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Die erektile Dysfunktion

Physiologie der Erektion


• Erektionsablauf
o Phase 0
o latente Füllungsphase
o Tumeneszenzphase
o Erektionsphase
o rigide Phase
o beginnende Detumeneszenz
o schnelle Detumeneszenz

Epidemiologie der erektilen Dysfunktion


• Kölner Studie (8000 Männer 30 - 70Jahre):
o è schwere erektile Dysfunktion in 19,2 %
• 6,9% der Patienten wünschen eine Therapie
• weltweit leiden etwa 169 Millionen Menschen an einer mittelgradigen und schweren ED
• während die Altersverteilung bei der leichten Form der ED annähernd gleich ist, so ist erkennbar, dass
bei der mittelgradigen und der schweren Form eine Zunahme mit zunehmenden Alter zu erkennen ist

Ätiologie und Pathogenese der erektilen Dysfunktion


• Reduktion der glatten Muskulatur Zunahme des Kollagengehaltes
o à Schwellkörpercompliance sinkt
o à Rigiditätsverlust
• Abfall von Gesamt- und freien Testosteron und DHEAS (Hypogonadismus 8 %)
o à Libido, Erregbarkeit, neuromuskuläre Erregungsübertragung sinkt
• Risikofaktorzunahme (Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie, Sympathikotonusanstieg, Arteriosklerose,
Medikamente, Noxen, Alkoho, Nikotin)
o à arterielle penile Perfusionsstörung
• NO Synthese Verlust
o à verzögerte Reaktion auf nervale Stimuli
• Connexin 43mRNA Zunahme in GAP-Junktions
o à Signaltransduktionsstörungen
• Risikofaktor Nr. 1: arterielle Hypertonie!
o Inzidenz der ED bei unbehandeleter Hypertonie 12 - 44 %
o Inzidenz der ED bei Antihypertensiver Medikation 16 - 58 %
• Risikofaktor Nr. 2: Nikotinabusus !
• Risikofaktor Nr. 3: Alkoholabusus !
• Ätiologie
o Morbus Parkinson
o Depression
o Multiple Sklerose
o Schädel - Hirn Verletzungen
o Rückenmarksverletzungen
o Becken-, Damm- und Harnröhrenverletzungen
o Penisverletzungen
o ektope Venen, Shunts, Tunica albuginea Inkompetenz
o iatrogen (z.b. radikale Prostatektomie, Zystektomie)
• prädisponierende Medikamente
o Antihypertensiva
o Kardiaka
o Lipidsenker
o Antidiabetika
o Vasodilatatoren
o Sympathomimetika
• Ursachen der ED bei Diabetes mellitus
o Angiopathie è Mikroangiopathie der A. pudenda interna
o Polyneuropathie è somatisch / autonom
o Neurotransmittersynthesestörung è NO, VIP, ACH Reduktion
o Schädigung der glatten Schwellkörpermuskulatur è Fibrosierung
o Schäden der Endothelzellen è Endothelin Rezeptor
o HbA 1c Schäden è NO vermittelte Relaxation der glatten Muskulatur
Diagnostik der erektilen Dysfunktion
• Allgemeinanamnese
o Risikofaktoren
o Medikamentenanamnese
o Erkrankungen (Psychogen, infektiös, andere)
o Operationen, Strahlentherapie
o relevante Unfälle
• Sexualanamnese
o Dauer der Sexualstörung
o Erektionsstärke (Rigidität)
o Erektionsdauer
o letzter Geschlechtsverkehr
o letzter Koitusversuch
o Qualität des Geschlechtsverkehr
o Häufigkeit des Geschlechtsverkehr
o Geschlechtspartner
o bisherige Therapieversuche
o Samenerguß (Dauer, Zeitpunkt)
o Libido
o Leidensdruck der Partnerin
o Akzeptanz der Partnerin
o Sexualprobleme der Partnerin
o Sexuelle Neigungen
• Körperliche Untersuchung
o allgemeine körperliche Untersuchung (Gynäkomastie, Körperbau)
o genitale Untersuchung (Schambehaarung, Hodengröße, Konsistenz, Hodenatrophie, Phimose,
Varikozele, Plaquebildungen, anatomische Deformitäten)
• Labordiagnostik
o Routinelabor
§ Leber
§ Nieren
§ BZ
o Hormonbestimmungen:
§ freies Testosteron / Testosteron
§ Prolaktin
§ DHEAS
§ LH
§ FSH
§ SHBG
• spezifische Diagnostik
o Schwellkörper Pharmakotest
§ Prostaglandin E1 (Alprostadil / Caverject®)
• in nur 0,5 - 1 % Priapismus i.V. zu Papaverin
• 5 - 20 γg Testdosis
• cave: pharmakoinduzierter Priapismus
§ è ein positiver Injektionstest beweist lediglich die Integrität des venoocclusiven
Mechanismus
o Dopplersonografie
§ Zeitpunkt der Untersuchung wichtig (Rigidität)
§ Beurteilung
• Amplitudenhöhe
• Amplitudenform
• Strömungsrichtung
§ pathologisch
• < 25 cm/sec
• fakultative Diagnostik
o Pharmako Cavernosografie
§ Diagnose der cavernösen Insuffizienz
§ Pharmako Nonresponder
§ normale arterielle penile Durchblutung
o Penisangiografie
o Bulbocavernosusreflex Latenzzeit
o Corpus cavernosum EMG
o sympathische Hautantwort
o nächtliche penile Tumeszenz Messung
Therapie der erektilen Dysfunktion
• Pharmakotherapie
o orale Pharmakotherapie
§ Yohimbin
• 20 - 40 % bei psyhogener ED, bei organischer kaum
§ Phentolamin
• 29 - 60 % bei überwiegend psychogener ED
§ Apomorphin
• 60 % bei psychogener ED, bei diabetogener ED Wirkung im Tierversuch
§ Trazodon
• widersprüchlich
§ Sildenafil (Viagra®)
• selektiver PDE-5-Hemmer
• Viagra® wirkt nur dann wenn NO vermittelte cGMP Produktion durch
sexuellen Stimulus vorhanden ist!
• Nebenwirkungen
o Kopfschmerzen
o Gesichtsröte
o Dyspepsien
o Sehstörungen
o Nasenkongestion
o kardiovaskuläre Ereignisse
• absolute Kontraindikationen
o Herzinfarkt
o Rhythmusstörungen
o KHK
o Hypotonie
o Retinitis pigmentosa
o Nitrate, Molsidomin
o Amyl-, Butylnitrathaltige Sexualstimulantien
• relative Kontraindikationen
o PDE Hemmer (Trapidil, Amrinon)
o Antihypertonika
o Netzhauterkrankungen
o Glaukom
o Ulcus ventriculi, duodeni
o Gerinnungsstörungen
o transurethrale Pharmakotherapie
§ MUSE = medicated urethral system for erection
§ Alprostadil (PDE-1)
• > 80% benötigen 500 - 1000γg
• 30 - 40 % Effektivität
• hohe Drop-out Rate
• in 30 - 50 % Nebenwirkungen (Schmerzen, Blutung, Hypotonie, Fibrose,
Priapismus)
• bei Prothesenträgern um Glansrigidität zu steigern
§ MUSE vs. Schwellkörperinjektion
• MUSE einfach zu handhaben
• in 50 % Koitus fähige Erektion mit MUSE vs.
• 89-96 % bei Schwellkörperinjektion
• häufig Schmerzen bei MUSE
• relativ hohe Dosen bei MUSE notwendig
• vermehrt hypotone Krisen bei MUSE
o Schwellkörperinjektionstherapie
§ Prostaglandin E1 (Alprostadil) – Caverject®
§ mittlere Dos is 20 - 40 γg
§ HWZ 30 - 60 sec
§ Effektivität in 70 - 80 % aller ED Fälle
§ in 10 % Schmerzen, <1% Priapismus, 5 - 10 % Fibrosen
§ Indikation
• alle ED Fälle, insbesondere Non responder der oralen Therapie oder bei
Sildanefil Kontraindikationen
o transdermale Pharmakotherapie
• Vakuumtherapie
o Zielgruppe
§ Non Responder nach pharmakologischer Therapie
§ Kontraindikation der Pharmakotherapie
o Nebenwirkungen
§ Schmerzen durch Konstriktionsring (2 - 45 %)
§ Petechien und Hämatome (3 - 39%)
§ Kältegefühl und Sensibilitätsstörungen (5 - 74%)
§ Rigidität unzureichend (2 - 35%)
§ Ejakulationsschwierigkeiten (3 - 51%)
§ Einsaugen von Skrotalanteilen in Zylinder (6 - 7%)
• chirurgische Eingriffe bei ED
o Venenchirurgie
§ Hauptgrund des erhöhten venösen Abflusses ist eine verminderte Relaxationsfähigkeit
der glatten Schwellkörpermuskulatur
§ è cavernöse Insuffizienz / venoocclusive Dysfunktion
§ Indikation für penile Venenchirurgie
• ektope Venen
• Drainage vorwiegend über Dorsalvenen
• cavernosospongiöse Leaks
§ Indikationsstellung selten, da Fälle meist mit Sildenafil therapierbar
o arterielle Revaskularisation
§ Indikation
• Stenose A. pudenda interna
• SKAT Non Responder
• Alter < 60 Jahre
• Ausschluss Diabetes
• Ausschluss Schwellkörperinsuffizienz
§ A. iliaca interna Rekonstruktion
§ femoropudendaler Bypass mit Saphenainterponat
§ epigastrico - Penile (A. dorsalis, A. prof. penis) Anastomose
§ femoro - Penile Veneninterposition
§ Komplikationen der Revaskularisation
• Glanshyperämie - 20 %
• Shuntthrombose - 17 %
• Hämatome - 15 %
• Infektionen - 8%
• Anastomoseninsuffizienz - 7 %
• Penisödem - 4%
• Priapismus - 1%
§ è Insgesamt keine klaren Leitlinien zur Gefäßchirurgie
o Penisprothetik
§ Indikation
• wenn Viagra, Caverject und Vakuumpumpe wirkungslos
§ Komplikationen
• Prothesenbrüche
• Perforationen der Tunica albuginea
• Revisionen durch Material- oder Funktionsfehler (Schlauchbrüche,
Dekonnektionen, Leckagen, Zylinderaneurysmen)
• Infektionen (besonders bei Diabetes Mellitus)