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stierende Parese. In einem Fall blieb der weitere Vertauf unbekannt.

SchluBfolgerungen
Insgesamt zeigte sich for die Schwere der Verletzungen ein befriedigendes Behandlungsergebnis. Die Zusatzverletzungen (Nerven- und Weichteilschtiden) bestimmten stark das Outcome. Vergleicht man unsere Ergebnisse mit der Literatur (1-4), so finden sich dort vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich des Lysholm-Scores und der IKDC-Klassifizierung. Eine Verbesserung der Stabilitat k6nnte in Zukunft durch die nun angewandte transoss~ire Naht des hinteren Kreuzbandes mit gleichzeitiger Augmentation erzielt werden.

Literatur
(1) Lobenhoffer P. Krettek C, Tscherne H: Das komplexe Kniegelenktrauma. Orthop~ide 1997; 26: 1037-1045. (2) Primavesi C. Genelin F, Moosm/iller W, Niederwieser B: Spiitergebnisse nach traumatischer Kniegelenkluxation. H zur Unfallheilk I99I; 220: 61. ~3) Rappold G, Gaudernak T, Pelinka H: Komplexe Kniebandverletzungen unter besonderer BerOcksichtigung der Kniegelenkluxation. H zu Der Unfallchirurg 1993; 23(1: 133-137. (4) Tarhan O, GOrtner 1, Schmidt A: Kasuistik zur Therapie der traumatischen Kniegelenkluxation. Unfallchirurg 1993; 96: 319-322.

Aus der Klinik ffir Unfallchirurgie der Philipps-Universit~it Marburg, Deutschland

Klinisches Management und Ergebnisse nach Kniegelenkluxationen


J. Petermann, K. Oiannadakis, B. Ishaque, O. B6hringer und L. Gotzen Schliisselworter: Kniegelenkluxation - augmentierte Kapselbandrekonstruktion - friihfunktionetle Rehabilitation. Keywords: Complete dislocation of the knee joint - augmentated repair - early functional rehabilitation program.

obachtet. Das Prinzip des therapeutischen Managements bestand in der sofortigen Reposition, der anschliel3enden Uberprtifung der Instabilit~it und externen Transfixation des Gelenkes. MOgliche Gef~il3verletzungen werden angiographisch ausgeschlossen und nach Weichteilkonsolidierung fdhren wir eine primSr Obungsstabile Tetra-l-augmentierte Kapselbandrekonstruktion innerhalb der ersten beiden Wochen nach dem Trauma durch. Hierbei setzen wir ein Patellasehnentransplantat, ggf. auch aus der Gegenseite entnommen, oder ein Allograft ein. Posterolateral erfolgt die prim~ire Nahtrekonstruktion oder ggf. der prim~ire Ersatz. Die rekonstruierten medialen und lateralen Bandstrukturen werden durch eine PDS Bandaugmentation geschdtzt. Nach der definitiven Versorgung folgt die fr(ihfunktionelle Nachbehandlung zur Erhaltung des vollen Bewegungsausmal3es, meist im Rahmen der erweiterten ambulanten Physiotherapie (EAP). Von den 21 nachuntersuchten Patienten zeigten sich bei 17 Patienten stabile bzw. nur gering instabile postoperative Kapsel-Band-Verh~iltnisse, bei einem Patienten bestand eine m~il3igausgepr~igte postoperative Knieinstabilit~it (Gruppenqualifikation nach IKDC: A = 2, B = 12. C = 6, D = 2). Bei einer Patientin wurde auf Grund massiver Weichteilsch~iden und Pickwicksyndrom keine Kapselbandrekonstruktion vorgenommen, bei einem Patienten erfolgte sekund~ir eine Oberschenkelamputation nach prim/irer L/ision der A. poplitea. Schlul3folgerungen: Durch sofortige Reposition, Transfixation und sekund/irem Eingriff mit Erlangen {ibungsstabiler Getenkverhfiltnisse durch augmentierte Kapselbandrekonstruktionen und eine friihfunktionelle Nachbehandlung ist meist ein gutes postoperatives Ergebnis von Kniegelenkluxationen mOglich.
(Acta Chir. Austriaca 2000; 32: [Suppl 161] 102-106)

The Complete Dislocation of the Knee Joint - Surgical Procedure and Follow-up Results
Summary: Background: Complete dislocations are the most severe injuries for the knee joint. They are often associated with nervous or vessel lesions, which mostly determine the outcome results. To achieve a good functional outcome a subtly differentiated surgical procedure must be demanded. Methods: We made a follow-up study of the patients after reconstruction of a complete dislocation of the knee joint between 1985 and 1998 at least one year after surgery. The follow-up criterion were the IKDC score and the measurement of the stability with the KT 1000. Results: During 1985-1996 we treated 32 patients with this rare severe injury, 21 came to the follow-up. The average age was 35 years, 20 patients were male. The mean time after the reconstruction at the time of follow-up examination was 3.2 years. The right knee was involved in 20 cases. We found nervous lesions in 12 of the patients, vessel injuries had to be treated surgically in 5 cases. In two patients the complete dislocation at both knee joints was associated with bilateral lesions of the vessels. The mechanism of injury was mostly a high energy trauma. We perform the reposition of the knee joint in the emergency room immediately. A clinical and sonographical examination of the periphere vessels is the next step. A neurological examination follows, if the patient has no general anaesthesia. After the external transfixation of the knee joint we perform an angiographical evaluation. If a lesion can be found angiographically, the reconstruction of the vessel is proceeded immediately. After the consolidation of the soft tissue we treat the ligamentous lesions by an augmentated reconstruction (by Tetra L) of the cruciate ligaments using a patellar bone tendon bone graft of the injured and, if necessary, of the uninjured side or allografts additionally (in more than 2/3 of the cases a BTB from the uninjured side was used). The lesions of medial and lateral collateral ligaments were reconstructed by a PDS band augmented technique. Posterolateral instabilities are reconstructed by modified epi-

Zusammenfassung: Grundlagen: Die traumatische Kniegelenkluxation stellt eine serene Verletzung dar und ist eine der schwerwiegendsten Gelenkverletzungen. Die bedeutendsten Komplikationen sind Gef~if~-und Nervenverletzungen, die alas Verletzungsmanagement und die Prognose entscheidend bestimmen. Daher mug f~ir jede Kniegelenkluxation ein klares Therapieregime erarbeitet werden. Methodik: Anhand einer retrospektiven Studie wurden alle Patienten mit Kniegelenkluxationen erfagt, die wg_hrend des Zeitraumes 1985-1996 in unserer Klinik for Unfallchirurgie behandelt wurden. Es handelte sich hierbei um 32 Patienten, von denen 21 mit 22 Kniegelenkluxationen nachuntersucht werden konnten. Die klinische Untersuchung erfolgten nach dem IKDC-Score und die Oberprfifung der Stabilit~it erfolgte mit dem KT 1000-Arthrometer. Ergebnisse: Das Durchschnittsalter der 26 miinlichen und 6 weiblichen Patienten betrug 35 Jahre (Range 21-61 Jahre). Die linke Seite war 15mal betroffen. Bei drei Patienten lag eine Kniegelenksluxation bds. vor. Die h~iufigste Unfallursache war der Verkehrsunfall (18mal), in 4 F~illen war die Kniegelenkluxation mit einem Polytrauma verbunden. Verletzung e n d e r A. poplitea bestanden bei 5 Patienten, in 2 F~illen beidseits. N.-peroneus-L~isionen wurden bei 12 Patienten beKorrespondenzanschrift: Dr. J. Petermann, Klinik for Unfallchirurgie der Philipps-Universit~it Marburg. Baldinger Stral3e, D-35033 Marburg, Deutschland. Fax: ++49/6421/286-6721 E-mail: peterman @mailer.uni-marburg.de

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condylus transfer or primary reconstruction. Postoperatively an accelerated braceless rehabilitation program with an unlimited range of motion was performed. At the time of follow-up of the patients (n = 21 with 22 complete dislocations) the IKDC score was 2 x A, 12 x B, 6 x C, 2 x D. One patient got a TKA three years after reconstruction. One patient with a Pickwick's syndrome could not by reconstructed caused by massive soft tissue damage and infection. In one case an amputation was necessary. Conclusions: With the described surgical procedure and the accelerated rehabilitation programm we can achieve in most of the cases functional good, in about half of knee joints stable results and for the patients good or satisfying results in most of these severe injuries.

Grundlagen
Die traumatische Kniegelenkluxation stellt eine serene Verletzungsforrn dar. Als Ursache fdr Kniegelenkluxationen finden sich meist Rasanztraumen mit massiver direkter Gewalteinwirkung, die auch ftir das AusmaB der begleitenden Weichteilsch~den verantwortlicb ist. Zwei- Drittel der geschlossenen Luxationen sind mit schweren Begleitverletzungen kombiniert. Hierdurch werden auch die meisten Behandlungsergebnisse bestimmt und gleichzeitig kommt zum Ausdruck, dab es sich bei der Kniegelenksluxation um eine der kompliziertesten Gelenkverletzungen {iberhaupt handelt. Bei der Kniegelenkluxation wird je nach Verschiebung des Tibiakopfes gegentiber dem Femur eine ventrale, dorsale, laterale, mediale oder rotatorische Luxationsform beschrieben, wobei die ventrale und dorsale Luxationsform die h~iufigste darstellen. Bis vor wenigen Jahren bedeutete eine Kniegelenkluxation oft den Verlust der ,Funktionseinheit" Kniegelenk i"tir die betroffehen Patienten. Wfihrend die Therapie der Kapsel-Band-Verletzungen bis in die 60er Jahre konservativ war uud eine teilweise monatelange Ruhigstellung im Gipsverband erforderte (5, 10), stellt heutzutage die traumatische Kniegelenkluxation die Indikation zu einer operativen Rekonstruktion dar (4, 7). Da bei Kniegelenkluxationen nicht nur die ligament~iren Strukturen zerrissen werden, sondern neben Meniskus-, Sehnenund Knorpelsch/iden auch Gef~iB- und Nervenl~isionen hfiufig zu behandeln sind, sind die Therapie und die Prognose einer derartigen Verletzung yon einem ktaren diagnostischen Vorgehen und Erstellen eines individuellen Behandlungskonzeptes abh~.ngig.

Behandlungskonzept
Das therapeutische Konzept beruht nach der Diagnosestellung auf der sofortigen Reposition des Gelenkes. AnschlieBend erfolgt die Oberpr(ifung des Gef~iB- und sofern m6glich des Nervenstatus. Die klinische Bedeutung yon L~sionen der A. poplitea zeigt sich in der hohen Amputationsrate, wenn keine frdhzeitige Rekonstmktion des Gef~il3es erfolgt. Anhand yon Sammelstatistiken (3) konnte die Amputationsrate nach Durchfdhmng einer friihzeitigen operativen Rekonstruktion des betroffenen Gef'~es nach Kniegelenkluxationen yon 78% auf 6% reduziert werden. Die Gef~il3verletzung kann yon der L~ision der Intima nach schwerer l]berdehnung bis zur vollst{indigen Gef~il3zerreiBung reichen. Dabei tritt bei der Gef/iSruptur die Isch~mie sofort, bei partiellen Gef'~l~.sionen die Isch~imie erst nach Stunden oder Tagen ein. So ist ein warmes Bein bei vorausgegangeher Kniegelenkluxation mit erhaltener Mikrozirkulation kein Beweis ftir das Fehlen eines Gef~Bschadens. Nach erfolgtem Repositionsman6ver ist eine Gef~iBdarstellung mittels Angiographie durchzuftJhren. GefiiBliisionen sind meist nur durch Veneninterponate zu versorgen. Eine direkte Naht ist auf Grund der meist langstreckigen Stretchverletzung nicht zu empfehlen. Nach der Wiederherstellung der arteriellen Strombahn ist an die Gefahr eines Kompartmentsyndroms zu denken. In F~illen, in denen man ein Kompartmentsyndrom mit groBer Wahrscheinlichkeit infolge sp/iter Wiederherstellung der Durchblutung erwartet, sollte man bereits intraoperativ die Faszienspaltung am Unterschenkel vomehmen.

In unserer Klinik legen wir nach der Reposition und Oberprfifung des GefgiB-Nervenstatus eine externe ventrale Transfixation des Getenkes an (7). Diese wird bis zur Kapselbandrekonstruktion belassen, gew~ihrleistet bei Gef~igrekonstruktionen eine ausreichende Prim~irstabilit~it und ermhglicht regelm~gige Wundkontrolle und Verbandswechsel ohne die Gefahr einer Reluxation. Nach Weichteilkonsolidierung ftihren wir eine augmentierte Kapselbandrekonstruktion durch, um eine mechanische Sch~idi,,un,, der Transplantate und der Rekonstruktion zu vermeiden sowie eine frtihfunktionelle Nachbehandlung ohne Brace oder limitierte Bewegungsausmage durchzufiihren. Meniskusseh~iden solhen sparsam reseziert oder refixiert werden, sofem dies mOglich ist. Chondrale oder osteoehondrale Defekte sollten refixiert werden. Hierfdr bieten sich z.B. resorbierbare Stifle (z. B. Ethipins) an, kleine L~ision werden durch die Mikrofrakturierung nach Steadman versorgt. Bei grOSeren L~ision sind je nach Erfahrungsstand des Hauses z.B. Knorpelknochentransplantation mit dem DBCS System oder in der Mosaiktrechnik indiziert. Kn6cheme Ausrisse des vorderen Kreuzbandes (VKB) werden dutch eine Verschraubung refixiert. Femumahe AusriBver[etzungen des vorderen Kreuzbandes kOnnen bei Anwendung der Augmentationstechnik (TETRA L, Semitendinosus- oder Pr/iparate aus dem Tractus iliotibialis) transoss~ir refixiert werden. Alle anderen Verletzungsformen des vorderen Kreuzbandes bedtirfen eines prim/iren Ersatzes. Hierftir setzen wir ein BTB-Graft aus der Patellarsehne mit einer 3 mm TETRA L Protektion ein (2). Entscheidend ftir die Gelenkkinematik ist die korrekte Positionierung des Bandersatzes. Pr~ioperativ wird eine seitliche ROntgenaufnahme des bandstabilen kontralateralen Kniegelenkes in 0berstreckung im MaBstab 1:1 angetertigt, damit diese als verl/igliche Referenz dienen kann. Der exakte Insertionspunkt und der Tibiakopfneigungswinkel werden fiber spezielle Zielger~ite fibertragen und so an die individuelle Geometrie des Kniegelenkes angepagt. Eine Ausnahme ftir dieses Vorgehen stellen kontralaterale Begleitverletzungen dar. Hier ist ein Einsatz von Allografts (Quadriceps-, Patellar oder Achillessehnenpr'aparate aus der Gewebebank) zu diskutieren. Begleitende Ligamentum patellae Verletzungen versorgen wit durch eine spezielle exteme patellotibiale Transfixation. Das hintere Kreuzband (HKB) wird bei ligament~iren Rupturen durch eine augmentierte Ersatzplastik aus der Gegenseite versorgt, bei knochennahen Abrissen erfolgt eine breitfl/ichige Refiation. Als HKB-Ersatz fungiert ein ca. 13 mm breiter Patellarsehnenstreifen mit beidseits anh~ingenden Knochenbl6cken, tibial ca. 35 mm lang und femoral nicht l~inger als 10 ram, um eine einfaches Durchziehen um die dorsale Tibiakopfregion zu gew/ihrleisten. Ftir die yon uns durchgefi.ihrte Einkanaltechnik konnten wir durch Isometriemessungen aufgezeigen, dab der gtinstigste femorale Isometriepunkt des HKB am posterosuperioren Rand der anatomischen Insertionssstelle lokalisiert ist (6). Der tibiale Isometriepunkt befindet sich in seiner anatomischen Insertionsstelle, der Area intercondylaris posterior. Medialseitig werden die vorhandenen Kapselbandstrukturen mit PDS-Einzelknopfn~ihten subperiostal refixiert. Das mediale Seitenband wird mittels einem 10 mm breiten PDS-Band augmentiert. Dieses wird ~iber einen V-f6rmigen Bohrkanal im Bereich des Epicondylus femoris medialis tiber Kreuz nach distal zur Tibia geftihrt, wo ebenfalls an der medialen Tibiafl~che ein V-fOrmiger Bohrkanal geschaffen wird. Durch diesen wird das Band gezogen, angespannt und in sich verknotet. Die weitere Rekonstruktion erfolgt lateralseitig. Im Rahmen einer prim~iren Nahtrekonstruktion werden bei 90 gebeugtem Kniegelenk die Kapselbandstrukturen m6gliehst transoss~ir refixiert. Sodann wird mit PDS-Band das Seitenband und alas Lig. arcuatum transoss/ir am Fibulak6pfchen refixiert. Dabei wird das PDS-Band V-f6rmig femoral und durch alas Fibulak6pfchen ausschlieBlich yon dorsal geffihrt. Bei ausgiebiger L~sion ftihren wir einen prim~iren Ersatz der lateralen und posterolateralen Strukturen durch eine Doppelztigeltechnik mit einem BTBTransplantat durch. Sind die lateralen und posterolateralen

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Strukturen nur elongiert, so erfolgt die Straffung durch einen modifizierten Epicondylustransfer nach Hughston. Ltisionen des N. peroneus werden durch eine primtire Rekonstruktion versorgt, bei Defekten ist eine Suralisinterposition indiziert.

Klinische Untersuchung
Hierbei wurden die Schwerpunkte auf die Beurteilung der Stabilit~it, des Bewegungsumfanges und der subjektiven Beschwerden gelegt. Die Ergebnisse wurden auf einen standartisierten Kniebogen dokumentiert, wobei eine Oberpriifung des vorderen und hinteren Schubladenph~inomens in Neutral-, Aul3en- und Innenrotationsstellung bei 90 - und 30-Flexion des Kniegelenkes durchgeftihrt wurde. Von den Funktionstests wurde der Lachman-Test und der Jerk-Test angewendet. Zus~itzlich erfolgte die OberprOfung der Stabilit~it der Seitenb~inder in 30-Flexion, in Neutralstellung bzw. in l]berstreckung.

Nachbehandlung
Die Verst~irkungsplastiken mit synthetischem Bandmaterial haben bei reparativen Eingriffen am Kapselbandapparat und bei Bandersatzoperationen die Nachbehandlung und Rehabilitation erheblich erleichtert und vereinfacht. Um die VKB-Plastik in der fr~ihen Einheilungsphase vor mechanischer [Jberlastung zu schdtzen, ohne auf die frdhfunktionelle Nachbehandlung des Kniegelenkes zu verzichten, wurde das Konzept der Protektion des transplantierten Gewebes mit einem synthetischen Band entwickelt (2). Die wesentlichen biomechanischen Aspekte der Augmentation sind die SchlieBung der prim/iren Stabilit/itslLicke durch das synthetische Material, da das biologische Gewebe zun/ichst nur wenig belastbar ist und der graduell zunehmende Belastungstransfer vom synthetischen auf das autologe Material erfolgt, damit sich das k6rpereigene Gewebe zu funktionsstabilen Bandstrukturen regenerieren kann. Gerade durch den Einsatz der Augmentationstechnik wird in der Frdhphase der Rehabilitation nach komplexer Kapselbandrekonstruktion mit Beteiligung des hinteren Kreuzbandes eine st/indige Belastung des Transplantates vermieden, da alleine schon durch die Schwerkraft eine posteriore Schublade bewirkt wird. Postoperativ erhalten die Patienten f~ir die ersten Tage einen geraden abnehmbaren Knie-Immobilizer, bis die muskul/ire Kontrolle dber das operierte Bein bei der Mobilisation erreicht ist. W~ihrend der Dauer des station/iren Aufenthaltes kommen folgende RehabilitationsmaBnahmen zur Anwendung: analgetisch - antiphlogistische Therapie, K~iltekompressionsbandagen (Cryo-Cuff) konzentrische Anspannungsdbungen Motorschiene aus voller Extension mit langsam zunehmender Flexion aktive Bewegungsschiene beider Beine (Camoped II) Krankengymnastische Innervations- und Funktionsschulung der Muskutatur Gangschulung Manuelle Gelenkmobilisation Elektromyostimulation (BMR) Die beste Voraussetzung f~Jr die Fortfiihrung der RehabilitationsmaBnahmen bietet die erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP). Die EAP stellt dutch die Kombination aus fachlich geschulten Krankengymnasten und Masseuren und dutch die regelm~Bige Uberwachung durch einen klinikeigenen Arzt die optimale M6glichkeit einer ambulanten Betreuung dar. Insgesamt ist die Nachbehandlung in Abh/ingigkeit yon Art und AusmaB des operativen Eingriffs und dem AusmaB der Begleitverletzungen individuell zu gestalten. Bis zur 4. postoperativen Woche ist auf jeden Fall eine abrollende Teilbelastung durchzufdhren unter Beibehaltung eines intensiven Bewegungs- und Muskeltrainings, ab der 6. Woche wird meist mit der Vollbelastung begonnen. Ferner sind die Begleitverletzungen der Patienten zu berticksichtigen, die ggf. eine individuelle Anpassung erforderlich machen.

Instrumenteller Lachman-Test
Instrumentell erfolgte die Stabilit~itsmessung mit dem Arthroligamentometer KT 1000. Hierbei wurden bei der Ergebnisbetrachtung die Seitendifferenzen in Millimeter der passiven Schublade, der maximalen manuellen Schublade und der aktiven vorderen Schublade bei der l~lberprtifung der vorderen Stabilittit, die aktive und passive Schublade in 70 - und 90-Beugestellung bei der Oberpriifung der hinteren Stabilit~it herangezogen.

Isokinetische Untersuehung
Die Oberschenkelmuskulatur wurde mit dem Isokin 5.0 Testprogramm am klinikeigenen Akron-Gertit iiberpriift. Aus den zahlreichen ermittelten Daten wurden die Mittelwerte der Drehmomentmaxima und der Leistung herausgegriffen. Getestet wurden Extensoren und Flexoren, die lsokinetik wurde mit 60 und mit 180 Winkelgeschwindigkeit durchgefdhrt. Die Ergebnisse sind als Index - betroffene Seite/nicht betroffene Seite - in % angegeben.

Scores
Die Evaluierung der Ergebnisse erfolgten nach dem Lysholmund dem IKDC-Score.

Ergebnisse
Es handelte sich hierbei um 32 Patienten mit 35 Kniegelenkluxationen (Tabelle 1). Bei einem Patienten mit einer beidseitigen Luxation erfolgte aus vascul~en Grfinden und einer postoperativ eingetretenen Infektion die Oberschenkelamputation, eine extrem adip6se Patientin mit einem Pickwick-Syndrom wurde aufgrund eines massiven Weichteilinfektes bei erheblichem Weichteiltrauma nicht rekonstruiert. Diese Patientin wurde mit einem Gehhiilsenapparat versorgt. Ein Kollege mit einer beidseitigen Kniegelenkluxation und beidseitigem Gef'aBschaden erkl~irte sich nicht bereit, an der wissenschaftlichen Untersuchung teilzunehmen. Drei Patienten waren mittlerweise unbekannt verzogen, ein Patient verstorben und ein Patient hatte aufgrund einer ausgepr~igten posttraumatischen Kniegelenksarthrose drei Jahre nach Rekonstruktion eine Kniegelenkprothese erhalten. Das Durchschnittsalter der 26 m~innlichen und 6 weiblichen Patienten betrug 35 Jahre (Range 21-61 Jahre). Bei drei Patienten lag eine Kniegelenkluxation beidseits vor. Die rechte Seite war 20mal, die linke Seite 15mal betroffen. Zur Nachuntersuchung kamen 21 Patienten mit 22 behandelten Kniegelenkluxationen.

Tab. 1. Patienten-Charakteristika.

Methodik
Anhand einer retrospektiven Studie wurden s~ntliche Patienten mit einer Kniegelenkluxation ohne Begleitfraktur erfaBt, die wiihrend des Zeitraumes 1985 bis 1996 in unserer Klinik for Unfallchirurgie der Philipps-Universit~it behandelt wurden. Als Grundlage der Nachuntersuchung dienten folgende Punkte: Klinische Untersuchung Instrumenteller Lachman-Test Isokinetische Untersuchung der Oberschenkelmuskulatur Lysholm-Score IKDC (Evaluation Knee Documentation Comitee)

Patientenzahlinsgesamt (n =) davon Kniegelenksluxationen(n =) Geschlecht m/w (n =) Vedetzungslokalisationre / li (n =) Alter (Durchschnitt / Range Jahre) davon nachuntersuchtePatienten (n =) davon KG - Lux. (n =) davon Geschlecht m/w (n =) davon Verletzungslokalisationre / li (n =) Polytrauma (n =) Mehffachverletzung(n =) isolerte Verletzung(n =) Verkehrsunfall(n =)

32 35 26/6 20/15 35/21 - 61 21 22 16/5 12/10 4 20 8 18

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Die h~iufigste Unfallursache stellte der Verkehrsunfal[ dar. In 4 F~illen waren die Kniegelenkluxationen mit einem Polytrauma verbunden. Bei insgesamt 5 Patienten mit einer Kniegelensluxation beobachteten wir eine Verletzung der Arteria poplitea. Nach entsprechender klinischer, radiologischer und angiologischer Diagnostik wurde in allen F~illen eine Gefg.6rekonstruktion vorgenommen. Bei einem Patienten mit AbriB der A. poplitea und ausgedehntem Weichteilschaden (Decollement) wurde eine sekundg.re Oberschenkelamputation notwendig, da das Dacroninterponat einen Sp/itinfekt aufwies. Nervenl~isionen wurden bei insgesamt 12 Patienten beobachtet, wobei in zehn F~illen eine Uberdehnung bzw. Einblutung des Nerven, in den beiden anderen F~illen eine vollst~indige Ruptur vorlag, die eine Nerveninterposition (Suralistransplantat) bzw. Rekonstruktion erforderlich machte. Die weiteren Begleitverletzungen nach Kniegelenkluxation sind in Tabelle 2 aufgelistet. Alle Patienten wurden innerhalb einer Zeitspanne yon maximal 2 Wochen operativ versorgt, wobei 60% aller Patienten innerhalb der ersten Woche nach Unfallereignis (durchschnittlich 6,2 Tage) kapselbandrekonstruiert wurden.

Tab. 2. Begleitverletzungen bei Kniegelenkluxationen (Mehrfachnenhung m6glich).


n=

Gef~igverletzung(A. Poplitea) Nervenverletzung(N. Peroneus) Muskelverletzung Sehnenverletzung Knorpe!verletzung Weichteilschaden Meniskussch~iden

5 12 11 7 10 7 14

Die isokinetische Untersuchung bei der Maximatkraftmessung bei einer Winkelgeschwindigkeit yon 60/sec. zeigte eine Minderung des maximalen Drehmomentes in der Extension im Vergleich zur Gegenseite auf 81%. Die hierbei verrichtete Arbeit war auf 74% reduziert. Bei der Bestimmung der Flexionswerte zeigte sich eine Reduktion des maximalen Drehmomentes auf 83% und bei der hierbei verrichteten Arbeit betrug die Reduktion 76%. Bei dem Vergleich des Verh~iltnisses zwischen Strecker und Beuger bedeutet dies, daB eine muskuI~ire Dysbalance mit einem leichten l)berwiegen der Oberschenkelbeuger auf der betroffenen Seite vorliegt. Das Verh~iltnis Extensoren/Flexoren war auf der unverletzten Seite regelrecht. Bei der Bestimmung der Ausdauerleistung bei einer Winketgeschwindigkeit von 180/sec. zeigte sich eine Reduktion des maximalen Drehmomentes bei der Extension auf 88% und bei der verrichteten Arbeit auf 83%. Die Reduktion des maximalen Drehmomentes der Flexoren betrug 93%, der hierbei verrichteten Arbeit 86%. Somit stellte sich eine muskul~ire Dysbalance mit leichtem ISrberwiegen der Flexoren auf der verletzten Seite dar. Die Ergebnisse nach dem Lysholm- und dem IKDC-Score fielen im Vergleich zu den Ergebnissen bei der klinischen Untersuchung schlechter aus. Die Ursache hierffir liegt nicht in der Instabilit~it des Kapselbandapparates, sondem in dem subjektivem Beschwerdebild und den begleitenden Knorpelschtiden, die in die Bewertung miteingehen und somit ein schlechtes Resultat vorttiuschen. Es zeigten sich folgende Resultate: IKDC: A = 2, B = 12, C = 6, D = 2, Lysholm-Score bis 64 (schlecht) n = 1, 65 - 83 (m~iBig) n = 14, 84 - 94 (gut) n = 5, 95 - 100 (sehr gut) n=2.

SchluBfolgerungen

Bei der klinischen Stabilit~itsmessung zeigte sich bei 18 tier nachuntersuchten Patienten ein bandstabiles oder gering instabiles Kniegelenk. Nur in einem Fall konnten wir eine erhebliche Instabilit~it feststellen (Tabelle 3).

Tab. 3. Postoperative Kniestabilitd't nach Luxation (n = 22).

Patientenanzahl Bandstabiles Kniegelenk Geringgradige Instabilit~t antero-lateral

n= 8

antero-medial postero-medial postero-lateral


MhBige Instabilit~t

5 4 1 0 1 1 1 0
1

antero-lateral
antero-medial

postero-medial postero-lateral
Erhebliehe lnstabilitSt

Bei der 15berp~fung der Stabilit~it mit dem KT 1000 zeigte sich bei der Bestimmung der vorderen Instabilit~it eine passive Schublade mit 89 Newton in 11 von 14 F~illen (78%). Seitendifferenzen _< 3 mm, die maximale manuelle Schublade ergaben sich bei 3 Patienten (21%) Werte > 3 mm. Die lJberprfifung der hinteren Stabilit~it ergab in fiber 90% der F/ille Seitendifferenzen <_ 3 mm. Bei jeweils einem Patienten betrug die passive Schublade bei 70 bzw. 90 4 bzw. 5 mm.

Die traumatische Kniegelenkluxation stelh eine sehr seltene, jedoch immer schwerwiegende Verletzungsform dar. Diese komplexe Gelenkverletzung setzt sich aus der Schwere und dem Umfang des artikul~iren Traumas sowie der Sch~digung des periartikul~iren Gewebes zusammen. Die Kniegelenkluxation geht meist mit einer vollst~indigen Ruptur beider Kreuzb~inder und entsprechender Sch~idigung bestimmter Kapselbandstrukturen einher. Hfiufig kombiniert sind auch Verletzungen der Arteria poplitea und des Nervus peroneus. Der Unfallhergang, der zu dieser Verletzung ftihrt, reicht vom Bagatelltrauma bis bin zum Hoch-Rasanz-Trauma. Die Therapie der Kapselbandverletzungen erfolgte his in die 60er Jahre konservativ und erforderte teilweise eine monatelange Ruhigstellung im Gipsverband. Unter der konservativen Therapie verblieben erhebliche Funktionsbeeintr~ichtigungen, die nicht selten dazu ffihrten, dab das betroffene Kniegelenk sp~ter operativ versteift werden mu6te. Eine Korrelation der Heilungsergebnisse zur Art der Luxation, zum Patientenalter oder zur Dauer der Immobilisation konnte nicht festgestellt werden. Erst als Anfang der 60er Jahre die operative Behandlung der Kapselbandverletzungen des Kniegelenkes zunehmend durchgeffihrt wurde, begann man auch bei Kniegelenkluxationen die gerissenen Bg.nder operativ zu rekonstruieren. Bemerkenswert schien schon damals, dab die Ergebnisse stets besser waren als ohne Naht. Die schwerwiegendste Komplikation der traumatischen Kniegelenkluxation stellt die Verletzung der A. poplitea dar. Der Anteil der arteriellen Gef'abverletzungen liegt im Durchschnitt bei 33% (4), wobei die Spannweite von 16% bis hin zu 64% angegeben wird (1). Die Verletzung der Arteria poplitea ist hierbei am h~iufigsten mit einer hinteren Kniegelenkluxation kombiniert. Erfolgte die Rekonstruktion des verletzten Gef~iges nicht in einer Zeitspanne von 6--8 Stunden nach dem Traumaereignis, so kam zu einer Amputationsrate in 86% der F~lle und in 14% zu einem post-isch~imischen Schaden (3). Bei jeder Luxation des Kniegelenkes solhe solange eine Gef~i3sch~idigungangenommen werden, bis nicht das Gegenteil mittels Angiographie nachgewiesen wurde.

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A c t a Chir. A u s t r i a c a Vol. 32 - S u p p l e m e n t N o t61

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In der Literatur wird die Halufigkeit yon Nervu.',-peroneus-Bcgteitverletzungen bei Kniegelenkluxationen mit bis zu 40% angegeben. Bei unserem Patientenkollektiv mit 31 Luxationsereignissen waren 12 Luxationen mit L~isionen des N. peroneus vergesellschaftet, welches einer H~iufigkeit yon 39% entspricht. Die prim/ire Versorgung der Nervenl~ision sollte bei glatter Durchtrennung durchgefflhrt werden. Auch eine sekund/ire Rekonstruktion 6-8 Wochen nach Unfallereignis ist m6glich. Trotz entsprechender operativer Nervenrekonstruktion ist die Regenerationstendenz als schlecht anzusehen, so dab die Peroneusparese eine h~ufige Komplikation der Kniegelenkluxation darstellt. Zur Behebung der Instabilit~it nach einer reponierten Kniegelenkluxation stellt die extern angetegte ventrale Gelenktransfixation unserer Meinung nach die Methode der Wahl dar. Diese tempor~ire Ruhigstellung erf,ilh die Kriterien einer stabilen und sicheren Lagerung des Kniegelenkes. Sie ist einfach und rasch zu montieren und bietet eine kontinuiertiche WeichteilkontrollmOglichkeit. Die konservativen Methoden der Ruhigstellung in Stiitzverb~inden oder Schienenlagerungen sind unseres Erachtens nicht in der Lage, oben genannten Forderungen der externen Gelenktransfixation zu gewShrleisten (7). Weiterhin ist es dem Patienten mOglich, mit der extern angelegten Transfixation aufzustehen und je nach Ausmal3 der Begleitverletzungen, das Bein zu belasten. Auf diese Weise 15.Bt sich eine l~ingerfristige lmmobilisation und eine Zunahme der Muskelatrophie und auch ein erh6htes Thromboembolierisiko vermeiden. Nach Reposition und Stabilisierung des Gelenkes kann dann die definitive Versorgung des Kapsel-Band-Apparates geplant werden. Die Kapsel-Band-Rekonstruktion sollte nicht prim~ir erfolgen, sondern sollte bis zur Weichteilkonsolidierung aufgeschoben werden. Der Zugang richtet sich nach den zu versorgenden Lfisionen und ~x,f."~'"vorhandenen Weichteilsch~iden. Die definitive Kapselbandrekonstruktion sollte were1 m6glich innerhalb von 7 bis 14 Tagen erfolgen, damit so frtih wie m6glich stabile Gelenkverh/iltnisse erlangt werden. FOr die Wiederherstellung der regelrechten Gelenkkinematik ist die operative Herstellung bzw. Rekonstruktion der Kreuzb~inder indiziert. Bei intraligamentgren Rupturen stellt der Bandersatz mit autogenem Patellarsehnentransplantat das fiihrende Rekonstruktionsverfahren dar. Eine zus~itzliche Augmentation mit synthetischem Band sichert die Prim~irstabilit~it und schatzt das Transplantat vor mechanischer lJberlastung in der postoperatiyen Phase. Die korrekte Lage der Transplantate ist ftir den Behandlungserfolg ausschlaggebend. Durch die weitere fKihfunktionelle Rehabilitation ohne exteme Knieprotektion mit unlimierten Bewegungsausmaf3 im Rahmen der EAP konnten wir in meisten der F/illen for die Schwere der Verletzung gute bzw. befriedigende Behandlungsergebnisse erzielen.

