FICHA DE HISTORIA CLNICA

I.
I.1.
I.2.
I.3.
I.4.

INFORME GENERAL
Nombre
Sexo
Edad
Estado civil

:Indira Ancaipuro Saire

:Femenino
:23
: Soltera Ocupacin

: Estudiante de

Psicologia
I.5.
Grado de instruccin :Superior
I.6.
Lugar de nacimiento :Cusco
I.7.
Procedencia
:Santiago
I.8.
Direccin
: Viva El Per II etapa Santiago
I.9.
Evaluador
: Liz Maribel Campo Pfuyo
I.10. Fecha
: Cusco, 03 de Agosto de 2016
II.
MOTIVO (EVALUACIN)
II.1. Evaluacin mental
La evaluada presenta desde hace 2 aos insatisfaccin por la vida actual,
III.

intranquilidad, insomnio, incomprensin y ansiedad.

PROBLEMA ACTUAL
Indira actualmente tiene problema de baja autoestima ya que siente que las
personas no la acepta tal cual es, por ello Indira pone caretas u otras
maneras de ser a distintas personas solo para que se sienta estimada. esto
le est trayendo actualmente muchos problemas ya que a veces siente que
ya no puede ms, no soporta a las personas que la rodean, llmese
compaeros de trabajo, algunos amigos y familiares . su problema principal
es que no puede exteriorizar lo que verdaderamente siente y piensa , nunca
lo dice ella solo habla lo que debera ser correcto para la otra persona.
III.1. Observacin de conducta y/o comportamiento
Entrevistada de 23 aos, colabora con la entrevista, solo que cada vez que
se le hace las preguntas es breve con las respuestas tiene una mirada fija
y se pone nerviosa debido a que le tiemblan las manos.
III.2.

Sintomatologa
Refiere que ltimamente no tiene sentido su vida, sale a la calle a
pasear y se ve sola, est indignada porque no puede tener una relacin

normal con las dems personas.

III.3. Antecedentes familiares
III.3.1. Antecedentes de la persona

Proviene de una familia muy extensa tiene.6 hermanos y de pequea

paso muchas carencias econmicas y de afecto, ya que en la niez
sufri violencia fsica y psicolgica por parte de su madre quien la
golpeaba constantemente. Tiene un hermano que es discapacitado por
el cual Indira siempre est preocupada.
III.3.2. Antecedentes pre natales
Comenta que no fue planificada, las gestacin sola su madre tuvo que
asumir, fue constantemente a los controles.
III.3.3. Parto Naci en su casa ya que el padrino de su mama Hera mdico y
solo se senta cmoda cuando el la atendia. Su padre al enterarse de
que fue una mujer se puso muy alegre ya que anteriormente haba
tenido 4 hermanos todos varones.
III.3.4. Vida nutricional
Mantiene una apariencia saludable un poco bajada de peso ya que ella
por motivos de trabajo y estudio tiene que comer en la calle y eso le trajo
problemas estomacales.
Escolaridad
Termino su secundaria en la I.E. hermanos ayar de Paruro y luego
postulo a la universidad e ingreso a la escuela profesional de psicologa
de la UNSAAC.
III.3.5. Sexualidad
Indira es sumamente tmida con el sexo opuesto ya que solo sali con
dos personas.
III.3.6. Vida laboral
Viene trabajando en la librera crisol libros y mas desempendose
como librera y se queja de sus compaeras de trabajo constantemente
pero que el trabajo en si es de su agrado ya que el mundo de los libros
para ella es muy estimulante y se siente muy a gusto.
Enfermedades
Enfermedades como respiratorias; resfros, gripes, tos que no son muy
graves y las enfermedades estomacales.
III.3.7. Accidentes
No refiere ningn accidente que haya podido sufrir
III.3.8. Hobbies

Le encanta leer libros sobre todo de literatura y filosofa.

Tambin le encanta coleccionar pelculas de cine culto, clsico y de cine
independiente.
III.3.9. Relaciones sociales
Le es fcil entablar conversaciones con cualquier persona, ya que dice
tener siempre tema de conversacin.
III.3.10. Religin
Nos refiere pertenecer a la religin catlica, realizo sacramentos desde
el bautismo hasta su confirmacin, los domingos asiste a misa con su
mam.
IV. EVALUACIN DE FUNCIONES MENTALES
IV.1. Conciencia
La entrevistada se encuentra correctamente ubicada en el tiempo y
IV.2.

espacio, se distrae con facilidad a cualquier estimulo que se le presenta

Voluntad
La entrevistada se encontraba cooperadora, por lo que se puede decir
que este aspecto era ptimo.

IV.3.

Sentimiento
Debido al estado por el momento que est atravesando la entrevistada
se encuentra preocupada.
Coeficiente intelectual
Para poder evaluar su consiente intelectual se le tiene que aplicar una
prueba psicolgica, si fuese el caso una batera, depender del
experticia del evaluador, analizando a simple vista se encuentre en el
rango de normal. Debido a que soluciona los problemas sin mayor

IV.4.

dificultad.
Atencin
La paciente atiende a las preguntas que le hacemos durante la
entrevista distrayndose en otros momentos por estmulos externos que

IV.5.

se presentan en el lugar de la entrevista.

Tendencia instintivas
En el trabajo con sus compaeras est a la defensiva en todo momento
y no sale de su zona de confort por temor al ridculo y el miedo.

IV.6.

Neurolgicas

Todo lo que planea lo realiza comenta que desde que tiene uso de razn
nunca antes a sufrido problemas neurolgicos, presenta buena
memoria, solo que algunas veces su atencin se ha visto alterada
IV.7.

V.

debido a constantes preocupaciones.

Pensamiento
Respecto al pensamiento la paciente solo muestra deseos de poder

recuperarse lo ms antes posible y as continuar con su vida normal.

DIAGNOSTICO
Debido al estado actual de la entrevistada se puede inferir que se encuentre
en un estado de ansiedad y depresin, debido a que se preocupe por su
estado por la que atraviesa que es lo afectivo, existe en ella sentimiento de
soledad depresin y desesperanza.
Falta de autoestima y de comprensin.

V.1.

Tratamiento
En este caso la entrevistada necesita de intervencin psicolgica, ya
que est pasando por un proceso de depresin, por lo que se concluye

V.2.

que la entrevistada necesita terapia individual para superar.

Seguimiento
Se cumplir un abordaje psicolgico para mejorar las carencias
afectivas que influyen tanto en la vida diaria de esta manera prevenir
conductas inapropiadas.
La paciente est dispuesta a seguir con la terapia, hasta encontrar una
mejora, si es posible visitar al especialista cuando este lo solicite.