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d.l. / uelueuBd pun ueuupuepsd r!!J ue8oqeseurusuY
9/Z:ltas
8. Nehmen Sie zurzeit Medikamenle ein?(Name /Dosieru.g)

NoPvt
9. wie kam esdm. dass Siesich seFde.ietzt in pslchotheEpeurische Behandluns beSeben haben?

10. wie haben Sie bishe-r ! ersucht. lhre Problenre zu belaltiscnl, Gcbcn Sie bire allgemcine Bewaltigungsversuche wieder.
und,roder beschrciben Sie vcrsuche anhand lhrer Pmblcmaufzilhluns unrer Punk I dicses rragebogens:
rl4'4 >lbhnf otu d"rcA lu- Hrh u. fr2, nl,t,
11. Haben Sie Vernulungen, wie IhreProblemc cnrstanden sein konnten und\omil sie zusamm enhEngen kOmlen?

12. WelcheENartungen setzen Sie in die Therapie, sas sollsich iindcm?

b*s,t gf<qon, il,n€<h Va,:l/" lttt

lhre Herkunftsfahilie

13. WelchePeBonen gehatdm zu dem Haushalt, indcm

ceburt: ZLe.
Iv{utter: Arterbei rhrer t, L4,,h,.,-,
varerl Aher bc; Ihrer ceb v,: !)-
^
ee,t:
Geschwisler: 1
Sonslige BezugspeBonenl

14. Beschreiben Sie bitte kurz den ChaEl1er Ihrer l\4u[er und lhres vateBl
v"",' eo, t" - ;' h , t x!.-t* Lx4-*,,<u ty<-t t
,Je*l , z

u"*, t,<,c.h/ /tltah" !, kr , e</.<. yin'x" {t.vf-

15. Beschreibm Sie bitte die Beziehung a IhrerMuier und Ihrem Vaier in IhrerKindheitl
vLue,. i--rh -, h.,t1l , c h
\J,er:

16. Wic rvar die BezichunS z$ischen Ihren Eltem?

/z r S<,t
'kc L-'t
11. Biltc zahlen sie lhrc ceschNisler (auch Halb- oder srielscschuiste, aul gebcn sie den Ahersabsland und rhre Beziehung
zu Ihne. in Ihrer Kindhcil an!

4:lb - bodZr. W.. *'z^",,,r1, rh d B+a/t, z-Lr/-.

18. Beziehung zu sonsrigen ReargspcBonen in ]hrerKindheil:

 19. Gab es irgendwelche besonde.en Ereignisse oder probleme in rhrer Kindheil?

20. wiirden Sie Ihre Kindhe;t als gliicklich od€r ungiiicktich b€zeichnen und wanrm?

Jvrehrltl*t tc 1,,,.
21. Gab es in lhrcr Pubeftat besondere Ereignisse oder Erfahrungen?
(c

22. Wie ist das Verhalhis zu lhrclr Ellem und ceschwistem heute?

Schulische und b€rufl iche Entwicklung

23. Wie ware. lh.e Kontakt€ mil Mitschiilem und Lchrem wAhrend Ihrer Schutzeit?

N"r,\ -r!

2,1. Wie waren Ihre Leisrungen?

H o</h

25. Bitte schildem Sie Ihrcn schulischen und beruflichen werdeseg in Srichworlenl

26. wie haben Sie Ihre Ausbildungszei! crlebt?

Polhv zhc" o*-,*tz

27. Haben Sie Ihre Arbeitsslelle schon einnal ? we.n ja. $,ann und aus welchen Griinden?
2l u*r

Seit 5/6
28. Haben Sie an eine. Umschulungsma0nahme des Arbeitsamres reilgcnommen? wcnn ja. wam und wetche MaBnahme?
 tn welcher beruflichen Situation befinden Sie sich zurzeit?

30. Wie ist Ihr VerhAlhis zu Yorgesetzten und Mitarbeit.m? Gibt es Probleme bei der Arbeil?

lhre q€qetrwiirtig€ Beziehunq

3 I . In selcher Lebensfom betinden Sie sich?

Oledis Overheimtet {escrrieaen &(*,,n,,0 sonsliees:

asammenleheid mlt

32. Wie alt warcn Sie. als Sie Ihre(n) Parher/in kennen selemt haben? 2t .lahre

33. wie alt waren Sie, ais Sie lhre(n) Perner/in seheiratet habei? lL Jahre

34. wie alt isi lhr(e) Panne(in) heure?4?Jahre

35. Geben Sie bihe den Bmf Ihres Partnedrhr. Partncrin anl
36. Beschreiben Sie bitte die Beziehun-q zu Ihrcm Panner/inl

37. Bitte beschreib€n Sie. rvelche Eigcnschafien Sie ]hrem Patuer/in schatzen und qelche Sie storen:

Hab!'n Sie Kinder? wennia, wie viele und wie all sind sie?

39. wie ist die Beziehung zu lhr€n Kndem?

{0. Haben Sie lrcunde ode. VeNandte. die Sie in Kfisen unterstillzen?

\ eiterewichtiqelebensereienisse
u(e seile6/6
41. Fuhrcn Si€ bitte alle fiir Sie wichrisen Ereignisse in Ihrem Leben aui die von den vorhergehenden Fragen nichl ertassr wurdenl
(Bitte mit Angabe von DaGn)

42. Wren Sie b€rcits schon e;mal lerheimtel oder gab €s wichrige Parherbeziehungen, d;e in den lorherisen FEcen nicht erfasst
wurd€n? (Bitte mit Angabe von Daten)

Stdrken Ihrer Percon

43. welche Stnken sehen Sie in lhrcr Person, die es Ihnen emdglichten, mir trnhercn Problemen bis a ei.em gewissen MaR um-
zugehen?

44. Welchen Tdtigkeiten und Beschlftigugen Sehen Sie in lhrer freien Zei! nach? Womit befassen Sie sich besonders gern md
i1,en"i\ d€beii / " <ru, t Krl{ur ,. F,ltuq* .? r. f,aa--
,,/

45. An welchen Punkten konnen Sie ar Ruhe koffnen und auftoken? Bitle beschre;ben Sie evebtuell enlsprechende Siluation€n!