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A. Aicher, K. Adler, C. Schmidt-Lucke, W.

Brenner

Pharmakologie
in Frage und Antwort
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A. Aicher, K. Adler, C. Schmidt-Lucke, W. Brenner

Pharmakologie
in Frage und Antwort

Fragen und Fallgeschichten zur Vorbereitung


auf mündliche Prüfungen während des Semesters
und im Examen

3. Auflage
Zuschriften und Kritik an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, z.Hd. Elisabeth Zils, Karlstraße 45, 80333 München

Wichtiger Hinweis für den Benutzer


Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische
Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die
in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung
und unerwünschten Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer
dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand der Beipackzettel zu verschreibender Präparate
zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen und seine
Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen.
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gegenüber dennoch der Nachweis der Rechtsinhaberschaft geführt werden, wird das branchenübliche
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Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek


Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detail-
lierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.

Alle Rechte vorbehalten


3. Auflage 2006
© Elsevier GmbH, München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

06 07 08 09 5 4 3 2 1

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Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der
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Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeiche-
rung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch
maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.

Planung: Dr. Dorothea Hennessen


Lektorat: Elisabeth Zils
Redaktion: Michael Bindig
Herstellung: Christine Jehl
Satz: abc.Mediaservice GmbH, Jürgen Winnige
Druck und Bindung: LegoPrint, Italien
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Titelfotografie: Eckard Schulz, Fotodesign, München

Printed in Italy

ISBN-13: 978-3-437-43131-9
ISBN-10: 3-437-43131-5

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.com und www.elsevier.de.


Vorwort
Liebe Studentinnen und Studenten,
die medikamentöse Therapie Ihrer Patienten wird einen wichtigen Teil der Ihnen
gegebenen therapeutischen Möglichkeiten als Arzt ausmachen. Damit ist dies eine
fachübergreifende Disziplin, mit der Sie sich auch jenseits Ihres Studiums noch lange
auseinandersetzen werden. Die Motivation, sich mit der klinischen Pharmakologie zu
beschäftigen, ist daher meist sehr hoch.
In der 3. Auflage haben wir unsere Fragensammlung weiter aufgearbeitet, Ihnen aktuelle
Therapieprinzipien vorgestellt und die neuesten Medikamente hinzugefügt.
Wir hoffen, Sie durch die kompakte Zusammenfassung relevanter Sachverhalte effizient
auf Ihre mündlichen Prüfungen vorzubereiten und Sie beim Lernen unterstützen zu
können.
Wir sind – wie immer – von vielen Freunden und Kollegen durch wichtige Hinweise und
Ideen unterstützt worden, wofür wir uns herzlich bedanken. Besonderer Dank gilt dabei
Holger Seyffert für die Überarbeitung der Kapitel „Pharmakotherapie der Kreislauf-
insuffizienz“ und „Therapie der Schlafstörungen“.

Viel Erfolg wünschen Ihnen

Dr. med. Alexandra Aicher (Molekulare Kardiologie, Uniklinikum Frankfurt)


Klaudia Adler (Anästhesie, Uniklinikum Frankfurt)
Dr. Caroline Schmidt-Lucke (Molekulare Kardiologie, Uniklinikum Frankfurt)
Prof. Dr. Winfried Brenner (Nuklearmedizin, Universität Hamburg)

Frankfurt und Hamburg im Januar 2006


VI Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

1 Pharmakotherapie der 4.3 Therapie bradykarder


Herzrhythmusstörungen 46
arteriellen Hypertonie 1
1.1 Antihypertensiv wirkende
Pharmaka 1 5 Therapie von
1.2 Therapie der hypertensiven Krise 10 Koronarerkrankungen 47
5.1 Behandlung der Angina pectoris 47
5.2 Medikamentöse Therapie des
2 Pharmakotherapie der akuten Koronarsyndroms und
Kreislaufinsuffizienz 13 Herzinfarkts 53
2.1 Therapie der akuten 5.3 Pharmakotherapeutische
Hypovolämie 13 Rezidivprophylaxe des
Herzinfarkts 59
2.2 Therapie verschiedener spezieller
Schockformen und der akuten
Herzinsuffizienz 15 6 Pharmakotherapie
2.3 Therapie chronisch hypotoner arterieller und venöser
Regulationsstörungen 19 Durchblutungsstörungen 60
6.1 Antikoagulantien und
3 Medikamentöse Therapie Thrombozytenaggregations-
hemmer 61
der Herzinsuffizienz 22
6.2 Lipidsenker 69
3.1 Therapieprinzipien 22
3.2 Therapie der chronischen
Herzinsuffizienz mit ACE-Hemmern 7 Erkrankungen der
und AT1-Blockern 25 Atemwege 73
3.3 Therapie der chronischen 7.1 Asthma bronchiale 73
Herzinsuffizienz mit β-Blockern 28 7.2 Status asthmaticus 83
3.4 Therapie der chronischen 7.3 Bronchitisches Syndrom 84
Herzinsuffizienz mit
7.4 Rhinitis 85
Herzglykosiden 29
7.5 Pneumonien 86
3.5 Weitere Medikamente zur
Behandlung der Herzinsuffizienz 32
8 Therapie von Anämien 88

4 Arzneitherapie von
Herzrhythmusstörungen 34 9 Antiallergische Therapie 91
4.1 Grundlagen und Einteilung der 9.1 Therapie systemischer
Antiarrhythmika 34 Reaktionen 91
4.2 Therapie tachykarder 9.2 Glukokortikoide 93
Herzrhythmusstörungen 35 9.3 Antihistaminika 93
Inhaltsverzeichnis VII

10 Pharmakotherapie rheu- 14.2 Störungen des Säure-Basen-


Haushalts 147
matischer Erkrankungen
14.3 Diuretika 149
und der Gicht 96
10.1 Therapieprinzipien bei
rheumatischem Fieber 96 15 Antiinfektiöse Therapie 152
10.2 Therapie mit Nicht-Steroid- 15.1 Penicilline 152
Antiphlogistika und 15.2 β-Lactamase-Hemmstoffe 157
Glukokortikoiden 98 15.3 Cephalosporine 158
10.3 Therapieprinzipien bei primär 15.4 Aminoglykoside 160
chronischer Polyarthritis (pcP) 106
15.5 Tetrazykline 163
10.4 Basistherapeutika 107
15.6 Chloramphenicol 165
10.5 Neue Therapieformen 111
15.7 Makrolide 167
10.6 Therapie der Gicht 111
15.8 Gyrasehemmer (Chinolone) 168
15.9 Lincosamide 171
11 Diabetes mellitus 115 15.10 Fosfomycin 172
11.1 Sulfonylharnstoffe 115 15.11 Fusidinsäure 173
11.2 Weitere orale Antidiabetika 117 15.12 Folsäureantagonisten 173
11.3 Insulintherapie 120 15.13 Glykopeptide 176
11.4 Coma diabeticum 123 15.14 Metronidazol 177
15.15 Streptogramine 178
12 Pharmakotherapie von 15.16 Chemotherapie der
Tuberkulose 179
Erkrankungen der
15.17 Antimykotika 182
Schilddrüse 125
15.18 Chemotherapie von
12.1 Euthyreote Struma 125 Viruserkrankungen 187
12.2 Hyperthyreose 125 15.19 Chemotherapie von
12.3 Thyreotoxische Krise 129 Protozoenerkrankungen 193
15.20 Chemotherapie von
13 Störungen im Bereich des Beispielerkrankungen 196
Gastrointestinaltrakts 131
13.1 Antazida 131 16 Immunsuppressiva/
13.2 Ulkustherapeutika 132 Tumortherapie 199
13.3 Antiemetika 137 16.1 Immunsuppressiva 199
13.4 Laxanzien 140 16.2 Zytostatika 204
13.5 Therapie der Diarrhö 142 16.3 Therapieprinzipien 209
13.6 Therapie der Colitis ulcerosa
und des M. Crohn 142
17 Pharmakotherapie von
Schmerzen 211
14 Störungen des Wasser- 17.1 Therapie mit Nicht-Opioid-
und Elektrolythaushalts 144 Analgetika 211
14.1 Elektrolytstörungen 144 17.2 Opioid-Analgetika 215
VIII Inhaltsverzeichnis

17.3 Schmerztherapie 221 20.1 Therapieprinzipien 259


17.4 Migränetherapie 225 20.2 Anticholinergika 260
20.3 Dopaminerge Substanzen 262
18 Sedierung und Narkose 229 20.4 Parkinsonoid 267
18.1 Therapie von Schlafstörungen 229
18.1.1 Indikationen 229 21 Therapie hirnorganischer
18.1.2 Benzodiazepine 229 Anfallsleiden 268
18.1.3 Andere Sedativa 232
21.1 Therapieprinzipien 268
18.2 Narkose 233
21.2 Therapie des Status epilepticus 270
18.2.1 Anästhetika 233
21.3 Anfallsauslösende Medikamente 271
18.2.2 Muskelrelaxanzien 238
21.4 Antiepileptika 272

19 Psychopharmaka 240
22 Vergiftungen 276
19.1 Neuroleptika 240
19.2 Antidepressiva 248 22.1 Maßnahmen zur Verhinderung
der Resorption 276
19.3 Clomethiazol 254
22.2 Maßnahmen zur Beschleunigung
19.4 Lithium 255
der Giftelimination (sekundäre
19.5 Tranquilizer 257 Giftelimination) 278
22.3 Therapie spezieller
20 Medikamentöse Therapie Intoxikationen 279
der Parkinson- Wirkstoffe/Handelsnamen 281
Erkrankung 259 Index 288
Allgemeine Hinweise und Tipps IX

Allgemeine Hinweise und Tipps

Prüfungsvorbereitung
Zur optimalen Prüfungsvorbereitung empfiehlt es sich, neben dem Einzelstudium Lern-
gruppen zu bilden. Zwei bis drei Monate sollten sich die Teilnehmer der Lerngruppen etwa
2–3-mal pro Woche treffen. Vor jedem Treffen sollte ein Thema vereinbart werden, das für
das nächste Mal vorbereitet wird. Dies erhöht die Motivation zum regelmäßigen Lernen
und ermöglicht gleichberechtigte und ergänzende Diskussionen. Punkte, die dem Einzel-
nen während des Einzelstudiums unklar geblieben sind, sollten notiert und in der Gruppe
vorgestellt und beraten werden. Auf diesem Weg kann man das eigene Wissen kontrollieren
und Sicherheit gewinnen.
Das Lernen in Lerngruppen hilft, Ängste vor der freien Rede abzubauen und trainiert
das freie und strukturierte Antworten. Durch regelmäßiges Treffen wird der Kontakt zu
den anderen Studierenden aufrecht gehalten. Meist stellt man zudem fest, dass das Lernen
in der Gruppe mehr Spaß macht, als zu Hause oder in der Bibliothek allein vor seinen Bü-
chern zu hocken. Und wenn man dann doch einmal in ein „Tief“ fällt, schaffen es andere
meist wesentlich besser, die Stimmung und das Selbstbewusstsein wieder zu heben.

Verhalten während der Prüfung


Es empfiehlt sich, sich als Prüfungsgruppe bei den Prüfern vorzustellen. Nur wenige Prüfer
sind zu einem Gespräch nicht bereit. Viele Prüfer geben Tipps und Hinweise, worauf man
sich vorbereiten sollte, oder nennen Themen, die sie auf keinen Fall abfragen. Alle Prüf-
linge sollten nach der Vorbereitungszeit einen ähnlichen Wissensstand haben. Extrem
schlechte oder extrem gute Prüflinge stören die Gruppendynamik und können Prüfer zu
sehr verärgern, bzw. begeistern. Beim 3. Staatsexamen wird die Prüfung meist zweigeteilt,
d.h. zuerst werden ein oder mehrere Patienten untersucht, und später erfolgt die eigent-
liche mündliche Prüfung. Vielfach wird auf den zuvor untersuchten Patienten eingegangen,
sodass man die freie Zeit zwischen den Prüfungsteilen nutzen sollte, sich über das
Krankheitsbild des Patienten genauer zu informieren.
Die Kleidung zur Prüfung sollte man innerhalb der Gruppe besprechen: „etwas feiner
als sonst“ hat sich bewährt; es muss nicht gleich Anzug oder Kostüm sein. Auf alle Fälle
sollte man sich in seiner Haut einigermaßen wohl fühlen.
Natürlich kann man für eine Prüfung nicht den Typ abstreifen, der man ist. Trotzdem
sollte man sich bewusst machen, dass manche Verhaltensweisen eher verärgern und nicht
zu einer angenehmen Prüfungssituation beitragen. Sicherlich ist es gut, eine Prüfung selbst-
bewusst zu bestreiten. Arroganz und Überheblichkeit jedoch sind, selbst wenn man exzel-
lent vorbereitet und die Kompetenz des Prüfers zweifelhaft ist, fehl am Platz. Jeder Prüfer
kann einen, so er möchte, vorführen und jämmerlich zappeln lassen. Also: besser keinen
vermeidbaren Anlass dazu liefern. Genauso unsinnig und peinlich ist es, devot und unter-
würfig zu sein.
Auch wenn man vor der Prüfung gemeinsam gelitten, während der Vorbereitungszeit
von der Gruppe profitiert hat, geht es in der Prüfung um das eigene Bestehen, die eigene
Note. Man braucht sich darüber nichts vorzumachen. Trotzdem sollte man in der Prüfung
fair bleiben und z.B. nicht aus freien Stücken gerade die Fragen und Themen aufgreifen, an
denen sich der Mitprüfling die Zähne ausgebissen hat.
X Allgemeine Hinweise und Tipps

Häufige Frageformen
Offene Fragen: Dies ist die häufigste Frageform. Die Antwort sollte strukturiert und flüs-
sig erfolgen. Ziel ist es, möglichst lange zu reden, sich gleichzeitig aber nicht in unwichtigen
Dingen zu verlieren. Viele Prüfer unterbrechen dann den Redefluss und dies kann enorm
verwirren. Schon in den Vorbereitungsmeetings sollte man sich zur Beantwortung der Fra-
gen eine gute Struktur angewöhnen, z.B. Definition – Ätiologie – Symptomatik – Diagnos-
tik – Therapie. Es empfiehlt sich, im Schlusssatz eine neue Problematik, in der man sich gut
auskennt, anzuschneiden, die der Prüfer aufgreifen kann.
Nachfragen: Im Anschluss an eine offene Frage kommt es oft zu einigen Nachfragen, die
das angeschnittene Thema vertiefen. Dabei wird der Schwierigkeitsgrad der Fragen meist
höher. Die Prüfer tasten sich an die Grenzen der Prüflinge heran.
Fallbeispiele: Fallbeispiele eignen sich immer gut, praktische Belange abzufragen. Daher
sind sie besonders in den handwerklichen Fächern sehr beliebt. Es besteht die Chance, dass
sich zwischen Prüfer und Prüfling ein kollegiales Gespräch entwickelt. Eindeutige Be-
schreibungen und charakteristische Krankheitsbilder machen die Beantwortung der Frage
meist einfach. Zu Anfang sollte immer auf mögliche Differenzialdiagnosen eingegangen
werden. Vorsicht ist bei Krankheitsbildern geboten, über die man nicht viel weiß. Der Prü-
fer könnte sie bei einer weiteren Frage aufnehmen und man gerät arg ins Schwitzen. Also
sich selbst keine Grube graben.

Probleme während der mündlichen Prüfung


Während einer mündlichen Prüfung können vielfältige Probleme auftreten, die man im
Gegensatz zur schriftlichen Prüfung sofort und möglichst souverän managen muss.
• Kann man eine Frage nicht beantworten, braucht man nicht sofort zu verzweifeln. Auf
Nachfragen oder Bitten um weitere Informationen formuliert der Prüfer seine Frage oft
anders. Dies kann auch sinnvoll sein, wenn man merkt, dass man am Prüfer vorbeiredet.
• Was ist jedoch, wenn es nicht zum „Aha-Effekt“ kommt? Ein Problem, das nur schwer
zu lösen ist. Die meisten Prüfer helfen weiter oder wechseln das Thema. Selbst wenn
eine Frage nicht beantwortet wird, ist dies noch lange kein Grund durchzufallen.
• In Prüfungssituationen beginnen viele Prüflinge vor Aufregung zu stottern oder sich zu
verhaspeln. Dies ist normal. Vor und während einer Prüfung darf man aufgeregt sein, da-
für hat jeder Prüfer Verständnis. Übertriebene Selbstsicherheit löst sogar bei manchen
Prüfern Widerwillen und Antipathie aus.
• Sehr unangenehm wird die Situation, wenn Mitstreiter „abstürzen“. Die Prüfung spitzt
sich zu und der Prüfer reagiert verärgert. Hier hilft nur der Leitsatz: Ruhig bleiben. Der
Gedanke, dass der Prüfer sich ebenfalls unwohl fühlt und kein persönliches Interesse
hat, die Situation weiter zu verschärfen, erleichtert ungemein.
• Gelassen die Fragen der anderen geschehen lassen. Das Gefühl „alle guten Fragen sind
schon weg, ehe ich an die Reihe komme“ ist nicht außergewöhnlich.
• Häufig ist ein Prüfer bekannt dafür, dass er besonders „gemein“ und schwer prüft. Be-
merkenswert ist jedoch, dass die Kritik oft von früheren Prüflingen stammt, die entwe-
der durchgefallen sind oder die Prüfung mit einer schlechten Note bestanden haben.
Weiß man jedoch, dass dies nicht der Fall sein kann, weil man die Informationsquelle
kennt, hilft nur eins: Lernen, Lernen, Lernen.
Manche Prüfer fragen, ob zur Notenverbesserung eine weitere Fragenrunde gewünscht
wird. Eine solche Chance sollte man sich nicht entgehen lassen, da man nur gewinnen kann.
Allgemeine Hinweise und Tipps XI

Hinweise für die Benutzung


Alle Angaben entsprechen den Standards und dem Kenntnisstand zur Zeit der Druck-
legung. Dennoch können klinikinterne abweichende diagnostische und therapeutische
Vorgehensweisen üblich sein.
Alle diejenigen, die zum ersten Mal mit einer „In Frage und Anwort“-Reihe arbeiten,
sollten sich anfangs durch die sehr ausführlichen Antworten, so wie sie in der mündlichen
Prüfung nur ein sehr guter Student geben würde, nicht entmutigen lassen. Zweck der IFA
ist es, sich durch häufiges Wiederholen ein strukturiertes und inhaltlich vollständiges Wis-
sen anzutrainieren.

Bedeutung der Symbole in der Randspalte

? Frage

* Zusatzwissen

T Tipps zur Prüfungssituation

! Merksätze

a Fallbeispiele

Zur Erleichterung der Wiederholung kann in der Randspalte neben der Frage
angekreuzt werden,
• ob die Frage richtig beantwortet wurde -
• ob die Frage falsch beantwortet wurde /
• ob die Frage wiederholt werden sollte .
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1.1 Antihypertensiv wirkende Pharmaka 1

1 Pharmakotherapie der
arteriellen Hypertonie

1.1 Antihypertensiv wirkende Pharmaka


첸 첸 첸
Frage: Bei der Therapie der arteriellen Hypertonie steht Ihnen eine
Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung. Können sie einen kur- ? - . /
zen Überblick über die wichtigsten Substanzgruppen geben?

Antwort: Bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie werden im


Wesentlichen Diuretika, β-Blocker, lang wirkende Kalziumantagonis- * In der Praxis werden
ten vom Nifedipintyp und Hemmstoffe des Angiotensin-I-Conversions- > 90% der Hypertoniker
enzyms, so genannte ACE-Hemmer, eingesetzt. Die ACE-Hemmer mit ACE-Hemmern,
können bei Auftreten von Nebenwirkungen auch durch die nebenwir- β-Blockern, Diuretika
oder Kalziumanatago-
kungsärmeren Angotensin-II-Rezeptorantagonisten (AT1-Blocker) er-
nisten behandelt.
setzt werden. Außerdem werden als Reservetherapeutika Vasodilatato-
ren wie Dihydralazin, Diazoxid und Nitroprussidnatrium verwendet,
ebenso postsynaptische α1-Rezeptorenblocker wie Prazosin, Doxazosin
oder Urapidil (welches außerdem zentrale Serotoninrezeptoren stimu-
liert) sowie zentral wirksame Sympatholytika (α2-Rezeptoragonist) wie
Clonidin und α-Methyldopa. Da bei einer Monotherapie mit Doxazosin
signifikant häufiger eine Herzinsuffizienz auftrat, wird die Substanz-
gruppe der α1-Rezeptorenblocker nur zur Kombinationstherapie emp-
fohlen.

첸 첸 첸
Frage: Wie würden Sie eine Stufentherapie zur Hochdruckbehand-
lung aufbauen? ? - . /

Antwort: Man beginnt in aller Regel mit einer Monotherapie, wobei


ein β-Blocker, ein Thiaziddiuretikum, ein Kalziumantagonist, ein ACE- T Für die Reduktion
Hemmer oder ein AT1-Blocker Verwendung findet. Wird damit der des kardiovaskulären
Blutdruck nicht ausreichend gesenkt, kombiniert man meist ein Diure- Risikos ist das Ausmaß
tikum mit einem Vertreter aus einer der vier anderen Substanzklassen. der Blutdruckreduktion
wichtiger als die Wahl
Alternativ gibt man einen β-Blocker zusammen mit einem Kalziumant-
der antihypertensiven
agonisten, z.B. Nitrendipin. In seltenen Fällen kommen noch α1-Rezep- Medikation.
torblocker zur Anwendung, sie sind jedoch nur noch bedingt zu emp-
fehlen.
2 1 Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie

Bei unzureichender Blutdrucksenkung kommt eine Dreierkombination


zum Einsatz:
• Diuretikum mit
• β-Blocker oder α2-Stimulator, zusätzlich
• Kalziumantagonist oder ACE-Hemmer oder Prazosin oder Dihy-
dralazin.

! Merke: Laut NHLBI, USA 2003, wird die Hypertonie folgenderma-


ßen eingeteilt:

Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck

< 120 und < 80 normal

120–139 oder 80–89 Prähypertonus

Bluthochdruck:
140–159 oder 90–99 Stadium 1
≥ 160–179 oder ≥ 100 Stadium 2

Prähypertonus Bluthochdruck Bluthochdruck


Stadium 1 Stadium 2

Allgemeinmaßnah- Monotherapie mit Meistens Zweierkombi-


men Diuretikum, nation:
(Gewichtsreduktion, β-Blocker,
körperliche Aktivität, ACE-Hemmer, Diuretikum + β-Blocker
Ernährungsumstel- AT1-Blocker oder
lung, Alkohol- und oder Kalziumantagonist
Salzrestriktion) Kalziumantagonist oder ACE-Hemmer
Evtl. Kombination oder Vasodilatator
Falls Begleiterkran- oder AT1-Blocker
kung, z.B. Diabetes
mellitus, Antihyperten- Falls Ziel-Blutdruck nicht
sivum passend zur je- erreicht: Mehrfachkom-
weiligen Erkrankung bination, ggf. + α1-Blo-
cker oder α2-Adrenore-
zeptor-Agonist

Tab. 1.1: Stufenschema der medikamentösen Therapie nach der Leitlinie


der Hochdruckliga

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Maßnahmen sollten Sie einem Patienten mit einem
Blutdruck von 130/85 empfehlen?

Antwort: Allgemeinmaßnahmen zur sinnvollen Behandlung eines Prä-


hypertonus sind:
• Gewichtsnormalisierung (–5 bis –20 mmHg)
1.1 Antihypertensiv wirkende Pharmaka 3

• Salzrestriktion auf 5–6 g Kochsalz pro Tag bei genetischer Disposi-


tion (–2 bis –8 mmHg) * Das Stadium des Prä-
• Fettarme und ballaststoffreiche Ernährung (–8 bis –14 mmHg) hypertonus wurde ein-
• Nikotin und Alkohol einschränken (< 30 g/d), am besten ganz mei- geführt, weil eine positi-
den (–2 bis –4 mmHg) ve Korrelation zwischen
systolischen und diasto-
• regelmäßiges körperliches Ausdauertraining, Stressreduktion (–4
lischen Blutdruckwer-
bis –9 mmHg) ten einerseits und einem
• adäquate Behandlung einer Hyperlipidämie, Hyperurikämie oder erhöhten Risiko für kar-
eines Diabetes mellitus diovaskuläre Ereignisse,
• Überprüfung sonstiger Therapien: orale Kontrazeptiva, Steroide, Schlaganfälle und Ent-
wicklung eines manifes-
Sexualhormone in der Postmenopause, NSAIDs.
ten Hypertonus ande-
Diese Allgemeinmaßnahmen sollten auch für jeden Hypertoniker ein- rerseits besteht.
gehalten werden.

첸 첸 첸
Frage: Häufig werden initial Diuretika zur Hypertoniebehandlung
eingesetzt. Welche Diuretika würden Sie verschreiben? ? - . /

Antwort: Zur Hypertoniebehandlung werden Thiazide wie Hydrochlo-


rothiazid (z.B. Esidrix®) oder so genannte Thiazidanaloga wie Mefrusid
(z.B. Baycaron®) und Chlorthalidon (z.B. Hygroton®) verwendet. Auch
Xipamid (Aquaphor®) kann gegeben werden (wird ebenfalls zu den
Thiaziddiuretika gerechnet). Xipamid hat den Vorteil, dass es die GFR
nicht senkt und somit gut bei Patienten mit Niereninsuffizienz gegeben
werden kann.

Merke: Stark wirksame Schleifendiuretika wie Furosemid (z.B.


Lasix®) oder Torasemid (z.B. Torem®) sind zur akuten Ödemaus- !
schwemmung, bei Niereninsuffizienz und bei Herzinsuffizienz indi-
ziert, normalerweise jedoch nicht zur Behandlung der Hypertonie.

첸 첸 첸
Frage: Welche kaliumsparenden Diuretika kennen Sie?
? - . /

Antwort: Als kaliumsparende Diuretika bezeichnet man Triamteren


(z.B. Jatropur®) und Amilorid (z.B. Arumil®) sowie den Aldosteronan-
tagonisten Spironolacton (z.B. Aldactone®).

첸 첸 첸
Frage: Thiaziddiuretika führen zu Kaliumverlusten. Sollte man da-
her grundsätzlich mit kaliumsparenden Diuretika behandeln? ? - . /

Antwort: Kaliumsparende Diuretika wirken nur gering diuretisch und


werden daher oft mit einem Thiaziddiuretikum kombiniert, beispiels-
4 1 Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie

weise Triamteren mit Hydrochlorothiazid in Dytide H® oder Amilorid


mit Hydrochlorothiazid in Moduretik®.
Thiaziddiuretika werden zur Dauerbehandlung der Hypertonie in we-
sentlich geringeren Dosen als zur Ödemtherapie eingesetzt. Deshalb ist
eine manifeste Hypokaliämie nur selten zu erwarten.
Häufiger kommt es dagegen bei einer Kombination mit kaliumsparen-
den Diuretika zu einer Hyperkaliämie mit möglicher kardialer Gefähr-
dung, gerade bei älteren Patienten mit verminderter Nierenfunktion.
Daher sollte Triamteren oder Amilorid nur bei manifester Hypokaliä-
mie eingesetzt werden, eine Routineanwendung ist nicht zu empfehlen.

! Merke: Kaliumsparende Diuretika nicht mit ACE-Hemmern kom-


binieren: Hyperkaliämiegefahr!

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei welchen häufigen Begleiterkrankungen einer Hypertonie
sollten Sie Thiaziddiuretika eher vermeiden?

Antwort: Thiazide sollten vermieden werden bei


• Hyperlipoproteinämie: LDL, Triglyzeride und Cholesterin können
dosisabhängig weiter ansteigen.
• Gicht: Bei länger dauernder Diuretikatherapie kann der Harnsäure-
spiegel steigen, da Thiazide zum einen durch die Volumenausschei-
dung zu einer Harnsäurekonzentrierung führen, zum anderen kon-
kurrieren sie um denselben tubulären Säuresekretionsmechanismus.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Sie entscheiden sich, einen Patienten mit einem Thiaziddiure-
tikum neu zu behandeln. Auf welche Laborparameter müssen Sie
wegen möglicher Nebenwirkungen achten?

Antwort: Ich achte auf das Kalium, da es insbesondere bei einer Kom-
bination mit einem Schleifendiuretikum zu einer Hypokaliämie kom-
men kann. Dadurch erhöht sich das Risiko von Arrhythmien (vor allem
bei gleichzeitiger Digitalistherapie). Das Magnesium kann ebenfalls
sinken, sodass eine Hypomagnesiämie auch mit der Gefahr kardialer
Arrhythmien entsteht. Eine Hyponatriämie mit möglicher Verwirrtheit
sowie eine metabolische hypochlorämische Alkalose sollte man auch
im Kopf haben. Der Harnsäure-Spiegel kann ansteigen und zur Hyper-
urikämie führen. Des Weiteren gilt es, die reduzierte Glucosetoleranz
zu beachten sowie die Nierenfunktion anhand von Harnstoff und Krea-
tinin zu überwachen, da es insbesondere bei zu intensiver Therapie zu
einer Verschlechterung der Nierenfunktion kommen kann.
1.1 Antihypertensiv wirkende Pharmaka 5

첸 첸 첸
Frage: Über welche Mechanismen tragen β-Blocker zur Blutdruck-
senkung bei? ? - . /

Antwort: β-Blocker wirken vor allem über eine Senkung der Herzfre-
quenz und über eine Abnahme des Herzminutenvolumens blutdruck-
senkend.
Die Wirkung an den Gefäßen mit einer Minderung des peripheren Wi-
derstandes setzt erst nach einigen Wochen bis Monaten ein und ist eher
von geringerer Bedeutung. Anfangs ist sogar durch die ß2-Blockade mit
einer Widerstandserhöhung in der Peripherie zu rechnen.
Eine weitere positive Wirkung der β-Blocker ist die Hemmung der β1-
vermittelten Reninfreisetzung. Damit wird der Renin-Angiotensin-Al-
dosteron-Regelkreis gehemmt, der bei einer antihypertensiven Thera-
pie durch die Blutdrucksenkung und die damit verbundene Abnahme
des Nierenperfusionsdruckes häufig übermäßig aktiviert ist.

