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Häufige Infektionen in der

Hausarztpraxis

Dr.med. R Buonomano, LA Infektiologie

24.Mai 2018
Übersicht

• HWI, Pyelonephritis
• ORL : Tonsillitis, Sinusitis, Otitis
• Luftwegsinfektionen/ Pneumonie
• Weichteilinfektionen, Tierbisse
• Herpes Zoster V./ Herpes Simplex V.
• Durchfall
• Oxyurien

28.06.2018 / 2
HWI

• Unkomplizierte HWI bei Frauen


• Komplizierte HWI bei Frauen
• HWI bei Männer
• DK

28.06.2018 / 3
HWI
Richtlinien IDSA/ESCMID 2011
adaptiert CH 2014 (SGINF,SGU,SGGG, SGAM)

• Akute unkomplizierte Zystitis


• Akute unkomplizierte Pyelonephritis
• Asymptomatische Bakteriurie

28.06.2018 / 4
Asymptomatische Bakteriurie

• Pathologischer Urin ohne klinischen Symptome


und ohne Fieber bzw. Entzündungszeichen
• Spontan-Urin mit > 105 cfu/ml, Einmalkatheter
102 cfu/ml
• DK Urin > 103 cfu/ml

• Screening für asymptomatische Bakteriurie und


Antibiotikatherapie nicht indiziert ausser
- Schwangere Frauen (1x Beginn zweites Trimester)
- Vor Blasen-OP bzw. vor OP wo eine
Schleimhautblutung erwartet wird
28.06.2018 / 5
Akute unkomplizierte Zystitis
Was ist eine unkomplizierte Zystitis?
90% Wahrscheinlichkeit einer unkomplizierten
Zystitis wenn alle folgende Kriterien erfüllt sind:
• Mindestens einer folgender Symptome
- Dysurie
- Pollakisurie
- Harndrang
- Hämaturie
• KEIN Flankenschmerz oder Fieber
• KEINE Hinweise auf einen vaginalen Infekt
• KEINE Hinweise für eine komplizierte Infektion
28.06.2018 / 6
Kriterien für komplizierte Zystitis

28.06.2018 / 7
Akute unkomplizierte Zystitis
Urinstatus
• Leukozyturie ≥ 10 Leukozyten pro GF
• Leukocytenesterase erfasst > 10 Lc/ GF (Sens 75-96%,
Spez 94-98%)

• Nitrit : detektiert Enterobacteriacae bei ≥105 /ml (bei


tieferen Konzentrationen bzw. bei anderen Keime wie
Enterokokken ist es neg!!), falsch positiv bei
Substanzen die den Urin rot färben (Rande,
Phenazopyridin, Lebensmittelfarbstoffen)

• Plattenepithelien
28.06.2018 / 8
Akute unkomplizierte Zystitis
Urikult bzw Urinkultur
Bakteriurie: uropathogener Keim
• 102 cfu/ml in sauber abgenommene Urinprobe plus
Symptome
• 102 cfu/ml Einmalkatheterurin
• 103 cfu/ml Blasenkatheterurin

28.06.2018 / 9
Akute unkomplizierte Zystitis

Urinkultur
• bei erster Zystitis bei Frauen nicht indiziert
• Bei rezidiv HWI und bei bekannten häufigen
HWI und bei komplizierten HWI ist eine
Kultur indiziert

• Keimspektrum:
- E. Coli 75-95%
- Klebsiellen, Proteus, Staph. saprophyticus,
Enterokokken

28.06.2018 / 10
Akute unkomplizierte Zystitis
Therapie
Die akute Zystitis heilt in etwa der Hälfte der
Fälle spontan aus!

1. Empirische antibiotische Therapie


2. Symptomatische Therapie: NSAR
3. Standby oder delayed treatement: das
Risiko der Progression einer
unkomplizierten Zystitis zu einer
Pyelonephritis ist gering

28.06.2018 / 11
Akute unkomplizierte Zystitis

28.06.2018 / 12
Akute unkomplizierte Pyelonephritis
• Aufsteigender HWI mit Beteiligung des Nierenbeckens
oder –parenchyms
• Diagnose
• mit Fieber ≥ 38.3°C
• Flankenschmerzen u/o Klopfdolenz
• HWI mit Fieber aber OHNE Klopfdolenz bzw.
Flankenschmerzen wird auch als unkomplizierte
Pyelonephritis angeschaut, da HWI + Fieber der
Befall der aufsteigenden Harnwege impliziert
• Mikrobiologie immer indiziert (Ukult, BK)
• Cave: bei älteren, gebrächlichen oder immun-
supprimierten Patientinnen kann Fieber fehlen (z.T. nur
stark red. AZ oder erhöhte Entzündungszeichen)
28.06.2018 / 13
Akute unkomplizierte Pyelonephritis

• http://www.anresis.ch/index.php/interaktive-datenbankabfrage.html
28.06.2018 / 14
Therapie rez. HWI
• Abklärung (gynäkologisch, urologisch /neuro-
urologisch, Bildgebung)

• D Mannose 2g/d (fraglich, Datenlage noch unklar)


• Cranberry (whs kein Effekt)
• NSAR (bei Jungen Frauen gleich gut wie AB)
• Urovaxom (whs kein Effekt)
• Östrodiol

• AB Prophylaxe sehr selten zB Ceclor 375 mg 1x/Tag


abends für 6 Monate
28.06.2018 / 15
HWI bei Männer
• wird i.d.R. als komplizierter HWI angeschaut, v.a. bei
älteren Männer (anatomische/ funktionelle
Veränderungen)
• unkomplizierte Zystitis: nur Blase betroffen
• komolpizierte Zystitis: Fieber, Flankenschmerzen,
• Zeichen von Systembeteiligung (zB Schüttelfrost),
Flankenschmerzen, costovertebral angle tenderness,
Becken-/ perinale Schmerzen, (Prostatitis?)
• Inzidenz: 15-50J: 5-8/J/10’000
• asymptomatische Bakteriurie: >60J: 6% (Frauen 15%)
• Urinstatus mit > 103 Bakterien: pathologisch
- DD Prostatitis, Epididymitis, GO/Chlamydien, Lues
28.06.2018 / 16
Therapie beim Mann
• unkompliziert (selten, v.a. junge , keinerlei weitere
Pathologien) 7d,
• komplizerte (meistens) 14d
• Antibiotika wie bei Frauen
• Cave: Bei v.a. Prostatitis länger (21-28 d)

28.06.2018 / 17
Tonsillitis
• In ca. 75% der Fälle virale
Genese (Rhinovirus,
Coronavirus, Adenovirus,
EBV, CMV)
• Cave an HIV-Primoinfektion
oder an eine STD (z.B.
Gonokokken, Lues I) denken.
• Die Indikation für eine
Behandlung der Gruppe-A-
Streptokokken (GAS) stellt
sich anhand der modifizierten
Centor-Kriterien

28.06.2018 / 18
Tonsillitis: modifizierte Centor-Kriterien

Kriterien Punkte
Tonsillenbeläge 1
zervikale Lymphadenopathie 1
Fieber über 38°C 1
Fehlen von Husten 1
Alter
3–14 Jahre 1

15–44 Jahre 0
> 45 Jahre –1

28.06.2018 / 19
Tonsillitis
Score
Score positive Management
Rachenkultur
0, bzw. 1 2–3%, bzw. 3-7% keine weiteren Tests, nur
symptomatische Therapie

2, bzw. 3 8–16%, bzw. 19- Strep-A-Schnelltest oder Kultur


34% durchführen. Antibiotika-
Therapie bei positivem Test

4, bzw. 5 41–61% kein Schnelltest/Kultur, direkter


Beginn der Antibiotika-Therapie

28.06.2018 / 20
Tonsillitis
Therapie von GAS Tonsillitis
• Amoxicillin 3 x 375 mg p.o. für 10 Tage
• Clarithromycin 2 x 250 mg p.o. für 10 Tage

• Bei persistierenden oder progredienten


Beschwerden, bzw. hochfebrilem Patienten an
Peritonsillarabszess oder Lemièrre-Syndrom
denken: Hospitalisation

28.06.2018 / 21
Sinusitis, akut
• in 90% durch Viren verursacht
• Therapie: primär Analgesie und abschwellende
Massnahmen

• Bei persistierender Symptomatik (> 10d), bei


schweren Symptomen (>3-4 d), bei klinischer
Verschlechterung oder Fieber:
- Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 625mg p.o. für 5-7
Tage oder
- Doxycyclin 2 x 100mg p.o. für 5-7 Tage

28.06.2018 / 22
Sinusitis, chronisch
• bei Persistenz der Symptomatik > 4 Wochen: Konsil
ORL mit Frage nach mikrobiologischer Diagnostik
aus Sinus sowie Durchführung Bildgebung