Aus dcm Unfallkrankenhaus Klagenfurt

Offene Kniegelenkluxation mit

Zerreil3ung sfimtlicher
Bandstrukturen und beider Menisci- ein Fallbericht
M . W i n d i s c h , E. K o f e r u n d A . K o p r o w s k i Schliisselwdrter: Kniegelenkluxation - operative Versorgung Ergebnisse. Keywords: Knee dislocation - operative treatment - ouwome.

Zusammenfassung: Grundlagen: Offene Kniegelenkluxationen sind seltene Verletzungen als Folge schwerer direkter oder indirekter Gewalteinwirkungen. Nach notfallm~igiger Reposition ist aufgrund der massiven Kapsel-Bandltisionen eine primtire operative Versorgung indiziert. In einem hohen Prozentsatz erfordern gest6rte Durchblutungsverh~ltnisse gef~igchirurgische Akutinterventionen. Methodik: Es wird der Fall einer offenen Kniegelenkluxation mit Ruptur s{imtlicher Bandstrukturen bei einem 25j~ihrigen Patienten nach Fahrradunfall pr~isentiert. Bei zus~itzlicher offener Tibiafraktur kontralateral wird der operative Ablauf und die Nachbehandlung dargestellt. Ergebnisse: Trotz vollst/indiger prim~irer Rekonstruktion der Bandstrukturen, nach Sicherung der peripheren Durchblutung, bleibt die Prognose bez~iglich voller Belastbarkeit ungcwil3. L~ingere Immobilisierungszeiten erfordern mehrmonatige rehabilitative Ma6nahmen. Schlugfolgerungen: Es bleibt die Frage often, ob eine prim~ire Bandaugmentation ein besseres Ergebnis ergeben h~itte.
(Acta Chit. Austriaca 2000; 32: [Suppl 161] 106-107)

Open Knee Dislocation with Disruption of All Ligamentous Structures and Both Menisci - a Case Report Summary: Backgrou0d: Open knee dislocations are rare occurences and they result of a forceful injury. After reduction, which should be done immediately, attention must be directed to the ligamentous stability of the knee. In a high percentage arterial surgery is necessary. Methods: We report the case of a 25-year old man with open knee dislocation, after a bicycle accident. Operative and postoperative treatment will be demonstrated. Results: Concerning stability prognosis is uncertain, despite of primary ligament reconstruction, adequate vascular assessment and reconstruction if necessary. Moreover long-term reconvalescence is usual. Conclusions: Finally it is uncertain, whether primary ligamentous augmentation would have led to a better outcome.

Literatur
(1) Glinz W, Meyer VE: Offene Kniegelenksverletzungen (einschlieglich Gef~g- und Nervenlasionen). Langenbecks Arch Chir 1989; Suppl II: 425. (2) Gotzen L, Petermann J: Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes beim Sportier. Chirurg 1994; 65: 910. (3) Green NE, Allen BL: Vascular injuries associates with dislocation of the knee. JBJS 1977; 59A: 236, (4) Lobenhoffer P, Lattermann Ch, Krettek Ch, Blauth M. Tscheme H: Rupturen des hinteren Kreuzbandes: heutiger Behandlungsstand. Unfallchirurg 1996; 99: 382. (5) Nikolai N: Erfahrungen bei 33 Kniegelenksverrenkungen. Langenbecks Arch klin Chir 1960: 294: 150. (6) Petermann J, Gotzen L. Trus P: Wiederherstellende Eingriffe am hinteren Kreuzband - Experimentelle Untersuchungen zur Isometrie. Teil 11. Unfallchirurg 1992; 95: 354. (7) Petermann J, Gotzen L: Indikation und Technik der Translixation bei komplexen Kniegelenkverletzungen. Hefte zu der Unfallchirurg, Spnnger Verlag Heft 230, 1993. (8) Savage R: Popliteal artery injury associated with knee dislocation: improved outlook'? Am Surg 1980; 46: 627. (9) Sisto DJ, Warren RF: Complete knee dislocation. A tollow-up study of operative treatment. Clin Orthop Rel Res 1985; 198: 94. (10) Taylor AR, Arden GP, Rainey HA: Traumatic dislot'ation of the knee. JBJS 1972; 54B: 96.

Grundlagen
Traumatische Kniegelenkluxationen sind seltene Ereignisse und stellen immer einen Notfall dar. Die unverzfigliche Reposition, so sie nicht spontan erfolgt ist, stellt die dringlichste Magnahme dar. Diese gelingt in den meisten F~illen geschlossen und ist auch notfallm/i6ig am Unfallort durchzuftihren. Die offene Reposition ist nur bei lateralen Luxationen n6tig, wenn der mediale Femurkondyl den medialen Kapselbandapparat durchstogen hat und knopflochartig fixiert ist.

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