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Hausarztpraxis
24.Mai 2018
Übersicht
• HWI, Pyelonephritis
• ORL : Tonsillitis, Sinusitis, Otitis
• Luftwegsinfektionen/ Pneumonie
• Weichteilinfektionen, Tierbisse
• Herpes Zoster V./ Herpes Simplex V.
• Durchfall
• Oxyurien
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HWI
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HWI
Richtlinien IDSA/ESCMID 2011
adaptiert CH 2014 (SGINF,SGU,SGGG, SGAM)
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Asymptomatische Bakteriurie
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Akute unkomplizierte Zystitis
Urinstatus
• Leukozyturie ≥ 10 Leukozyten pro GF
• Leukocytenesterase erfasst > 10 Lc/ GF (Sens 75-96%,
Spez 94-98%)
• Plattenepithelien
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Akute unkomplizierte Zystitis
Urikult bzw Urinkultur
Bakteriurie: uropathogener Keim
• 102 cfu/ml in sauber abgenommene Urinprobe plus
Symptome
• 102 cfu/ml Einmalkatheterurin
• 103 cfu/ml Blasenkatheterurin
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Akute unkomplizierte Zystitis
Urinkultur
• bei erster Zystitis bei Frauen nicht indiziert
• Bei rezidiv HWI und bei bekannten häufigen
HWI und bei komplizierten HWI ist eine
Kultur indiziert
• Keimspektrum:
- E. Coli 75-95%
- Klebsiellen, Proteus, Staph. saprophyticus,
Enterokokken
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Akute unkomplizierte Zystitis
Therapie
Die akute Zystitis heilt in etwa der Hälfte der
Fälle spontan aus!
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Akute unkomplizierte Zystitis
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Akute unkomplizierte Pyelonephritis
• Aufsteigender HWI mit Beteiligung des Nierenbeckens
oder –parenchyms
• Diagnose
• mit Fieber ≥ 38.3°C
• Flankenschmerzen u/o Klopfdolenz
• HWI mit Fieber aber OHNE Klopfdolenz bzw.
Flankenschmerzen wird auch als unkomplizierte
Pyelonephritis angeschaut, da HWI + Fieber der
Befall der aufsteigenden Harnwege impliziert
• Mikrobiologie immer indiziert (Ukult, BK)
• Cave: bei älteren, gebrächlichen oder immun-
supprimierten Patientinnen kann Fieber fehlen (z.T. nur
stark red. AZ oder erhöhte Entzündungszeichen)
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Akute unkomplizierte Pyelonephritis
• http://www.anresis.ch/index.php/interaktive-datenbankabfrage.html
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Therapie rez. HWI
• Abklärung (gynäkologisch, urologisch /neuro-
urologisch, Bildgebung)
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Tonsillitis
• In ca. 75% der Fälle virale
Genese (Rhinovirus,
Coronavirus, Adenovirus,
EBV, CMV)
• Cave an HIV-Primoinfektion
oder an eine STD (z.B.
Gonokokken, Lues I) denken.
• Die Indikation für eine
Behandlung der Gruppe-A-
Streptokokken (GAS) stellt
sich anhand der modifizierten
Centor-Kriterien
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Tonsillitis: modifizierte Centor-Kriterien
Kriterien Punkte
Tonsillenbeläge 1
zervikale Lymphadenopathie 1
Fieber über 38°C 1
Fehlen von Husten 1
Alter
3–14 Jahre 1
15–44 Jahre 0
> 45 Jahre –1
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Tonsillitis
Score
Score positive Management
Rachenkultur
0, bzw. 1 2–3%, bzw. 3-7% keine weiteren Tests, nur
symptomatische Therapie
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Tonsillitis
Therapie von GAS Tonsillitis
• Amoxicillin 3 x 375 mg p.o. für 10 Tage
• Clarithromycin 2 x 250 mg p.o. für 10 Tage
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Sinusitis, akut
• in 90% durch Viren verursacht
• Therapie: primär Analgesie und abschwellende
Massnahmen
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Sinusitis, chronisch
• bei Persistenz der Symptomatik > 4 Wochen: Konsil
ORL mit Frage nach mikrobiologischer Diagnostik
aus Sinus sowie Durchführung Bildgebung
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Otitis Media
• Primäre Antibiotikatherapie nur bei: beidseitiger
Otitis media, eitriger Otorrhoe, anatomischer
Fehlbildung, einzig hörendem Ohr oder
Immunosuppression
• Sonst: Beobachten und symptomatische Therapie
(NSAR, abschwellende Massnahmen) mit klinischer
Reevaluation nach 48 Stunden. Bei Persistenz/
Progredienz/ AZ-Verschlechterung: AB
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Luftwegsinfektionen
• Obere Luftwege: i.d.R viraler Genese
• Untere Luftwege
- Bronchitis (meist viral) keine Antibiotika nötig
- Pneumonie: DD viaral, bakteriel, andere
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Akute Bronchitis: Azithromycin vs Vitamin C
Lancet 2002;359:1648-54
Wie lange kann eine Resistenz persistieren?
