Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Herz2015 40:10611069
DOI 10.1007/s00059-015-4395-z
Online publiziert: 7. Dezember 2015
Springer Medizin Verlag 2015
B.Maisch
Herz- und Gefsszentrum (HGZ) Marburg, *Emeritierter Direktor der Klinik fr Innere Medizin, Kardiologie
und Internistische Intensivmedizin der Philipps-Universitt und UKGM, HGZ Marburg, Marburg, Deutschland
| 1061
Schwerpunkt
1. tiologie
+
2. Klinik
+
3. Bildgebung
Score 6
Perikardpunktion
dringlich
maligne Grunderkrankung
Tuberkulose
krzliche Strahlentherapie
krzliche Virusinfektion
rezidiv. Perikarditis + Punktion
terminale Niereninsuffizienz
Immunsuppression/-defizienz
Autoimmunerkankung
2
2
1
1
1
1
1
1
Dyspnoe/Tachypnoe
Orthopnoe ohne RGs
Hypotension (<95 mm Hg syst.)
Sinustachykardie(zunehmend)
Oligurie
Pulsus paradoxus >10 mmHg
prkordialer Schmerz
Perikardreiben
rasche Verschlechterung
langsam progredienter Zustand
1
3
0,5
1
1
2
0,5
0,5
2
-1
R-Thorax: Kardiomegalie
elektrischer Alternans im EKG
Niedervoltage im EKG
Perikarderguss >2 cm diastolisch
mittelgradiger Erguss 12 cm
kleiner Erguss, kein Trauma <1 cm
rechtsatrialer Kollaps <1/3
V. cava inf. >2,5 cm, <50% inspiratorisch
rechtsventrikulrer Kollaps
linksatrialer Kollaps
Mitral-/Trikuspidalfluss variiert resp.
swinging heart
1
0,5
1
3
1
-1
1
1,5
1,5
2
1
1
Typ-A-Aortendissektion
Ruptur der freien Wand bei Infarkt
schwere Thoraxtraumen
nicht stillbares iatrogenes Hmoperikard
bakterielle Perikarditis zur Drainageanlage
(Ausnahme: tuberkulse Perikarditis)
Scoreunabhngig
Herzchirurgische
Versorgung
PA-Ebene
Echokontrollierter, lateraler
Zugang in mittlere
Axillarlinie
Score <6
Perikardpunktion
Laterale Ebene
sinnvoll, aber
nicht dringlich
Abb. 28Detailliertes Scoring-System der European Society of Cardiology (ESC) in 3Schritten zur Dringlichkeit der Perikardpunktion. Bei einem Score >6 sollte die Punktion unverzglich erfolgen, bei <6 kann die vorsorgliche Verlegung in ein
Zentrum erfolgen, das auch eine weitere tiologische Abklrung und eine tiologiespezifische, evtl. intraperikardiale Therapie
durchfhren kann. Eine primre und unmittelbare herzchirurgische Versorgung ist bei einer Typ-A-Aortendissektion, bei einer
Ruptur der freien Wand bei Herzinfarkt, bei blutenden schweren Thoraxtraumen und bei nicht stillbarem iatrogenem Hmoperikard nach einer Katheterintervention, einer Perforation nach Ablationstherapie oder einer misslungenen oder anatomisch
unmglichen Perikardpunktion erforderlich (RGs Rasselgerusche, EKG Elektrokardiogramm). (Nach [8, 9]). Eingefgtes
Bild zur Perikardpunktion: In Europa wird der subxyphoidale Zugang unter Durchleuchtung (DL) im Herzkatheterlabor am
hufigsten praktiziert (schwarzer Pfeil), in den USA der laterale Zugang unter Echokardiographiekontrolle (schwarz umrandeter
weier Pfeil). Die Durchleuchtungskontrolle beim subxyphoidalen Zugang sollte in der lateralen Ebene das Schichtphnomen
von epikardialem Fett und Perikardflssigkeit (Halo) als Zielstruktur verwenden (PA posterior-anterior). (Nach [10, 11])
Zusammenfassung Abstract
tiologische Diagnostik
Diskrepanz zwischen
Theorie und Praxis
B.Maisch
Zusammenfassung
Elf Jahre nach der Verffentlichung der weltweit ersten Leitlinien der European Society
of Cardiology (ESC) zu Perikarderkrankungen
hat die internationale Expertengruppe der
ESC das damals 28 Seiten starke Werk mit
275Literaturangaben berarbeitet. Herausgekommen sind am Ende 44Seiten mit
233Referenzen. Eine CME-zertifizierte
Fortbildung, die die Leitlinien von 2004
aktualisierte, findet sich in Herz, Heft 7/2014.
