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III.

Plan Management in Germany

„Rehabilitation vor Pflege“ – dieser Grundsatz unterstreicht die Wichtigkeit der Rehabilitation:
Menschen sollen auch dann, wenn sie von chronischer Krankheit oder Behinderung betroffen
sind, am gesellschaftlichen Leben teilhaben können, und Pflegebedürftigkeit soll so lange wie
möglich vermieden werden. Diese Formulierung impliziert jedoch eine Nachrangigkeit von
Pflege und reduziert zugleich den Blick auf den medizinischen Aspekt von Rehabilitation sowie
auf den Einsatz von Therapien wie beispielsweise Physiotherapie. Pflege käme demnach erst
nach einer Rehabilitation in Betracht, nämlich dann, wenn nach rehabilitativen Maßnahmen
dauerhafte Einschränkungen beim Betroffenen zurückbleiben. Pflege würde in diesem Sinne
quasi die Konservierung eines nicht mehr verbesserbaren Abhängigkeitszustandes kranker und
behinderter Menschen bedeuten. Dabei wird übersehen, dass eine fördernde Pflege wesentlich zu
einer gelingenden Rehabilitation beiträgt. Zudem beinhaltet Rehabilitation nicht nur eine
Verbesserung von Fähigkeiten und Fertigkeiten betroffener Menschen, sondern auch die
Unterstützung dabei, entstandene Einschränkungen in das eigene Leben zu integrieren.
Bereits durch das Krankenpflegegesetz im Jahre 2003 wurde eine enge Beziehung zwischen der
Pflege und der Rehabilitation geknüpft. Wichtige Bestandteile der Pflege sind demnach die
Beratung Betroffener und ihrer Bezugspersonen sowie die Koordinierung der verschiedenen, am
Versorgungsprozess beteiligten Berufsgruppen.
Wie facettenreich das Thema Rehabilitation ist und welchen wichtigen Beitrag eine
professionelle Pflege leisten kann, wird aus den hier zusammengestellten Fachartikeln deutlich.
Bei der Bearbeitung dieser Lerneinheit wünsche ich Ihnen viel Freude!

Professor Dr. rer. medic. Herbert Hockauf


Deutsche Gesellschaft für Gesundheit und Pflegewissenschaft mbH, Kalkar
CNE.fortbildung 2012; 3. Zuletzt geprüft: 4. Quartal 2019
Zusammenfassung
Was ist eigentlich Rehabilitation? Rehabilitation umfasst verschiedene Dimensionen: Sie kann
bei Behinderung angezeigt sein, aber auch eine Pflegebedürftigkeit vermeiden. Pflegende haben
in diesem Bereich ein wichtiges Aufgabengebiet.
Will man den Ursprung von Rehabilitation und rehabilitativen Maßnahmen bestimmen, scheint
dies ein fast unmögliches Unterfangen zu sein. Seit Menschen auf der Erde existieren, gehen ihr
Leben und ihre Entwicklung mit Krankheiten und Unfällen einher, deren vollständige
Überwindung und Wiederherstellung in den Bestrebungen des einzelnen Menschen selbst zu
suchen sind.
Definition. Der Begriff „Rehabilitation“ kommt aus dem Lateinischen und kann übersetzt
werden mit „Wiederherstellung, Wiedertauglichmachen“. Unter Rehabilitation kann also die
Förderung und Verbesserung vorhandener Fähigkeiten bis zu einem jeweils individuell
erreichbaren Zustand und damit die weitestmögliche Wiederherstellung von menschlichen
Fähigkeiten verstanden werden. Juchli (1994: 687) beschreibt Rehabilitation als Gesamtheit aller
medizinischen, beruflichen und sozialen Maßnahmen, die unmittelbar der bestmöglichen
Förderung von Menschen mit angeborener oder erworbener Behinderung dienen oder welche für
die Erhaltung dieser Fähigkeiten bei drohender Invalidität (körperlicher oder geistiger
Gesundheitsschäden) nötig sind.

