RO/A 3

ACORD INTRE REPUBLICA AUSTRIA SI ROMANIA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE ABKOMMEN ZWISCHEN DER REPUBLIK STERREICH UND RUMNIEN BER SOZIALE SICHERHEIT

FORMULAR PRIVIND DREPTUL LA PRESTATII IN NATURA IN TIMPUL UNEI SEDERI TEMPORARE IN AUSTRIA (1) BESCHEINIGUNG BER DEN ANSPRUCH AUF SACHLEISTUNGEN WHREND EINES VORBERGEHENDEN AUFENTHALTES IN STERREICH

Acord: Art. 11 Abkommen: Art. 11 Cod numeric personal romn Rumnische Personalnummer

Aranjament Administrativ Art. 5 Durchfhrungsvereinbarung: Art. 5 Numrul de asigurare austriac sterreichische Versicherungsnummer

1.
1.1

Asiguratul/a Versicherte(r)
Nume de familie Familienname(n) Prenume Vorname(n)

1.2

Data nasterii Geburtsdatum

1.3

Adresa in Romania Adresse in Rumnien

(3)

2.

Membrii de familie Familienangehrige

Nume de familie Familienname(n) Prenume Vorname(n) Cod numeric personal roman Rumnische Personalnummer

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Adresa de domiciliu in Romania (3) Stndige Adresse in Rumnien
(4)

3.
3.1 Daca situatia persoanei mentioante mai sus in timpul sederii temporare in Austria necesita imediat acordarea de prestatii, atunci are dreptul la prestatii in natura pe cheltuiala instituiei competente romne pentru prestaii n natur de boal i maternitate. Wenn der Zustand der vorgenannten Person whrend eines vorbergehenden Aufenthaltes in sterreich unverzglich Leistungen erfordert, hat sie Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft zu Lasten des Rumnischenzustndigenstrgers fr die Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft.

2 RO/A 3
4.
4.1 Pe baza acestui formular pot fi acordate prestatii in natura Auf Grund dieser Bescheinigung knnen die Sachleistungen de la vom pana la inclusiv bis einschlielich

gewhrt werden.

5.
5.1

Institutia competenta romana pentru prestatii in natura de boala si maternitate

Rumnischenzustndigenstrgers fr die Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft Adresa Adresse
(3)

5.2 Stampila Stempel Data Datum Semnatura Unterschrift

Indicatii Hinweise
(1) Formularul este completat de casa de asigurari de sanatate si nmnat persoanei repective sau trimis casei teritoriale de asigurri de boal de la locul de resedinta al persoanei respective. Die Bescheinigung ist von der Kreisgesundheitsversicherungskasse auszufllen und der betreffenden Person zu bergeben oder der fr den Aufenthaltsort der betreffenden Person in Betracht kommenden Gebietskrankenkasse zu senden, wenn die Bescheinigung auf deren Anforderung ausgestellt wurde. Se bifeaza casuta corespunzatoare. Das entsprechende Kstchen ist anzukreuzen. Cod postal, localitatea, strada, numarul , statul. Postleitzahl, Ort, Strae, Hausnummer, Staat. Se completeaza numai daca aceasta adresa difera de cea de la rubrica 1. Nur auszufllen, wenn diese Adresse von der in Rubrik 1 angegebenen Adresse abweicht.

(2) (3) (4)

INDICATII IMPORTANTE PENTRU CEI INTERESATI WICHTIGE HINWEISE FR DEN ANSPRUCHSBERECHTIGTEN

Acest formular trebuie prezentat casei teritoriale de asigurari de boala respective. de la locul de resedinta al persoanei

Diese Bescheinigung ist der fr den Aufenthaltsort in Betracht kommenden Gebietskrankenkasse vorzulegen.

IMPORTANT WICHTIG
Inceputul starii de boala confirmate medical trebuie anuntat in termen de 1 saptamana casei teritoriale de asigurari de boala de la locul de resedinta in vederea mentinerii dreptului la prestaii. Der Beginn eines rztlich besttigten Krankenstandes ist zur Wahrung der Leistungsansprche innerhalb der Frist von einer Woche der fr den Aufenthaltsort in Betracht kommenden Gebietskrankenkasse zu melden!

RO/A 5
ACORD INTRE REPUBLICA AUSTRIA SI ROMANIA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE ABKOMMEN ZWISCHEN DER REPUBLIK STERREICH UND RUMNIEN BER SOZIALE SICHERHEIT

FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA INCAPACITATII DE MUNCA SAU A TRATAMENTULUI SPITALICESC (1) MITTEILUNG BER ARBEITSUNFHIGKEIT ODER KRANKENHAUSBEHANDLUNG
Acord: Art. 11 si 16 Abkommen: Art. 11 und 16 Cod numeric personal romn Rumnische Personalnummer Aranjament Administrativ: Art. 5 si Art. 7 Durchfhrungsvereinbarung: Art. 5 und Art. 7 Numrul de asigurare austriac sterreichische Versicherungsnummer

1.