첸 첸 첸
Frage: Einem Patienten mit KHK, ausgeprägter Hypertonie und seit
langem bestehenden insulinpflichtigen Diabetes mellitus soll zusätz- ? - . /
lich zur vorbestehenden Behandlung mit Verapamil zur weiteren
Blutdrucksenkung noch Atenolol verschrieben werden. Was meinen
Sie dazu?

Antwort: Die zusätzliche Verordnung eines β-Blockers wie Atenolol


(z.B. Tenormin®) ist in diesem Fall aus mehreren Gründen ungünstig:
• Beide Medikamente wirken negativ dromotrop und begünstigen
deshalb das Auftreten eines AV-Blocks.
• β-Blocker maskieren die typischen Warnsymptome einer Hypoglyk-
ämie wie Tremor und Tachykardie, sodass eventuell hypoglykämi-
sche Zustände im Rahmen der Insulinbehandlung zu spät erkannt
werden könnten.
• Bei Diabetikern sollte eher ein ACE-Hemmer verordnet werden, da
dieser bei diesen Patienten die Prognose entscheidend verbessert.
Der Kalziumantagonist Verapamil sollte durch einen Vertreter vom
Nifedipin-Typ ersetzt werden.

첸 첸 첸
Frage: Welche Kalziumantagonisten würden Sie bevorzugt in der
Hypertoniebehandlung einsetzen und warum? ? - . /

Antwort: Am besten geeignet sind hier lang wirksame Vertreter vom


Nifedipin-Typ wie Amlodipin (z.B. Norvasc®) und Nitrendipin (z.B.
Bayotensin®).
Diese Substanzen wirken gegenüber Verapamil (z.B. Isoptin®) oder
Diltiazem (z.B. Dilzem®) wesentlich stärker gefäßrelaxierend und ha-
6 1 Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie

ben in therapeutischer Dosierung nahezu keine negativ inotrope oder


negativ dromotrope Wirkung.

Chron. Nieren-

Rezidivierende
Z.n. Myokard-
insuffizienz

insuffizienz
risiko KHK

Apoplexe
Diabetes
mellitus
infarkt

Hoch-
Herz-
Thiaziddiuretika X X X X

β-Blocker X X X X

ACE-Hemmer X X X X X X

AT1-Blocker X X X

Kalziumantagonisten X X

Aldosteron- X X
antagonisten

Tab. 1.2: Wahl der Antihypertensiva bei Begleiterkrankungen

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Eine 63-jährige Patientin kommt etwa drei Wochen
nach einem stationären Krankenhausaufenthalt in Ihre Sprech-
stunde. In der Klinik wurde u.a. eine bestehende Hypertonie mit Ni-
trendipin (z.B. Bayotensin®) und Enalapril (z.B. Pres®) neu einge-
stellt. Nun beklagt sich die Dame über einen zunehmenden
Hustenreiz ohne Anzeichen einer Erkältung. Worauf könnte sich der
Hustenreiz zurückführen lassen?

Antwort: Neben den üblichen Differentialdiagnosen ist hier an einen


durch ACE-Hemmer hervorgerufenen Reizhusten zu denken. Ausge-
löst wird er wahrscheinlich durch eine Kumulation von Bradykininen in
der Bronchialschleimhaut. Diese unangenehme Nebenwirkung tritt in
bis zu 5–20% der Fälle auf. In diesem Fall wäre ein Wechsel auf einen
AT1-Antagonisten (z.B. Lorzaar®) oder einen β-Blocker (z.B. Con-
cor®) indiziert.

! Merke: Bei neu aufgetretenem und über einige Wochen anhaltenden


Husten immer ein Bronchialkarzinom ausschließen!

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Über welche Nebenwirkungen klären Sie vor einer Therapie
mit ACE-Hemmern auf?
1.1 Antihypertensiv wirkende Pharmaka 7

Antwort:
• Trockener Reizhusten (5–15%); häufigster Grund für eine Unver-
träglichkeit und Wechsel zu einem AT1-Blocker
• Blutdruckabfall; häufig zu Beginn der Therapie, meist asymptoma-
tisch; daher sollte die erste Dosis abends gegeben werden und ggf.
ein Diuretikum vorher pausiert werden
• Verschlechterung der Nierenfunktion (Kreatininanstieg > 0,5 mg/dl
in 15–30% mit schwerer Herzinsuffienz und 5–15% mit mittelgradi-
ger Herzinsuffizienz); eine leichte Verschlechterung kann toleriert
werden, bedarf aber engmaschiger Kontrollen
• Hyperkaliämie; vor allem bei gleichzeitiger kaliumsparender Diure-
tikatherapie, K+-Substitution, Diabetes mellitus und ACE-Hemmer
• Angioödem; seltene (0,1–0,2%), aber lebensbedrohliche Komplika-
tion
• Hautausschläge (unter Captopril 5–10%, ansonsten seltener)
• Geschmacksstörungen

첸 첸 첸
Frage: Mit welcher unerwünschten Wirkung müssen Sie rechnen,
wenn Sie einem mit Diuretika vorbehandelten Patienten zusätzlich ? - . /
Ramipril verordnen?

Antwort: Bei einem mit Diuretika vorbehandelten Patienten ist häufig


das Renin-Angiotensin-System stark aktiviert. Wird nun dieses Regula-
tionssystem, das den Blutdruck entscheidend mit beeinflusst, durch ei-
nen ACE-Hemmer geblockt, besteht die Gefahr eines bedrohlichen
Blutdruckabfalls bis hin zum Kollaps.

첸 첸 첸
Frage: In der Hochdrucktherapie ist Clonidin (z.B. Catapresan®) ein
etabliertes Pharmakon. Können Sie die Wirkungsweise beschreiben? ? - . /

Antwort: Clonidin zählt zu den zentral wirksamen postsynaptischen


α2-Adrenozeptor-Agonisten. Im ZNS wird der Baroreflex über postsy-
naptische α2-Rezeptoren im Nucleus tractus solitarii übertragen. Durch
eine Aktivierung dieser zentralen α2-Rezeptoren wird die Sympathi-
kusaktivität im Vasomotorenzentrum unterdrückt. Dadurch nehmen
Herzminutenvolumen und Gefäßwiderstand ab.
Des Weiteren stimuliert Clonidin Imidazolrezeptoren, die sich im Ge-
hirn und vielen peripheren Geweben befinden und zu einer Abnahme
des systemischen Gefäßwiderstandes führen.
Daneben ist Clonidin auch an peripheren präsynaptischen α2-Rezepto-
ren wirksam, wodurch es zur verminderten Freisetzung von Noradrena-
lin und dadurch zur weiteren Vasodilatation kommt sowie zu einer ver-
minderten Reninfreisetzng mit nur geringer Gegenregulation durch
Na+- und H2O-Retention.
8 1 Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Kennen Sie Nebenwirkungen des Clonidins?

Antwort: Als zentral und peripher wirkendes Sympatholytikum führt


* Eine randomisierte Clonidin zu typischen Beschwerden wie Müdigkeit, Sedierung, Mund-
kontrollierte Studie zur trockenheit, Obstipation, Potenzstörungen sowie Bradykardie und Or-
Behandlung des Hyper- thostasedysregulation.
tonus mit Clonidin wur-
de 2004 vorzeitig we- Als weitere unerwünschte und bedrohliche Wirkung kann bei plötzli-
gen erhöhtem Risiko in chem Absetzen eine Hochdruckkrise auftreten. Deswegen muss Cloni-
dieser Behandlungs- din bei Therapieende immer langsam ausgeschlichen werden.
gruppe abgebrochen!

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Auch Methyldopa (z.B. Presinol®) wirkt zentral sympatholy-
tisch. Können Sie den Mechanismus beschreiben?

Antwort: Methyldopa konkurriert als falscher Baustein mit Dopa um


die Dopa-Decarboxylase. Nachfolgend kommt es zu einer verminder-
ten Katecholamin-Bildung sowie zur Produktion von Methyl-Katecho-
laminen, die wie Clonidin über α2-Rezeptoren zentrale sympathische
Zentren hemmen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Kennen Sie typische Nebenwirkungen von Methyldopa?

Antwort: Typische Nebenwirkungen von Methyldopa sind:


T Wegen der Na+- • Sedation
und H2O- Retention • Natrium- und Wasserretention
empfiehlt sich eine • Orthostasedysregulation
Kombination von • allergische Reaktionen
Methyldopa mit einem
• Coombs-positive hämolytische Anämie
Diuretikum!
• positiver Coombs-Test und
• Hepatitis-ähnliche Leberveränderungen

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Neben zentral wirksamen Sympatholytika werden bei Hyper-
tonie gelegentlich vorwiegend peripher wirkende α-Rezeptorenblo-
cker eingesetzt. Welche Substanzen dieser Klasse kennen Sie, und
wie ist ihre Wirkungsweise?
1.1 Antihypertensiv wirkende Pharmaka 9

Antwort: In der Hochdrucktherapie verwendete α-Rezeptorenblocker


sind Prazosin (z.B. Minipress®), Terazosin (z.B. Heitrin®), Doxazosin
(z.B. Cardular®) und Urapidil (z.B. Ebrantil®). Diese Substanzen blo-
ckieren weitgehend selektiv postsynaptische α1-Rezeptoren in der Peri-
pherie und setzen damit den Vasotonus herab.

Merke: Der nichtselektive α-Rezeptorenblocker Phentolamin (z.B.


Regitin®) gilt als Mittel der Wahl bei Hochdruckkrisen im Rahmen !
eines Phäochromozytoms, sonst spielt er in der Hochdrucktherapie
keine Rolle.

첸 첸 첸
Frage: Auf welche möglichen Nebenwirkungen müssen Sie bei der
Therapie mit Prazosin besonders achten? ? - . /

Antwort: Prazosin führt gerade zu Therapiebeginn relativ häufig zu or-


thostatischen Dysregulationen bis hin zur so genannten „first-dose-syn-
cope“. Prazosin muss daher einschleichend dosiert werden. Weitere un-
erwünschte Wirkungen sind Schwindel, Tachykardien, Natrium- und
Wasserretention sowie Müdigkeit. Daneben besteht bei einer Kombi-
nation mit Alkohol eine deutliche Minderung der Reaktionsfähigkeit!

첸 첸 첸
Frage: Warum wird Dihydralazin meistens nur in Kombination mit
anderen Antihypertensiva nach Ausschöpfen einer Kombinations- ? - . /
therapie verwendet?

Antwort: Dihydralazin (z.B. Nepresol®) wirkt vasodilatatorisch durch


direkten Angriff an der glatten Gefäßmuskulatur. Oft kommt es zu ei-
ner Reflextachykardie und erhöhtem Schlagvolumen, eventuell mit der
Gefahr einer Angina pectoris. Daher empfiehlt sich die Kombination
mit einem β-Blocker.
Durch den Blutdruckabfall wird darüber hinaus bei Dihydralazin häu-
fig die Reninsekretion stark angeregt. Es resultiert eine Natrium- und
Wasserretention, sodass die Zugabe eines Diuretikums ebenfalls indi-
ziert ist.
Nebenwirkungen von Dihydralazin, die den Einsatz dieser Substanz
einschränken, sind: Migräneartige Kopfschmerzen durch seine vasodi-
latatorische Wirkung, potentielle Hypertrichose (bei Frauen limitie-
rend), Störungen des leukopoetischen Systems, Lupus erythematodes
bei Langzeittherapie.
10 1 Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie

1.2 Therapie der hypertensiven Krise


첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Sie messen bei einer ansonsten beschwerdefreien 50-
jährigen Patientin einen Blutdruck von 220/120. Wie lautet Ihre Dia-
gnose und wie gehen Sie vor?

Antwort: Es handelt sich um eine hypertensive Entgleisung. Nach 30-


minütiger Ruhepause messen Sie erneut den Blutdruck. Es sollte eine
langsame Blutdrucksenkung (über 24 Stunden) erfolgen, initial mit Ni-
troglyzerin sublingual und anschließend oral mit einem der vorgenann-
ten Medikamente (s. Kapitel 1.1).

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Eine 60-jährige Patientin klagt über starke Kopf-
schmerzen, Flimmern vor den Augen, Luftnot und Brustenge seit
etwa einer halben Stunde. Sie messen einen Blutdruck von 220/120.
Wie lautet Ihre Diagnose, und wie gehen Sie vor?

Antwort: Eine Hochdruckkrise ist wegen der Gefahr einer Schädigung


T Lange Zeit wurde von Herz, Hirn und Nieren potentiell lebensbedrohlich und muss sofort
als Therapie der Wahl adäquat behandelt werden.
Nifedipin (z.B. Adalat®)
sublingual verabreicht. Ziel ist eine initiale rasche Blutdrucksenkung bis zur Besserung der
Kurz wirksame Kalzi- Symptome, danach langsame Blutdruckabsenkung auf diastolische
umantagonisten sind Werte von etwa 100 mmHg. Da die Autoregulation bei einem Hyperto-
jedoch wegen des über- niker zu höheren Werten hin verschoben ist und eine Minderperfusion
schießenden Blut-
des Gehirns entstehen kann, sollte der Blutdruck initial um maximal
druckabfalls mit ischä-
mischen Komplikatio- 20–25% des mittleren arteriellen Blutdrucks gesenkt werden.
nen nicht mehr indi-
Erste therapeutische Maßnahme sollte die Gabe von zwei Hüben Nitrat
ziert.
sublingual sein, z.B. Nitrolingual®.
Zusätzlich sollten, insbesondere bei Zeichen der Überwässerung oder
Lungenödem, 20–40 mg Furosemid (z.B. Lasix®) i.v. injiziert werden.
Die Kombination von Nitraten und Schleifendiuretika wirkt sich hier
besonders günstig aus, da beide als gemeinsamen Angriffsort die großen
venösen Kapazitätsgefäße haben und durch venöses Pooling effizient
dem Lungenödem entgegenwirken können. Erst danach wirkt sich der
eigentliche diuretische Effekt von Furosemid aus.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Ausweichmöglichkeiten haben Sie, wenn sich die
oben genannte Therapie bei einer Hochdruckkrise als nicht ausrei-
chend erweist?
1.2 Therapie der hypertensiven Krise 11

Antwort: Alternativ kann man folgende schnell wirkende Medika-


mente unter Intensivüberwachung (15–30 min) einsetzen: * Bei einem Phäochro-
• Clonidin (z.B. Catapresan®) 0,15 mg i.v., das besonders bei zusätz- mozytom Gabe von
lich bestehender Tachykardie indiziert ist Urapidil oder α1-Rezep-
• Urapidil (z.B. Ebrantil®) 12,5–25 mg i.v. torblocker (Phentol-
amin). Bei präterminaler
• Dihydralazin (z.B. Nepresol®) 6,25 mg langsam i.v. Zur Wirkungs-
oder terminaler Nieren-
verbesserung wird es in Kombination mit Clonidin gegeben. insuffizienz: Hämodialy-
• Diazoxid (z.B. Hypertonalum®) 150 mg i.v. se oder Hämofiltration.

Merke: Diazoxid kann nur intravenös verabreicht werden. Es


hemmt die Insulinfreisetzung und wirkt daher stark diabetogen. In- !
dikation auch beim Insulinom!

첸 첸 첸
Frage: Nitroprussidnatrium (z.B. Nipruss®) gilt allgemein als Ultima
Ratio bei hypertonen Krisen und wird auch intraoperativ zur Blut- ? - . /
druckregulation eingesetzt. Was wissen Sie über dieses Medika-
ment?

Antwort: Nitroprussidnatrium ist eine anorganische Komplexverbin-


dung, die prä- und postkapilläre Gefäße über eine Aktivierung der Gu-
anylatzyklase relaxiert. Mit dieser Substanz kann der Blutdruck dosis-
abhängig auf jeden gewünschten Wert titriert werden. Dabei setzt die
Wirkung nahezu sofort ein und hört bei Beendigung der Zufuhr ebenso
schnell wieder auf. Nitroprussidnatrium kann nur als lichtgeschützte In-
fusion (schneller Zerfall unter Lichtexposition) unter intensivmedizini-
schem Monitoring eingesetzt werden.

첸 첸 첸
Frage: Welche Komplikationen können sich aus einer Nitroprussid-
natrium-Therapie ergeben? ? - . /

Antwort: Die wirksame Substanz von Nitroprussidnatrium ist freige-


setztes Stickstoffmonoxid. Als weiteres Abbauprodukt entsteht Cyanid
und daraus in der Leber enzymatisch das weniger toxische Thiocyanat
oder Rhodanid, das nur langsam renal eliminiert wird.
Wird durch zu rasche Infusion die Enzymkapazität in der Leber über-
schritten, droht eine Cyanidvergiftung mit Übelkeit, Erbrechen,
Krämpfen und Reflexausfällen. Cyanid hemmt die Zytochromoxidase
und blockiert somit die Zellatmung. Bei einer länger andauernden
hochdosierten Gabe muss zusätzlich Natriumthiosulfat gegeben wer-
den, um einer Cyanidintoxikation vorzubeugen: Cyanid wird mittels
des Schwefeldonors Natriumthiosulfat durch die Rhodanase schneller
zu Rhodanid entgiftet.
12 1 Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie

Andererseits kann es bei einer Therapiedauer von mehr als zwei Tagen
zu einer Rhodanidakkumulation mit Muskellähmungen und psychoti-
schen Reaktionen kommen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Während der Schwangerschaft muss eine Hypertonie wegen
der Gefahr einer Schwangerschaftsgestose konsequent behandelt
werden. Welche Medikamente würden Sie einsetzen?

Antwort: Aufgrund langjähriger Erfahrung ist α-Methyldopa das Me-


* Bei einer hyperten- dikament der 1. Wahl zur Hypertoniebehandlung in der Schwanger-
siven Krise in der schaft. Außerdem können β-Blocker, insbesondere die β1-selektiven
Schwangerschaft wird Vertreter (Atenolol, Metoprolol), und Dihydralazin eingesetzt wer-
Dihydralazin und – bei den. Bei allen anderen Medikamenten kann aufgrund möglicher
fehlender Wirksamkeit –
fruchtschädigender Wirkungen der Einsatz nicht bedenkenlos empfoh-
Urapidil (Ebrantil®) ein-
gesetzt. len werden.

! Merke: ACE-Hemmer sind in der Schwangerschaft wegen fetaler


Hypotension, Frühgeburtlichkeit, neonataler Anurie und Nierenin-
suffizienz absolut kontraindiziert!
2.1 Therapie der akuten Hypovolämie 13

2 Pharmakotherapie der
Kreislaufinsuffizienz

2.1 Therapie der akuten Hypovolämie


첸 첸 첸
Frage: Welche Schockformen kennen Sie?
? - . /

Antwort: Grob unterscheidet man fünf verschiedene Schockformen:


• Volumenmangelschock
• kardiogener Schock
• septischer Schock
• anaphylaktischer Schock
• neurogener Schock.

첸 첸 첸
Frage: Beim akuten hypovolämischen Schock gilt die Volumensubs-
titution als Mittel der Wahl, welche Möglichkeiten zur Volumensubs- ? - . /
titution haben Sie?

Antwort: Zum primären Volumenersatz beim Schock kann man kris-


talline (NaCl 0,9%/Ringer) und kolloidale (Hydroxyethylstärke, Dex- * Der Einsatz von Hu-
tran oder Gelatine) Infusionslösungen verwenden. Bei akuten Blutun- manalbumin ist ledig-
gen kommen natürlich auch Blutprodukte zum Einsatz. lich bei gleichzeitiger
Hypoproteinämie indi-
ziert.

첸 첸 첸
Frage: Welche Besonderheiten müssen Sie bei der Volumentherapie
mit kristallinen Volumenersatzstoffen beachten? ? - . /

Antwort: Kristalline Infusionslösungen verbleiben nur zu ca. ⅓ im Ge-


fäßsystem. Bei der Infusion von großen Mengen NaCl 0,9% muss man
darüber hinaus mit Elektrolytverschiebungen rechnen (Na+↑, K+↓,
Cl–↑).

첸 첸 첸
Frage: Je nach Molekulargewicht der Dextrane ergeben sich unter-
schiedliche Indikationen. Welche kennen Sie? ? - . /
14 2 Pharmakotherapie der Kreislaufinsuffizienz

Antwort: Dextrane sind hochmolekulare Polysaccharide, die mit unter-


* Auch Hydroxyethyl- schiedlichem mittleren Molekulargewicht (MG) angeboten werden.
stärke wird nicht nur als
Dextran 40 mit einem mittleren MG von 40 000 verbessert die Mikrozir-
Volumenersatzmittel
eingesetzt, sondern kulation, indem es einer so genannten Sludge-Bildung (viskositätserhö-
ebenfalls bei der Poly- hende Aneinanderlagerung von Erythrozyten) entgegenwirkt. Deshalb
zythämie und bei wird es nicht nur zum Volumenersatz verwendet, sondern auch bei
Hyperviskosität. Durchblutungsstörungen verschiedenster Art und beim Hörsturz.
Dextran 60 und Dextran 70 verlassen dagegen aufgrund ihrer Größe die
Blutbahn wesentlich langsamer und binden pro Gramm mehr Wasser
als Dextran 40, sodass sie in erster Linie zur Therapie und Prophylaxe
des hypovolämischen Schocks verwendet werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Mit welchen wichtigen Nebenwirkungen müssen Sie bei Plas-
maersatzstoffen rechnen?

Antwort: Bei allen Plasmaersatzmitteln besteht bei zu schneller Infu-


T Durch Dextrane sion die Gefahr einer akuten Volumenüberladung mit nachfolgender
können laborchemische Linksherzdekompensation.
Untersuchungen wie
beispielsweise BSG oder Außerdem muss bei allen Präparaten mit dem Auftreten von anaphy-
Blutzucker verfälscht laktischen oder anaphylaktoiden Reaktionen gerechnet werden. Diese
werden. sind besonders häufig bei Gelatine und zum Teil auch bei Dextranen,
dagegen selten bei Hydroxyethylstärke!
Eine wichtige Wirkung der Plasmaexpander besteht auch in der gerin-
nungshemmenden Wirkung durch den Coating-Effekt (Umhüllung von
Blutzellen). Diese Wirkung ist teilweise erwünscht, jedoch sollte man
die Gabe von HAES möglichst auf ca. 1–1,5 l/d beschränken.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Woran muss bei der Verwendung von Gelatine gedacht wer-
den?

Antwort: Bei der Anwendung von Gelatine (z.B. Hamaccel 35®) ist der
hohe Kalziumgehalt der Präparate zu bedenken.
Es kann zur Wirkungsverstärkung von Herzglykosiden bei digitalisier-
ten Patienten kommen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Die Hydroxyethylstärke (HAES) besitzt noch eine weitere,
zwar harmlose, aber sehr unangenehme Nebenwirkung. Wissen Sie,
welche?
2.2 Therapie verschiedener spezieller Schockformen 15

Antwort: HAES löst durch Anreicherung im peripheren Gewebe häu-


fig einen Pruritus aus, der durch langsamen Abbau gelegentlich bis zu * Laut neueren Studien
einem Jahr und länger anhalten kann. Betroffen ist dabei meist der ge- führt HAES bei bis zu
samte Körper. 30% der Patienten zu
Juckreiz, bei Dextranen
tritt dies nur bei etwa
5% der Patienten auf.
Andererseits sind bei
HAES anaphylaktische
Reaktionen im Vergleich
zu Dextranen seltener.

2.2 Therapie verschiedener spezieller


Schockformen und der akuten
Herzinsuffizienz
첸 첸 첸
Frage: Was müssen Sie bei der Therapie des septischen Schocks be-
achten? ? - . /

Antwort: Zunächst muss der Kreislauf durch Volumenzufuhr und ggf.


durch Gabe von Noradrenalin stabilisiert werden. Durch Sauerstoff-
gabe und evtl. maschinelle Beatmung wird eine Verbesserung der Oxy-
genierung des Blutes angestrebt. Des Weiteren muss die Sepsis antimi-
krobiell behandelt werden. Zur Prophylaxe einer disseminierten
intravasalen Gerinnung (DIC) wird der Patient niedrigdosiert heparini-
siert und ggf. Antithrombin III substituiert.

첸 첸 첸
Frage: Welche Schockform darf nicht mit einer aggressiven Volu-
menzufuhr behandelt werden? ? - . /

Antwort: Der kardiogene Schock darf nicht mit einer aggressiven Vo-
lumenzufuhr behandelt werden, da dieser durch ein Linksherzversagen T Bei einem kardioge-
verursacht ist und es bei einer massiven Flüssigkeitszufuhr zu einem nen Schock sollte aller-
Lungenödem kommen kann. dings ein Volumenman-
gel ausgeschlossen sein
und bei fehlender Lun-
genstauung behoben
werden.

첸 첸 첸
Frage: Erzählen Sie mir bitte etwas über die medikamentösen The-
rapieoptionen bei einem kardiogenen Schock! ? - . /
16 2 Pharmakotherapie der Kreislaufinsuffizienz

Antwort: Beim kardiogenen Schock steht die periphere Minderperfu-


* Bei zugrunde liegen- sion und arterielle Hypotonie (RR syst < 90 mmHg über > 30 min) im
dem Myokardinfarkt Vordergrund. Über eine Maske wird O2 verabreicht. Die Herzfunktion
werden Morphine zur kann durch die Gabe eines β-Mimetikums wie z.B. Dobutamin unter-
Analgosedierung und stützt werden. Dies kann jedoch durch eine Dilatation der Arteriolen
Vasodilatation gege-
trotz gesteigertem Herzzeitvolumen zu einem Blutdruckabfall führen.
ben. Inotrope und vaso-
konstriktorische Sub- Deshalb wird Dobutamin gerne mit einem Katecholamin mit α-mimeti-
stanzen müssen zurück- scher Potenz, z.B. Dopamin, kombiniert. Bei ausgeprägter Hypotonie
haltend und so kurz wie ist Noradrenalin dem Dopamin überlegen. Hämodynamisch bedeut-
möglich eingesetzt wer- same Arrhythmien sollten nach den entsprechenden Grundsätzen (s.
den. Ggf. sollten eine in-
Kap. 4) schnell behoben werden. Phosphodiesterasehemmer (PDE-III-
traaortale Ballonpumpe
oder eine Revaskularisa- Hemmer; z.B. Amrinon) bewirken einen Anstieg des Herzzeitvolumens
tion erwogen werden. über positiv inotrope Effekte in Kombination mit einer Vasodilatation
bei gleichzeitiger Nachlast- und Vorlastsenkung.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Zu Ihnen kommt ein Patient, kaltschweißig, mit massi-
ver Luftnot, die nur noch im Sitzen toleriert wird. Bei der Auskulta-
tion über beiden Lungenflügeln „brodelt“ es. Beim Husten sieht das
Expektorat schaumig-rosig aus. Wie lautet Ihre Diagnose, und wie
gehen Sie vor?

Antwort: Bei der akuten Herzinsuffizienz mit Lungenödem ist die Ver-
minderung des venösen Rückstroms sowie die Entlastung des Herzens
die wichtigste Behandlung. Dies wird erreicht durch:
Die Basistherapie:
• Hochlagern des Oberkörpers mit Tiefstellen der Beine
• O2-Zufuhr mit 2–6 l/min
• niedrig dosierten Schleifendiuretika (z.B. Furosemid 40–80 mg i. v.)
(Cave: Elektolythaushalt: Gefahr der Hypokaliämie, tachykarde
Herzrhythmusstörungen)
• hochdosiertes Nitroglycerin zur Vorlastsenkung, am besten über
Perfusor (ISDN 3 mg alle 5 min). Dies wird auch venöses Pooling ge-
nannt. (Cave: Reflextachykardie, myokardialer O2-Bedarf erhöht)
• β2-Sympatomimetika bei gleichzeitig auftretender starker Broncho-
konstriktion.
• bei Tachyarrhythmie infolge Vorhofflattern/-flimmern: Digitalis i.v.
(sonst keine Indikation bei akuter Herzinsuffizienz), bei neu aufge-
tretener Tachyarrhythmie als Mittel der Wahl: Kardioversion.
Wenn die Basistherapie unzureichend ist:
• wie beim kardiogenen Schock Dobutamin, Dopamin und PDE-III-
Hemmer.
• In schwereren Fällen kann initial eine maschinelle nicht-invasive
Beatmung notwendig sein, in schwersten Fällen sollte intubiert und
mit PEEP beatmet werden.
2.2 Therapie verschiedener spezieller Schockformen 17

첸 첸 첸
Frage: Welche Wirkungen versprechen Sie sich von der Anwendung
von Dopamin? ? - . /

Antwort: Dopamin als positiv inotrope Substanz steigert das Herzzeit-


volumen und wirkt so einem Low-Output-Failure entgegen, ohne dabei
die Herzfrequenz wesentlich zu steigern. Durch eine Verbesserung der
Nierendurchblutung fördert es die Diurese vor allem über seine dopa-
minerge Wirkung und entlastet damit den Kreislauf. In niedrigen Do-
sierungen bis 5 μg/kg/min senkt es zusätzlich den peripheren Wider-
stand mit nachfolgender Senkung der Nachlast. Dopamin ist daher
indiziert bei akuter Herzinsuffizienz mit Vorwärtsversagen im kardioge-
nen Schock.

Merke: Engmaschige RR-Kontrollen (ggf. blutig) bei vasoaktiven


Substanzen. !

