FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Jenis Kelamin *

1 2-Oct-2019 3301206705830001 NENENG KURNIASIH 27-May-1983 PEREMPUAN

2 2-Oct-2019 3301205008810010 SULASTRI 1-Aug-1981 PEREMPUAN
3 2-Oct-2019 3301204508740007 IIS WIDIYANINGSIH 5-Aug-1974 PEREMPUAN
4 2-Oct-2019 3301205103610002 TASEM 11-Mar-1961 PEREMPUAN
5 2-Oct-2019 3301204101600006 TUSINAH 1-Jun-1960 PEREMPUAN
6 2-Oct-2019 3301205705980002 SITI NURHAYA 17-May-1998 PEREMPUAN
7 2-Oct-2019 3301205506760005 NUR HIDAYAH 15-Jun-1976 PEREMPUAN
8 2-Oct-2019 3301205511600001 TARSIPEN 15-Nov-1960 PEREMPUAN
9 2-Oct-2019 3301205007750002 YULIANTI 10-Jul-1975 PEREMPUAN
10 2-Oct-2019 3301205907690002 SRI RAHAYU 19-Jul-1969 PEREMPUAN
11 2-Oct-2019 3301204406710001 TARWEN 4-Jun-1971 PEREMPUAN
12 2-Oct-2019 3301206106710001 ENOK HADMINAH 21-Jun-1971 PEREMPUAN
13 2-Oct-2019 33012061606710001 HERYATI 4-Dec-1975 PEREMPUAN
14 2-Oct-2019 3301204412750001 ENAH 5-Nov-1978 PEREMPUAN
15 2-Oct-2019 3301204511780001 TURSINAH WATI 30-Dec-1977 PEREMPUAN
16 2-Oct-2019 3301207012770003 PONIAH 6-May-1967 PEREMPUAN
17 2-Oct-2019 3301204605670002 IJAH 31-Dec-1972 PEREMPUAN
18 2-Oct-2019 3301207112720014 NENI ARTINI 24-Aug-1994 PEREMPUAN
19 2-Oct-2019 3301206408940003 FITRIYANI 11-Jan-2000 PEREMPUAN
20 2-Oct-2019 3301205101000002 NGADISEM RIYATI 7-May-1964 PEREMPUAN
21 2-Oct-2019 3301204705640002 SALIYAH 19-Nov-1982 PEREMPUAN
22 2-Oct-2019 3172055911820002 FATIMAH 5-Dec-1969 PEREMPUAN
23 2-Oct-2019 3301204512690003 SUCIATUN ISTIQOMAH 16-Feb-1995 PEREMPUAN
24 2-Oct-2019 3301105612950001 YUSMIATI 10-Jan-1993 PEREMPUAN
25 2-Oct-2019 3301205001930004 RATIMAH 11-May-1976 PEREMPUAN
26 2-Oct-2019 3301205105760002 SARTIYEM 12-Dec-1969 PEREMPUAN
27 2-Oct-2019 3301205212690005 DEWI RAHAYU 30-May-1997 PEREMPUAN
28 2-Oct-2019 3301207005970004 MISLAM 22-Dec-1967 LAKI-LAKI
29 2-Oct-2019 3301204607600001 BANIYAH 6-Jul-1960 PEREMPUAN
30 2-Oct-2019 3301206109790001 SUHARTI 21-Sep-1979 PEREMPUAN
31 2-Oct-2019 3301204507740001 SATINI 5-Jul-1974 PEREMPUAN
32 2-Oct-2019 3301205208880006 MUSTHOLIKHATUL KIROM 12-Aug-1988 PEREMPUAN
33 2-Oct-2019 3301204804980003 TIA SUKMAWATI 8-Apr-1998 PEREMPUAN
34 2-Oct-2019 3301205608920002 ALIN KURNIASIH 16-Aug-1992 PEREMPUAN
35 2-Oct-2019 3301226710810006 SUMIRAH 27-Oct-1981 PEREMPUAN
36 2-Oct-2019 3301206011680001 HOTIAH 20-Nov-1968 PEREMPUAN
37 2-Oct-2019 3301200110690001 SUTARMAN 1-Oct-1969 LAKI-LAKI
38 2-Oct-2019 3301204905600001 SAIKEM 9-May-1960 PEREMPUAN
39 2-Oct-2019 3301207112600017 SARINAH 31-Dec-1960 PEREMPUAN
40 2-Oct-2019 3301201702680004 MARSINO 17-Feb-1968 LAKI-LAKI
41 2-Oct-2019 3301205210600011 PONIJEM 12-Oct-1960 PEREMPUAN
42 2-Oct-2019 3301206812690002 SITI ROKAYAH 28-Dec-1969 PEREMPUAN
43 2-Oct-2019 3301204805640002 SURYAMAH 8-May-1964 PEREMPUAN
44 2-Oct-2019 3301205108830005 SUTARSIH 11-Aug-1983 PEREMPUAN
45 2-Oct-2019 3301204806720005 SURATMI 8-Jun-1972 PEREMPUAN
46 2-Oct-2019 3301204707890003 DARYANTI 7-Jul-1989 PEREMPUAN
47 2-Oct-2019 3301205011680004 TASEM 10-Nov-1968 PEREMPUAN
48 2-Oct-2019 3301205205800006 NENGSIH 12-May-1980 PEREMPUAN
49 2-Oct-2019 330120480980003 SITI ZULEHA 8-Sep-1980 PEREMPUAN
50 2-Oct-2019 3301204201760005 NUR YANINGSIH 2-Jan-1976 PEREMPUAN
 Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal Pendidikan

Agama Alamat * No Telp/ HP
Pasien* Pasien* Terakhir

Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP

Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 02 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 05 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 05 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 02 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 05 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 05 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 02 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SLTA
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 02 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 10 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 02 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 01 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 10 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 01 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 05 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 08 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 10 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 10 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 10 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 10 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 02 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 05 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 04 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 05 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 03 RW 06 SD/SLTP
Jawa_Tengah Kab. Cilacap ISLAM RAWAJAYA , RT 08 RW 06 SD/SLTP
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Pekerjaan Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma

PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEDAGANG / MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
KARYAWAN / MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEGAWAI
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH O YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PETANI MENIKAH AB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEDAGANG / MENIKAH A TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEDAGANG / MENIKAH AB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
WIRASWASTA
PETANI MENIKAH A TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PETANI MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
P
Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAW

Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok
Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemerik

Kurang Lingkar
Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK 127 74 144.00 64.00 80.00 125.00

TIDAK TIDAK TIDAK 131 84 143.00 57.00 83.00 146.00
TIDAK TIDAK TIDAK 155 97 152.00 83.00 97.00 116.00
TIDAK TIDAK TIDAK 135 82 152.00 53.00 86.00 187.00
TIDAK TIDAK TIDAK 144 75 140.00 47.00 72.00 103.00
TIDAK TIDAK TIDAK 81 52 145.00 40.00 60.00 121.00
TIDAK TIDAK TIDAK 112 74 149.00 50.00 66.00 137.00
TIDAK TIDAK TIDAK 179 82 140.00 51.00 80.00 197.00
TIDAK TIDAK TIDAK 120 75 153.00 47.00 67.00 127.00
TIDAK TIDAK TIDAK 148 85 154.00 80.00 97.00 131.00
TIDAK TIDAK TIDAK 141 79 151.00 55.00 77.00 104.00
TIDAK TIDAK TIDAK 141 79 157.00 66.00 81.00 202.00
TIDAK TIDAK TIDAK 115 91 148.00 56.00 77.00 117.00
TIDAK TIDAK TIDAK 111 65 154.00 49.00 70.00 141.00
TIDAK TIDAK TIDAK 118 71 156.00 55.00 73.00 107.00
TIDAK TIDAK TIDAK 161 95 155.00 67.00 92.00 121.00
TIDAK TIDAK TIDAK 136 69 157.00 67.00 83.00 116.00
TIDAK TIDAK TIDAK 101 65 158.00 43.00 56.00 100.00
TIDAK TIDAK TIDAK 118 64 151.00 40.00 54.00 100.00
TIDAK TIDAK TIDAK 118 84 148.00 61.00 83.00 90.00
TIDAK TIDAK TIDAK 128 95 144.00 51.00 49.00 95.00
TIDAK TIDAK TIDAK 125 74 155.00 64.00 74.00 90.00
TIDAK TIDAK TIDAK 124 107 155.00 52.00 66.00 92.00
TIDAK TIDAK TIDAK 108 74 154.00 35.00 54.00 118.00
TIDAK TIDAK TIDAK 115 78 147.00 56.00 78.00 100.00
TIDAK TIDAK TIDAK 126 85 159.00 65.00 85.00 248.00
TIDAK TIDAK TIDAK 104 61 154.00 47.00 61.00 95.00
TIDAK TIDAK TIDAK 132 76 151.00 55.00 74.00 139.00
TIDAK TIDAK TIDAK 152 88 152.00 70.00 90.00 103.00
TIDAK TIDAK TIDAK 125 83 142.00 58.00 78.00 142.00
TIDAK TIDAK TIDAK 138 95 152.00 77.00 96.00 113.00
TIDAK TIDAK TIDAK 116 82 147.00 52.00 73.00 104.00
TIDAK TIDAK TIDAK 121 73 146.00 46.00 71.00 104.00
TIDAK TIDAK TIDAK 115 79 162.00 66.00 77.00 107.00
TIDAK TIDAK TIDAK 119 70 151.00 70.00 82.00 123.00
TIDAK TIDAK TIDAK 114 65 150.00 63.00 88.00 99.00
TIDAK TIDAK TIDAK 129 86 164.00 56.00 71.00 136.00
TIDAK TIDAK TIDAK 172 84 141.00 49.00 76.00 327.00
TIDAK TIDAK TIDAK 137 86 146.00 56.00 83.00 113.00
TIDAK TIDAK TIDAK 197 124 170.00 55.00 73.00 213.00
TIDAK TIDAK TIDAK 114 69 149.00 38.00 70.00 121.00
TIDAK TIDAK TIDAK 183 93 152.00 59.00 80.00 143.00
TIDAK TIDAK TIDAK 102 71 153.00 65.00 81.00 118.00
TIDAK TIDAK TIDAK 149 113 150.00 62.00 80.00 117.00
TIDAK TIDAK TIDAK 178 90 157.00 79.00 103.00 114.00
TIDAK TIDAK TIDAK 118 66 148.00 48.00 66.00 118.00
TIDAK TIDAK TIDAK 140 73 144.00 43.00 74.00 133.00
TIDAK TIDAK TIDAK 125 109 143.00 61.00 86.00 113.00
TIDAK TIDAK TIDAK 129 78 145.00 41.00 68.00 131.00
TIDAK TIDAK TIDAK 137 85 141.00 62.00 80.00 98.00
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi Benjolan Abnormal Riwayat
FKTP
Gangguan Gangguan Payudara Pemeriksaan IVA
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
 YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Hasil Terapi
Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
IVA
DIAGNOSA

Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan
tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura