PRIMAYA HOSPITAL SILOAM HOSPITAL

No. Nama Obat / JUML N Nama Obat / Barang JUML

Barang AH o. AH

LACI 1 TOP SHELF / IV POLE

1 Atropin sulfate 12 1 Oxygen Supply tubing 1
0,25 mg/ml
2 Ca Gluconas 100 2 2 Electrode gell tube 1
mg/ml
3 Cordarone 150 4 3 Electrode adult 3
mg/3ml
(Amiodaron)
4 Dominic 250 2 4 Oropharyneal airway No. 3,4,5 1
mg/10 ml/
Dobuject 250
mg/10ml
(dobutamin)
5 Dopac 200 2 5 Resusilator face mask Adult No. 1
mg/10ml 3,4,5
(Dopamin)
6 Sedacum 5 2 6 Handle Laringoscope adult 1
mg/5 ml /
Hipnoz
(Midazolam)
7 Epinephrine 0,1 20 7 Blade Laringoscope adult No. 1
%-1 mg/ml 3,4,5
8 Phenitoin 50 2 8 Back up blade laringoscope / 1
mg /ml disposinle No. 3,4
9 Cortidex 5 2 9 Ambubag / bag volume mask 1
mg/ml/ adult
Dexamethason
inj /
Kalmethason inj
10 Farsix 10 mg/ml 8 1 O2 tabung 1
/ Furosemide 0
injeksi
11 Herbeser 50 2 1 Baterai AA / Medium 2
mg/ml 1
12 Blistra 10 mg 2 1 Unit Defiblator 1
injection 2
/Perdipine inj
13 Ecron 4 mg / 1 1 ECG Paper 1
vial 3
(Vecuronium Br)
14 Isorbid 1 mg/ml 2 DRAWER I ( Drugs )
injection
15 Valisanbe 10 3 1 Amiodarone 150 mg/3ml 4
mg/2 ml inj 4
16 Vascon 2 1 Epinephrine 0,1 % - 1 mg/ml 15
4mg/ml/ Raivas 5
 (Norephinephrin
)
17 Fargoxin injeksi 1 1 NaCI 0,9% 25 ml 5
0.25mg/ml 6
18 Lidocain inj 2% 4 1 Sulfas Atropin 6
7
19 Aminofilin 24 2 1 Dextrose 40 % 25 ml 2
mg/ml 8
LACI 2 1 Dobutamin 250 mg/10 ml 1
9
1 Dextrose 40 % 2 2 Dopamin 200 mg/10ml 1
25 ml 0
2 Meylon 8,4 % 25 4 2 Midazolam 5 mg 3
ml 1
3 NaCL 0,9 % 25 2 2 D5% 100 ml 1
ml 2
4 Water For 2 2 Nor Epinephrine 2
Injection 25 ml 3
5 Turniquet 1 DRAWER II
6 Infusion set 2 2 Instillagel 11 ml 1
Terumo 4
7 Combo pack 1 2 ETT No. 6 1
24:22:20:18 5
8 Venflon 1 2 ETT No. 6,5 1
24:22:20:18 6
9 BD Neoflon no 1 2 ETT No. 7 1
24GA 7
10 BD Neoflon no 1 2 ETT No. 7,5 1
26GA 8
11 Alas plastik 1 2 ETT No. 8 1
8
12 Extention Tube 1 2 Intubating Stylet Portex M, L 1 bh
9
13 3 Way buntut 1 3 Magil Forceps Adult M / L 1 bh
0
14 3 Way stopcock 1 3 Syringe Terumo 20 ml 1 bh
1
15 Tegaderm 2 3 Suction Cath No. 10,12,14 1 bh
1633/ Veca-C 2
16 Tegaderm 1610 1 3 Penlight 1
3
17 Alkohol Swab 10 3 Lidocaine 2 % spray 1
4
LACI 3 DRAWER III
1 Oxygen supply 1 3 Syringe Terumo 3 ml, 5 ml, 10 ml 5
tubing 5
2 Nasal Oxygen 1 3 Syringe Terumo 20 ml 2
Adult 6
3 Nasal Oxygen 1 3 Syringe Teumo 50 ml 1
Ped 7
4 Mask 1 3 Infusion set 2
Rebrething 8
adult
5 Mask Non 1 3 Vasofix safety 18, 20, 22 2
Rebrething 9
adult
6 Mask Non 1 4 Abbocath No. 14, 16 1
Rebrething Ped 0
7 Gamex 6: 1 4 Gunting 1
6,5:7:7,5:8 1
8 Stomach Tube 1 4 Hypafix / Fixomul 1
14:16:18 2
9 Urine Bag 2000 2 4 Micropore 0,5", 1" 1
ml 3
10 Needle 23, 18 3 4 Torniquet 1
4
11 Syringe Terume 5 4 Alas plastik 1
3:5:10 5
12 Syringe Terume 2 4 Needle 23 3
20 6
13 Syringe Terume 1 4 Extension Tube ET-1 1
50 7
14 Kateter Tip 1 4 3 way Stopcock Tube 1
8
LACI 4 4 3 way Stopcock 1
9
1 Gunting 1 5 Tegaderm 1623/1633 2
0
2 Gudel no. 6 1 5 Alkohol Swab 10
1
3 Gudel no. 7 1 DRAWER IV
4 Gudel no. 8 1 5 First Aid 2
2
5 Gudel no. 9 1 5 Mask Rebreathing Adult 1
3
6 Laringoscope 1 5 Mask Non Revreathing Adult 1
4
7 Blade 1 5 Nasal Oxygen Adult 1
Laringoscope 5
1:2:3:4
8 Batere AA/ 2 5 Suction Connecting Funnel 1
Medium 6
9 Xylocaine 2% 10 1 5 NaCI 0,9% 500 ML 1
g jelly 7
10 ETT No. 4 1 5 Suction Bottle 1
8
11 ETT No. 4,5 1 5 Regulator Suction 1
9
12 ETT No. 5 1 6 Oxygen Flowmeter 1
0
13 ETT No. 5,5 1 SIDE DRAWER
14 ETT No. 6 1 6 Stomach Tube 12,14,16 1
1
15 ETT No. 6,5 1 6 Urine Bag 2000 ml 1
2
16 ETT No. 7 1 6 Syringe Terumo 50 ml Catheter 1
3 Tip
17 ETT No. 7,5 1 6 Electrode gell tube 1
4
18 ETT No. 8 1 6 Glove Non Steril 1
5
19 Intubating Stylet 2 6 Google 1
Portet L 6
20 Intubating Stylet 2 6 Mask 5
Portet S 7
21 Medisensor 6 NAMA PASIEN
Eletrode
22 Suction Cath 2 MR. NO
10:12:14
23 Penligt/senter 1 ALASAN DIBUKA
24 Micropor 1 cm 1 No. Kunci
25 Hypafic 5 cm x 5 1 Diperiksa Oleh :
cm
26 Dower Cateter 1
12:14:16:18:20
LACI 5
1 NaCL 0,9 % 100 2
ml
2 Ambu Bag 1
3 Suction 1
Connecting
Hospitec
4 NaCl 0,9% - 500 2
ml
5 Ringer Laktat 2
500 ml
6 Gelofusin 500 2
ml/ Gelofusal
500
7 Glove Non Steril 1
S
8 Dextrose 10 % 1
500 ml
9 Dextrose 5 % 2
100 ml
DI LUAR
TROLLEY
1 Defibrilator & 1
Check Fungsi
2 Suction portable 1
& check Fungsi
FORMULIR
1 Form
Pemakaian dan
Penggantian
Obat/Alkes
Trolley
Emergency
2 Berita acara
membuka
trolley
emergency
3 Tes Discharge
defib
4 Buku serah
terima kunci
trolley
emergency
Nama Petugas
Paraf