Im Vergleich zu 2004 sind die Leitlinien
von 2015 in den Kapiteln zu Diagnostik
und Differenzialdiagnostik, Pathologie
und Pathophysiologie weitgehend unverndert geblieben. Fortschritte lassen sich bei
der Magnetresonanztomographie (MRT)Diagnostik der Peri- und Epikarditis zeigen,
ebenso in der nahezu universellen Therapieempfehlung von Colchicin fr alle Formen
der Perikarditis, unabhngig davon, ob sie
akut, chronisch oder rezidivierend auftritt.
Das kann man zu Recht als Fortschritt bezeichnen. Wenig gendert hat sich hingegen
seit 2004 bezglich der tiologischen Klassifikation akuter oder chronisch rezidivierender
Perikarditiden und Perikardergsse selbst
universitrer Herzzentren, die noch viel zu
oft auf eine tiologische Differenzierung
von Perikardergssen leichtfertig verzichten
und sich mit dem Attribut idiopathisch
zufriedengeben, wenn sie eine maligne
oder bakterielle Ursache ausgeschlossen
haben. Stillstand ist hier letztlich Rckschritt,
weil wir noch zu oft hinter unseren tatschlichen diagnostischen und interventionellen
Mglichkeiten zurckbleiben.
Schlsselwrter
Perikarditis Perikardtamponade
Perikardioskopie Perikard- und
Epikardbiopsie Zytologie
(Tumornekrosefaktor)-Antikrper u.a.
Bei sterilen Perikardergssen sollte auch
an eine Amyloidose, an die pulmonale
Hypertonie, an eine chronische Herzinsuffizienz und ein disseziiertes Aortenaneurysma gedacht werden.
al effusion, whether acute, chronic or recurrent. This can truly be called progress; however, little has changed since 2004 even in tertiary referral centers or universities with respect to the etiological classification of acute
or recurrent forms of pericarditis or pericardial effusion. By classifying pericardial syndromes much too often as idiopathic when
a malignant or bacterial cause has been excluded, the underlying cause is often overlooked. Standstill in diagnosis is in the end regress because we too often lag behind our
actual diagnostic and interventional possibilities.
Keywords
Pericarditis Cardiac tamponade
Pericardioscopy Pericardial and epicardial
biopsy Cytology
| 1063
Schwerpunkt
Tab. 1 tiologische Klassifikation von punktablen Perikardergssen in einem tertiren uni-
versitren Zentrum (259Patienten, davon 152 mnnlich, mittleres Alter: 5714,8Jahre). (Mit
freundlicher Genehmigung aus [13, 14])
tiologie
Autoreaktiv/lymphozytr
% positiv
35
28
15
12
Bakteriell
Andere
Ig Immunglobuline.
Tab. 2 Spezielle Diagnostik bei Patienten mit erhhtem Risiko. (Modifiziert nach [2])
Verdacht auf
Blut
Imaging
Autoimmune
P + PE
TBC P + PE
PET
Neoplastischer
PE
Virale P + PE
Bakterielle P
+ PE
Febris hyperergica periodica
Chronischer PE
Konstriktive P
Thorax-CT
CT, evtl. PET
CT
Perikarderguss
Histologie
Emp
fehlung
Surefeste Stbchen,
PCR fr TBC, ADA
Zytologie, Tumormarker sinnvoll,
CEA >5ng/ml, CYFRA21-1>100ng/ml
PCR auf kardiotrope
Erreger
Blutkulturen, (Coxiella burnetii, Borrelia
spp.)