Geschichtlicher Rückblick

Es kann davon ausgegangen werden, dass ein wichtiger Ansporn zur vollständigen Rehabilitation
von Betroffenen in den vergangenen Jahrhunderten die Stellung von Kranken und Behinderten in
der jeweiligen Gesellschaft war. Konnte eine vollständige Erlangung oder Wiederherstellung der
körperlichen oder seelischen Gesundheit nicht erreicht werden, mussten die von diesem Umstand
betroffenen Menschen oftmals ihr gesamtes Leben mit Stigmatisierung und Ausgrenzung
verbringen. Sie lebten von Almosen und verbrachten, wenn sie auf Pflege angewiesen waren,
den größten Teil ihres Lebens in Armenhäusern. Zum Schutz der „gesunden“ Bevölkerung
wurden Sicherheitseinrichtungen wie Seuchenhäuser oder Irrenhäuser eingerichtet. Erst durch
die preußische Vormundschaftsordnung aus dem Jahre 1875 wurden zum Beispiel die Begriffe
„Wahnsinn“ und „Blödsinn“ durch den der Geisteskrankheit ersetzt. Erstmalig wurden
angeborene oder erworbene psychische Zustände als Krankheiten anerkannt. Menschen mit
Mobilitätseinschränkungen wurden auch weiterhin als „Krüppel“ oder „lahm“ angesehen.
Hierbei wurde sich nicht die Mühe gemacht, die verschiedenen Ursachen der körperlichen
Einschränkungen zu ermitteln. Es erfolgte eine einfache Zusammenfügung unter dem Begriff der
Verkrüppelung. Obwohl bereits ab 1832 erste Einrichtungen für „Krüppel“ gegründet wurden,
erfolgte die Einführung einer Statistik erst im Jahre 1906/1907. Dadurch konnte eine
zielgerichtete Hilfe initiiert werden. Erst 1920 wurde im Preußischen Krüppelfürsorgegesetz eine
rechtliche Versorgungsgrundlage für körperlich eingeschränkte Menschen erlassen. Darin wird
beschrieben, dass der betroffene Mensch dauerhaft in der Ausübung einer Erwerbstätigkeit
„behindert“ sein muss. Erstmalig erschien in einem Gesetz also das Wort „behindert“. Ähnlich
wie heute über das Wort „Behinderung“ eine kritische Diskussion geführt wird, wurde in den
1920er Jahren über die Frage gestritten, ob die Bezeichnung „Krüppel“ den Betroffenen gerecht
wird. Erst im Jahre 1957 wurde die Bezeichnung „Krüppel“ durch das Körperbehindertengesetz
abgelöst und gesellschaftlich geächtet (vgl. Welti, 2005: 10ff).

Behinderung und Pflegebedürftigkeit


Obwohl der aktuellen kritischen Auseinandersetzung mit dem Begriff „Behinderung“ gefolgt
werden kann und es gute Gründe gibt, auch diesen Begriff zu hinterfragen, wird im Folgenden
von Behinderung gesprochen, da der Begriff zurzeit noch als gesellschaftlich etabliert betrachtet
werden muss. In den damit befassten Gesetzen findet sich seine Verwendung durchgängig.
Im SGB (Sozialgesetzbuch) IX, welches die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
regelt, findet sich in § 2 Abs. 1 die folgende Definition:
„Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische
Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter
typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft
beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist.“
In den §§ 3 und 4 SGB IX wird darüber hinaus beschrieben, dass der Eintritt einer Behinderung
einschließlich einer chronischen Krankheit verhindert werden kann und unabhängig von der
Ursache der Behinderung diese möglichst abgewendet, beseitigt oder zumindest gemindert
werden kann und eine Verschlimmerung vermieden werden soll. Ausdrücklich wird in § 4 SGB
IX beschrieben, dass die persönliche Entwicklung der Betroffenen ganzheitlich gefördert und
eine möglichst selbstständige und selbstbestimmte Lebensführung ermöglicht oder erleichtert
werden soll. Diese letztgenannte Formulierung findet sich auch im XI. Sozialgesetzbuch, also
der Sozialen Pflegeversicherung; hier ist in § 2 formuliert, dass Leistungen der
Pflegeversicherung den Pflegebedürftigen helfen sollen, „ein möglichst selbstständiges und
selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht“.
Die Begriffe Pflegebedürftigkeit und Behinderung können sich überschneiden.
An dieser Stelle wird bereits deutlich, dass es wesentliche Überschneidungen der Begriffe
Behinderung und Pflegebedürftigkeit gibt. Pflegebedürftigkeit kann als eine besondere
Ausprägung von Behinderung angesehen werden, da pflegebedürftige Menschen aufgrund einer
gesundheitlichen Beeinträchtigung in ihrer Teilhabe am gesellschaftlichen Leben eingeschränkt
sind (vgl. Welti 2005: 53).
Die oftmals, auch politisch vertretene Formel „Rehabilitation vor Pflege“ suggeriert, dass die
Pflege eines Menschen erst dann einsetzt, wenn alle anderen gesundheitsförderlichen
Maßnahmen „ausgereizt“ sind. Bei dieser Betrachtung würde Pflege nur der Erhaltung eines
Zustandes dienen, nicht aber förderlich wirken. Betrachtet man die WHO-Definition von
Rehabilitation, kann daraus kein manifester Unterschied zwischen Pflege und Rehabilitation
ableitet werden:
„Rehabilitation umfasst den koordinierten Einsatz medizinischer, sozialer, beruflicher,
pädagogischer und technischer Maßnahmen sowie Einflussnahmen auf das physische und soziale
Umfeld zur Funktionsverbesserung zum Erreichen einer größtmöglichen Eigenaktivität zur
weitestgehend unabhängigen Partizipation in allen Lebensbereichen, damit der Betroffene in
seiner Lebensgestaltung so frei wie möglich wird.“
Grundsätzlich sind Rehabilitationsmaßnahmen ambulant, teilstationär und stationär möglich.
Eine besondere Form der stationären Rehabilitation ist die Frührehabilitation, die bereits im
Krankenhaus einsetzt.