첸 첸 첸
Frage: Dopamin hat je nach Dosierung unterschiedliche Wirkungen.
Können Sie diese dosisabhängigen Dopamin-Effekte kurz beschrei- ? - . /
ben?

Antwort: Bei einer niedrigen Dosierung von 0,5–5 μg/kg/min ist der
Blutdruck unverändert bei vermindertem peripherem Widerstand und
leichter Erhöhung des Herzminutenvolumens (HMV). Es besteht eine
gesteigerte Durchblutung von Leber, Niere und Splanchnikusbereich.
Bei einer mittleren Dosierung von 5–9 μg/kg/min ist der Blutdruck
leicht gesteigert bei unverändertem peripheren Widerstand und erhöh-
tem HMV. Die Nierendurchblutung wird nicht beeinflusst.
Bei einer hohen Dosierung von mehr als 10 μg/kg/min sind Blutdruck,
peripherer Widerstand und HMV gesteigert bei verminderter Nieren-
durchblutung.

첸 첸 첸
Frage: Nennen Sie Wirkweise und Nebenwirkungen von Medika-
menten wie Amrinon (z.B. Wincoram®) und Enoximon (z.B. Per- ? - . /
fan®)?

Antwort: Phosphodiesterasehemmstoffe vom Typ III wie Amrinon und


Enoximon wirken positiv inotrop. Über eine Abbauhemmung von
cAMP durch die Phosphodiesterase kommt es zum Anstieg von intra-
zellulärem Kalzium. Diese Medikamente sollten wegen zahlreicher und
schwerwiegender Nebenwirkungen, wie z.B. Arrhythmien, Thrombo-
18 2 Pharmakotherapie der Kreislaufinsuffizienz

zytopenien und Leberschädigungen, nur bei schwerer und/oder akuter


Herzinsuffizienz zur kurzzeitigen Therapie unter stationärer Überwa-
chung eingesetzt werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Medikamente sollte man einem Patienten mit akuter
manifester Herzinsuffizienz nicht geben?

Antwort: Bei manifester Herzinsuffizienz sind in der Regel alle Medi-


kamente kontraindiziert, die eine negativ inotrope Wirkkomponente
aufweisen wie
• β-Blocker
• Kalziumantagonisten mit kardialer Wirkung, wie Verapamil (z.B. Is-
optin®) und Diltiazem (z.B. Dilzem®)
• Antiarrhythmika, vor allen Chinidin und Phenytoin (z.B. Phenhy-
dan®)
• trizyklische Antidepressiva, die kardiodepressiv wirken
• Anthrazykline wie Doxorubicin, die kardiotoxisch sind

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Katecholamine mit α-mimetischen Eigenschaften
kennen Sie?

Antwort: Neben Dopamin sind Noradrenalin als nahezu reines α-Mi-


metikum und Adrenalin als α- und β-Mimetikum bekannt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Nennen Sie wichtige Nebenwirkungen der Katecholamine
anhand ihrer Rezeptoren, die ihren längeren Einsatz einschränken.

Antwort:
• α-Adrenorezeptoren: Minderperfusion der Niere, des Splachnikus-
gebietes sowie der Haut und Muskulatur
• β1-Adrenorezeptoren: Tachykardie, Arrhythmien
• β2-Adrenorezeptoren: Hypermetabolismus, Insulinresistenz, Laktat-
anstieg
• Dopaminrezeptoren: Hormonsuppression

! Merke: Intravenöse Dauerinfusion inotroper Substanzen nur unter


stationärer intensivmedizinischer Beobachtung und kurzfristig zur
symptomatischen Behandlung schwerster Herzinsuffizienz. Lang-
zeitgaben erhöhen die Mortalität.
2.3 Therapie chronisch hypotoner Regulationsstörungen 19

2.3 Therapie chronisch hypotoner


Regulationsstörungen
첸 첸 첸
Frage: Je nach Puls- und Blutdruckverhalten im Schellong-Test un-
terscheidet man verschiedene Formen der hypotonen Kreislaufdys- ? - . /
regulation. Wie kann man die einzelnen Formen medikamentös be-
handeln?

Antwort: Man unterscheidet in der Regel drei Formen, die unter-


schiedlich zu behandeln sind:
Am häufigsten ist die sympathikusbetonte Fehlregulation: Blutdruck
und Herzzeitvolumen fallen trotz Anstieg der Herzfrequenz kritisch ab.
Diese Form wird bei jungen Menschen sowie bei Trainingsmangel, Re-
konvaleszenz und latentem Volumenmangel beobachtet. Hier sind Di-
hydroergotamin (z.B. Dihydergot®) oder α-Rezeptoragonisten (Mido-
drin, Norfenefrin) zu bevorzugen, jedoch mit Vorsicht einzusetzen.
Daneben gibt es die die asympathikotone Orthostasestörung: Durch
die ausbleibende Noradrenalinausschüttung fehlt die notwendige Vaso-
konstriktion sowie die Steigerung von Schlagvolumen und Herzfre-
quenz. Sie tritt vor allem auf im hohen Alter, bei Einnahme von β-Blo-
ckern oder als Leitsymptom bei Erkrankungen des autonomen
Nervensystems. Diese Störung besitzt eine hohe Morbidität. Hier emp-
fehlen sich Sympathomimetika, die zusätzlich auch β-Rezeptoren sti-
mulieren, wie Etilefrin (z.B. Effortil®), Amezinium (z.B. Regulton®)
oder Gepefrin (z.B. Wintonin®). Für eine Langzeittherapie eignen sich
aufgrund ihres Wirkspektrums Dihydroergotamin und dessen Kombi- T Cave: Tachyphyla-
nation mit Etilefrin (Erhöhung der Bioverfügbarkeit von Etilefrin). xie bei Langzeitbehand-
Fludrocortison (z.B. Astonin®) wirkt über eine Steigerung des Blutvo- lung mit Sympathomi-
lumens und kommt nur bei therapierefraktären Dysautonomien in metika!
Frage. Über eine Natrium- und Wasserretention bewirkt es eine Ver-
mehrung des zirkulierenden Volumens mit Blutdruckanstieg.
Die neurokardiogene Synkope (häufig: „vasovagale Fehlregulation“)
tritt als Sonderform der orthostatischen Hypotonie auf. Eine Umkehr
des neurokardiogenen Reflexgeschehens führt über eine periphere Va-
sodilatation mit Bradykardie bis zur Asystolie sowie über eine aktive
Drosselung der Hirndurchblutung zur Synkope. Sie kommt meist in
Verbindung mit hohen Außentemperaturen, Flüssigkeitsmangel, grö-
ßeren Mahlzeiten und Alkohol vor. Das Auftreten wird häufig durch
starke Emotionen getriggert. Hier hat sich die prophylaktische Gabe T Die Auswahl der
von β-Blockern (Sympathikusblockade und Aktivitätshemmung der Antihypotonika stützt
Mechanorezeptoren in der linken Herzkammer) bewährt. Nur in selte- sich auf empirisch ge-
nen Ausnahmefällen wird ein Herzschrittmacher implantiert. wonnene Empfehlun-
gen.
20 2 Pharmakotherapie der Kreislaufinsuffizienz

Außerdem sind einige Hypotonien multifaktorieller Genese, z.B. bei


fortgeschrittener Leberzirrhose, Erkrankungen der Schilddrüse und
der Nebennieren.

! Merke: Ein niedriger Blutdruck ohne subjektive Beschwerden ist


nicht behandlungsbedürftig! Chronische Hypotonie und der hypo-
tone Symptomenkomplex sind Eigenheiten der deutschsprachigen
Medizin und werden im anglo-amerikanischen Schriftum nicht er-
wähnt! Vor einer medikamentösen Therapie steht unbedingt die Ur-
sachenbekämpfung!

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Maßnahmen gehören zur Prophylaxe hypotoner
Kreislaufstörungen?

Antwort: Die Hypotonie ist nur bei Vorliegen von Beschwerden be-
handlungsbedürftig.
Allgemeine Maßnahmen haben Vorrang vor der medikamentösen Be-
handlung:
• vermehrte Kochsalzzufuhr
• Kreislauftraining, Sport
• Balneotherapie, Bürstenmassage
• Schlafen mit erhöhtem Oberkörper (Abnahme der nächtlichen Diu-
rese, verminderte Orthostasereaktionen am Morgen)
• Kaffeegenuss (250 mg Koffein)
• Häufige Standbeinwechsel, Stützstrumpfhosen, Sanierung von Vari-
zen
• Vermeidungsstrategien.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei welchen Begleitkrankheiten sollten Sie Sympathomime-
tika bzw. Dihydroergotamin nicht verordnen?

Antwort: Sympathomimetika sind kontraindiziert bei Glaukom, symp-


tomatischer Prostatahyperplasie, fortgeschrittener koronarer Herzer-
krankung, komplexen Herzrhythmusstörungen und – mit Ausnahme
von Oxilofrin – während der Schwangerschaft und Stillzeit. Etilefrin ist
ab dem 2. Trimenon erlaubt. Dihydroergotamin sollte nicht gegeben
werden bei entzündlichen und degenerativen Gefäßerkrankungen, ein-
schließlich koronarer Herzerkrankung, gestörter Leber- und Nieren-
funktion und Ergotaminüberempfindlichkeit sowie im ersten Schwan-
gerschaftstrimenon.
2.3 Therapie chronisch hypotoner Regulationsstörungen 21

첸 첸 첸
Frage: Welche Nebenwirkungen und welche Kontraindikationen hat
Fludrocortison? ? - . /

Antwort: Limitierend sind die zahlreichen und teils schweren Neben-


wirkungen wie Liegehypertonie, Ödeme und Herzinsuffizienz. Auf-
grund der glukokortikoiden Komponente können bei längerfristiger
Anwendung alle typischen Nebenwirkungen einer Glukokortikoidthe-
rapie auftreten. Kontraindikationen sind Zerebralsklerose, Herzinsuffi-
zienz, Pilzinfektionen und Leberzirrhose.

첸 첸 첸
Frage: Welche Medikamente fallen Ihnen als Auslöser einer Hypo-
tonie ein? ? - . /

Antwort: β-Blocker, Nitrate, Antihypertensiva, trizyklische Antide-


pressiva, Anti-Parkinson-Medikamente, Sildenafil und Alkohol.
22 3 Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

3 Medikamentöse Therapie
der Herzinsuffizienz

3.1 Therapieprinzipien
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Zur Therapie der Herzinsuffizienz werden je nach Ausprä-
gung verschiedene Pharmaka eingesetzt. Können Sie einige dabei
eingesetzte Medikamentengruppen nennen?

Antwort: Die Therapie der Herzinsuffizienz beruht auf vier Prinzipien:


• Die Verminderung der Vor- und Nachlast durch ACE-Hemmer und
AT1-Blocker bei chronischer Herzinsuffizienz. Eine Senkung der
Vor- und Nachlast erfolgt bei akuter Herzinsuffizienz durch Vasodi-
latatoren. Durch Nitrate wird im Wesentlichen die Vorlast und durch
Kalziumantagonisten die Nachlast gesenkt.
• Die Reduktion des Blutvolumens durch Diuretika.
• Die Steigerung der Auswurfleistung durch positiv inotrope Substan-
zen.
• Die Verhinderung der β1-Rezeptorendownregulation durch β-Blo-
cker.
Bei der akuten Herzinsuffizienz werden β-Sympathomimetika (z.B.
Dobutamin, Dopamin und Adrenalin) sowie Phosphodiesterase-
(PDE-)III-Hemmstoffe (z.B. Amrinon) eingesetzt.

! Merke: Betasympathomimetika und PDE-III-Hemmer sind nur zur


Therapie der akuten Herzinsuffizienz geeignet und werden aufgrund
ihrer Nebenwirkungen bei der chronischen Therapie nicht angewen-
det!

Vor der medikamentösen Therapie jedoch steht die kausale Therapie


(z.B. Behandlung der Hypertonie oder Klappenfehlern).
Zu den Allgemeinmaßnahmen gehören Schonung, Gewichtsreduktion,
Flüssigkeitsrestriktion und natriumarme Diät. Bei Patienten mit KHK
sind Nikotinkarenz und Reduktion des Cholesterins anzustreben, bei
V.a. alkoholinduzierte Kardiomyopathie sollte auf Alkoholkarenz ge-
achtet werden.
3.1 Therapieprinzipien 23

Senkung der Vor- und Reduktion des Erhöhung der Auswurf-


Nachlast Blutvolumens leistung

ACE-Hemmer Diuretika Herzglykoside

Nitrate β-Sympathomimetika
(Dobutamin, Dopamin,
Adrenalin)

Kalziumantagonisten PDE-III-Hemmer

Dihydralazin

Tab. 3.1: Therapieprinzipien der Herzinsuffizienz

첸 첸 첸
Frage: Nennen Sie die Einteilung der chronischen Herzinsuffizienz
nach klinischen Stadien gemäß der New York Heart Association ? - . /
(NYHA).

Antwort: Die chronische Herzinsuffizienz wird in 4 Stadien unterteilt:


• NYHA I: Patienten mit Herzerkrankung, aber ohne Einschränkung
der körperlichen Leistungsfähigkeit
• NYHA II: Geringe Einschränkung der Leistungsfähigkeit, Be-
schwerden nur bei unüblicher Belastung
• NYHA III: Deutliche Einschränkung der Leistungsfähigkeit, Be-
schwerden bei gewohnter körperlicher Tätigkeit
• NYHA IV: Beschwerden bereits in Ruhe

첸 첸 첸
Frage: Wie würden Sie die einzelnen Schweregrade der chronischen
Herzinsuffizienz medikamentös behandeln? ? - . /

Antwort: In der Stufentherapie der chronischen Herzinsuffizienz wer-


den die verschiedenen Medikamentengruppen miteinander kombi-
niert:
Die medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz besteht
aus 4 Säulen:
• ACE-Hemmer, bei Unverträglichkeit AT1-Blocker
• Diuretika (je nach Stadium Thiaziddiuretika, Schleifendiuretika und
Spironolacton, auch in Kombination)
• β-Blocker ohne intrinsische sympathomimetische Aktivität (ISA)
• Herzglykoside
Gemäß den medikamentösen Therapieempfehlungen der deutschen
Gesellschaft für Kardiologie 2001 gilt folgendes Stufenschema:
• Im Stadium NYHA I werden primär ACE-Hemmer eingesetzt, nach
einem Herzinfarkt und bei Hypertonie β-Blocker.
24 3 Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

• Im Stadium NYHA II werden zusätzlich β-Blocker verabreicht und


bei Flüssigkeitseinlagerungen Diuretika. AT1-Blocker werden bei
Nebenwirkungen gegenüber ACE-Hemmern gegeben. Bei Vorhof-
flimmern mit tachykarder Ventrikelfrequenz sind Herzglykoside in-
diziert.
• Im Stadium NYHA III werden zu dem ACE-Hemmer und dem β-
Blocker zusätzlich Diuretika (Thiazide, Schleifendiuretika und Spi-
ronolacton) sowie Herzglykoside verabreicht.
• Die medikamentöse Therapie des Stadium NYHA IV entspricht der
Therapie des Stadium NYHA III.

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

ACE-Hemmer + + + +

β-Blocker Nach Myo- + + +


(ohne ISA) kardinfarkt
Bei Hyper-
tonie

Diuretika

Thiazide Bei Hyper- bei + +


tonie Ödemen und zur
Potenzie-
rung der
Schleifen-
diuretika

Schleifen- bei + +
diuretika Ödemen

Aldosteron- bei Hypokali- + +


antagonisten ämie

Herzglykoside bei tachy- bei tachysys- + +


systoli- tolischem
schem Vorhofflim-
Vorhof- mern, bei per-
flimmern sistierender
Symptomatik
unter ACE-H.
u. Diuretika

AT1-Blocker bei ACE-H.- bei ACE- bei ACE-


Unverträg- H.-Unver- H.-Unver-
lichkeit träglich- träglich-
keit keit

Tab. 3.2: Medikamentöse Stufentherapie der chronischen Herzinsuffizienz


3.2 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz 25

3.2 Therapie der chronischen


Herzinsuffizienz mit ACE-Hemmern und
AT1-Blockern
첸 첸 첸
Fallbeispiel: Auf Ihrer Station liegt ein Patient mit einem etwa 20
Stunden alten Herzinfarkt mit ST-Hebungen in ≥ 2 Ableitungen; sein a - . /
RR liegt bei 120/80, es ist eine Ejektionsfraktion von 45% beschrie-
ben. Würden Sie einen ACE-Hemmer verordnen? Wie begründen
Sie Ihre Entscheidung?

Antwort: Ja, der ACE-Hemmer (z.B. Ramipril, initial 1 × 1,25–2,5 mg


oder Captopril, initial 3 × 6,25 mg) sollte in den ersten 24 Stunden nach
Myokardinfarkt gegeben werden. Sofern keine Kontraindikationen
vorliegen und der systolische Blutdruck über 100 mmHg liegt, kann
durch frühzeitige Gabe das so genannte Remodeling positiv beeinflusst
werden.

Merke: Bei allen Patienten nach einem älteren Myokardinfarkt in


der Vorgeschichte ist ein ACE-Hemmer indiziert. !

첸 첸 첸
Frage: Erklären Sie bitte den pharmakologischen Wirkmechanismus
von ACE-Hemmern. ? - . /

Antwort:
• Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE), welches
Angiotensin I in Angiotensin II (AT-II) umwandelt → Reduktion
der Vasokonstriktion
• Verminderte AT-II-abhängige Aldosteronproduktion in der NNR
• Hemmung des Abbaus vasodilatierender Kinine wie Bradikinin,
Kallidin und Substanz P, stärkere vasodilatierende Aktivität wird
durch eine erhöhte Prostaglandinsynthese vermittelt
• Verminderte AT-I-abhängige Noradrenalinfreisetzung
• Antiproliferativer und antifibrotischer Effekt, Reduktion des Re-
modeling, Hypertrophieregression an Myokard und Arterien.

첸 첸 첸
Frage: Wie wirken sich ACE-Hemmer klinisch bei der Herzinsuffizi-
enz aus? ? - . /
26 3 Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

Antwort: Sie bessern symptomatisch die Herzinsuffizienz durch: Ver-


* In den meisten Studi- besserung der Belastungsfähigkeit und der linksventrikulären Funk-
en wurden die Maximal- tion, Verringerung der Dyspnoe und der benötigten Diuretikadosis.
dosen gegeben. ACE- Außerdem senken sie die Mortalität, die Reinfarkt-Rate und die Häu-
Hemmer sollten daher figkeit der Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz.
langsam unter ambu-
lanter Kontrolle von
Blutdruck und Nieren-
funktion auf die jeweili-
ge maximal tolerierte
Dosis gesteigert wer-
den.

! Merke: ACE-Hemmer sind Mittel der 1. Wahl bei allen Patienten


mit eingeschränkter Ejektionsfraktion des linken Ventrikels und
Symptomen wie Müdigkeit oder Luftnot! Sie sollten allerdings nicht
bei akuter Herzinsuffizienz, die intensivmedizinisch behandelt wird,
eingesetzt werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei welchen Indikationen, außer der chronischen Herzinsuf-
fizienz und nach Myokardinfarkt, werden ACE-Hemmer noch einge-
setzt?

Antwort:
• Asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion
• Arterieller Hypertonus
• KHK
• Arteriosklerose
• Diabetische Nephropathie und bei anderen chronischen Nierener-
krankungen (unter engmaschiger Kontrolle der Nierenwerte)

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Kontraindikationen müssen Sie vor Gabe eines ACE-
Hemmers beachten?

Antwort:
T Wegen der besse- Absolute Kontraindikationen:
ren Patientencompli- • Beidseitige Nierenarterienstenosen
ance werden in der Pra- • Angioödem oder anurisches Nierenversagen während früherer
xis vorwiegend ACE- ACE-Hemmer-Therapie
Hemmer mit Einmaldo-
• hypotensiver kardiogener Schock
sierungen gegeben.
• hypertrophe Obstruktion des LV-Ausflusstraktes
• Schwangerschaft
3.2 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz 27

Relative Kontraindikationen:
• Systolischer RR < 80 mmHg
• Hyperkaliämie (> 5,5 mmol/l)
• Kreatinin > 3 mg/dl

Medikament Initialdosis Erhaltungsdosis

Benazepril 1 x 2,5 mg 2 x 5–10 mg


(z.B. Cibacen®)

Captopril 3 x 6,25 mg 3 x 25–50 mg


(z.B. Lopirin®, Tensiomin®,
Tensobon®, Acenorm®)

Enalapril 1 x 2,5 mg 2 x 10 mg
(z.B. Pres®, Xanef®)

Fosinopril 1 x 10 mg 1 x 20 mg
(z.B. Dynacil®, , Fosinorm®)

Lisinopril 1 x 2,5 mg 1 x 5–35 mg


(z.B. Acerbon®, Coric®)

Quinapril 1 x 2,5–5 mg 2 x 5–10 mg


(z.B. Accupro®)

Ramipril 1 x 1,25–2,5 mg 2 x 2,5–5 mg


(z.B. Delix®, Vesdil®)

Tab. 3.3: Initial- und Erhaltungsdosis einiger ACE-Hemmer

첸 첸 첸
Frage: Wie ist der pharmakologische Wirkmechanismus von AT1-
Blockern? ? - . /

Antwort: AT1-Blocker (z.B. Losartan, Lozaar®) binden spezifisch an


den AT-II-1-Rezeptor und blockieren so die bei der Herzinsuffizienz
unerwünschten Effekte des Angiotensin II (AT-II) (Vasokonstriktion,
Wasserretention, Aldosteronfreisetzung, Muskelhypertrophie). Unter
diesen Bedingungen bindet das AT-II vermehrt an den AT-II-2-Rezep-
tor, der eine protektive Wirkung hat. Die Bildung von Bradykinin wird
nicht vermehrt.

Merke: Aus den bisherigen Vergleichsstudien ergibt sich keine Über-


legenheit der AT1-Blocker gegenüber den ACE-Hemmern. Die Ne- !
benwirkungen Reizhusten und angioneurotisches Ödem sind aller-
dings wesentlich seltener. Da AT1-Blocker wesentlich teurer als
ACE-Hemmer sind, sollten sie aus diesem Grund nicht routinemä-
ßig verschrieben werden.
28 3 Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

3.3 Therapie der chronischen


Herzinsuffizienz mit β-Blockern
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum werden zur Therapie der chronischen Herzinsuffizi-
enz β-Blocker eingesetzt?

Antwort: Bei der Herzinsuffizienz ist die adrenerge Erregung des Her-
T Die Effekte der ß- zens erhöht. Dauerhafte Stimulation führt jedoch zu einer Downregula-
Blocker treten erst nach tion der α1- und β1-Rezeptoren. Dies hat folgende negative Auswirkun-
2–3 Monaten auf. Falls gen:
toleriert, sollte die Dosis • Erhöhte Herzfrequenz und vermehrte Arrhythmien
alle 1–2 Wochen auf
• Periphere Vasokonstriktion und verminderte Salzausscheidung der
Maximaldosis verdop-
pelt werden. Niere
• Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
• Kardiale Hypertrophie
β-Blocker reduzieren die Mortalität und Hospitalisationsrate und ver-
T Sofern keine Kon- bessern die Belastbarkeit. Es profitieren Patienten im Stadium NYHA
traindikationen vorlie- II–IV im Rahmen ischämischer oder nicht-ischämischer Kardiomyopa-
gen, erfolgt die Behand- thien sowie nach Herzinfarkt ab NYHA I.
lung zusätzlich zur Stan-
dardtherapie mit ACE-
Hemmern und Diureti-
ka.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Gibt es β-Blocker, die Sie bei der chronischen Herzinsuffizi-
enz bevorzugt verordnen würden?

Antwort: Sowohl Bisoprolol (z.B. Concor®, initial 1 × 1,25 mg) und


Metoprololsuccinat (z.B. Beloc Zok®, initial 1 × 11,9 mg) als auch β1-se-
lektive β-Blocker sind effektiv. Allerdings ist die Mortalität unter Car-
vedilol (z.B. Dilatrend®, initial 2 × 3,125 mg), einem β-Blocker der 3.
Generation, im direkten Vergleich mit Metropolol signifikant niedriger.
Dieser besitzt sowohl β- als auch α-blockierende Eigenschaften, d.h. er
hat auch vasodilatierende Effekte. Somit wird dem vasokonstriktiven
Nebeneffekt der β2-Blockade in den peripheren Gefäßen durch eine α-
Blockade entgegengewirkt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was muss zu Beginn einer Therapie mit β-Blockern beachtet
werden?
3.4 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz mit Herzglykosiden 29

Antwort: β-Blocker sollten nur stabilen Patienten verabreicht werden,


langsam eingeschlichen und engmaschig kontrolliert werden. Bei T Die Prognose der
Asthma bronchiale und symptomatischer Bradykardie oder Hypoten- Herzinsuffizienz ist mit
sion sind β-Blocker nicht angebracht. Zu Beginn der Therapie können der von Karzinomen ver-
folgende unerwünschte Wirkungen auftreten: gleichbar! 5-Jahres-Leta-
lität der dekompensier-
• Verschlechterung der Herzinsuffizienz und Flüssigkeitsretention
ten Herzinsuffizienz:
• Müdigkeit und Schwächegefühle Männer 62%, Frauen
• Niedriger Blutdruck (besonders unter Carvedilol) 42%!
• Bradykardie und AV-Blockierungen (Änderung der Dosis, falls
symptomatisch)

3.4 Therapie der chronischen


Herzinsuffizienz mit Herzglykosiden
첸 첸 첸
Frage: Können Sie die pharmakologischen Wirkungen der Herzgly-
koside darstellen? ? - . /

Antwort: Herzglykoside hemmen an den Herzmuskelzellen die Na-


trium-Kalium-ATPase. Über die Natrium-Erhöhung in der Zelle wird
unter anderem auch der Natrium-Kalzium-Gegentransport aktiviert,
was zu einem Anstieg der intrazellulären Konzentration an freiem Kal-
zium führt. Durch die daraus resultierende Verbesserung der elektro-
mechanischen Kopplung kommt es zu einem positiv inotropen Effekt.
Weitere für Wirkung und Nebenwirkungen ausschlaggebende Mecha-
nismen sind die positive Bathmotropie sowie die negative Chronotropie
und Dromotropie.

Merke: Die negative Chronotropie unter Digitalistherapie ist ein in-


direktes Phänomen: Durch die positive Inotropie kommt es zu einer !
vermehrten Stimulation von Pressorezeptoren. Gegenregulatorisch
sinkt vagusvermittelt die Herzfrequenz. Die Sympathikusaktivität
fällt ab.

첸 첸 첸
Frage: Wie wirken sich Digitalispräparate klinisch aus? Wann wür-
den Sie einen Patienten mit Herzglykosiden behandeln? ? - . /

Antwort: Herzglykoside bessern die Lebensqualität und Belastbarkeit


und senken die Hospitalisierungsrate bei Herzinsuffizienz. T In einer retrospekti-
ven Subgruppenanaly-
Sie werden eingesetzt bei Herzinsuffizienz und tachysystolischem Vor-
se zeigten Frauen eine
hofflimmern oder -flattern in Ruhe (zur Senkung der Belastungsfre- signifikant erhöhte Mor-
quenz sollten sie mit einem β-Blocker kombiniert werden), außerdem talität unter Digoxin.
30 3 Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

bei symptomatischer Herzinsuffizienz zusätzlich zu ACE-Hemmern


und Diuretika.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann sollten Sie Digitalispräparate nicht geben?

Antwort: Digitalispräparate sollten nicht gegeben werden bei:


• Asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion
• Höhergradiger Aortenstenose, hypertrophischer obstruktiver Kar-
diomyopathie
• Bradykardien, AV-Blockierungen
• Hypo-/Hyperkaliämie, Hyperkalziämie

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche gegenseitigen Beeinflussungsmechanismen bestehen
zwischen Digitalis sowie Kalium und Kalzium?

Antwort: Kaliummangel führt über die Absenkung des Membran-


potentials zu einer gesteigerten Erregbarkeit und verstärkt somit die
positiv bathmotrope Wirkung von Herzglykosiden mit der Gefahr von
Arrhythmien. Umgekehrt hemmt eine Hyperkaliämie die Digitaliswir-
kung und kann zu AV-Überleitungsstörungen führen, da Kalium –
ebenso wie die Herzglykoside – negativ dromotrop wirkt.
Kalzium verstärkt die Digitaliswirkung (positiv inotrop) und kann in
hohen Dosen Tachyarrhythmien bis hin zum Kammerflimmern auslö-
sen. Einem digitalisierten Patienten darf deshalb niemals Kalzium i.v.
verabreicht werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Mit welchen Nebenwirkungen müssen Sie bei der Therapie
mit Digitalispräparaten rechnen?

Antwort: Herzglykoside haben nur eine sehr geringe therapeutische


Breite, die individuell sehr unterschiedlich sein kann. Unerwünschte
Wirkungen sind daher mit 5–10% relativ häufig und meist durch Über-
dosierung bedingt. Es treten auf:
• In ca. 70 % kardiale Nebenwirkungen, z.B. Herzrhythmusstörungen
jeglicher Art. Am häufigsten sind ventrikuläre Extrasystolen, Reen-
try-Tachykardien und AV-Überleitungsstörungen.
• In ca. 25 % gastrointestinale Störungen, wie Erbrechen, Übelkeit
und Durchfälle.
• Zentrale Nebenwirkungen, wie Kopfschmerzen, Müdigkeit, Mus-
kelschwäche, Neuralgie, auch Verwirrtheit und Unruhe.
• Selten treten die typischen Farbsehstörungen wie Gelbsehen (Xan-
thopsie) auf.
3.4 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz mit Herzglykosiden 31

• Bisweilen kommt es zu allergischen Reaktionen (z.B. Hautreaktio-


nen, Thrombozytopenien) oder einer Gynäkomastie.

