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– Gesundheitspolitische Analysen –

IMPLICONplus – Gesundheitspolitische Analysen – 08 / 2013 Schlägt die Ökonomie die Politik? Weshalb regionalen Systemanbietern
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08 / 2013

Schlägt die Ökonomie die Politik?

IMPLICONplus – Gesundheitspolitische Analysen – 08 / 2013 Schlägt die Ökonomie die Politik? Weshalb regionalen Systemanbietern

Weshalb regionalen Systemanbietern die Zukunft gehört

IMPLICONplus – Gesundheitspolitische Analysen – 08 / 2013 Schlägt die Ökonomie die Politik? Weshalb regionalen Systemanbietern

von Helmut Hildebrandt

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– Gesundheitspolitische Analysen –

Schlägt die Ökonomie die Politik?

Weshalb regionalen Systemanbietern die Zukunft gehört

von Helmut Hildebrandt

Die Frustration über die langen Zeitverläufe und den notwendigen langen Atem im Gesundheitswesen ist allenthalben groß. Die Regelungsdichte ist hoch, die Detail regulierungs freudigkeit der Politik nimmt weiter zu, gleichzeitig steigen der Veränderungsdruck und die Vorhersehbarkeit von Versorgungs problemen

in der nahen Zukunft. Ob Ärzte- oder Pflegenotstand, Trans plantations mani-

pula tionen oder Kostensteigerungen – die Politik soll es richten.

Aber halten wir doch mal inne. Ist die Politik wirklich diejenige, die das Gesche hen bestimmt, oder gilt nicht doch auch hier der berühmte Aus spruch von Bill Clinton „It’s the economy, stupid“? Kosten steigerungen, Personal- und Kompetenz probleme, zunehmende Kom plexi tät kennen wir auch in anderen Wirtschafts bereichen. Und dennoch zeigt die Erfahrung, dass es in all diesen Bereichen letztendlich immer wieder gelingt, günstigere Lösungen für eine größer werdende Zahl von Konsumenten zu entwickeln. Könnte es also nicht auch im Gesundheits wesen möglich sein, zu günstigeren Lösungen zu kommen? Wieso gehen wir im Gesundheits wesen eigentlich immer automatisch davon aus, dass alles teurer wird? Was können wir aus der Analyse der Inno vations - gesetz mäßig keiten anderer Branchen für das Gesund heits wesen lernen?

Der amerikanische Harvard-Professor und Innovations ökonom Clayton Christensen führte für die Analyse von Inno vations gesetz mäßig keiten den Begriff der „disruptive innovations“ in die Diskussion ein. Der Begriff kann im Deutschen am ehesten mit bahn brechenden oder markt verändernden Innovationen übersetzt werden (zum Teil wird aber auch der Begriff disruptive Innovationen beibehalten). Er lenkt damit den Blick weg von den inkrementellen oder evolutionären Innovationen, die bestehende Lösungen weiter verbessern, hin zu denjenigen, die neue Produktausprägungen in Verbindung mit neuen Geschäfts modellen schaffen, z.B. die Einführung der Kreditkarte in Verbindung mit einem neuen Wertschöpfungssystem und dem dafür erforderlichen Netzwerk und entsprechender Informations technologie, die Einführung der PCs gegenüber den bis dahin gängigen Rechen zentren und Mainframe-Computern oder die Entwicklung des

Billigflieger-Geschäfts­modells­ gegenüber­ dem­ bis­ dato­ beherrschenden­ Hoch­preis-

modell (Christensen et al, 2011).

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Tab. 1: Beispiele von disruptiven Innovationen (Christensen, Matzen, v.d.Eichen 2011, S. 18)

Etablierte Technologie

Disruptive Technologie

Enzyklopädie

Wikipedia

Festnetztelefonie

Mobiltelefonie

Filmkamera

Digitalkamera

Klassische Fluglinie

Low-Cost-Airline

Musik-CD

MP3

Print-Zeitungen

Elektronische Zeitungen

Reisebüro

Online-Buchungssysteme

Installierte Software

Software-as-a-Service

Stationärer Handel, Kataloghandel

Online-Handel

Universalbanken

Direktbanken

Verbrennungsmotor

Elektroauto

Telefon

Voice over IP

Offsetdruck

Digitaldruck

Drei Bedingungen gibt Christensen dafür als Voraussetzungen an:

  • 1. Hochentwickelte Technologie, die es erlaubt, ursprünglich komplexe und teure Lösun- gen zu vereinfachen und zu systematisieren.

  • 2. Ein Geschäftsmodell, das diese vereinfachte Lösung für die Kunden bezahlbarer und einfacher erreichbar macht.

  • 3. Ein Wertschöpfungsnetzwerk, das sich gegenseitig in der neuen disruptiven Ökonomie verstärkt. Zusätzlich sieht er eine Rahmenordnung als erforderlich an, die sich aller - dings erst in Verbindung mit dem Aufstieg der disruptiven Innovation entwickeln kann, um die neuen Regulierungen und Standards zu generieren.

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Grafik­1:­Elements­of­disruptive­innovation­(Christensen,­Grossman,­Hwang­2008,­S.­20) 1. Sophisticated technology that simplifies 2. Regulations and standards that facilitate change 3. Low-cost, innovative
Grafik­1:­Elements­of­disruptive­innovation­(Christensen,­Grossman,­Hwang­2008,­S.­20)
1.
Sophisticated
technology that
simplifies
2.
Regulations and
standards that
facilitate
change
3.
Low-cost,
innovative
business models
Economically
coherent value
network

Gemeinsam mit dem erfahrenen Krankenhausexperten Jerome Grossman und dem Arzt Jason Hwang untersuchte Christensen auch das Gesundheitswesen und seine Subsysteme. Die drei Experten sehen hier ebenfalls eine Welle von disruptiven Innovationen auf uns zukommen (vgl. Christensen, Grossman, Hwang 2008).

Bedingungen für Innovationen im Gesundheitswesen

Die erste Bedingung sehen die Experten schon in einem gewissen Maße erfüllt: Hoch entwickelte Technologie wie die Informationsverarbeitung und Datenspeicherung bzw. -analyse bis hin zu “predictive modeling“-Algorithmen für das Aufspüren von künftigen Risikogruppen, die erweiterten diagnostischen Möglichkeiten in der Vorhersage von Metabolisierungsunterschieden, die Reaktionsweisen auf spezielle Pharmaka und der Trend zur Ambulantisierung ehemals stationärer Großgeräte ermöglichen disruptive Innovationen.

Bei der zweiten Bedingung für disruptive Innovationen, dem Geschäfts modell, sieht Christensen aufgrund der vielfältigen hemmenden Faktoren noch den größten Inno vations- bedarf. Sowohl die Versorgungs organisation als auch die Organisation der Versicherungs-

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seite bezeichnet er als „eingefroren“. Das Geschäfts modell des Allgemein kranken hauses

und das der Arztpraxis hätten den Wandel der Zeit nicht mitgemacht. Beide Modelle beinhalteten eine problematische Mixtur von unterschiedlichen Logiken und versuchten

dieser­mit­einer­sektoren­spezifisch­einheit­lichen­Finanzierung­beizukommen,­die­aber­für­

diese Mixtur nicht funktionieren könne. So würden Ärzte in den Praxen neben einander hoch wertige intellek tuelle Arbeit zur präzisen Problem analyse vollziehen wie aber auch einfache Routine tätig keiten und zusätzlich pädagogisch-motivierende Arbeiten. Teuer ausgebildete und hoch bezahlte Experten würden – so Christensen – damit auf Arbeiten ausgerichtet, für die sie eigentlich gar nicht ausgebildet sind. Auch für die Allgemein- kranken häuser beschreibt Christensen ein ähnliches Problem von Funktions mixen. Er sieht dort ebenfalls parallel existierende Funktionen: Einerseits individuellste Problem- löse arbeit, andererseits tendenziell industriell organisierbare Massen abfer tigung, die durch relativ kleine Chargen produk tion wiederum in sich nicht wirtschaftlich planbar sei. Ergebnis seien überall überzogene Produktions kosten in den Einzel sektoren, erst recht aber unnötige Kosten durch die nicht funktionie renden Übergaben und Schnitt stellen quer zu den Sektoren. Proble matisch sei dies insbesondere, da durch diese Vermischung von Funktionen auch die eigentlich jeder Funktion angemessene unterschiedliche Vergütungs form nicht möglich sei. So wäre die leistungs- und aufwand- bezogene Vergütung für die Problem analyse durchaus die richtige Vergütungs form, für die Routine tätig keit allerdings müsste man eher eine erfolgs abhängige Vergütung vorsehen und für die Motivations- und Lebens beratungs tätig keit müsste die Vergütung sogar anders herum organisiert sein, d.h., die Vergütung sollte pro Kopf bezogen sein und die Gesund erhaltung belohnen.

Die erfolgreiche disruptive Innovation würde nach Christensen diese unterschied-

lichen Geschäfts modelle voneinander besser trennen, neue Verant wortlich keiten und

Berufsgruppen­definieren­und­als­dritte­Bedingung­dann­mittels­neuer­Wert­schöp­fungs-

netz werke neu ausbalan cieren. Hierfür werde eine neue System führer schaft gebraucht,

die die jeweiligen Geschäfts modelle mit ihren inhärenten Fehl an reizen zugunsten

der Über versor gung aus balan cieren müsste. Die Ver sorgung müsste dazu auf den

Gesundheits­zustand­ einer­ definierten­ Popu­lation­ ausge­richtet­ und­ die­ Vergütung­ sich­

am Ergebnis orientieren. Insgesamt würde dieses Geschäfts modell eine preis günstigere Versorgung ermöglichen und sich gegenüber den bisherigen Geschäfts modellen im Gesund heits wesen als überlegen erweisen. Mit der Folge, dass die überhöhten Kosten des bisherigen Geschäfts modells für die Sozial leis tungs träger, die Wirtschaft und die Gesell schaft wie auch für den einzelnen Konsu menten auf Dauer sinken würden. Das zeige die Ent wicklung aller Branchen in den letzten Jahren. Hohe Anforde rungen würden sich dabei an das Manage ment und das neue Geschäfts modell stellen. Aus der Analyse vergleich barer Zeit bedarfe in anderen Branchen zieht Christensen die Schluss folgerung, dass bis zu 20 Jahre vergehen könnten, bis ein neues System modell der Versorgung entwickelt werden könnte.

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Die größten Hemmnisse für Innovationen

Christensen macht mit seiner unideolo gischen und sach rationalen Beschreibung von

Entwicklungs strängen einerseits Mut bezüglich der Möglichkeit von derartigen Inno va- tionen. Er beschreibt aber auch die Hemm nisse, die sich Inno vatoren entgegen stellen. Es sei insbesondere für diejenigen Unternehmen, die im gegen wärtigen Geschäfts- modell groß und erfolgreich geworden sind, schwierig, die neuen Chancen der disrup- tiven Inno vationen für sich zu nutzen. Weder eigneten sich deren Organisations kulturen für disruptive Start-Up-Inno vationen noch mache es ökonomisch Sinn. Schließlich bestehe für diese Unternehmen auf absehbare Zeit immer noch die Möglichkeit, zunächst weiter höhere Margen aus dem klassischen Geschäfts modell durch weiteres Wachstum, Rationa lisierung und inkremen telle Innova tionen zu generieren. Sich statt- dessen auf das unsichere und komplexe Terrain von disruptiven Innova tionen mit all den oben beschriebenen Risiken und Anforderungen zu begeben, erfordere mehr Weitsicht und Risiko- wie Inno vations bereit schaft, als man üblicher weise Gesell schaftern und Aktionären derartiger Unternehmen zutrauen würde. Statt dessen kämen die Inno va- toren meist aus den bisherigen Zulieferer unterneh men, die die kleineren Margen gewohnt seien, sich auf Zukunfts märkte hin ausrichten müssten und bestimmte techno logische Kern elemente der neuen disruptiven Geschäfts modelle beherrschen würden. Aus der Analyse anderer Branchen weist er aber nach, dass gleichzeitig solche disruptiven

Innova­tionen­ keineswegs­ „easy­ going“,­ sondern­ in­ höchstem­ Maße­ konflikt­reiche­ und­

riskante Unterneh mungen seien, die vielfach auch wieder untergehen und dafür evtl. an

anderer Stelle von anderen Organisa tionen wieder neu aufgebaut werden würden.

Letztendlich – und das könnte als Hoffnung aus seinen Analy sen gezogen werden – würde sich aber immer das auf der Gesamt ebene preiswertere, im Sinne von nutzen- optimier tere Geschäfts modell durchsetzen. Dafür würden die Kräfte und Regeln des Marktes sorgen, so sehr die etablier ten Organisa tionen auch die anfänglich über legenen Lobby- und Durchsetzungs möglich keiten einsetzten, um die disruptiven Innova tio nen zu behindern.

Die Möglichkeiten disruptiver Innovationen im deutschen Gesund heits- wesen – am Beispiel der Integrierten Versorgung

Christensen bietet interessante Ansätze für Innova tionen, die ich nach folgend auf das deutsche Gesundheits wesen übertragen und am Beispiel der Inte grierten Versor gung

kritisch­ reflektieren­ möchte.­ Zwei­ Jahrzehnte­ sind­ bereits­ vergangen,­ dass­ Karl-Heinz­

Schönbach und eine Reihe anderer Kranken kassen manager, Berater und Wissenschaftler ihre Hoff nungen auf eine disrup tive Innova tion in Deutsch land formuliert hatten. Gleich-

zeitig war auch von unten eine Bewegung entstanden. Lokale Ärzte zusam menschlüsse hatten sich gebildet. Projekte in Berlin, Rendsburg, Witten-Herdecke und anderswo

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ergründeten, ob regionale Zusammenschlüsse von Ärzten und z.T. Kliniken die Gesund-

heits versor gung besser trans sektoral organisieren können und folgten damit Vor bildern in der Schweiz und den USA. Dem Patienten sollte dabei eine höhere Qualität geboten

und­unnötige­und­über­flüssige­Inter­ven­tionen­vermieden­werden.­Die­Macher­erhofften­

sich einen drei fachen Nutzen: Die Patienten sollten besser versorgt werden, die Ärzte wollten für sich mehr Lebens qualität, Berufs zufrie den heit und Einkommen und die Kranken kassen erhofften sich Ein spar ungen und Markt anteils gewinne.

Mit der Gesund heits reform im Jahre 2000 nahm die damalige Gesund heits minis terin Andrea Fischer (Bündnis 90/Die Grünen) diesen Faden auf und erleichterte mithilfe der

Ein führung des § 140 a-d SGB V (Inte grierte Versor gung) die Abkehr von der „gemeinsam und einheitlichen“ Verhand lungs führung der Kranken kassen, um damit Innova tio nen beschleu nigen zu können. Sie ermöglichte damit die Einfüh rung trans sekto raler Vergü- tun gen. Die nach folgenden Bundes regie rungen setzten diesen Pfad im Prinzip fort.

Die­ vorüber­gehende­ Anschub­finan­zierung­ (2004­ bis­ 2008)­ sorgte­ für­ Schwung­ in­ der­

Inte grier ten Versor gung. Mit der Einführung der haus arzt zentrier ten Versor gung nach

§­73­b­sowie­der­fach­arzt­spezi­fischen­Versorgung­nach­§­73c­wurden­weitere­selek­tive­

Vertrags optionen eingeführt.

In den letzten Jahren machte sich eine „gewisse Ernüchterung“ (SVR-Gesund heit 2012) breit, wenn es um die Entwicklung der Integrierten Versorgung geht. Andreas Meusch titelte an dieser Stelle vor einem Jahr: „Quali täts wett bewerb durch Selek tiv ver träge: Ist der Traum zu Ende bevor er begann“ (Meusch 2012). Klaus Jacobs erwiderte daraufhin:

„Selek tiv ver träge zur Verbes serung von Qualität und Wirt schaftlichkeit – beide Dimen- sionen gehören zusammen (…) – sind als zentrales vertrags wett bewerb liches Instrument schon deshalb nicht gescheitert, weil es die erforderlichen Funk tions bedin gungen für wirk samen Vertrags wett bewerb bislang noch zu keinem Zeitpunkt gegeben hat.“ (Jacobs

2012)

Auch ich habe in den letzten Jahren viel Zeit und Energie investiert, auf der gesetz gebe- rischen Ebene die Rahmen regul atio nen für Selektiv- und vor allem Inte gra tions ver träge zu verbessern. Dies begann mit dem Verfassen erster Eckpunkte für die Gesund heits- reform 2000 und setzte sich in vielfältiger Form über die nächsten Regie rungs kon- stella tio nen und in Inter ventio nen über die Körper schaften und die Verbände fort. Mit dem Vorschlag für einen „Forschungs- und Ent wicklungs etat“ als Teil der Zuwei sungen des Gesund heits fonds, den Kranken kassen nur erhalten, wenn sie einen Nachweis führen, dass sie entspre chende Inves titio nen in F+E für Versorgungs- und System- inno vatio nen vorge nommen haben 1 , setzte sich diese Richtung fort (Hildebrandt 2008). Diese Idee wurde in einem ähnlichen Modell des Bundes ver ban des Managed Care (BMC 2011) aufgenommen und in einem umfassenden sys temi schen Rahmen konzept für

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eine Gesund heits politik ab Herbst 2013 weiter entwickelt (Heinrich-Böll-Stiftung 2013). Parallel habe ich in vielen Regionen Deutschlands Ärzte zusammen schlüsse und zum Teil Kliniken dabei unterstützt, Inte grierte Versor gungs systeme aufzubauen. Mit der

Gesun des Kinzigtal GmbH habe ich ein Leucht turm projekt der Inte grier ten Versorgung entwickelt und als nachhaltige dis rup tive Inno vation in die Gesund heits versorgung eingeführt. Die Wider stände auf der Seite der etablier ten Organisa tionen waren dabei

erkennbar.­Insbesondere­Kranken­kassen,­die­als­Kosten­träger­der­über­flüssigen­Kosten­

der nicht integrier ten Versor gungs leistung ein hohes Interesse an einer System leistung

haben müssten, sind mit Ausnahme der AOK und der LKK Baden-Württemberg noch zurück haltend.

Die Lektüre von Christensens Inno vations gesetz mäßig kei ten sollte Anlass bieten, hier

noch einmal inne zu halten und die Per spek tive zu erweitern. Bleiben wir in unserer

inner­deut­schen­Dis­kus­sion­nicht­vielleicht­doch­viel­zu­sehr­auf­die­Politik­fixiert,­auf­die­

alle Verän derungs hoff nungen gesetzt werden und die dann auch gern zur Schuldigen gemacht wird, wenn sie diese nicht erfüllt? Oder ist nicht doch eher ein wechsel seitiges Anregungs- und Weiter ent wick lungs verhält nis von Ökonomie und Politik anzunehmen, sodass von beiden Seiten die Neuerun gen erwartet werden können? Diese Fragen möchte ich in den kommenden Abschnit ten diskutieren.

Gibt es eine ausreichende technologische Basis für disruptive Innova tionen?

Gehen wir doch zunächst einmal der Frage nach, ob die erste Grund bedin gung dis rup- ti ver Inno vatio nen in Deutsch land tatsächlich schon erfüllt ist, die Exis tenz einer neuen tech nolo gischen Basis. Eine genauere Betrachtung zeigt, dass in den letzten Jahren zwar tech nolo gische Inno vatio nen entwickelt wurden, dass diese aber in ihrer Umsetzung oft noch in den Kinder schuhen stecken. Dies beginnt bei den Daten körpern der Kranken- kassen, die nicht selten noch immer nicht richtig zusammen geführt und mit der erfor- der lichen Schnel lig keit analy sier bar und für System gesell schaften extra hier bar sind. Dies ist aber eine zwingende Notwendig keit, wenn aus den Daten und den Fehlern der Vergan gen heit gelernt werden können soll.

Das setzt sich fort mit den fehlenden Daten auf Seiten der Nieder gelas senen und insbe- sondere der regio nalen Sys tem zusam menschlüsse. Erst seit April dieses Jahres existiert eine in die Arzt infor mations sys teme der Praxen inte grierte zentrale Patien ten akte. Diese IT-Lösung ermöglicht es, digitale Behand lungs prozesse und -leit linien in Netz werke zu imple men tie ren und stellt die IT-optimierte Admi nis tra tion einer regio nalen Sys tem gesell- schaft sicher (OptiMedis AG und CompuGroup Medical AG, 2013). Weiter fortgeschritten ist die Entwicklung auf der Seite der Analyse-, Vergleichs- und Prog nose fähig kei ten. Propensity score matching und in ersten Teil berei chen auch pre dic tive modeling haben

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sich inzwi schen mehr und mehr als Stan dard wissen durch gesetzt. Eben falls in den

letzten Jahren voran geschrit ten ist die Ent wicklung im Bereich der tele medi zini schen wie auch der inter net gestütz ten Schulungs- und The rapie for men, wenn auch letzteres

sich­ eher­ noch­ im­ Pilot­status­ befindet.­ Im­ Wesent­li­chen­ aber­ noch­ völlig­ unver­bunden­

zum institu tio nel len Gesund heits wesen ist die Ent wick lung in den tracking- und diag nos-

tischen Fähig keiten der Smart phone-APPs und der Ambient-Assisted-Living (AAL)-Sen- sorik. Nur wenige Kranken kassen und kaum Sys tem zusam menschlüsse bedienen sich dieser neuer Chan cen bisher, dabei bieten sie ein beson deres dis rup ti ves Poten zial. Aktuell mag dieses Poten zial noch durch die zu hohen Kos ten der Tech no lo gien behindert sein, auf Kürze ist damit zu rechnen, dass hier eine massive Preis reduk tion eintreten wird – und bei den Smartphones zeigt sich diese Ent wicklung schon. Der letztere Punkt, die zu erwartende Reduk tion von Preisen ist auch im Bereich ambu lan ter POS-Labor- diag nos tik sowie ambu lan tem Moni to ring von Herz funk tionen etc. zu erwarten.

Zur tech no lo gischen Dimen sion müssen aber nicht nur die obigen Tech no lo gien ge zählt werden, sondern auch das gesund heits wis sen schaf tliche Know-how mög li cher gesund- heits bezo gener Verän derun gen des Lebens stils. So stark dieses Wissen in den letzten Jahren ange wachsen ist, so schwach ist immer noch die Ver knüp fung und dessen Einsatz im klas si schen Gesund heits wesen. Hier liegt eine der wesentlichen dis rup ti ven Poten- ziale, wenn man bei spiels weise nur an die Mög lich kei ten der geziel ten Trai nings inter- ven tion bei KHK, COPD, Depres sion, Diabe tes und sogar Demenz sowie die Chancen aus verän der ter Arbeits orga nisation denkt.

Wie sieht ein neues Geschäftsmodell im Gesundheitswesen aus?

Betrachten wir die zweite Dimension für Innovationen, die des Geschäfts mo dells. Dieses soll neue System-Lösungen für die Kunden (Kranken kassen wie Patienten) bezahl barer und einfacher erreichbar machen. Eine solche System lösung kann in den popu lations orien- tier ten Inte grier ten Versor gungs verträgen zwischen Kranken kassen und Ärzte net zen bzw. Gesund heitsunter nehmen wie Gesundes Kinzig tal gesehen werden. Das Ein spar con- trac ting bzw. die Einspar tei lung dieser Sys teme generiert eine solche günsti gere Lösung für die Kran ken kasse. Aller dings zeigen sich auch eine Reihe von Heraus for derun gen. Dies liegt zum einen an den Besonder heiten der Erfolgs messung. Anders als in anderen Bran chen ist die Erfolgs ermitt lung im Gesund heits wesen mit deutlich mehr Varia blen behaftet. Die Kosten risiken sind in hohem Maße vola til und unter liegen gleicher maßen

der Alters verän derung der betroffenen Popu lation, ihrer Lebens stile und deren Verän- derun gen, den Inter ven tio nen von Leis tungs erbrin gern und Drit ten, z. B. Betrie ben in ihrem Ver hält nis zu ihren Arbeit neh mern, sowie neuen Nor men durch den Gesetz geber.

Der­ Über­nahme­ des­ Erfolgs­risi­kos­ stehen­ inso­fern­ viele,­ nur­ teil­weise­ beein­fluss­bare­

Risiken gegenüber. Dabei ist eine Adjus tie rung zumin dest gegenüber der „normalen“ Kosten ent wick lung zwingend. Hier für exis tiert in Deutschland bereits ein Adjus tierungs-

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modell, das zudem öffentlich verfügbar ist. Dieses Modell bestimmt die Zuwei sungen für die Kranken kassen: der Gesund heits fonds mit dem mor bidi täts orien tier ten Risi ko struk- tur aus gleich. Wie dieses Modell zur Erfolgs berech nung genutzt werden kann und wie seine Vali di tät und Einsatz fähig keit im Vergleich zu anderen Lösungen besteht, wird ein in Kürze erschei nender Aufsatz beschrei ben, der von mehreren Gesund heits öko no men zusammen mit dem Verfasser verfasst wurde.

