Die Berücksichtigung des Selbstverschuldens

in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Stefan Huster

Die Berücksichtigung der Eigenverantwortung – oder wie man vielleicht deutli-

cher sagen sollte: des Selbstverschuldens – als Priorisierungskriterium im System
der Gesundheitsversorgung wirft aus juristischer Sicht erhebliche Probleme auf.
Es ist daher nicht erstaunlich, dass sie – obwohl in den §§ 1 Satz 2 und 2 Abs. 1
Satz 1 des Sozialgesetzbuches, V. Buch (SGB V) programmatisch hervorgehoben1
– bisher in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) keine große Rolle spielt.

I. Kausalität und Privatspäre

Dabei dürfte das größte Problem nicht darin bestehen, dass es im Einzelfall
schwierig oder gar unmöglich sein mag, eine Erkrankung auf ein bestimmtes Ver-
halten kausal zurückzuführen. Dies ist in der Sache zwar richtig, hindert das Recht
aber nicht von vornherein an Verantwortungszuschreibungen; selbst im Strafrecht
kennen wir abstrakte Gefährdungsdelikte, für deren Verwirklichung ein konkreter
Schaden eben nicht eingetreten sein muss. Es ist daher nicht klar, warum nicht
auch im Krankenversicherungsrecht bereits ein risikoerhöhendes Verhalten sollte
berücksichtigt werden können. Die Differenzierung der Zuzahlungsbelastungs-
grenze in § 62 Abs. 1 SGB V beruht ersichtlich auf diesem Gedanken, denn auch
hier wird man im Einzelfall nicht immer eindeutig sagen können, dass der Krank-
heitsverlauf günstiger gewesen wäre, wenn der Versicherte an den Gesundheitsun-
tersuchungen teilgenommen hätte.
Schon heikler ist es, dass die Feststellung dieses risikoerhöhenden Verhaltens
mit intrikaten Ermittlungen in die Privatsphäre des Betroffenen verbunden sein
kann. Wir werden den Ärzten oder den Krankenkassen kaum die Aufgabe zu-
schreiben wollen und dürfen, etwa das Bewegungs- und Ernährungsverhalten der
Versicherten auszuspionieren. Bereits die Verpflichtung der Ärzte und Kranken-
häuser nach § 294a Abs. 2 SGB V, die Krankenkassen zu informieren, wenn ein
Folgeproblem eines medizinisch nicht indizierten Eingriffs vorliegt, ist auf großen
Unwillen gestoßen, weil sie mit Blick auf das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt
und Patient ersichtlich problematisch ist; in der Praxis wird die Regelung wohl
weithin ignoriert. Daher wird sich die Berücksichtigung des Selbstverschuldens
auf Instrumente beschränken müssen, die derartige Ausforschungen nicht erfor-
dern.

1 Zu Sinn und Unsinn dieser Formulierungen vgl. Huster, Solidarität und Eigenverant-
wortung – Spannung oder Gleichklang, Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität
im Gesundheitswesen (ZEFQ) 106 (2012:3), S. 195-198.
B. Schmitz-Luhn und A. Bohmeier (Hrsg.), Priorisierung in der Medizin, 193
Kölner Schriften zum Medizinrecht 11, DOI: 10.1007/978-3-642-35448-9_14,
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
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II. Behandlungsverweigerung
An absolute grundrechtliche Grenzen stieße – jedenfalls in Fällen einer ernsthaften
Erkrankung − eine Behandlungsverweigerung aus Gründen des Selbstverschul-
dens. In Situationen der Not hat jeder einen Anspruch auf Hilfe – unabhängig da-
von, ob er mit seinem Verhalten zu dieser Situation beigetragen hat. Hier trifft
sich die grundrechtliche Wertung mit der Kritik an Ansätzen, die dem Kriterium
der Eigenverantwortung eine überragende Rolle einräumen und deshalb die „Op-
fer kalkulierten Pechs“ ignorieren.2
Denkbar ist daher lediglich eine finanzielle Beteiligung an den Kosten, die der
Solidargemeinschaft durch die Behandlung der selbst verschuldeten Krankheit
entstehen. Und selbst dies darf nicht dazu führen, dass der Versicherte die Be-
handlung aufgrund seiner fehlenden wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit gar nicht
oder nur mit unzumutbaren Einschränkungen erhalten kann. Soweit das Kranken-
versicherungsrecht − wie in § 52 Abs. 2 SGB V − Kostenfolgen an das Selbstver-
schulden knüpft, wird die Behandlung von der Krankenkasse zunächst übernom-
men; das Ob und Wie der Kostenbeteiligung des Versicherten ist dann ein
nachgelagertes Problem, das jedenfalls nicht zum Ausschluss der Behandlung
führt.