Klassifizierung von Behinderung


Nachdem über einen langen Zeitraum überwiegend in körperliche, geistige und mehrfache
Behinderung unterschieden wurde, sind eindeutige Zuordnungen zum Teil schwierig und aus
pflegewissenschaftlicher Sicht oftmals nicht nachvollziehbar. Die WHO (1980/1993) hat eine
Definition des Behindertenbegriffs vorgenommen, worin sie drei Begrifflichkeiten unterscheidet:
Impairmentaufgrund einer angeborenen oder erworbenen Erkrankung oder eines Unfalls
dauerhafte gesundheitliche Schäden
Disability die durch eine gesundheitliche Einschränkung bestehende funktionale
Beeinträchtigung der Fähigkeiten, Fertigkeiten und Aktivitäten der Betroffenen
Handicap eine soziale Beeinträchtigung der Betroffenen, die sich ursächlich auf den
gesundheitlichen Schaden zurückführen lässt
Die daraus abgeleitete ICIDH-Klassifikation (International Classification of Impairments,
Disabilities and Handicaps) zur Bestimmung des Gesundheitszustandes beschreibt demnach
Schädigungen, daraus resultierende dauerhafte Schäden und die darauf zurückzuführenden
sozialen Beeinträchtigungen der Betroffenen. Ressourcen und die Auswirkung von
Umweltfaktoren blieben damit unberücksichtigt.
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)
2001 gab die WHO eine veränderte und erweiterte Klassifikation zur Beschreibung und
Einteilung des Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und der
dabei relevanten Umweltfaktoren heraus. Mithilfe dieses Instrumentes, des ICF (International
Classification of Functioning, Disability and Health), lässt sich der Gesundheitszustand eines
Menschen genauer beschreiben und klassifizieren. Dadurch ist es möglich, einen
Rehabilitationsbedarf zu ermitteln, die erforderlichen Interventionen gezielt zu planen und die
Rehabilitationsmaßnahmen zu evaluieren. Während der ICIDH-Klassifikation das bio-
psychosoziale Modell zugrunde liegt, soll mit der ICF-Klassifikation auch der
„ Lebenshintergrund der Betroffenen“ in die Beurteilung ihres Gesundheitszustandes einfließen
(vgl. DIMDI 2005: 4). Die Einteilung des ICF spiegelt sich auch im SGB IX wider. Während der
ICIDH ausschließlich defizitorientiert ist, berücksichtigt der ICF neben den Defiziten, die sich
klassifizieren lassen, auch die Ressourcen des Menschen. Erstmals werden Umweltfaktoren
berücksichtigt, die für den betroffenen Menschen eine Rolle spielen. Grundlegende Aspekte des
ICF sind die Körperfunktionen, die Aktivitätsstrukturen und die Partizipation (Teilhabe) des
Menschen (vgl. ebd.: 5).
Die Rehabilitation pflegebedürftiger Menschen
Auch wenn bereits eine Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, müssen die Sozialleistungsträger
Leistungen der Rehabilitation gewähren (vgl. Marburger 2010: 12). Ziel ist es dabei,
Pflegebedürftigkeit zu überwinden oder zu mindern sowie einer Verschlimmerung
entgegenzuwirken.
„Aktivierende“ = rehabilitative Pflege? Bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit durch
den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) muss daher die Notwendigkeit
präventiver und rehabilitativer Maßnahmen für jeden Menschen, der einen Antrag auf
Leistungen der Pflegeversicherung gestellt hat, mit beurteilt werden (vgl. MDS/GKV-
Spitzenverband 2009: 85). Der Fokus liegt hier auf der medizinischen Rehabilitation; auf
Aspekte einer rehabilitativen Pflege wird weder im Sozialgesetzbuch XI noch in den geltenden
Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit eingegangen. Es findet sich allerdings der
Begriff der „aktivierenden Pflege“, die den Pflegebedürftigen befähigen soll, „trotz seines
Hilfebedarfs eine möglichst weitgehende Selbstständigkeit im täglichen
Leben“  wiederzuerlangen oder beizubehalten, und ihn dabei fördern soll (vgl. ebd.: 51). Das
SGB hebt hervor, dass bei der Pflege durch Pflegeeinrichtungen, also ambulanten Pflegediensten
und stationären oder teilstationären Einrichtungen, die professionell Pflege
leisten, „grundsätzlich von aktivierender Pflege“ ausgegangen werden soll (vgl. ebd.).