Mycoplasmen virale
Pneumonie Pneumonie
Antibiotika-Einsatz in Hausartzpraxis
Abdominal
60% 3%
Haut-,
Schleimhäute,
Nägel
4%
Obere Luftwege
andere
34%
10%
Diagnose
ANAMNESE BEFUNDE
• Umgebungsanamnese
•Neue Thorax-Befunde
• Ausland, Tiere
(RGs, Dämpfung, Bonchialatmen)
• Immunsuppression? Splenektomie?
•Tachypnoe
• Impfstatus?
•Tachycardie
• Fieber mehr als 4 d
•Haut? (Exanthem, DIC)
• Dyspnoe
LABOR BILDGEBUNG
• Leuk Diff
• CRP, ev. PCT
• Thorax 2 Ebenen
•Na, LDH
• ev CT Thx
•Kreatinin, Leberwerte
•Ev. aBGA
Differentialdiagnosen
infektiöse Ursachen nicht Infektiöse Ursachen
• bakteriell
• Stauung/Ödem (kardial/renal)
• viraler Infekt (va. Bronchitis,
obere Luftwege) • Lungenembolie
• Influenza • Interstitielle Pneumopathie
• Tuberkulose
• atypische Mykobakterien • Autoimmunerkrankungen
• Pertussis (Lupus, Churg Strauss,
• PcP, Schimmelpilze Wegener, andere Vaskulitiden)
(immunsupprimiert?)
• Selten • COP
• Tularämie: Tierkontakt • Toxisch (pneumotox.com)
• Psitacciose: Vögel
• Rauch- und Gasvergiftungen
• Meloidosis: Asien
Weiterführende Abklärungen
• BK (hosp. Patienten)
• Urin: Pneumokokken- und Legionellenantigen
• PCR aus Sputum
• BAL
• Nasenrachenabstrich (Pertussis, Influenza)
• Ev. Serologien
Luftwegsinfektionen
Empirische Therapie bei ambulant erworbener
Pneumonie
• milder Schweregrad i.d.R. ambulante Behandlung
• Amoxicillin/Clavulansäure 3x625 g p.o. ±
Clarithromycin 2 x 500mg po Dauer 5 (-7)d
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Infektexacerbierte COPD
milde bis mittelschwere COPD (GOLD I, II)
• Amoxicillin/Clavulansäure 3x625g p.o.
± Clarithromycin 2 x 500mg poDauer 5 (-7)d
• Alternative: Doxycyclin 2x100mg p.o., Dauer 5d
Erysipel
Cellulitis/ Phlegmone
Nekrotisierende
Fasziitis
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Haut-/Weichteilinfektionen
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Haut-/Weichteilinfektionen
Erysipel (oberflächige Hautinfektion)
• >85-90% durch Streptokokken verursacht
• Flammende Rötung mit scharfem Rand, Lymphgefässe
Therapie
• Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 1 g p.o.
• Schwerer Verlauf: Amoxicillin/Clavulansäure 3x2.2g i.v.
• Penicillin-Allergie: Clindamycin 3x600mg p.o./i.v. oder Cefazolin
3x2g i.v.
• 28.06.2018
Therapiedauer:
/ 41
7-14 Tage
Haut-/Weichteilinfektionen
Fasziitis
• Schwergradige, akute Infektion des subkutanen Gewebes mit
rasch progredienter Nekrose des Fettgewebes und der Faszie, inkl.
Muskulatur
• Cave: Haut kann ausgespart sein
• stärkste Schmerzen, im Verlauf Nekrosen, Blasenbildung
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Bisswunden (Hunde, Katze, Menschen)
• Antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure
3x625mg p.o. für 7-10 Tage (bei schwerem Verlauf
3x2.2g i.v.)
- bei Penicillin-Allergie: Clindamycin 3x600mg p.o. plus
Ciproxin 2x500mg p.o.
• Chirurgisches Débridement gemäss chirurgischer
Beurteilung
• Indikation für Tollwut-Postexpositions-Prophylaxe
abklären
• Cave bei splenektomierte Patienten!
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Herpes labialis / genitalis(HSV 1/2)
• Erst-Infektion: 2x1000mg p.o. Valaciclovir (7-10 d)
• Herpes labialis
- in der Regel keine antivirale Therapie, bei Rezidiven ggf.
Valaciclovir 2 x 2g p.o. für 1 Tag
• Herpes genitalis
- Valaciclovir 2x1000mg p.o. für 3-5 Tage
- Bei häufigen Rezidiven: Diskussion Suppressionstherapie
• Immunsuppression: Valaciclovir 2x1000 mg p.o. für
7-10 Tage
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Varizella-Zoster Virus
Erst-Infektion:
• Kinder (ohne Immunosuppression): in der Regel
keine antivirale Therapie
• Erwachsene: 3x1000 mg Valaciclovir p.o. für 7-10
Tage (Beginn so früh wie möglich)
• Immunsupprimierte / schwerer Verlauf: Aciclovir
3x10mg/kgKG i.v. erwägen, Dauer ca. 10 Tage
• Postexpositionsprophylaxe bei Schwangerschaft
oder bei immunosupprimierten Pat. diskutieren
28.06.2018 / 45
Herpes Zoster
• Immunkompetente Pat. : Valaciclovir 3x1000 mg für
7 Tage
• Immunkompromittierte Pat.
- 1 Dermatom betroffen: Valaciclovir 3x1000 mg für 7 Tage
- Dissemination: Aciclovir 3x10 mg/kgKG i.v. für 7-14 Tage
28.06.2018 / 46
Durchfall
• ≥ 3 ungeformte Stuhlgänge/ Tag)
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Durchfall
Keine Reiseanamnese:
• Wässrige Diarrhoe ohne Fieber: keine weiteren
Laboruntersuchungen, keine Antibiotika
28.06.2018 / 48
Durchfall
Mit Reiseanamnese:
• Wässrige Diarrhoe ohne Fieber: keine Antibiotika, in
schweren Fällen ev. Ciprofloxacin 2x500mg/d p.o. für 3 Tage,
bei anhaltender Diarrhoe an Parasiten denken
• Blutige Diarrhoe: Ciprofloxacin 2x500mg/d p.o. für 5 Tage,
alternativ Azithromycin 1x500mg/d p.o. für 3 Tage
• Fieber: Ciprofloxacin 2x500mg/d p.o. für 5 Tage, Malaria
ausschliessen
• Bei Reiserückkehrer aus Asien/Neuseeland: Azithromycin
1x500mg/d p.o. für 3 Tage
28.06.2018 / 49
Durchfall
Nosokomiale Diarrhoe / C. difficile
• ab dem drittem Hospitalisations-Tag , aber auch nach
Dimissio
• Diagnostik: Stuhl auf C. difficile (ELISA/Toxin-PCR).
Allgemeine Stuhlbakteriologie ist nicht indiziert. Eine
Stuhlprobe genügt.
• Therapie: Je nach Situation Therapie empirisch oder erst bei
Vorliegen einer positiven Clostridien-Diagnostik.
• Milde Fälle: Metronidazol 3x500mg/d p.o. für (10-)14 Tage
• Mittelschwer/Schwere Fälle: Vancomycin 4x125mg/d p.o.,
Fidaxomicin (Dificlir®) Cave Indikation
• Hygienemassnahmen
• Rezidive sehr häufig
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Oxyurien/ Enterobius vermicularis
• Ansteckung fäko-oral : Eier
• meistens asymptomatisch
• Labor ev. milde Eosinphilie
• Hauptsymptom perianaler Pruritus
• Ev Bauchsz, Nausea, Vomitus
• KO: Ekzem mit sek. Superinfektion,
vaginal, Appendix
• Diagnose: perianales Pflaster/
Abstriche: Therapie
Eiernachweis • Vermox® (Mebendazol) 1x 100mg,
wiederholen nach 14d
• Zentel ® (Albendazol) 1x 400mg ,
wiederholen nach 14 d
• Cobantril® (Pyrantel) 11mg/kgKG, max
28.06.2018 / 51
1g, wiederholen nach 2-4 Wo
Take home
28.06.2018 / 52
Danke
roberto.buonomano@spital-limmattal.ch
28.06.2018 / 53