28.06.2018 / 23
Otitis Media
• Primäre Antibiotikatherapie nur bei: beidseitiger
Otitis media, eitriger Otorrhoe, anatomischer
Fehlbildung, einzig hörendem Ohr oder
Immunosuppression
• Sonst: Beobachten und symptomatische Therapie
(NSAR, abschwellende Massnahmen) mit klinischer
Reevaluation nach 48 Stunden. Bei Persistenz/
Progredienz/ AZ-Verschlechterung: AB

Antibiotikatherapie bei gegebener Indikation:


• Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 625mg p.o. für 5-7
Tage oder
• Doxycyclin 2 x 100mg p.o. für 5-7 Tage
28.06.2018 / 24
Otitis Externa, akut
• lokalisiert (Furunkel): Amoxicillin/Clavulansäure 3 x
625 mg p.o. für 5-7d
• diffus (häufig Pseudomonas aeruginosa)
- leichter Befall: topisch Neomycin/Fludrocortison
- schwerer Befall oder Immunosuppression: ORL

• V.a. nekrotisierende Otitis externa (Otitis externa


mit Knochenbefall)
- ORL

28.06.2018 / 25
Luftwegsinfektionen
• Obere Luftwege: i.d.R viraler Genese
• Untere Luftwege
- Bronchitis (meist viral) keine Antibiotika nötig
- Pneumonie: DD viaral, bakteriel, andere

28.06.2018 / 26
Akute Bronchitis: Azithromycin vs Vitamin C
Lancet 2002;359:1648-54
Wie lange kann eine Resistenz persistieren?

Malhotra-Kumar S. Lancet. 2007 Feb 10;369(9560):482-90


bakterielle Plattenzellkarzinom Legionellen
Pneumonie Pneumonie

Mycoplasmen virale
Pneumonie Pneumonie
Antibiotika-Einsatz in Hausartzpraxis

Schweiz Med Wschr 2000;130:1437-46


Virusinfektionen
Untere Luftwege 2%
Urogenital
26%
21%

Abdominal
60% 3%

Haut-,
Schleimhäute,
Nägel
4%
Obere Luftwege
andere
34%
10%
Diagnose
ANAMNESE BEFUNDE
• Umgebungsanamnese
•Neue Thorax-Befunde
• Ausland, Tiere
(RGs, Dämpfung, Bonchialatmen)
• Immunsuppression? Splenektomie?
•Tachypnoe
• Impfstatus?
•Tachycardie
• Fieber mehr als 4 d
•Haut? (Exanthem, DIC)
• Dyspnoe

LABOR BILDGEBUNG
• Leuk Diff
• CRP, ev. PCT
• Thorax 2 Ebenen
•Na, LDH
• ev CT Thx
•Kreatinin, Leberwerte
•Ev. aBGA
Differentialdiagnosen
infektiöse Ursachen nicht Infektiöse Ursachen

• bakteriell
• Stauung/Ödem (kardial/renal)
• viraler Infekt (va. Bronchitis,
obere Luftwege) • Lungenembolie
• Influenza • Interstitielle Pneumopathie
• Tuberkulose
• atypische Mykobakterien • Autoimmunerkrankungen
• Pertussis (Lupus, Churg Strauss,
• PcP, Schimmelpilze Wegener, andere Vaskulitiden)
(immunsupprimiert?)
• Selten • COP
• Tularämie: Tierkontakt • Toxisch (pneumotox.com)
• Psitacciose: Vögel
• Rauch- und Gasvergiftungen
• Meloidosis: Asien
Weiterführende Abklärungen

• BK (hosp. Patienten)
• Urin: Pneumokokken- und Legionellenantigen
• PCR aus Sputum
• BAL
• Nasenrachenabstrich (Pertussis, Influenza)
• Ev. Serologien
Luftwegsinfektionen
Empirische Therapie bei ambulant erworbener
Pneumonie
• milder Schweregrad i.d.R. ambulante Behandlung
• Amoxicillin/Clavulansäure 3x625 g p.o. ±
Clarithromycin 2 x 500mg po Dauer 5 (-7)d

• Alternativen: Clarithromycin 2x500 mg p.o.,


Doxycyclin 2x100 mg p.o.
Dauer: 5-7d

• moderater und schwerer Schweregrad:


Hospitalisation
28.06.2018 / 35
Luftwegsinfektionen
• COPD
- Kurzzeitige systemische Steroidtherapie (40mg/d
für 5 Tage).
- Antibiotische Therapie erwägen bei Vorliegen von
mind. 2 von 3 “Anthonisen Kriterien”: (1) mehr
Dyspnoe, (2) mehr Sputummenge und (3) mehr
Sputumpurulenz, wobei (3) zwingend dazugehört.

