Universidad de Oriente Ncleo de Bolvar Escuela de Ciencias de la Salud Departamento de Salud Pblica

Dra. Iln Mata

 "La historia clnica, el procedimiento clnico ms elaborado de la medicina, es una tcnica de investigacin extraordinaria: en pocas formas de investigacin cientfica habla el objeto observado". Alvan Feinstein

La historia clnica es un documento, el cual surge en el contacto entre el Equipo de Salud y los usuarios. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y ley La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en Atencin Primaria. La Historia Clnica es el documento principal de un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Adems, constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal .

Documento mdico-legal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdicosanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones:

Mal-praxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin Riesgo mdico-legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.

Funciones de la historia clnica

La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de:

Docencia e Investigacin: A partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas. Epidemiologa Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad, puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Gestin y Administracin: La historia clnica es el elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de la instituciones sanitarias. Mdico-legal.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Confidencialidad 2.- Seguridad 3.-Disponibilidad 4.- nica 5.- Legible

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

Veracidad Exacta Rigor tcnico de los registros Coetaneidad de los registros Completa Identificacin del profesional Propiedad Custodia Acceso Almacenamiento y custodia

Parte I
Identificacin Motivo de Admisin-Enfermedad Actual-Dx Admisin Datos sobre la Salida Autorizacin Exoneracin por responsabilidad de egreso

Parte II
Antecedentes Personales Antecedentes Familiares Hbitos Psicobiolgicos Examen Funcional

Parte III
Examen fsico

Parte IV
Hoja de Evolucin - Hoja de Informe de LaboratorioHoja de Ordenes Mdicas