Versicherter Personenkreis
▪ Alle Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, z.B.
Auszubildende, Studierende, Arbeitnehmer, Rentner und Berufstätige
(Familienversicherte werden beitragsfrei mitversichert)
▪ Versicherte der privaten Krankenversicherung
Träger der Pflegeversicherung
▪ Pflegekassen der gesetzlichen Krankenversicherung
▪ Pflegekassen der privaten Krankenversicherung

Menschen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung
▪ auf Dauer (mindestens sechs Monate) der Hilfe bei den gewöhnlichen und regelmäßig
wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens bedürfen, sind pflegebedürftig.
Dazu gehören Ernährung, Körperpflege, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung.

Pflegegrad 1: Geringe Einschränkung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten


Pflegegrad 2: Erhebliche Einschränkung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten
Pflegegrad 3: Schwere Einschränkung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten
Pflegegrad 4: Schwerste Einschränkung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten
Pflegegrad 5: Schwerste Einschränkung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten mit
besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Pflegegrad Definition

Pflegegrade erhalten Menschen, die in ihrer Selbständigkeit und Alltagskompetenz eingeschränkt


sind – zum Beispiel Demenzerkrankte, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig Behinderte.
Je nach Schwere der Beeinträchtigung erhalten sie im Rahmen einer Pflegebegutachtung einen
der Pflegegrade: Pflegegrad 1, Pflegegrad 2, Pflegegrad 3, Pflegegrad 4 oder Pflegegrad 5.
Damit einher gehen entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung. Wer Geld- oder
Sachleistungen für sich oder einen pflegebedürftigen Angehörigen beziehen möchte, muss einen
Antrag auf Pflegegrad stellen.
Wer im Jahr 2017 erstmals einen Antrag auf Pflegegrad bei seiner Pflegekasse stellt, wird nach
dem neuen Prüfverfahren („Neues Begutachtungsassessement“, kurz NBA) persönlich
begutachtet. Dabei ermitteln Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der
Krankenversicherung) bei gesetzlich oder die MEDICPROOF GmbH bei privat Versicherten
den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit und empfehlen ggf. einen Pflegegrad.
Letztlich entscheidet die Pflegekasse des Antragstellers über die Genehmigung eines
Pflegegrades und der damit verbundenen Pflegeleistungen.
Das Ziel der Pflegeversicherung ist es, allen pflegebedürftigen Personen mit körperlichen und kognitiven
Einschränkungen durch umfangreiche Leistungen gerecht zu werden. pflege.de beschreibt in einem
umfassenden Überblick die einzelnen Leistungen, die Pflegebedürftigen mit anerkanntem Pflegegrad
zustehe

Geriatrische Rehabilitation. Die Gutachter, die die Pflegebedürftigkeit beurteilen, sollen im


empfehlenden Teil ihres Gutachtens sowohl zu möglichen präventiven Leistungen und dem
Einsatz von (ambulant zu erbringenden) Heilmitteln, wie etwa physikalischer Therapie,
Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie oder podologischer Therapie, Stellung
nehmen als auch Empfehlungen zu stationären Rehabilitationsmaßnahmen geben. Dabei sollen
bereits erreichbare alltagsbezogene Ziele der Rehabilitation genannt werden (vgl. ebd.: 135ff).
Durch geriatrische Rehabilitationsmaßnahmen wird der steigenden Lebenserwartung der
Menschen, die einhergeht mit einer Zunahme chronischer Erkrankungen und demenziellen
Veränderungen, Rechnung getragen. Geriatrische Patienten sind durch ein Lebensalter von über
70 Jahren und einer Multimorbidität gekennzeichnet, das heißt einem Vorliegen von mindestens
zwei behandlungsbedürftigen, im Alter typischerweise auftretenden Erkrankungen.
Leistungen zur Rehabilitation durch andere Leistungsträger haben ausdrücklich Vorrang vor den
Leistungen der Pflegeversicherung; diese gehört nicht zu den gesetzlich festgelegten Trägern von
Rehabilitationsleistungen.