Casa teritoriala de asigurari de boala sau institutia teritoriala de asigurari in caz de accident de la locul de resedinta Gebietskrankenkasse des Aufenthaltsortes oder Unfallversicherungstrger
Denumire Name

1.1

1.2

Adresa Adresse

(2)

1.3 Cu referire la Bezug: Formularul Formular A/RO 3 de la vom

Formularul nostru Unser Formular

RO/A de la vom

2.
2.1

Asiguratul/a Versicherte(r)
Nume de familie Familienname(n)

Pensionarul/a Pensionist(in)
Prenume Vorname(n)

Rentierul/a Rentner(in)
Nume la nastere Geburtsname

(3)

Sexul Geschlecht: M/M

(3)

2.2

Data nasterii Geburtsdatum

F/W

2.3

Adresa in Austria Adresse in sterreich

(2)

2.4 Adresa in Romania Adresse in Rumnien

(2)

3.

Membrii de familie Familienangehriger

Nume de familie Familienname(n) Prenume Vorname(n) Numrul de asigurare austriac sterreichische Versicherungsnummer

3.1 3.2 Adresa in Romania Adresse in Rumnien

(2) (4)

2 RO/A 5
4.
A) 4.1

Notificarea Mitteilung

(3)

Incapacitatea de munca Arbeitsunfhigkeit: Asiguratul/a mentionat/a la punctul 2 Die/der unter Punkt 2 angefhrte Versicherte(r)

a prezentat pentru prima data laun certificat medical care confirma incapacitatea de munca incepand cu . hat erstmals am eine rztliche Bescheinigung vorgelegt, mit der Arbeitsunfhigkeit ab besttigt wird. a fost supus unei consultatii medicale temeinice la data de..................................... wurde am einer grndlichen rztlichen Untersuchung unterzogen va fi supus unei noi consultatii medicale temeinice la data de........................................ wird am neuerlich einer grndlichen rztlichen Untersuchung unterzogen werden. 4.2 nu s-a prezentat la controlul prevazut pentru ................................................ erschien nicht zu der fr den vorgesehenen Kontrolluntersuchung. Cauza incapacitatii de munca Ursache der Arbeitsunfhigkeit: Boala Krankheit Accident de munca Arbeitsunfall intervenita la data de eingetreten am: 4.4 Maternitate Mutterschaft Acccident din caua unei terte persoane Unfall mit Dritten Boala profesionala Berufskrankheit

4.3

Diagnosticul exact Genaue Diagnose: poate calatori ist reisefhig nu poate calatori (in baza unui certificat medical anexat) ist nicht reisefhig (laut beiliegender rztlicher Bescheinigung) la bis

4.5

Durata probabila a incapacitatii de munca de la Vermutliche Dauer der Arbeitsunfhigkeit vom Incapacitatea de munca a incetat efectiv la: Die Arbeitsunfhigkeit endet tatschlich am:

B) 4.6

Tratament spitalicesc: Krankenhausbehandlung: Die/der unter Persoana mentionata la punctul 2 Punkt 2 angefhrte Person A fost internat wurde am Boala Krankheit Accident de munca Arbeitsunfall aufgenommen. Diagnostic exact: Genaue Diagnose: Membrul de familie mentionat la punctul 3 Punkt 3 angefhrte Familienangehrige

la spitalul din cauza de: in das Krankenhaus wegen: Maternitate Mutterschaft Accident din cauza unei terte persoane Unfall mit Dritten Boala profesionala Berufskrankheit

3 RO/A 5
Perioada probabila a spitalizarii pana la Vermutliche Dauer des Krankenhausaufenthaltes bis a fost externat la data de wurde am 4.7

din spitalul aus dem Krankenhaus

(5)

entlassen.

Dovada sau constatarea medicala anexata Nachweis oder medizinischer Befund beiliegend. Va silicitam transmiterea unui formular A/RO ...............

4.8

pentru perioada

Wir ersuchen um bersendung eines Formblattes A/RO fr die Zeit de la pana la vom bis

5.

