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(Name, Vorname)
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(Gericht/Staatsanwaltschaft/Behörde/Aktenzeichen)
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(Datum/Gericht/Behörde/Aktenzeichen)
Ich bin darüber unterrichtet, dass die Abgabe einer unrichtigen Erklärung
dienstrechtliche Folgen haben kann.
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(Ort, Datum) (Unterschrift)