DELEGATION TEXCOCO MEDIZINISCHER

DIENSTLEISTUNGSBEREICH
Ärztliches Attest R.F.C. CRM 670210 9K6
N° 94008

NOMBRE: _________________________________________________________ SEX: M F AGE:________________

Nachname Väterlicher Nachname Mütterlicher Nachname Vorname (S) (Jahre)
DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________
Straße Nein. Ext. Nein. Int. Spalte/Ortschaft Kommune
GEBURTSDATUM: ________
CP / ____________ / _________ GRUPPE/RH:__________________________________
Tag Monat Jahr
FÖRDERFÄHIG: IMSS______ ISSSTE ________ ISSEMYM______ ANDERE ___________ KEINE____________________
(WENN SIE UNTER 18 JAHRE ALT SIND, GEBEN SIE BITTE DEN NAMEN DER ELTERN ODER DES
NAME: ________________________________________________________
ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN AN) RELATIONSHIP: ______________________________
Nachname Väterlicher Nachname Mütterlicher Nachname Vorname (S)
VITALPARAMETER: FC________ FR__________ T/A_____________ GEWICHT _________ GRÖSSE ________________________

EXANTHEMATISCHE ERKRANKUNGEN: JA___________ NEIN _________ INFEKTIONSKRANKHEITEN: JA________ NEIN

_________________

MASERN ______ RÖTELN______ WINDPOCKEN______ HEPATITIS________ SCHARLACH_______ANDERE______________________

OPERATIONEN: JA _______ NEIN

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____________________________________________________________________________________________________________

ALLERGIES: YES________
NO______________________________________________________________________________________

TRANSFERS: YES_____ NO___________________________________________________________________________________

CURRENT MAJOR DISEASES: ______________________________________________________________________

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MEDICACIÓN ACTUAL: _________________________________________________________________________________________

6. IHRER MEINUNG NACH IST DIE PSYCHISCHE GESUNDHEIT DES ANTRAGSTELLERS:

AUSGEZEICHNET ( ) GUT ( ) MITTELMÄSSIG ( ) SCHLECHT ( ) SCHLECHT ( )

ESPECIFIQUE:_________________________________________________________________________________________________

7. INTERPRETATIVE ERGEBNISSE VON LABORUNTERSUCHUNGEN UND/ODER LABORTESTS:

______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
DER UNTERZEICHNENDE ARZT C: _________________________________________________, DER ZUR AUSÜBUNG
SEINES BERUFES GESETZLICH BEFUGT IST, BESCHEINIGT NACH EINGEHENDER ÄRZTLICHER UNTERSUCHUNG, DASS
DER PATIENT: APT_______ NICHT APT
_______ FÜR ______________________________________________________________

BEOBACHTUNGEN: BESCHREIBEN SIE ALLE BEI DEM PATIENTEN BEOBACHTETEN ABNORMITÄTEN UND DIE ERGEBNISSE DER
MEDIZINISCHEN UNTERSUCHUNGEN. BITTE KOMMENTIEREN SIE, WAS SIE FÜR RICHTIG HALTEN.

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AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX TELS.01(595)9540328 *9554332
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Ärztliches Attest R.F.C. CRM 670210 9K6
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _____________________________________________________________________________________
WIRD HIERMIT FÜR DIE RECHTMÄSSIGEN VERWENDUNGEN UND ZWECKE AUSGESTELLT, DIE FÜR DIE BETREFFENDE
PERSON ANGEMESSEN SIND.

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