Träger von Rehabilitationsmaßnahmen


Als Träger von Rehabilitationsmaßnahmen kommen verschiedene Leistungsträger in Betracht:
Die gesetzliche Krankenversicherung (Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, Ersatzkassen,
Bundesknappschaft, Seekassen und landwirtschaftliche Krankenkassen). Überwiegend werden
von diesen Kostenträgern jedoch nur Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation
übernommen.
Die gesetzliche Rentenversicherung (Bundesversicherungsanstalt für Angestellte,
Landesversicherungsanstalten, Bundesknappschaft, landwirtschaftliche Alterskassen,
Bahnversicherungsanstalt und Seekassen). Die gesetzliche Rentenversicherung übernimmt
Leistungen der medizinischen und beruflichen Rehabilitation zur Wiedereingliederung in den
Arbeitsmarkt.
Die Leistungsträger bei sozialen Gesundheitsschäden sind die Landesversorgungsämter,
Versorgungsämter, Hauptfürsorgestellen und Fürsorgestellen. Es werden sowohl medizinische
als auch berufsbezogene und sozialbezogene Leistungen übernommen.
Träger von rehabilitativen Arbeitsförderungsprogrammen. Die Maßnahmen werden von der
Bundesanstalt für Arbeit erbracht und beziehen sich ausschließlich auf berufsbezogene
Leistungen.
Rehabilitationsmaßnahmen werden auch von der Sozialhilfe gewährt. Die Träger sind die
Sozialämter der Kommunen, Kreise und kreisfreien Städte. Sie können alle Bereiche der
Rehabilitation unterstützen.
Im Rahmen der Jugendhilfe können die Jugendämter der Kommunen, Städte und Kreise
Rehabilitationsmaßnahmen in allen Bereichen gewähren.
Die oben genannten historisch gewachsenen Systeme machen eine Vernetzung im Sinne des
Betroffenen häufig sehr schwierig. Wird zudem noch zwischen Pflege, Therapie und
Rehabilitation unterschieden und die Rehabilitation selbst in verschiedene Formen unterteilt,
entwickelt sich in dem System der sozialen Sicherung eine zunehmende Unübersichtlichkeit. Der
Betroffene oder seine Bezugspersonen sind häufig damit überfordert, neben den Folgen der
Erkrankung oder des Unfalls den zuständigen Kostenträger zu identifizieren. Zuweilen kommt es
zu grotesken Situationen, in denen die Kostenträger über ihre eigenen Zuständigkeiten im
Unklaren sind. Der Betroffene schafft es dann meist nicht, sich alleine zurechtzufinden. Hierbei
kann die professionelle Pflege wichtige Unterstützung für den Patienten leisten, da sie sowohl in
der stationären als auch in der teilstationären und der ambulanten Rehabilitation ihr Arbeitsfeld
hat. Die ständige Präsenz von Pflegenden bei den Patienten ermöglicht eine stetige Förderung
des Betroffenen und zugleich die Umsetzung eines patienten- und angehörigenorientierten Case
Managements (siehe hierzu auch die Lerneinheit „Versorgung sicherstellen“).

Rehabilitationsphasen
Innerhalb des Gesundheitssystems haben sich unterschiedliche Modelle für die
Rehabilitationsphasen entwickelt.

Medizinische Rehabilitation. Die medizinische Rehabilitation unterscheidet drei Phasen der


Rehabilitation:
Die Phase I (medizinische Rehabilitation), in der es Ziel ist, die Folgen eines Unfalls, einer
Erkrankung oder sonstiger Gesundheitsstörung so weit wie möglich zu vermindern, um durch die
Wiederherstellung der Gesundheit, die als Voraussetzung für die Teilhabe am Arbeitsleben gilt,
wiederherzustellen und somit eine Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu ermöglichen.
Die Phase II (medizinisch-berufliche Rehabilitation) ist durch berufliche
Rehabilitationsmaßnahmen gekennzeichnet, die bereits bei der medizinischen Rehabilitation
begleitend durchgeführt werden können. Gesundheit und Erwerbstätigkeit werden gleichermaßen
gefördert.
Die Phase III (berufliche Rehabilitation) wird durch Maßnahmen bestimmt, die die Erhaltung,
Verbesserung, und Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit von Menschen mit gesundheitlicher
Beeinträchtigung zum Ziel haben.

Neurologische Rehabilitation. Innerhalb der neurologischen Rehabilitation haben sich sechs


Phasen etabliert. Jeder einzelnen Phase werden Betroffene mit entsprechenden Zustandsbildern
zugeordnet.
Die Phase A ordnet den Patienten einer Akutbehandlung im intensivpflegerischen
neurologischen oder neurochirurgischen Bereich zu. Hier beginnen die ersten Maßnahmen der
frühen Rehabilitation.
Die Phase B schließt unmittelbar nach der Phase A an. Häufig liegt noch eine schwere
Bewusstseinsstörung vor. Die Maßnahmen der Phase A werden weitergeführt und ergänzende
Rehabilitationsmaßnahmen werden ergriffen.
Die Phase C gilt als Stabilisierungsphase, in der Patienten weiterführende
Rehabilitationsangebote zum Teil bereits selbsttätig übernehmen. Bedingung dafür ist, dass der
Patient interaktions- und kooperationsfähig ist.
Die Phase D gilt als medizinische Rehabilitation. Der Patient ist mobilisiert, selbstständig und
überwiegend kooperationsfähig. Diese Phase wird auch als Anschlussheilbehandlung bezeichnet.
Die Phase E beinhaltet eine nachgehende Rehabilitation, schulisch/berufliche Rehabilitation,
Wiedereingliederung (Tagesklinik, ambulante Betreuung).
Die Phase F ist durch eine aktivierende/rehabilitative Pflege gekennzeichnet. In Einrichtungen
der Phase F finden Menschen im Wachkoma eine stetige, über einen langen Zeitraum ausgelegte
Förderung. Wichtige Bestandteile sind die Einbeziehung und Förderung des sozialen Netzwerkes
der Betroffenen und ihrer Bezugspersonen.
Die Phasen A bis F kennzeichnen nicht den Verlauf oder das Stadium einer Erkrankung, sondern
lassen eher Rückschlüsse auf den Rehabilitationsbedarf der Betroffenen zu. Es besteht durchaus
die Möglichkeit, dass ein Mensch in der Phase F nach entsprechender Förderung und
festgestellten Erfolgen weitere Rehabilitationsmaßnahmen der Phase B erhält.

