Carcinoma broncognico y otras neoplasias del pulmn el estilo de subttulo del Haga clic para modificar

patrn

7/12/12

Cncer de pulmn

Conjuntos de neoplasias resultantes del crecimiento maligno de las clulas del tracto respiratorio, especialmente del tejido pulmonar. Suelen originarse de clulas epiteliales. Puede derivar en metstasis a otros rganos.

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Introduccin

Es extremadamente letal La razn de su desbordante crecimiento no es otra causa que la asociacin a su principal factor de riesgo: tabaquismo. Estudio PREPOCOL en mayores de 40

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Es la principal causa de muerte en pases desarrollados tanto en hombre como en mujeres.

El tabaquismo tambin causa otros tumores: laringe, cavidad oral, esfago y vejiga. La incidencia ajustada por edad de cncer pulmonar varia por regiones geogrficas. Mayor incidencia y mortalidad en hombres, pero en la mujer esta en incremento. El ca broncognico es un problema grave de salud publica con un pronostico muy sombro que impone establecer medidas preventivas.
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Patologa
Dos variantes principales: Carcinoma de cel. Pequea Carcinoma de cel. No pequea:
.

I.

I.

Carcinoma escamocelular Adenocarcinoma Carcinoma de cel. grande

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Clasificacin de los tumores del pulmn

Lesiones preinvasivas. Displasia escamosa y carcinoma in situ. Hiperplasia adenomatosa atpica. Hiperplasia pulmonar difusa de clulas neuroendocrinas idiopticas. Invasin maligna. CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS (CARCINOMA EPIDERMOIDE). Variantes: -Papilar -Clulas claras -Clulas pequeas.
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 CARCINOMA DE CLULAS GRANDES. Variantes: o Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes;

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o Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes combinado. o Carcinoma basaloide. o Carcinoma tipo linfoepitelioma. o Carcinoma de clulas claras . o Carcinoma de clulas grandes con fenotipo rabdoide. CARCINOMA ADENOESCAMOSO. CARCINOMA CON ELEMENTOS PLEOMRFICOS, SARCOMATOSO O

Clasificacin Histolgica Internacional de Tumores Pulmonares y Pleurales de la Organizacin Mundial de la Salud y la Asociacin Internacional para el Estudio SARCOMATOIDE. Variantes: del Cncer de Pulmn (OMS/IASLC), ao 1998.

Carcinoma de clulas no pequeas:

v

Localizado al momento del diagnostico.

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Adenocarcinoma: + frecuente, perifrico, asoc. a derrame pleural, diseminacin a SNC). Escamocelular: 2do en frecuencia: localizacin central, cavitacin 25%, menos metstasis y mejor pronostico. Se relaciona con epoc y fumadores. Cels grandes: 10% general, masas perifricas de tamao grande y caractersticas de anaplasia.

Carcinoma de clulas pequeas: 15% de todos ca

v

Esta diseminado al momento de dar Mx clnicas. Endocrinolgicamente activo. Sinds paraneoplsicos.

Carcinoma de clulas escamosas

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El carcinoma de clulas escamosas comienza, por lo general, en los bronquios y es posible que no se propague tan rpidamente como otros tipos de cncer pulmonar.

adenocarcinoma
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El adenocarcinoma se manifiesta, por lo general, en los bordes externos de los pulmones y es ms comn en la mujer que en el hombre.

Carcinoma de clulas grandes

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El carcinoma de clulas grandes es cualquier tumor que no pueda ser clasificado.

Carcinoma de celulas pequeas

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El carcinoma de clulas pequeas, tambin llamado carcinoma de clulas de avena, puede crear sus propias hormonas, las cuales alteran la qumica del cuerpo.

Etiologa
85% fumar cigarrillo. 15% factores ambientales (ocupacionales o no) y genticos.
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Etiologa
Tabaquismo:
v

Incremento de muertes por ca de pulmn, aumento del consumo de cigarrillo. Autopsias en pxs muertos por otra enf: cambio en el epitelio bronquial. Dosis-respuesta. Forma de fumar. Uso de filtro 10 aos anteriores, 40% menos probabilidad. Adiccin a nicotina. Mayor riesgo fumadores pasivos (esposas).

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Virus
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En el mbito experimental, se supone una incidencia de metaplasia del epitelio bronquial producida:
1.

Paramixovirus Virus del Papiloma Humano Apovirus SV-40 Virus BK, Virus JC Citomegalovirus

2.

3.

4.

5.

6.

Biologa

Mayor riesgo en enfisema pulmonar. Exposicin a asbesto 50 veces mas riesgo (dao al DNA y absorcin de benzopireno). El estimulo crnico y la inflamacin actan como promotores tumorales.

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El ca de pulmn en fumadores ocurre despus de un periodo de latencia de muchos aos.

