Auftrag für arbeitsmedizinische Vorsorge und Untersuchungen

Beauftragende Stelle Kundennummer* Auftragsnummer (wenn vereinbart)

Kundenname*
Name Ansprechperson*
Straße, Nr.*
PLZ, Ort*
E-Mail*
Telefonnummer*
Mitarbeiterdaten
Name, Vorname* * Pflichtfelder
Bitte Formular elektronisch
Geburtsdatum* ausfüllen
Dienstsitz (wenn abweichend)
Tätigkeit* (kurz)
Bitte beachten Sie, dass ausschließlich die hierin beauftragten Vorsorgen bzw. Eignungsuntersuchungen durchgeführt werden
und Vereinbarungen auf anderem Wege, etwa per E-Mail oder Begleitschreiben, nicht berücksichtigt werden können. Eine
Mehrfachauswahl ist möglich und ggf. notwendig. Termine können erst vergeben werden, nachdem dieses Formular bei uns
eingegangen ist, z.B. elektronisch ausgefüllt mit Signatur oder ausgedruckt, unterschrieben und gescannt per E-Mail. Damit ist
eine Terminvereinbarung verbindlich beauftragt. Bei Nicht-Erscheinen oder nicht rechtzeitiger Stornierung werden die
vertraglich vereinbarten Ausfallkosten in Rechnung gestellt.
Vorsorgen nach ArbMedVV: Tätigkeiten mit folgenden Belastungen
Angebot Pflicht Vorsorge Anmerkungen Spezifizierung/notwendige Angaben und AMR 3.1 beilegen:
Inklusive Titer und Impfungen. Reiseland,
Auslandsaufenthalt -daten und -bedingungen angeben.

Inklusive Stuhluntersuchung. Reiseland,

Ausland-Rückkehrer -daten und -bedingungen angeben.

Die Tätigkeit, deren Schwere sowie

Atemschutz Gr. 1 Tragedauer des Atemschutzes angeben.

Inklusive EKG und

Atemschutz Gr. 2 Lungenfunktionstest.

Inkl. Herz-Lungen-Leistungstest. Eignung auf

Atemschutz Gr. 3 S.2 beauftragen.

Alle vorhandenen Sehhilfen mitbringen. Es

Bildschirmgeräte wird ggf. eine Bildschirmbrille bescheinigt.
Bitte Tätigkeiten nach ArbMedVV auswählen* Bitte Tätigkeiten nach ArbMedVV auswählen*
Inklusive Titer und Impfungen nach
Biostoffe Indikation. Impfpass mitbringen. Bitte Tätigkeiten nach ArbMedVV auswählen* Bitte Tätigkeiten nach ArbMedVV auswählen*

Händedesinfektions-, Hautschutz- und

Feuchtarbeit Hautpflegemittel sowie Handschuhe angeben.

z.B. Asbest, Xylol. PSA, Exp.-dauer angeben.

Gefahrstoffe Biomonitoring beauftragen, wenn gefordert.

Expositionstemperatur und -dauer sowie

Hitze Schutzausrüstung angeben.

Art und Dauer der Exposition sowie

ink. optische Strahlung Schutzausrüstung angeben.

Expositionstemperatur und -dauer sowie

Kälte Schutzausrüstung angeben.

ggf. Vorbefunde mitbringen. Lautheit dBA,

Lärm Expositionsdauer und PSA nennen.

Tätigkeitsbeschreibung und ggf. Vorbefunde

Muskel-Skelett-System von Orthopäden mitbringen.

Tätigkeitsbeschreibung
Taucharbeiten mitbringen.

Neue Vorsorge. Expositionszeit und

natürl. UV-Strahlung Schutzmaßnahmen nennen.

Vibrationsart und Expositionszeit

Vibrationen angeben.

Wunschvorsorge Zuordnung zu einer der o.g. Vorsorgen oder

ggf. abweichende Exposition.
Version 1.06 Revision 12/2020 1/2
Auftrag für arbeitsmedizinische Vorsorge und Untersuchungen
Eignungsuntersuchungen (amtlicher Lichtbildausweis bei Termin notwendig)
Arbeiten mit Absturzgefahr "G41"
Arbeiten in großen klimatischen Höhen
Arbeiten in sauerstoffred. Atmosphäre
Atemschutz Gr. 3 (Eignung, UVV FW)
Einstellungsuntersuchung (allgemein)
Fahr-Steuer-Überwachung "G25"
FeV
Strahlenschutzuntersuchung
Tropentauglichkeit
Verbeamtung auf ...
Waffentauglichkeit (niedrige Anforderung)
Waffentauglichkeit (hohe Anforderung)
Sonstige Eignung
Sonstige Aufträge (sofern vertraglich vereinbart)
Beihilfeangelegenheiten
Impfung-außerhalb einer Vorsorge
Leistungsbilderstellung
Mutterschutzuntersuchung
Masern-Immunitätsbescheinigung
Sonstige, z.B. DruckLV, GesBergV
Anmerkungen/ Ergänzungen
Ort* Datum*
Version 1.06
Anmerkungen Spezifizierung bzw. notwendige Angaben
Angabe der Arbeitshöhe. Ggf. Herz-
Lungen-Leistungsprüfung. Sehhilfen mitb.
Inklusive Herz-Lungen-Leistungsprüfung.
Sehhilfen mitbringen.
Auswahl der Risikoklasse.
Bitte wählen Sie die Risikoklasse aus... *
Inklusive Herz-Lungen-Leistungsprüfung.
Sehhilfen mitbringen.
ggf. spezifische Eignungen (S.2) oder
Vorsorgen (S.1) zusätzlich beauftragen.
Auswahl der genauen Tätigkeit. Sehhilfen Bitte Tätigkeiten auswählen* Bitte Tätigkeiten auswählen*
mitbringen. Bitte Tätigkeiten auswählen*
Bitte Tätigkeiten auswählen*
Auswahl der genauen Tätigkeit. Sehhilfen
und Personalausweis mitbringen. Bitte auswählen*
Strahlenschutzausweis
mitbringen.
Nur in Kombination mit Vorsorge Ausland.
Keine Einstellungsuntersuchung.
Vorhandene Vorbefunde mitbringen.
Vorsorgen ggf. zusätzlich beauftragen. Bitte auswählen...*
Gebäudesicherung, geringe Fitness,
Waffeneinsatz unwahrscheinlich
sehr hohe Fitness, Zugriffe, mittlere bis
hohe Wahrscheinlichkeit für Waffeneinsatz
Spezifizierung, Tätigkeitsbeschreibung und
Gefährdungsbeurteilung notwendig.
Details auf gesondertem Blatt
ausführen.
z.B. Hepatitis A, Hepatitis B, Influenza,
Masern-Mumps-Röteln...
Tätigkeitsbeschreibung und GBU beilegen.
Spezifizierung anhand von max. 3 Fragen.
Gefährdungsbeurteilung nach MuSchuG
beilegen. Impf- und Mutterpass mitbringen.
Impfpass
mitbringen.
Gefährdungsbeurteilung und
Tätigkeitsbeschreibung beilegen.
Unterschrift Auftraggeber
Revision 12/2020 2/2