Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Kak Obat Langsung
Kak Obat Langsung
TAHUN 2019
Harga sdh
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME SPESIFIKASI JUMLAH Penyedia
ppn
10 cendo Pantocain tetes Pantocain tetes mata,0,5% 172,700.00 PT. FHARMA HUSADA
botol 10 17,270.00
mata 0,5% 5ml/ botol MILLENNIA
(Dua puluh delapan juta delapan ratus sembilan puluh enam ribu sembilan ratus lima puluh rupiah )
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KLATAKAN
JL.Raya Klatakan No. 06 - Tanggul - Jember Telp. (0336) 444145
Kode Pos 68155
Sehubungan dengan adanya paket pengadaan barang/ jasa di Puskesmas Klatakan melalui
mekanisme pengadaan langsung, bersama ini kami mohon agar proses pengadaan dilakukan di Dinas
Kesehatan karena di tempat kami belum ada pejabat pengadaan.
Adapun paket pengadaan tersebut adalah sebagai berikut:
KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN JUMLAH BIAYA (Rp)
Jaminan Kesehatan
Nasional Kapitasi Belanja bahan obat-
1.02.1.02.01.46.02 5.2.2.02.04 28,896,950
obatan
Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan jadwal
dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
melalui
ma ini kami mohon agar proses pengadaan dilakukan di Dinas
a pejabat pengadaan.
ebagai berikut:
28,896,950
HARIFIN,ST.
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KLATAKAN
JL.Raya Klatakan No. 06 - Tanggul - Jember Telp. (0336) 444145
Kode pos. 68155
Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional
dibutuhkan kelengkapan sarana Belanja bahan obat-obatan yang diharapkan dapat mendukung
dan memudahkan kelancaran proses administrasi di Puskesmas Klatakan
Sehubungan dengan hal tersebut mengharap kesediaan Saudara melaksanakan proses
Belanja bahan obat-obatan Puskesmas Klatakan dengan rincian sebagai berikut :
KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN JUMLAH BIAYA (Rp)
Jaminan Kesehatan
Nasional Kapitasi Belanja bahan obat-
1.02.1.02.01.46.02 5.2.2.02.04 28,896,950
obatan
Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan jadwal
dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
28,896,950
HARIFIN,ST.
NIP.19650512 198903 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KLATAKAN
JL.Raya Klatakan No. 06 - Tanggul - Jember Telp. (0336) 444145
Kode Pos 68155
I. URAIAN KEGIATAN
a. Latar Belakang
Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional
dibutuhkan kelengkapan sarana Obat JKN
b. Maksud dan Tujuan
Tersedianya sarana Obat JKN diharapkan dapat mendukung dan memudahkan
kelancaran proses pelayanan di Puskesmas Klatakan
c. Dasar Pelaksanaan : DPA OPD Dinkes Tahun 2019
Nomor: 1 / DPPA-OPD / 2019
Tanggal : 06 Mei 2019
d. Sumber Dana : JKN Tahun 2019
e. Pagu Anggaran : Rp 29,000,000
f. HPS : Rp 28,896,950
g. Hal-hal lain
Volume
500
1000
1000
300
1000
1000
500
50
200
10
120
1000
300
500
750
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Klatakan
(PPK)
HARIFIN,ST.
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATAKAN
JL. RAYA KLATAKAN NO 6 KLATAKAN TANGGUL - JEMBER
Kode Pos 68155
Terbilang (Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh rupiah)
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang maka Penyedia Barang berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain
tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia Barang berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum
SPK terlampir.
HARIFIN, ST Udi
NIP 19650512 198903 1 015 Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATAKAN
JL. RAYA KLATAKAN NO 6 KLATAKAN TANGGUL - JEMBER
Kode Pos 68155
Dengan ini kami beritahukan bahwa surat Saudara Nomor : 048/PBF/FM/VI/2017 tertanggal
### perihal Penawaran Paket Pekerjaan Pengadaan Belanja Obat JKN Puskesmas Klatakan
dengan Harga Penawaran sebesar:
Rp 13,391,330 ( Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh rupiah )
dan setelah dilakukan Negosiasi maka Harga yang disepakati sebesar :
Rp. 13.391.330 ( Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh rupiah )
kami nyatakan diterima dan disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang ini, Saudara diharuskan untuk
menandatangani Surat Perintah Kerja (SPK) paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPB ini.
Kegagalan saudara untuk menerima penunjukan ini akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa .
Demikian untuk menjadikan maklum atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
HARIFIN, ST
NIP 19650512 198903 1 015
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1 Lingkup pekerjaan
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaaan dalam jangka waktu yang ditentukan
sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2 Hukum yang berlaku
Keabsahan, interprestasi dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Repbulik Indonesia
3 Penyedia jasa mandiri
SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia
seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh
terhadap personilnya.
4 Harga SPK
a PPK membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
5 Hak kepemilikan
a PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan barang
yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua peralatan
tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir dan jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua
peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan
pengecualiaan keausan akibat pemakaian yang wajar
6 Cacat mutu
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu
yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji
pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam)
bulan setelah serah terima hasil pekerjaan
7 Perpajakan
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang
berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
8 Penyelesaian perselisihan
PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang
timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika
perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri
dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
9 Jadwal
a SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SP.
b Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP
c Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal waktu yang ditentukan
10 Adendum
SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh PPK dan Penyedia.
11 Pengalihan dan atau sub kontrak
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh
pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia Barang, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau
akibat lainnya.
12 Larangan pemberian komisi
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran
syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
HARIFIN, ST UDI
NIP 19650512 198903 1 015 Direktur
PT. FARMAHUSADA Millennia
( Pedagang Besar Farmasi & Alat – Alat Kesehatan )
Siup : 503/716/0065-309-2010/411/2012
Izin PBF No : HK.07.01/V/288/13
Izin PAK No : HK.07.Alkes/IV/670/AK.2/2012
Jl. Srikoyo I/07 Telp. ( 0331 ) 412730
Jember
PT FARMAHUSADA MILLENNIA
UDI
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT. PUSKESMAS KLATAKAN
JALAN RAYA NO. 06 KLATAKAN – TANGGUL TELP. 0336 444 145
JEMBER
Kode Pos 68155
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/ 571/311.32/2017 Tanggal 18 Juli 2017 Pengandaan
Belanja Obat JKN Puskesmas Klatakan bersama ini memerintahkan :
1 Rincian barang :
2 Citicolin injeksi 500mg Citicolin injeksi 500mg Ampul 360 Rp 14,800 Rp 5,328,000
Terbilang (Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh rupiah)
Menyetujui dan menerima Untuk dan atas nama OPD
Untuk dan atas nama penyedia DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PT FARMAHUSADA MILLENNIA Pejabat Pembuat Komitmen
Udi HARIFIN, ST
Direktur NIP 19650512 198903 1 015
de Pos 68155
edia untuk
Total
p 233,750
p 5,328,000
p 412,500
p 834,240
p 312,840
p 6,270,000
p 13,391,330
PD
N JEMBER
en
PT. FARMAHUSADA Millennia
( Pedagang Besar Farmasi & Alat – Alat Kesehatan )
Siup : 503/716/0065-309-2010/411/2012
Izin PBF No : HK.07.01/V/288/13
Izin PAK No : HK.07.Alkes/IV/670/AK.2/2012
Jl. Srikoyo I/07 Telp. ( 0331 ) 412730
Jember
PT FARMAHUSADA MILLENNIA
UDI
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KLATAKAN
JL. RAYA KLATAKAN NO 6 KLATAKAN TANGGUL - JEMBER
Kode Pos 68155
Hari : Rabu
Tanggal : 8/16/2017
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Klatakan
Jalan Raya Klatakan Nomer 06 Tanggul - Jember
Acara : Pemeriksaan dan Penerimaan Barang Hasil Pekerjaan yang
Dilaksanakan oleh PT FARMAHUSADA sesuai dengan Surat
Perintah Kerja Nomer : 027/571/311.32/2017 tanggal 18 Juli 2017
(terlampir).
dr. MEGAWATI
NIP. 19740325 200212 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT. PUSKESMAS KLATAKAN
JALAN RAYA NO. 06 KLATAKAN – TANGGUL TELP. 0336 444 145
JEMBER
Kode Pos 68155
Pada hari ini Rabu tanggal Enam belas bulan Agustus Tahun Dua ribu tujuh belas
bertempat di Puskesmas Klatakan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember Nomor : 900/364/414/2017 tanggal 4 Januari 2017
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ASLIKHAN
NIP : 19770203 199603
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang Belanja Obat JKN di Puskesmas Klatakan kode rekening
1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.02.04 dengan rincian sebagai berikut :
Untuk Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional yang dipesan oleh Puskesmas Klatakan sesuai
dengan SPK nomor : 027/ 571 /311.32/2017 tanggal 18 Juli 2017 dari
Nama Perusahaan : PT FARMAHUSADA MILLENNIA
Alamat Perusahaan : Jl. Srikoyo I/07 RT001 RW 001 Bintoro Patrang
Dengan kesimpulan Hasil Penerimaan dan Pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Tidak baik
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Udi ASLIKHAN
Direktur NIP19770203 199603 1 001
R
444 145
JAAN
Kondisi
Baik/Tidak baik
Baik/Tidak baik
Baik/Tidak baik
Baik/Tidak baik
Baik/Tidak baik
Baik/Tidak baik
Pada hari ini Rabu tanggal Enam belas bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di Puskesmas Klatakan kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : ASLIKHAN
NIP : 19770203 199603 1 001
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor : 900/364/414/2017
tanggal 4 Januari 2017 untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : Hari Supriyanto
NIP : 19650713 198703 1 006
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Berdasarkan SK Bupati Jember tanggal 4 Januari 2017 Nomor : 188.45/12/1.12/2017 untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Bahwa setelah dilaksanakan pemeriksaan barang oleh PIHAK PERTAMA dan telah dinyatakan BAIK sesuai
dengan spesifikasi, mutu, kelengkapan dan kondisi nyata, maka PIHAK PERTAMA menyerahkan barang tersebut
kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang menerima
Pengurus Barang Pembantu Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Puskesmas Klatakan Puskesmas Klatakan
u Tujuh Belas
k selanjutnya
Total
233,750
5,328,000
412,500
834,240
312,840
6,270,000
13,391,330
PT. FARMAHUSADA Millennia
( Pedagang Besar Farmasi & Alat – Alat Kesehatan )
Siup : 503/716/0065-309-2010/411/2012
Izin PBF No : HK.07.01/V/288/13
Izin PAK No : HK.07.Alkes/IV/670/AK.2/2012
Jl. Srikoyo I/07 Telp. ( 0331 ) 412730
Jember
PT FARMAHUSADA MILLENNIA
UDI
Direktur
31
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATAKAN
JL. RAYA KLATAKAN NO 6 KLATAKAN TANGGUL - JEMBER
Kode Pos 68155
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1 Nama : dr. MEGAWATI
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Klatakan
Alamat : JL. RAYA KLATAKAN NO 6 KLATAKAN TANGGUL - JEMBER
2 Nama : UDI
Jabatan : Direktur PT FARMAHUSADA MILLENIA
Alamat ; Jl. Srikoyo 1/07 RT001 RW001 Bintoro Patrang
dengan ini menyatakan bahwa :
1 Pengadaan Obat JKN Puskemas Klatakan sesuai dengan surat perintah kerja nomor :
027/571/311.32/2017 tanggal 18 Juli 2017 telah dilaksanakan dan telah diserah
terimakan sesuai Berita Acara Serah Terima Barang Nomor: 027/ 836 /311.32/2017
tanggal 16 Agustus 2017.
2 Sesuai dengan Butir Pertama tersebut maka pihak PT FARMAHUSADA MILLENIA
berhak menerima pembayaran seluruh biaya pengaaan Obat JKN Puskesmas Klatakan
yaitu sebesar Rp.13.391.330., (Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga
ratus tiga puluh rupiah) .
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.
HARIFIN, ST Udi
NIP. 19740325 200212 2 005 Direktur
Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan
Puskesmas Klatakan Puskesmas Klatakan
KWITANSI
Terbilang Rp.13.391.330,-
materai
UDI
ektur
telah dibayar
Puskesmas Klatakan
UGIANTI
8 200701 2 003
PT. FARMAHUSADA Millennia
( Pedagang Besar Farmasi & Alat – Alat Kesehatan )
Siup : 503/716/0065-309-2010/411/2012
Izin PBF No : HK.07.01/V/288/13
Izin PAK No : HK.07.Alkes/IV/670/AK.2/2012
Jl. Srikoyo I/07 Telp. ( 0331 ) 412730
Jember
Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Klatakan
di -
JEMBER
NOTA
Jumlah Rp 13,391,330
Terbilang : Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh
rupiah
Jumlah sudah termasuk Ppn 10%