Sie sind auf Seite 1von 3

Erfassungsbogen *

für die Kfz-Versicherung

Kunde/Interessent und Partner

Beruf

Rechtsform:  natürliche Person  juristische Person

Tarifgruppe:  Privatwirtschaft  Angestellte/r ÖD  Beamte/r

Beruf Partner in häuslicher Gemeinschaft

Tarifgruppe:  Privatwirtschaft  Angestellte/r ÖD  Beamte/r

Führerscheindatum Kunde/Interessent Führerscheindatum Partner

Zahlungsweise und Berechnungsdaten


Zahlungsweise:  1/12  1/4  1/2  1/1

Beginn Amtl. Kennzeichen

Kennzeichenart:  normal  Saison von bis  Wechselkennzeichen (2.Bogen erforderlich)

Kfz-Schein – Kopie beilegen oder: Hersteller-Nr. (Ziffern zu 2.1) Typschlüssel (Ziffern zu 2.2)

Art des Fahrzeugs:  Kraftrad  PKW  Campingfahrzeug  LKW  Anhänger

 Zugmaschine  Typ/Sonstiges

Erstzulassung Zulassung auf VN

Abweichender Fahrzeughalter:  Nein  Ja, Name

Straße, Hausnr. PLZ, Ort

gewünschter Versicherungsbeginn jährliche Fahrleistung aktueller km-Stand

Nächtlicher Abstellplatz:  Einzelgarage  Doppelgarage  Tiefgarage  Carport

 privater Stellplatz  öffentl. Stellplatz  sonstiger

Haben Sie selbstgenutztes Wohneigentum?  Ja, Wohngebäude  Ja, Eigentumswohnung  Nein

Leben Kinder unter 16 Jahren im Haushalt?  Ja  Nein

Fahrer:  ausschließlich VN  VN+Partner  sonstige

Geburtsjahr des jüngsten Fahrers: Geburtsjahr der jüngsten Fahrerin:

Begleitetes Fahren: Name, Vorname Datum der Prüfbescheinigung

Punkt in Flensburg?  Ja, Anzahl  Nein

Aktueller Versicherer Aktuelle Versicherungsscheinnr.

Aktueller Versicherungsschutz
Haftpflichtversicherung: SF-Klasse %  ausschließlich Haftpflicht

Teilkasko:  ohne SB  mit SB

Vollkasko:  ohne SB  mit SB SF-Klasse %


JDCD-0089-1212

Seite 1 von 3
Erfassungsbogen *
für die Kfz-Versicherung

Gewünschter Versicherungsschutz
 ausschließlich Haftpflicht

Teilkasko:  ohne SB  mit SB Vollkasko:  ohne SB  mit SB

Schutzbrief:  Ja  Nein Fahrerschutz:  Ja  Nein

Vorhandene Risiken und gewünschte Erweiterung des Versicherungsschutzes


(Einschlüsse können, je nach Anbieter, ganz oder teilweise über Klauseln mitversichert werden)

 Sollen Tarife mit Werkstattbindung berücksichtigt werden?  Ja  Nein

 Sollen berechtigte Fahrer erlittene, eigene Personenschäden durch einen


(auch selbst verschuldeten) Unfall geltend machen können (nach § 823 BGB)?
Fahrerunfallschutz (nicht zu verwechseln mit Insassen-Unfallversicherung)  Ja  Nein

 Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag mit einem Rabattschutz (es erfolgt keine
oder reduzierte Rückstufung im Schadenfall)?  Ja  Nein

 Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag mit einem Rabattretter (bei hohen


Schaden-Freiheitsklassen erfolgt eine abgemilderte Rückstufung im Schadenfall).
(Versicherer nehmen unterschiedliche Rückstufungen im Schadenfall vor).  Ja  Nein

 Hat Ihr Kraftfahrzeug nachträgliche Sonderausstattungen im Werte von über 2.500 Euro
(z. B. Navigationsgeräte, HiFi-Anlage, sonstige Elektrogeräte, Tuning, Wohnwageninventar)?  Ja  Nein

 Möchten Sie bei einem Auslandsschaden so gestellt werden, als wenn der Schaden in
Deutschland eingetreten wäre (Auslandschadenschutz)?  Ja  Nein

 Für Leasingfahrzeuge: Wünschen Sie die Mitversicherung der möglichen Entschädigungslücke zwischen
dem Zeitwert des Fahrzeugs und dem festgesetzten Leasingwertes laut Leasingvertrag (GAP-Deckung)?  Ja  Nein

 Für Kreditfinanzierung: Wünschen Sie die Mitversicherung der möglichen Entschädigungslücke


zwischen dem Zeitwert des Fahrzeuges und der aktuellen Restschuld des Kreditvertrages  Ja  Nein

 Bei Neuwagen: Wünschen Sie bei einem Kaskoschaden eine Neupreisentschädigung?  Ja  Nein

Wenn ja, für wie lange? (max. 24 Monate)

 Bei Gebrauchtwagen: Wünschen Sie bei einem Kaskoschaden eine Kaufpreisentschädigung?  Ja  Nein

Wenn ja, für wie lange? (max. 24 Monate)

 Wünschen Sie eine All-Risk-Deckung?  Ja  Nein

 Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Teilkasko-Versicherung auch bei Zusammenstoß


mit anderen Wirbeltieren als Haarwild?  Ja  Nein

 Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Kasko-Versicherung bei Folgeschäden durch


Marderbisse?  Ja  Nein

 Wünschen Sie Versicherungsschutz bei grober Fahrlässigkeit in der Kaskoversicherung?  Ja  Nein

 Wünschen Sie Versicherungsschutz für Lawinen, Erdrutsch, Steinschlag oder sonst.


Naturkatastrophen (erweiterte Elementarschadenversicherung)?  Ja  Nein
JDCD-0089-1212

Seite 2 von 3
Erfassungsbogen *
für die Kfz-Versicherung

Hiermit bestätigen wir, dass wir die Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht haben und mit unrichtigen Angaben unseren
Versicherungsschutz gefährden.

Die Hinweise zum Datenschutz und der Speicherung und Weitergabe unserer Daten haben wir zur Kenntnis genommen.

Datum/Unterschrift Kunde/Interessent 
Datum/Unterschrift Partner 
Datum/Unterschrift Vermittler

JDCD-0089-1212

* Haftungsausschluss: Der Ersteller kann trotz sorgfältigster Prüfung und Recherche keine Gewähr für die Vollständigkeit, Richtigkeit und Aktualität dieses Druckstücks übernehmen. Hierfür sind allein der Vermittler und der Kunde verant-
wortlich. Weitere, hier nicht genannte oder erfasste, Risiken können die Risikosituation beeinflussen und weitergehenden Versicherungsbedarf auslösen.

Seite 3 von 3