Merke: Bei Leberinsuffizienz ist Digoxin vorzuziehen, da es unver-


ändert renal eliminiert wird. Digitoxin wird zu etwa 40% hepatisch !
metabolisiert und bietet sich bei eingeschränkter Nierenfunktion an.

Herzglykosid Normaler Elimina- Halb- Plasma-


Dosisbereich tion wertzeit spiegel T Der Wert von Se-
(max. Dosis) rumspiegelkontrollen ist
in mg/Tag umstritten, da Neben-
wirkungen bereits bei
Digoxin (z.B. La- 0,125–0,25 Renal 36 Stun- 0,7–1,5 niedrigen Spiegeln auf-
nicor®, (0,5) den μg/l treten können. Maxi-
Dilanacin) maldosen sind nur sel-
ten nötig und erhöhen
β-Acetyldigoxin 0,1–0,2 Renal 36 Stun- 0,7–1,5 das Risko von Neben-
(z.B. Novodigal®) (0,4) den μg/l wirkungen.

β-Methyldigoxin 0,05–0,15 Renal 42 Stun- 0,7–1,5


(z.B. Lanitop®) (0,3) den μg/l
Digitoxin (z.B. 0,05–0,07 Hepatisch/ 7,5 Tage 10–25
Digimerck®) (0,1) renal μg/l
Tab. 3.4: Dosierungen von Herzglykosiden

첸 첸 첸
Frage: Wie behandeln Sie ganz allgemein tachykarde Arrhythmien
im Rahmen einer Digitalisintoxikation? ? - . /

Antwort: Erste und wirksamste Maßnahme ist immer das Absetzen des
Medikaments! Da die Nebenwirkungen jedoch mehrere Tage anhalten
können, muss bei bedrohlichen Nebenwirkungen aktiv gehandelt wer-
den.
Bei tachykarden Rhythmusstörungen hebt man das Serumkalium
durch orale Kaliumgabe, in dringenden Fällen auch durch intravenöse
Zufuhr auf hochnormale Werte an. Als spezifisches Antidot bei schwe-
ren Vergiftungen stehen Digitalis-Antikörper (Fab-Antikörper-Frag-
ment; z.B. Digitalis-Antidot BM®) zur Verfügung.
Zur Abschwächung der Digitaliswirkung können die freien Serum-Kal-
ziumionen mit Hilfe von Chelatbildnern, z.B. Na-EDTA, gesenkt wer-
den.
In schwersten Fällen dient die Hämoperfusion als Ultima Ratio.
Bei Digitoxin ist zusätzlich eine Unterbrechung des enterohepatischen
Kreislaufs mit Cholestyramin oder Carbo medicinalis möglich.
32 3 Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz

! Merke: Bei Digoxin können die Nebenwirkungen ca. 2–3 Tage, bei
Digitoxin ca. 5–7 Tage anhalten.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie gehen Sie bei bradykarden Rhythmusstörungen unter
Digitalistherapie vor?

Antwort: Bei bradykarden Rhythmusstörungen oder AV-Block gibt


man zunächst Atropin. Bei ausbleibender Wirkung verabreicht man β-
Sympathomimetika wie z.B. Orciprenalin (z.B. Alupent®).
In medikamentös schlecht beherrschbaren Fällen muss ein temporärer
Schrittmacher eingesetzt werden.

3.5 Weitere Medikamente zur Behandlung


der Herzinsuffizienz
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann würden Sie Diuretika zur Therapie einer Herzinsuffizi-
enz einsetzen?

Antwort: Diuretika sind vor allem gut geeignet zur schnellen und ef-
* Diuretika sollten zur fektiven Beseitigung von Ödemen und pulmonalen Stauungszeichen im
Verhinderung einer Pro- Rahmen einer Herzinsuffizienz. Durch den Ödemabbau kommt es zu
gression der Herzinsuffi- einer verbesserten kardialen Funktion und einer erhöhten Belastungs-
zienz immer in Kombi- toleranz. Langzeitdaten zum Effekt auf Morbidität und Mortalität feh-
nation mit einer Basis-
len jedoch.
therapie aus ACE-Hem-
mern, ß-Blockern und Diuretika (Thiaziddiuretika und Schleifendiuretika) werden im Sta-
ggf. Digitalis eingesetzt
dium NYHA II nur bei Flüssigkeitsretention verabreicht. Bei schwerer
werden.
Herzinsuffizenz ist eine Kombination aus Thiaziddiuretikum und
Schleifendiuretikum effektiver als die Dosissteigerung des Schleifendi-
uretikums. Aufgrund der besseren oralen Bioverfügbarkeit und der
protrahierten Wirkung sollte Torasemid (z.B. Unat ®, Torem ®) anstelle
von Furosemid eingesetzt werden.
Kaliumsparende Diuretika werden nur bei persistierender Hypokali-
ämie trotz ACE-Hemmern oder AT1-Blockern eingesetzt, sie sind
effektiver als die Gabe von Kaliumsupplementen.
Spironolacton in niedriger Dosierung (12,5–50 mg/Tag) zusätzlich zu
einer Standardtherapie senkt die Mortalität von Patienten im Stadium
NYHA III–IV. Der neue Aldosteron-Rezeptorantagonist Eplerenon
mindert die Mortalität bei Postinfarkt-Patienten mit Herzinsuffizienz.
3.5 Weitere Medikamente zur Behandlung der Herzinsuffizienz 33

첸 첸 첸
Frage: In der niedrigen Dosis von 12,5–50 mg/Tag wirkt Spironolac-
ton kaum diuretisch. Können Sie die pharmakologische Wirkung er- ? - . /
klären?

Antwort: Bei der Herzinsuffizienz kommt es reaktiv zu einer Aktivie-


rung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (neurohumorale Ak- T Voraussetzung für
tivierung), dies wird von ACE-Hemmern nur unzureichend unter- eine Therapie mit Aldos-
drückt. Aldosteron fördert die vaskuläre und myokardiale Fibrose, teronantagonisten ist ei-
führt zu einer vermehrten Natrium- und Wasserretention sowie einer ne nicht zu stark einge-
stärkte Nierenfunktion,
vermehrten Kalium- und Magnesiumausscheidung. Zudem hemmt es
da es sonst zur lebens-
Barorezeptoren, und es aktiviert den Sympathikus. Die Wirkung von bedrohlichen Hyperkali-
Spironolacton bei Herzinsuffizienz ist primär nicht in seiner Funktion ämie kommen kann!
als Diuretikum zu sehen, sondern in seiner Funktion als Aldosteronan-
tagonist.

Merke: Die Langzeitgabe von oralen inotropen Substanzen erhöht


die Mortalität und ist nicht indiziert! !
34 4 Arzneitherapie von Herzrhythmusstörungen

4 Arzneitherapie von
Herzrhythmusstörungen

4.1 Grundlagen und Einteilung der


Antiarrhythmika
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann sind Antiarrhythmika indiziert?

Antwort: Prinzipiell gibt es drei Indikationen für eine Antiarrhythmi-


katherapie:
• Die symptomatische Indikation, bei der die Patienten sehr deutlich
Extrasystolen und Salven wahrnehmen oder Salven und Extrasysto-
len in Serien auftreten bzw. länger als 30 s andauern. In diesen Fällen
verursachen die Extrasystolen zumeist subjektive Beschwerden, sie
können auch zu hämodynamischen Funktionseinschränkungen füh-
ren.
• Die hämodynamische Indikation ist gegeben bei anhaltender Tachy-
kardie (über 30 s). Sie bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die
Rhythmusstörungen mit einer Abnahme des Blutdrucks oder des
Herzzeitvolumens verbunden sind. Es kann auch eine Kollapsnei-
gung auftreten.
• Die prognostische Indikation wird durch große multizentrische kon-
trollierte klinische Studien evaluiert. Sie ist gegeben, wenn Rhyth-
musstörungen vorliegen, die mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko
einhergehen.
Trotzdem ist bei der Verwendung von Antiarrhythmika Vorsicht gebo-
ten, da sie meist negativ inotrop wirken und in bis zu 20% der Fälle
selbst zu teilweise schweren Rhythmusstörungen führen können. Bei ei-
nigen Substanzen (v.a. Flecainid) konnte bei Langzeitanwendung eine
Prognoseverschlechterung nachgewiesen werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie einen Überblick über die gängigen Antiarrhyth-
mika geben?

Antwort: Antiarrhythmika teilt man in der Regel nach ihrer elektro-


physiologischen Wirkung nach Vaughan Williams in vier Substanzklas-
sen ein:
4.2 Therapie tachykarder Herzrhythmusstörungen 35

• Klasse I: Hemmstoffe des Natrium-Einstroms


– Ia: mit Verlängerung des Aktionspotentials. Dazu gehören:
Chinidin, Disopyramid, Procainamid, Ajmalin und Prajmalin
⇒ mittelstarke Natrium-Einstrom-Blockade, somit Leitungsver-
zögerung
– Ib: mit Verkürzung des Aktionspotentials Lidocain, Phenytoin,
Mexiletin ⇒ schwache Natrium-Einstrom-Blockade, somit ge-
ringe Leitungsverzögerung
– Ic: nahezu unveränderte Aktionspotential-Dauer z.B. Flecainid,
Propafenon ⇒ stärkste Natrium-Einstrom-Blockade, somit
stärkste Leitungsverzögerung
• Klasse II: β-Rezeptorenblocker, z.B. Propranolol, Metoprolol, Ate-
nolol, Sotalol
• Klasse III: Hemmstoffe des Kalium-Ausstroms in der Repolarisati-
onsphase mit verlängerter Aktionspotential-Dauer, z.B. Amioda-
ron, Sotalol
• Klasse IV: Kalziumantagonisten: Hemmung des langsamen Ca++-
Einstroms, vermindert die Erregungsbildung und Erregungsausbrei-
tung, z.B. Verapamil, Gallopamil, Diltiazem.

첸 첸 첸
Frage: Können Sie grob vereinfachend sagen, in welchen Bereichen
des Herzens welche Antiarrhythmika angreifen? ? - . /

Antwort: Klasse-Ia- und Klasse-Ic-Antiarrhythmika sowie Antiar-


rhythmika der Klasse III sind atrial wirksam. Am Sinus- und AV-Kno-
ten liegen die Angriffspunkte der Klasse-II- (β-Rezeptorenblockade)
und Klasse-IV-Antiarrhythmika (Hemmung der langsamen Kalzium-
kanäle). Ventrikulär wirksam sind Antiarrhythmika der Klasse Ib und
III, ein wenig schlechter die der Klassen Ia und Ic.

4.2 Therapie tachykarder


Herzrhythmusstörungen
첸 첸 첸
Frage: Wie kupieren Sie eine Tachykardie bei einem Patienten mit
bekanntem WPW-Syndrom? ? - . /

Antwort: Im akuten Anfall kann zunächst ein vagales Manöver ver-


sucht werden, da der AV-Knoten essentieller Bestandteil des Reentry-
Kreises ist. Alternativ ist die Gabe von Adenosin 6 mg i. v. als Bolus
möglich. Klasse-I-Antiarrhythmika wie Ajmalin eignen sich aufgrund
ihrer Wirkung auf AV-Knoten und Blockade der akzessorischen Bahn
36 4 Arzneitherapie von Herzrhythmusstörungen

bei Patienten mit Vorhofflimmern und Leitung über die akzessorische


Bahn. Aber Vorsicht: Nicht bei Patienten mit struktureller Herzerkran-
kung! Adenosin kann Vorhofflimmern auslösen und außerdem über
eine Erhöhung des Sympathikotonus schnelle Kammerfrequenzen bei
vermehrter Leitung über die akzessorische Bahn bewirken!

! Merke: Bei WPW-Syndrom sind Verapamil und Digitalis absolut


kontraindiziert. Zwar wirken sie auf die Reizleitung negativ dromo-
trop, sie verbessern jedoch die Überleitung im akzessorischen Bün-
del, dies kann bei Vorhofflimmern zu Kammerflimmern führen!

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welches Medikament würden Sie zur Anfallsprophylaxe par-
oxysmaler Tachykardien bei bekanntem WPW-Syndrom verwen-
den?

Antwort: Als Mittel der Wahl zur Therapie von Tachykardien bei
WPW-Syndrom gilt Ajmalin (z.B. Gilurytmal®) aus der Gruppe der Ia-
Antiarrhythmika. Ajmalin verlängert die Leitungs- und Refraktärzeit
in der akzessorischen Bahn. Patienten mit häufigen Episoden von Ta-
chykardien und nur geringer Präexzitation profitieren eher von β-Blo-
ckern und Kalziumantagonisten.
Patienten mit Präexzitation und Vorhofflimmern haben ein erhöhtes
Risiko eines plötzlichen Herztodes. Falls bei diesen Patienten eine Ka-
theterablation nicht möglich ist, sollten Klasse Ic- oder Klasse III-Anti-
arrhythmika (z.B. Amiodaron) gegeben werden.

! Merke: Da die Akuterfolgsquote des WPW in erfahrenen elektro-


physiologischen Zentren um 90–95% liegt, ist die medikamentöse
Therapie nur bei symptomatischen Patienten sinnvoll, die einer Ka-
theterablation nicht zugänglich sind.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Bei einem bisher unbehandelten Patienten mit Palpita-
tionen ohne weitere Symptome finden Sie bei der körperlichen Un-
tersuchung einen unregelmäßigen Puls mit einer Frequenz um 150
Schläge/Minute und im darauf abgeleitetem EKG eine absolute Ar-
rhythmie. Welche prinzipiellen therapeutischen Maßnahmen erwä-
gen Sie?
4.2 Therapie tachykarder Herzrhythmusstörungen 37

Antwort: Die Prinzipien der Behandlung des Vorhofflimmerns beste-


hen aus Frequenzkontrolle während des Vorhofflimmerns, Wiederher- T Ob primär eine Sta-
stellung des Sinusrhythmus und Prophylaxe von Thrombembolien. bilisierung des Sinus-
rhythmus oder eine rei-
ne Frequenzkontrolle
vorgenommen wird,
sollte individuell abge-
stimmt werden. Die der-
zeitige Studienlage zeigt
keine prognostische
Überlegenheit eines be-
stimmten Vorgehens.

첸 첸 첸
Frage: Ziel einer Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern ist eine Ru-
hefrequenz von 60–80/min. Welche Substanzen sind hierzu geeig- ? - . /
net?

Antwort: Zur akuten Frequenzkontrolle eignen sich β-Blocker (z.B.


Metoprolol 5 mg i. v.) besonders gut bei hohem adrenergen Tonus, wie
bei postoperativem Vorhofflimmern. Außerdem sind sie Mittel der 1.
Wahl bei Begleiterkrankungen wie KHK, Hypertonie oder systolischer
Dysfunktion.
Bei COPD und anderen Kontraindikationen für β-Blocker wird Vera-
pamil (5–10 mg i. v.) oder Diltiazem (0,3 mg/kg KG i. v.) verwendet, die
i.v. Gabe hat allerdings nur kurzfristige Wirkung und muss ggf. wieder-
holt werden.
Digitalis (schnelle Aufsättigung, z.B. mit Digitoxin 2 × 0,25 mg i. v.) ist
lediglich indiziert bei herzinsuffizienten oder älteren, nicht mehr akti-
ven Patienten, da es häufig keine ausreichende Frequenzkontrolle unter
Belastung aufweist. Es führt eher zu längeren und häufigeren Episoden
von Vorhofflimmern. Daher gilt es nicht als Mittel der 1. Wahl. Eine
Kombination mit einem Kalziumantagonisten oder β-Blocker ist effek-
tiver als die alleinige Therapie.
Als Reservemittel bei Patienten mit kritischer linksventrikulärer Dys-
funktion und Hypotonie ist Amiodaron (Cordarex®, 1 × 200–400 mg/
p.o.) geeignet. Wegen seiner Nebenwirkungen sollte es jedoch nicht als
Dauermedikation eingesetzt werden.

첸 첸 첸
Frage: Auf welche klinischen Gesichtspunkte sollten Sie achten, be-
vor Sie einen Patienten kardiovertieren? ? - . /
Antwort:
• Dauer der Vorhofflimmerepisode: Neu aufgetretenes Vorhofflim-
mern konvertiert innerhalb der ersten 48 h in 50–60% spontan.
Wenn das Vorhofflimmern länger als 6 Monate anhält, ist das Rezi-
38 4 Arzneitherapie von Herzrhythmusstörungen

divrisiko nach Kardioversion hoch und eine primäre Frequenzkont-


rolle eventuell vorzuziehen. Patienten mit unbekannter Dauer oder
über 48 Stunden müssen vor einer Kardioversion 3–4 Wochen oral
(INR 2–3) antikoaguliert werden. Ist eine Kardioversion unmittel-
bar geplant, sollte sofort mit unfraktioniertem Heparin oder nieder-
molekularem Heparin begonnen werden.
• Labortests: Serumelektrolyte (vor allem Kalium), Blutbild und
Schilddrüsenparameter (Vor allem Hyperthyreose!)
• Echokardiographie: Bei einer Größe des linken Vorhofs > 50 mm
oder eingeschränkter linksventrikulären EF (< 40%) ist der Erhalt
des Sinusrhythmus schwierig. Rezidivbedingt kommt es häufig zur
Hospitalisierung. Steht eine transösophageale Echokardiographie
zur Verfügung, kann unabhängig von der Vorhofflimmerdauer nach
Ausschluss eines linksatrialen Thrombus und unter Antikoagulati-
onsschutz mit Heparinen sofort kardiovertiert werden. Bei Throm-
busnachweis muss zunächst 3–4 Wochen vor Kardioversion oral
antikoaguliert werden.

! Merke: Die pharmakologische Kardioversion ist einfacher als die


elektrische, jedoch weniger effektiv! Es besteht kein Unterschied
hinsichtlich der Emboliegefahr. Eine Notfallausrüstung muss in bei-
den Fällen bereitstehen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Substanzen stehen Ihnen zur pharmakologischen
Kardioversion des Vorhofflimmerns zur Verfügung?

Antwort: Bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung sind die


Klasse Ic-Antiarrhythmika Flecainid (z.B. Tambocor®; 100–200 mg ein-
malig) und Propafenon (z.B. Rytmonorm®; 300–600 mg einmalig) in
den ersten 48 h nach Auftreten gut wirksam. Die Konversionsraten lie-
gen zwischen 60–85%. Gefürchtet, aber selten ist die Regularisierung
des Vorhofflimmerns zu Vorhofflattern mit einer 1:1-Überleitung auf
den Ventrikel. Daher ist ggf. die Kombination mit einem β-Blocker
empfehlenswert.
Bei herzkranken Patienten ist Amiodaron (z.B. Cordarex®) Mittel der
ersten Wahl. Die Wirkung tritt jedoch nur in hoher Dosierung (> 1500
mg/24 h i. v.) und erst verspätet ein. Wird aus symptomatischer Indika-
tion eine sofortige Kardioversion angestrebt, sollte diese elektrisch er-
folgen.
Einen schnellen Wirkungseintritt (1 h) hat Ibutilide (1 mg, gefolgt nach
10 min von 0,5–1 mg), ein reines Klasse-III-Antiarrhythmikum, das in
den vorliegenden Studien an vorwiegend Herzgesunden getestet wurde
und eine Kardioversionsrate von 50–70% hat. Die Substanz ist aus-
schießlich i. v. anwendbar. Wegen der Gefahr nicht-anhaltender ventri-
4.2 Therapie tachykarder Herzrhythmusstörungen 39

kulärer Tachykardien und Torsades de pointes sind maximale Sicher-


heitsbedingungen essentiell.
Chinidin (z.B. Chinidin Duriles®) ist geringer wirksam als Propafenon.
Aufgrund seiner vagolytischen Eigenschaften kommt es häufig zu einer
Beschleunigung der Kammerfrequenz, daher sollte es mit Verapamil
oder Digoxin kombiniert werden. Es hat eine hohe Rate an Proarrhyth-
mien (Torsades-de-pointes), vor allem in niedriger Dosierung. Eine al-
leinige Chinidin-Therapie ist wegen der erhöhten Mortalität nicht emp-
fehlenswert.

Merke: Zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus nicht geeignet


sind: β-Blocker, Sotalol, Verapamil, Diltiazem sowie Digitalis! !

첸 첸 첸
Frage: Sie haben nun einen Patienten mit Vorhofflimmern erfolg-
reich kardiovertiert. Welche Substanzen sind für eine Rezidivpro- ? - . /
phylaxe geeignet?

Antwort: Kardioselektive β-Blocker (z.B. Metoprolol 100–200 mg/d)


sind wirksam zum Erhalt des Sinusrhythmus. Sie werden wegen gerin- T Patienten mit paro-
ger Nebenwirkungen als Mittel der 1. Wahl verordnet. Darüber hinaus xysmalem Vorhofflim-
reduzieren sie bei einem Vorhofflimmerrezidiv die Ventrikelfrequenz, mern haben ein wesent-
sodass Rezidive weniger symptomatisch ausfallen. Für die Rezidivpro- lich höheres Rezidivrisi-
ko als Patienten mit lang
phylaxe von paroxysmalem Vorhofflimmern eignen sich besonders die
anhaltendem Vorhof-
Klasse-I-Antiarrhythmika Flecainid und Propafenon. Niedrig dosiertes flimmern!
Amiodaron (200 mg/Tag) zeigte eine bessere Wirkung als Sotalol oder
Propafenon, es führt jedoch wegen seiner Nebenwirkung häufiger zum
Therapieabbruch. Bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen
ist es Mittel der ersten Wahl. Sotalol (z.B. Sotalex®) ist in beiden Dosie-
rungen, mit 160 mg (betablockierendem Effekt) und 320 mg (Klasse-
III-Effekt), ähnlich wirksam. Es ist ähnlich effektiv wie Klasse-I-Anti-
arrhythmika, jedoch weniger effektiv als Amiodaron. Allerdings
kommt es auch bei Herzgesunden unter Sotalol zu Torsades de pointes,
sodass es nur sehr zurückhaltend eingesetzt werden sollte.

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie Indikationen zur Antikoagulation bei Patienten
mit Vorhofflimmern? ? - . /

Antwort: Bei Vorhofflimmern kann es zu Thrombenbildungen im lin-


ken Vorhof kommen, und bei Einsetzen des Sinusrhythmus besteht die
Gefahr von Thrombembolien. Daher muss jeder Patient, dessen Vor-
hofflimmerdauer unbekannt ist oder das länger als 48 h anhält, vor einer
Kardioversion für mindestens 3 Wochen antikoaguliert werden. Dies
kann mit unfraktioniertem oder niedermolekularen Heparinen
40 4 Arzneitherapie von Herzrhythmusstörungen

(Enoxaparin®) begonnen und mit anschließender Kumaringabe (z.B.


Marcumar® oder Falithrom®) fortgeführt werden, die INR sollte zwi-
schen 2 und 3 liegen.
Als Alternative zur 3-wöchigen Antikoagulation erfolgt häufig eine
* Zu den Risikofakto- transösophageale Echokardiographie (TEE). Nach Ausschluss von
ren für das Auftreten Thromben wird unverzüglich kardiovertiert.
von Thrombembolien
gehören: Z.n. Apoplex Im Anschluss an eine erfolgreiche Kardioversion ist die Antikoagula-
oder TIA, arterieller Hy- tion über mindestens 4 Wochen mit Kumarinen fortzuführen, bei Hoch-
pertonus, Herzinsuffizi- risikopatienten oder Vorhofflimmerrezidiven lebenslänglich.
enz (LV-EF < 35%), Alter
> 65 Jahre (vor allem Bei chronischem oder paroxysmalem Vorhofflimmern sollten alle Pati-
Frauen), Diabetes melli- enten mit einem oder mehreren Risikofaktoren oral mit Kumarinen
tus, KHK und Patienten antikoaguliert werden.
mit rheumatischer Herz-
erkrankung oder Bei Patienten mit niedrigem Risiko ist eine Therapie mit 325 mg ASS
Thromben im linken ausreichend. Bei Patienten unter 60 Jahren ohne Risiko kann auch auf
Herzohr.
eine Antikoagulation verzichtet werden.

! Merke: Die Grundsätze zur medikamentösen Therapie des Vorhof-


flatterns entsprechen weitgehend denen des Vorhofflimmerns. Häu-
fig findet ein Übergang in Vorhofflimmern statt. Gefahr besteht bei
Klasse-I-Antiarrhythmika, da diese über einen vagolytischen Effekt
die atrioventrikukläre Leitung verbessern können. Dies kann zu
einem 1:1 übergeleiteten Vorhofflattern und somit zu ventrikulärer
Tachykardie führen!

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie therapieren Sie eine AV-Knoten-Reentry-Tachykardie?

Antwort: Bei der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie befindet sich im


T Der Patient sollte AV-Knoten eine kreisende Erregung, die zu unterbrechen ist. Vor jeder
darüber aufgeklärt wer- medikamentösen Intervention sollten vagale Manöver (Karotisdruck,
den, dass es bis zur Fre- Valsalva-Pressversuch) durchgeführt werden. Therapie der Wahl ist
quenzübernahme durch Adenosin (z.B. Adrekar®) 6–12 mg i. v. durch eine großlumige Infusi-
den Sinusknoten zu ei-
onsnadel, ein endogenes Nukleosid mit sehr kurzer Wirkungsdauer
nem kurzzeitigen Herz-
stillstand kommen kann, (HWZ < 10 sec.). Adenosin wirkt über eine Aktivierung von Kaliumka-
was er bewusst miter- nälen im Sinus- und AV-Knoten. Diese werden durch die Stimulation
lebt und als äußerst un- G-Protein-gekoppelter Adenosinrezeptoren aktiviert. Das führt zu ei-
angenehm wahrnimmt. ner Verkürzung der Aktionspotentialdauer und zu einer Verlangsa-
Monitorkontrolle und
mung der Automatie. Eine zusätzliche Hemmung von Ca2+-Kanälen be-
Notfallausrüstung müs-
sen bereitstehen! wirkt eine Verlängerung der Refraktärzeit. Die AV-Überleitung wird
gehemmt, es kommt kurzzeitig zu einem medikamentös induzierten
AV-Block und zur Asystolie. Der Sinusknoten kann nun wieder die Fre-
quenz vorgeben. Nach frustraner Adenosingabe ist die Gabe von Kalzi-
umantagonisten Verapamil (5–10 mg) oder Diltiazem (0,25–0,35 mg/
4.2 Therapie tachykarder Herzrhythmusstörungen 41

kg KG) sinnvoll, alternativ ist ein β-Blocker (5–10 mg Metoprolol i. v.)


möglich.
Bei hämodynamischer Instabilität ist eine elektrische Kardioversion in-
diziert.
Zur medikamentösen Rezidivprophylaxe eignen sich (sinnvoll nur bei
häufigen Anfällen!) Kalziumantagonisten oder β-Blocker. Wegen der
hohen Rezidivquote unter medikamentöser Therapie müssen 50% der
Patienten letztendlich abladiert werden.

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie Indikationen für Klasse-Ib-Antiarrhythmika?
? - . /

Antwort: Klasse-Ib-Antiarrhythmika vom Lidocaintyp (Lidocain®,


Bolus 50–100 mg i. v.) werden allgemein bei ventrikulären Arrhythmien T Lidocain kann auf-
im Rahmen akuter Ischämien eingesetzt. In der Myokardinfarktthera- grund eines ausgepräg-
pie allerdings verliert es an Stellenwert, da es den schnellen Natri- ten hepatischen First-
umeinstrom hemmt und dadurch die Defibrillationsschwelle hinauf- pass-Effektes nur paren-
teral verwendet werden.
setzt.

첸 첸 첸
Frage: Welche Kontraindikationen sind für Lidocain und Mexilitin
zu beachten? ? - . /

Antwort: Kontraindiziert ist Mexilitin aufgrund seiner negativ inotro-


pen Wirkung bei schwerer Herzinsuffizienz sowie im kardiogenen
Schock und bei AV-Blockierungen II°-III°. Außerdem muss es bei Le-
ber- und Niereninsuffizienz vorsichtig eingesetzt werden. Lidocain ist
kontraindiziert bei AV-Block II° und III°, da es Kammerautomatien er-
folgreich unterdrückt und so zum Herzstillstand führen kann. Vorsicht
ist auch geboten bei Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block I°, Bradykardie
und nicht-rhythmogener Hypotonie.
Eine weitere Kontraindikation ist eine bekannte Lokalanästhetika-
unverträglichkeit.

첸 첸 첸
Frage: Warum sind Klasse-Ia- und Klasse-Ic-Antiarrhythmika bei
struktureller Herzerkrankung (z.B. Infarktnarbe) kontraindiziert? ? - . /
Können Sie den Mechanismus erklären?

Antwort: Die Klasse-Ia- und Klasse-Ic-Antiarrhythmika wirken bei


vorgeschädigtem Herzen potenziell proarrhythmogen. Bei Vorliegen
einer Fibrose ist die normale Erregungsausbreitung gestört. Bei Ar-
rhythmien liegt zusätzlich ein arrhythmischer Fokus vor, von dem die
Extrasystolen ausgehen. Durch die Klasse-I-Antiarrhythmika wird so-
42 4 Arzneitherapie von Herzrhythmusstörungen

wohl der arrhythmogene Fokus supprimiert, als auch die Leitung in der
Fibrose verzögert, weil die Klasse-I-Antiarrhythmika über eine Blo-
ckade des schnellen Natriumeinstroms wirken. Es können nun krei-
sende Erregungen (Reentry-Mechanismen) stattfinden, da die Leitung
über die Fibrose sehr langsam ist und der Bezirk über die schneller lei-
tenden gesunden Fasern retrograd depolarisiert wird. Ganz besonders
die Klasse-Ic-Antiarrhythmika sind proarrhythmogen, da sie die
stärkste Natriumblockade verursachen, gefolgt von der Klasse Ia und
zuletzt der Klasse Ib, welche die geringste Natriumblockade bewirkt.
In der CAST-Studie (cardiac arrhythmia suppression trial) führte diese
arrhythmogene Wirkung bei zehnmonatiger Anwendung von Flecainid
bei Infarktpatienten zu einer erhöhten Mortalität durch Herzstillstand.
Daher ist Flecainid bei Patienten mit Myokardinfarkt in den ersten 3
Monaten kontraindiziert, danach sollte es nur nach strengster Indikati-
onsstellung eingesetzt werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie therapieren Sie einen Patienten mit anhaltenden ventri-
kulären Tachykardien?

Antwort: Zur Akuttherapie wird bei instabiler Hämodynamik eine so-


fortige, wenn möglich biphasische Kardioversion unter i.v.-Kurznar-
kose (z.B. mit Etomidate) oder Sedierung (mit Midazolam) durchge-
führt. Bei Wiederauftreten oder Ineffektivität sollte Amiodaron i. v.
gegeben werden. Erst danach sollte mit Lidocain therapiert werden.
Bei stabiler Hämodynamik wird ein Klasse-I-Antiarrhythmikum wie
Ajmalin (Ia), Propafenon oder Flecainid (Ic) gegeben oder (wenn eine
strukturelle Herzerkrankung vorliegt) ein Klasse-III-Antiarrhythmi-
kum (Amiodaron). Amiodaron bewirkt eine potente Unterdrückung
ventrikulärer Arrhythmien bei fehlender negativer Inotropie. Amioda-
ron mindert die arrhythmiebedingten Todesfälle nach Infarkt, jedoch
nicht die Gesamtsterblichkeit.

! Merke: Es sollte vermieden werden, verschiedene Antiarrhythmika


nacheinander zu applizieren!

Zur Rezidivprophylaxe monomorpher ventrikulärer Tachykardien mit


dem Ziel der Vermeidung symptomatischer Episoden und der Präven-
tion eines plötzlichen Herztodes eignen sich Klasse-III-Antiarrhyth-
mika. Bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion
(< 40%) ist der implantierbare Cardioverter Defibrillator (ICD) der
Therapie mit Amiodaron überlegen.
4.2 Therapie tachykarder Herzrhythmusstörungen 43

Bei Patienten mit angeborenem Long-QT-Syndrome (LQTS) sind β-


Blocker Mittel der 1. Wahl, ggf. unter Schrittmacherschutz zur Präven-
tion polymorpher ventrikulärer Tachykardien. Bei dem erworbenen
LQTS sollten Kalium und Magnesium auf hochnormale Werte substitu-
iert und das auslösende Medikament abgesetzt werden

Merke: Die kausale Therapie (KHK, Elektrolytverschiebungen,


Herzinsuffizienz) kommt vor der symptomatischen Behandlung! !
Ausnahme: bei instabiler Hämodynamik.

첸 첸 첸
Frage: Torsade de pointes (TdP), die in Kammerflimmern überge-
hen können, sind eine lebensbedrohliche Komplikation diverser ? - . /
Pharmaka. Können Sie prädisponierende Faktoren und auslösende
Medikamente nennen?

Antwort: In der Regel sind mehrere Faktoren notwendig, um eine kri-


tische Verlängerung des Aktionspotentials mit frühen Nachdepolarisa-
tionen zu bewirken. Hierzu gehören Linksherzinsuffizienz, -hypertro-
phie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, QT-Verlängerungen im
Ausgangs-EKG, Bradykardien, ventrikuläre Bigemini, genetische Dis-
position (kongenitales Long-QT-Syndrom) und schnelle i.v.-Gabe eines
Medikaments mit erhöhtem TdP-Risiko.
Repolarisationsverlängernde Medikamente, zu denen in erster Linie
Klasse-I- und Klasse-III-Antiarrhythmika gehören, jedoch auch einige
nicht-kardiale Medikamente, können TdP auslösen. Hierzu gehören:
• Antiarrhythmika: Sotalol (bis 7%), Amiodaron (2–3%), Chinidin,
Ajmalin, Propafenon, Disopyramid
• Antibiotika: Makrolidantibiotika, Trimethoprim-Sulfamethoxazol,
Pentamidin i. v.
• Antidepressiva: Amitryptilin, Clomipramin, Doxepin, Imipamin
• Neuroleptika: Thioridazin, Chlorpromazin, Haloperidol, Droperi-
dol
• Antihistaminika: Diphenhydramin
• Malariamittel: Chinin, Mefloquin, Halofantrin

Merke: Bei allen Substanzen, die eine TdP auslösen können, müssen
initial engmaschige EKG-Kontrollen durchgeführt werden, um eine !
Verlängerung des QT-Zeit zu erfassen! Die Therapie sollte bei einer
Verlängerung des QRS-Komplexes oder bei QTc-Verlängerung um
> 25% dosisreduziert oder abgebrochen werden.
44 4 Arzneitherapie von Herzrhythmusstörungen

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei welchen Rhythmusstörungen kommt die Gabe von β-
Blockern in Betracht?

Antwort: β-Blocker hemmen die sympathoadrenerge Stimulation am


* β-Blocker, v.a. β1-se- Herzen und wirken negativ inotrop, chronotrop, dromotrop und bath-
lektive Vertreter dieser motrop. β-Blocker sind daher gut geeignet bei supraventrikulären und
Substanz-Klasse, kön- ventrikulären tachykarden Rhythmusstörungen, bei hyperkinetischem
nen auch in der Herzsyndrom sowie bei Sinustachykardien im Rahmen einer Hyperthy-
Schwangerschaft ver-
reose. Wegen ihres geringen Nebenwirkungsprofils und der prognosti-
ordnet werden.
schen Indikation bei KHK sowie nach Herzinfarkt sind sie oft Mittel
der 1. Wahl.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Der β-Blocker Sotalol gilt auch als Klasse-III-Antiarrhythmi-
kum. Was wissen Sie über dieses Medikament?

Antwort: Sotalol (z.B. Sotalex®) wirkt als nicht kardioselektiver β-Blo-


cker ohne intrinsische Aktivität in niedriger Dosierung (160 mg). Es
verlängert in einer Dosis ab 240–320 mg ähnlich wie Amiodaron die
Dauer des Aktionspotentials über eine Hemmung des K+-Ausstroms in
der Repolarisation und die Refraktärzeit in Vorhof und Kammer. Somit
kann es bei supraventrikulären und ventrikulären Herzrhythmusstö-
rungen verwendet werden. In der niedrigen Dosierung ähneln seine Ne-
benwirkungen denen von β-Blockern, in der hohen Dosierung treten
häufig QT-Verlängerungen mit TdP auf. Es wird überwiegend renal eli-
miniert und muss deswegen bei Niereninsuffizienz niedriger dosiert
werden.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Wegen therapierefraktärer bedrohlicher Rhythmusstö-
rungen bei Z.n. Myokardinfarkt und eingeschränkter linksventriku-
lärer Funktion erwägen Sie bei einer 73-jährigen Patientin mit mäßi-
ger Struma nodosa I die Gabe von Amiodaron (z.B. Cordarex®),
einem Klasse-III-Antiarrhythmikum. Was sollten Sie bei dieser Pati-
entin vorher in jedem Fall abklären? Über welche Nebenwirkungen
klären Sie außerdem auf?

Antwort: Aus zwei Gründen muss hier in jedem Fall die Stoffwechsel-
* Amiodaron hat einen situation der Schilddrüse abgeklärt werden:
Jodgehalt von 37%. • Rhythmusstörungen, eventuell in Kombination mit einer ebenfalls
therapierefraktären Herzinsuffizienz, können das einzige Symptom
einer mono- bis oligosymptomatischen Altershyperthyreose sein. In
diesem Fall muss primär die Hyperthyreose konsequent behandelt
werden.
4.2 Therapie tachykarder Herzrhythmusstörungen 45

• Amiodaron ist stark jodhaltig und darf daher bei Schilddrüsenauto-


nomie wie beispielsweise einem autonomen Adenom oder einer dif-
fusen Autonomie nicht gegeben werden. Es kann eine lebensbe-
drohliche hyperthyreote Krise auslösen.
Außerdem führt Amiodaron zu Hypothyreosen, Korneaablagerungen
(nahezu 100%), Lungenfibrose, Photosensibilität, Leberschäden (bis
40%), Erythema nodosum und zur Induktion ventrikulärer Rhythmus-
störungen (TdP).

첸 첸 첸
Frage: Was wissen Sie über Klasse-IV-Antiarrhythmika?
? - . /

Antwort: Zu den Klasse-IV-Antiarrhythmika zählen die herzwirksa-


men Kalziumantagonisten Verapamil (z.B. Isoptin®), Gallopamil (z.B. T Nachteilig ist vor
Pancorum®) und Diltiazem (z.B. Dilzem®), wobei der antiarrhythmi- allem der negativ ino-
sche Effekt in dieser Reihenfolge abnimmt. Sie wirken auf den Sinus- trope Effekt auf den
knoten negativ chronotrop und auf den AV-Knoten negativ dromotrop, Herzmuskel.
sodass sie besonders bei supraventrikulären Tachyarrhythmien indiziert
sind.

첸 첸 첸
Frage: Auf welche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
müssen Sie bei der Gabe von Verapamil achten? ? - . /

Antwort: An folgende Wechselwirkungen muss man bei Verapamil


denken:
• Verapamil vermindert die renale Ausscheidung von Herzglykosi-
den, daher sollte vor allem der Digoxinspiegel kontrolliert und gege-
benenfalls die Glykosiddosis reduziert werden.
• Verapamil hemmt die AV-Überleitung und verstärkt die negativ
dromotrope Wirkung anderer Antiarrhythmika.
• Verapamil nicht zusammen mit alkoholischen Lösungen injizieren,
es kommt zur Ausfällung!

Merke: Verapamil darf nie zusammen mit β-Blockern i.v. gegeben


werden. Es besteht die Gefahr eines kompletten AV-Blocks! Des !
Weiteren kann die Leitungsverzögerung und die negative Inotropie
der Ca++-Antagonisten bei zusätzlicher β-Blockade nicht reflekto-
risch kompensiert werden!
46 4 Arzneitherapie von Herzrhythmusstörungen

4.3 Therapie bradykarder


Herzrhythmusstörungen
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche jeweiligen Therapiemöglichkeiten stehen Ihnen bei
bradykarden Herzrhythmusstörungen zur Verfügung?

Antwort: Bei den supraventrikulären Bradykardien ist die erste Wahl


ein Parasympatholytikum wie Atropin oder Ipatropiumbromid. Als
zweite Wahl stehen bei unzureichender Wirkung des Vagolytikums
Sympathomimetika wie Orciprenalin (z.B. Alupent®) oder Adrenalin
zur Verfügung.
Bei ventrikulären Bradykardien sind Sympathomimetika wie Orcipre-
nalin (z.B. Alupent®) oder Adrenalin Mittel der Wahl. Parasympatholy-
tika zeigen hier keine Wirkung.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Auf welche Nebenwirkung müssen Sie bei der Anwendung
von Orciprenalin besonders achten?

Antwort: Orciprenalin ist ein β-Sympathomimetikum mit positiv ino-


T Auch antibradykar- troper, chronotroper, dromotroper und bathmotroper Wirkung.
de Antiarrhythmika kön-
Besonders die positiv bathmotrope Komponente kann gefährlich wer-
nen selbst Arrhythmien
induzieren! den, da hierdurch das Auftreten ventrikulärer Extrasystolen gefördert
wird. Es besteht die Gefahr von Kammertachykardien bis hin zum
Kammerflimmern.
Kontraindikationen von Orciprenalin sind Herzinsuffizienz, Hyperthy-
reose sowie frischer Myokardinfarkt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche therapeutische Maßnahme würden Sie einem Patien-
ten mit schon länger bestehender Bradyarrhythmie empfehlen?

Antwort: Da weder Atropin noch Isoprenalin oder Orciprenalin auf-


grund ihrer Nebenwirkungen zur langfristigen Therapie geeignet sind,
empfiehlt sich bei allen länger anhaltenden bradykarden Rhythmusstö-
rungen die Implantation eines Herzschrittmachers.
5.1 Behandlung der Angina pectoris 47

5 Therapie von
Koronarerkrankungen

5.1 Behandlung der Angina pectoris


첸 첸 첸
Frage: Nennen Sie die Ziele bei der Behandlung der koronaren
Herzerkrankung (KHK). ? - . /

Antwort: Behandlungsziele bei der koronaren Herzerkrankung sind:


• Vermeidung von Herzinfarkten und der Entwicklung von Herzin-
suffizienz
• Reduktion der Sterblichkeit
• Verbesserung der Lebensqualität durch Vermeidung der Angina-
pectoris-Beschwerden und Erhaltung der Belastbarkeit

첸 첸 첸
Frage: Über welche primärpräventiven Maßnahmen können Sie die
Prognose der KHK entscheidend beeinflussen? ? - . /

Antwort: Prognostisch relevante Allgemeinmaßnahmen sind:


Änderung des Lebensstils mit Beendigung des Nikotinkonsums (50%
Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse), Ernährungsumstellung (kalo-
riengerecht, ballaststoffreich, hoher Anteil ein- und mehrfach ungesät-
tigter Fettsäuren und Omega-3-Fettsäuren), Reduktion von Über-
gewicht (Ziel BMI: 20–25 kg/m2) und regelmäßiges aerobes Ausdauer-
training (3–7 x, 15–60 min, 40–60% der Maximalleistung), moderater
Alkoholkonsum (Männer < 30 g/d, Frauen < 20 g/d).
Weitere, teilweise nur medikamentös erreichbare Maßnahmen sind:
• Eine Senkung des LDL-Cholesterins führt zu einer Verlangsamung
der Progression der Atherosklerose, einer Reduktion kardiovasku-
lärer Ereignisse um 30–40% und der Letalität um 34%. Oft sind All-
gemeinmaßnahmen hierfür nicht ausreichend und die Gabe eines
Lipidsenkers – vorzugsweise eines Statins – indiziert. Zielwerte des
LDL ist derzeit < 100 mg/dl; < 2,6 mmol/l (Leitlinie DGK 2003).
• Bereits hochnormale Blutdruckwerte sind mit einem erhöhten kar-
diovaskulären Risiko verknüpft und sollten daher in Ruhe deutlich
unter 130/85 mmHg liegen. Bei Diabetikern, bei Niereninsuffizienz
oder Herzinsuffizienz werden Ruheblutdruckwerte von unter 120/
80 mmHg angestrebt. Sofern diese nicht über Allgemeinmaßnah-
48 5 Therapie von Koronarerkrankungen

men erreicht werden, kommen zunächst als Monotherapie, ggf. als


Kombinationstherapie zum Einsatz: ACE-Hemmer, Beta-Blocker,
AT-II-Blocker bzw. ein Thaiziddiuretikum.
• Patienten mit KHK und Diabetes mellitus gehören zu einer Hochri-
sikogruppe, die ein besonders strenges Risikofaktormanagement er-
fordern. Therapieziele sind: Normoglykämische Blutzuckereinstel-
lung (HbA1c < 6,5%) sowie Blutdruckeinstellung (< 120/80 mmHg)
mit einem ACE-Hemmer, der wegen seines nephroprotektiven Ef-
fekts Mittel der 1. Wahl ist. Bei diabetischer Nephropathie stellen
ACE-Hemmer auch bei Normotension die Basistherapie dar.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten der
symptomatischen koronaren Herzkrankheit kennen Sie?

Antwort: Zur Therapie der bekannten koronaren Herzkrankheit kom-


* Die Sicherung der Di- men zum Einsatz:
agnose geschieht mit- • Thrombozytenaggregationshemmer
tels Koronarangiogra- • ACE-Hemmer
phie. Gegebenenfalls ist • Cholesterinsenkende Therapie
eine PTCA (perkutane
• β-Blocker
transluminale Koronar-
angioplastie) mit oder • organische Nitrate und Molsidomin
ohne Stenteinsatz oder • Kalziumantagonisten
– in Abhängigkeit vom
Koronarbefund – eine
ACVB-Operation (arte-
rio-koronar-venöser
Bypass) indiziert.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Über welche Mechanismen wirken die drei letztgenannten
Substanzklassen hauptsächlich antianginös? Welche Kontraindikati-
onen sollten Sie beachten?

Antwort: β-Blocker wirken vor allem unter Belastung über eine Sen-
T Eine Interaktion von kung von Frequenz und Herzminutenvolumen antianginös und senken
Nitraten mit Sildenafil die kardiovaskuläre Ereignisrate. Letzteres ist für β-Blocker, nicht aber
(Viagra ®) kann zu le- für Nitrate und Kalziumantagonisten nachgewiesen. Daher werden β-
bensbedrohlichem Blut- Blocker als Mittel der 1. Wahl bei stabiler Angina pectoris angesehen.
druckabfall führen!
Durch die Frequenzsenkung mittels β-Blockade verlängert sich die Di-
astolendauer. Dies führt zu einer verbesserten myokardialen Perfusion,
welche hier den entscheidenden Effekt darstellt. Durch ihre negativ
chronotrope, negativ dromotrope und negativ inotrope Wirkung wird
zusätzlich der O2-Bedarf gesenkt. β-Blocker bieten darüber hinaus anti-
arrhythmischen Schutz. Bei Patienten mit Diabetes mellitus werden ß1-
5.1 Behandlung der Angina pectoris 49

selektive Rezeptorenblocker oder Carvedilol empfohlen. In Verbin-


dung mit Nicht-Dihydropyridinen (Diltiazem oder Verapamil) wird die
negativ inotrope, chronotrope und dromotrope Wirkung verstärkt.
Absolute Kontraindikationen für β-Blocker sind: AV-Block II° und III°,
bradykarde Rhythmusstörungen (< 50/min), Hypotonie, manifeste
Herzinsuffizienz, metabolische Azidose, sowie wegen der Bronchokon-
striktion Asthma und COPD. Zu den relativen Kontraindikationen ge-
hören Durchblutungsstörungen wie periphere AVK oder M. Raynaud,
da β-Blocker die über β2-Rezeptoren vermittelte Vasodilatation in den
Widerstandsgefäßen verhindern. Bei Diabetes mellitus wird durch
Hemmung der β2-Rezeptoren in Leber und Skelettmuskulatur die Gly-
kogenolyse vermindert und damit die hypoglykämische Wirkung von
Insulin verstärkt. Typische Symptome der Hypoglykämie wie Unruhe,
Tremor und Tachykardie können durch β-Blocker maskiert werden.

Merke: Die Kontraindikation von β-Blockern bei bestehendem Dia-


betes mellitus ist nur relativ zu sehen, da nach Myokardinfarkt unter !
Betablockade auch bei Diabetes und COPD eine signifikante Sterb-
lichkeitssenkung besteht!

Die organischen Nitrate und Molsidomin bewirken vor allem eine


Weitstellung der venösen Kapazitätsgefäße, in geringerem Umfang
auch eine Dilatation der arteriellen Widerstandsgefäße. Die daraus re-
sultierende Senkung von Vor- und Nachlast mindert den myokardialen
Sauerstoffverbrauch. Hierdurch erklärt sich die günstige Wirkung auf
Symptomatik und Belastungstoleranz bei Angina pectoris. Eine Reduk-
tion der kardiovaskulären Mortalität ist nicht belegt. Vorsicht ist bei
Aortenstenose, Volumenmangel oder hypertrophischer obstruktiver
Kardiomyopathie geboten.
Kalziumantagonisten sind vorwiegend Nachlastsenker durch Minde-
rung des peripheren Widerstandes. Dies geschieht durch Hemmung des
intrazellulären Kalzium-Einstroms, wodurch die Kontraktilität der glat-
ten Muskelzellen herabgesetzt wird. Sie werden zur symptomatischen
Therapie eingesetzt, eine Reduktion der Letalität wurde nicht nachge-
wiesen. Als Kontraindikationen für Nicht-Dihydropyridine (Diltiazem,
Verapamil) sind zu beachten: Bradykardie, Sick-Sinus-Syndrom, AV-
Überleitungsstörungen und β-Blockergabe. Kontraindikationen für Di-
hydropyridine (z.B. Amlodipin, Nifedipin, Nitrendipin) sind: instabile
Angina pectoris, der Zeitraum von 4 Wochen nach Infarkt sowie Herz-
insuffizienz.
50 5 Therapie von Koronarerkrankungen

Nitrate Kalzium- β-Blocker


antagonisten

hauptsächliche Vorlastsenker Nachlastsenker neg. inotrop,


Wirkung HMV sinkt

02-Verbrauch – – –

Widerstand – – +
(peripher und
koronar)

Herzminuten- – – –
volumen

Frequenz + (reflektorisch) – (bei Nifedipin –


reflektorisch An-
stieg)

Anwendung akut, auch pro- akut und pro- nur Prophylaxe


phylaktisch bes. phylaktisch bes.
im akuten Anfall bei Koronar-
spasmen

Tab. 5.1: Wirkung von Nitraten, Kalziumantagonisten und β-Blockern


(– = Reduktion; + = Anstieg)

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Aufgrund welcher pharmakologischen und klinischen Eigen-
schaften würden Sie einen Patienten mit stabiler Angina pectoris mit
einem ACE-Hemmer behandeln?

Antwort: ACE-Hemmer verringern die Nachlast für ein insuffizientes


Herz, senken den Blutdruck und verbessern die Prognose bei Patienten
mit einem hohen Risiko für atherothrombotische kardiovaskuläre
Komplikationen auch ohne Zeichen der Herzinsuffizienz. Sie verbes-
sern die Endothelfunktion u.a. durch Verminderung der Sauerstoffradi-
kalbildung. Außerdem vermindern sie den vaskulotoxischen Effekt von
Angiotensin II und wirken so plaquestabilisierend.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei welcher speziellen Form der Angina pectoris ist vor allem
Diltiazem (z.B. Dilzem®) indiziert?

Antwort: Bei der vasospastischen Angina (Prinzmetal-Angina) besteht


die Therapie der Wahl aus Kalziumantagonisten. Hier liegt die Ursache
der Angina pectoris nicht in arteriosklerotischen Veränderungen, son-
dern in koronaren Vasospasmen. Eine weitere Indikation ist die Trans-
plantatvaskulopathie nach Herztransplantation.
5.1 Behandlung der Angina pectoris 51

첸 첸 첸
Fallbeispiel: In Ihrer Sprechstunde sitzt ein Patient mit bekannter
KHK, der sich gerade über die entstandene Wartezeit furchtbar auf- a - . /
regt und dabei ein retrosternales Engegefühl empfindet. Der Blut-
druck liegt im oberen Normbereich. Welches Medikament würden
Sie bevorzugt zur Unterbrechung des Angina-pectoris-Anfalls ge-
ben?

Antwort: Mittel der Wahl beim Angina-pectoris-Anfall ist Glyceroltri-


nitrat (z.B. Nitrolingual®) als Zerbeißkapsel zur sublingualen Anwen-
dung oder als Spray in einer Dosierung von 1–2 × 0,4–0,8 mg. Die Wir-
kung setzt innerhalb einer Minute ein und hält für etwa 20–30 Minuten
an, da Glyceroltrinitrat in der Leber einer raschen Metabolisierung zu
einem inaktiven Metaboliten unterliegt.

첸 첸 첸
Frage: Was verstehen Sie unter der so genannten Nitrattoleranz?
? - . /

Antwort: In der glatten Muskelzelle wird aus Nitrat enzymatisch unter


SH-Gruppenverbrauch Stickstoffmonoxid (NO) gebildet, das die Gua- T Auch nitrohaltige
nylatcyclase aktiviert. Der dadurch steigende Spiegel an cGMP führt zu Hautpflaster sollten nur
einer Senkung der intrazellulären Kalzium-Konzentration mit nachfol- intermittierend für eini-
gender Muskelrelaxation. ge Stunden pro Tag und
nicht ständig aufgeklebt
Verschiedene Mechanismen wurden zur Erklärung der Nitrattoleranz werden.
vorgeschlagen:
• Gestörte Biokonversion von Nitroglyzerin zu 1,2-Glyzeryl-Dinitrat
• Reduzierte Bioaktivität von NO
• Aktivierung des vasokonstriktorisch wirkenden Renin-Angioten-
sin-Aldosteron-Systems sowie des sympathischen Nervensystems
als Folge der Nitrat-induzierten Vasodilatation
Aufgrund dieser Nitrattoleranz empfehlen sich für die Langzeitanwen-
dung zur Angina-pectoris-Prophylaxe vor allem Isosorbiddintrat ISDN
(z.B. Isoket®; Wirkungsdauer: 1–2 h) und sein Metabolit Isosorbid-5-
mononitrat ISMN (z.B. Ismo®; Wirkungsdauer: 46 h). Diese Substan-
zen kommen in einer intermittierenden Therapie zum Einsatz, z.B.
morgens und mittags je 20 mg ISDN oder ISMN und nachts ein nitrat-
freies Intervall. Ist der Patient im Intervall nicht beschwerdefrei, bietet
sich Molsidomin an.

첸 첸 첸
Frage: Erwarten Sie auch bei der Anwendung von Molsidomin (z.B.
Corvaton®) Toleranzprobleme? ? - . /

Antwort: Molsidomin ist ein Prodrug, das erst in der Leber zur aktiven
Wirkform metabolisiert wird. Auch Molsidomin wirkt ähnlich den Nit-
52 5 Therapie von Koronarerkrankungen

raten über Nitroso-Verbindungen, die jedoch nicht-enzymatisch und


ohne SH-Gruppenverbrauch gebildet werden. Das Prodrug Molsido-
min wird in der Leber zum aktiven Metaboliten SIN 1 A (= Linsidomin)
verstoffwechselt und bewirkt die Freisetzung von NO. Unter der Thera-
pie ist daher keine Toleranzentwicklung zu erwarten. Die maximale
Wirksamkeit ist nach 30–60 Minuten erreicht, somit ist Molsidomin un-
geeignet zur Akuttherapie.
Wirkung und Nebenwirkungen entsprechen etwa den Nitraten. Im
Tierversuch erwies sich Molsidomin in hoher Dosis als karzinogen, wes-
halb es nur noch bei Unverträglichkeit anderer Präparate oder im höhe-
ren Lebensalter empfohlen wird.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie wesentliche Nebenwirkungen von Nitraten nen-
nen?

Antwort: Wesentliche Nebenwirkungen sind:


T Zur Muskelrelaxati- • Nitratkopfschmerz, der meist nach einigen Tagen reversibel ist
on sind Nitrate z.B. bei • orthostatische Beschwerden, eventuell starker Blutdruckabfall und
Darmspasmen oder bei Kollaps
Achalasie indiziert. • reflektorische Steigerung der Herzfrequenz
• Hautrötung (Flush)
• Erbrechen
• allgemeine Relaxation der glatten Muskulatur

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie verschiedene Typen von Kalziumantagonisten
nennen und kurz ihre unterschiedliche Wirkung skizzieren?

Antwort: Die Haupttypen von Kalziumantagonisten werden repräsen-


tiert durch:
• Dihydropyridine: z.B. Nifedipin, Amlodipin, Nisoldipin
• Benzothiazepine: Diltiazem
• Phenylalkylamine: Verapamil, Gallopamil
Dabei nimmt in dieser Reihenfolge die vasodilatierende Wirkung und
somit die Senkung der Nachlast ab, während die direkte Wirkung auf
das Herz (negativ inotrop und chronotrop) und damit das antiarrhyth-
mische Potential zunimmt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann werden Kalziumantagonisten eingesetzt? Welche Wir-
kungen und Nebenwirkungen der verschiedenen Typen von Kalzi-
umantagonisten kennen Sie?
5.2 Medikamentöse Therapie des akuten Koronarsyndroms und Herzinfarkts 53

Antwort: Die Substanzen finden ihren Einsatz bei der Therapie der
Angina pectoris und des arteriellen Hypertonus, die Phenylalkylamine
außerdem bei Arrhythmien.
• Dihydropyridine als starke Vasodilatatoren führen zu Hypotonie,
Kopfschmerz, Reflextachykardie, Flush, Knöchelödemen und aller-
gischen Reaktionen. Sie sollten aufgrund ihrer im Tierversuch tera-
togenen Wirkung nicht während der Schwangerschaft gegeben wer-
den. Nifedipin eignet sich wegen seines schnellen Wirkungseintritts
innerhalb von Minuten bei sublingualer Gabe von z.B. 10 mg auch
zur Behandlung eines akuten Angina-pectoris-Anfalls.
• Phenylalkylamine hemmen zusätzlich zur Vasodilatation die lang-
same Kalzium-Depolarisation am Herzen und wirken dadurch ne-
gativ chronotrop und inotrop. Vertreter vom Phenylalkylamin-Typ
werden auch als Antiarrhythmika besonders bei supraventrikulären
Tachyarrhythmien eingesetzt. Phenylalkylamine können bei hoher
Dosierung oder in Kombination mit ß-Blockern zu Bradykardien bis
hin zum AV-Block führen.
• Benzothiazepine schließlich nehmen eine Mittelstellung ein. Sie ver-
fügen ebenfalls über eine antiarrhythmogene Potenz, jedoch nicht
so ausgeprägt wie Phenylalkylamine.

Merke: Nitrendipin (z.B. Bayotensin®) hat aufgrund seiner langen


HWZ gegenüber Nifedipin den Vorteil, dass es nur einmal täglich ge- !
nommen werden muss.

