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(Name, Vorname)

Erklärung über Straf- und Disziplinarverfahren


(zutreffendes bitte ankreuzen)

Ich erkläre wahrheitsgemäß, dass

( ) a.) gegen mich keine gerichtlichen Strafverfahren, Ermittlungsverfahren der


Staatsanwaltschaft oder Disziplinarverfahren anhängig sind;

( ) b.) folgende Verfahren anhängig sind:

……………………………………………………………………………………….
(Gericht/Staatsanwaltschaft/Behörde/Aktenzeichen)

( ) c.) gegen mich keine strafrechtlichen oder disziplinarischen Verurteilungen


vorliegen

( ) d.) folgende strafrechtlichen oder disziplinarischen Verurteilungen


vorliegen:

……………………………………………………………………………………….
(Datum/Gericht/Behörde/Aktenzeichen)

Ich bin darüber unterrichtet, dass die Abgabe einer unrichtigen Erklärung
dienstrechtliche Folgen haben kann.

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(Ort, Datum) (Unterschrift)