TRIGEMINUSNEURALGIE Datum:

Patient(in) Geschlecht: m w
Alter:
Manifestationsalter:

Beteiligte Äste: Vollständige Beschwerdefreiheit zwischen den

Schmerzattacken:
 Ja
 Nein

Schmerzintensität: Dauer der Attacken:

 Intensiv (stechend, brennend)  über Sekunden bis 2 Minuten
 Mittelgradig  mehr als 2 Minute
 Leicht
Attacken/Tag: ________________
Auslöser: Konservative Therapie:
 Durch tägliche Aktivitäten
(Essen, Tricken, Waschen des Gesichts, Zähneputzen) mit ________________, seit ___________
 Durch Stress
 Kein bestimmter Auslöser mit ________________, seit ___________

mit ________________, seit ___________

Hinweis auf Gefäß-Nerven-Kontakt im MRT:

ja nein

Neurolosgische Vorerkrankungen (MS, Tumoren etc.):

Neurologischer Status:
Präoperativ Postoperativ
Hirnnervenstatus:

o.p.B. o.p.B.
Schmerzen: Schmerzen:

auffällig: auffällig:

N. trigeminus (Hypästhesie): ja nein N. trigeminus (Hypästhesie): ja nein

N. facialis (Parese nach Hause-Brackmann): N. facialis (Parese nach Hause-Brackmann):
Rechts Links Rechts Links
N. vestibulocochlearis (Hypakusis): ja nein N. vestibulocochlearis (Hypakusis): ja nein
Rechts Links Rechts Links
andere Nerven: andere Nerven:
 Weitere fokal neurologische Defizite:

Im postoperativen stationären Verlauf:

Keine Trigeminusschmerzen Vorbestehende Schmerzen Untypische Schmerzen

Verlaufskontrolle (In ___ Monate):

Keine Trigeminusschmerzen Wiederauftreten der Schmerzen Untypische Schmerzen