Hal ini tertuang dalam Permenkes nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, pengelolaan obat emergensi harus
menjamin beberapa hal, yaitu:

1. Jumlah dan jenis obat emergensi harus sesuai dengan standar/daftar obat
yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit.
2. Dilarang dipinjam untuk kebutuhan yang bukan emergensi.
3. Di cek secara berkala apakah ada yang kadarluawarsa.
4. Bila dipakai, harus dengan segera diisi dan diganti, hingga troli emergensi
siap setiap saat.
5. Tidak boleh bercampur dengan perbekalan sediaan obat kebutuhan lain.

Troli emergency dibuka atau digunakan apabila dalam area rumah sakit
terdapat aktivasi Code Blue. Bila tidak ada aktivasi Code Blue troli emergency
tidak boleh dibuka atau digunakan. Code Blue adalah kode gawat darurat yang
digunakan saat terjadi kondisi darurat medis yang dapat berpotensi mengancam
nyawa pasien, seperti:

• Henti jantung mendadak, saat serangan jantung atau aritmia parah.

• Henti napas
• Stroke
• Penurunan tekanan darah yang drastic atau tiba-tiba
• Saat pasien mengalami kebingungan dan tidak peduli atau waspada dengan
dirinya sendiri serta lingkungan sekitar.

Guna menjamin keamanan baik dari penyalahgunaan maupun pencurian, tempat

penyimpanan obat harus dikunci atau disegel dengan segel yang memiliki nomor
register yang berbeda-beda dan segel tersebut terbuat dari bahan sekali pakai,
artinya ketika segel dibuka, segel tidak dapat digunakan kembal. Penggunaan
segel sekali pakai memiliki keuntungan sebagai indikator apakah obat pada troli
emergensi dalam keadaan utuh atau tidak.