Zum anderen liegt die Herausforderung bei einem neuen Geschäfts modell im In ves ti ti- ons horizont. Die Daten lage der Kranken kassen sowie der Adjus tie rung über die Zuwei- sun gen aus dem Gesund heits fonds machen erst nach ein bis zwei Jahren eine erste

Erfolgs messung gegenüber den Kosten der Stan dard ver sor gung möglich. Wenn man zusätz lich noch ein kal ku liert, dass auch die Veränderung der Ver hal tens mo delle von Leis tungs erbrin gern und Patien ten einen gewissen Zeit bedarf haben, dann kommt man

schnell­auf­einen­beträcht­lichen­Vor­finan­zie­rungs­be­darf.­Wie­nicht­anders­zu­erwarten,­

hat es deshalb auch längere Zeit gedauert, bis sich soziale In ves to ren gefunden haben,

die­bereit­sind,­derartige­Geschäfts­modelle­vorzu­finan­zieren.

Wie sich ein Netzwerk gegenseitiger Wertschöpfung etabliert

Für die dritte Bedingung, das umfassende Wertschöpfungsnetzwerk – hier in Erwei- te rung der Einspar lö sun gen zusätzlich im Sinne eines sich gegenseitig bestär ken den Ver bes se rungs ansa tzes für die Ver sor gung wie den Gesund heits zu stand einer Popu lation also als Public Health-Ansatz verstanden – gibt es ebenfalls erste Piloten. So weist die Inte grier te Ver sor gung Gesundes Kinzig tal ein stetes Wachs tum der einge schrie- be nen Mit glie der (ca. 9.300) sowie der Koope ra tions- und Leis tungs part ner aus (ca. 120,

darunter­ Haus-­ und­ Fach­ärzte,­ Psy­cho­the­ra­peu­ten,­ Pflege­dienste,­ Phy­sio­the­ra­peu­ten,­

Apo the ken, Sport- und andere Vereine, Sozial dienste, Bildungs einrich tungen etc.). Über 30 regionale Betriebe mit gut 7.000 Mitarbeitern stehen beim Thema Betrieb liches Gesund heits manage ment (BGM) in engem Kontakt mit Gesundes Kinzig tal. Mit acht Betrie ben wird zurzeit ein KMU-Netz werk aufgebaut, in welchem Gesundes Kin zig tal das BGM orga nisiert. Mit den Kommu nen im Kin zig tal bestehen enge Bezie hungen, nicht zuletzt im Zusammen hang mit einem Wei ter bil dungs pro gramm für All gemein medi zi ner, das bereits zur erfolgreichen Nach beset zung von drei Arzt praxen geführt hat. Neu kommt inzwischen das Inte resse von anderen Sozial leis tungs trä gern hinzu, hier u.a. der Deut schen Ren ten ver si che rung Baden-Württemberg. Diese will im Kin zig tal evaluieren lassen, inwiefern der verbesserte Gesund heits sta tus der Bevölkerung dazu führt, dass auch Früh ver ren tun gen reduziert werden und sich das durch schnitt liche Ren ten ein- trittsalter erhöht. Dass ein solches Wert schöp fungs netz werk Effekte produzieren kann, zeigt sich nicht nur auf der Ebene der Wirt schaftlich keits rech nun gen (vgl. Hildebrandt et al, 2012), sondern auch bei der Ana lyse von harten Ergebnis-End punk ten wie der Sterb- lich keits rate. Erst mals konnten in einem Inte grier ten Voll ver sor gungs pro jekt Sterb lich-

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keits ver än de run gen gemessen werden. Dies geschah im Rahmen einer Kohor ten stu die, bei der 4.596 Mit glie der und Nicht-Mit glieder der Inte grier ten Versor gung Gesundes Kin zig tal (IVGK) hinsicht lich ihrer Risiko- und Struk tur merk male mittels Propensity- Score-Matching vergleichbar gemacht wurden. Das Ergebnis: Der Ster be zeit punkt der Mitglieder wird im Schnitt um 1,5 Jahre verzögert. Ihre Sterb lich keits rate innerhalb des aktuell möglichen Beob ach tungs zeit raums von zehn Quar talen ist geringer als die der Ver gleichs gruppe: Es verstarben 81 Mitglieder (1,76 Prozent), aber 172 Nicht- Mitglieder (3,74 Prozent), vgl. Schulte et al. 2012. Mögliche Erklärungen hierfür sind, dass im Gesunden Kinzigtal Ärzte bzw. Thera peu ten und Patien ten acht samer und enger zusammen arbeiten, insge samt aktiver und moti vierter das Thema angehen und sich das Gesund heits bewusst sein der Mitglieder schon positiv verändert hat.

Wer sind die Treiber für die beschriebenen disruptiven Innovationen?

Nach Christensen müsste man die Treiber eher nicht in den etablierten Orga nisa tio nen vermuten, die das Versor gungs ge sche hen im Gesund heits wesen heute domi nie ren. Sowohl die Orga nisa tions kul tu ren als auch die Möglichkeit, sich durch die Fort set zung des bisherigen Geschäftsmodells höhere Margen zu verdienen, würden dagegen spre chen. Statt dessen müsste man die Inno va to ren wohl am ehesten bei neu geform ten regio- na len Leis tungs an bie tern oder bei Zulie ferern oder der IT-Indus trie vermuten. Diese bräch ten tech no lo gi sche Neu ent wick lun gen (Daten analyse, IT-Orga nisa tion, Sen so rik, Diag nos tik etc.) und mögli cher weise das Know-how für den erfor der li chen Sys tem- auf bau zusammen. Weiter gedacht könnte das zu gänzlich neuen Lösungen führen, in denen die Klein- wie Groß be triebe aus der IT-Branche, also die Googles, Samsungs, Tele koms und Apples der Zukunft mit einer wei ter ent wickel ten „Watson“-Tech no lo gie von IBM und entsprechender Senso rik aus Smart phone-APPs, vielleicht sogar bis hin zu den Nikes der Zukunft, zusammen mit regio nalen Gesund heits zusam menschlüs sen und Selbst hil fe orga nisa tio nen bzw. Vereinen, Verbänden, Kommunen die Trei ber hinter der Ent wicklung sind. Christensen setzt darüber hinaus noch sehr stark auf die klassi schen Unter nehmen und refe riert Beispiele aus den USA, wie diese selber die Gesund heits ver- sor gung ihrer Mitarbeiter inzwischen in die Hand genommen haben.

Das hieraus generier bare Wert schöpfungsnetzwerk könnte sich gegenseitig in der neuen dis rup ti ven Öko no mie verstärken. Hier könnten sich dann auch einzelne Unternehmen der eta blier ten Gesund heits wirt schaft wie auch Kranken kassen und Ver siche run gen enga gieren, die weiter denken als ihre Wettbewer ber und die End lich keit des bishe rigen sek to ra len Vergü tungs- und Orga nisa tions prin zips voraussehen. An dieser Stelle – also der Ökonomie nachgelagert – kämen dann auch die Aufgaben der Neu jus tie rung der poli tischen Rahmen bedin gungen. So könnten sich die neu gefun de nen Orga nisa tions- und Geschäfts- modelle verfes tigen und stabi lisieren (bis sie von der nächs ten dis rup ti ven Inno vations- welle wieder aufs Neue erschüttert und weiter ent wickelt werden), glaubt Christensen.

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Fazit und Ausblick

Das gegenwärtige Geschäftsmodell der Gesundheitsversorgung drängt bzw. verführt

die­ Leis­tungs­erbrin­ger,­ möglicher­weise­ über­flüssige­ und­ teilweise­ sogar­ schäd­liche­

Inter ven tio nen vorzu nehmen bzw. auszuweiten. Die dadurch überhöhten Kosten für die Kranken versi che run gen, die anderen Sozial leis tungs trä ger, die Wirt schaft und die Gesell- schaft sowie die Erstar rung des Modells durch die Besitz stands wah rung der eta blier ten

Berufs rol len erhöhen die Chan cen dis rup ti ver Inno va tio nen. Die wahr schein lichste Form dieser Inno va tio nen besteht in einem Geschäfts modell, in dem regio nale Sys tem an- bie ter ihren Verdienst u.a. durch die Opti mie rung des Gesund heits sta tus der Popu la tion sowie die opti mierte trans sek to rale Ver sor gungs orga nisa tion realisieren. Dazu wird ein Geschäfts modell benötigt, das die gene rierte, relativ verbes serte Ergeb nis qua li tät

gegenüber­ den­ „Normal­kosten“­ adjus­tiert.­ Aktu­ell­ befinden­ wir­ uns­ in­ einer­ Umbruch-

situ a tion, in der die Leistungs erbrin ger durchaus nach Geschäfts modellen suchen, die ihrem Anspruch an Lebens qua li tät und Berufs zu frie den heit mehr entgegen kommen als das bisherige Modell. Solche Lösungen zeigen sich bisher nur in wenigen regio- nalen Verbün den. Allerdings sind die dafür erforderlichen tech no lo gi schen und Wis sens- in no va tio nen prinzi piell bereits vorhanden (vgl. Gesundes Kinzigtal 2013). Die Ana lyse anderer Bran chen zeigt eindrück lich, dass sich über teuerte Lösungen, wie das aktuelle

frag men tierte Gesund heits ge sche hen, lang fris tig nicht halten können, sondern durch dis rup tive Inno va tio nen abgelöst werden. Es ist zu erwarten, dass die tradi tio nel len großen Leis tungs er brin ger orga nisa tio nen sich kaum als erstes enga gieren werden: Die Inno va to ren werden – so die Ana lyse anderer Branchen – eher auf der Seite der Zulie-

fe­rer­ und­ Tech­no­lo­gie­trä­ger­ sowie­ neuer­ klein­tei­li­ge­rer­ Verbünde­ zu­ finden­ sein­ –­ ob­

man das begrüßt, oder nicht. Es wird spannend zu verfolgen sein, wie sich Inno va to ren und Politik gegenseitig bestärken oder eben auch behindern werden. Ferner wird zu beob ach ten sein, wie sich die Ver sor gungs trä ger und die Kran ken kas sen dazu ver hal ten

werden und ob sie nicht doch Inno va tio nen stärker gestalten wollen als bisher erkenn- bar. Dass sich neue preis güns ti gere und mehr Nutzen stif tende Geschäfts mo delle im Gesund heits we sen durch setzen werden, ist aller dings zu erwarten – das ist die Hoff nung stim mende Bot schaft aus der Ana lyse von Inno va tions ent wick lun gen anderer Bran chen. Die Zeit regio naler Sys tem an bie ter wird kommen – und das eher schneller als gedacht.

Helmut Hildebrandt

Vorstand der OptiMedis AG

Borsteler Chaussee 53 22453 Hamburg h.hildebrandt@optimedis.de

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Literatur

Berwick D.M., Nolan T.W., Whittington J.:

The Triple Aim: Care, Health, And Cost. The remaining barriers to integrated care are not technical; they are political. Health Affairs 27, no. 3, 2008, S. 759–769

BMC Bundesverband Managed Care – Positionen:

Blockaden der Integrierten Versorgung lösen, 2011.

Im­ Internet:­ www.bmcev.de/fileadmin/Daten/Dokumente_Allgemein/BMC-Positions­pa-

pier-IV-Blockaden-loesen.pdf – Zugriff 09.09.2013

Heinrich-Böll-Stiftung (Hrsg.):

Wie­ geht­ es­ uns­ morgen?­ Wege­ zu­ mehr­ Effizienz,­ Qualität­ und­ Humanität­ in­ einem­

solidarischen Gesundheitswesen. Bericht der Gesundheitspolitischen Kommission „Mehr

Gesundheits­effizienz:­ Von­ der­ Kranken-­ zur­ Gesundheitsversicherung­ –­ neue­ Anreiz-­

und Steue rungs strukturen im Gesundheitswesen“. Schriften zu Wirtschaft und Soziales,

Band 11, 2013. Im Internet: http://bit.ly/15TZlnc – Zugriff 09.09.2013

Christensen C.M., Grossman J.H., Hwang J.:

The innovator’s prescription: a disruptive solution to the healthcare crisis.

New York; London: McGraw-Hill Professional, 2008

Christensen C.M.:

The Innovator’s Dilemma. Warum etablierte Organisationen den Wettbewerb um bahnbrechende Innovationen verlieren. Aus dem Amerikanischen übersetzt und über ar- bei tet von Kurt Matzler und Stephan Friedrich von den Eichen. Verlag Franz Vahlen, München 2011

Gesundes Kinzigtal:

Gemeinsam aktiv für Ihre Gesundheit. Jahresbericht 2012. Erschienen im Sept. 2013.

Im Internet: www.gesundes-kinzigtal.de/media/documents/20130814-Jahresbericht-

­GK_2012_final.pdf­–­Zugriff:­09.09.2013

Hildebrandt H.:

Wie schaffen wir Anreize für Forschung und Entwicklung (F&E) für Versorgungs- und Sys tem inno vatio nen in einem nach wie vor körperschaftlich geregelten Gesundheits- wesen? Gesundheits- und Sozialpolitik, Heft 3, 2008, S. 26ff

IMPLICONplus

– Gesundheitspolitische Analysen –

Hildebrandt H., Stunder B., Knittel R., Schnaiter M.:

Mehr Qualität, mehr Nettoeinsparungen. Welt der Krankenversicherung, Heft 3, 2012, S. 87 ff

Jacobs, Klaus:

Vorfahrt für Selektivverträge. Erforderlich ist ein konsistenter Ordnungsrahmen – und mehr Mut. ImpliconPlus, Nr. 11, 2012

Meusch, Andreas:

Qualitätswettbewerb durch Selektivverträge: Ist der Traum zu Ende bevor er begann?

ImpliconPlus, Nr. 9, 2012

OptiMedis AG und CompuGroup Medical AG:

CompuGroup Medical Deutschland AG und OptiMedis AG präsentieren die neue Arztnetz -

soft ware CGM NET. Erste standardisierte Arztnetzsoftware optimiert die Ver sor gungs- qualität. Pressemitteilung, 10.04.2013

Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheits we sen:

Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesund heits-

versorgung (Sondergutachten), 2012

Schulte T, Pimperl A, Dittmann B et al. Drei Dimensionen im internen Vergleich:

Akzeptanz, Ergebnisqualität und Wirtschaftlichkeit der Integrierten Versorgung Ge sun des Kinzig tal (26.10.2012). OptiMedis AG (2012)

Im­Internet:­www.optimedis.de/images/docs/aktuelles/121026_drei_dimensionen.pdf

– Zugriff: 09.09.2013

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