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La radiacin ionizante y algunos carcingenos qumicos inducen mutaciones por reduccin del oxigeno molecular.

Estos cambios inducen modificacin en el epitelio de la mucosa respiratoria como perdida de la heterogeneidad.

La progresin a neoplasia parece seguir un curso a partir del e. pseudoestratificado: hiperplasia, estratificacin, metaplasia escamosa y displasia, proceso que en algn momento se sale de control de los mecanismos fisiolgicos de reconocimiento y destruccion de la cel.

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Alteraciones genticas

Los 4 tipos histolgicos principales parecen tener una cel precursora comn con diferenciacin post. Genes de la familia ras presente en 30% adenocarcinomas y no en ca de cels pequeas. 2 cambios genticos bsicos: oncogenes y genes supresores. La p53 es factor de pronostico adverso, especial en cels pequeas.

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Para que un tumor sea evidente deben ocurrir de 10 a 20 mutaciones.

Comportamiento biolgico y progresin

Los adenocarcinomas y los tumores de cels grandes generan metstasis temprana con mas frecuencia en relacin al escamocelular. El comportamiento real de un tumor parece estar determinado mas por su comportamiento biolgico.

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Ca de cels pequeas mas agresivo que los de cels no pequeas.

Deteccin temprana

Estudio del NCI mostro que tumores detectados por tamizaje eran tempranos (40% frente a un 15% que uso otro mtodo). Pxs que desarrollaron ca durante el periodo de investigacin tenan sobrevida de 35% a 5 aos con respecto al 13% de la poblacin general.

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Tamizaje con Rx de trax estrategia efectiva que puede incrementar varias veces las posibilidades de curacin de un px.

Reciente se ha planteado que la exposicin al humo de lea como un factor de riesgo de desarrollan ca de pulmn, especficamente adenocarcinoma.

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A pesar de esta controversia hay acuerdos en realizar anualmente rx de trax en pxs de mayor riesgo: fumadores, personas con antecedentes familiar de ca o antecedente personal de otro cncer y expuesto a asbesto y otros contaminantes qumicos en general.

Prevencin
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Aumentar la ingesta de tratamiento temprano Diagnstico y alimentos tanto Disminuir la exposicin antioxidantes

Conocer tu susceptibilidad gentica: de otras enfermedades pulmonares ocupacional como en el hogar:

En parientes de primer grado: 3.5 Asbesto veces ms

Arsnico

Radn Parientes de segundo y tercer grado: 2 veces ms

Silicio Otros

En fin Tabaquismoooo!! Tabaco!

Manifestaciones Clnicas

Derivados del compromiso regional. Derivados de la metstasis. Derivados de los sndromes paraneoplsicos.

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Derivados del tamao y localizacin del tumor.

Manifestaciones derivadas de la localizacin y tamao:

Tos Disnea Hemoptisis Sibilacias Dolor toracico

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Manifestaciones derivadas del compromiso regional: Compromiso linftico: 90% de los casos.

Compromiso pleural, de esfago y diafragma: 12%. Sndrome de Vena Cava Superior: 4%.

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Manifestaciones derivadas de las metstasis

Las metstasis hematgenas: 75% de las necropsias. Tumor ms agresivo: el de Clulas pequeas. Menos agresivo: escamocelular. rganos ms afectados:
-Hgado -Suprarenales -Huesos -SNC -Riones -Tiroides -Bazo

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Sndromes Paraneoplsicos
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Diagnstico

Primer paso Radiografa de Trax, TAC, MRI. Confirmacin diagnstica:

-Citologa -Broncoscopa -Aspiracin con aguja fina -Biopsia aspiracin percutnea -Aspiracin transbronquial -Toraconcentesis, biopsia pleural 7/12/12

Carcinoma escamocelular
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Cncer de clulas pequeas

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Adenocarcinoma
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Estadificacin
7/12/12 Unin Internacional Contra el Cncer(1998)

Tumor local

Tx: Presencia de clulas malignas en secreciones broncopulmonares, pero el tumor no se puede visualizar en la radiografa ni en la broncoscopa Tis: Carcinoma in situ

[La extensin a la pared del trax no contraindica reseccin, a menos que est comprometido el esternn o el cuerpo vertebral]

T4: Tumor de cualquier tamao con invasin

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T0: Sin evidencia de tumor primario

T3: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared del trax (incluido Pancoast), diafragma, pleura mediastinal o pericardio o un tumor en bronquio principal, a menos de 2 cm de la carina, sin invadirla.

Diseminacin ganglionar

N0: No hay metstasis ganglionar N1: Ganglios con metstasis en la regin hiliar o peribronquial ipsilateral N2: Metstasis a ganglios mediastinales ipsilaterales y a ganglios subcarinales N3: Metstasis a ganglios mediastinales

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NX: Los ganglios no pueden visualizarse

Metstasis a distancia

M0: Sin metstasis conocidas M1: Con metstasis a distancia confirmadas.

ESPECIFICAR EL SITIO

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MX: No es posible determinar la presencia de metstasis a distancia

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Cncer pulmonar de la Administracin de Veteranos de los Estados Unidos (1997)

Estadios clnicos segn TNM

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Tratamiento quirrgico
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Lobectoma o Bilobectoma Segmentectoma** Resecciones en cua**

Radioterapia
PREOPERATORIO

Quimioterapia
Fines paliativos 8-10 meses MS Combinada con Radioterapia
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Carcinoma pulmonar de clulas no pequeas

Inicialmente no resecable Localmente avanzado

POSTOPERATORIO

Mrgenes Qx positivos Compromiso ganglios hiliares y mediastinales Invasin a la pared

Plan de Tx segn estadificacin

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Pronstico y seguimiento
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DEPENDE DE LA EXTENSIN DE LA LESIN Y DEL TIPO HISTOLGICO

Supervivencia en 5 aos

35% - Carcinoma epidermoide <10% - Adenocarcinoma < 7% - Carcinomas indiferenciados de clulas gigantes

Recurrencia de CA broncognico en 5

Supervivencia a los aos 2a

20-30% - Estadio I

37%

20% Clnica50% - Estadio II el 1er ao y c/6 meses a partir y Rx c/3 meses 70% 14% del 2do aoEstadio III

Tumores benignos CA broncognico

2)

Papiloma escamoso Hemangioma cavernoso Condroma Fibroma intrapulmonar/ Tumor fibroso Pseudotumor inflamatorio (Granuloma de clulas plasmticas) Mioblastoma de clulas granulares

3)

4)

5)

6)

7)

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1)

Adenoma mucoglandular

Hemangioma cavernoso pulmonar 7/12/12 Fibroma pulmonar Condroma pulmonar

Granuloma pulmonar

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Hamartoma pulmonar

Tumores malignos

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Carcinoide
v

2do tumor mas frecuente del rbol traqueobronquial. 0.5-1.0% de tumores bronquiales. Carcinoides bronquiales tumor maligno mas frecuente en nios.

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Las clulas neuroendocrinas o de Kulchitsky son las precursoras de estas neoplasias de bajo grado de malignidad.

Clasificacin: tpicos y atpicos Tpicos: celularidad uniforme, sin distorsin de la arq del tej. circundante y sin mitosis, un comportamiento benigno con mnima posibilidad de metstasis y baja frecuencia de sind carcinoide. Atpicos: <25% de todos los carcinoides, caracs clnicas e histolgicas de malignidad y puede metastizar a distancia. 50% de los pxs son asintomticos 9% su hallazgo es incidental en una qx o autopsia. Mx clnicas: hemoptisis, neumonitis postobstructiva y disnea.

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El 75% son visibles con la broncoscopia y la biopsia es usualmente diagnostica. El aspecto endoscpico es mas o menos caracterstico, lesin mamelonada, de mucosa brillante, violcea o rojiza, de aspecto vascularizado que protruye hacia la luz bronquial con paredes bronquiales normales. Tx: escisin qx de la lesion y vaciamiento mediastinal; lobectomia. La radioterapia post operatoria se recomienda en pxs con tumores atpicos o con compromiso ganglionar.

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Blastoma pulmonar
v

Dos categoras: adenocarcinoma fetal bien diferenciado (WDFA) y blastoma bifsico: WDFA: blastoma pulmonar con componente epitelial maligno pero sin estroma maligno. Tiene mejor pronostico. Blastoma bifsico: compuesto por mesnquima maligno sin epitelio maligno.

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Componentes mesesnquimales y epiteliales malignos que se asemeja al estado de desarrollo embriolgico pseudoglandular (3 meses).

Carcinosarcoma

Mayora en lbulos sup y puede ser central o perifrico. Crecimiento lento y puede metastizar regional o a distancia. Sx: dolor torcico, tos y hemoptisis.

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0.3% de todos los tumores pulmonares y 3 veces + frecuente en hombres.

Hemangioendotelioma epiteliode

Sarcoma de bajo grado usualmente multifocal. 50% de los pxs son asintomticos con compromiso bilateral. No hay terapia especifica conocida. Se recomienda reseccin cuando la lesin es localizada y solitaria. SV a 5 y 10 aos es de 61 y 55% respectivamente.
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Linfomas

El linfoma no-Hodgkin, la enf de Hodgkin y el plasmocitoma del pulmon representan el 5% de los tumores 1rios pulmonares, el compromiso 2rio es + frecuente. Los linfomas de linfocito pequeo de bajo grado representan el 50-90% de todos los linfomas 1rios en pulmn. La mayora son linfomas de cels B derivados del tej. linfoide asociado al bronquio (BALT). 6ta dcada de la vida, asintomticos Rx: lesin nica o difusa. 20% compromiso MO y protena srica monoclonal.

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Lesin inmunoproliferativa angiocentricapulmonares. (AIL/LYG) 2do + comn de linfomas

Microscopio: cels linfoides que forman ndulos e infiltran los linfticos prximos. De bajo y alto grado, + frecuente en hombres en la 5ta dcada de vida. 10% de pxs asintomticos Mx: piel y SNC. La mayora de los pxs tiene compromiso pulmonar bilateral. Tx: a pesar de la quimio la enf presenta compromiso multiorganico.

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Linfoma de clulas grandes

Se presenta como un ndulo solitario. Tx: Reseccin completa con quimioterapia.

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Menos frecuentes y difciles de diferenciar del AIL/LYG.

Enfermedad de hodking

La mayora de los pxs son mujeres Presentan sntomas B: perdida de peso, fiebre, malestar general y sudoracin nocturna. Rx: compromiso uni o bilateral. Tipo histolgico + frec: esclerosis nodular. Rx: despues de reseccion o biopsia abierta. Combinacin de quimio y radio se asoc a buena supervivencia.

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1ria del pulmn no compromiso de ganglios regionales ni de otros sitios extratorcicos.

Plasmocitoma

Si no se identifica antes de la reseccin no se requiere otro tx. Si se identifica antes debe ser tratado con radioterapia. Los pxs requieren monitoria cuidadosa porque pueden desarrollar mieloma mltiple.

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Puede presentarse en el parnquima pulmonar o en la va area (endobronquial o endotraquial)

Melanoma maligno

Puede ser neoplasia 1ria del pulmn. Rx: deben evaluarse otros sitios extratorcicos. Generalmente se presenta en el parnquima pulmonar y no hay diferencia entre los sexos. Tx: reseccin. Las metstasis a distancia son la causa mas frecuente de muerte.
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Tumores malignos de clulas germinales

Teratoma maligno y el coriocarcinoma. Rx: la masa presenta calcificaciones con radiolucencia perifereca. 35% de los teratomas son malignos y su reseccion es el tx. El coriocarcinoma del pulmon es extremadamente raro y frecuentemente necrotico y hemorragico. Se recomienda la reseccion y la quimioterapia adyuvante.
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Tumores de tipo glandula salival

Afecta ambos sexos y causa sntomas con relacin a obstruccin bronquial. Dx: broncoscopia y biopsia. Tx: reseccin completa. Radioterapia en pxs inoperables.
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Ca adenoide qustico mas frecuente en pulmn. Localizado en la traquea o bronquios fuentes.

Ca mucoepidermoide ocurre mas frecuente en bronquios fuente pero puede estar en la periferia.

Sntomas relacionado a obstruccin. Sntomas en relacin con la obstruccin. Dx: va endoscpica. La mayora de los tumores son de bajo riesgo. Tx: reseccin completa
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Tumor de cels acnicas (tumor de Fechner) Se encuentra usualmente en glndula salival, por lo que es mandatorio su bsqueda del 1rio a nivel extratorcico. Sx: dependen de su localizacin Tiene un crecimiento lento.

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Sarcomas

Incluye entre otros: Leiomiosarcoma, sarcoma de cel spindle, rabdomiosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, angiosarcoma, fibrosarcoma, hemangiopericitoma maligno, sarcoma neurogenico, sarcoma sinovial, sarcoma de Kaposi, osteosarcoma, condro sarcoma y liposarcoma.

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Son tumores derivados de cels mesenquimales presentes en los bronquios, las paredes vasculares y el intersticio pulmonar.

Ndulo pulmonar solitario

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Definicin. Opacidad pulmonar nica, redondeada, de dimetro <3 cms, rodeada por tej pulmonar normal y no se asocia a adenopatas o atelectasias. Incidencia y prevalencia. Frecuencia= 1-2/1000 rxs. Muchos son silentes, el 90% hallazgos incidentales. NPS puede ser maligno y benigno.

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Manejo del nps

Probabilidad a malignidad. Clnicas Evaluacin imagenlgica: rxs, TC y PET. Tcnicas diagnosticas: broncoscopia, toracoscopia y puncin transtoracica. Tx: el que tenga probabilidad intermedia o alto de malignidad debe resecarse qx el de baja malignidad se observa cercanamente mediante imgenes peridicas.
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Tumores de trquea

Sx de compresin. Se presenta entre los 50 y 60 ao. Lesiones exofticas, grandes, obstructivas y a veces con ulceraciones. Tx: reseccin qx y radio postoperatoria. Los tumores benignos se deben operar y no requieren tx complementario.

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3 categoras: maligno como el ca escamocelular, intermedio como el ca adenoide qustico y benignos.

Gracias.-

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