III. Willkürverbot
Die soeben erwähnte Norm weist allerdings auf ein weiteres Problem hin: Die ri-
siko- und kostenerhöhenden Tatbestände müssen willkürfrei ausgewählt werden.
Wie kompliziert das sein kann, zeigen die völlig verunglückten ersten gesetzgebe-
rischen Vorstöße: Nach § 52 Abs. 2 SGB V waren Versicherte zunächst an den
Behandlungskosten zu beteiligen, wenn sie sich „eine Krankheit durch eine medi-
zinisch nicht indizierte Maßnahme wie zum Beispiel eine ästhetische Operation,
eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen“ haben. Streng genommen waren
damit auch gesundheitliche Folgeprobleme z.B. des Durchstechens der Ohrläpp-
chen, um Ohrschmuck tragen zu können, kostenbeteiligungspflichtig. Das war
dem Gesetzgeber aber wohl zu viel des Guten, und so wurde durch das Pflege-
Weiterentwicklungsgesetz ab dem 1.7.2008 „klargestellt“ (so die Gesetzesbegrün-
dung), dass die Beteiligungspflicht auf die ausdrücklich genannten drei Maßnah-
men beschränkt ist, indem die Formulierung „Maßnahme wie zum Beispiel eine“
in § 52 Abs. 2 SGB V gestrichen wurde. Was soll aber nun das völlig willkürliche
Herausgreifen von ästhetischen Operationen, Tattoos und Piercings gegenüber
dem Branding und anderen nicht indizierten körperlichen Eingriffen vor dem
Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG rechtfertigen? Die Norm wird daher auch
verbreitet für gleichheits- und daher verfassungswidrig gehalten.3

2 Vgl. dazu Anderson, Warum eigentlich Gleichheit?, in: A. Krebs (Hrsg.), Gleichheit
oder Gerechtigkeit, 2000, S. 117, 128 ff.
3 Vgl. zur Diskussion Höfling, Recht auf Selbstbestimmung versus Pflicht zur Gesund-
heit, ZEFQ 103 (2009): 286-292; Wienke, Eigenverantwortung der Patienten/Kunden: Wo-
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Entsprechende Probleme wird man in anderen Konstellationen haben: Ist das

Skifahren eine Risikosportart oder eine gesunde körperliche Ertüchtigung? Und ist
nicht auch der Volkssport Fußball enorm verletzungsanfällig? Wer will berechnen,
ob der Solidargemeinschaft dadurch finanzielle Belastungen oder Vorteile entste-
hen?

IV. Kostenersparnis durch gesunde Lebensführung?

Diese Frage spricht ein ganz generelles Problem an. Eine Kostenbeteiligung bei
Selbstverschulden kann grundsätzlich sowohl damit gerechtfertigt werden, dass es
fair ist, wenn selbstverschuldete Behandlungskosten nicht einfach sozialisiert
werden, als auch mit dem Argument, dass das Gemeinwesen ein Interesse an einer
gesundheitsbewussten Lebensführung hat, weil dadurch Kosten reduziert werden.
Dies ist ein normativ zunächst unverdächtiger Ansatz, weil er auf dem bekannten
Grundsatz beruht, dass externe Kosten zu internalisieren sind. Allerdings muss es
dann tatsächlich der Fall sein, dass durch eine gesundheitsbewusstere Lebensfüh-
rung Kosten eingespart werden. Das ist aber selbst bei eindeutig gesundheitsge-
fährdenden Verhaltensweisen nicht immer klar. Bekanntlich könnte es sein, dass
etwa das Rauchen für die sozialen Systeme letztlich kostenneutral oder sogar kos-
tensparend ist. Soweit man in die zu berücksichtigenden Kosten auch den Arbeits-
ausfall und sonstige gesellschaftliche Folgekosten einbezieht, wird man berück-
sichtigen müssen, dass dieses Vorgehen einer freiheitlichen Gesellschaftsordnung
eher fremd ist: Denn auch unabhängig vom Gesundheitsverhalten haben die Bür-
ger hier keine Pflicht, sich zu möglichst produktiven Mitgliedern des Gemeinwe-
sens zu entwickeln. Wer etwa seine Talente verkümmern lässt, anstatt sie auszu-
bilden und für das Gemeinwesen einzusetzen, wird zwar typischerweise ein
geringeres Markteinkommen erzielen, er wird aber nicht zusätzlich mit einer
Strafabgabe belegt. Und schließlich muss man voraussetzen, dass die gesundheits-
schädliche Lebensweise wirklich frei gewählt ist – eine Prämisse, die angesichts
der schichtenspezifischen Ausprägung des Gesundheitsverhaltens und der zahlrei-
chen sozialen Einflüsse jedenfalls dann zweifelhaft ist, wenn es nicht um punktu-
elle Entscheidungen geht, sondern um Lebensstile und Gewohnheiten.4

V. Fazit
So theoretisch überzeugend, aber praktisch zweifelhaft das Kostenargument auch
ist – vermutlich stehen hinter verhaltenslenkenden Maßnahmen auch noch andere
Motive: nämlich der Schutz der Gesundheit als solcher. Damit betritt die öffentli-
che Gewalt aber vermintes Gelände: Die Bürger in ihrem eigenen Interesse – und
nur darum kann es ja gehen, wenn wir uns in einer freiheitlichen Gesellschaft von

hin führt der Rechtsgedanke des § 52 Abs. 2 SGB V? In: Ders./Eberbach/Kramer/Janke

(Hrsg.), Die Verbesserung des Menschen, Berlin 2009, S. 169-177.
4 Vgl. Huster, Soziale Gesundheitsgerechtigkeit, 2011, S. 62 ff. mit weiteren Nachwei-
sen. Zu diesem Punkt auch Schwettmann, in diesem Band, S. 175-192.
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einer kollektivistisch verstandenen „Volksgesundheit“ verabschiedet haben − zu

einer gesundheitsbewussteren Lebensführung zu drängen, zu erziehen oder gar zu
zwingen, kollidiert mit dem Grundsatz, dass der freiheitliche Staat zur Neutralität
gegenüber den unterschiedlichen Lebensformen und -entscheidungen verpflichtet
ist.5 Er darf regulierend eingreifen, soweit die Interessen Dritter oder der Allge-
meinheit betroffen sind; eine darüber hinausgehende Bewertungskompetenz be-
sitzt er aber nach verbreiteter Ansicht nicht. Eine perfektionistische oder paterna-
listische Politik ist ihm daher auch zugunsten einer gesundheitsbewussten
Lebensführung grundsätzlich versagt.
Wie tief dieser Grundsatz auch in die verfassungsrechtliche Bewertung einge-
drungen ist, wird dadurch belegt, dass sich das Bundesverfassungsgericht veran-
lasst gesehen hat, zur Rechtfertigung der gesetzlichen Rauchverbote in Gaststätten
zu betonen: „Die Raucher werden hierbei nicht in unzulässiger Weise bevormun-
det, ihnen wird insbesondere kein Schutz vor Selbstgefährdung aufgedrängt. Die
Landesnichtraucherschutzgesetze zielen weder auf Suchtprävention noch auf den
Schutz des Einzelnen vor sich selbst. Ihr Ziel ist vielmehr der Schutz vor den Ge-
fahren des Passivrauchens. Es geht um den Schutz der Gesundheit nicht des Rau-
chers, sondern der Gesundheit der anderen Personen, die in der jeweiligen Situati-
on nicht selbst rauchen.“6
Dass diese Konstruktion des Bundesverfassungsgerichts zutreffend ist, kann
man aus zwei Gründen bezweifeln. Zum einen ist nicht klar, wie der Nichtrau-
cherschutz derartig weitgehende und flächendeckende Verbote soll rechtfertigen
können, die das Gericht für zulässig hält. Ginge es tatsächlich nur um den „Schutz
der Gesundheit der anderen Personen, die in der jeweiligen Situation nicht selbst
rauchen“, wäre es sehr viel naheliegender, ihnen aufzugeben, die Orte, an denen
geraucht wird, zu meiden. Zum anderen fügen sich die Nichtraucherschutzgesetze
in ein Ensemble von Maßnahmen ein, die das Rauchen als solches bekämpfen. Es
ist daher mehr als unwahrscheinlich, dass diesen Gesetzen jeder präventionspoliti-
sche Impetus fehlt. Dies gilt sicherlich auch für die „Fettsteuer“; es zeigt sich
schon daran, dass wir diese allen Verbrauchern und nicht nur den GKV-
Versicherten auferlegen würden, deren Behandlung das Solidarsystem belastet.
Das Verbot einer paternalistischen Politik scheint daher entweder der staatli-
chen Gesundheitspolitik die Hände zu binden oder zur Heuchelei oder ungesicher-
ten Spekulationen über Kostenfolgen zu zwingen. Vermutlich kommt das Ge-
meinwesen daher nicht um die Frage herum, ob es nicht doch gerechtfertigt
werden kann, den Bürgern einen „Schubs“ auf dem Weg zu einer gesunderen Le-
bensführung zu geben. Dies verlangte dann allerdings eine Präventionspolitik, die
mit dem Versorgungssystem und seinen Kosten wenig, mit der Ermächtigung zur
Übernahme von Verantwortung für die eigene Gesundheit dagegen sehr viel zu
tun hätte. Das Problem der Eigenverantwortung sollte daher nicht im, sondern vor
dem Versorgungssystem verortet werden.7

5 Vgl. dazu Huster, Die ethische Neutralität des Staates, Tübingen 2002.
6 Bundesverfassungsgericht (BVerfG) Urt. v. 30.7.2008 – 1 BvR 3262/07, 402/08 und
906/08.
7 Vgl. Huster, Eigenverantwortung im Gesundheitsrecht, Ethik in der Medizin 2010, S.
289 ff.