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Name, Vorname:______________________________________Geburtsdatum:________
Bisheriger Zahnarzt:_____________________________________________________
Kinderarzt/Hausarzt/Spezialist:____________________________________________
2. Hat sich Ihr Kind schon einmal an den Zähnen und/oder im Kopf-/Mundbereich verletzt?
O Ja. Wann? / Wo?__________________________________________O Nein?
Bis zu welchem Alter trank/trinkt Ihr Kind aus der Nuckelflasche?_______ O Bis jetzt
Was war am häufigsten in der Flasche?___________________________________
Seit welchem Alter trinkt Ihr Kind aus der Tasse?___________________________
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Unterschrift Datum