5.2 Medikamentöse Therapie des akuten


Koronarsyndroms und Herzinfarkts
첸 첸 첸
Fallbeispiel: Sie werden als Notarzt zu einem Patienten mit heftigen
retrosternalen Schmerzen gerufen, die in Ruhe aufgetreten sind und a - . /
länger als 20 Minuten anhalten. Die Einnahme des Nitrosprays der
Ehefrau hat nur kurzzeitig gewirkt. Der Rettungsassistent schreibt
ein 12-Kanal-EKG, in dem sich außer einer Sinustachykardie keine
Veränderungen finden. Wie lautet Ihre vorläufige Diagnose, und wie
gehen Sie vor?

Antwort: Am wahrscheinlichsten liegt ein akutes Koronarsyndrom vor.


Für die ambulante Versorgung bis zur Klinikeinweisung empfehlen sich T Auf keinen Fall dür-
bei diesem Patienten folgende Maßnahmen: fen irgendwelche Sub-
• Allgemeinmaßnahmen: Lagerung mit 30° angehobenem Oberkör- stanzen i. m. appliziert
per, periphere Verweilkanüle, RR- und Puls-Messung, Rhythmus- werden, da dies zu einer
CK-Erhöhung führt und
monitor
eine potentielle Blu-
• Primärtherapie: tungsquelle bei einer
– O2-Gabe per Nasensonde (4–8 l/min) Lyse darstellt!
54 5 Therapie von Koronarerkrankungen

– Nitroglycerin (z.B. Nitrolingual®) 1–2 × 0,4–0,8 mg sublingual


T Derzeit gibt es nur oder als Spray (nicht bei RR systolisch < 90 mmHg)
für Enoxaparin Studien, – Morphin 3–5 mg i.v., ggf. wiederholen bis zur Schmerzfreiheit
die die Überlegenheit – Aspisol® 500 mg i.v.
dieses NMH gegenüber – 5000 IE Heparin, erst als Bolus, dann über Perfusor 500 IE/h, oder
unfraktioniertem Hepa-
niedermolekulares Heparin (NMH) (Enoxaparin 30 mg i.v + 1
rin (UFH) belegen, so-
fern ein konservatives mg/kg s. c.)
Vorgehen gewählt wird. – Bei vagaler Reaktion: Atropin 0,5 mg i. v., bei Tachykardie: (trotz
Wenn eine frühzeitige Schmerzfreiheit und fehlenden Zeichen der Linksherzinsuffizienz,
Katheterintervention eines AV-Blocks oder bekannten Asthma bronchiale) ein lang
geplant ist, haben
wirksamer β-Blocker (z.B. Metoprolol 5 mg langsam i. v.), bei
Enoxaparin und Dalte-
parin die gleiche Wir- Übelkeit ein Antiemetikum.
kung wie UFH, bei deut-
Da ein Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) letztendlich erst
lich höheren Behand-
lungskosten. stationär bestätigt oder ausgeschlossen werden kann, ist der sofortige
Transport unter ärztlicher Begleitung und Monitorüberwachung in das
nächste Krankenhaus indiziert.

! Merke: Erhöhte CK- und Troponinwerte finden sich frühestens 3–4


Stunden nach Ischämieereignis, deshalb ist die prästationäre Bestim-
mung serologischer Marker in der frühen Phase nicht erforderlich.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Bei obigem Patienten, der inzwischen nur noch leichte
Schmerzen hat, findet sich in der Notaufnahme weiterhin ein unauf-
fälliges EKG, das Troponin zeigt sich jedoch in der Kontrolle positiv.
Wie gehen Sie weiter vor?

Antwort: Die initiale Behandlung des Nicht-ST-Hebungs-Infarkt


(NSTEMI) wird weiter fortgeführt, und der Patient sollte schnellstmög-
lich (innerhalb von 6–48 h) einer Herzkatheteruntersuchung mit der
Option der Intervention zugeführt werden. Vor der geplanten Interven-
tion sollte der Patient einen Thrombozytenaggregationshemmer (Clo-
pidogrel, 600 mg) erhalten.
Die antithrombotische Vorbehandlung mit Glykoprotein-IIb-/IIIa-An-
tagonisten führt zu einer Reduktion der Thrombuslast, dadurch redu-
ziert sich das Risiko der Katheterintervention.

! Merke: Derzeit liegen noch keine Daten zur Kombination von Clo-
pidogrel und GP-IIb-/IIIa-Antagonisten vor, daher kann keine
Empfehlung zur Kombinationstherapie ausgesprochen werden. GP-
IIb-/IIIa-Antagonisten werden immer in Kombination mit Heparin
und ASS gegeben.
5.2 Medikamentöse Therapie des akuten Koronarsyndroms und Herzinfarkts 55

첸 첸 첸
Frage: Über welche pharmakologischen Mechanismen wirken die
Thrombozytenaggregationshemmer Acetylsalicylsäure (ASS), Clo- ? - . /
pidogrel (Iscover ® oder Plavix®) und Glykoprotein-IIb-/IIIa-Anta-
gonisten?

Antwort: ASS hemmt irreversibel die thrombozytäre Zyklooxigenase,


dies führt zur Reduktion der Thromboxansynthese und darüber Hem-
mung der Thrombozytenaktivierung. Clopidogrel hemmt irreversibel
den ADP-Rezeptor auf der Thrombozytenoberfläche, wodurch die
ADP-vermittelte Aktivierung des GP-IIb/IIIa Rezeptorkomplexes ge-
hemmt wird. Dadurch ist die Quervernetzung der Thrombozyten durch
Fibrinogen eingeschränkt. GP-IIb-/IIIa-Antagonisten (Abciximab,
Eptifibatid und Tirofiban) hemmen die Thrombozytenaggregation
durch eine Blockierung der Vernetzung des Fibrinogen-Rezeptors (GP-
IIb/IIIa) auf den Thrombozyten mit Fibrinogen und anderen adhäsiven
Molekülen.

Abciximab Tirofiban Eptifibatide

Handelsname ReoPro® Aggrastat® Integrillin®

Chemie Antikörper Peptid-Mimeti- Peptid


kum

Rezeptorbin- Irreversibel Reversibel Reversibel


dung

Plasmahalb- 10 min 2 Std. 2 Std.


wertzeit

Wirkung 6 –12 Std. 4 Std. 4–6 Std.

Antagonisie- Thrombozyten Dialyse Dialyse


rung

Tab. 5.2: Glykoprotein-IIb-/IIIa-Antagonisten

첸 첸 첸
Fallbeispiel: Sie werden als Notarzt zu einem Patienten gerufen, bei
dem Sie wegen der typischen Symptomatik und des 12-Kanal-EKG a - . /
einen ST-Hebungsinfarkt (STEMI) diagnostizieren. Die Schmerzen
sind seit etwa 2,5 Stunden heftig. Sie müssen aufgrund von logisti-
schen Problemen damit rechnen, dass eine Katherintervention frü-
hestens nach Ablauf von 2 Stunden möglich ist. Erwägen Sie eine
Lyse nach erfolgter Primärversorgung? Erläutern Sie Ihre Entschei-
dung.
56 5 Therapie von Koronarerkrankungen

Antwort: Nach Ausschluss von Kontraindikationen sollte eine prähos-


pitale Lyse noch im Notarztwagen unter Monitorkontrolle durchge-
führt werden, um die Entwicklung eines kardiogenen Schocks und da-
mit das Risiko der 30-Tage- und Langzeit-Sterblichkeit zu verringern.
Die prästationäre Lyse ist in den ersten 3 Stunden nach Schmerzbeginn
besonders wirksam und einer primären Katheterintervention bezüglich
der Letalität gleichwertig.

! Merke: Obwohl die prähospitale Gabe von GP-IIb-/IIIa-Antagonis-


ten die Rate offener Infarktgefäße erhöht, den mikrovaskulären
Fluss verbessert und die Thrombuslast reduzieren kann, ist eine Re-
duktion der Letalität bislang nicht nachgewiesen. Die Kombinations-
therapie mit Fibrinolytika wird derzeit noch geprüft (DGK 2004)
und kann deshalb noch nicht empfohlen werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Fibrinolytika kennen Sie, die im Rahmen einer Lyse-
therapie, z.B. beim Herzinfarkt, eingesetzt werden?

Antwort: Zur Rekanalisation der überwiegend thrombotischen Koro-


narverschlüsse auf dem Boden einer Arteriosklerose lassen sich ver-
schiedene Fibrinolytika einsetzen:
Streptokinase, Alteplase (rt-PA) und seine neuen Abkömmlinge Rete-
plase (r-PA) und Tenecteplase (TNK). Alteplase, Reteplase und Tenec-
teplase wirken spezifischer auf Fibrin, wodurch vor allem der Thrombus
selbst angegriffen wird und die systemischen Effekte geringer sind.
Die erhofften Vorteile in Bezug auf intrazerebrale Blutungen halten
sich jedoch in Grenzen, da Gefäßdefekte ebenfalls durch Fibrin ver-
schlossen werden. So induziert auch ein fibrinselektives Thrombolyti-
kum an Gefäßdefekten eine Blutung, obwohl der systemische antikoa-
gulatorische Effekt gering ausfällt.
• Streptokinase (z.B. Streptase®) bildet mit Plasminogen einen Kom-
plex, der dann als Plasminogenaktivator auf freies Plasminogen
wirkt, dabei verbindet sich jeweils ein Streptokinasemolekül mit ei-
nem Plasminogenmolekül. Bei zu hohen Mengen Streptokinase
wird das gesamte Plasminogen an Streptokinase gebunden. Somit
steht dem Aktivator kein freies Plasminogen mehr zur Verfügung.
Es muss somit auf ein geeignetes Verhältnis zwischen Plasminogen
und Aktivator geachtet werden. Für Steptokinase spricht der ge-
ringe Preis, es hat allerdings eine höhere 30-Tage-Letalität als Alte-
plase, Reteplase und Tenecteplase.
• rt-PA (Alteplase) (z.B. Actilyse®; tissue-type-Plasminogen-Aktiva-
tor), ein gentechnologisch hergestelltes körpereigenes Glykopro-
5.2 Medikamentöse Therapie des akuten Koronarsyndroms und Herzinfarkts 57

tein, aktiviert nur fibringebundenes Plasminogen, ist also theore-


tisch nur lokal am Thrombus wirksam.
• r-PA (Reteplase) (z.B: Rapilysin® ), eine rekombinant produzierte
rt-PA-Variante. Sie hat eine längere Halbwertszeit als rt-PA (18
min), besitzt jedoch gegenüber Alteplase keine Vorteile.
• Tenecteplase (Mutante der Alteplase).
Reteplase und Tenecteplase haben aufgrund der verlängerten Halb-
wertszeit gegenüber Alteplase den Vorteil der leichteren Applizierbar-
keit.
Bei einer rechtzeitig (d.h. innerhalb der ersten 4–6 h) durchgeführten
Lysetherapie kommt es in 60–80% der Fälle zu einer erfolgreichen Re-
kanalisation.

Merke: Nach Anwendung von Streptokinase kommt es zum Anstieg


des Antistreptolysin-Titers. Daher innerhalb der nächsten Monate !
keine zweite Lyse mit Streptokinase vornehmen!

Dosierung Heparin-Begleittherapie
* Urokinase ist in
Streptokinase 1,5 Mio I.U über 30–60 Keine Initialtherapie Deutschland für die In-
Anistreplase min Heparin nach 12 bis 24 h farktbehandlung nicht
30 E in 5 min i. v. zugelassen.

Alteplase (rtPA) 15 mg i. v. Bolus, dann i.v. Bolus: 60 U/kg KG,


(z.B. Actilyse®) 0,75 mg/kg KG über 30 max. 4000 U
min, dann 0,5 mg/kg KG i. v. Infusion: 12 U/kg
über 60 min i. v. KG/h
Gesamtdosis ≤ 100 mg Ziel: aPTT 50–70 sec

Reteplase (r-PA) 10 U + 10 U i. v. Bolus im i.v. Bolus: 60 U/kg KG,


(z.B. Rapilyse®) Abstand von 30 min max. 5000 U
i. v. Infusion: 12 U/kg
KG/h über 48 Std, max.
1000 U/h
Ziel: aPTT 50–75 sec

Tenecteplase i.v. Bolus i.v. Bolus: 60 U/kg KG,


(TNK-tPA) < 60 kg KG: 30 mg max. 5000 U
(z.B. Metalyse®) 60 – < 70 kg KG: 35 mg i. v. Infusion: 12 U/kg
70 – < 80 kg KG: 40 mg KG/h über 48 Std, max.
80 – < 90 kg KG: 45 mg 1000 U/h
≥ 90 kg KG: 50 mg Ziel: aPTT 50–75 sec

Tab. 5.3: Fibrinolytika


58 5 Therapie von Koronarerkrankungen

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Indikationen und Kontraindikationen zur Fibrinolyse
kennen Sie?

Antwort:
Indikationen:
• ST-Streckenhebung ≥ 0,1 mV in ≥ 2 zusammenhängenden Extremi-
täten- und/oder
• ≥ 0,2 mV in ≥ 2 zusammenhängenden Brustwandableitungen oder
• Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik
• Symptomdauer < 12 Stunden
Absolute Kontraindikationen: Apoplex in den letzten 6 Monaten (hä-
morrhagisch zeitunabhängig); Trauma, Operation, Kopfverletzung in-
nerhalb der letzten 3 Wochen; Neoplasma oder neurologische ZNS-
Erkrankung; Magen-Darm-Blutung innerhalb des letzten Monats; be-
kannte Blutungsdiathese; dissezierendes Aortenaneurysma.
Relative Kontraindikationen: TIA in den letzen 6 Monaten; orale Anti-
koagulationstherapie; Schwangerschaft; nicht komprimierbare Gefäß-
punktion; therapierefraktäre Hypertonie (RR syst > 180 mmHg); flo-
ride Endokarditis; fortgeschrittene Lebererkrankung; traumatische
Reanimationsmaßnahmen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie Sie wissen, sind die ersten 24–48 h nach dem Infarkter-
eignis die gefährlichsten. In dieser Phase treten häufig ventrikuläre
Tachyarrhythmien oder ventrikuläre Extrasystolen auf. Welches
Pharmakon würden Sie dann bevorzugt einsetzen?

Antwort: Eine spezielle antiarrhythmische Therapie ist oft nicht nötig,


T Die Notwendigkeit aber hochnormale Kaliumspiegel sollten angestrebt werden. Nicht-an-
einer speziellen antiar- haltende ventrikuläre Tachykardie sollten, wenn sie hämodynamisch
rhythmischen Therapie wirksam sind, mit β-Blockern behandelt werden. Lidocain kann die
ist abhängig von der Häufigkeit von Kammerflimmern vermindern, führt jedoch zu einem
hämodynamischen
Anstieg von Asystolien. Eine Metaanalyse ergab eine Übersterblich-
Auswirkung.
keit, sodass der routinemäßige Einsatz von Lidocain nicht gerechtfer-
tigt erscheint. Wenn Kammerflimmern auftritt, sollte defibrilliert wer-
den, bei refraktärem Kammerflimmern trotz Defibrillation ist die i. v.
Gabe von Amiodaron (300–900 mg) am effektivsten.
5.3 Pharmakotherapeutische Rezidivprophylaxe des Herzinfarkts 59

5.3 Pharmakotherapeutische
Rezidivprophylaxe des Herzinfarkts
첸 첸 첸
Frage: Beschreiben Sie bitte die pharmakologische Therapie, die
sich den Revaskularisierungsmaßnahmen nach einem akutem Herz- ? - . /
infarkt anschließt.

Antwort: Die Allgemeinmaßnahmen gleichen denen der Primärprä-


vention (siehe Kapitel 5.1).
Zur Vermeidung von Reinfarkten sollte Acetylsalicylsäure (80–325
mg) lebenslänglich weitergenommen werden, sofern keine Kontraindi-
kationen bestehen. Reinfarkte unter ASS sind im Vergleich kleiner.
Nach Stentimplantation (3–6 Monate) oder bei ASS-Allergie bzw.
ASS-Unverträglichkeit ist Clopidogrel (lebenslänglich) indiziert.
Aus prognostischer Indikation werden β-Blocker lebenslänglich einge-
nommen, da es hierunter zu einer 23%igen Reduktion der Langzeit-
mortalität kommt.
Ebenfalls aus prognostischer Indikation werden ACE-Hemmer verord-
net, falls es zu irgendeinem Zeitpunkt Zeichen der Herzinsuffizienz ge-
geben hat, eine Wandbewegungsstörung oder eingeschränkte linksven-
trikuläre Funktion nachweisbar ist.
Bei persistierender Ischämie wird Glycerolnitrat über einen Perfusor
gegeben und dann eine erneute Revaskularisierung oder Re-Lyse
durchgeführt.
60 6 Pharmakotherapie arterieller und venöser Durchblutungsstörungen

6 Pharmakotherapie
arterieller und venöser
Durchblutungsstörungen

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Ein 50-jähriger Raucher klagt in Ihrer Sprechstunde
über Schmerzen in den Waden, die nach einer Gehstrecke von 150
Metern auftreten. Es ist Ihrem Patienten aufgefallen, dass sie ver-
schwinden, wenn er eine kurze Pause einlegt. Allerdings treten sie
dann nach etwa derselben Gehstrecke wieder auf. Wie würden Sie
diesen Patienten medikamentös behandeln?

Antwort: Es handelt sich am wahrscheinlichsten um eine periphere ar-


* Haupttodesursache terielle Verschlusskrankheit im Stadium IIB nach Fontaine (n. F.). Nach
der pAVK ist die oft be- Diagnosesicherung sollte zunächst das Risikoprofil positiv beeinflusst
gleitende KHK: 77% bei werden (wie Ernährungsumstellung, Beendigung des Nikotingenuss,
pAVK. Die Ereignisrate Reduktion von Übergewicht und moderater Alkoholkonsum) und der
liegt bei 55% vs. 36%
Patient zu Gehtraining angehalten werden.
ohne pAVK.
Der Patient sollte außerdem lebenslang mit Azetylsalizylsäure oder ei-
nem ADP-Antagonisten (Clopidogrel) behandelt werden, da es hierun-
ter zu einer deutlichen Reduktion der Gesamtmortalität und der kar-
* Der Phosphodieste- dio- und zerebrovaskulären Ereignisse um 20–46% kommt. Außerdem
rasehemmer Cilostazol besteht die Möglichkeit mittels vasoaktiver Medikamente die Sympto-
ist in Deutschland noch matik zu beeinflussen. Lediglich für Naftidrofuryl (Dusodril®, 3 × 200
nicht zugelassen, erste mg) scheint ein geringer Nutzen belegt zu sein. Die Datenlage für Pen-
Daten erscheinen je-
toxifylllin (Trental®) (2–3 × 400 mg) ist uneinheitlich, ebenso wie für
doch vielversprechend.
Buflomedil (Bufedil®).

! Merke: Das Prostanoid Prostaglandin E1 ist zurzeit nur bei pAVK


mit Ruheschmerzen und trophischen Störungen (Stadium III und
IV n. F.) indiziert. Es wird intravenös appliziert, reduziert die Am-
putationsrate sowie den Ruheschmerz und verbessert die Ulkusab-
heilung.
6.1 Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer 61

6.1 Antikoagulantien und


Thrombozytenaggregationshemmer
첸 첸 첸
Frage: Nennen Sie bitte die pharmakologischen Eigenschaften von
unfraktioniertem (z.B. Liquemin N®) und niedermolekularem He- ? - . /
parin.

Antwort: Die antikoagulatorische Wirkung von Standard-Heparin (un-


fraktioniertes Heparin) mit einem mittleren Molekulargewicht von T Bei beiden Hepari-
12000–15000 Dalton beruht hauptsächlich auf der Bindung von Stan- nen sind für die Wirkung
dard-Heparin an Antithrombin III (AT III). Durch diese Bindung än- normale AT-Werte er-
dert Antithrombin III seine Konfiguration und wird in seiner hemmen- forderlich. Sie müssen
bei einem AT-Mangel
den Wirkung gegenüber den aktivierten Gerinnungsfaktoren,
ggf. substituiert werden.
besonders Faktor IIa (Thrombin) und Faktor Xa, auf ca. das 1000fache
beschleunigt. Der Heparin-AT III-Komplex inhibiert neben Faktor Xa
und IIa auch die Gerinnungsfaktoren XIIa, XIa und IXa. Standard-He-
parin hemmt die Thrombozytenfunktion und behindert die Plättchen-
aggregation. Des Weiteren erhöht es die Gefäßpermeabilität und
hemmt die Proliferation von Gefäßmuskelzellen. Auch steigert es den
Anstieg freier Fettsäuren durch Steigerung der Aktivität der Lipoprote-
inlipase.
Es ist peroral gegeben unwirksam, da es im Magen-Darm-Trakt abge-
baut wird. Der Abbau durch Heparinasen bedingt seine kurze Halb-
wertszeit.
Niedermolekulares Heparin mit einem mittleren Molekulargewicht
von 4000–6000 Dalton hemmt im Gegensatz zu Standard-Heparin vor
allem Faktor Xa, weniger Thrombin oder die Thrombozytenfunktion,
da für die Thrombinhemmung längere Ketten (mehr als 18 Monosac-
charide) benötigt werden. Seine Aktivität wird in Anti-Xa-Einheiten
angegeben. Die Wirkungsdauer ist auch bei der s.c.-Applikation länger
als der Effekt des üblichen Heparins.

첸 첸 첸
Frage: Bei Standard-Heparinen unterscheidet man zwischen niedrig
und hoch dosierter Therapie. Können Sie die Unterschiede in Dosie- ? - . /
rung und Indikationen für beide Dosierungen nennen?

Antwort: Die HWZ ist kurz und dosisabhängig: bei 100 I.E./kg i.v liegt
die HWZ bei 1 h, bei 400 I.E./kg i.v. beträgt die HWZ 2,5 h, bei 800 I.E./
kg i.v. beträgt sie 5 h. Deshalb wird Standard-Heparin als Low-dose-
Heparin in einer Dosierung von 2–3 × 5000 I.E. s.c./Tag verabreicht. In-
dikationen sind Thromboseprophylaxen perioperativ und in der Inne-
ren Medizin, während und nach der Geburt.
Zur Vollheparinisierung wird bei Erwachsenen ein initialer Bolus von
5000 I.E. Standard-Heparin verabreicht. Als Erhaltungsdosis werden
62 6 Pharmakotherapie arterieller und venöser Durchblutungsstörungen

ca. 20 I.E./kg KG/Stunde verabreicht. Die Vollheparinisierung kommt


z.B. bei der Therapie der tiefen Venenthrombose oder der Lungenem-
bolie im Stadium I und II, bei Hämodialyse, bei Gefäßoperationen oder
Einsatz der Herz-Lungen-Maschine oder bei der Fibrinolyse zur An-
wendung. Wichtig sind hierbei regelmäßige PTT-Kontrollen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Nebenwirkungen können bei einer Standard-Hepa-
rin-Therapie auftreten, bzw. bei niedermolekularen Heparinen
(NMH) auftreten?

Antwort: Bei Verwendung von Standard-Heparin können folgende


Nebenwirkungen auftreten:
• Blutungen, vor allem bei Überdosierung
• allergische Reaktionen
• Schmerzkrisen, bedingt durch Gefäßspasmen
• reversible Alopezie, 40% der Patienten leiden hierunter nach mehr-
wöchiger hochdosierter Therapie
• Hyperkaliämie: In seltenen Fällen kann es innerhalb der ersten Wo-
che einer Niedrigdosis-Therapie durch Hemmung der Aldosteron-
synthese zur Hyperkaliämie kommen.
• Häufig Transaminasenerhöhung; ein Abbruch ist nicht erforderlich
• Osteoporose, v.a. nach Langzeittherapie mit einer hochdosierten
Therapie; hierdurch Begrenzung der Langzeittherapie. Alternativ
können niedermolekulare Heparine gegeben werden.
• Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)
Bei NMH sind Nebenwirkungen nur vereinzelt beobachtet worden.
HIT treten seltener, eine Osteoporose tritt nicht auf. Es werden falsch-
niedrige Cholesterinwerte und falsch-hohe T3- und T4-Werte gemessen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Eine Komplikation der Heparintherapie ist die Heparin-
induzierte Thrombozytopenie (HIT). Können Sie bitte die Entste-
hungsmechanismen erklären?

Antwort: Bei der Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) las-


T Wegen der Mög- sen sich zwei Formen unterscheiden:
lichkeit einer HIT sollte • Bei der leichten Form, der so genannten HIT I, kann die Therapie
vor Therapiebeginn, am meist fortgeführt werden, sie tritt mit einer Häufigkeit von 10–25%
Tag 1 und in den ersten auf. Die Thrombozytopenie entsteht durch die aggregationsför-
3 Wochen mindestens
dernde Wirkung des Standard-Heparins, das an Thrombozyten bin-
zweimal wöchentlich
die Plättchenzahl kon- det und dann eine Aggregation der Blutplättchen bewirken kann.
trolliert werden. Dieser Mechanismus ist nicht immunologisch vermittelt. Die HIT I
tritt meist zu Beginn einer Heparintherapie auf, d.h. im Verlauf des
1. bis 5. Tages. Die Thrombozytenzahl sinkt hier meist nicht unter
100000/μl. Die Normalisierung tritt spontan ein.
6.1 Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer 63

• Die schwere Form, die so genannte HIT II, führt unbedingt zum
Therapieabbruch, sie tritt in einer Häufigkeit von 0,5–3% auf. Ursa-
che sollen Plättchenantikörper vom IgG-Typ sein, die nach Bindung
von Standard-Heparin an die Thrombozytenmembran gebildet wer-
den. Dies kann zu thromboembolischen Gefäßverschlüssen führen
(bis hin zum White-Clot-Syndrom) und muss therapiert werden. Sie
tritt ca. 5–20 Tage nach Therapiebeginn auf. Wird dem Patienten er-
neut Heparin verabreicht, kann es aufgrund der bestehenden Anti-
körper innerhalb weniger Stunden zu thromboembolischen Kompli-
kationen kommen. Die Thrombozyten sinken auf unter 100000/μl
ab bzw. um mehr als 50% des Ausgangswertes. Zu sichern ist die Di-
agnose mittels Antikörper-Nachweis. Nach Absetzen des Heparins
erfolgt die Normalisierung der Thrombozyten nach ca. 7–10 Tagen.

Merke: Bei einer Re-Exposition kann eine HIT II innerhalb weniger


Stunden entstehen. !

첸 첸 첸
Frage: Wie therapieren Sie die Heparin-induzierten Thrombozyto-
penien (HIT) I und II? ? - . /

Antwort: Die HIT I bedarf keiner Behandlung. Das Heparin muss da-
bei nicht abgesetzt werden, da eine spontane Normalisierung der * Der orale Thrombin-
Thrombozytenzahl innerhalb der nächsten Tage eintritt. antagonist Melagatran
könnte in Zukunft eine
Die Therapie der HIT II beinhaltet ein sofortiges Absetzen des Hepa- Rolle spielen, derzeit lie-
rins und eine Fortsetzung der Antikoagulation mit Hirudin oder Dana- gen jedoch noch keine
paroid-Natrium, um thrombembolischen Gefäßverschlüssen vorzubeu- eindeutigen Studiener-
gen. gebnisse vor.

Lepirudin (Refludan®) und Desirudin (Revasc®) gehören zu der


Gruppe der Hirudine (antikoagulatorische Polypeptide aus den Spei-
cheldrüsen des Blutegels) und sind rekombinant hergestellt. Sie wirken
antikoagulatorisch durch direkte Thrombinhemmung. Ein Antidot ist
nicht verfügbar. Sie sind zugelassen zur Therapie der HIT Typ II und be-
sitzen keine Kreuzreaktion mit HIT-Typ-Antikörpern, eine Antikör-
perproduktion ist jedoch möglich.
Danaparoid-Natrium (Orgaran®) hat ebenfalls die Zulassung zur The-
rapie der HIT, es ist eine Mischung aus niedermolekularen sulfatierten
Glycosaminoglykanen. In 10% besitzt es eine Kreuzreaktion mit HIT-
Typ-II-Antikörpern und kann daher ebenfalls eine HIT auslösen. Auch
hier liegt kein Antidot vor.
Arixtra (Fondaparinux®), ein Pentasacharid, kann in festen Dosen ver-
abreicht werden und benötigt kein Monitoring. Diese Substanz löst
keine HIT aus.
64 6 Pharmakotherapie arterieller und venöser Durchblutungsstörungen

Bei den beiden erstgenannten Substanzklassen ist bei therapeutischer


Dosierung ein Pharmakomonitoring nötig. Alle Substanzen sind nur
s. c. oder i. v. verabreichbar.
Als Langzeittherapie ist lediglich die Antikoagulation mit Cumarinde-
rivaten billig und sinnvoll.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Kennen Sie ein Heparin-Antidot?

Antwort: Das Antidot von Heparin ist Protamin. Es wird aus Salm-Tes-
tikeln gewonnen und bildet mit Heparin ein schwer lösliches Salz. 1,3
mg Protaminchlorid neutralisieren 100 I.E. Heparin. Wichtig ist, dass
eine Titrationsantagonisierung mit Überprüfung der Gerinnungsfakto-
ren durchgeführt wird. Wird Protamin überdosiert, kann es selbst anti-
koagulatorisch wirken. Der Heparin-Protamin-Komplex kann sich wie-
der zersetzen, sodass es nach einigen Stunden erneut zu Blutungen
kommen kann. Eine Einzeldosisgabe von maximal 50 mg ist empfohlen.
Protamin antagonisiert ebenfalls die Wirkung der NMH auf die aPTT
und Thrombinzeit, jedoch nur zu 50% die Anti-Xa-Wirkung.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann dürfen Heparine nicht gegeben werden?

