrado no se cohibe con el taponamiento posterior,incluso, efectuado en forma iterativa. En estos casos existen otras alternativas terapeticas que son: 1. Ligadura vascular 2. Angiografa y embolizacin arterial selectiva. 3. Cauterizacin posterior endoscpica o microquirrgica.

Medidas Generales

Sintese e incline la cabeza hacia delante. Apritese la nariz con los dedos durante 5 minutos seguidos. Mientras, respire por la boca. Si deja de sangrar pero vuelve a empezar, hgalo de nuevo, pero apritese fuerte ambos lados de la nariz durante 8 a 10 minutos. Al apretarse la nariz con fuerza, ayudar a que la sangre se coagule y selle los vasos sanguneos afectados. Al mismo tiempo, puede aplicarse compresas fras. No se suene durante 12 horas despus de la hemorragia, para evitar que el cogulo se desplace. No trague sangre. Puede afectar a su estmago o provocarle arcadas. No hable (le evitar las arcadas).