Anlage zum Antrag auf Anerkennung einer im Ausland erworbenen Berufsqualifikation in einem

Gesundheitsfachberuf

Fragebogen zu den persönlichen Angaben der Antragstellerin/des Antragstellers

Nachname Herr/Frau

Vorname

Geburtsname

Geburtsdatum

Geburtsort

Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Wohnort

Staatsangehörigkeit

E-Mailanschrift

Telefon- oder Handynummer

Schulausbildung von bis

Ausländische Bezeichnung der Ausbildung

(z. B. nurse, pielegnarka, sestra)

Ausbildungsland

Berufsausbildung/Studium Dauer von bis

Ggf. weitere Berufsausbildung als: von bis

Berufserfahrung von bis

In Deutschland berufstätig, als?

Bitte beachten Sie:

Um Sie umfassend beraten und Ihren Antrag korrekt bearbeiten zu können, sind wir auf Ihre Angaben
angewiesen. Bitte füllen Sie den Fragebogen daher vollständig und gut leserlich aus.

Änderungen in Ihren persönlichen Verhältnissen, z. B. betreffen Anschrift, Berufstätigkeit, teilen Sie

uns unbedingt schnellstmöglich mit. Vielen Dank!
Vorname, Name

Straße, Hausnummer

PLZ, Wohnort

SHIBB Landesamt

Schleswig-Holsteinisches Institut

für Berufliche Bildung

Sophienblatt 50 A

SHIBB 215/Fr. Mildner

24114 Kiel

Hiermit beantrage ich die Anerkennung meiner in______________ (Ausbildungsland) absolvierten

Ausbildung und die Erteilung zur Führung der Berufsbezeichnung.

____________________________________________

Gesundheits- und Krankenpfleger*in ODER Pflegefachfrau/-mann (bitte eintragen)

Ich versichere hiermit:

1.) Es handelt sich um den ersten Antrag auf Berufsanerkennung in Deutschland.

2.) Ich habe bereits in einem anderen Bundesland einen Antrag gestellt (bitte angeben:)

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.) Ich bin nicht berufs- oder strafrechtlich vorbestraft. Es ist auch kein gerichtliches oder
staatsanwaltliches Ermittlungsverfahren gegen mich anhängig.

Eine entsprechende Erklärung zu 1., 2. oder 3. kann ich nicht abgeben, weil -

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Ich bin damit einverstanden, dass meine antragsbezogenen Daten im Rahmen der Prüfung an
folgende Stellen weitergegeben werden: evtl. Bildungsinstitute, mit denen die Behörde bei der
Anerkennung von Gesundheitsberufen zusammenarbeitet, evtl. die Zentralstelle für ausländisches
Bildungswesen (ZAB), je nach den Umständen des Einzelfalls evtl. weitere Behörden und Stellen, die
mit der Anerkennung befasst sind.

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(Ort, Datum, Unterschrift)

Anlage: Fragebogen zu den persönlichen Angaben