UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DIVISIN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSGRADO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA HOSPITAL

CHIQUINQUIR

DR. JOS OBERTO. PROF. TITULAR

Virus del papiloma humano y cncer cervical

Origen, etiologa y prevencin de la enfermedad

Virus del papiloma humano (VPH)

Cncer cervical mujer de 24 aos (VPH 16 positiva)

DESCRIPCIN ANATMICA.-

GENERALIDADES.-

El cncer cervicouterino es el segundo ms frecuente despus del CA de mama

La tasa de incidencia y mortalidad han declinado en casi todos los pases desarrollado, sobre todo por la introduccin de pruebas de deteccin. Es un problema de salud pblica importante, especialmente en poblaciones con servicios deficientes.

500,000 mujeres diagnosticadas por ao 270,000 muertes Cada dos minutos muere una mujer por cncer cervical 80% en los pases en vas de desarrollo, donde es la causa principal de muerte por cncer en mujeres Las proyecciones indican para 2050 >1 milln de casos nuevos de cncer cervical cada ao A pesar del impacto de las revisiones mdicas peridicas (Papanicolau) en muchos pases, las mujeres siguen estando en riesgo

1. Ferlay J y colab. Globocan 2002. IARC 2004; 2. Yang BH y col. Int J cancer 2004; 109: 41824; 3. Sankaranarayanan R y col. WHO Bulletin 2001; 79: 95462; 4. Pisani P y col. Int J cancer 1999; 83: 1829.

Cada ao, se diagnostica cncer cervical en aproximadamente 500,000 mujeres en el mundo Mundialmente, cada dos minutos muere una mujer por cncer cervical

Ferlay J y col. Globocan 2002. IARC 2004.

Cada 2 minutos muere una mujer por cncer cervical

AN + Europa

Asia 266,000

75,000
36,000 frica 79,000 72,000 33,000 62,000

143,000
A. Latina

Nuevos casos por ao: ~ 500,000 Muertes por ao: ~ 270,000

Ferlay J y colab. Globocan 2002. IARC 2004.

20

20 18 16 14 12 10 8 6 4 Incidencia estndar por edad del cncer cervical (por 100,000)

VPH oncognico (%)

15

10

2
0

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

Edad (aos)

Bosch FX y col. J Clin Pathol 2002; 55: 24465.

Nmero de AVP en mujeres, de 25 a 64 aos de edad (millones)

2.5 2

1.5
1 0.5 0 AVP
Pases desarrollados Pases en vas de desarrollo
Yang BH y col. Int J cancer 2004; 109: 41824.

La causa principal de AVP asociados con cncer en Asia Central Sur, Amrica Latina, frica Sub-Sahariana Causa de AVP ms importante que SIDA, tuberculosis (TB) y condiciones maternas en A. Latina, Europa, Japn, Australia y Nueva Zelandia 4.8 veces ms comn y causa 7 veces ms AVP en pases en vas de desarrollo que en los desarrollados

Aos de vida perdidos (ponderados) por cncer cervical en mujeres, de 25 a 64 aos de edad (2000)
4.5
4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

4
ndice estndar por edades (por 1,000)

3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

SC A si a

SS A f rica

SE A si a

di o

N Am erica

rica

ia E As

rope

urop

ropa

Or ie nte M e

E Eu

oAm

Yang BH y col. Int J cancer 2004; 109: 41824.

Latin

NO E

S Eu

Aus/

NZ

La calidad de vida (CDV) disminuye en mujeres con cncer cervical debido a alteraciones emocionales severas, ansiedad, discapacidad fsica, disminucin en la respuesta sexual y preocupaciones por la relacin Las mujer con cncer cervical tiene calificaciones de CDV significativamente inferiores que las mujeres con cncer de ovario o mama

16 18 45 31

53.5 17.2 6.7 2.9 2.6 2.3 2.2 1.4 1.3 1.2

33
52 58

35
59 56 51 39 68 73 82 Otros X

53.5% 70.7% 77.4% 80.3% 82.9% 85.2% 87.4% 88.8%

1.0
0.7 0.6 0.5 0.3 1.2 4.4

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Casos de cncer cervical atribuidos a los genotipos VPH ms frecuentes (%) Munoz N y col. Int J cancer 2004; 111: 27885.

60

Todos los casos %

60 40 20 0 16 60 18

frica

40 20 0 16 60 18 45 31 33

45

33

31

Asia %

Europa

40 20 0 16 18 58 52 45

40 20 0 16 18 33 31 45

Norte Amrica y Australia

60 60

Centro y Sur Amrica

%
40 20 0 16 18 31 45 33

40 20 0 16 18 31 33 45

Clifford GM y col. Br J cancer. 2003; 88: 6373.