Perikardbiopsie
Perikardbiopsie
IIa/C
IIa/C
IIa/C
Perikardbiopsie
ADA Adenosindeaminase >40U/l, CT Computertomographie, MRT Magnetresonanztomographie, PET Positronenemissionstomographie, IGRA interferon-gamma release assay, ANA antinuklere Antikrper, ENA extranuklere Antikrper, ANCA antineutrophile zytoplasmatische Antikrper, ACE angiotensin-converting enzyme,
CEA karzinoembryonales Antigen, FMF familires Mittelmeerfieber, TRAPS tumor necrose factor receptor
associated periodic syndrom, TSH thyroideastimuluierendes Hormon, GFR glomerulre Filtrationsrate, TBC
Tuberkulose, BNP brain natriuretic peptide, P Perikarditis, PE Perikarderguss, PCR Polymerasekettenreaktion.
Schwerpunkte der
ESC-Perikarditisleitlinien 2015
IIa/C
MRT, CT,
Herzkatheter
Labormethoden
Fr alle Patienten werden, dies ist lngst
praktizierter Alltag und Lehrbuchwissen,
die Bestimmung von Inflammationsmarkern und ein Basislabor [CRP, Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), Blutbild, Schilddrsen-, Leber- und Nierenwerte sowie Differenzialblutbild] neben
EKG, Echokardiographie und Rntgenthorax empfohlen. Die Bestimmung von
Troponin eignet sich zum Nachweis einer
entzndlichen Myokardbeteiligung.
Perikardiale Syndrome
Virale Perikarditis und
viraler Perikarderguss
Bei Verdacht auf virale Perikarditis
wird eine umfassende histologische,
zytologische, immunhistologische und
molekulare Untersuchung von Perikarderguss und peri- sowie epikardialen
Biopsien nahegelegt (Empfehlungsklasse IIa, Evidenzgrad C), whrend eine
Routineuntersuchung auf virale Antikrper ebenso abgelehnt wird wie eine
Kortikoidtherapie (Empfehlungsklasse
III, Evidenzgrad C). Dies entspricht einer
sinnvollen Fortschreibung der Leitlinien
von 2004.
Tuberkulse Perikarditis
Im Gegensatz zu Europa und USA spielt
in Afrika die tuberkulse Perikarditis die
dominierende Rolle. Hier empfehlen die
Leitlinien eine Stufendiagnostik: zunchst
nicht-invasiv, danach mit diagnostischer
oder therapeutischer Perikardpunktion
inkl. Perikardbiopsie (Empfehlungsklasse IIa, Evidenzgrad C). In Gebieten,
in denen Tuberkulose (TBC) endemisch
ist, kann nach Ausschluss eines neoplastischen Ergusses eine empirische
tuberkulostatische Behandlung unmittelbar angeschlossen werden, ohne
dass das Ergebnis der Bakteriologie abgewartet werden muss (Empfehlungsklasse I, Evidenzgrad C). Die frhzeitige
antituberkulse Behandlung soll hier der
Entwicklung einer konstriktiven Perikarditis vorbeugen (Empfehlungsklasse I,
Purulente Perikarditis
PCIS (postcardiac
injury syndrome)
Perikardergsse bei
Niereninsuffizienz
Autoimmunkrankheiten
mit Perikarderguss
Bei den Autoimmunkrankheiten mit
Perikarderguss wird in den neuen Leitlinien lediglich die adquate Behandlung
der Grundkrankheit empfohlen. Damit
Hmoperikard und
Aortendissektion
Herz 8 2015
| 1065
Schwerpunkt
Medikamentse Therapie
nichtmaligner Perikardergsse
Eine erfolgreiche Behandlung der Perikarditis und des Perikardergusses hngt
primr von deren tiologie und Pathogenese ab. Deshalb sollte der Behandlung
immer eine ausreichende Diagnostik,
wenn mglich mit Punktion des Perikardergusses bzw. Gewinnung bioptischen
Materials bei tiologisch unklaren Ergssen, vorausgehen. Diese Selbstverstndlichkeit aus den Leitlinien 2004
wurde auch fr 2015 fortgeschrieben.