Antwort: Die absoluten Kontraindikationen der Heparintherapie sind:


• Hämorrhagische Diathese
• Intraokulare und intrazerebrale Blutungen
• Schwere unkontrollierte Hypertonie
• V.a. Gefäßläsionen
• Bek. Allergie oder Z.n. HIT II
• Schwere Nephro- und Hepatopathie
Relative Kontraindikationen sind:
• Schwere Osteoporose
• Erkrankungen mit Gewebsdefekten (Intestinale Ulzera, Tumorne-
krosen, floride TBC)
• Chronischer Alkoholismus

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum setzt die Wirkung von Cumarinderivaten nicht sofort
nach der Applikation ein?

Antwort: Cumarinderivate wie Phenprocoumon (z.B. Marcumar®,


bzw. Falithrom®) sind Vitamin-K-Antagonisten. Sie hemmen die Bio-
synthese der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX
6.1 Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer 65

und X sowie die Gerinnungsinhibitoren Protein C und S. Vitamin-K-


Antagonisten hemmen dabei die Vitamin-K-abhängige γ-Carboxylie-
rung von Glutamatresten, durch die die Gerinnungsfaktoren erst wirk-
sam werden. Die Wirkung von Cumarinderivaten setzt aber erst dann
ein, wenn die im Blut zirkulierenden aktiven Faktoren um mindestens
10% vermindert sind. Dies dauert je nach Medikament 12–24 h. Erst
nach 2–3 Tagen ist die Wirkung voll ausgeprägt. Daher ist bei rasch not-
wendiger Gerinnungshemmung eine Therapieeinleitung mit dem sofort
wirksamen Heparin erforderlich.
Zunächst hemmen Cumarine die Gerinnungsinhibitoren Protein C und
S, da sie die kürzeste Halbwertszeit besitzen. Dies kann zu Beginn einer
Cumarintherapie zu einer Hyperkoagulabilität führen, die die so ge-
nannten Cumarinnekrosen auslösen können. Deshalb sollte man zu Be-
ginn einer Cumarintherapie zusätzlich mit Heparin antikoagulieren,
um diese Nekrosen zu verhindern, bzw. sollte man die Cumaringabe
nicht zu hochdosiert beginnen.
Cumarinnekrosen dürfen nicht mit Einblutungen durch eine zu starke
Gerinnungshemmung verwechselt werden.

첸 첸 첸
Frage: Welche Patienten sind von den durch Cumarinderivate her-
vorgerufenen Hautnekrosen bevorzugt betroffen? ? - . /

Antwort: Die kutanen Hautnekrosen verlaufen oft perakut und zeigen


sich bei 0,1% aller mit Cumarinderivaten behandelten Patienten. Prä-
destiniert sind vor allem adipöse, postmenopausale Frauen. Besonders
betroffen sind die Innenseiten der Oberschenkel, Bauch und Mamma.

첸 첸 첸
Frage: Können Sie an einigen Beispielen mögliche Interaktionen
von Cumarinderivaten mit anderen Medikamenten beschreiben? ? - . /

Antwort: Eine Wirkungsverstärkung von Cumarinderivaten kann über


verschiedene Mechanismen entstehen:
• Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung z.B. durch nicht-steroi-
dale Antiphlogistika wie Phenylbutazon und Salicylate (in hohen
Dosen) sowie durch Phenytoin, Sulfonamide, Tolbutamid und Clofi-
brat
• Hemmung mikrosomaler hepatischer Enzyme und damit Hemmung
der metabolischen Inaktivierung z.B. durch Allopurinol, Chloram-
phenicol oder Paracetamol
• in Kombination mit Medikamenten, die synergistisch die Gerin-
nungsfaktorensynthese hemmen, z.B. Chinidin, Salicylate, Tetrazyk-
line und Anabolika.
66 6 Pharmakotherapie arterieller und venöser Durchblutungsstörungen

Eine Wirkungsabschwächung von Cumarinderivaten kann hervorgeru-


fen werden durch:
• Störung der intestinalen Resorption, z.B. durch Colestyramin und
Laxanzien
• Induktion mikrosomaler hepatischer Enzyme, z.B. Barbiturate, Ri-
fampicin, Probenecid und Griseofulvin
• direkter Antagonismus durch Vitamin K (unter anderem in grünem
Gemüse: Spinat, Kohlsorten etc.)

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum sind Cumarinderivate während der Schwangerschaft
kontraindiziert?

Antwort: Cumarinderivate sind im Gegensatz zu Heparin in der


* Warfarin ist ein in Schwangerschaft kontraindiziert, da sie die Plazenta passieren und
den angelsächsischen nachweislich teratogen sind. Bei Einnahme von Cumarinderivaten
Ländern weit verbreite- während des 1. Trimenons kann es zum „fetal warfarine syndrome“
tes Cumarinderivat. kommen. Zu diesem Syndrom zählen die Ausbildung einer Sattelnase,
ein fehlendes Nasenseptum, eventuell Mikrozephalie sowie punktför-
mige Verkalkungen der Epiphysen der langen Röhrenknochen. In der
Stillzeit sind Cumarinderivate ebenso kontraindiziert, da sie die physio-
logische Hypoprothrombinämie des Neugeborenen verstärken können.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie überprüfen Sie die Wirksamkeit einer Antikoagulation
mit Standard-Heparin, niedermolekularem Heparin oder Cumarin-
derivaten?

Antwort: Die Wirksamkeit einer Therapie mit Standard-Heparin lässt


sich anhand der partiellen Thromboplastinzeit, der aPTT, sowie der
Thrombinzeit (TZ) nachweisen, wobei die PTT allerdings vorzuziehen
ist. Ziel ist die Verlängerung der Gerinnungszeit auf das Doppelte des
Normwerts. Allerdings verändert lediglich eine High-dose-Therapie die
aPTT, bei einer Low-dose-Heparin-Therapie zeigt sich keine oder nur
eine leichte Verlängerung der aPTT.
Die Wirksamkeit einer Therapie mit niedermolekularem Heparin
(NMH) kann man durch die Anti-Faktor-Xa-Aktivität bestimmen. We-
gen der vorhersagbaren Bioverfügbarkeit, Clearance und des vorher-
sagbaren antithrombotischen Effekts der NMH, ist diese Untersuchung
jedoch nur in einer Risikogruppe indiziert, bestehend aus Patienten mit
z.B. Untergewicht oder Niereninsuffizienz. Die fehlende Notwendig-
keit des Monitorings bei der Majorität der Patienten macht es zu einem
zuverlässigen Antikoagulans.
6.1 Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer 67

Substanz- Wirkstoff/ Dosierung Therapeuti- Indikation


klasse Handelsname scher Bereich/
Kontrolle

Unfraktio- Heparin- Low dose: Prophylaxe und Therapie


niertes He- Calcium, 2 x 5000 IE s.c. tiefer Beinvenenthrombo-
parin Heparin- sen, akutes Koronar-
Natrium, Vollheparinisie- T: aPTT: 50–80 syndrom/Myokardinfarkt
Liquemin®, rung: Sekunden Lungenembolie
Thrombo- Bolus: 60–80 IE/ Koronarangiographie,
phob® kg KG, danach K: Initial nach koronare Intervention
12–18 IE/kg KG 3 h und Dosis- Extrakorporale Kreislauf-
nach aPTT- Kon- adaptation, verfahren
trolle s.c. danach täglich Vorhofflimmern

Nieder- Certoparin 1 x 3000 IE s.c. T: Bei Nierenin- Prophylaxe tiefer Venen-


molekulares (Embolex®, suffizienz, sehr thrombosen (alle)
Heparin Monoembo- niedrigem oder Therapie tiefer Venen-
lex®) hohem Körper- thrombosen (Enoxaparin,
gewicht (< 45 Nadroparin, Tinzaparin)
Enoxaparin Prophylaxe: bzw. > 104 kg) Instabile Angina pektoris/
(Clexane®) 1 x 20–40 mg NSTEMI (Enoxaparin)
s.|c.; Therapie: K: Bestimmung Therapie von Lungen-
2 x 1 mg/kg KG der Anti-Xa-Ak- arterienembolien
s.c. tivität (Tinzaparin)
Gerinnungshemmung
Dalteparin 1 x 2500–5000 während Hämodialyse
(Fragmin®) IE s.c. (Enoxaparin, Dalteparin,
Nadroparin, Tinzaparin)
Nadroparin Prophylaxe:
(Fraxiparin®) 1 x 0,2–0,4 ml
s.c.; Therapie:
2 x 0,01 ml/kg
KG s.c.

Reviparin 1 x 13,8 mg s.c.


(Clivarin®)

Tinzaparin Prophylaxe:
(Innohep®) 1 x 0,3 ml s.c.;
Therapie:
1 x 175 IE/kg
KG s.c.

Kumarin- Marcumar®, Aufsättigung: T: Je nach Indi- Langzeitprophylaxe und


derivate Falithrom® innerhalb weni- kation: INR zwi- -therapie venöser und
ger Tage mit 9 schen 2,0 und arterieller Thrombosen
und 6 mg bei ei- 3,5 und Embolien,
nem INR von 1. nach Myokardinfarkt
Erhaltungsdosis: K: Initial täg- mechanische Herz-
etwa 1,5–6 lich, bei kon- klappen
mg/d p. o. stanter Einstel- Polyglobulie
lung alle 2–4
Wochen

Tab. 6.1: Übersicht der Antikoagulantien (T = Therapeutischer Bereich; K = Kontrolle)


68 6 Pharmakotherapie arterieller und venöser Durchblutungsstörungen

Eine Cumarintherapie wird mithilfe der INR (international normalized


T Da der Quickwert ratio) überprüft. In Abhängigkeit von der Indikation zur Antikoagula-
maßgeblich von der La- tion werden unterschiedliche INR-Werte angestrebt, die zwischen 2,0
bormethode abhängig und 4,5 liegen können.
ist, sollte nur die INR,
die standardisiert ist, zur
Therapiekontrolle ein-
gesetzt werden!

! Merke: Das Blutungsrisiko steigt ab einer INR von 3,5 exponentiell


an!

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie gehen Sie bei einer Überdosierung von Cumarinderiva-
ten vor?

Antwort: Liegt die INR über 4,5, ohne dass Blutungen auftreten, so ge-
nügt meist eine Dosisreduktion bzw. ein vorübergehendes Absetzen des
Medikaments. Fakultativ kann Vitamin K (Phytomenadion, z.B. Kona-
kion®) oral verabreicht werden.
Leichtere Blutungen machen die orale Gabe von Vitamin K erforder-
lich.
Bei bedrohlichen Blutungen oder Notfalloperationen werden Pro-
* PPSB ist ein Konzent- thrombinkomplex (z.B. PPSB) und Vitamin K i.v. substituiert. Der Pro-
rat aus den Faktoren II thrombinkomplex muss bei schweren Blutungskomplikationen einge-
(Prothrombin), VII (Pro- setzt werden, da die Synthese der Gerinnungsfaktoren erst nach 6–12-
convertin), X (Stuart- stündiger Latenz einsetzt. Bei der PBSB-Gabe muss beachtet werden,
Prower-Faktor) und
dass dieses Konzentrat unzureichend Inhibitoren (Protein S und C) ent-
IX (antihämophiler Fak-
tor B). hält und somit ein Thromboserisiko besteht. Auch ist bei Gerinnungs-
faktor-Präparaten auf evtl. beigefügte kleine Heparinmengen zu ach-
ten, die zur Auslösung einer HIT-Reaktion (s.o.) bereits ausreichen
können.
6.2 Lipidsenker 69

6.2 Lipidsenker
첸 첸 첸
Frage: Wie würden Sie einen Patienten mit einem Serumcholesterin-
spiegel von 280 mg/dl (HDL: 30 mg/dl; LDL: 160 mg/dl) prinzipiell ? - . /
therapieren?

Antwort: Basis jeglicher Therapie einer Hypercholesterinämie ist die


Diät. Durch Gewichtsnormalisierung, Fettreduktion, Bevorzugung un- T Statine gehören
gesättigter pflanzlicher Fette (Cholesterin ist lediglich in tierischen Fet- mittlerweile zur „Stan-
ten, z.B. Butter und Eigelb, enthalten), Senkung der täglichen Choles- dard-KHK-Therapie“
terinzufuhr sowie ausreichende Ballaststoffaufnahme lässt sich bei den auch bei normocholes-
terinämischen Patien-
meisten Patienten der Cholesterinspiegel hinreichend senken. Wenn
ten, da sie auf Grund
trotz Diät die Hypercholesterinämie bestehen bleibt, oder wenn z.B. proangiogenetischer
eine KHK vorliegt, greift man auf Lipidsenker und bei KHK auf einen und kardioprotektiver
Cholesterinsynthese-Hemmer (CSE-Hemmer) zurück (die Ansprech- Effekte – unabhängig
barkeit auf eine Diät ist unter medikamentöser Therapie besser). Man vom cholesterinsenken-
den Effekt – einen Bene-
beginnt nach erfolglosem Diätversuch zunächst mit einer Monothera-
fit für den Patienten be-
pie, danach mit einer Kombinationstherapie. In besonderen Ausnah- deuten.
men, wenn die medikamentöse Lipidtherapie nicht greift, gibt es noch
die Möglichkeit einer LDL-Apharese.

첸 첸 첸
Frage: Welche Substanzgruppen stehen Ihnen generell zur medika-
mentösen Lipidsenkung zur Verfügung? ? - . /
Antwort:
• Cholesterinsynthesehemmer oder HMG-CoA-Reduktasehemmer,
die zu einer verminderten Cholesterinsynthese, vermehrten Expres-
sion von LDL-Rezeptoren sowie zu einer vermehrten LDL-Choles-
terinaufnahme in die Zelle führen wie Atorvastatin (z.B. Sortis®),
Lovastatin (z.B. Mevinacor®), Simvastatin (z.B. Zocor®) oder Pra-
vastatin (z.B. Pravasin®)
• Fibrate, die über eine Aktivierung der Lipoproteinlipase VLDL sen-
ken und HDL-Spiegel anheben sowie die LDL-Rezeptoren aktivie-
ren wie z.B. Bezafibrat, Etofibrat oder Fenofibrat
• Ionenaustauscherharze wie Colestyramin (z.B. Quantalan®)
• Cholesterinabsorptionshemmer, die selektiv die intestinale Resorp-
tion von Cholesterin im Dünndarm hemmen, wie Ezetimibe (Eze-
trol®)
• Sitosterin (z.B. Sito-Lande®), das kompetitiv die Cholesterinsyn-
these hemmt.
70 6 Pharmakotherapie arterieller und venöser Durchblutungsstörungen

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie senkt Colestyramin den Cholesterinspiegel?

Antwort: Colestyramin ist ein basisches Anionenaustauscherharz.


Nach oraler Aufnahme bindet der selbst nicht resorbierbare Ionenaus-
tauscher die Gallensäuren im Darm und entzieht sie damit dem entero-
hepatischen Kreislauf. Der Gallensäureverlust über den Stuhl führt zur
vermehrten Neusynthese. Da Gallensäuren aus Cholesterin syntheti-
siert werden, wird vermehrt Cholesterin verbraucht und der Serumcho-
lesterinspiegel sinkt in der Folge ab.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Nebenwirkungen können durch Colestyramin verur-
sacht werden?

Antwort: Colestyramin kann zu Obstipation führen. Da außer Gallen-


säuren auch Fettsäuren von Colestyramin gebunden werden, kann es zu
einer Resorptionsstörung fettlöslicher Vitamine sowie zu Steatorrhö
kommen. Außerdem ist ein Triglyzeridanstieg möglich, da es durch den
oben geschilderten Mechanismus zu einem Anstieg der VLDL-Syn-
these kommt, die bekanntermaßen die Triglyzeride transportieren. Die
Triglyzeride werden abgespalten, und über einen Zwischenschritt wird
das VLDL zu LDL umgewandelt. LDL wird dann zur vermehrten Cho-
lesterinsynthese herangezogen. Cholesterin wiederum wird zur Gallen-
säurensynthese verwendet, um die durch Colestyramin gebundenen
Gallensäuren zu ersetzen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Beschreiben Sie bitte den Wirkungsmechanismus der Choles-
terinsynthesehemmer, also der Statine!

Antwort: Cholesterinsynthesehemmer (auch CSE-Hemmer genannt)


hemmen die HMG-CoA (Hydroxymethylglutaryl-Coenzym-A)-Re-
duktase, das Schlüsselenzym der Cholesterinbiosynthese. Der Choles-
terinspiegel sinkt, wodurch sich reaktiv die Zahl der LDL-Rezeptoren
vermehrt, um mehr Cholesterin aufnehmen zu können. Somit sinken
die Konzentration an LDL im Blut sowie der Serumcholesterinspiegel.
Cholesterinsynthesehemmer senken den Serumcholesterinspiegel am
T Das kardiovaskulä- effektivsten, der potenteste CSE-Hemmer ist Atorvastatin (Choleste-
re Risiko sinkt mit dem rinsenkung um 35–45%).
Ausmaß der LDL-Reduk-
tion durch Statine. Da- Neuere Studien konnten zeigen, dass HMG-CoA-Reduktasehemmer
her ist ein möglichst nicht nur über den oben beschriebenen Mechanismus wirken, sondern
niedriger LDL-Wert bei unabhängig vom cholesterinsenkenden Effekt weitere komplexe posi-
Patienten mit KHK anzu- tive Wirkungen (so genannte pleiotropen Effekte) haben. So konnte ge-
streben.
zeigt werden, dass Statine proangiogenetisch wirken. Durch eine Stimu-
6.2 Lipidsenker 71

lation von Endothelvorläuferzellen kann das Kollateralwachstum


gefördert werden (wichtig bei KHK und akutem Koronarsyndrom).
Durch die pleiotropen Effekte wird ihre positive Wirkung auf Stabilisie-
rung atherosklerostischer Plaques und Reduktion der kardiovaskulä-
ren Mortalität erklärt.

첸 첸 첸
Frage: Welche Untersuchungen würden Sie bei Verordnung von Lo-
vastatin (z.B. Mevinacor®) oder anderen Statinen vornehmen, um ? - . /
eventuelle Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen?

Antwort: Neben gastrointestinalen Störungen, Kopfschmerzen und


Schlafstörungen kann Lovastatin zu einem Transaminasenanstieg füh- T Cerivastatin (Lipo-
ren, der labormedizinisch überprüft werden kann. Außerdem können bay®) ist wegen Todes-
Myalgien, Myopathien und Rhabdomyolysen auftreten, die sich in ei- fällen durch nicht er-
nem CK-Anstieg manifestieren. Selten kann es zur Kataraktbildung kannte Rhabdomyolyse
nach Kombinationsgabe
kommen, die durch regelmäßige augenärztliche Kontrollen überwacht
mit Fibraten (additiver
werden sollte. Effekt auch bei Neben-
wirkungen) 2001 vom
Markt genommen wor-
den.

첸 첸 첸
Frage: Welche Medikamente werden zur Therapie von Hypertrigly-
zeridämien eingesetzt? ? - . /

Antwort: Neben der grundlegenden Diät können zur Senkung des Tri-
glyzeridspiegels folgende Medikamente eingesetzt werden:
• Clofibratderivate wie Bezafibrat (z.B. Cedur®)
• Nicotinsäure (z.B. Niconacid®) oder deren Derivate
Die Fibrate bewirken eine Aktivitätszunahme der Lipoproteinlipase
und zusätzlich eine Minderung der VLDL-Synthese. So werden weni-
ger Triglyzeride vom VLDL abgespalten bzw. transportiert.
Nicotinsäure (Niaspan®) hemmt die Triglyzeridsynthese in der Leber
sowie die Lipolyse im Fettgewebe, verursacht jedoch starke Nebenwir-
kungen (Flush, Juckreiz, Schwindel, Sodbrennen, Erbrechen, vermin-
derte Glukosetoleranz, Hyperurikämie) und wurde deshalb über die
letzten Jahre kaum noch verordnet, scheint momentan jedoch eine Re-
naissance zu erleben; mit einschleichender Dosierung, zumal es als ein-
ziger Lipidsenker eine gewisse Reduzierung auch des LP(a) bewirkt.
Beide Substanzgruppen senken sowohl den Triglyzerid- als auch den
Cholesterinspiegel. Die Senkung des Triglyzeridspiegels tritt jedoch
früher ein und ist ausgeprägter (bei Fibraten: Triglyzeride 25–50%, Se-
rumcholesterin ca. 10%).
72 6 Pharmakotherapie arterieller und venöser Durchblutungsstörungen

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Weshalb wird Clofibrat heute kaum noch eingesetzt?

Antwort: Mit Clofibrat behandelte Patienten zeigten in Langzeitstu-


dien eine erhöhte Mortalität im Vergleich zur Kontrollgruppe. Außer-
dem traten in der Behandlungsgruppe gehäuft Gallensteine auf. In
Tierversuchen wurden ferner vermehrt Lebertumoren beobachtet. Des
Weiteren besitzen die Fibrate die von den Statinen schon bekannte Ne-
benwirkung der Myalgie bis Myositis mit CK-Anstieg.
Es werden daher bevorzugt Derivate des Clofibrats verwendet, bei de-
nen diese Nebenwirkungen weit seltener auftreten oder ganz fehlen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ezetimibe (Ezetrol®) wird meistens in Kombination mit ei-
nem CSE-Hemmer (Statin) verordnet, wenn die Lipidreduktion un-
ter einem Statin nicht ausreichend erscheint. Nennen Sie den phar-
makologischen Wirkmechanismus. Über welche Nebenwirkungen
sollten Sie Ihren Patienten vor der Therapie mit diesem Cholesterin-
absorptionshemmer aufklären?

Antwort: Ezetimibe wirkt ausschließlich im Dünndarm, in dem es sich


an ein Transportprotein anlagert und so die Aufnahme des Cholesterins
verhindert. Dies führt zu einer Abnahme des hepatischen Cholesterin-
speichers und zu einer Erhöhung der Cholesterin-Clearance aus dem
Blut. Hieraus erklärt sich der additive Effekt zu dem der Statine.
Nebenwirkungen sind: gastrointestinale Störungen wie Flatulenz, Obs-
tipation, Diarrhö, und Übelkeit; außerdem Myalgien und Transamina-
sen-Erhöhung.
7.1 Asthma bronchiale 73

7 Erkrankungen der
Atemwege

7.1 Asthma bronchiale


첸 첸 첸
Frage: Wie würden Sie einen Asthmatiker im anfallsfreien Intervall
einstellen? ? - . /

Antwort: Die Dauerbehandlung des Asthma bronchiale erfolgt nach


einem 4-Stufen-Schema:
1. Stufe (intermittierendes Asthma)
• Bei diesen Patienten treten die Symptome tagsüber seltener als
2 × pro Woche auf und nachts seltener als 2 × im Monat. Es wird
keine Dauermedikation verordnet, sondern nur eine Bedarfsmedi-
kation: ein kurzwirksames β2-Sympathomimetikum, z.B. Salbut-
amol (Sultanol®), Terbutalin (Bricanyl®) oder Fenoterol (Berotec®).
Als weitere Bedarfsmedikation bleiben noch die Anticholinergika
(z.B. Ipatropiumbromid, Atrovent®) oder Tiotropium (Spiriva®)
bzw. Kombinationen aus Anticholinergika und β2-Sympathomime-
tika (z.B. Ipatropiumbromid + Fenoterol, z.B. Berodual®) zu erwäh-
nen. Der Wirkungseintritt erfolgt jedoch erst nach einigen Minuten,
also langsamer als bei den reinen β2-Sympathomimetika, und zeigt
somit keinen Vorteil. Als Monotherapie werden sie eigentlich nicht
mehr verordnet und haben eine größere Bedeutung bei der COPD
(chronisch obstruktiven Bronchitis), wo sie eine Steigerung der mu-
koziliären Clearance bewirken.
2. Stufe (persistierendes Asthma, leicht)
• Die Symptome äußern sich tagsüber seltener als 1 × pro Tag, nachts T Tiotropium hat im
treten sie häufiger als 2 × pro Monat auf. Vergleich zu Ipratropi-
• Der Patient erhält zusätzlich zu einem kurz wirksamen β2-Sympa- um eine längere Wir-
thomimetikum (Bedarfsmedikation) in einer niedrigen Dosierung kungsdauer von ca. 36
h. Es hemmt vor allem
zur Dauermedikation inhalative Glukokortikoide, z.B. Beclometa-
den für die Broncho-
son (Sanasthmyl®), Budesonid (Pulmicort®), Flunisolid (Syntaris®), konstriktion wichtigen
Mometason (Nasonex®) und Fluticason (Flutide®). Inhalative Glu- muskarinischen Rezep-
kokortikoide entfalten ihre volle Wirkung jedoch erst nach ca. einer tor M3.
Woche.
• Unterstützend kann man zur Dauermedikation Cromoglicinsäure
(DNCG) oder Nedocromil verabreichen, was zu einer Mastzellsta-
bilisierung und einer Hemmung der Freisetzung von Entzündungs-
mediatoren führt. Es ist jedoch nicht erwiesen, dass es dadurch zu ei-
nem besseren Therapieerfolg kommt. Zusätzlich können ab diesem
74 7 Erkrankungen der Atemwege

Stadium Leukotrienantagonisten wie Montelukast (Singulair®) zum


Einsatz kommen, falls die Basistherapie mit inhalativen Glukokorti-
koiden und kurzwirksamen β2-Sympathomimetika nicht mehr aus-
reicht.
3. Stufe (persistierendes Asthma, mittelgradig)
T Leukotriene werden • Die Symptome bestehen nun hier tagsüber täglich, nachts treten sie
bei der Destabilisierung häufiger als einmal pro Woche auf.
von Mastzell-Membra- • Zu den in Stufe 1 und 2 verwendeten Substanzen treten nun Theo-
nen aus Arachnidonsäu- phyllin-Retardpräparate und lang wirkende β2-Sympathomimetika
remetaboliten freige-
wie Formoterol oder Salmeterol hinzu. Die inhalativen Glukokorti-
setzt. Leukotriene sind
wesentlich stärkere koide werden nun in der doppelten Dosis verabreicht.
Bronchokonstriktoren
4. Stufe (persistierendes Asthma, schwer)
als Histamine und Pros-
taglandine. • Die Symptome bestehen nun tagsüber ständig und nachts häufig.
Hier wird die Dosis inhalativer Glukokortikoide noch einmal ver-
doppelt, und es werden zusätzlich orale Glukokortikoide verab-
reicht.

Symptome Bedarfsmedikation Dauermedikation

Stufe 1 tagsüber seltener als kurzwirksames β2- keine


intermittierendes 2 x/Woche, Sympathomimeti-
Asthma nachts seltener als kum, z.B. Salbutamol
2 x/Monat (Sultanol®), evtl. Anti-
cholinergika

Stufe 2 tagsüber seltener als kurzwirksames β2- inhalative Glukokortikoide


persistierendes 1 x/Tag, Sympathomimeti- (niedrige Dosis),
Asthma, nachts seltener als kum, z.B. Salbutamol eventuell DNCG oder
leicht 2 x/Monat (Sultanol®), evtl. Anti- Nedocromil, evtl. Leuko-
cholinergika trienantagonisten

Stufe 3 tagsüber täglich, kurzwirksames β2- inhalative Glukokortikoide


persistierendes nachts häufiger als Sympathomimeti- (mittlere Dosis)
Asthma, 1 x/Woche kum, z.B. Salbutamol langwirksame β2-Sympa-
mittelgradig (Sultanol®), evtl. Anti- thomimetika
cholinergika Theophyllin, evtl. Leuko-
trienantagonisten

Stufe 4 tagsüber ständig, kurzwirksames β2- inhalative Glukokortikoide


persistierendes nachts häufig Sympathomimeti- (hohe Dosis)
Asthma, kum, z.B. Salbutamol lang wirkende β2-Sympa-
schwer (Sultanol®), evtl. Anti- thomimetika
cholinergika Theophyllin, evtl. Leuko-
trienantagonisten,
orale Glukokortikoide

Tab. 7.1: Vierstufige Dauerbehandlung des Asthma bronchiale


7.1 Asthma bronchiale 75

첸 첸 첸
Frage: Durch welche pharmakodynamischen Eigenschaften sind β2-
Sympathomimetika beim Asthma bronchiale wirksam? ? - . /

Antwort: Aufgrund ihrer größeren Affinität zu β2-Rezeptoren und den


daraus folgenden geringeren kardialen Nebenwirkungen haben β2- T β2-Sympathomime-
Sympathomimetika Substanzen wie Orciprenalin weitgehend ver- tika sind die stärksten
drängt. Über eine Erregung der β2-Rezeptoren erhöhen sie die intrazel- verfügbaren Bronchodi-
lulare cAMP-Konzentration, wodurch die zytosolische Kalzium-Kon- latatoren, sie haben
aber keinen Effekt auf
zentration abnimmt.
die Entzündung oder
Dadurch bewirken sie eine die bronchiale Hyperre-
aktivität.
• Erschlaffung der Bronchialmuskulatur
• Anregung der Flimmerbewegung der Zilien und dadurch Steige-
rung der mukoziliären Clearance
• Hemmung der Mediatorfreisetzung, die v.a. für die prophylaktische
Wirkung verantwortlich ist
• vermehrte NO-Freisetzung
• Drucksenkung im Lungenkreislauf.

첸 첸 첸
Frage: Sie behandeln einen Asthmatiker mit β2-Sympathomimetika.
Welche Nebenwirkungen erwarten Sie? ? - . /

Antwort: Folgende Nebenwirkungen können auftreten:


• Tachykardie
• Steigerung des Herzzeitvolumens
• feinschlägiger Tremor über β2-Rezeptoren in der Skelettmuskulatur
Nach einer Behandlungsdauer von 2–4 Wochen nehmen diese Neben-
wirkungen jedoch meist durch Toleranzentwicklung ab.
Außerdem können auftreten:
• Hyperglykämie
• Hypokaliämie und
• Hypomagnesiämie.