No previene infecciones por VPH ni el desarrollo subsiguiente de lesiones precancerosas Demasiado demandante/costosa para muchas regiones Sensibilidad y especificidad limitadas para cncer cervical; hasta 30% de resultados falsos negativos1 Afecta a las mujeres con incomodidad, complicaciones y ansiedad por: Procedimientos de la evaluacin Resultados positivos de la prueba Investigaciones o tratamiento de seguimiento

1. Renshaw AA y col. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 1537.

El adenocarcinoma se desarrolla ms profundamente en el tejido cervical que las clulas de superficie tomadas para un Papanicolaou El adenocarcinoma cervical puede no ser detectado inicialmente, produciendo diagnsticos tardos

Deteccin de lesiones clnicamenterelev antes

Tomar biopsias segn los algoritmos del protocolo

Tratamiento y seguimiento

DESCRIPCIN HISTOLGICA.-

DESCRIPCIN HISTOLGICA.-

UNIN ESCAMO-CILINDRICA.-

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL.-

Es un cuadro donde las clulas del epitelio cervical, muestran las mismas caractersticas del carcinoma invasor, que ocupa parcial o totalmente el espesor del epitelio, con integridad de la membrana basal.

CNCER CERVICAL.-

Cuando las clulas malignas penetran la membrana basal subyacente del epitelio e infiltra el estroma con potencial de crecimiento y formacin de depsitos metastsicos.

CA. CERVICAL MICROINVASOR.

CA. CERVICAL INVASOR.

FACTORES DE RIESGO.MLTIPLES COMPAEROS SEXUALES. COMPAEROS SEXUALES PROMISCUOS. COITO A EDAD TEMPRANA. INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL.

FACTORES DE RIESGO.ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS. TABAQUISMO. MTODOS ANTICONCEPTIVOS Y BARRERA. FACTORES DIETTICOS.

HISTORIA NATURAL.-

TIEMPO DE TRANSICIN

ESTADIOS Normal a displasia leve moderada

MEDIA DE AOS 1,62

Normal a displasia moderada grave

Normal a carcinoma in situ

2,20
4,51

FISIOPATOLOGA.EPITELIO CILINDRICO pH VAGINAL BAJO METAPLASIA TEMPRANA FACTORES EXTERNOS DEL MEDIO AMBIENTE (VIRUS ?) METAPLASIA FISIOLGICA METAPLASIA ATPICA

ZONA NORMAL DE TRASFORMACIN

ZONA ANORMAL DE TRASFORMACIN

EPITELIO PLANO BIEN DIFERENCIADO

RESPUESTA GENETICA ADECUADA

RESPUESTA GENETICA INADECUADA

DETECCIN

DISPLASIA

CA INSITUS

CARCINOMA INVASOR

VIAS DE DISEMINACIN.Extensin directa.

Diseminacin linftica.
Diseminacin hematgena.

METSTASIS A DISTANCIA.HGADO. HUESO.

PULMN.
INTESTINO. PERITONEO.

PIEL.
CEREBRO.

CLNICA.Secrecin vaginal acuosa teida de sangre. Sangrado post coital.

Hipermenorrea.
Dolor referido a flanco a miembro inferior. Disuria, hematuria.

Rectorragia o estreimiento.
Edema persistente de miembros inferiores. Hemorragia masiva y uremia.

EVALUACIN.1.- Exploracin Fsica:

Ganglios Linfticos.

Examinar Vagina y Cuello.

Tacto Recto-Vaginal Bimanual.

EVALUACIN.2.- Procedimientos: Biopsia.

Colposcopia.
Conobiopsia. Legrado Endocervical. Cistoscopia. Proctoscopia.

EVALUACIN.3.- Estudios Opcionales:

TAC. Ultrasonido.

Linfagiografia.
RM. Laparoscpia.

CLASIFICACIN HISTOLGICA.-

A.-Carcinoma de Clulas Escamosas:

Queratinizante. No Queratinizante. Verrugoso. Condilomatoso. Papilar. Similar al Linfoepitelioma.

B.-Adenocarcinoma:
Muscinoso. De Tipo Edocervical

De Tipo Intestinal.
Endometroide. De Clulas Claras. Seroso. Mesonfrico.

