DELEGACIN TEXCOCO

REA DE SERVICIOS MDICOS

R.F.C CRM 670210 9K6

Certificado Mdico
NOMBRE: _________________________________________________________
Apellido Paterno

Apellido Materno

N
SEXO:

94008

F EDAD:________________

Nombre (S)

(aos)

DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________
Calle

No. Ext.

No. Int.

FECHA DE NACIMIENTO: ________ / ____________ / _________

Da

Mes

Col/Localidad

Municipio

CP

GRUPO/RH:__________________________________

Ao

DERECHOHABIENTE AL: IMSS______ ISSSTE ________ ISSEMYM______ OTRO ___________ NINGUNO____________________

(EN CASO DE SER MENOR DE 18 AOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR)

NOMBRE: ________________________________________________________ PARENTESCO: ______________________________

Apellido Paterno

SIGNOS VITALES:

FC________

Apellido Materno

FR__________

Nombre (S)

T/A_____________ PESO _________ TALLA ________________________

ENFERMEDADES EXANTEMTICAS: SI___________ NO _________ INFECTOCONTAGIOSAS: SI________ NO _________________

SARAMPIN ______ RUBOLA______VARICELA______ HEPATITIS ________ ESCARLATINA_______OTRAS______________________
CIRUGIAS: SI _______ NO ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
ALERGIAS: SI________ NO______________________________________________________________________________________
TRANSFUCIONES: SI_____ NO___________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
MEDICACIN ACTUAL: _________________________________________________________________________________________
6. EN SU OPININ, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:

EXCELENTES ( )

BUENAS ( )

REGULARES ( )

MALAS ( )

ESPECIFIQUE:_________________________________________________________________________________________________
7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

EL QUE SUSCRIBE C: _________________________________________________ MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE

AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIN DESPUS DE HABERSEPRACTICADO EXAMEN MDICO MINUCIOSO,
CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES:
APTO_______ NO APTO _______ PARA ______________________________________________________________
OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXMENES
MDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
DIAGNSTICO CLNICO: _____________________________________________________________________________________

SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN
TEXCOCO MXICO A _________ DE ______________________ DE ____________
AVFI_________________________
HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX

FIRMA Y NOMBRE DEL MDICO

TELS.01(595)9540328 *9554332

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Certificado Mdico

AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX

TELS.01(595)9540328 *9554332