Aufgaben von Pflegenden in der Rehabilitation


„Dem Pflegepersonal kommt in der Rehabilitation eine zentrale Koordinations- und
Schnittstellenfunktion zu. Die Aufgabe einer aktivierenden Rehabilitationspflege erfordert von
den Pflegekräften umfassende fachliche Kompetenzen, in denen hochspezialisiertes
medizinisches, therapeutisches und pflegerisches Fachwissen zusammenlaufen.“ (Vohs, Winter
1999)
Sowohl in Einrichtungen der medizinischen wie auch der neurologischen Rehabilitation wirken
professionell Pflegende entscheidend an der Versorgung Betroffener mit. Insofern stellt sich
bereits seit Längerem nicht mehr die Frage, wie Pflege in Rehabilitationseinrichtungen gestaltet
sein muss, sondern vielmehr der Anspruch, dass Pflege (auch) Rehabilitation ist. Diese
Entwicklung spiegelt sich auch im Krankenpflegegesetz wider. Der professionellen Pflege
werden darin neue Aufgabenfelder übertragen. Neben der Erhebung des Pflegebedarfs, der
eigenverantwortlichen Beratung, Anleitung und Unterstützung von Pflegebedürftigen und deren
Angehörigen in der individuellen Auseinandersetzung mit den Fragen der Gesundheit und
Krankheit, sollen professionell Pflegende multidisziplinäre und berufsübergreifende Lösungen
von Gesundheitsproblemen entwickeln. Maßnahmen der Rehabilitation werden als Aufgabe der
professionellen Pflege beschrieben (Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege KrPflG vom
16. Juli 2003, § 3.1, § 3.2.1 ff). Um die Versorgung betroffener Menschen zu optimieren, stellt
die Initiierung sozialer Netzwerke einen wichtigen Baustein dar.
Beispiel. Ein Netzwerk sozialer Unterstützung ist etwa das von Walker, McBride und Vanchon
während einer Studie zur Krisenbewältigung entwickelte Modell. Grundlage ist die Annahme,
dass verschiedene Konfigurationen von Struktur- und Interaktionsmerkmalen Einfluss bei der
Realisierung einzelner Netzwerkfunktionen nehmen. Die Unterstützung aus sozialen Netzwerken
heraus richtet sich insbesondere auf eine leibliche Dimension des Menschen. So wirkt die
affektive Unterstützung insbesondere auf die seelische Daseinsdimension des Menschen,
während die kognitive Unterstützung vermehrt die geistige Dimension des Betroffenen fördert.
Instrumentelle Unterstützung hingegen richtet sich gezielt an den Körper des Menschen. Eine
Aufrechterhaltung sozialer Identität kann ebenso wie die Vermittlung sozialer Kontakte nur
durch Netzwerke realisiert werden ( [Infokasten]).

Funktion von Netzwerken


Affektive Unterstützung: Netzwerke, in denen sich die meisten Mitglieder untereinander kennen
(hohe Dichte), ähnliche soziale Attribute haben (hohe Homogenität) und nahe beieinander leben
(geringe Dispersion) vermitteln am ehesten hohe emotionale Unterstützung.
Instrumentelle Unterstützung: Die Bereitstellung von praktischer Hilfe und Dienstleistung im
Alltag oder in Notfallsituationen verbessert sich mit der Größe der Dichte des Netzwerkes.
Kognitive Unterstützung: Netzwerke, in denen Mitglieder durch schwache Bindungen (geringe
Intensität) verknüpft sind, die Verbindungen zu anderen Netzwerken herstellen und in denen es
unterschiedliche Typen von Mitgliedern gibt (geringe Homogenität), vermitteln am ehesten
verschiedenartige und neue Informationen.
Aufrechterhaltung der sozialen Identität: Netzwerke, die durch geringe Bindungen, geringe
Dispersion und hohe Homogenität gekennzeichnet sind, ermöglichen eher die Bildung und
Aufrechterhaltung eines Identitätsmusters, das relativ einfach strukturiert ist und über die Zeit
stabil bleibt. Auf der anderen Seite erhalten Netzwerke, die groß sind, mehr schwache
Bindungen beinhalten, eine geringe Dichte, hohe Dispersion und geringe Homogenität
aufweisen, eher ein Identitätsmuster aufrecht, das offen für Veränderungen und komplex
strukturiert ist.
Vermittlung sozialer Kontakte: Netzwerke, die schwache Bindungen enthalten und dadurch
Verbindungen zu anderen Netzwerken eröffnen und herstellen, vermitteln am ehesten Zugang zu
neuen sozialen Kontakten“ (Keupp 1994: 701).
Änderung von Pflegeaufgaben. Die durch die Gesetzgebung erfolgte Festlegung, rehabilitative
Aufgaben der professionellen Pflege zu übertragen, macht ein Weiterdenken in der
patientennahen Versorgung nötig. Pflegerische Maßnahmen in der Rehabilitation müssen so
gestaltet sein, dass sie die stetige rehabilitative Förderung des Betroffenen zum Ziel haben. Das
Entstehen unterschiedlicher pflegerischer Qualifikationsprofile in der pflegerischen Praxis der
Rehabilitation ist eine daraus resultierende Konsequenz. Gesundheits- und Krankenpfleger in der
Rehabilitation müssen unterschiedliche Aufgabenfelder besetzen. Neben dem Anspruch, dass
pflegerische Interventionen immer im Sinne einer förderlichen, rehabilitativen Pflege gestaltet
sein müssen, ist es erforderlich, dass Pflegende ein umfangreiches Wissen über Verfahren,
Techniken und Möglichkeiten der medizinischen Rehabilitation aller am Versorgungsprozess
beteiligten Berufsgruppen erwerben. Nur so ist eine gezielte, patientenorientierte, fördernd-
rehabilitative Pflege gestaltbar und ein wirksames Miteinander aller an der Rehabilitation
beteiligten Berufsgruppen zum Wohl der Betroffenen möglich. Somit ließe sich ein Prozess
gestalten, an dem alle an der Versorgung Beteiligten, die Bezugspersonen des Betroffenen und
selbstverständlich der Betroffene selbst mitwirken.
Eine theoretische Grundlage für eine solche fördernde Prozesspflege wurde von der
Pflegewissenschaftlerin Monika Krohwinkel in ihrem System der förderlichen Prozesspflege
bereits vor vielen Jahren gelegt und stetig weiterentwickelt. In den verschiedenen Fachbereichen
gibt es unterschiedliche Förderkonzepte, in denen die professionell Pflegenden versiert sein
müssen. Für den neurologischen Fachbereich der Rehabilitation sind dies beispielsweise:
▪ das Bobath Konzept mit F. O.T. T. (Therapie des Facio-Oralen Traktes)
▪ das Konzept der Basalen Stimulation
▪ das Affolter Konzept
▪ Kinästhetik
Die rehabilitative Pflege umfasst somit sowohl die Kompetenz zur selbstständigen
Therapiedurchführung, die Kenntnisse und Fähigkeiten zur Förderung sozialer Netzwerke im
Sinne eines Case Managements, als auch die Bereitschaft zur pflegewissenschaftlichen
Auseinandersetzung mit Fragestellungen der Rehabilitation.
Ausblick

Die klassischen Weiterbildungen zum Fachgesundheits- und Krankenpfleger für Rehabilitation


müssten so gestaltet werden, dass sie auch die pflegewissenschaftliche Weiterentwicklung der
rehabilitativen, fördernden Pflege zum Gegenstand haben. Hierzu scheint die Überführung der
Weiterbildungen in Bachelor- bzw. Masterstudiengänge eine nicht zu umgehende Entwicklung
darzustellen. Durch die spezifischen Aufgabenfelder in der Rehabilitation werden neben den
akademisierten Pflegenden auch solche dringend benötigt, die durch eine nachgewiesene
Fachexpertise die anspruchsvolle spezifische Pflege sicherstellen. Diese Pflegenden hätten die
Aufgabe, die Rehabilitation zu einem integralen Bestandteil des Pflegehandelns zu machen. In
enger Kooperation könnten diese „Pflegeexperten für integrative Rehabilitation“ gemeinsam mit
den (akademisierten) Fachgesundheits- und Krankenpflegern für Rehabilitation und allen
weiteren am Rehabilitationsprozess beteiligten Berufsgruppen umfassende Erkenntnisse über die
Rehabilitation gewinnen und schließlich einen wichtigen Beitrag zur Rehabilitation betroffener
Menschen leisten.

Vita
Prof. Dr. rer. medic . Herbert Hockauf, Deutsche Gesellschaft für Gesundheit und
Pflegewissenschaft mbH, Kalkar
Dipl. Pfl. Päd. Ingrid Anslik, wissenschaftliche Mitarbeiterin

Literatur
1 DIMDI (2005) Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit. Stand 2005;
2 Juchli L. Pflege. Stuttgart: Thieme 1994;
3 Keupp H. Hrsg. Zugänge zum Subjekt. Perspektiven einer reflexiven
Sozialpsychologie. Frankfurt: Suhrkamp 1994;
4 Marburger H. SGB XI. Soziale Pflegeversicherung. 3.: aktualisierte
Ausgabe Regensburg: Walhalla Fachverlag 2010;
5 MDS/GKV-Spitzenverband Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von
Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches. Essen/Berlin: 2009

V. Selbsthilfegruppen
Zusammenfassung
Nach der Rehabilitation sind die Betroffenen und ihre Angehörigen oft auf sich gestellt. Ihnen
fehlen Möglichkeiten, sich über die Therapie, den Krankheitsverlauf oder sozialrechtliche
Fragen zu informieren. Eine Selbsthilfegruppe kann Teil eines Netzwerkes sein, von dem der
Betroffene und seine Angehörigen profitieren.

Definition: Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen (DGA SHG e. V.) definiert


Selbsthilfegruppen als freiwillige Zusammenschlüsse von Menschen, die soziale, physische oder
psychische Probleme bewältigen wollen, von denen entweder sie selbst oder ihre Angehörigen
betroffen sind. Die Ziele der Selbsthilfegruppe richten sich vor allem auf ihre Mitglieder und
nicht auf Außenstehende. Sie werden nicht von professionellen Helfern geleitet, oft werden
jedoch Fachexperten zur Unterstützung einbezogen. Ein weiteres Merkmal ist, dass
Selbsthilfegruppen keinen Gewinn erwirtschaften wollen (vgl. DGA SHG 1987; im
Internet: http://www.ampuwiki.de/wiki/Definition_Selbsthilfegruppe).
Die Motivation, Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe aufzunehmen, kann verschiedene Gründe
haben. Selbsthilfe kann zum Beispiel bedeuten:
sein Schicksal selbst in die Hand zu nehmen
gemeinsam mit anderen Betroffenen Probleme zu bewältigen
die praktischen Erfahrungen gleichsam Betroffener für sich zu nutzen
eine Ergänzung zu professionellen Hilfsangeboten

(vgl. www.arnsberg.de/selbsthilfe)

Sinn und Zweck. Das Ziel von Selbsthilfegruppen ist meist die Verbesserung der
Lebensumstände Betroffener und das Einwirken auf das soziale und politische Umfeld. Die
Gruppe ist außerdem das Mittel, die äußere (gesellschaftliche) und innere (Einsamkeit,
Hilflosigkeit) Isolation aufzuheben (vgl. DGA SHG 1987 im
Internet: http://www.ampuwiki.de/wiki/Definition_Selbsthilfegruppe).

Wie Selbsthilfegruppen arbeiten:


ermutigen, zuhören, austauschen
Kommunikation ist das oberste Ziel.
gemeinschaftliche Problembearbeitung
Wirkung ist abhängig von jedem Einzelnen.

Selbsthilfe ist kein Dienstleistungsunternehmen ( www.arnsberg.de/selbsthilfe).


Dies geschieht in regelmäßigen Treffen. Die Teilnahme an Selbsthilfegruppen ist kostenlos.

Wie findet ein Betroffener die richtige Selbsthilfegruppe? 

Das Internet ist nach wie vor die einfachste Möglichkeit, sich über Selbsthilfegruppen zu
informieren. Es gibt bundesweit Selbsthilfegruppen unterschiedlichster Art. Eine gute
Recherchehilfe bietet hier die NAKOS-Datenbank. NAKOS bedeutet: Nationale Kontakt- und
Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen. Sie bietet
Aufklärungs-, Service- und Netzwerkunterstützung im Rahmen der Selbsthilfe. Dies geschieht
durch die Publizierung von Aufklärungsbroschüren, Informationsblättern, Plakaten etc.). NAKOS
kooperiert u. a. mit Selbsthilfeorganisationen, Behörden, Verbänden, Rehabilitationskliniken
und Krankenkassen. Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Selbsthilfegruppen e. V. ist der
Fachverband zur Unterstützung und Förderung der Selbsthilfegruppen in Deutschland. Die
Datenbank von NAKOS umfasst etwa 70 000–100 000 Selbsthilfegruppen die Krankheiten und
psychosoziale Themen vertreten (vgl. http://www.nakos.de/site/ueber-uns/).
Selbsthilfegruppen unterstützen Betroffene und Angehörige in ihrem Selbstmanagement mit
der Krankheit oder Behinderung und deren Folgen besser umzugehen. Pflegende können durch
eine gute Beratung hierzu einen wichtigen Beitrag leisten.

http://www.nakos.de/site/datenbanken/

Rote
Adressen Örtliche, regionale Selbsthilfekontaktstellen und Selbsthilfeunterstützungsstellen
Blaue Seltene Erkrankungen und Probleme: Betroffene, die an der gleichen Erkrankung leiden,
Adressen und Selbsthilfegruppen

Violette Thematisch bedeutsame Fachverbände, gesellschaftliche Institutionen und


Adressen Informationsportale

Europaweite Selbsthilfevereinigungen. Institutionen und Einrichtungen, die zu


Orange bestimmten Themen, z. B. Krebs, Allergien, europaweite Kontakte pflegen und
Adressen Informationen bieten

Gelbe
Adressen Internationale Adressen für Selbsthilfeunterstützung von Personen und Institutionen