Casa teritoriala de pensii Territoriale Kasse fr Pensionen Casa de asigurari de sanatate Kreisgesundheitsversicherungskasse

(3)

5.1

Denumirea Name

5.2

Adresa Adresse

(2)

5.3 Stampila Stempel Data Datum Semnatura Unterschrift

Indicatii Hinweise
(1) Notificarea incapacitii de munc sau a tratamentului spitalicesc este trimisa de casa teritoriala de pensii sau de casa de asigurari de sanatate in termen de 5 zile dupa ce a luat la cunostinta, la Casa teritoriala de asigurari de boala sau la institutia teritoriala de asigurari in caz de accident de la locul de resedinta. Die Mitteilung ber die Arbeitsunfhigkeit oder die Krankenhausbehandlung ist von der territorialen Kasse fr Pensionen oder der Kreisgesundheitsversicherungskasse binnen 5 Tagen, nachdem sie davon Kenntnis erhalten hat, an den Gebietskrankenkasse des Aufenthaltsortes oder Unfallversicherungstrger zu senden. (2) (3) (4) Cod postal, localitatea, strada, numarul , statul. Postleitzahl, Ort, Strae, Hausnummer, Staat. Se bifeaza casuta corespunzatoare Das entsprechende Kstchen ist anzukreuzen. Aceasta rubrica se completeaza, numai daca adresa membriilor de familie difera de adresa mentionata la punctul 2. Diese Rubrik ist nur dann auszufllen, wenn die Adresse der Familienangehrigen von der unter Punkt 2 angefhrten Adresse abweicht. (5) In caz de necesitate se bifeaza aceasta casuta. Zutreffendenfalls ist dieses Kstchen anzukreuzen.

RO/A 6
ACORD INTRE REPUBLICA AUSTRIA SI ROMANIA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE ABKOMMEN ZWISCHEN DER REPUBLIK STERREICH UND RUMNIEN BER SOZIALE SICHERHEIT

FORMULAR PRIVIND ACORDAREA DE PROTEZE, AJUTOARE IMPORTANTE SI ALTE PRESTATII IN NATURA DE IMPORTANTA CONSIDERABILA GEWHRUNG VON KRPERERSATZSTCKEN, GRSSEREN HILFSMITTELN UND ANDEREN SACHLEISTUNGEN VON ERHEBLICHER BEDEUTUNG
Acord: Art. 11 Alin. 2 si Art. 16 Alin. 1 Abkommen: Art. 11 Abs. 2 und Art. 16 Abs. 1

Aranjament Administrativ: Art. 5 Alin. 4, Art. 7 Durchfhrungsvereinbarung: Art. 5 Abs. 4, Art. 7

Cod numeric personal romn Rumnische Personalnummer

Numarul de asigurare austriac sterreichische Versicherungsnummer

PARTEA A TEIL A Solicitare pentru acordarea

(2)

Antrag auf Gewhrung

(1) Notificare privind acordarea in caz de urgenta absoluta

Mitteilung ber die Zuerkennung im Falle absoluter Dringlichkeit

1. Casa teritoriala de asigurari de boala sau institutia teritoriala de asigurari in caz de accident de la locul de resedinta Gebietskrankenkasse des Aufenthaltsortes oder Unfallversicherungstrger
Denumirea Name 1.2 Adresa Adresse
(3)

1.1

1.3 Cu referire la Bezug: Formularul Dvs Ihr Formular A/RO de la vom RO/A de la vom

Formularul nostru Unser Formular

2.
2.1

Asiguratul/a Versicherte(r)
Nume de familie Familienname(n)

Pensionarul/a Pensionist(in)
Prenume Vorname(n)

Rentierul/a Rentner(in)
Numele la nastere Geburtsname

(1)

Sexul Geschlecht: M/M

(1)

2.2

Data nasterii Geburtsdatum

F/W

2.3

Adresa in Austria Adresse in sterreich

(3)

2.4 Adresa in Romania Adresse in Rumnien

(3)

2 RO/A 6
3. Membrii de familie Familienangehriger:
Nume de familie Familienname(n) 3.1 3.2 Adresa in Romania Adresse in Rumnien
(3) (4)

Prenume Vorname(n)

Numarul de asigurare austriac sterreichische Versicherungsnummer

4.
4.1

Notificare Mitteilung

(1)

Pentru persoana mentionata la: Fr die unter punctul 2 Punkt 2 exista un certificat medical de la angefhrte Person liegt eine rztliche Bescheinigung vom punctul 3 Punkt 3 cu care : bei, womit: NECESITATEA die NOTWENDIGKEIT

4.2

URGENTA ABSOLUTA die ABSOLUTE DRINGLICHKEIT urmatoarelor prestatii este confirmata: der folgenden Leistungen besttigt wird:

4.3 costuri fixe festgestellte Kosten costuri estimative voraussichtliche Kosten

4.4

Am acordat prestatiile mentionate la pct. 4.2. Wir haben die unter Punkt 4.2 angefhrten Leistungen bereits gewhrt. Va rugam sa ne comunicati, daca sunteti de acord cu acordarea prestatiilor mentionate la pct. 4.2. Bitte teilen Sie uns mit, ob Sie der Gewhrung der unter Punkt 4.2 angefhrten Leistungen zustimmen.

4.5

5.

Casa teritoriala de pensii Territoriale Kasse fr Pensionen Casa de asigurari de sanatate Kreisgesundheitsversicherungskasse

(1)

5.1

Denumire Name

5.2

Adresa Adresse

(3)

5.3 Stampila Stempel Data Datum Semnatura Unterschrift

3 RO/A 6
PARTEA B - DECIZIA TEIL B ENTSCHEIDUNG 6. Casa teritoriala de pensii Territoriale Kasse fr Pensionen Casa judeteana de asigurari de sanatate Kreisgesundheitsversicherungskasse
6.1 Denumire Name 6.2 Adresa Adresse
(3)

(1)

7.
7.1

Decizia Entscheidung

(1)

Referitor la pct. 4.5 va comunicam ca presatiile mentionate la punctul 4.2 Unter Bezugnahme auf Punkt 4.5 teilen wir Ihnen mit, dass die unter Punkt 4.2 angefhrten Leistungen pot fi acordate gewhrt werden knnen. nu pot fo acordate nicht gewhrt werden knnen.

7.2

Motive: Grnde:

8.

Casa teritoriala de asigurari de boala sau institutia teritoriala de asigurari in caz de accident de la locul de resedinta Gebietskrankenkasse des Aufenthaltsortes oder Unfallversicherungstrger
Denumire Name

8.1

8.2

Adresa Adresse

(3)

8.3 Stampila Stempel Data Datum Semnatura Unterschrift

Indicatii Hinweise
(1) (2) Se bifeaza casuta corespunzatoare Das entsprechende Kstchen ist anzukreuzen. Daca se depune o cerere (punctul 4.5), casa teritoriala de pensii sau casa judeteana de asigurari de sanatate completeaza Partea A a formularului si trimite doua exemplare la Casa teritoriala de asigurari de boala sau la institutia teritoriala de asigurari in caz de accident de la locul de resedinta. Casa teritoriala de asigurari de boala sau institutia teritoriala de asigurari in caz de accident de la locul de resedinta completeaza partea B a formularului si returneaza imediat un exemplar casei teritoriale de pensii sau casei de asigurari de sanatate de la locul de resedinta. Wird ein Antrag auf Gewhrung gestellt (Punkt 4.5), fllt die territoriale Kasse fr Pensionen oder die Kreisgesundheitsversicherungskasse Teil A des Formulares aus und sendet zwei Exemplare an den Gebietskrankenkasse des Aufenthaltsortes oder Unfallversicherungstrger. Der Gebietskrankenkasse des Aufenthaltsortes oder Unfallversicherungstrger ergnzt Teil B des Formulares und retourniert umgehend ein Exemplar an die territoriale Kasse fr Pensionen oder die Kreisgesundheitsversicherungskasse des Aufenthaltsortes. Cod postal, localitatea, strada, numarul , statul. Postleitzahl, Ort, Strae, Hausnummer, Staat. Aceasta rubrica se completeaza numai daca adresa membrilor de familie difera de cea de la punctul 2. Diese Rubrik ist nur dann auszufllen, wenn die Adresse der Familienangehrigen von der unter Punkt 2 angefhrten Adresse abweicht.

(3) (4)

RO/A 7
ACORD INTRE REPUBLICA AUSTRIA SI ROMANIA IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE FORMULAR PRIVIND EVIDENA COSTURILOR EFECTIVE
Acord: Art. 14 si 16 Cod numeric personal romn Aranjament Administrativ: Art. 14 Numrul de asigurare austriac

1.
Factura Nr. pentru Trim. 1 Trim. 2 Trim. 3 Trim. 4 20. .. .
(1)

2.
2.1 2.2

Casa teritoriala de asigurari de boala sau institutia teritoriala de asigurari in caz de accident de la locul de resedinta
Denumire Adresa
(2)

3.
3.1 3.2 3.3

Asiguratul/a
Nume de familie Adresa in Romania Adresa in Austria
(2)

Rentierul/a
Prenume

(1)

(2)

4.

Membrii de familie
Nume de familie Prenume Cod numeric personal roman

4.1

5.
5.1

Notificarea (1)
Persoana mentionata la .................... de la punctul 3 punctul 4 conform Articolului a primit prestaii n baza formularului 11 16 din Acord.

6.
6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

Costuri efective
Pentru prestatii in natura Tratament medical Tratament stomatologic Medicamente Tratament spitalicesc de la ... pana la de la pana lapentruzile 6.7 de la ... pana la de la pana lapentruzile Alte prestatii (indicatii exacte) 6.8 6.9 Total prestatii in natura Controlul medical Pentru prestatii in bani de la pana la de la pana la Suma totala de la la

6.1 S u m a

6.10

6.11

Total prestatii

7.

Casa teritoriala de pensii (1) Casa de asigurari de sanatate

Denumire (2) Adresa Stampila Data Semnatura Se bifeaza casuta corespunzatoare. (2) Cod postal, localitatea, strada, numarul , statul.

7.1 7.2 7.3

(1)