RINCIAN OBAT - OBATAN

TAHUN 2019

Harga sdh
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME SPESIFIKASI JUMLAH Penyedia
ppn

neurobion injeksi 5000, 6,710,000.00 PT. FHARMA HUSADA

1 Injeksi neurobion ampul 500 13,420.00
box/20 ampul MILLENNIA

Neurobion tab 5000 mg 3,520,000.00 PT. FHARMA HUSADA

2 Neurobion tab 5000 mg tab 1000 3,520.00
box/250 tablet MILLENNIA

gliseril 172,700.00 PT. FHARMA HUSADA

3 GG tab tab 1000 172.70
guaiyacolatkotak/100 tab MILLENNIA

OBH tropica Plus Dewasa 5,643,000.00 PT. FHARMA HUSADA

4 OBH tropica Plus Dewasa botol 300 18,810.00
botol 60 ml /botol MILLENNIA

770,000.00 PT. FHARMA HUSADA

5 Spasminal tab 1000 box/100 tablet 770.00 MILLENNIA

Thiamiphenicol 500 mg 1,056,000.00 PT. FHARMA HUSADA

6 Thiamiphenicol 500 mg tab 1000 1,056.00
kotak 100 kaplet MILLENNIA

methyl prednisolon 8mg, 495,000.00 PT. FHARMA HUSADA

7 methyl prednisolon 8mg tab 500 990.00
box /50tablet MILLENNIA

microlax enema gel 5ml/ 1,336,500.00 PT. FHARMA HUSADA

8 mickrolak enema gel 5ml tube 50 26,730.00
tube MILLENNIA

Neo kaominal syrup 1,584,000.00 PT. FHARMA HUSADA

9 Neo kaominal syrup botol 200 7,920.00
60ml/botol MILLENNIA

10 cendo Pantocain tetes Pantocain tetes mata,0,5% 172,700.00 PT. FHARMA HUSADA
botol 10 17,270.00
mata 0,5% 5ml/ botol MILLENNIA

Propyretic supp 80mg , 12 1,075,800.00 PT. FHARMA HUSADA

11 Propyretic supp tube 120 8,965.00
tube/box MILLENNIA

paracetamol tab 500mg , 160,000.00 PT. FHARMA HUSADA

12 paracetamol tab tab 1000 160.00
100 tab/ box MILLENNIA

Piracetam 3gr injksi, 5,313,000.00 PT. FHARMA HUSADA

13 Piractam 3gr injksi ampul 300 17,710.00
10amp/ box MILLENNIA

Propanolol 10mg, 55,000.00 PT. FHARMA HUSADA

14 Propanolol 10mg tab 500 110.00
100tab/box MILLENNIA

833,250.00 PT. FHARMA

meloxicam 15mg, HUSADA
15 meloxicam 15mg tab 750 1,111.00
box/50tablet MILLENNIA
 JUMLAH 28,896,950.00

(Dua puluh delapan juta delapan ratus sembilan puluh enam ribu sembilan ratus lima puluh rupiah )
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KLATAKAN
JL.Raya Klatakan No. 06 - Tanggul - Jember Telp. (0336) 444145
Kode Pos 68155

Jember, 22 Juli 2019

Nomor : 027/ /311.32/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pengguna Anggaran
Lampiran : 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan adanya paket pengadaan barang/ jasa di Puskesmas Klatakan melalui
mekanisme pengadaan langsung, bersama ini kami mohon agar proses pengadaan dilakukan di Dinas
Kesehatan karena di tempat kami belum ada pejabat pengadaan.
Adapun paket pengadaan tersebut adalah sebagai berikut:

KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN JUMLAH BIAYA (Rp)

Jaminan Kesehatan
Nasional Kapitasi Belanja bahan obat-
1.02.1.02.01.46.02 5.2.2.02.04 28,896,950
obatan

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan jadwal
dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jember, 22 Juli 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Klatakan Puskesmas Klatakan
(PPTK) (PPK)

PUTUT PONTJO LEGSONO PUTRA HARIFIN,ST.