Die Schmerzen der Perikarditis
sprechen in der Regel auf die Gabe
von NSAID [z. B. 2-[2-(2,6-Dichloro
phenylamino)phenyl]acetic acid
(Diclofenac oder Voltaren resinat),
2-(4-Isobutylphenyl)propionsure (Ibuprofen)] besser an als auf
Morphinderivate [19]. NSAID hemmen
Cyclooxygenasen (COX) und damit die
Biosynthese der Prostaglandine. COX2-Hemmer sind selektiv fr COX-2.
Ibuprofen, ein nicht selektiver COX1- und COX-2-Hemmer, hat wegen der
vasodilatorischen Eigenwirkung bei
koronarer Herzkrankheit gewisse Vorteile.
Zur symptomatischen Therapie nichtmaligner Perikardergsse gab es seit
den ESC-Leitlinien von 2004 von Mitgliedern der Perikarditisarbeitsgruppe
der ESC Working Group on Myocardial
and Pericardial Diseases hochkartig
publizierte randomisierte Endpunktstudien, die das Konzept mit dem
ubiquitren therapeutischen Einsatz
des Mitosehemmers Colchicin fortentwickelten. Whrend in den ESC-Leitlinien von 2004 [1] Colchicin in der Dosis
von 2- bis 3-mal 0,5mg pro Tag ber 3 bis
6Monate noch mit der Empfehlungsklasse
I, Evidenzgrad B bei tiologisch unklarer
(idiopathischer) und rezidivierender
Perikarditis versehen wurde, kann
heute nach mehreren doppelblind
randomisierten Therapiestudien bei fast
allen akuten Perikarditissyndromen, so die
Studien von Adler et al. [20] und Imazio et
al. [21], die Empfehlungsklasse I, Evidenzgrad A als gerechtfertigt gelten. Diese
Empfehlung gilt genauso bei chronischer
und rezidivierender Perikarditis [2225].
Colchicin hat sich auerdem gegenber
Neoplastische Perikardergsse
Besonderheiten
Schwangerschaft
Diagnostisch-therapeutischer
Entscheidungsbaum
Mit der Perikardpunktion erffnen sich
weitere Mglichkeiten fr diagnostische
und therapeutische Manahmen, die nicht
versumt werden drfen (.Abb.3a und b):
Zytologie des Perikardergusses, bakteriologische (Kultur) und virologische (PCR)
Untersuchungen zur Abklrung von tiologie und Pathogenese und, in dafr geeigneten Zentren, die perikardioskopische
Inspektion von Epikard und Perikard mit
der Entnahme von Gewebeproben, die
gleichfalls histologisch und molekularbiologisch untersucht werden knnen
[10]. Die ESC-Leitlinien hatten sich 2004
fr die Empfehlungsklasse I/Evidenzgrad
B entschieden, heute wre eine Indikation
der Empfehlungsklasse I/Evidenzgrad A
gerechtfertigt. Diese Empfehlung findet
sich aber so nicht in den Leitlinien. Hier
htte ich mir eine Fortentwicklung der
Leitlinie zu einem Mehr an fundierter
Diagnostik gewnscht.
Keine Tamponade
PE 1020 mm in Diastole
Keine Tamponade
PE <10 mm in Diastole
Symptomatische Therapie
mit NSAID und Colchicin, kein Sport,
stationr nur falls erforderlich
Prolongierte Drainage
Kontrollechokardiographie
Intraperikardiale Sklerosierung
mit Gentamycin
tiologiespezifische intraperikardiale Therapie
Maligner Erguss:
prolongierte Drainage,
i.p. Cisplatin/Thiothepa
Purulenter Erguss:
Spldrainage
Herzchirurgie
Autoreaktiver Erguss:
prolongierte Drainage
i.p. Triamcinolon
Viraler Erguss:
nur prolongierte Drainage
+ symptomatische Therapie
a
Diagnostik und Therapie bei Verdacht auf Perimyokarditis
Echokardiographie + Kardio-MRT
Kleiner PE
ohne Myokarditis (MRT)
Kleiner PE
+ Myokarditis(MRT)
+ EF <45% oder VT
Symptomatische Therapie
- NSAID + Colchicin
- kein Sport
Elektive Herzkatheteruntersuchung
+ Endomyokardbiopsie
mit (Immun-)Histologie + PCR
Rezidivierender Perikarditis
mit symptomatischem PE
+/- Myokarditis
Elektive Herzkatheteruntersuchung
+ Endomyokardbiopsie
mit (Immun-)Histologie + PCR
kleine nderungen. Eine Schwangerschaft prdisponiert nicht zur Perikarditis, so die aktuelle und die erste Leitlinie. Zwar entwickeln schwangere Frauen
nicht selten ein umschriebenes, klinisch
| 1067
Schwerpunkt
sofortiges Abstillen meist auch den Rckgang des Ergusses mit sich [12]. Diese Beobachtung steht in gewissem Widerspruch zur Aussage, dass die Schwangerschaft nicht zum Perikarderguss prdisponieren knnte.