첸 첸 첸
Frage: Bitte erklären Sie bei den β2-Sympathomimetika den Unter-
schied zwischen den so genannten „Relievern“ und „Controllern“. ? - . /

Antwort: Unter so genannten „Controllern“ versteht man die Dauer-


medikation mit lang wirksamen β2-Sympathomimetika wie Formoterol
oder Salmeterol. Von ihnen werden die so genannten „Reliever“ abge-
grenzt, unter denen man die Bedarfsmedikation versteht. Sie zeichnen
sich durch einen schnellen Wirkungseintritt aus und verfügen über eine
kürzere Wirkdauer. Zu den Relievern zählt man neben dem kurz wirk-
samen Klassiker Salbutamol noch Fenoterol und Terbutalin.
76 7 Erkrankungen der Atemwege

Der Controller Formoterol ist auf Grund seines raschen Wirkungsein-


tritts auch als Reliever zugelassen. Hier besteht jedoch ein höheres
Missbrauchspotential, da viele Patienten dazu neigen, einen weiteren
Hub zu inhalieren, wenn der Effekt nicht umgehend eintritt. Da Formo-
terol eine erheblich längere Wirkdauer hat als die oben genannten Re-
liever, kann es zu Kumulationen kommen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Vorteile bietet die Anwendung von β2-Sympathomi-
metika und Glukokortikoiden als Dosieraerosol?

Antwort: Vorteile der inhalativen Anwendung sind der schnellere Wir-


kungseintritt sowie die Verringerung der systemischen Nebenwirkun-
gen.
Salbutamol (z.B. Sultanol®), Terbutalin (z.B. Bricanyl®) und Fenoterol
(z.B. Berotec®) zeigen bei oraler Applikation wegen ihres hohen „first
pass effects“ nur eine geringe Bioverfügbarkeit. Durch Inhalationshil-
fen wie z.B. „Spacer“ kann die intrabronchiale Verteilung des Medika-
mentes verbessert werden.
Glukokortikoide sind bei inhalativer Applikation besonders geeignet,
T Potenz von inhalati- da systemische Nebenwirkungen in normaler Dosierung weitgehend
ven Glukokortikoiden: fehlen. Erst in Dosen über 1,5 mg / die muss bei Beclometason mit ei-
Fluticason > Budesonid ner Suppression der endogenen Cortisolkonzentration gerechnet wer-
= Beclometason > Fluni- den.
solid

! Merke: Bei der inhalativen Anwendung von Glukokortikoiden ist


die Gefahr einer Candidiasis (Soor) im Bereich der Mundhöhle
groß. Deshalb sollte der Patient vor den Mahlzeiten inhalieren oder
anschließend den Mund ausspülen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Eine 25-jährige Asthmatikerin, in der 9. Woche schwanger,
möchte wissen, ob sie ihre inhalativen β2-Sympathomimetika wäh-
rend der Schwangerschaft weiterhin nehmen darf. Was raten Sie der
Patientin?
7.1 Asthma bronchiale 77

Antwort: Die Patientin kann ihre Asthmatherapie wie gewohnt fortset-


zen, da β2-Sympathomimetika in der Schwangerschaft bei Asthma T Asthma bronchiale
bronchiale Mittel der Wahl sind. In der Perinatalperiode ist allerdings tritt bei ca. 1% der
ihr tokolytischer Effekt zu beachten, doch sind sie auch in dieser Phase Schwangeren auf. In der
nicht kontraindiziert. Stillzeit sind β2-Sympa-
thomimetika, Theophyl-
Theophylline sind in der Schwangerschaft als Mittel der 2. Wahl anzuse- line und Glukokortikoi-
hen. Sie sind wegen der tokolytischen Wirkung der β2-Sympathomime- de (niedrig dosiert bzw.
inhalativ) als unproble-
tika in der Perinatalperiode jedoch Mittel der 1. Wahl.
matisch anzusehen.
Glukokortikoide sollten in der Schwangerschaft erst angewendet wer- β2-Sympathomimetika
können zur Hyperglyk-
den, wenn β2-Sympathomimetika und Theophylline versagen.
ämie führen. Cave bei
Diabetikerinnen!

첸 첸 첸
Frage: Wie sehen die Wirkungen von Theophyllin am Bronchialsys-
tem aus? ? - . /

Antwort: Theophyllin und seine wasserlöslichen Salze, z.B. Theophyl-


lin-Ethylendiamin,
• wirken als starke Bronchodilatatoren,
• steigern die mukoziliäre Clearance,
• stimulieren das Atemzentrum,
• unterdrücken die Mediatorfreisetzung,
• hemmen die allergische Spätreaktion.
Im Bereich der therapeutischen Serumkonzentration, also zwischen 8–
20 μg/ml, zeigen Methylxanthine eine adenosinantagonistische Wir-
kung. Erst in höherer Konzentration tritt die Phosphodiesterasehem-
mung in Erscheinung.
Theophyllin eignet sich sowohl zur Dauertherapie (z.B. auch nachts) als
auch zur Anwendung im akuten Anfall. Im Falle einer i.v.-Gabe ist da-
rauf zu achten, dass es langsam injiziert wird, da Theophyllin tachy-
karde Herzrhythmusstörungen und einen Blutdruckabfall auslösen
kann.

Merke: Da Theophyllin nur eine geringe therapeutische Breite be-


sitzt, ist zur sicheren individuellen Dosierung eine Überwachung der !
Serumkonzentration notwendig.
78 7 Erkrankungen der Atemwege

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Nebenwirkungen verursacht Theophyllin?

Antwort: Zu den Nebenwirkungen von Theophyllin gehören:


T Die Nebenwirkun- • ZNS-stimulierende Wirkung mit Unruhe, Schlaflosigkeit, Übelkeit,
gen von Theophyllin äh- Kopfschmerzen und Tremor, bei zu schneller i.v.-Injektion evt.
neln denen von starkem Krampfanfälle.
Kaffee. • Am Herzen tritt eine positiv inotrope, dromotrope und chronotrope
Wirkung mit Tachykardie und Tachyarrhythmie ein.
• Die Nierengefäße dilatieren, und die Diurese nimmt zu. Koronar-,
Pulmonal- und periphere Gefäße dilatieren ebenfalls, die Hirnge-
fäße hingegen werden kontrahiert.
• Plötzliche Hypotonie bei zu schneller i.v.-Injektion, wobei schon To-
desfälle aufgetreten sind.
• Am Magen-Darm-Trakt treten Übelkeit, Erbrechen, Stimulation
der Magensaftsekretion und Relaxation der Sphinkteren mit Re-
fluxösophagitis auf.
• Zunahme von Lipolyse und Glykogenolyse.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie wird Theophyllin aus dem Körper eliminiert, und welche
Folgen ergeben sich daraus?

Antwort: Oral appliziert wird Theophyllin gut resorbiert und größten-


T Da die Demethylie- teils in der Leber metabolisiert. Nur ca. 10% werden unverändert renal
rung des Theophyllins eliminiert und als Monomethylxanthin oder als Methylharnsäure aus-
unvollständig erfolgt, geschieden. Aufgrund der hepatischen Elimination kann die Biotrans-
steigt die Harnsäurekon- formation des Theophyllins durch verschiedene Faktoren beeinflusst
zentration nicht an. Da-
werden:
her stellt eine Hyperurik-
ämie keine Kontraindi- Zu einer gesteigerten Biotransformation und damit zu einem schnelle-
kation dar.
ren Abbau führen Enzyminduktoren wie z.B. Rifampicin, Barbiturate
und Phenytoin. Auch bei Rauchern und Kindern ist die Biotransforma-
tion gesteigert.
Zu einer herabgesetzten Biotransformation kommt es durch Enzymin-
hibitoren, wie z.B. Cimetidin, Erythromycin, Allopurinol und Ciproflo-
xacin. Bei Leberzirrhose, Herzinsuffizienz sowie bei älteren Menschen
ist die Biotransformation ebenfalls herabgesetzt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was bewirken Glukokortikoide beim Asthma bronchiale?

Antwort: Glukokortikoide inhibieren den Transskriptionsfaktor


NFκB: Sie hemmen die Verschiebung der NFκB-Untereinheiten p50
und p65 in den Zellkern und verhindern somit, dass p50 und p65 proin-
7.1 Asthma bronchiale 79

flammatorische Gene aktivieren können. So kommt es nicht zur Trans-


kription inflammatorischer Proteine wie z.B. Phospholipase, COX-2,
Adhäsionsmoleküle, PAF (Plättchen-aktivierender-Faktor) etc. Des
Weiteren fördern die Glukokortikoide die Transkription des inhibitori-
schen Proteins Iκb, das sich im Zytosol an p50 und p65 bindet und da-
durch die Verschiebung in den Zellkern und somit die Aktivierung oben
genannter Mechanismen verhindert.

Entzündungsstimulus

p50 p65 IκB

I κB p50 p65 NFκB

p50 p65 NFκB


Glukokortikoide

p50 p65

p50 p65 NFκB

m-RNA

Gluko-
kortikoide
Inflammatorische Proteine,
IκB
z.B. Phospholipase A2
IL-10
COX-2
PAF

Abb. 7.1: Wirkungsmechanismus der Glukokortikoide

Glukokortikoide
• wirken antiproliferativ und antiphlogistisch
• verringern die Schleimhautschwellung
• bewirken die Abnahme der Kapillarpermeabilität
• setzen die Schleimbildung herab
• verbessern die mukoziliäre Clearance
• stellen die Empfindlichkeit β-adrenerger Rezeptoren für β2-Sympa-
thomimetika wieder her
80 7 Erkrankungen der Atemwege

• hemmen die allergische Spätreaktion. Erst nach langfristiger An-


wendung ist auch mit einer Hemmung der Sofortreaktion zu rech-
nen.
• Bronchospasmolytisch wirken die Glukokortikoide erst in hohen bis
höchsten Dosen, sodass im akuten Anfall ihre Applikation i.v. erfol-
gen muss. Die topische Anwendung eignet sich einzig und allein zur
Prophylaxe!

! Merke: PAF ist ein Mediator, der mittels der Phospholipase A2 aus
Phospholipiden der Zellmembran entsteht. Er wird in Thrombozy-
ten, Mastzellen, Neutrophilen und in Endothelzellen synthetisiert.
Er wirkt auf die glatte Gefäßmuskulatur kontrahierend, wobei er
den Atemwegswiderstand und auch die Ansprechbarkeit auf andere
Bronchokonstriktoren erhöht. Eine durch PAF ausgelöste Hyperre-
aktivität kann mehrere Wochen andauern. Die Entstehung von PAF
kann durch Hemmung der Phospholipase A2 (Glukokortikoide) ge-
hemmt werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Mit welchen Nebenwirkungen ist bei systemischer Anwen-
dung von Glukokortikoiden zu rechnen?

Antwort:
• proteinkatabole Wirkung
• erhöhte Infektanfälligkeit durch Immunsuppression
• verzögerte Wundheilung
• Wachstumshemmung bei Kindern
• Myopathie
• Vitamin-D-antagonistische Wirkung:
• Hemmung der enteralen Kalzium-Resorption, Steigerung der rena-
len Kalzium-Ausscheidung. Folge ist eine Hypokalzämie.
• Osteoporose
• Elektrolytstörungen: Hypokaliämie und Hypernatriamie, die zu Hy-
pertonie, Ödemen und Gewichtszunahme führen.
• erhöhte Thromboseneigung
• Blutbildveränderungen: Leukozytose durch Anstieg der Neutrophi-
len sowie Thrombozytose, aber Lymphozytopenie und Eosinopenie
• Erhöhung des Blutzuckerspiegels (Steroiddiabetes)
• Erhöhtes Risiko von Magen- und Duodenalulzera (aber keine pri-
märe Verursachung von Magen- oder Duodenalulzera, jedoch er-
höhtes Auftreten in Kombination mit NSAIDs)
• Steroidakne
• Ekchymosen und Purpura
• Glaukom, das bei langfristiger hochdosierter lokaler Therapie in bis
zu 30% der Fälle auftreten kann.
7.1 Asthma bronchiale 81

• Katarakt, die circa nach einjähriger hochdosierter Therapie typi-


scherweise als subkapsuläre hintere Rindentrübung sichtbar wird.
• Euphorisierende, zum Teil jedoch auch depressive Wirkung.

Merke: Die frühere Annahme Glukokortikoide könnten bei alleini-


ger Verabreichung Magen- oder Duodenalulzera verursachen, ist wi- !
derlegt. So muss bei Glukokortikoiddauertherapie auch kein Ma-
genschutz erfolgen. In Kombination mit NSAIDs jedoch potenziert
sich deren ulzerogenes Potenzial. NSAIDs wirken über die Prostag-
landinsynthesehemmung ulzerogen, des Weiteren kommt es zu einer
verstärkten Blutung durch die Thrombozytenaggregationshem-
mung. Glukokortikoide stören die Wundheilung und somit auch die
Heilung von Ulzera. Deswegen muss bei der Gabe von Glukokorti-
koiden und NSAIDs immer an einen Magenschutz gedacht werden.

첸 첸 첸
Frage: Können Sie eine lang dauernde Glukokortikoidtherapie ein-
fach absetzen? ? - . /

Antwort: Da durch eine längerfristige hochdosierte Gabe von Gluko-


kortikoiden die Achse Hypothalamus-Hypophysenvorderlappen sup-
primiert wird, kann es bei zu schnellem Absetzen zur Nebennierenrin-
deninsuffizienz kommen. Auch ein Kortikoid-Entzugs-Syndrom mit
Fieber, Arthralgien, Myalgien und allgemeinem Krankheitsgefühl kann
entstehen. Daher muss man die Dosierung langsam ausschleichen. Wei-
terhin ist bei der Applikation die Einhaltung der zirkadianen Rhyth-
mikzu beachten, am besten durch einmalige tägliche Gabe um 8 h mor-
gens.

첸 첸 첸
Frage: Ein 12-jähriges Mädchen mit allergischem Asthma bronchi-
ale auf verschiedene Pollenallergene sucht Sie im erscheinungsfreien ? - . /
Intervall auf. Welche Therapiemaßnahmen empfehlen Sie?

Antwort:
• Allergenkarenz, soweit dies bei einer Pollenallergie möglich ist
• Hyposensibilisierung
• Medikamentöse Behandlung:
– Cromoglicinsäure (z.B. Intal®) stabilisiert bei längerer Anwen-
dung die Mastzellmembran. Wenn man Cromoglicinsäure prophy-
laktisch anwendet, verhindert sie sowohl die Sofortreaktion als
auch die Spätreaktion. Durch Cromoglicinsäure können haupt-
sächlich leichtere allergische Asthmaformen ohne weitere
Medikation behandelt werden. Cromoglicinsäure wird als Dosier-
82 7 Erkrankungen der Atemwege

aerosol angewendet, da sie kaum resorbiert wird. Nedocromil


(z.B. Tilade®) wirkt analog der Cromoglicinsäure, ein Nachteil ist
hier jedoch der schlechte Geschmack. Ketotifen (z.B. Zaditen®),
das auch H1-blockierende Wirkungen aufweist, ist oral applizier-
bar, jedoch ist die Wirksamkeit geringer ausgeprägt als bei der
Cromoglicinsäure.
– Für die Zeit der aktiven Pollenallergie sind neue H1-Rezeptoranta-
gonisten wie Terfenadin (z.B. Teldane®), Loratidin (z.B. Lisino®),
Fexofenadin (z.B. Telfast®) oder Cetirizin (z.B. Zyrtec®) zu emp-
fehlen. Sie wirken im Gegensatz zu den älteren H1-Rezeptoranta-
gonisten nicht sedativ und nicht anticholinerg. Auch haben sie eine
längere Wirkdauer als die älteren H1-Rezeptorantagonisten und
müssen nur einmal am Tag eingenommen werden. Sie wirken je-
doch nicht so stark z.B. bei Juckreiz. Hier wären Clemastin (z.B. Ta-
vegil®) oder Dimetinden (z.B. Fenestil®) Mittel der Wahl.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Nebenwirkungen der Cromoglicinsäure kennen Sie?

Antwort: Bei der Inhalation von Cromoglicinsäure können Schleim-


hautreizungen bis hin zum Bronchospasmus auftreten.
Für diesen Fall empfiehlt sich die vorhergehende oder gleichzeitige An-
wendung eines β2-Sympathomimetikums.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche in der Therapie des Asthma bronchiale eingesetzten
Medikamente wirken sowohl auf die Sofort- als auch auf die Spät-
reaktion?

Antwort: Beim exogenen Asthma bronchiale gibt es eine IgE-vermit-


T β2-Sympathomime- telte Sofortreaktion und eine IgG-vermittelte Spätreaktion, die nach ei-
tika hemmen nur die So- ner Latenz von ca. 6 h auftritt. Cromoglicinsäure, Nedocromil, Leuko-
fortreaktion. Neuere Er- trienantagonisten (Montelucast, z.B. Singulair®) und Glukokortikoide
kenntnisse zeigen, dass hemmen beide Reaktionen. Glukokortikoide beeinflussen die Sofortre-
Theophyllin sowohl die
aktion allerdings erst nach tage- bis wochenlanger Therapie, es sei denn
Sofortreaktion als auch
die Mediatorfreisetzung es wird i.v. im Bolus appliziert. Seit 2003 ist Omalizumab (Xolair®), ein
hemmt und antiin- humanisierter Anti-IgE-Antikörper, in den USA zur Therapie von mitt-
flammatorisch wirkt. lerem bis schwerem Asthma bronchiale zugelassen. In Europa wurde
die Zulassung 2004 beantragt.
7.2 Status asthmaticus 83

7.2 Status asthmaticus


첸 첸 첸
Fallbeispiel: Ein 15-jähriger Patient, bei dem seit 3 Jahren ein
Asthma bronchiale bekannt ist, wird nach einer Sportstunde mit a - . /
schwerer Atemnot in die Klinik eingeliefert. Der Anfall dauert nun
schon ca. 2 Stunden an, und sein Zustand verschlechtert sich zuse-
hends. Die BGA ergibt: paCO2 50 mmHg; paO2 50 mmHg. Wie gehen
Sie vor?

Antwort: Hier liegt ein Status asthmaticus vor. Ich würde folgenderma-
ßen vorgehen:
• Oberkörperhochlagerung, Beruhigung, Lippenbremse
• O2-Zufuhr (2–4 l/min), wobei der Patient überwacht werden muss,
da bei starker Hyperkapnie der niedrige paO2 der einzige verblei-
bende Atemanreiz sein kann!
• Kurz wirksames β2-Sympathomimetikum als Aerosol, z.B. Salbuta-
mol (Sultanol®), was die meisten Asthmatiker jedoch schon erfolg-
los genommen haben.
• β2-Sympathomimetika i.v.
• 5 mg/kg Theophyllin als Kurzinfusion über 30 min zur Aufsättigung,
dann ca. 1 mg/kg/h über 12 h, danach Dosisreduktion. Erforderlich
ist eine Theophyllinspiegel-Kontrolle nach 24 h!
• Glukokortikoide i.v., z.B. 250 mg Prednisolon (z.B. Solu-Decortin®)
• Zur Abschwellung der Bronchialschleimhaut kann ein Versuch mit
Adrenalin (Suprarenin®) gestartet werden, entweder über Verneb-
ler (0,5–2 mg in 5 ml NaCl) oder hochverdünnt i.v..
• Falls diese Maßnahmen nicht helfen, oder der Patient sich zuneh-
mend respiratorisch erschöpft, eintrübt, kaltschweißig wird, ein be-
ginnendes Rechtsherzversagen zeigt bzw. sein SpO2 unter 75–80%
sinkt, so ist die Indikation zur Intubation zu stellen. Die Narkose
wird idealerweise mit Ketamin und Midazolam (z.B. Dormicum®)
eingeleitet, da Ketamin im Vergleich zu anderen intravenösen Anäs-
thetika keine Histaminliberation auslöst (wie z.B. Thiopental, aber
auch Muskelrelaxantien wie Mivacurium, Atracurium, Succinylcho-
lin) und zusätzlich eine bronchodilatatorische Komponente besitzt.
Midazolam (Dormicum®) ist hierbei unerlässlich, da unter reiner
Ketamingabe starke Albträume und Exzitationen auftreten können.
Mit einer zunächst 100%igen Sauerstoffgabe ist eine kontrollierte
Beatmung (am besten druckontrolliert) durchzuführen.
• Als Ultima Ratio ist in der Klinik die tiefe Inhalationsanästhesie an-
zusehen. Hierbei hat Halothan, das im alltäglichen Klinikgeschehen
aufgrund seiner schlechten Steuerbarkeit und des schlechten Ne-
benwirkungsprofils (Halothanhepatitis) nicht mehr verwendet wird,
die beste bronchodilatatorische Wirkung. Allerdings ist auch mit an-
deren volatilen Anästhetika (z.B. Sevofluran®) in tiefer Narkose
eine Broncholyse möglich.
84 7 Erkrankungen der Atemwege

7.3 Bronchitisches Syndrom


첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann sind Antitussiva überhaupt indiziert?

Antwort: Antitussiva sind nur bei unproduktivem, trockenem und quä-


lendem Reizhusten indiziert. Man sollte Antitussiva niemals mit Ex-
pektoranzien kombinieren, da man sonst durch Beseitigung des Hus-
tenreflexes erst recht eine Sekretstauung erzielt.
In der Praxis verabreicht man tagsüber Sekretolytika, nachts zum
Schlafen evtl. Antitussiva.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Antitussiva weisen ein Suchtpotential auf?

Antwort: Die meisten antitussiven Substanzen stammen aus der


T Codein ist in einer Gruppe der Opioide:
Dosierung von 20–100 • Codein (z.B. Codipront®) als Standardantitussivum weist eine gute
mg antitussiv wirksam. antitussive Wirkung auf, während seine analgetische Komponente
gering ist. Eine Abnahme der Atemfrequenz ist ab 30 mg zu ver-
zeichnen. Codeinpräparate wirken in normaler Dosierung nicht eu-
phorisierend, jedoch ist zu beachten, dass 10% des Codeins im Kör-
per zu Morphin metabolisiert werden. Da man dazu allerdings hohe
Dosen benötigt, ist eine Codeinsucht selten anzutreffen.
• Dihydrocodein (z.B. Paracodin®) wirkt stärker antitussiv; dafür
nimmt auch die opioide Wirkung zu.
• Hydrocodon (z.B. Dicodid®) ist wegen seines hohen Suchtpotentials
BtMVV-pflichtig. Es sollte nur in schweren Fällen, z.B. bei Bronchi-
alkarzinom oder bei Mukoviszidose, verabreicht werden.
• Noscapin (z.B. Capval®) ist nur antitussiv wirksam, hat keine zen-
trale, sondern nur eine periphere Wirkung und verfügt auch nicht
über die typischen morphinähnlichen Nebenwirkungen wie Analge-
sie, Sedierung, Obstipation etc..

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie lassen sich die wesentlichen Expektoranzien einteilen,
und welche Wirkungsmechanismen weisen sie auf?

Antwort: Expektoranzien lassen sich in 3 Gruppen aufteilen:


• Mukolytika greifen am Bronchialsekret an: Acetylcystein (z.B. Flui-
mucil®) senkt die Viskosität des Bronchialschleimes, indem es die
Disulfidbrücken der Mukopolysaccharide spaltet. Wegen seiner SH-
7.4 Rhinitis 85

Gruppen weist Acetylcystein einen unangenehmen Geschmack auf,


außerdem können Reizungen des Gastrointestinaltraktes auftreten.
Bei langfristiger Anwendung führt es eventuell zum Abbau von Im-
munglobulinen. Acetylcystein kann gleichzeitig verabreichte Peni-
cilline oder Cephalosporine inaktivieren. Bei Paracetamolüberdo-
sierungen ist es als Antidot einsetzbar, hierbei dient es als SH-
Gruppendonor (siehe Kap. 10).
• Sekretolytika greifen an der sezernierenden Zelle an: Bromhexin
(z.B. Bisolvon®) und sein aktiver Metabolit Ambroxol (z.B. Muco-
solvan®) depolymerisieren Mukopolysaccharide und stimulieren
auch die Zilienbewegung. Ambroxol fördert außerdem die Bildung
von Surfactant, deshalb wird es zur pränatalen Lungenreifung ein-
gesetzt. Carbocistein (z.B. Transbronchin®) greift in die Schleimsyn-
these ein und stimuliert die Bildung von niedermukösem Schleim.
• Sekretomotorika greifen an den Flimmerepithelien an: β2-Sympa-
thomimetika und Theophyllin erhöhen die Schlagfrequenz der Zi-
lien und fördern so die mukoziliäre Clearance.

Merke: Bei allen Expektoranzien ist auf eine ausreichende Flüssig-


keitszufuhr zu achten, um eine Sekretolyse zu erreichen. !

7.4 Rhinitis
첸 첸 첸
Frage: Was verstehen Sie unter Privinismus?
? - . /

Antwort: α-Sympathomimetika wie z.B. Naphazolin (Privin®), Tetry-


zolin (Rhinopront®) und Xylometazolin (Otriven®) darf man maximal
2–3 Wochen anwenden. Lässt die vasokonstriktorische Wirkung nach,
kommt es zu einer verstärkten reaktiven Schwellung der Nasenschleim-
haut, die den Patienten erneut zum Medikament greifen lässt. Es ent-
steht ein Teufelskreis. Diese Form der medikamentös induzierten Rhi-
nitis nennt man Privinismus.

Merke: Säuglingen und Kleinkindern darf man α-Sympathomime-


tika nur als verdünnte Tropfen verabreichen. Cave! Atemdepression, !
Koma.
86 7 Erkrankungen der Atemwege

7.5 Pneumonien
첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: In Ihre Praxis kommt eine 34-jährige Kindergärtnerin.
Sie klagt über plötzlich aufgetretenes starkes Krankheitsgefühl, pro-
duktiven Husten mit gelb-grünlichem Auswurf und hat 39 °C Fieber.
Vor zwei Wochen hatte sie eine „banale Erkältung“, die sie jedoch
nicht richtig auskurieren konnte, da „zu viel zu tun war“. Sie hören
fein- bis mittelblasige, ohrnahe klingende Rasselgeräusche über der
Lunge. Es sind keine Vorerkrankungen bekannt. Wie lautet ihre Ver-
dachtsdiagnose? Welches Antibiotikum würden Sie empfehlen?

Antwort: Es handelt sich wahrscheinlich um eine typische ambulant er-


worbene Pneumonie als Folge eines nicht auskurierten grippalen Infek-
tes mit bakterieller Superinfektion. Die Patientin ist noch jung, hat keine
zusätzlichen Risikofaktoren und keine Vitalfunktionsstörungen. Die Er-
reger sind wahrscheinlich Pneumokokken, Mykoplasmen, H. influenzae
oder Chlamydia pneumoniae. Zur kalkulierten Initialtherapie gelten als
Mittel der Wahl Makrolide (z.B. Azithromycin (Zithromax®), Clarithro-
mycin (Klacid®), Roxithromycin (Rulid®), Telithromycin (Ketek®)) oder
Cephalosporine der Cefuroxim-Gruppe. Auch können Aminopenicilline
(z.B. Amoxicillin) mit oder ohne Beta-Laktamase-Inhibitor verordnet
werden. Weiterhin kommen neuere Gyrasehemmer (Fluorchinolone)
wie Moxifloxacin (Avalox®) in Frage. Auf alle Fälle sollte vor Therapie-
beginn ein Erregernachweis stattfinden, damit das Antibiotikum gezielt
gewechselt werden kann, falls die Therapie nicht anschlägt.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Eine Mutter kommt spätnachmittags mit ihrem 1,5
Jahre altem Sohn in die pädiatrische Ambulanz. Sie berichtet, dass er
seit den Mittagstunden hustet, auffallend blass und unruhig sei und
Fieber habe. Sie messen rektal eine Temperatur von 39,5 °C. Ihre Un-
tersuchung zeigt rechtsseitig ein abgeschwächtes Atemgeräusch so-
wie eine Klopfschallverkürzung auf der gesamten rechten Thorax-
seite. Im Röntgenbild zeigen sich eine rechtsseitige flächige
Verschattung des rechten Oberlappens sowie eine Verdichtungszone
zwischen Lunge und Thoraxwand. Nach Pleurapunktion wurden mi-
kroskopisch Staphylokokken nachgewiesen. Welches Antibiotikum
verordnen Sie?

Antwort: Es handelt sich hier um eine typische Pneumonieform des


Kleinkindalters, die Staphylokokkenpneumonie, die hier schon abzen-
diert ist. In diesem Fall könnte man ein staphylokokkenwirksames Anti-
biotikum wie Oxazillin i.v. verordnen. Eine günstigere Pharmakokinetik
weist bei Nachweis von Penicillin-G-empfindlichen Staphylokokken Pe-
nicillin G (10–20 Mill. Einheiten i.v.) auf. Anschließend kann auf Penicil-
lin V (täglich 3 Mill. E oral für längere Zeit) umgesetzt werden. Die beste
Alternative ist Cefazolin i.v., das nach klinischer Besserung zur Rezidiv-
7.5 Pneumonien 87

prophylaxe auf Loracarbef (ein Oralcephalosporin) für längere Zeit um-


gesetzt werden sollte. Eine weitere Alternative ist die Gabe von Clinda-
mycin, ebenfalls anfänglich i.v., dann oral. Bei Methicillin-resistenten
Staphylokokken sind Vancomycin und Teicoplanin Mittel der Wahl.

첸 첸 첸
Fallbeispiel: Eine 70-jährige Patientin, die vor ca. 2 Wochen einen
Papagei geschenkt bekam, wird mit hohem Fieber, