Absender:

Manuela Musterfrau
Musterweg 1
12345 Musterstadt

Empfänger:

Jobcenter XY
Musterstraße 2
12345 Musterstadt

Datum: XX.XX.XXXX

Betreff: Antrag auf Kostenübernahme gemäß § 49 SGB XII

Sehr geehrte Damen und Herren,

derzeit beziehe ich ALG II und kann es mir finanziell nicht leisten, mir Verhütungsmittel zu
kaufen. Zudem sind im Regelsatz keine Mittel dafür enthalten.

Ich beantrage daher die Übernahme der Kosten für empfängnisverhütende Mittel, die mir
ärztlich verordnet worden sind. Eine Kopie der Verordnung sowie eine Kopie meines
aktuellen ALG-II-Bescheides liegen diesem Schreiben bei.

Meine Kontodaten lauten wie folgt:

Bank:
IBAN:
BIC:

Vielen Dank im Voraus für kurzfristige Erledigung.

Mit freundlichen Grüßen,

Unterschrift

2 Anlagen

Muster von hartz4.org