Perikardzysten
Perikardzysten sind seltene, meist
asymptomatische, kongenital angelegte
Hohlrume. In der Bildgebung stellen
sie eine wichtige Differenzialdiagnose zu
Perikardergssen dar. Wenn sie symptomatisch werden, knnen sie mittels einer
Punktion mit nachfolgender intraperikardialer Alkoholinstillation erfolgreich
behandelt werden [30].
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. B. Maisch FESC, FACC
Herz- und Gefsszentrum (HGZ) Marburg,
*Emeritierter Direktor der Klinik fr Innere
Medizin, Kardiologie und Internistische
Intensivmedizin der Philipps-Universitt und
UKGM, HGZ Marburg
privat: Feldbergstr. 45, 35043 Marburg
bermaisch@gmail.com
Literatur
1. Maisch B, Seferovi PM, Risti AD et al (2004)
Guidelines on the diagnosis and management
of pericardial diseases executive summary; The
Task force on the diagnosis and management of
pericardial diseases of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 25:587610
2. Adler Y, Charron P, Imazio M et al (2015) 2015 ESC
Guidelines for the diagnosis and management of
pericardial diseases. Eur Heart J 36:29212964
3. Maisch B, Herzum M (1999) Erkrankungen des
Perikards. In: Paumgartner G, Riecker G (Hrsg)
Therapie Innerer Krankheiten. Springer, Heidelberg
4. Syed FF, Ntsekhe M, Mayosi BM, Oh JK (2013)
Effusive-constrictive pericarditis. Heart Fail Rev
18:277288
5. Halpern DG, Argulian E, Briasoulis A, Chaudhry
F, Aziz EF, Herzog E (2012) A novel pericardial
effusion scoring index to guide decision for
drainage. Crit Pathw Cardiol 11:8588
6. Imazio M, Mayosi BM, Brucato A, Markel G,
Trinchero R, Spodick DH, Adler Y (2010) Triage and
management of pericardial effusion. J Cardiovasc
Med (Hagerstown) 11:928935
7. Risti AD, Imazio M, Adler Y et al (2014) Triage
strategy for urgent management of cardiac
tamponade: a position statement of the European
Society of Cardiology Working Group on
Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J
35:22792284
8. Tsang TS, Enriquez-Sarano M, Freeman WK
et al (2002) Consecutive 1127 therapeutic
echocardiographically guided pericardiocenteses:
clinical profile, practice patterns, and outcomes
spanning 21 years. Mayo Clin Proc 77:429436
9. Tsang TS, Freeman WK, Barnes ME et al
(1998) Rescue echocardiographically guided
pericardiocentesis for cardiac perforation
complicating catheter-based procedures. The
Mayo Clinic experience. J Am Coll Cardiol 32:1345
1350
10. Maisch B, Risti AD, Seferovi PM, Tsang TSM
(2011) Interventional pericardiology. Springer,
Heidelberg
Buchbesprechungen
28. Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S et al (2002) Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of
intrapericardial treatment with cisplatin. Eur Heart
J 23:16251631
29. Colleoni M, Martinelli G, Beretta F et al (1998)
Intracavitary chemotherapy with thiotepa in
malignant pericardial effusion: an active and well
tolerated regimen. J Clin Oncol 16:23712376
30. Maisch B (2013) Alcohol ablation of pericardial
cysts under pericardioscopical control. Heart Fail
Rev 18:361366
Herz 8 2015
| 1069