NIP.19621122 198703 1 007 NIP.19650512 198903 1 015
 INTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
T. PUSKESMAS KLATAKAN
n No. 06 - Tanggul - Jember Telp. (0336) 444145
Kode Pos 68155

melalui
ma ini kami mohon agar proses pengadaan dilakukan di Dinas
a pejabat pengadaan.
ebagai berikut:

JUMLAH BIAYA (Rp)

28,896,950

sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan jadwal

n.
mpaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Klatakan
(PPK)

HARIFIN,ST.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KLATAKAN
JL.Raya Klatakan No. 06 - Tanggul - Jember Telp. (0336) 444145
Kode pos. 68155

Jember, 22 Juli 2019

Nomor : 027/ /311.32/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1(satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional
dibutuhkan kelengkapan sarana Belanja bahan obat-obatan yang diharapkan dapat mendukung
dan memudahkan kelancaran proses administrasi di Puskesmas Klatakan
Sehubungan dengan hal tersebut mengharap kesediaan Saudara melaksanakan proses
Belanja bahan obat-obatan Puskesmas Klatakan dengan rincian sebagai berikut :

KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN KODE REKENING JENIS PEKERJAAN JUMLAH BIAYA (Rp)

Jaminan Kesehatan
Nasional Kapitasi Belanja bahan obat-
1.02.1.02.01.46.02 5.2.2.02.04 28,896,950
obatan

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan jadwal
dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Jember, 22 Juli 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Klatakan Puskesmas Klatakan
(PPTK) (PPK)

PUTUT PONTJO LEGSONO PUTRA HARIFIN,ST.

NIP.19621122 198703 1 007 NIP.19650512 198903 1 015
NTAH KABUPATEN JEMBER
INAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATAKAN
No. 06 - Tanggul - Jember Telp. (0336) 444145
Kode pos. 68155

entingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional

yang diharapkan dapat mendukung

al tersebut mengharap kesediaan Saudara melaksanakan proses

JUMLAH BIAYA (Rp)

28,896,950

agaimana terlampir dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK) dengan jadwal

kan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Klatakan
(PPK)

HARIFIN,ST.
NIP.19650512 198903 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KLATAKAN
JL.Raya Klatakan No. 06 - Tanggul - Jember Telp. (0336) 444145
Kode Pos 68155

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Belanja bahan obat-obatan
Puskesmas Klatakan
Tahun 2019

KODE PROGRAM : 1.02.1.02.01.46 Pembiayaan Kesehatan

KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.46.02 Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi
KODE REKENING :5.2.2.02.04 Belanja bahan obat-obatan

I. URAIAN KEGIATAN
a. Latar Belakang
Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional
dibutuhkan kelengkapan sarana Obat JKN
b. Maksud dan Tujuan
Tersedianya sarana Obat JKN diharapkan dapat mendukung dan memudahkan
kelancaran proses pelayanan di Puskesmas Klatakan
c. Dasar Pelaksanaan : DPA OPD Dinkes Tahun 2019
Nomor: 1 / DPPA-OPD / 2019
Tanggal : 06 Mei 2019
d. Sumber Dana : JKN Tahun 2019
e. Pagu Anggaran : Rp 29,000,000
f. HPS : Rp 28,896,950
g. Hal-hal lain

II. WAKTU PELAKSANAAN : 30 (tiga puluh) Hari kalender

III. JADWAL PELAKSANAAN : September - Oktober 2019
IV. SPESIFIKASI :
No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume
1 Injeksi neurobion neurobion injeksi 5000, box/20 ampul ampul 500
2 Neurobion tab 5000 mg Neurobion tab 5000 mg box/250 tablet tab 1000
3 GG tab gliseril guaiyacolatkotak/100 tab tab 1000
4 OBH tropica Plus Dewasa OBH tropica Plus Dewasa botol 60 ml /botol botol 300
5 Spasminal box/100 tablet tab 1000
6 Thiamiphenicol 500 mg Thiamiphenicol 500 mg kotak 100 kaplet tab 1000
7 methyl prednisolon 8mg methyl prednisolon 8mg, box /50tablet tab 500
8 mickrolak enema gel 5ml microlax enema gel 5ml/ tube tube 50
9 Neo kaominal syrup Neo kaominal syrup 60ml/botol botol 200
10 cendo Pantocain tetes mata Pantocain tetes mata,0,5% 5ml/ botol botol 10
0,5%
11 Propyretic supp Propyretic supp 80mg , 12 tube/box tube 120
12 paracetamol tab paracetamol tab 500mg ,100 tab/ box tab 1000
13 Piractam 3gr injksi Piracetam 3gr injksi, 10amp/ box ampul 300
14 Propanolol 10mg Propanolol 10mg, 100tab/box tab 500
15 meloxicam 15mg meloxicam 15mg, box/50tablet tab 750
V. Metode : Pengadaan langsung
Jember, 22 Juli 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Klatakan Puskesmas Klatakan
(PPTK) (PPK)

PUTUT PONTJO LEGSONO PUTRA HARIFIN,ST.

NIP.19621122 198703 1 007 NIP.19650512 198903 1 015
Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Puskesmas Klatakan
(KPA)

drg. FIFIN AYUDYA P

NIP.19820315 201001 2 027
TAH KABUPATEN JEMBER
NAS KESEHATAN
USKESMAS KLATAKAN
. 06 - Tanggul - Jember Telp. (0336) 444145
Kode Pos 68155

NGKA ACUAN KERJA (KAK)

anja bahan obat-obatan
Puskesmas Klatakan

dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional

harapkan dapat mendukung dan memudahkan

Volume
500
1000
1000
300
1000
1000
500
50
200
10
120
1000
300
500
750
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Klatakan
(PPK)

HARIFIN,ST.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATAKAN
JL. RAYA KLATAKAN NO 6 KLATAKAN TANGGUL - JEMBER
Kode Pos 68155

SPK SATUAN KERJA PPK

SURAT PERINTAH KERJA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
Halaman 1 dari 1 Nomor SPK :
Paket Pekerjaan Belanja Obat JKN Tanggal :
Puskesmas Klatakan Nomor dan Tanggal Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung
Nomor : Tanggal 1
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana
diatur dalam SPK ini.
Sumber Dana dibebankan atas DPA SKPD Nomer 1/DPA-OPD/2019 Tanggal : 06/05/2019
Tahun Anggaran 2019 untuk Mata Anggaran Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional
dengan nomor rekening : 1,02,1,02,01,46,02 5.2.2.02.04
LOKASI PENGIRIMAN :Puskesmas Klatakan Tanggal selesai pekerjaan:
Waktu pelaksanaan 30 (Tiga puluh) hari kalender
Nilai Pekerjaan
No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total

1 #REF! 600 Rp 10,450 Rp 6,270,000

2 #REF! 360 Rp 14,800 Rp 5,328,000

3 #REF! 50 Rp 8,250 Rp 412,500

4 #REF! 110 Rp 10,428 Rp 1,147,080

5 #REF! 50 Rp 4,675 Rp 233,750

Jumlah sudah termasuk PPN 10% Rp 13,391,330

Terbilang (Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh rupiah)

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia Barang maka Penyedia Barang berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain
tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia Barang berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum
SPK terlampir.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

Puskesmas Klatakan PT. FARMAHUSADA MILLENNIA
Pejabat Pembuat Komitmen

HARIFIN, ST Udi
NIP 19650512 198903 1 015 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATAKAN
JL. RAYA KLATAKAN NO 6 KLATAKAN TANGGUL - JEMBER
Kode Pos 68155

Jember, 5 Juli 2017

Nomor : 027/ 570 /311.32/2017 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr Direktur PT FARMAHUSADA MILLENNIA
Lampiran : 1(satu) berkas Jl. Srikoyo I/07 RT001 RW 001 Bintoro Patrang
Perihal : Surat Penunjukan Penyedia Barang
Belanja Obat JKN di
Jember

Dengan ini kami beritahukan bahwa surat Saudara Nomor : 048/PBF/FM/VI/2017 tertanggal
### perihal Penawaran Paket Pekerjaan Pengadaan Belanja Obat JKN Puskesmas Klatakan
dengan Harga Penawaran sebesar:
Rp 13,391,330 ( Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh rupiah )
dan setelah dilakukan Negosiasi maka Harga yang disepakati sebesar :
Rp. 13.391.330 ( Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh rupiah )
kami nyatakan diterima dan disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang ini, Saudara diharuskan untuk
menandatangani Surat Perintah Kerja (SPK) paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPB ini.
Kegagalan saudara untuk menerima penunjukan ini akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa .
Demikian untuk menjadikan maklum atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Klatakan
(PPK)

HARIFIN, ST
NIP 19650512 198903 1 015
 SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1 Lingkup pekerjaan
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaaan dalam jangka waktu yang ditentukan
sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2 Hukum yang berlaku
Keabsahan, interprestasi dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Repbulik Indonesia
3 Penyedia jasa mandiri
SPK ini tidak dimaksudkan untuk menciptakan hubungan hukum antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Penyedia
seperti hubungan hukum antara majikan dan buruh atau antara prinsipal dan agen. Penyedia bertanggung jawab penuh
terhadap personilnya.
4 Harga SPK
a PPK membayar kepada Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.
5 Hak kepemilikan
a PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan barang
yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara
optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan semua peralatan
tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir dan jika tidak diperlukan lagi oleh Penyedia. Semua
peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada Penyedia dengan
pengecualiaan keausan akibat pemakaian yang wajar
6 Cacat mutu

PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan Penyedia dan memberitahukan secara tertulis Penyedia atas setiap cacat mutu
yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji
pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam)
bulan setelah serah terima hasil pekerjaan
7 Perpajakan

Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang
berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
8 Penyelesaian perselisihan

PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang
timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika
perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri
dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
9 Jadwal
a SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SP.
b Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP
c Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal waktu yang ditentukan
10 Adendum
SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh PPK dan Penyedia.
11 Pengalihan dan atau sub kontrak
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh
pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia Barang, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau
akibat lainnya.
12 Larangan pemberian komisi
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran
syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia
Puskesmas Klatakan PT FARMAHUSADA MILLENNIA

HARIFIN, ST UDI
NIP 19650512 198903 1 015 Direktur
 PT. FARMAHUSADA Millennia
( Pedagang Besar Farmasi & Alat – Alat Kesehatan )
Siup : 503/716/0065-309-2010/411/2012
Izin PBF No : HK.07.01/V/288/13
Izin PAK No : HK.07.Alkes/IV/670/AK.2/2012
Jl. Srikoyo I/07 Telp. ( 0331 ) 412730
Jember

Jember, 06 Juli 2017

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1(satu) berkas Pengadaan Belanja Obat JKN
Perihal : Kesanggupan Kerja di
Jember

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : Udi
Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT FARMAHUSADA MILLENNIA
Alamat : Jl. Srikoyo I/07 RT001 RW 001 Bintoro Patrang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : PT FARMAHUSADA MILLENNIA
Alamat : Jl. Srikoyo I/07 RT001 RW 001 Bintoro Patrang

Dengan ini menyatakan :

1 Sanggup melaksanakan pekerjaan Pengadaaan Belanja Obat JKN sesuai dengan persyaratan
telah ditentukan dengan nilai pekerjaan sebesar :
Rp. 13.391.330 ( Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh rupiah )
termasuk pajak-pajak yang berlaku
2 Sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam jangka waktu 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender
terhitung sejak tanggal Surat Perintah Kerja diterbitkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember Tahun 2019 dan memenuhi spesifikasi yang telah ditentukan.
3 Akan tunduk pada ketentuan dan syarat-syarat yang telah ditentukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
sehubungan dengan pekerjaan ini.

