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3.

Kundenservice, Kosten- und Qualittsmanagement


3.2 Privatkundenservice, Kosten- und Qualittsmanagement
1. Kosten- und Qualittsmanagement
Kostenmanagement: Prozess, bei dem die Kosten in einem Unternehmen analysiert und
zielgerichtet beeinflusst werden. Man unterscheidet das eher mittel- bis langfristig
ausgerichtete strategische Kostenmanagement vom kurzfristigen operativen
Kostenmanagement.
Qualittsmanagement: Alle organisatorischen Manahmen, die der Verbesserung von
Produkten, Prozessen oder Leistungen jeglicher Art dienen.
Leistungsmanagement bei der AOK: Prozess: bei dem die Leistungen der AOK analysiert
und zielgerichtet beeinflusst werden. Die Leistungen werden dabei einem Kosten- und einem
Qualittsmanagement unterzogen.
Ziele: Kosteneinsparungen
Vereinheitlichung der Bearbeitungsqualitt
Kundenzufriedenheit / Serviceverbesserung
Personalkapazitten optimieren
Wettbewerbsfhigkeit verbessern
Versorgungsmanagement in der gesetzlichen Krankenversicherung: Ist ein bergreifender
Prozess, bei dem Gesundheit von Versicherten in einer definierten Gruppe positiv beeinflusst
wird. Komplexer Prozess, der bestehende Aufbau- und Ablauforganisationen verndert (Neue
Produkte, neues Fallmanagement).
Kostenmanagement
Qualittsmanagement Leistungsmanagement Versorgungsmanagement
Krankengeldmanagement, Prozessbeschreibungen, Persnliches Budget
Prvention, DMP, TeleKrankenhausabrechnung Beschwerdemanagement
Medizin
Faktoren, die das Leistungsmanagement der AOK beeinflussen:
Medizinisch-Technischer Fortschritt
Gesetzliche Vernderungen (Politik)
Wettbewerb (Satzungsleistungen)
Formelle und informelle Akteure im Gesundheitswesen (Leistungsmanagement):
Formelle Akteure
AOK
Kunde
Leistungserbringer (rzte, Krankenhuser)

Informelle Akteure
Gesetzgeber
Mitbewerber
Medien
Potenzielle (Neu)Kunden

Spannungsfelder im Leistungsmanagement: Die Kundenzufriedenheit und die qualifizierte


Leistungserbringung, steht der Kostensteuerung entgegen (Wirtschaftlichkeit, Einsparungen,
Zufriedenheit etc.).

ffentlicher Gesundheitsdienst (GD): Dient dem Schutz der Gesundheit der Bevlkerung,
die vielfltigen Aufgaben werden auf lokaler Ebene von den Gesundheitsmtern
wahrgenommen.

2. Prvention
Gesundheit ist krperliches, soziales und geistiges Wohlbefinden. Sie wird beeinflusst durch
die soziale Lage, Umwelteinflsse, Tabak- und Alkoholkonsum, Ernhrung, bergewicht und
krperliche Aktivitt.
Risikofaktoren (bergewicht, Bluthochdruck, Stress, Bewegungsmangel, Schadstoffgehalt
in der Luft) erhhen die Wahrscheinlichkeit, dass eine Krankheit ausbricht.
Ressourcen (Gute Ernhrung, viel Bewegung, kein bergewicht) sind das Gegenteil von
Risikofaktoren, ihre Anwesenheit senkt die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person erkrankt.
Salutogenese-Modell: Das Hauptaugenmerk liegt auf der Gesundheit (Entstehung und
Erhaltung), nicht auf der Krankheit (Prothogenese).
Wie bleibt man trotz Konfrontation mit einer Vielzahl von Gesundheitsrisiken gesund?
Kohrenzsinn: Zentrale Widerstandsressource (Wille gesund zu sein/werden) Je
ausgeprgter das Kohrenzgefhl ist, desto gesnder sollte eine Person sein, werden und
bleiben.
Prvention:
Primrprvention
Richtet sich an gesunde
Menschen, um eine
Erkrankung zu verhindern
(Rckentraining, autogenes
Training)

Sekundrprvention
Soll verhindern, dass eine
Krankheit ausbricht /
chronisch wird
(Gesundheitsuntersuchungen)

Tertirprvention
Folgeschden, einer bereits
ausgebrochenen Krankheit
sollen verhindert werden
(Ernhrungsberatung fr
Diabetiker, Selbsthilfe)

Wirkungsfelder der Prvention: Verhaltensprvention (Bezieht sich auf das Verhalten von
Individuen und Gruppen) und Verhltnisprvention (Bezieht sich auf die Vernderungen der
Rahmenbedingungen in der Lebens- und Arbeitswelt).
Prventionsgesetz:
Strkung der Prvention in der Lebens- und Arbeitswelt
Frherkennung und Vorsorge
Bundeseinheitliche Rahmenempfehlungen und Landesrahmenvereinbarungen
Beauftragung der BZgA (Sexual- und Aidsprvention, Gesunde Ernhrung)
Prvention auch in der Pflegeversicherung (In teil- und vollstationren
Pflegeeinrichtungen Pflegekurse, Sturzprvention)
Gelder fr Individualprvention (Kurse, rzte), Betriebliche
Gesundheitsfrderung, Setting (Lebenswelten), Selbsthilfe und Prvention in
der Pflegeversicherung (ca. 7 EUR je Versicherten pro Jahr)
Prventionsanstze (Primrprvention)
Anstze und Zugangswege
Setting Ansatz
Verhaltens- und Verhltnisprvention
Betriebliche
Gesundheitsfrderung in
Gesundheitsfrderung
nichtbetrieblichen Lebenswelten
Setting-Ansatz ( 20 Abs. 1 SGB V):
Betriebliche
Gesundheitspotenziale und -risiken
Gesundheitsfrderung ( 20a
in einem Lebensbereich werden
SGB V):
Analyse der IST-Situation (AU- ermittelt und ein Prozess zur
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Individueller Ansatz
Verhaltensprvention
Gesundheitsvorsorge
Gesundheitskurse
(Bewegung,
Entspannung,
Ernhrung)

Daten)
Entwicklung von Vorschlgen
zur Verbesserung der Situation
im Unternehmen
(Arbeitsschutz)
Steuerung durch einen
Arbeitskreis Gesundheit im
Unternehmen

Optimierung angeregt und


untersttzt (Geeignete Settings:
Kindergrten, Schulen, Kommunen,
Stadtteile, Einrichtungen

Nichtraucher-Kurse

Setting-Ansatz

Frderungskriterien
Erkennbarer Bedarf fr geplante Aktivitt
Muss der Krankheitsvermeidung dienen
Einbeziehung der Zielgruppen
Qualittssicherung

Ausschlusskriterien
Individuumsbezogene Angebote
Forschungsprojekte
Aktivitten von politischen Parteien
Berufliche Aus- und Weiterbildungen

Kontinuierliche Sensibilisierung der ffentlichkeit: Vorbereitung Nutzung/Aufbau


von Strukturen Analyse Manahmenplanung Umsetzung Evaluation (Funktioniert die
Setting-Manahme, wird sie fortgefhrt)
Settings der AOK:
Jolinchen-Kids (Kindergarten)
Felix-Fit (Kindergarten)
Natrlich erleben (Klasse 5-7)
Individueller Ansatz

Frderkriterien
Anbieterqualifikation (Berufs- /
Studienabschluss, Fortbildung etc.)
Konzept- / Planungsqualitt (Definierte
Zielgruppe, Manual,
Teilnehmerunterlagen,
Wissenschaftlicher Nachweis der
Wirksamkeit)
Prozessqualitt (Gruppengre, Anzahl
und Dauer der Einheiten)
Ergebnisqualitt (Wirksamkeit)
Nachhaltigkeit (Teilnehmer sollen
motiviert werden, nach einem Kurs
eigenstndig aktiv zu werden)

Ausschlusskriterien
Kurse fr Kinder unter 6 Jahren, werden
nur ber Settings gemacht
Wirtschaftliches Interesse am Verkauf
von Begleitprodukten oder
Mitgliedschaften
Kurse die nicht weltanschaulich neutral
sind
Kurse die auf Dauer ausgelegt sind

Kursangebot ( 20 SGBV) der AOK:


Bewegung (Aquagym, Fit und Aktiv)
Ernhrung (Aktiv abnehmen)
Stress (Yoga, Qi Gong)
Sucht (Rauchfrei-Programm)
Schnupperangebote nicht nach 20 SGB V (TRX-Training, Fitness-Boxen)
Selbsthilfefrderung ( 20c SGB V):
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Zusammenschlsse (Selbsthilfegruppen) von betroffenen Menschen zur gemeinsamen


Bewltigung eines Krankheitsbildes, -ursache, -folge (Gegenseitige Untersttzung,
Vermeidung von Isolation und Ausgrenzung

Sekundrprvention (Frherkennung / -behandlung):


Intervention von Erkrankungen im Frhstadium
Verhinderung des Fortschreitens einer Erkrankung
Tertirprvention (Rehabilitation):
Verhtung von Folge- und Begleiterkrankungen
Vermeidung der Verschlimmerung
Untersttzung der rztlichen Behandlung und / oder der Rehabilitationsphase

3. Vertragsrztliche Versorgung im ambulanten Bereich


Leistungserbringer der ambulanten Versorgung:
rzte
Hebammen
Hilfsmittellieferanten
Apotheken
Heilmittelerbringer
Krankentransporteure
rzte verordnen bei medizinischer Notwendigkeit, Leistungen die Hebammen,
Hilfsmittellieferanten etc. erbringen.
An der vertragsrztlichen Versorgung nehmen zugelassene rzte und zugelassenen
Versorgungszentren sowie ermchtigte rzte und ermchtigte Einrichtungen teil ( 95
Abs. 1 Satz 1 SGB V)
Zugelassene rzte: Hausrzte (Allgemeinmediziner, Kinderrzte)
Fachrzte (Augenrzte, Frauenrzte, Hautrzte, Urologen)
Zugelassene Versorgungszentren: Medizinische Versorgungszentren (Bsp. Ein
Haus mit vielen rzten, die alle zusammenarbeiten,
weniger Personalkosten und weniger Miete
(Einsparungen) rzte sind meist Angestellte dort (
95 Abs. 1 Satz 2 SGB V)
Ermchtigte rzte: Krankenhausrzte, die durch Ermchtigung auch ambulante
behandeln drfen, um einer Unterversorgung
entgegenzuwirken (in der Regel wird eine Ermchtigung fr 2
Jahre ausgesprochen) 116 SGB V
Ermchtigte Einrichtungen: Institutionsermchtigung ein bestimmter
Fachbereich eines Krankenhauses ist ermchtigt ambulant zu
behandeln, um einer Unterversorgung entgegenzuwirken
116a SGB V
Ermchtigung: Zeitlich, rumlich und im Umfang begrenzt (quantitativer
Bedarf 31 rzte-ZV und qualitativer Bedarf 31a rzte-ZV)
Organisationsformen von rzten
Einzelpraxis
Berufsausbungsgemeinschaft (ab 2 rzten, die zusammenarbeiten; rtlich an einem
Praxissitz oder berrtlich an mehreren Praxissitzen)
rztekammern
Es gibt 17 Landesrztekammern, in Nordrhein-Westfalen gibt es zwei Nordrhein
und Westfalen-Lippe. Der rztekammer gehren alle rzte an, den
Kassenrztlichen Vereinigungen nur Kassenrzte, keine Privatrzte.
Aufgaben: berwachung der Ausbildung und Prfung, Fortbildungen etc.

Kassenrztliche Vereinigung ( 77 Abs. 1 SGB V):


Jedes Bundesland hat eine Kassen(zahn)rztliche Vereinigung
Die Aufsicht ber die Kassenrztlichen Vereinigungen fhren die
Landesversicherungsmter ( 78 Abs. 1 SGB V)
Organe der Kassenrztlichen Vereinigung ( 79 Abs. 1 SGB V)
Aufgaben der Kassenrztlichen Vereinigung:
Sicherstellung der vertragsrztlichen Versorgung Sicherstellungspflicht
75 Abs. 1 Satz 1 SGB V
Einhaltung gesetzliche / vertragliche Erfordernisse berwachung
75 Abs. 2 Satz 2 SGB V
berwachung der Rechte / Pflichten der Vertragsrzte Rechtewahrnehmung
75 Abs. 2 Satz 1 SGB V
bernahme von Gewhr Gewhrleistungspflicht
75 Abs. 1 Satz 1 SGB V
Bedarfsplan ( 99 Abs. 1 SGB V): Dient der Sicherstellung der vertragsrztlichen
Versorgung. Bei der Bedarfsplanung werden der Demografiefaktor, sowie regionale
Besonderheiten beachtet.

Sonderbedarf: Eine Sonderbedarfszulassung ist mglich bei einem dauerhaften


Arztmangel (qualitativ und quantitativ) diese Art von Zulassung ist dauerhaft,
also nicht nur 2 Jahre, wie eine Ermchtigung

Zulassung der rzte:


Zulassungsausschsse ( 96 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V) bestehen aus Vertretern der
rzte und der Krankenkassen in gleicher Zahl, regional organisiert, z.B. Detmold fr
OWL
Berufungsausschsse ( 97 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V) bestehen aus einen
Vorsitzeden und aus Vertretern der rzte und der Krankenkassen in gleicher Zahl,
regional organisiert, z.B. Detmold fr OWL
Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine
Eintragung ins Arztregister (des Wohnortes) nachweist ( 95 Abs. 2 SGB V)
Voraussetzungen fr Eintragung ins Arztregister ( 95a Abs. 1 SGB V):
Approbation als Arzt (staatliche Zulassung)
Erfolgreicher Abschluss einer allgemeinmedizinischen Weiterbildung
oder im Fachgebiet
Siehe Zulassungsverordnung fr Vertragsrzte (rzte-ZV) (Arzt darf
keine Ttigkeit nebenbei ausben, z.B. in der Forschung, darf nicht
drogen- oder alkoholabhngig sein etc.)
Entzug der Zulassung ( 95 Abs. 6 und Abs. 7 SGB V):
Wenn Voraussetzungen nicht mehr gegeben sind
Wenn vertragsrztliche Ttigkeit nicht aufgenommen wird
Wenn vertragsrztliche Pflichten grblich verletzt werden
Mit Ablauf eines Befristungszeitraumes
Mit Wegzug aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes
Mit Verzicht
Mit Tod
Kollektiver Verzicht, also eine Art Streik alle rzte einer Stadt, ist verboten ( 95b
Abs. 1 SGB V)
Finanzierung der Vertragsrzte Bundesmantelvertrag (BMV-) Grundstze (
82 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V) / Gesamtvertrge ( 83 Abs. 1 SGB V)
Die jeweiligen Landesverbnde der Krankenkassen schlieen die
Gesamtvertrge mit Wirkung fr die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart.
Art, Hhe und Zahlung der Vergtung
Art, Inhalt und Umfang der Abrechnungsunterlagen
Zahlungsmodalitten
Sprechstundenbedarf
Gemeinsamer Bundesausschuss ( 91 und 92 SGB V):
Der gemeinsame Bundesausschuss besteht aus der Kassenrztlichen
Bundesvereinigung, der deutschen Krankenhausgesellschaft und dem
Spitzenverband Bund der Krankenkassen, dort werden Richtlinien ber
die Gewhrung fr eine ausreichende, zweckmige und wirtschaftliche
Versorgung der Versicherten beschlossen
Arbeitsunfhigkeitsrichtlinien
Arzneimittel-Richtlinien
Heilmittel-Richtlinien
Hilfsmittel-Richtlinien
Etc.
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Vergtungssysteme
Verschiedene Einnahmequellen:
Vergtung Kassenpatienten
Strukturierte Behandlungsprogramme (DMP)
Igel Leistungen
Vergtung Privatpatienten
Einheitlicher Bewertungsmastab (EBM) ( 87 Abs. 1 SGB V) fr rztliche
Leistungen
Die AOK entrichtet fr die gesamte vertragsrztliche Versorgung eine
Gesamtvergtung (smtliche gesetzlich und satzungsmig vorgesehenen
Leistungen) fr ein Quartal und fr alle an der vertragsrztlichen Versorgung
teilnehmenden rzte an die Kassenrztliche Vereinigung des Landes.
Gesamtvergtung:
Morbidittsbedingte Gesamtvergtung
Leistungen auerhalb der morbidittsbedingten Gesamtvergtung
Laborkosten
Kosten fr Notdienste
Hausrztliche Versorgung und Fachrztliche Versorgung
(Regelleistungen, Gesprchspauschalen, Vorhaltepauschalen etc.)

Hausarztzentrierte Versorgung ( 73b Abs. 1 und Abs. 2 SGB V):


Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausrztliche Versorgung
(hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten
Arzt

Vorteile
Patientenbindung
Hhere Vergtung

Versicherte

Bessere Qualitt
Krzere Wartezeiten

AOK

Gesicherte DMP-Teilnahme
Morbi-RSA gerechte Kodierung
Arzneimittelmanagement

Nachteile
Zwei Abrechnungswege
Anschaffung spezieller Abrechnungssoftware
Hhere Verwaltungskosten
Eingeschrnkte Arztwahl (12 Monate)
Kostenbeteiligung bei Facharztbehandlung
ohne berweisung
Mehrausgaben
Gefahr der Patientenselektion durch rzte
Gilt nur fr Hausrzte
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Besondere Versorgung (Integrierte Versorgung) ( 140 a Abs.1 und Abs. 3 SGB V):
z.B. Wunderversorgung und Versorgung von diabetischen Fen in Altenheimen
z.B. AOP-Vertrag ambulantes Operieren (z.B. Augenrzte, Kieferchirurgen)
Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprfung
Die Krankenkassen und die kassenrztlichen Vereinigungen berwachen die
Wirtschaftlichkeit der vertragsrztlichen Versorgung durch Beratungen und
Prfungen (Aufflligkeitsprfungen bei berschreitung der Richtgrenvolumina
nach 84 SGB V und Zuflligkeitsprfungen bei 2 % der rzte je Quartal)
Aufflligkeitsprfung in den Bereichen Arznei- und Heilmittelverordnung
Zuflligkeitsprfung bei rztlich verordneten Leistungen
Prfung nach Durchschnittswerten oder Einzelfllen
Bei der Wirtschaftlichkeitsprfung sind die Vernderung der Zahl und die
Altersstruktur der Versicherten, die Preisentwicklung, der Arzneimittelmarkt etc.
zu beachten
Praxisbesonderheiten: Praxisneuerffnung, Patienten mit auergewhnlichen
Erkrankungen, erhhter Rentneranteil, berdurchschnittlich viele Patienten mit
schweren Erkrankungen
Beispiel: Richtgre 2013 fr Allgemeinmediziner fr Arzneimittel fr
Mitglieder und Famis = 48,97 - verordnet er im Schnitt mehr als 48,97 ist
er auffllig

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Abrechnungsprfung in der vertragsrztlichen Versorgung ( 106a SGB V):


Die Kassenrztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prfen die
Rechtmigkeit und die Plausibilitt der Abrechnungen in der vertragsrztlichen
Versorgung.
Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den
damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes
Leistungsdatum (z.B. nach Todestag)
Vereinbarkeit verschiedener Abrechnungspositionen
Leistungspflicht der Krankenkasse
Art und Umfang der Leistungen (Diagnosebezug)

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4. Besondere Leistungen
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) ( 135 SGB V):
MMV-RL Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der
vertragsrztlichen Versorgung
NUB drfen nur zulasten der GKV erbracht werden, wenn eine Empfehlungen ber die
Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens, die notwendige Qualifikation
der rzte und die erforderlichen Aufzeichnungen gemacht wurden ( 135 Abs. 1 SGB V)
Ergibt die berprfung, dass Kriterien nicht erfllt sind: Keine Kostenbernahme der
GKV ( 135 Abs. 1 Satz 3 SGB V)
BSG vom 28.03.2000: Krankenkassen knnen bei akut lebensbedrohlichen Situationen eine
Entscheidung treffen.
BSG vom 06.12.2005: Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmig tdlich
endenden Erkrankung, fr die eine dem med. Standard entsprechende Leistung nicht zur
Verfgung steht, knnen eine von 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung in
Anspruch nehmen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine
sprbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht, da eine andere
Vorgehensweise mit dem GG nicht vereinbar ist.
Bearbeitungsschritte im ambulanten Bereich
Antrag auf eine auervertragliche Behandlungsmethode
in der ambulanten Versorgung
1. Liegt eine auervertragliche Behandlungsmethode vor?
Ist diese ausreichend definiert?

Nein? Ggf. andere


sozialmedizinische
Ja
Fragestellung
whlen
2. Ist die Diagnose sicher bzw. sind alle diagnostischen Mglichkeiten
ausgeschpft?
Ja

Nein? Weitere
Diagnostik

3. Liegt eine nach BSG notstandshnliche Situation vor?


Ja
4. Sind fr das Behandlungsziel keine vertraglichen(schulmedizinischen)
Behandlungsmglichkeiten vorhanden?
Ja
5. Besteht durch den Einsatz der neuen Methode eine positive Aussicht und fllt
Die Nutzen-Risiko-Bewertung positiv aus?
Ja
6.Sozialmedizinische Empfehlung
2 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 1a SGB V, 92, 135, 137c SGB V
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Nein?
Sozialmedi
zinisch
nicht zu
empfehlen

Nikolausurteil vom 06.12.2005:


Es ist mit den Grundrechten aus Artikel 2 Abs. 1 GG in Verbingdung mit dem
Sozialstaatsprinzip und aus Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 GG nicht vereinbar, einen gesetzlich
Krankenversicherten, fr dessen lebensbedrohliche oder regelmig tdliche Erkrankung eine
allgemein anerkannte, medizinischen Standard entsprechenden Behandlung nicht zur
Verfgung steht, von den Leistungen einer von ihm gewhlten, rztlich angewandten
Behandlungsmethode auszuschlieen wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf
Heilung oder auf eine sprbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.
(BverfG, Beschluss vom 06.12.2005, 1 BvR 347/98)
Liegt ein Systemmangel (Anerkennungsverfahren ist nicht oder nicht zeitgerecht
durchgefhrt bzw. es wurde generell noch kein Antrag gestellt) vor, kommt ggf. eine
Kostenerstattung nach 13 Abs. 3 SGB V in Betracht.
BSG vom 16.09.1997: Hat der Ausschuss eine Empfehlung abgegeben, ist diese
bindend. Kostenbernahme nach 13 Abs. 3 SGB V kommt in Frage, wenn fehlende
Anerkennung auf Systemmangel beruht (nicht, oder nicht zeitgerechte Durchfhrung
des Anerkennungsverfahrens).
Kostenerstattung im Inland ( 13 Abs. 2 SGB V):
Versicherte knnen anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung whlen.
Wahl ab 15 Jahren mglich ( 36 SGB I Handlungsfhigkeit)
Man kann auch nur fr einzelne Bereiche das Kostenerstattungsprinzip whlen ( 13
Abs. 2 Satz 4):
Vertragsrztliche Versorgung
Zahnrztliche Versorgung
Stationrer Bereich
Veranlasste Leistungen (z.B. Krankengeld, Hilfsmittel)
Inanspruchnahme von Vertragspartnern ( 13 Abs. 2 Satz 5 SGB V): Nicht im 4.
Kapitel genannte Leistungserbringer drfen nur nach vorheriger Zustimmung durch
die Krankenkasse in Anspruch genommen werden
Erstattungshhe ( 13 Abs. 2 Satz 8 bis 10 SGB V und 15 der Satzung der AOK):
Maximal in der Hhe der Sachleistung (Vertragsleistung), hchsten die tatschlichen
Kosten, abzglich der Zuzahlung und einem Abschlag fr Verwaltungskosten in
Hhe von 5 % max. 40 je Antrag ( 15 Abs. 4 Satzung der AOK)
Die Eigenanteile des Versicherten erhhen sich, da rzte nach GO-Stzen
(privat bis 2,3-facher Satz) abrechnen
Versicherte sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein
Kalendervierteljahr gebunden ( 13 Abs. 2 Satz 12 SGB V und 15 Abs. 2 Satzung
der AOK)
Erklrung und Kndigung erfolgt schriftlich
Kostenerstattung Umwandlung Sachleistungs- in Kostenerstattungsanspruch ( 13
Abs. 3 und 3a SGB V):
Bei irrtmlicher Leistungsablehnung
Wenn unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht werden kann
Zgige Entscheidungen
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Kostenbernahme bei Behandlung im Ausland:


16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte sich im
Ausland aufhalten
Es gibt aber 2 Wege zur Inanspruchnahme von Leistungen im Ausland
berstaatliches Recht (EWG-Verordnungen)
Innerstaatliches Recht ( 13 Abs. 4 bis 6 SGB V)
Europische Krankenversicherungskarte
Siehe auch GMGEmpf
(EHIC) gilt fr akute und chronische
Erkrankungen
Psychotherapie
Gehrt zur vertragsrztlichen Versorgung ( 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V) wird
erbracht durch psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und
Jugendpsychotherapeuten und Vertragsrzte ( 28 Abs. 3 SGB V). siehe auch
PsychothRL
Wann werden Leistungen erbracht? ( 1 Abs. 2 und Abs. 3 und 22 Abs. 3
PsychothRL)
Erziehungsberatung
Sexualberatung
Ditetische Manahmen
Manahmen der beruflichen Anpassung
Etc.
2 Abs. 1 PsychothRL Voraussetzung seelische Krankheit
4 Abs. 1 PsychothRL Ziel Heilung / Bewltigung
13 PsychothRL Behandlungsformen tiefenpsychologische Therapie, Verhaltenstherapie
18 PsychothRL Anwendungsformen Einzel- oder Gruppentherapie
23 a und 23 b PsychothRL Stundenstze
28 Abs. 3 Satz 2 SGB V Leistungsantrag
Soziotherapie ( 37a SGB V und ST-RL):
Bei schweren psychischen Erkrankungen, um einen Krankenhausaufenthalt zu
verkrzen oder zu verhindern (kommt in der Praxis sehr selten vor)
Palliativversorgung
Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) ( 37b SGB V)
Versorgung findet Zuhause statt (rztliche und pflegerische Leistungen und
Schmerztherapie)
Voraussetzungen: Nicht heilbare Erkrankung und begrenzte Lebenserwartung,
aufwendige Versorgung ntig, Arzt muss es verordnen ( 3 und 4 SAPV-R)
Stationre und ambulante Hospizleistungen ( 39 a SGB V)
Organspende ( 27 Abs. 1a SGB V):
Spende nach 8 oder 8a TPG
Zustndig ist die Krankenkasse des Empfngers der Organe (Ambulante und
stationre Behandlung, Vor- und Nachbetreuung, Reha, Fahrkosten)
Untersttzung bei Behandlungsfehlern ( 66 SGB V):
Behandlungsfehler
Kunstfehler = Einem Arzt angelastete Unachtsamkeit (Seiten verwechselt,
Zurcklassen von Tupfer oder OP-Werkzeug)
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Organisationsverschulden = Wichtiges Medikament nicht in ausreichender


Menge vorhanden, nicht qualifiziertes Personal gibt Injektion
bernahmeverschulden = Arzt ist berfordert mit einer Behandlung
Geburtsschden = rztliche Fehler in der Schwangerschaft, Fehler bei der
Geburt oder bei der nachgeburtlichen Behandlung
Fehler bei kosmetischen Operationen = Arzt muss aufklren (Vor- und
Nachteile, Erfolgsaussichten und Risiken)
Diagnosefehler = Diagnose nicht erkannt, obwohl sie grundlegend ist
Aufklrungsversumnis = Nicht richtig aufgeklrt ber Risiken und
Alternativen
Einwilligung
Jeder Eingriff muss vom Patienten eingewilligt werden, selbst wenn eine
Behandlung fehlerfrei durchgefhrt wurde, handelt es sich um eine
Krperverletzung, wenn keine Einwilligung vorliegt. Wird im Laufe einer
Operation ein weitergehender Eingriff notwendig, geht man davon aus, dass
der mutmaliche Wille des Patienten gegeben ist.
Die Beweislast liegt immer beim Arzt / Krankenhaus, er muss nachweisen, dass
aufgeklrt wurde und es eine Einwilligung gibt (Beweispflicht).
Bei Kindern mssen grundstzlich beide Elternteile ihre Einwilligung geben,
Ausnahmen gelten fr Notmanahmen.

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5. Arzneimittel
Standesorganisation der Apotheker
ABDA (Bundesvereinigung deutscher
ADKA (Bundesverband
Apothekerverbnde)
deutscher
Krankenhausapotheker e.V.)
Bundesapothekerkammer
Bundesapothekerverband
ADKA Landesverbnde
Landesapothekerkammern Landesapothekerverbnde
Jeder Apotheker ist Pflichtmitglied einer Landesapothekerkammer. Die Kammern sind
zustndig fr die Berufspolitik (z.B. Fortbildung) und die Verbnde sind fr Finanzielles
zustndig (z.B. Vertrge mit den Krankenkassen), dort ist die Mitgliedschaft freiwillig.
Aufgaben Apothekerkammern:
Erlass und berwachung der Berufsordnung
Fort- und Weiterbildung
Qualittssicherung (Testeinkufe)
Organisation der Nacht- und Notdienste
Organisation der Notfalldepots
Aufgaben Apothekerverbnde:
Vertragspartner der Krankenkassen (fhren Verhandlungen durch)
Service fr Apotheken bei Rezeptgenehmigungen
Verhandlung von Einkaufskonditionen
Rechtsgrundlagen in der Arzneimittelversorgung:
Gesetz ber das Apothekenwesen (ApoG)
Vorschriften fr Apotheken (werden regelmig berprft), Apotheken drfen nur
durch Apotheker betrieben werden, Betriebserlaubnis muss vorliegen
Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO)
Erlassen durch das Bundesministerium fr Gesundheit, regelt wer was machen darf,
die schliche Ausstattung (Gerte, Literatur) und Organisatorisches
(Dienstbereitschaft)
Gesetz ber den Verkehr mit Arzneimitteln (AMG)
Regelt die Herstellung von Arzneimitteln, die Zulassung von Arzneimitteln, die
Arzneimittelabgabe, Verschreibungspflicht
Heilmittelwerbegesetz (HWG)
Werbung darf nicht irrefhrend sein, muss leicht verstndlich sein und darf nur fr
zugelassene Arzneimittel gemacht werden
Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV)
Regelt die Preisbildung von verschreibungspflichtigen Arzneimittel und Rezepturen
Zulassung von Arzneimittel:
Nationale Zulassung nach 21 Abs. 1 AMG oder Registrierung nach 38 AMG
Voraussetzungen fr die Zulassung:
Qualitt (Reinheit der Substanzen / Ausgangsstoffe)
Wirksamkeit (klinische und pharmakologische Wirkung von Arzneimitteln)
Unbedenklichkeit (Neben- / Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
und Um- bzw. Abbau im Krper)

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Patentschutz und Generika:


Ein Patent fr ein neuentwickeltes Arzneimittel luft 20 Jahre, in dieser Zeit darf nur
der Hersteller das patentierte Prparat (Originalprparat) exklusiv vertreiben. Den
Verkaufspreis bestimmt der Hersteller selbst.
Luft der Patentschutz aus, drfen andere Firmen das Arzneimittel unter einem
anderen Namen vertreiben (Generika). Generika sind in der Regel preiswerter als
Originalprparate. Generikahersteller beziehen sich auf die Studien des
Originalherstellers.
Bei Arzneimittelzulassungen fr Generika fordern die Behrden, dass das Generika
bioquivalent (gleich gut vom Krper aufgenommen wird und wirkt) mit dem
Originalprparat ist.
Biologicals (Proteine, Gentechnologie)
Biosimilar (Generikum bei den Biologicals)
Bioidentical (Gleicher Herstellungsprozess wie das Biological, nur anderer Name)
Analogprparate auch me too-Prparate (Scheininnovationen):
Prparate, die einen neuen Wirkstoff haben und nur einen geringfgigen oder gar
keinen Unterschied zu bereits eingefhrten Prparaten zeigen. Der Hersteller
bekommt so ohne groes Risiko bei der Entwicklung ein eigenes Patent.
Off-Label-Use
Anwendung eines Arzneimittels auerhalb der genehmigten Anwendungsgebiete
(bei schwerwiegenden Erkrankungen, Aussicht auf Behandlungserfolg und wenn keine
andere Therapie verfgbar ist)
Patienten in der Onkologie, Neurologie, Kinderheilkunde; Risiken: Wenig oder
keine Wirksamkeitsbelege, keine behrdliche berprfung, potentielle Gefhrdung
Kommt ein Patient zu schaden, kann der Arzt, der ein Off-Label-Use-Mittel verordnet
hat haftbar gemacht werden
OTC-Produkte (over the counter):
Nicht verschreibungspflichtige Schmerzmittel, Erkltungsmittel, Vitamine, Bcher,
Medizinprodukte, Bonbons
Versandapotheken:
Voraussetzungen fr deutsche Apotheken ( 11a ApoG und 17 ApBetrO): Darf nur
zustzlich zum blichen Apothekenbetrieb laufen, Qualitt des Versandhandels
muss gewhrleistet sein, die Apotheke muss alle Arzneimittel ber den
Versandhandel anbieten

Verordnungen zu Lasten der GKV 2015 = 35,3 Mrd. (brutto) 506 pro Kopf
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Menge = 40,2 Mrd. DDD (daily define dose - durchschnittliche Tagesdosis)

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Preise von Arzneimitteln:


Geregelt in der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) in 2 und 3 werden die
Aufschlge geregelt, die der Grohandel auf den Preis des Arzneimittelherstellers
aufschlagen darf und die die Apotheke auf ihrem Einkaufspreis aufschlagen darf
Herstellerabgabepreis (HAP)
+ Grohandelszuschlag (3,15 % (max. 37,80 ) + 0,70 )
Apothekeneinkaufspreis (EK / AEP)
+ Apothekenzuschlag (3 % + 8,35 + 0,16 (Notdienstzuschlag bei jedem Arzneimittel)
+ Umsatzsteuer (19 %)
Apothekenverkaufspreis (VK / AVP)
Gesetzliche Rabatte:
Apothekerrabatt ( 130 Abs. 1 SGB V) 1,77 fr verschreibungspflichtige
Fertigarzneimittel und 5 % des Abgabepreises fr sonstige Arznei; ist nur fllig, wenn
die Krankenkasse innerhalb von 10 Tagen die Rechnung begleicht
Herstellerrabatt ( 130a Abs. 1 SGB V) 7 % auf Fertigarzneimittel (Abs. 1),
Preiserhhungsrabatt (Abs. 3a) und Generikarabatt 10 % vom Herstellerpreis (Abs.
3b)
Rabattvertrge ( 130a Abs. 8 SGB V Open-House-Modelle):
Werden mit pharmazeutischen Unternehmen geschlossen mengenbezogene
Preisnachlsse und hnliches (auch auf patentgeschtzte Arzneimittel)
Kommt teilweise zu Rechtsstreitigkeiten, aufgrund von Lieferschwierigkeiten und
die dadurch entstandenen Mehrkosten, da man teurere Mittel ausgeben musste die
Kassen klagen in solchen Fllen Schadensersatz ein
Rabattarzneimittel sind im Schnitt 20 % gnstiger als das gnstigste Generikum
Einsparungen deutschlandweit in der GKV ca. 3 Mrd. 2015
Rabattvertrge fr Generika:
Laufzeit: Immer fr 2 Jahre
Aktuell betroffen: 272 Wirkstoffe
Zuzahlung bei Rabattarzneimitteln:
100 % Zuzahlung Normalfall
50 % Zuzahlung
wenn es Alternativprparate gibt, bei denen eine
geringere Zuzahlung anfallen wrde
0 % Zuzahlung
wenn es Alternativprparate gibt (30 % unter dem
Festbetrag), die von der Zuzahlung befreit sind

20

Kreuzt der Arzt Aut idem an (bei ca. 10 % der Fall), darf nur das verschriebene
Arzneimittel von der Apotheke rausgegeben werden, ansonsten drfen auch rabattierte gleiche
Arzneimittel rausgegeben werden. Liegt ein Rabattvertrag vor und ist Aut idem
angekreuzt ist die Apotheke zur Substitution verpflichtet, liegen keine Rabattvertrge vor,
hat er freie Wahl.
Kostenerstattung bei Arzneimitteln:
Kostenerstattung nach 13 Abs. 2 SGB V (Allgemein)
Kostenerstattung nach 129 Abs. 1 SGB V (Wunscharzneimittel)
Versicherter zahlt Kosten erst selbst und stellt dann Kostenerstattungsantrag
Preis des Arzneimittels
Abzglich der Mehrkosten zum preisgnstigen Arzneimittel
Abzglich entgangener Rabatte ( 130a Abs. 8 SGB V)
Abzglich Verwaltungskosten
Abzglich Zuzahlung
Festbetrge ( 35 SGB V):
Gesetzlich festgelegte Hchstpreise fr Arzneimittel und Erstattungsobergrenzen,
werden vom GKV-Spitzenverband festgelegt, liegt der Preis eines verordneten
Arzneimittels oberhalb des Festbetrages, zahlt der Patient die Differenz
(Aufzahlung)
Liegen Arzneimittel 30 % unter dem Festbetrag, kann das Arzneimittel von der
Zuzahlung befreit werden
Festbetragsgruppenbildung (siehe AM-RL Anlage IX)
Festbetrge sollen dafr sorgen, dass Arzneimittelhersteller ihre Preise auf den
Festbetrag senken, oftmals senken sie die Preise auf 30 % unter den Festbetrag um
den Status zuzahlungsfrei zu bekommen
Preisbildung, Preisbegrenzung von Arzneimitteln im berblick:
1. Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV)
2. Gesetzliche Rabatte ( 130 Abs. 1 und 130a Abs. 1 SGB V)
3. Festbetrge ( 35 SGB V)
4. Rabattregelungen kollektiv und kassenindividuell ( 130a Abs. 8 SGB V)
5. Erstattungsbetrag, auch Rabatt genannt (lt. Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz
AMNOG) je nachdem wie gut der neue Nutzen eines neuen Medikaments ist,
so hoch darf auch der Preis hohe Preise nur fr wirklich innovative und neue
Medikamente (Preis-Leistung)
21

Frhe Nutzenbewertung von Arzneimitteln ( 35a SGB V):


Gilt bei neuen Wirkstoffen und neuen Anwendungsgebieten
Ein Arzneimittel kann einen erheblichen,
betrchtlichen oder geringen Nutzen haben
oder nicht qualifizierbar sein
In den ersten 12 Monaten vor den
Verhandlungen gilt der vom Hersteller
festgelegte Preis
Wird kein Zusatznutzen (neuer Nutzen)
festgestellt, wird das Mittel einer bestehenden
Festbetragsgruppe zugeordnet Bei 88 %
der neuen Mittel kommt man bei der
Nutzenbewertung zu dem Ergebnis nicht
belegt / gering, nur 12 % sind erheblich /
betrchtlich
Wird kein neuer Nutzen festgestellt nehmen
viele Pharmafirmen ihre Mittel wieder vom Markt, da es finanziell nicht interessant ist
(Opt Outs)
Leistungsanspruch:
Versicherte haben nach 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit
Verschreibungspflichtigen Arzneimitteln
Verbandmitteln
Harn- und Blutteststreifen
Nach 34 Abs. 1 SGB V ausgeschlossene Arzneimittel drfen Kindern bis zum
vollendeten 12. Lebensjahr, Jugendlichen mit Entwicklungsstrungen bis zum
vollendeten 18. Lebensjahr und bei schwerwiegenden Erkrankungen (AMRL,
Anlage I) auf Kassenrezept verordnet werden.
Arzneimittelvereinbarung ( 84 SGB V):
Zum Ende des Vorjahres vereinbaren die Landesverbnde der Krankenkassen und
die kassenrztlichen Vereinigungen das Ausgabevolumen fr Arzneimittel fr das
Folgejahr (2016 = 3,16 Mrd. )
Die Anpassungskriterien (Abs. 2):
Zahl und Altersstruktur der Versicherten
Preise der Arzneimittel
Gesetzliche Leistungspflicht der Krankenkassen
Einsatz innovativer Arzneimittel

22

Die Richtgren stehen in den jeweiligen Arzneimittel-Richtgren des Jahres


Wirtschaftlichkeitsprfung in der vertragsrztlichen Versorgung 106 SGB V:
Arztbezogene Prfung rztlich verordneter Leistungen bei berschreitung der
Richtgrenvolumina nach 84 SGB V (Aufflligkeitsprfung)
Praxisbesonderheiten werden dabei beachtet (z.B. besonders viele kranke Patienten,
schwer Kranke etc.)
Mehr als 15 % berschreitung = Beratung
Mehr als 25 % berschreitung = Regress
Arztbezogene stichprobenartige Prfung rztlich verordneter Leistungen bei
mindestens 2 % der rzte je Quartal (Zuflligkeitsprfung)
Prfungen im Einzelfall sind zustzlich mglich
bersicht der Steuerungsmechanismen im Arzneimittelbereich:
Arzneimittelvereinbarung (Richtgrenvolumina und Zielvereinbarungen)
Wirtschaftlichkeitsprfungen
Arzneimittel-Richtlinien
Einschrnkung der Leistungspflicht ( 34 SGB und OTC-Produkte)
Festbetrge
Bewertungen durch das IQWIG
Erstattungsbetrge (AMNOG)
Zuzahlungen
Rabattvertrge und Ausschreibungen
Gesetzliche Rabatte (Apotheken- und Herstellerrabatte und Preismoratorium)
Preiswettbewerb durch Generikamarkt

23

6. Sonstige Leistungserbringer
Heilmittelerbringer
Rechtsgrundlagen: 27 SGB V
32 SGB V
34 SGB V
92 SGB V
124 SGB V (Zulassung)
125 SGB V
Heilmittel-Richtlinien
Empfehlungen Spitzenverband Bund
Gemeinsame Rahmenempfehlungen
Vertrge
Das Zulassungsverfahren ( 124 SGB V):
Heilmittel drfen nur von zugelassenen Leistungserbringern erbracht
werden, die eine erforderliche Ausbildung absolviert haben und eine
Erlaubnis besitzen. Die Praxis muss eine zweckmige und wirtschaftliche
Leistungserbringung gewhrleisten. Die geltende Versorgungsvereinbarung
muss anerkannt werden. Die Zulassung wird von den Landesverbnden der
Krankenkassen erteilt (per Verwaltungsakt).
Jeder, der die Zulassungsvoraussetzungen erfllt muss zugelassen werden, es
besteht ein Kontrahierungszwang, auch wenn es bereits genug
Leistungserbringer gibt.
Zugelassene Berufsgruppen: Masseure, medizinische Bademeister,
Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Logopden, Ergotherapeuten,
Podologen
Die Zulassung endet durch Verzicht, fehlende Voraussetzungen, Widerruf
oder Rcknahme (siehe 45 SGB X) oder Tod.
Siehe Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes (Zulassungsempfehlungen)
Rahmenempfehlungen und Vertrge ( 125 SGB V):
Kassenrztliche Bundesvereinigung und Partner einigen sich und legen fest,
welchen Inhalt die einzelnen Heilmittel haben (Umfang und Hufigkeit), die
Manahmen zur Qualittssicherung (Fortbildungen), Umfang der
Zusammenarbeit, Vergtungsstrukturen (Hchstpreise,
Vergtungsabschlge) etc.
Grundstze der Vertragsgestaltung:
jeder muss die Mglichkeit haben am Vertrag teilzunehmen
Heilmittelerbringer sind nur ermchtigt Leistungen zu erbringen,
auf die der Versicherte einen Rechtsanspruch hat
die Entscheidung ber den Leistungsanspruch trifft die AOK
Leistungen sind wirtschaftlich und wirksam zu erbringen
Freie Wahl unter den Heilmittelerbringern muss gegeben sein
Verpflichtung zur Qualittssicherung ( 135a SGB V):
Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterbildung der Qualitt
verpflichtet, sie mssen Fortbildungen machen (erfolgt nach Punktesystem).
Strukturqualitt, Prozessqualitt, Ergebnisqualitt

24

Hilfsmittellieferanten
Rechtsgrundlagen: 33 SGB V
34 SGB V (ausgeschlossene Hilfsmittel)
92 SGB V
126 SGB V (Versorgung)
127 SGB V (Vertrge)
139 SGBV (Hilfsmittelverzeichnis)
31 SGB XI (Pflegeversicherungs-Hilfsmittel)
Umsetzungsempfehlungen Spitzenverband Bund
Rahmenempfehlungen Spitzenverband Bund
Hilfsmittelrichtlinien
Hilfsmittel drfen an Versicherte nur durch Vertragspartner abgegeben werden (
126 SGB V).

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Prqualifizierung: Unternehmen knnen sich fr eine unbestimmte Anzahl an


knftigen Vergabeverfahren qualifizieren lassen. Sie weisen ihre Qualifikationen
fr bestimmte Bereiche (z.B. Schuhorthopdie oder hnliches) nach und werden damit
in ein Verzeichnis eingetragen. Bei Vergabeverfahren werden dann alle eingetragen
Unternehmen bercksichtigt und mssen nicht immer erneut ihre Qualifikationen
nachweisen.
Sicherstellung der fachlichen Grundeignung, Leistungsfhigkeit und
Zuverlssigkeit
Notwendig fr Prqualifizierung: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug,
Berufshaftpflicht, Unbedenklichkeitsbescheinigung (Finanzamt / SV-Trger), DINZertifizierung, weitere spezifische Nachweise
127 SGB V (Vertrge)
Abs. 1: Vertrge sollen ber bestimmte Mengen, eine bestimmte Zeit
ausgeschrieben werden
Abs. 2: Vertrge mit einzelnen Zusammenschlssen / Verbnden (bei
individuellen Anfertigungen oder Versorgungen mit hohem
Dienstleistungsanteil)
Abs. 3: Einzelvertrge mit Unternehmen (Nur mglich, wenn Versorgung
nach Abs. 1 und 2 nicht besteht)
Abs. 4: Sondervertrge, wenn bei Hilfsmittel mehr, als bis zum Festbetrag
bernommen werden soll (Versicherter muss dann nichts aufzahlen)
128 SGB V Vertragsrzte drfen keine Hilfsmittel direkt an Versicherte
abgeben, auer Hilfsmittel bei Notfllen, z.B. Krcken
Krankentransport und Rettungsdienst
Rechtsgrundlagen: 60 SGB V (Grundlage)
92 SGB V (Richtlinien)
133 SGB V (Vertrge)
Krankentransportrichtlinien
Transportmittel:

Rettungshubschrauber (RTH)
Notarztfahrzeug (NEF)
Rettungswagen (RTW)
Krankentransportwagen (KTW)
Liegendtaxi, Taxi, Mietwagen
ffentliche Verkehrsmittel, PKW
Der Rcktransport aus dem Ausland zhlt nicht zu den gesetzlichen Leistungen
Versorgung mit Krankentransportleistungen ( 133 SGB V):
Jedes Bundesland hat sein eigenes Rettungsdienstgesetz (NRW = RettG
NRW), darin sind Trgerschaft (Kommunen, Kreisfreie Stdte), Bedarfsplan
(Personal, Fahrzeuge), Gebhrenbedarfsberechnung, Genehmigungspflicht
von Unternehmen und Finanzierung geregelt.
Zur Sicherstellung der Patientenfahrten mit Taxi oder Mietwagen, schliet die AOK
privatrechtliche Vertrge mit den rtlichen Taxiunternehmen.
Es ist nicht erforderlich, jeden Krankentransport ber Rettungsdienste abzuwickeln,
oftmals reicht auch ein Taxi / Liegendtaxi. Der Arzt entscheidet immer, was notwendig
ist und er somit verordnet.
26

Husliche Krankenpflege und Pflegedienste


Rechtsgrundlagen: 37 SGB V
92 SGB V
132a SGB V
Richtlinien (HKrPflR)
Rahmenempfehlungen
Vertrge
Die husliche Krankenpflege muss durch einen geeigneten Leistungserbringer (Mit
dem ein Vertrag geschlossen wurde) erbracht werden, der sich regelmig fortbildet
(Qualittssicherung). Die Wirtschaftlichkeit muss gegeben sein.
Pflegedienste sind meist AWO, Caritas etc., private Anbieter gibt es eher selten
Hebammen
134a SGB V Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen schliet mit den
Hebammenverbnden Vertrge ber die Versorgung, diese gelten auch fr
freiberufliche Hebammen (Hebammenhilfevertrag HebVtr)
Einzelheiten der Versorgung
Abrechnungsfhige Leistungen
Hhe der Vergtung und Abrechnung
Sicherstellung der Qualitt
Hebammengesetz (HebG) 1 Abs. 1 HebG und 2 HebG (Erlaubnis auf Antrag)
Abgeschlossene Ausbildung und staatliche Prfung
Krperlich und geistig gesund
Leistungserbringer im EU-Ausland
140e SGB V Krankenkassen drfen Vertrge nach 13 Abs. 4 Satz 2 SGB V
(Geeignete Leistungserbringer) mit Leistungserbringern im EU-Ausland schlieen,
z.B. Feriendialyse oder Zahnersatz im Ausland
Fr die Krankenkasse ist dies oftmals eine Kostenersparnis und die Versicherten
haben eine Versorgung im Ausland

27

9. Pflegeversicherung
Selbstbestimmung ( 2 SGB XI) die zu pflegende Person, soll sich nach Mglichkeit
selbst ein Heim aussuchen, dies ist oft allerdings schwierig, aufgrund von Demenz (haben
meist einen Betreuer)
Vorrang der huslichen Pflege ( 3 SGB XI) mglichst lange soll die Pflege in
huslicher Umgebung stattfinden (durch Familie mit Untersttzung durch die
Pflegeversicherung)
Wirtschaftlichkeit ( 4 Abs. 3 SGB XI und 29 SGB XI) Leistungen sind wirksam,
wirtschaftlich und im notwendigen Umfang durch Leistungserbringer (Vertragspartner) zu
erbringen
Sicherstellungsauftrag ( 69 SGB XI und 12 SGB XI) bedarfsgerechte pflegerische
(medizinische) Versorgung (Versorgungsvertrge mit Leistungserbringern)
Leistungserbringer ( 71 SGB XI):
Pflegedienst: Selbststndig wirtschaftender Dienst mit ausgebildeter
(verantwortlicher) Pflegefachkraft. Pflegt in der Wohnung und stellt die
hauswirtschaftliche Versorgung sicher.
Pflegeheim: Selbststndig wirtschaftende Einrichtung mit ausgebildeter
(verantwortlicher) Pflegefachkraft. Pflege erfolgt tagsber bzw. ber Nacht
(teilstationr) oder ganztgig (vollstationr).
Verantwortliche Pflegekraft ( 71 Abs. 3 SGB XI) Abschluss
einer Ausbildung (Gesundheits-, Kranken-, Kinderkranken- oder
Altenpflegerin und zwei Jahre praktische Berufserfahrung und
Weiterbildungsmanahme fr leitende Funktion (mindestens 460
Stunden))
Zulassung Versorgungsvertrag ( 72 SGB XI) wird immer mit einem Pflegedienst
oder einer Pflegeeinrichtung schriftlich abgeschlossen und beinhaltet die Dauer, Art
und Inhalt der Pflegeleistung. Solche Vertrge haben 1 Jahr Kndigungsfrist,
auerordentliche Kndigung bei grober Verletzung oder Betrug ( 74 SGB XI).
Rahmenvertrag ( 75 SGB XI) bildet den Rahmen fr alle einzelnen
Versorgungsvertrge (bundeseinheitlich) Inhalt und Dauer der
Pflegeleistungen, Abrechnung / Entgelte, Dokumentation etc.
Vergtungsregelung ambulant ( 89 SGB XI)
Vergtungsregelung stationr ( 84 bis 88 SGB XI)
Unterschreibt ein Pflegedienst oder eine Pflegeeinrichtung einen
Versorgungsvertrag ( 72 SGB XI) akzeptieren sie automatisch den
bundeseinheitlichen Rahmenvertrag ( 75 SGB XI). Die Vergtung ( 84 bis
89 SGB XI) wird individuell festgelegt (Punktwert in der Regel 0,03 bis 0,05
Punkte).
Qualittssicherung ( 112 bis 117 SGB XI) Es gibt einheitliche Standards und der
MDK prft regelmig die Qualitt

Hher- und Rckstufung in Pflegeheimen ( 87a Abs. 2 und 4 SGB XI)


28

Bestehen Anhaltspunkte fr einen hheren Pflegegrad bei einem Heimbewohner, ist


dieser verpflichtet auf schriftliche Aufforderung des Heimtrgers einen
Hherstufungsantrag zu stellen
Bekommt eine Versicherter einen niedrigeren Pflegegrad fr mindestens 6 Monate
bekommt das Heim eine einmalige Bonuszahlung (1.597 )
Pflegevertrag bei huslicher Pflege ( 120 SGB XI) Vertrag zwischen Pflegedienst und
Pflegebedrftigem, beinhaltet Art, Inhalt und Umfang der Leistungen. Der Pflegedienst
rechnet direkt mit der Krankenkasse ab bzw. was ber die Leistungen der Krankenkasse
hinausgeht, mit dem Versicherten selbst.
Vorrang von Prvention und Rehabilitation ( 5, 18a und 31 SGB XI) Prvention,
Krankenhausbehandlung und Rehabilitation sind vorrangig vor Pflegebedrftigkeit,
kann durch eine Rehabilitation diese berwunden oder gemindert werden, aber die
Krankenkasse lehnt die Leistung ab und verweist auf die Pflegeversicherung, muss sie
einen Strafzoll ( 40 Abs. 3 Satz 6 SGB XI) in Hhe von 3.072 zahlen
Pflegeberatung ( 7a, b und c SGB XI) Pflegefachkrfte (Angestellte der Pflegekasse)
beraten am Pflegesttzpunkt (stellen Versorgungsplan auf und helfen bei anderen Dingen);
bei erstmaligem Antrag auf Leistungen muss die Pflegekasse einen Beratungsgutschein
ausstellen
Pflegeleistungen und andere Sozialleistungen ( 13 SGB XI)
Nachrangig
Nebeneinander
Vorrangig
Bei
Husliche Krankenpflege
Bei Leistungen nach SGB
Entschdigungsleistungen
(PV) und Haushaltshilfe
XII (Sozialhilfe) muss die
muss die PV nicht zahlen
(KV) knnen parallel
PV vorrangig Leistungen
bezogen werden
erbringen
13 Abs. 5 SGB XI Pflegeleistungen werden nicht als Einkommen bercksichtigt

Leistungsvoraussetzungen ( 33 SGB XI)


Antragstellung: Kann durch Versicherten, Bevollmchtigten oder Dritte (z.B.
LWL) schriftlich, mndlich / telefonisch (Willenserklrung gilt als abgegeben)
gemacht werden Tag der Antragstellung, Antragseingang, ist der Tag, an dem
alle Unterlagen vollstndig bei der Pflegekasse sind
29

Vorversicherungszeit: In den letzten 10 Jahren 2 Jahre als Mitglied oder


Familienangehriger versichert oder versichert in der PKV
Beginn der Leistung: Ab Antragstellung, frhestens ab dem Vorliegen der
Anspruchsvoraussetzungen
Wird der Antrag spter als 1 Monat nach Eintritt der Pflegebedrftigkeit gestellt,
dann ab Beginn des Monats der Antragstellung
Befristungen: Sind mglich, wenn MDK eine Besserung einschtzt, eine Befristung
kann wiederholt werden, darf aber insgesamt 3 Jahre nicht berschreiten
Pflegebedrftigkeit ( 14 SGB Abs. 1 SGB XI)
Begriff: Gesundheitliche Beeintrchtigung der Selbststndigkeit oder der
Fhigkeiten, die deshalb der Hilfe durch andere Menschen bedrfen.
Krperliche, kognitive oder psychische Beeintrchtigungen, die mindestens fr
6 Monate bestehen
6 Module der Pflegebedrftigkeit ( 14 SGB Abs. 2 SGB XI):
1. Mobilitt
2. Kognitive und kommunikative Fhigkeiten (z.B.
Terminvereinbarungen bei Arzt etc.)
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Bewltigung von und selbststndiger Umgang mit krankheits- oder
therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (z.B.
Medikamenteneinnahme oder Terminwahrnehmung bei
Physiotherapeuten / rzten etc.)
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Ermittlung des Grades der Pflegebedrftigkeit ( 15 SGB XI)
Addition der Einzelpunkte jedes Moduls und Zuordnung zu den jeweils
gewichteten Punkten
Gesamtpunktzahl durch Addition der gewichteten Punkte aller Module
Die 5 Grade der Pflegebedrftigkeit (Pflegegrade) ( 15 Abs. 3 SGB XI)
PG 1

geringe Beeintrchtigung der Selbststndigkeit (eingeschrnkter


Leistungsanspruch; bei vollstationrer Pflege nur 125 monatlich, kein
Anspruch auf Kurzzeit- oder Verhinderungspflege)
PG 2
erhebliche Beeintrchtigung der Selbststndigkeit
PG 3
schwere Beeintrchtigung der Selbststndigkeit
PG 4
schwerste Beeintrchtigung der Selbststndigkeit
PG 5
schwerste Beeintrchtigung der Selbststndigkeit mit besonderen
Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Hherstufungen gelten ab dem Zeitpunkt der nderung der Verhltnisse (auch
rckwirkend) (GR 13b zu 33 SGB XI Punkt 2.2)
Rckstufungen gelten nur fr die Zukunft ( 48 SGB XI)
Feststellung der Pflegebedrftigkeit durch MDK-Begutachtung ( 18 SGB XI)
Pflegekasse hat den MDK einzuschalten
MDK fhrt Begutachtung im huslichen Bereich durch, um
Einschrnkungen festzustellen
MDK soll Hausrzte, Pflegedienst und pflegende Angehrige in die
Begutachtung mit einbeziehen
Pflegekassen mssen dem MDK die erforderlichen Unterlagen fr die
Begutachtung vorlegen
30

Die Aufgaben des MDK werden durch rzte und geeignete Pflegefachkrfte
wahrgenommen
Fristen zur Begutachtung:
Innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang bei der
zustndigen Pflegekasse
Innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang, wenn der
Antragsteller in huslicher Umgebung versorgt wird und Pflegezeit
nach dem Pflegezeitgesetz (Freistellung von der Arbeit) in
Anspruch genommen wird
Innerhalb von 1 Woche nach Antragseingang, wenn die
Begutachtung im Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung oder im
Hospiz stattfinden muss
Bei Nichteinhaltung der Fristen muss die Pflegekasse fr jede angefangene
Verzgerungswoche 70 zahlen
Husliche Pflege:
Pflegesachleistung Pflegedienst kommt nach Hause
36 Abs. 1 Satz 1 bis 4 SGB XI
36 Abs. 2 1. Halbsatz SGB XI
GR 13b zu 36 SGB XI Pkt. 5 Abs. 4 Auch Teilmonate werden voll gezahlt
Pflegegeld Private Pflege, dafr bekommt man Geld / Entschdigung
37 Abs. 1 SGB XI
36 Abs. 2 Satz 1 SGB XI
GR 13b zu 37 SGB XI Pkt. 2.2.1. Abs. 2 In Teilmonaten wird anteilig
gezahlt
Beispiel: (316 x 10) : 30 Tage = 105,33 anteiliges Pflegegeld
GR 13b zu 37 SGB XI Pkt. 2.2.2. Abs. 1 Pflegegeld wird fr die ersten 4
Wochen (28 Tage) bei vollstationrer Krankenhausbehandlung und
Rehabilitation voll weitergezahlt, danach nicht mehr
37 Abs. 2 Satz 3 SGB XI Pflegegeld wird fr den kompletten Monat
gezahlt, in dem jemand verstorben ist
37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI Hlfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird
whrend einer Kurzzeitpflege nach 42 SGB XI jeweils fr bis zu 8 Wochen
(56 Tage) je Kalenderjahr fortgewhrt, am ersten und am letzten Tag
Kurzzeitpflege wird das volle Pflegegeld gewhrt, da evtl. noch gepflegt
wurde.
Beispiel:
Pflegegrad 2 (316 Pflegegeld monatlich)
Kurzzeitpflege vom 02.10. 29.10.2015
Pflegegeld im Oktober: 01.10. 02.10.2015 2 Tage volles Pflegegeld
03.10. 28.10.2015 26 Tage halbes Pflegegeld
29.10. 31.10.2015 3 Tage volles Pflegegeld
5 Tage volles und 26 Tage halbes Pflegegeld
(316 x 5 Tage) : 30 = 52,67
(316 x 26 Tage x ) : 30 = 136,93
Pflegegeld im Monat Oktober = 52,67 + 136,93 = 146,40
37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI
GR 13b zu 37 SGB XI Pkt. 2.2.3. Abs. 1
Pflegegeld bei Verhinderungspflege nach 39 SGB XI, alles identisch,
wie bei Kurzzeitpflege, auer der Zeitraum: 6 Wochen
Kombinationsleistung Mischung auf Pflegegeld und Sachleistung
31

38 Satz 1 bis 3 SGB XI


Beispiel: Pflegegrad 3, Kombileistung, Sachleistung in Hhe von 700
monatlich
100 % = 1.298
700 : 1.298 = 0,5392 53,92 %
100 % - 53,92 % = 46,08 %
545 x 46,08 % = 251,14 anteiliges Pflegegeld fr den Monat
Wohngruppenzuschlag ( 38a SGB XI und 45e und 45f SGB XI) 214 fr
Wohngruppen mit 2 bis 11 Personen
Verhinderungspflege ( 39 SGB XI) Im Haushalt des Pflegebedrftigen
39 Abs. 1 Satz 1 bis 3 SGB XI
Verhinderung der Pflegeperson wegen Erholungsurlaub oder Krankheit,
Verhinderungspflege kann bis zu 6 Wochen je Kalenderjahr (42 Tage) in Anspruch
genommen werden (Satz 1), in Hhe von hchstens 1.612 (Satz 3), in huslicher
Umgebung.
Voraussetzung ist, dass der Pflegende den Pflegebedrftigen schon seit mindestens 6
Monaten pflegt (Satz 2).
Stundenweise Verhinderungspflege (unter 8 Stunden tglich) wird auf die Hchstdauer
fr 6 Wochen pro Kalenderjahr nicht angerechnet
39 Abs. 3 SGB XI
Wird die Verhinderungspflege von Verwandten bis zum 2. Grad (Geschwister, Eltern,
Kinder, Groeltern, Enkel) durchgefhrt, bekommen diese das 1,5-fache Pflegegeld
und nachgewiesene Aufwendungen (Fahrkosten, Verdienstausfall), bis maximal
1.612 .
39 Abs. 2 SGB XI
Der Betrag von 1.612 kann um bis zu 806 aus noch nicht in Anspruch
genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege aufgestockt werden, auf insgesamt 2.418
Kurzzeitpflege ( 42 SGB XI) Immer stationr im Pflegeheim
42 Abs. 1 Satz 1 + 2 SGB XI
Stationre Aufnahme in einem Pflegeheim.
42 Abs. 2 Satz 1 + 2 SGB XI
8 Wochen (56 Tage) je Kalenderjahr mglich
42 Abs. 2 Satz 3 + 4 SGB XI
Kurzzeitpflege kann um 1.612 aufgestockt werden aus der Verhinderungspflege,
falls dieses Budget noch nicht ausgeschpft ist, auf insgesamt 3.224
Kosten fr Unterkunft und Verpflegung trgt der Versicherte selbst.
Teilstationre Pflege (Tages- / Nachtpflege) ( 41 SGB XI):
41 Abs. 1 Satz 1 + 2 SGB XI
41 Abs. 2 SGB X Betrge:
z.B. Pflegegrad 2 689 zustzlich monatlich fr pflegebedingte Kosten und
Fahrkosten
41 Abs. 3 SGB XI Diese Betrge werden zustzlich zum Pflegegeld,
Pflegesachleistungen oder zu Kombileistungen gewhrt, ohne das sie angerechnet
werden.

32

Entlastungsbetrag ( 45b SGB XI):


125 monatlich kann fr Unterkunft und Verpflegung oder Fahrkosten whrend
der Kurzzeitpflege genutzt werden wird nur fr tatschliche Aufwendungen
(Quittungen) gezahlt
Umwandlung Sachleistungsbetrag ( 45a SGB XI):
Ein bertrag von bis zu 40 % der nicht in Anspruch genommenen
Pflegesachleistungen ist mglich, wenn der Betrag nach 45b SGB XI ausgeschpft
ist
Vollstationre Pflege ( 43 SGB XI):
43 Abs. 1 + 2 SGB XI Vollstationre Pflege ist mglich, wenn husliche oder
teilstationre Pflege nicht mehr ausreicht
z.B. Pflegegrad 2 1.775 monatlich
43 Abs. 2 Satz 3 SGB XI Es werden maximal 75 % des Heimentgeltes
bernommen
Beispiel:
Pflegegard 2 (1.775 monatlich), Heimentgelt 2.000,00 monatlich
2.000,00 x 75 % = 1.500,00 1.775,00 > 1.500,00 1.500 bernimmt die
AOK monatlich
Abgrenzung Hilfsmittel
Krankenversicherung 33 SGB V

Pflegeversicherung 40 SGB XI und GR 16b


zu 40 SGB XI Tit. 1.4 und 1.5
Erfolg der Krankenbehandlung sichern
Erleichterung der Pflege
Drohender Behinderung vorbeugen
Linderung der Beschwerden
Behinderung ausgleichen
Selbststndigere Lebensfhrung
Letztlich entscheidet der MDK, ob ein Hilfsmittel zu Lasten der KV oder PV
angeschafft wird. Eine Empfehlung fr ein Hilfsmittel im Gutachten gilt bereits
als Antrag auf eine Leistung
Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel ( 40 Abs. 2 SGB XI) sind Produkte die aus
hygienischen Grnden nur einmal benutzt werden (Einmalhandschuhe,
Desinfektionsmittel etc.). Monatlich werden maximal 40 von der Pflegekasse
erstattet.
Technische Hilfsmittel ( 40 Abs. 3 SGB XI) sind wiederverwendbar und werden
leihweise zur Verfgung gestellt, die Zuzahlung betrgt 10 % des Hilfsmittels,
maximal 25 .
Wohnumfeldverbesserungen ( 40 Abs. 4 SGB XI) sollen das selbststndige Leben
ermglichen / erleichtern. Es werden pro Baumanahme bis zu 4.000 gezahlt.

Soziale Sicherung der Pflegeperson ( 44 SGB XI und 19 SGB XI): Die Pflegekasse
entrichtet fr private Pflegepersonen Beitrge zur Rentenversicherung
Voraussetzungen: - Pflege eines Pflegebedrftigen im Sinne 14 SGB XI
(mindestens Pflegegrad 2)
- Pflegeumfang mindestens 10 Stunden pro Woche, verteilt auf
2 Tage (auch bei mehreren Pflegebedrftigen mglich)
- Pflege privat und in huslicher Umgebung
- Person nebenbei weniger als 30 Stunden wchentlich
erwerbsttig
3 Satz 1 Nr. 1a SGB VI Rentenversicherungspflicht
33

Beispiel:
Pflegegrad 2; Aufwand 15 Stunden pro Woche; nicht erwerbsttig
Es besteht RV-Pflicht
166 Abs. 2 Satz 1 SGB VI + 18 SGB IV Beitragspflichtige Einnahmen fr
die Berechnung der Hhe der Beitrge die zur RV gezahlt werden:

Soziale

Sicherung der
Pflegeperson
SGB XI und
XI): Die
Pflegekasse
entrichtet fr

( 44
19 SGB

private Pflegepersonen Beitrge zur Arbeitslosenversicherung


Voraussetzungen: - Pflege eines Pflegebedrftigen im Sinne 14 SGB XI
(mindestens Pflegegrad 2)
- Pflegeperson muss unmittelbar (max. 1 Monat) vor Beginn
der Pflege arbeitslosenversicherungspflichtig gewesen sein
oder eine Entgeltersatzleistung (ALG I) nach dem SGB III
bezogen haben (z.B. wenn jemand seine Beschftigung aufgibt,
um jemanden zu pflegen)
26 Abs. 2b SGB III in Verbindung mit 26 Abs. 3 Satz 5 SGB III
Arbeitslosenversicherungspflicht

Pflegezeit (6 Monate) 44a SGB XI Freistellung von der Arbeit zur Pflege eines nahen
Angehrigen, in Betrieben mit mehr als 15 Beschftigten mglich, fr
bis zu 6 Monate
Soziale Sicherung: ALV-Beitrag zahlt Pflegekasse
RV- Beitrag zahlt Pflegekasse
KV- und PV-Schutz ber Familienversicherung, sonst
freiwillige Versicherung (Mindestbeitrag) Beitrag zahlt
Pflegekasse
Pflegeuntersttzungsgeld 44a Abs. 3 SGB XI Kurzzeitige Freistellung von bis zu 10
Arbeitstagen gem Pflegezeitgesetz
Kann einmalig pro Pflegebedrftigen genommen werden (1-10 Arbeitstage am
Stck), zur Organisation der Pflege
Hhe: Anteilige Erstattung des ausgefallenen Entgelts durch die Pflegekasse
Berechnung wie Kinderpflegekrankengeld:
Ohne Einmalzahlung: 90 % des Nettoeinkommens
34

Mit Einmalzahlung: 100 % des Nettoeinkommens


Abzglich RV-, ALV- und KV-Beitrgen
Leistungs- und Finanzbeziehungen und deren Steuerung im Bereich Pflege
Am Steuerungsprozess sind die Pflegekassen, die Krankenkassen, der Gesetzgeber,
die Pflegebedrftigen, die Pflegepersonen, die Pflegedienste, die Sozialmter, der
MDK, rzte und Krankenhuser beteiligt.
Krankenkasse / Vertragsmanagement Anhand der Rechtsgrundlagen die
Vertragsgestaltung / Preisgestaltung machen und Verhandlungen mit
Pflegediensten und Pflegeeinrichtungen fhren
Gesetzgeber Ausbau Qualittssicherung und Strkung des Grundsatzes
ambulant vor stationr Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen (
45c SGB XI), Frderung der ehrenamtlichen Strukturen / Selbsthilfegruppen (
45d SGB XI), Weiterentwicklung neuer Wohnformen (Wohngruppen) ( 45e
und 45f SGB XI)
MDK Beschliet den Pflegegrad, berprft die Pflegequalitt ( 112 Abs. 3
SGB XI), kann Hilfsmittel empfehlen etc.
rzte Haben eine Art beratende Funktion
Krankenhuser Patienten werden oft schnell entlassen und gehen dann
direkt ins Pflegeheim (aufgrund der DRGs)
Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen ( 69 SGB XI)
Beitragsstabilitt als Handlungsgrundsatz ( 70 SGB XI)
Steigende Kosten, vorallem im Bereich der stationren Pflege, sorgen fr hhere
Beitrge in der Pflegeversicherung. Ebenfalls kommt hinzu, dass immer mehr
Menschen pflegebedrftig werden, aufgrund des immer lterwerdens.
Selbstbeschaffte Pflege (Pflegegeld)
+ Kosten fr die Pflegeversicherung sind gering
- Qualitt ist nicht immer gegeben (ggf. Pflegekurse 45 SGB XI besuchen
oder die Pflegeberatung in Anspruch nehmen)
Pflegedienst (Pflegesachleistung)
+ Gute Qualitt und Wirtschaftlichkeit meist gegeben
- Teurer als Pflegegeld und wenig Markttransparenz

35

10. Geldleistungen
Entgeltfortzahlung

36

37

38

39

Anspruch EFZ
Dialyse
2 Abs. 1 AU-RL EFZ (12-Monats-Frist) 42 Tage Anspruch in 12 Monaten
Sterilisation
3 Abs. 2 EFZG (Sterilisation darf nicht rechtswidrig sein)
GR 11e Punkt 3.3.1 zu 24b SGB V
GR 11e Punkt 4 zu 24b SGB V
Ist die Sterilisation nicht krankheitsbedingt, besteht dennoch Anspruch auf
EFZ, aber nicht auf die rztliche Behandlung (Patient muss die Arztkosten
selber zahlen)
Wiedereingliederung
74 SGB V
2 Abs. 2 AU-RL
Arbeitsunfhigkeit besteht whrend der Wiedereingliederung fort, keine EFZ
(Rechtsprechung BSG)
Organspende
3a EFZG
GR 15b Punkt 4.1 Abs. 2 und 2 und GR 15b Punkt 4.2
EFZ nach 3a EFZG (Spezialregelung zur Organspende) immer vorrangig
vor 3 EFZG
EFZ nach 3a EFZG wird nicht auf EFZ nach 3 EFZG angerechnet (siehe
Beispiele in GR 15b Punkt 4.2)
Die Wartezeit fr EFZ muss bei der Organspende nicht bercksichtigt
werden (GR 15b Punkt 4.5)

Zweifel an der Arbeitsunfhigkeit


5 Abs. 1 Satz 3 EFZG (Arbeitsunfhigkeitsbescheinigung kann vom Arbeitgeber
eher, als nach 3 Tagen, verlangt werden)
62 SGB I (Mitwirkungspflichten des Versicherten)
275 Abs. 1 Nr. 3b SGB V (MDK kann bei Zweifeln eingeschaltet werden)
275 Abs. 1a SGB V (Zweifel liegen vor)
MDK-RL Punkt 3.1.3.2
275 Abs. 1a Satz 3 SGB V(Arbeitgeber kann Prfung durch MDK verlangen)
275 Abs. 1a Satz 4 SGB V (Krankenkasse kann von einer MDK-Prfung in
klaren Fllen absehen)
277 Abs. 1 SGB V (MDK muss Mitteilung an Krankenkasse und Arzt
machen)
277 Abs. 2 SGB V (Krankenkasse muss bei Differenzen Mitteilung an
Arbeitgeber machen) 6 Abs. 2 AU-RL (Arzt kann zweites MDK-Gutachten
verlangen)
Selbstverschulden
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3 Abs. 1 Satz 1 EFZG Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht nur dann, wenn
dem Arbeitnehmer an der Arbeitsunfhigkeit kein Verschulden trifft
Verschulden = grblicher Versto gegen normales Verhalten (schuldhaftes und
risikoreiches Verhalten)
z.B. Missachtung der Vorfahrt, kein Anlegen des Sicherheitsgurtes, Fahren mit
berhhter Geschwindigkeit, Verletzung beim Kickboxen, Bungee-Jumping,
Verletzung durch grobe Regelverste beim Sport etc. (Rechtsprechungen)

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42

43

44

45

Ende des Arbeitsverhltnisses


Kndigung durch den Arbeitgeber oder Arbeitnehmer
Befristung
Tod des Arbeitnehmers
Aufhebungsvertrag
Anfechtung des Arbeitsverhltnisses / Arbeitsvertrags

46

47

Krankengeld
44 SGB V (Krankengeld)
46 SGB V (Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld)
2 AU-RL (Definition Arbeitsunfhigkeit)
47 SGB V (Hhe und Berechnung des Krankengeldes)
Rundschreiben 15d (Krankengeld)
Krankengeldmanagement dient der Kostensteuerung (Ersparnis) und dem Service der
Versicherten.
Krankengeldberechnung bei Monatslohn (Beispiel):
Bruttogehalt: 3.000 Nettogehalt: 1.900
3.000 : 30 Tage = 100 (Vergleich mit 1/30 der BBG (Hchstregelentgelt) x 70 % =
70
1.900 : 30 Tage = 63,33 x 90 % = 57
70 > 57 57 (Brutto-Krankengeld)
Beitrge vom Krankengeld:
Trger (AOK): Beitrge werden von 80 % vom Regelentgelt berechnet
100 < BBG 100
100 x 80 % = 80
80 x 2,35 % (PV-Beitrag) = 1,88 (Gesamtbeitrag)
57 x 1,175 % (Halber PV-Beitrag) = 0,67 (Versichertenanteil =
Bruttokrankengeld x Beitragssatz )
1,88 - 0,67 = 1,21 (Trger-Anteil (AOK) = Gesamtbeitrag Versichertenanteil)
Ruhen des Krankengeldes, solange und soweit Arbeitentgelt bezogen wird
49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
in Verbindung mit
23c Abs. 1 Satz 1 SGB V
SV-Freibetrag
Netto
AE

Netto
Krankengeld

Der SV-Freibetrag (Differenz zwischen Netto AE und dem Netto Krankengeld) darf um
bis zu 50 berschritten werden, ohne als Arbeitsentgelt betrachtet zu werden, wird er um
mehr als 50 berschritten, gilt der gesamte berschuss ber dem SV-Freibetrag als
Arbeitsentgelt. siehe GR 15d Punkt 7.1.2 Beispiele 63 ff. (nur als Beispiel, dient nicht zur
Begrndung)
Der Nettobetrag vom berschuss wird tglich vom Netto Krankengeld abgezogen (siehe
Beispiel 64)

48

Krankengeld bei Selbststndigen:


Anspruch: 44 Abs. 2 Nr. 2 SGB V
Hauptberuflich Selbststndige haben keinen Anspruch auf Krankengeld, es sei denn,
sie geben eine Wahlerklrung ab
Hhe: 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V
Wird berechnet aus den zuletzt beitragspflichtigen Einnahmen aus dem
Arbeitseinkommen
Beispiel: freiwilliges Mitglied, hauptberuflich Selbststndig erwerbsttig
Beitragspflichtige Einnamen: 1.000 Arbeitseinkommen
1.000 : 30 = 33,33 (< HRE (1/30 BBG)) x 70 % = 23,33
siehe GR 15d Punkt 3.2.1.3 Abs. 2
Beispiel: freiwilliges Mitglied, hauptberuflich Selbststndig erwerbsttig
Beitragspflichtige Einnamen:
3.500 Arbeitseinkommen
1.500 Kapitaleinknfte
Krankengeld aus 3.500 berechnen, da nur das Arbeitseinkommen
angerechnet werden kann
Magebend fr die Berechnung des Krankengeldes bei hauptberuflich selbststndig
Erwerbsttigen ist der Teil des Arbeitseinkommens und des Arbeitsentgelts, der zuletzt vor
Beginn der Arbeitsunfhigkeit fr die Beitragsbemessung bercksichtigt wurde. Andere
eingeflossene Einknfte (z.B. aus Renten, Kapitaleinknfte etc.) werden nicht
bercksichtigt.
Wird neben dem Arbeitseinkommen noch Arbeitsentgelt aus einer nichtselbststndigen
Ttigkeit bezogen und bersteigen diese Einnahmen die Beitragsbemessungsgrenze, hat die
Berechnung des Krankengeldes unter Bercksichtigung der Rangfolge der Einnahmearten
nach 7 Abs. 6 der Beitragsverfahrensgrundstze (BVSzGs) zu erfolgen.
Krankengeld bei Stufenweiser Wiedereingliederung:
Beteiligte: Arzt, Betriebsrat, MDK, Versicherter, Arbeitgeber , AOK
74 SGB V
2 Abs. 2 AU-RL (Arbeitsunfhigkeit besteht whrend der Wiedereingliederung fort)
weitere Empfehlungen stehen in der Anlage der AU-RL
Die Dauer und die Art einer Stufenweisen Wiedereingliederung ist gesetzlich nicht
verpflichtend geregelt. Alles muss zwischen dem Arzt, dem Versicherten und dem
Arbeitgeber abgesprochen werden. Laut BAG-Urteil, ist der Arbeitgeber nicht verpflichtet,
whrend der Stufenweisen Wiedereingliederung Arbeitsentgelt zu zahlen. Zahlt der
Arbeitgeber dennoch freiwillig ein Arbeitsentgelt, gelten
49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und GR 15d Punkt 7.1.2 Abs. 4 in Anlehnung an 23c SGB
IV (Nur in Anlehnung, da es sich um keinen Zuschuss handelt, sondern um
Arbeitsentgelt)

49

Leistungsrechtlicher Teil:

Beitragsrechtlicher Teil:

50

Krankengeld bei Dialyse:


2 Abs. 10 Satz 1 und 2 AU-RL
Arbeitsunfhigkeit fr

Dauer der Dialyse


Anfahrt (Rckfahrt zhlt nicht dazu)
Ruhenszeit

2 Abs. 10 Satz 3 AU-RL


Bescheinigung ber die Termine der Dialyse (auch fr Termine ins Voraus mglich)
reichen gelten als Arbeitsunfhigkeitsbescheinigung, eine extra Bescheinigung ist
nicht ntig
Arbeitet ein Versicherter vor und/oder nach der Dialyse und bekommt fr diese Zeit(en) ein
Arbeitsentgelt, gibt es zwei Mglichkeiten.
49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (Ruhen des Krankengeldes)
oder
GR 15d Punkt 7.1.2 Abs. 4 in Anlehnung an 23c SGB IV (Krzung des
Krankengeldes)
Mageblicher Entgeltabrechnungszeitraum fr die Berechnung des Krankengeldes ist der
letzte voll abgerechnete Monat vor der Arbeitsunfhigkeit (Rechtsauffassung und 47
Abs. 2 Satz 1 SGB V). Solange sich keine wesentlichen nderungen (Neue Gehaltsstufe,
Gehaltserhhung etc.) ergeben, kann der Entgeltabrechnungszeitraum bestehen bleiben
(Rechtsauffassung).
Krankengeld bei Organspende (Lebendspender):
Empfnger ist arbeitsunfhig und bekommt ganz normal Entgeltfortzahlung und
Krankengeld.
Der Spender ist nach 3a EFZG arbeitsunfhig.
Voraussetzungen fr den Spender nach 8 Abs. 1 TPG:
Volljhrig und einwilligungsfhig
Aufgeklrt worden und hat eingewilligt
Medizinisch geeignet
Verwandte 1. und 2. Grad, Ehegatten, Verlobte, persnliche
Verbundenheit
Eingriff muss ein Arzt durchfhren
Geeignetes Organ eines toten Spenders darf nicht zur Verfgung
stehen
Gespendet werden knnen Nieren, Teile der Lunge, Teile der Leber, Haut und
Knochenmark
Die Krankenkasse des Empfngers zahlt alles, auch fr den Spender (zunchst muss der
Arbeitgeber des Spenders die Entgeltfortzahlung bernehmen, kann sich diese dann aber
von der Krankenkasse des Empfngers inkl. Beitrge erstatten lassen)
Krankengeld fr den Spender:
44a Satz 1 und 2 SGB V
Krankengeld wird in Hhe des zuvor bezogenen Netto-Arbeitsentgelt bis max. zur
Beitragsbemessungsgrenze gezahlt (Berechnung nach 47 Abs. 2 bis 4 SGB V), die
Beitrge werden komplett von der Krankenkasse des Empfngers getragen.
51

Regelfall:
Organspende, danach 2 bis 6 Wochen arbeitsunfhig
Treten danach Beschwerden / Komplikationen auf, ist die Unfallversicherung
zustndig, da man whrend der Organspende eine unfallversicherungspflichtige
Ttigkeit ausgebt hat (Begrndung mit: 11 Abs. 5 SGB V 12a SGB VII)
Krankengeld bei flexibler Arbeitszeitregelung:
z.B. Altersteilzeit, Sabbatjahr
Ansparphase (z.B. 2 Jahre)
40 Stunden / Woche arbeiten
Gehalt: 2.000 (4.000 : 2)

Freistellungsphase (z.B. 2 Jahre)


0 Stunden / Woche arbeiten
Gehalt: 2.000 (4.000 : 2)

Modelle der flexiblen Arbeitszeit


Flexible Arbeitszeit ohne
Flexible Arbeitszeit mit
Freistellung
Freizeitausgleich
Beispiel: tarifliche wchentliche
Arbeitszeit betrgt 38,5 Stunden
1. Woche: 37 Stunden
2. Woche: 40 Stunden
3. .
immer durchschnittlich
38,5 Stunden / Woche

GR 15d 2.1.1.4.1 (regelmige


wchentliche Arbeitszeit)

Flexible Arbeitszeit mit


Wertguthaben (z.B.
Altersteilzeit)
Beispiel: tarifliche
Siehe Beispiel zu Altersteilzeit,
wchentliche Arbeitszeit
Sabbatjahr
betrgt 38,5 Stunden
Krankengeld wird nur vom
Tatschlich werden 40 Stunden tatschlich gezahlten
/ Woche gearbeitet und 1,5
Arbeitsentgelt berechnet, z.B. von
Stunden werden in Freizeit
50 % vom Arbeitsentgelt und dann
ausgeglichen, es gibt aber kein auch von 50 % der regelmigen
(Extra-)Gehalt dafr, sondern
wchentlichen Arbeitszeit und von
nur Zeitausgleich / Urlaub
50 % der Stunden
immer durchschnittlich 38,5
Stunden / Woche
GR 15d 2.1.1.4.3 Abs. 1 Satz 4 GR 07j 2.2 Beispiel 3 und 47
Abs. 2 Satz 4 und 5 SGB V

Beispiel zu Krankengeld bei flexibler Arbeitszeit:


Vereinbarung: Ab dem 01.02.2016 fr 2 Jahre voll Arbeitsleistung, wchentliche Arbeitszeit
40 Stunden und Stundenlohn von 16 wird nur zu 50 % ausgezahlt, die restlichen 50 %
werden fr die arbeitsfreie Phase (2 Jahre) angespart.
AU ab dem 11.07.2016, Entgeltabrechnungszeitraum ist der Juni 2016 (184
Gesamtarbeitsstunden)
Erarbeitetes Arbeitsentgelt: 16 x 184 Stunden = 2.944
Ausgezahltes Arbeitsentgelt (50 %): 2.944 x 50 % = 1.472 (beitragspflichtiges
Arbeitsentgelt nach 47 Abs. 2 Satz 4 SGB V)
Wchentliche Arbeitszeit die dem gezahlten Arbeitsentgelt entspricht: 40 Stunden x
50 % = 20 Stunden ( 47 Abs. 2 Satz 5 SGB V)
1.472 : 92 Stunden = 16 Stundenlohn
16 x (20 Stunden : 7 Tage) = 45,71 Regelentgelt

52

Besonderheiten bei der Freistellungsphase ( 49 Abs. 1 Nr. 6 SGB V und GR 07j Punkt 3.1
Abs. 2):
Grundstzliche beginnt und endet die Freistellungsphase wie vereinbart. Aufgrund von
Fehlzeiten (z.B. Krankengeldbezug), kann es dazu kommen, dass kein ausreichendes
Wertguthaben angespart werden kann.
Verschiedene Fallgestaltungen zur Ermittlung des Beginns der Freistellungsphase:
1. Solange weiterarbeiten, bis Wertguthaben aufgefllt ist (Beispiel 9)
2. Freistellungsphase beginnt spter, also zu dem Zeitpunkt, ab dem das
Wertguthaben bis zum geplanten Ende der Freistellungsphase reicht (Beispiel 10)
3. Freistellungsphase beginnt wie vereinbart, endet aber frher, also wenn das
Wertguthaben aufgebraucht ist (Beispiel 11)
Anspruch auf Krankengeld ruht whrend der Freistellungsphase 49 Abs. 1 Nr. 6 SGB
V

Nicht-zweckentsprechende Verwendung von Wertguthaben


47 Abs. 2 2. Halbsatz SGB V (bleiben auer Betracht)
Krankengeld bei Altersteilzeit:
Aufstockungsbetrag (zahlt Bundesagentur fr Arbeit) GR 07j Punkt 4.1.3 Beispiel 14
Wird er whrend der Arbeitunfhigkeit bezahlt, ist er normalerweise steuerfrei und
zhlt nicht zum Arbeitsentgelt
GR 07j Punkt 4.1.3 besagt, dass das Krankengeld und der
Aufstockungsbetrag zusammen max. Hhe des Nettoarbeitsentgeltes haben
drfen
Krankengeld bei Elternzeit:
49 Abs. 1 Nr. 2 SGB V
Krankengeld ruht whrend der Elternzeit, dies gilt nicht, wenn die AU vor
Beginn der Elternzeit eingetreten ist

53

Beginnt die AU nach dem Ende der Elternzeit und es wurde noch nicht gearbeitet, wird das
Arbeitsentgelt fr den Entgeltabrechnungszeitraum geschtzt GR 15d 2.1.1.2.6 Abs. 1
Satz 2 mit Verweis auf GR 15d 2.1.1.1.2.1 Abs. 1

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Krzung des Krankengeldes bei Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung:


50 Abs. 2 Nr. 2 SGB V

Das Krankengeld (brutto) ist zu krzen, um den Zahlbetrag (brutto) der Rente (siehe GR
38a zu 103 SGB X Punkt 3b Abs. 5)
Beispiel:
monatliche Rente
1.600 (brutto Rente)
- Beitrge
160
= zustehende Rente 1.440

55

Krankengeld bei Kurzarbeitergeld:


95 SGB III (Anspruch Kurzarbeitergeld)
Erheblicher Arbeitsausfall (siehe 96 SGB III)
Betriebliche Voraussetzungen
Persnliche Voraussetzungen
Bei der Bundesagentur angezeigt / gemeldet
104 SGB III (Dauer Kurzarbeitergeld)
12 Monate
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105 SGB III (Hhe Kurzarbeitergeld)


Das Kurzarbeitergeld betrgt 67 % (mit Kind) bzw. 60 % (ohne Kind) der
Nettoentgeltdifferenz (siehe 149 SGB III)
106 Abs. 1 SGB III (Nettoentgeltdifferenz)
Nettoentgeltdifferenz ermitteln
Beispiel:
Arbeitnehmer in Steuerklasse I (keine Kinder)
Brutto-Arbeitsentgelt ohne Arbeitsausfall 2.988,26
Brutto-Arbeitsentgelt mit Arbeitsausfall
1.612,46
Beide Brutto-Arbeitsentgelte auf den nchsten durch 20-teilbaren Betrag aufoder abrunden und jeweils das Nettoentgelt aus der Tabelle (SGB3EntgV
pauschalisierte Nettoentgelte) ablesen:
2.988,26 2.980 1.893,61 (Netto)
1.612,46 1.620 1.160,33 (Netto)
Differenz: 733,28 x 60 % = 439,97 Kurzarbeitergeld
Auswirkungen von Kurzarbeitergeld auf die Sozialversicherung (Mitgliedschaft):
KV: 192 Abs. 1 Nr. 4 SGB V
PV: 49 Abs. 2 SGB XI
RV: 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI
ALV: 24 Abs. 3 SGB III
Beispiel:
Stunden
Arbeitsentgelt
Kurzarbeitergeld

Mitgliedschaft bleibt
in allen Zeiten erhalten,
in denen Kurzarbeitergeld gezahlt wird.

Dienstag
Mittwoch
5Stunden
0 Stunden
2,5 Stunden
7,5 Stunden
186 SGB V 192 Abs. 1 Nr. 4 SGB V
(Mitgliedschaft bleibt erhalten)

Arbeitsunfhigkeit bei Kurzarbeitergeld (Auswirkungen):


Die Arbeitsunfhigkeit beginnt whrend des Bezugs von Kurzarbeitergeld

Die Arbeitsunfhigkeit beginnt vor dem Bezug von Kurzarbeitergeld


47 Abs. 4 SGB V Neben EFZ wird Krankengeld in Hhe des
Kurzarbeitergeldes gezahlt

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Krankengeld bei Saisonkurzarbeitergeld:


101 SGB III
Abs. 1 (Voraussetzungen)
Abs. 8 (alles identisch, wie beim Kurzarbeitergeld)
Dauer des Krankengeldbezuges (Hchstdauer):
48 SGB V
Blockfristen (GR 93b)

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GR 93b Punkt 2.4

Anrechenbare Zeiten auf Hchstdauer des Krankengeldes ( 48 Abs. 1 und 3 SGB V):
Dieselbe Krankheit
Ruhende Zeiten
Versagte Zeiten
Nicht anrechenbare Zeiten auf Hchstdauer des Krankengeldes:
Zeiten fr die kein Anspruch auf Krankengeld besteht
Hinzutritt einer Krankheit und Anrechnung:
48 Abs. 1 Satz 2 SGB V

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