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Beruf
Rechtsform: natürliche Person juristische Person
Kfz-Schein – Kopie beilegen oder: Hersteller-Nr. (Ziffern zu 2.1) Typschlüssel (Ziffern zu 2.2)
Zugmaschine Typ/Sonstiges
Aktueller Versicherungsschutz
Haftpflichtversicherung: SF-Klasse % ausschließlich Haftpflicht
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Erfassungsbogen *
für die Kfz-Versicherung
Gewünschter Versicherungsschutz
ausschließlich Haftpflicht
Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag mit einem Rabattschutz (es erfolgt keine
oder reduzierte Rückstufung im Schadenfall)? Ja Nein
Hat Ihr Kraftfahrzeug nachträgliche Sonderausstattungen im Werte von über 2.500 Euro
(z. B. Navigationsgeräte, HiFi-Anlage, sonstige Elektrogeräte, Tuning, Wohnwageninventar)? Ja Nein
Möchten Sie bei einem Auslandsschaden so gestellt werden, als wenn der Schaden in
Deutschland eingetreten wäre (Auslandschadenschutz)? Ja Nein
Für Leasingfahrzeuge: Wünschen Sie die Mitversicherung der möglichen Entschädigungslücke zwischen
dem Zeitwert des Fahrzeugs und dem festgesetzten Leasingwertes laut Leasingvertrag (GAP-Deckung)? Ja Nein
Bei Neuwagen: Wünschen Sie bei einem Kaskoschaden eine Neupreisentschädigung? Ja Nein
Bei Gebrauchtwagen: Wünschen Sie bei einem Kaskoschaden eine Kaufpreisentschädigung? Ja Nein
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Erfassungsbogen *
für die Kfz-Versicherung
Hiermit bestätigen wir, dass wir die Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht haben und mit unrichtigen Angaben unseren
Versicherungsschutz gefährden.
Die Hinweise zum Datenschutz und der Speicherung und Weitergabe unserer Daten haben wir zur Kenntnis genommen.
Datum/Unterschrift Kunde/Interessent
Datum/Unterschrift Partner
Datum/Unterschrift Vermittler
JDCD-0089-1212
* Haftungsausschluss: Der Ersteller kann trotz sorgfältigster Prüfung und Recherche keine Gewähr für die Vollständigkeit, Richtigkeit und Aktualität dieses Druckstücks übernehmen. Hierfür sind allein der Vermittler und der Kunde verant-
wortlich. Weitere, hier nicht genannte oder erfasste, Risiken können die Risikosituation beeinflussen und weitergehenden Versicherungsbedarf auslösen.
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