PT FARMAHUSADA MILLENNIA

UDI
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT. PUSKESMAS KLATAKAN
JALAN RAYA NO. 06 KLATAKAN – TANGGUL TELP. 0336 444 145
JEMBER
Kode Pos 68155

SURAT PESANAN (SP)

No 027/ 572/311.32/2017

Paket pekerjaan : PengadaaBelanja Obat JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARIFIN, ST
NIP :19650512 198903 1 015
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/ 571/311.32/2017 Tanggal 18 Juli 2017 Pengandaan
Belanja Obat JKN Puskesmas Klatakan bersama ini memerintahkan :

Nama : PT FARMAHUSADA MILLENNIA

Alamat : Jl. Srikoyo I/07 RT001 RW 001 Bintoro Patrang
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Udi (Direktur) selanjutnya disebut sebagai Penyedia untuk
mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1 Rincian barang :

No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total

Neurotropik 5000 inj Neurotropik 5000 inj

1 Ampul 50 Rp 4,675 Rp 233,750
(ikanaeuron) (ikanaeuron)

2 Citicolin injeksi 500mg Citicolin injeksi 500mg Ampul 360 Rp 14,800 Rp 5,328,000

Hioscine N Butilbromida Hioscine N Butilbromida

3 Ampul 50 Rp 8,250 Rp 412,500
injeksi injeksi

Kloramfenikol injeksi Kloramfenikol injeksi

4 Vial 80 Rp 10,428 Rp 834,240
(colsancetin) (colsancetin)

Kloramfenikol injeksi Kloramfenikol injeksi

5 Vial 30 Rp 10,428 Rp 312,840
(colsancetin) (colsancetin)

Ceftriaxon injeksi 10000 Ceftriaxon injeksi 10000

6 Vial 600 Rp 10,450 Rp 6,270,000
mg mg

Jumlah sudah termasuk PPN 10% Rp 13,391,330

Terbilang (Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh rupiah)
 Menyetujui dan menerima Untuk dan atas nama OPD
Untuk dan atas nama penyedia DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PT FARMAHUSADA MILLENNIA Pejabat Pembuat Komitmen

Udi HARIFIN, ST
Direktur NIP 19650512 198903 1 015
de Pos 68155

edia untuk

Total

p 233,750

p 5,328,000

p 412,500

p 834,240

p 312,840

p 6,270,000

p 13,391,330
PD
N JEMBER
en
 PT. FARMAHUSADA Millennia
( Pedagang Besar Farmasi & Alat – Alat Kesehatan )
Siup : 503/716/0065-309-2010/411/2012
Izin PBF No : HK.07.01/V/288/13
Izin PAK No : HK.07.Alkes/IV/670/AK.2/2012
Jl. Srikoyo I/07 Telp. ( 0331 ) 412730
Jember

Jember, 14 Agustus 2017

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : - Pengadaan Belanja Obat JKN
Perihal : Pemberitahuan Pengiriman barang Puskesmas Klatakan
di
Jember

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami akan mengirimkan barang

Pengadaan Obat JKN diPuskesmas Klatakan sesuai dengan SPK nomor : 027/571/
311.32/2017 tanggal 18 Juli 2017 pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 8/16/2017
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : Puskesmas Klatakan
Jalan Raya Klatakan nomer 06 Tanggul - Jember
Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

PT FARMAHUSADA MILLENNIA

UDI
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KLATAKAN
JL. RAYA KLATAKAN NO 6 KLATAKAN TANGGUL - JEMBER
Kode Pos 68155

Jember 15 Agustus 2017

Nomor : 027/828/311.32/2017 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Lampiran : 1(satu) berkas Puskesmas Klatakan
Perihal : Undangan pemeriksaan barang di
Jember

Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan Pengadaan Belanja Obat JKN

Puskesmas Klatakan Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, mka dengan ini kami
mengharap kehadiran saudara pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 8/16/2017
Pukul : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Klatakan
Jalan Raya Klatakan Nomer 06 Tanggul - Jember
Acara : Pemeriksaan dan Penerimaan Barang Hasil Pekerjaan yang
Dilaksanakan oleh PT FARMAHUSADA sesuai dengan Surat
Perintah Kerja Nomer : 027/571/311.32/2017 tanggal 18 Juli 2017
(terlampir).

Demikian atas perhatian saudara disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Klatakan
(PPK)

dr. MEGAWATI
NIP. 19740325 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT. PUSKESMAS KLATAKAN
JALAN RAYA NO. 06 KLATAKAN – TANGGUL TELP. 0336 444 145
JEMBER
Kode Pos 68155

BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

No: 027/ 835 /311.32/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Enam belas bulan Agustus Tahun Dua ribu tujuh belas
bertempat di Puskesmas Klatakan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember Nomor : 900/364/414/2017 tanggal 4 Januari 2017
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ASLIKHAN
NIP : 19770203 199603
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang Belanja Obat JKN di Puskesmas Klatakan kode rekening
1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.02.04 dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total

Neurotropik
Neurotropik 5000 inj
1 5000 inj Ampul 50 Rp 4,675 Rp 233,750
(ikanaeuron)
(ikanaeuron)
Citicolin injeksi
2 Citicolin injeksi 500mg Ampul 360 Rp 14,800 Rp 5,328,000
500mg
Hioscine N
Hioscine N Butilbromida
3 Butilbromida Ampul 50 Rp 8,250 Rp 412,500
injeksi
injeksi
Kloramfenikol
Kloramfenikol injeksi
4 injeksi Vial 80 Rp 10,428 Rp 834,240
(colsancetin)
(colsancetin)
Kloramfenikol
Kloramfenikol injeksi
5 injeksi Vial 30 Rp 10,428 Rp 312,840
(colsancetin)
(colsancetin)
Ceftriaxon
Ceftriaxon injeksi 10000
6 injeksi 10000 Vial 600 Rp 10,450 Rp 6,270,000
mg
mg
Jumlah sudah termasuk PPN 10% Rp 13,391,330

Untuk Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional yang dipesan oleh Puskesmas Klatakan sesuai
dengan SPK nomor : 027/ 571 /311.32/2017 tanggal 18 Juli 2017 dari
Nama Perusahaan : PT FARMAHUSADA MILLENNIA
Alamat Perusahaan : Jl. Srikoyo I/07 RT001 RW 001 Bintoro Patrang
Dengan kesimpulan Hasil Penerimaan dan Pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Tidak baik
 Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Penyedia Barang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

PT FARMAHUSADA MILLENNIA PPHP

Udi ASLIKHAN
Direktur NIP19770203 199603 1 001
R

444 145

Kode Pos 68155

JAAN

Dua ribu tujuh belas

s Kesehatan Kabupaten

ara teliti dan benar terhadap

an kode rekening

Kondisi

Baik/Tidak baik

Baik/Tidak baik

Baik/Tidak baik

Baik/Tidak baik

Baik/Tidak baik

Baik/Tidak baik

mas Klatakan sesuai

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATAKAN
JL. RAYA KLATAKAN NO 6 KLATAKAN TANGGUL - JEMBER
Kode Pos 68155

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No: 027/ 836 /311.32/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Enam belas bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di Puskesmas Klatakan kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I Nama : ASLIKHAN
NIP : 19770203 199603 1 001
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor : 900/364/414/2017
tanggal 4 Januari 2017 untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II Nama : Hari Supriyanto
NIP : 19650713 198703 1 006
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu
Berdasarkan SK Bupati Jember tanggal 4 Januari 2017 Nomor : 188.45/12/1.12/2017 untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Bahwa setelah dilaksanakan pemeriksaan barang oleh PIHAK PERTAMA dan telah dinyatakan BAIK sesuai
dengan spesifikasi, mutu, kelengkapan dan kondisi nyata, maka PIHAK PERTAMA menyerahkan barang tersebut
kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total

Neurotropik 5000 Neurotropik 5000 inj

1 Ampul 50 Rp 4,675 Rp 233,750
inj (ikanaeuron) (ikanaeuron)
Citicolin injeksi
2 Citicolin injeksi 500mg Ampul 360 Rp 14,800 Rp 5,328,000
500mg
Hioscine N
Hioscine N Butilbromida
3 Butilbromida Ampul 50 Rp 8,250 Rp 412,500
injeksi
injeksi
Kloramfenikol
Kloramfenikol injeksi
4 injeksi Vial 80 Rp 10,428 Rp 834,240
(colsancetin)
(colsancetin)
Kloramfenikol
Kloramfenikol injeksi
5 injeksi Vial 30 Rp 10,428 Rp 312,840
(colsancetin)
(colsancetin)
Ceftriaxon injeksi
6 Ceftriaxon injeksi 10000 mg Vial 600 Rp 10,450 Rp 6,270,000
10000 mg

Jumlah sudah termasuk PPN 10% Rp 13,391,330

Dengan kesimpulan Hasil Penerimaan dan Pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Tidak baik

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang menerima
Pengurus Barang Pembantu Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Puskesmas Klatakan Puskesmas Klatakan

Hari Supriyanto ASLIKHAN

NIP 19650713 198703 1 006 NIP 19770203 199603 1 001
 Kode Pos 68155

u Tujuh Belas

k selanjutnya

kan BAIK sesuai

arang tersebut

Total

233,750

5,328,000

412,500

834,240

312,840

6,270,000

13,391,330
 PT. FARMAHUSADA Millennia
( Pedagang Besar Farmasi & Alat – Alat Kesehatan )
Siup : 503/716/0065-309-2010/411/2012
Izin PBF No : HK.07.01/V/288/13
Izin PAK No : HK.07.Alkes/IV/670/AK.2/2012
Jl. Srikoyo I/07 Telp. ( 0331 ) 412730
Jember

Jember, 18 Agustus 2017

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr Kuasa Pengguna Anggaran
Lampiran : - Pengadaan Belanja Obat JKN
Perihal : Permohonan Pembayaran Puskesmas Klatakan
di
Jember

Sehubungan dengan telah terkirimnya Belanja Obat JKN kegiatan Jaminan

Kesehatan Nasional di Puskesmas Klatakan Kabupaten Jember sesuai dengan
nomer SPK : 027/571/311.32/2017 tanggal 18 juli 2017 maka bersama ini kami
mohon dapatnya dibayarkan uang sebesar Rp.13,391,330,- ( Tigas belas juta tiga
ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh rupiah ) yang selanjutnya
mohon ditransfer kerekening kami pada PT. BPD Jatim , Tbk Cabang Jember atas
nama PT FARMAHUSADA MILLENNIA dengan rekening giro nomer 0031021677.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamannya
disampaikan terima kasih.

PT FARMAHUSADA MILLENNIA

UDI
Direktur
31
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATAKAN
JL. RAYA KLATAKAN NO 6 KLATAKAN TANGGUL - JEMBER
Kode Pos 68155

Kegiatan BERITA ACARA

Jaminan Kesehatan Nasional PERSETUJUAN PEMBAYARAN
Pekerjaan :
Pengadaan belanja Obat JKN Nomor 027/ 851 /311.32/2017
Puskesmas Klatakan Tanggal 8/21/2017

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1 Nama : dr. MEGAWATI
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Klatakan
Alamat : JL. RAYA KLATAKAN NO 6 KLATAKAN TANGGUL - JEMBER
2 Nama : UDI
Jabatan : Direktur PT FARMAHUSADA MILLENIA
Alamat ; Jl. Srikoyo 1/07 RT001 RW001 Bintoro Patrang
dengan ini menyatakan bahwa :
1 Pengadaan Obat JKN Puskemas Klatakan sesuai dengan surat perintah kerja nomor :
027/571/311.32/2017 tanggal 18 Juli 2017 telah dilaksanakan dan telah diserah
terimakan sesuai Berita Acara Serah Terima Barang Nomor: 027/ 836 /311.32/2017
tanggal 16 Agustus 2017.
2 Sesuai dengan Butir Pertama tersebut maka pihak PT FARMAHUSADA MILLENIA
berhak menerima pembayaran seluruh biaya pengaaan Obat JKN Puskesmas Klatakan
yaitu sebesar Rp.13.391.330., (Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga
ratus tiga puluh rupiah) .
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang

Puskesmas Klatakan PT FARMAHUSADA MILLENNIA

HARIFIN, ST Udi
NIP. 19740325 200212 2 005 Direktur
 Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan
Puskesmas Klatakan Puskesmas Klatakan

drg. FIFIN AYUDYA P PUTUT PONTJO L

NIP. 19740325 200212 2 005 NIP.19621122 198703 1 007
Bukti Kas :
No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.02.04
Tahun Anggaran : 2017

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Klatakan

Uang Sebesar : ( Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus
tiga puluh rupiah )
Guna Pembayaran : Belanja Obat JKN di Puskesmas Klatakan sesuai faktur
terlampir

Terbilang Rp.13.391.330,-

Jember, 21 Agustus 2017

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen Penyedia Barang

Puskesmas Klatakan Puskesmas Klatakan PT FARMAHUSADA MILLENNIA

materai

PUTUT PONTJO LEGSONO P dr. MEGAWATI UDI

NIP. 19621122 198703 1 007 NIP. 19740325 200212 2 005 Direktur

Mengetahui Setuju dan telah dibayar

Kuasa Pengguna Anggaran Lunas tanggal
Puskesmas Klatakan Bendahara JKN Puskesmas Klatakan

dr. MEGAWATI ERNI SUGIANTI

NIP. 19740325 200212 2 005 NIP. 19801218 200701 2 003
ia Barang
ADA MILLENNIA

UDI
ektur

telah dibayar

Puskesmas Klatakan

UGIANTI
8 200701 2 003
 PT. FARMAHUSADA Millennia
( Pedagang Besar Farmasi & Alat – Alat Kesehatan )
Siup : 503/716/0065-309-2010/411/2012
Izin PBF No : HK.07.01/V/288/13
Izin PAK No : HK.07.Alkes/IV/670/AK.2/2012
Jl. Srikoyo I/07 Telp. ( 0331 ) 412730
Jember

Jember, 21 Agustus 2017

Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Klatakan
di -
JEMBER

NOTA

No Nama Barang Spesifikasi Unit Vol Harga Satuan Total

Neurotropik 5000 inj Neurotropik 5000 inj

1 Ampul 50 Rp 4,675 Rp 233,750
(ikanaeuron) (ikanaeuron)
Citicolin injeksi Citicolin injeksi
2 Ampul 360 Rp 14,800 Rp 5,328,000
500mg 500mg
Hioscine N Hioscine N
3 Ampul 50 Rp 8,250 Rp 412,500
Butilbromida injeksi Butilbromida injeksi
Kloramfenikol Kloramfenikol injeksi
4 Vial 80 Rp 10,428 Rp 834,240
injeksi (colsancetin) (colsancetin)
Kloramfenikol Kloramfenikol injeksi
5 Vial 30 Rp 10,428 Rp 312,840
injeksi (colsancetin) (colsancetin)
Ceftriaxon injeksi Ceftriaxon injeksi
6 Vial 600 Rp 10,450 Rp 6,270,000
10000 mg 10000 mg

Jumlah Rp 13,391,330

Terbilang : Tiga belas juta tiga ratus sembilan puluh satu ribu tiga ratus tiga puluh
rupiah
Jumlah sudah termasuk Ppn 10%

Tanda Terima Hormat Kami

PT FARMA HUSADA MILLENIA

HARI SUPRIYANTO UDI

NIP. 19650713 198703 1 006 Direktur