28.06.2018 / 37
Infektexacerbierte COPD
milde bis mittelschwere COPD (GOLD I, II)
• Amoxicillin/Clavulansäure 3x625g p.o.
± Clarithromycin 2 x 500mg poDauer 5 (-7)d
• Alternative: Doxycyclin 2x100mg p.o., Dauer 5d

schwere bis sehr schwere COPD (GOLD III, IV)


• vorgängig nach Möglichkeit Sputum abnehmen.
• ohne Risikofaktoren für P.aeruginosa:
Amoxicillin/Clavulansäure 3x625g p.o. + Clarithromycin 2
x 500mg, Dauer 5-10d
• mit Risikofaktoren für P.aeruginosa:
Piperacillin/Tazobactam 3x4.5g i.v. + Clarithromycin 2 x
500mg
- Risikofaktoren: Besiedlung, Bronchiektasen, Hosp/AB in den letzten 3
28.06.2018 / 38

Monaten, sehr schwere COPD (FEV1<30%)


Haut-/Weichteilinfektionen

Erysipel

Cellulitis/ Phlegmone

Nekrotisierende
Fasziitis

28.06.2018 / 39
Haut-/Weichteilinfektionen

28.06.2018 / 40
Haut-/Weichteilinfektionen
Erysipel (oberflächige Hautinfektion)
• >85-90% durch Streptokokken verursacht
• Flammende Rötung mit scharfem Rand, Lymphgefässe

Zellulitis/Phlegmone (Epidermis, Dermis, sukutanes Gewebe)


• S. aureus ist dominant, Streptokokken, seltene Erreger (z.B. Vibrio
vulnificus nach Wasserkontakt in den Tropen): ANAMNESE!!
• Rand weniger scharf demarkiert.

Therapie
• Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 1 g p.o.
• Schwerer Verlauf: Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2g i.v.
• Penicillin-Allergie: Clindamycin 3x600mg p.o./i.v. oder Cefazolin
3x2g i.v.
• 28.06.2018
Therapiedauer:
/ 41
7-14 Tage
Haut-/Weichteilinfektionen
Fasziitis
• Schwergradige, akute Infektion des subkutanen Gewebes mit
rasch progredienter Nekrose des Fettgewebes und der Faszie, inkl.
Muskulatur
• Cave: Haut kann ausgespart sein
• stärkste Schmerzen, im Verlauf Nekrosen, Blasenbildung

Management Absoluter Notfall


• Sofortiges chirurgisches Débridement
• Antibiotika: Amoxicillin/Clavulansäure 3x 2.2g oder
Piperacillin/Tazobactam 3x4.5g i.v. PLUS Clindamycin 3x900mg
• Ev. Immunoglobulinen (= IVIG) , va. bei V.a. GAS

28.06.2018 / 42
Bisswunden (Hunde, Katze, Menschen)
• Antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure
3x625mg p.o. für 7-10 Tage (bei schwerem Verlauf
3x2.2g i.v.)
- bei Penicillin-Allergie: Clindamycin 3x600mg p.o. plus
Ciproxin 2x500mg p.o.
• Chirurgisches Débridement gemäss chirurgischer
Beurteilung
• Indikation für Tollwut-Postexpositions-Prophylaxe
abklären
• Cave bei splenektomierte Patienten!

28.06.2018 / 43
Herpes labialis / genitalis(HSV 1/2)
• Erst-Infektion: 2x1000mg p.o. Valaciclovir (7-10 d)
• Herpes labialis
- in der Regel keine antivirale Therapie, bei Rezidiven ggf.
Valaciclovir 2 x 2g p.o. für 1 Tag
• Herpes genitalis
- Valaciclovir 2x1000mg p.o. für 3-5 Tage
- Bei häufigen Rezidiven: Diskussion Suppressionstherapie
• Immunsuppression: Valaciclovir 2x1000 mg p.o. für
7-10 Tage

28.06.2018 / 44
Varizella-Zoster Virus
Erst-Infektion:
• Kinder (ohne Immunosuppression): in der Regel
keine antivirale Therapie
• Erwachsene: 3x1000 mg Valaciclovir p.o. für 7-10
Tage (Beginn so früh wie möglich)
• Immunsupprimierte / schwerer Verlauf: Aciclovir
3x10mg/kgKG i.v. erwägen, Dauer ca. 10 Tage
• Postexpositionsprophylaxe bei Schwangerschaft
oder bei immunosupprimierten Pat. diskutieren

28.06.2018 / 45
Herpes Zoster
• Immunkompetente Pat. : Valaciclovir 3x1000 mg für
7 Tage
• Immunkompromittierte Pat.
- 1 Dermatom betroffen: Valaciclovir 3x1000 mg für 7 Tage
- Dissemination: Aciclovir 3x10 mg/kgKG i.v. für 7-14 Tage

28.06.2018 / 46
Durchfall
• ≥ 3 ungeformte Stuhlgänge/ Tag)

• Diagnostik (Stuhlbakteriologie) ist in der Regel indiziert:


- sehr ausgeprägte Symptome (Indikation für Hospitalisation)
- schwere Dehydratation
- blutige u/o eitrige Diarrhoe, starke Schmerzen, Immunsuppression,
bekannte chronisch-entzündliche Darmerkrankung oder Tätigkeit in
Gastgewerbe/Nahrungsmittelbranche

28.06.2018 / 47
Durchfall
Keine Reiseanamnese:
• Wässrige Diarrhoe ohne Fieber: keine weiteren
Laboruntersuchungen, keine Antibiotika

• Blutige Diarrhoe oder Fieber >38.5°C: Ciprofloxacin


2x500mg/d p.o. für 5 Tage; alternativ Azithromycin 1x500mg/d
p.o. für 3 Tage (Achtung: bei EHEC-Epidemie keine
Antibiotika, da mit erhöhten Komplikationen assoziiert)

28.06.2018 / 48
Durchfall
Mit Reiseanamnese:
• Wässrige Diarrhoe ohne Fieber: keine Antibiotika, in
schweren Fällen ev. Ciprofloxacin 2x500mg/d p.o. für 3 Tage,
bei anhaltender Diarrhoe an Parasiten denken
• Blutige Diarrhoe: Ciprofloxacin 2x500mg/d p.o. für 5 Tage,
alternativ Azithromycin 1x500mg/d p.o. für 3 Tage
• Fieber: Ciprofloxacin 2x500mg/d p.o. für 5 Tage, Malaria
ausschliessen
• Bei Reiserückkehrer aus Asien/Neuseeland: Azithromycin
1x500mg/d p.o. für 3 Tage

28.06.2018 / 49
Durchfall
Nosokomiale Diarrhoe / C. difficile
• ab dem drittem Hospitalisations-Tag , aber auch nach
Dimissio
• Diagnostik: Stuhl auf C. difficile (ELISA/Toxin-PCR).
Allgemeine Stuhlbakteriologie ist nicht indiziert. Eine
Stuhlprobe genügt.
• Therapie: Je nach Situation Therapie empirisch oder erst bei
Vorliegen einer positiven Clostridien-Diagnostik.
• Milde Fälle: Metronidazol 3x500mg/d p.o. für (10-)14 Tage
• Mittelschwer/Schwere Fälle: Vancomycin 4x125mg/d p.o.,
Fidaxomicin (Dificlir®) Cave Indikation
• Hygienemassnahmen
• Rezidive sehr häufig
28.06.2018 / 50
Oxyurien/ Enterobius vermicularis
• Ansteckung fäko-oral : Eier
• meistens asymptomatisch
• Labor ev. milde Eosinphilie
• Hauptsymptom perianaler Pruritus
• Ev Bauchsz, Nausea, Vomitus
• KO: Ekzem mit sek. Superinfektion,
vaginal, Appendix
• Diagnose: perianales Pflaster/
Abstriche: Therapie
Eiernachweis • Vermox® (Mebendazol) 1x 100mg,
wiederholen nach 14d
• Zentel ® (Albendazol) 1x 400mg ,
wiederholen nach 14 d
• Cobantril® (Pyrantel) 11mg/kgKG, max
28.06.2018 / 51
1g, wiederholen nach 2-4 Wo
Take home

• HWI: Nitrofurantoin, Fosfomycin, Baktrim


• Pyelonephritis : i.d.R. Ceftriaxon
• Tonsillitis: meist viral, falls GAS: Amoxicillin 10 Tg
• Obere Luftwege: meist viaral
• Bronchitis meist viral
• Pneumonie: bakteriell vs nicht bakteriell, ev PCT, 5
bis max 7 Tage AB genügen
• Hautinfektionen : Cave Fasziitis
• Durchfall: meist keine AB
• Oxyiurien: Mebendazol, n. 14 Tage wiederholen

28.06.2018 / 52
Danke

roberto.buonomano@spital-limmattal.ch
28.06.2018 / 53