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Zahnärztliche Anamnese bei Kindern

Name, Vorname:______________________________________Geburtsdatum:________
Bisheriger Zahnarzt:_____________________________________________________
Kinderarzt/Hausarzt/Spezialist:____________________________________________

1. Welches Anliegen hat Ihren Besuch bei uns veranlasst?_________________________


Welche Allgemeinerkrankungen sind bei Ihrem Kind bekannt?_____________________
Hat Ihr Kind einen Herzpass O, Bluterpass O, Allergiepass O, o.ä.?_________________

2. Hat sich Ihr Kind schon einmal an den Zähnen und/oder im Kopf-/Mundbereich verletzt?
O Ja. Wann? / Wo?__________________________________________O Nein?

3. Bis zu welchem Alter wurde/wird ihr Kind gestillt?____________________O Bis jetzt

Bis zu welchem Alter trank/trinkt Ihr Kind aus der Nuckelflasche?_______ O Bis jetzt
Was war am häufigsten in der Flasche?___________________________________
Seit welchem Alter trinkt Ihr Kind aus der Tasse?___________________________

4. Haben Sie als Eltern Angst vorm Zahnarzt? O Ja O Nein


Hat Ihr Kind Angst vorm Zahnarzt? O Ja O Nein
Wenn ja, wovor hat Ihr Kind speziell beim Zahnarzt am meisten Angst?
_________________________________________________________________
Hat Ihr Kind schlechte Erfahrungen beim Zahnarzt durch:
 O Schmerz
 O Festhalten
 O Spritze
 O Falsche Versprechen
 O Andere Vorkommnisse, nämlich__________________________________
Vorerfahrungen bei anderen Ärzten:______________________________________

5. Wer putzt die Zähne bei Ihrem Kind? O Eltern O Kind


Wie oft werden die Zähne geputzt? O Gar nicht O Gelegentlich O 1xtgl. O 2-3 tgl.
Wann werden die Zähne regelmäßig geputzt? O Morgens O Mittag O Abends
O vor den Mahlzeiten O nach den Mahlzeiten
Womit werden die Zähne geputzt? O Handzahnbürste O Elektrische Zahnbürste
O Erwachsenenzahnpasta O Fluoridfreie Zahnpasta O Kinderzahnpasta
Verwenden Sie 1x wöchentlich Elmex Gelee? O Ja O Nein
Hat Ihr Kind Fluoridtabletten bekommen? O ~2 Jahre O Bis jetzt O Nein
Nutzen Sie fluoridiertes Speisesalz im Haushalt? O Ja O Nein

6. Hat Ihr Kind folgende Angewohnheiten? O Schnuller O Lippen/Wangen saugen


O Daumen lutschen O Andere:__________

7. Wie verliefen bisherige Zahnarztbesuche? O Gut O Schwierig


Wie schätzen Sie die Behandlungsmöglichkeit ein? O Gut O Mittel O Nicht möglich

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Unterschrift Datum

Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit und Ihre Angaben.