Segn el Grado de Diferenciacin Celular (BRODERS). Grado 1: Bien Diferenciado. Grado 2: Moderadamente Diferenciado. Grado 3: Mal Diferenciado.

CLASIFICACIN CLNICA (FIGO).-

CARCINOMA PRE-INVASOR. ESTADIO 0: CA IN SITU

ESTADIO I: CA CONFINADO A CERVIX UTERINO. (Omitir extencin al cuerpo uterino) ESTADIO Ia: CA MICROINVASOR (Invacin precoz del estoma). ESTADIO I b: LESIN CLINICAMENTE VISIBLE CONFINADA AL CERVIX UTERINO.

CLASIFICACIN CLNICA (FIGO).-

CARCINOMA INVASOR. ESTADIO II: EL CARCINOMA SE EXTIENDE MS ALLA DEL CUELLO, SIN LLEGAR A LA PARED PELVICA. AFECTA LA VAGINA SIN LLEGAR AL TERCIO INFERIOR ESTADIO III: EL CANCER SE EXTIENDE A LA PARED PELVICA Y/O A TERCIO INFERIOR DE VAGINA (Debe incluir todos los casos con hidronefrosis).

CLASIFICACIN CLNICA (FIGO).-

CARCINOMA INVASOR. ESTADIO IV:EL CARCINOMA SE EXTIENDE MAS ALLA DE LA PELVIS O HA AFECTADO CLINICAMENTE A LA MUCOSA DE VEJIGA O RECTO.

TRATAMIENTO.-

Ca CERVICO-UTERINO INVASIVO

CLASIFICACIN POR ETAPAS

MICROINVASIVO INVASIN DE 3mm MENOR

ETAPA TEMPRANA Ib IIa

ENFERMEDAD AVANZADA VOLUMINOSA

BIOPSIA EN CONO HISTERECTOMIA SIMPLE

HISTERECTOMIA RADICAL Y LINFADENECTOMIA PLVICA

RADIOTERAPIA PLVICA

TRATAMIENTO MULTIMODAL/PROTOCOLOS DE INVESTIGACIN

CANCER Y EMBARAZO.-

CONDUCTA ANTE UNA CITOLOGA ANORMAL DURANTE EL EMBARAZO.-

CITOLOGA CERVICAL ANORMAL

NIC

MICROINVACIN

Ca INVASOR

CITOLOGA NO MALIGNA

CITOLOGA MALIGNA

CONIZACIN DIAGNSTICA

Tx ADECUADO

ZONA NORMAL DE TRASFORMACIN MICROINVACIN Ca INVASIVO

EPITELIO PLANO BIEN DIFERENCIADO Tx ADECUADO DETECCIN

CANCER Y EMBARAZO.-

ETAPA 1B1

ETAPA 1B2

-CONSIDERAR RETRASO DEL TRATAMIENTO. -COLPOSCOPIA C/6 - 8 Sem.

< 20 SEMANAS

>20 SEMANAS

EXTRACCIN Y TRATAMIENTO

EXTRACCIN Y TRATAMIENTO A LAS 4 SEM. SIGUIENTES AL TRATAMIENTO

PREVENCIN.OBJETIVO GENERAL. Realizar acciones de prevencin mediante la deteccin temprana, tratamiento adecuado y referencia oportuna de la paciente con lesiones precancerosas y/o factores de riesgo, para lograr la reduccin de la morbi-mortalidad.

PREVENCIN.DISPOSICIONES GENERALES.
Diagnostico y tratamiento oportuno mediante la informacin, educacin y comunicacin con participacin de la comundad y prestadores de servicio. Toma de citologia a grupos de riesgo (25 64 aos) que participan o no en la consulta de salud sexual y reproductiva. Consulta de atencin a la mujer debe convertirse en un puente de comunicacin y educacin hacia la comunidad, a fin de motivar a la poblacin de riesgo.

PREVENCIN.DISPOSICIONES ESPECIFICAS.
En todo establecimiento de atencin integral se debe pacticar citologa vaginal. En caso de CA Cervico-Uterino, debe asegurarse el tratamiento mdico-quirurgico y oncolgico oportuno. Actividades de educacin relacionadas con la prevencin son de carcter obligatorio en todos los establecimientos de salud de cualquier nivel de atencin. Es indispensabe la sospecha clnica, alteraciones citolgicas, colposcpicas histopatolgicas, para establecer el diagnstico.

PREVENCIN.CONDUCTA ANTE UNA CITOLOGA ALTERADA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN. CONDUCTA ANTE UNA CITOLOGA ALTERADA EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN.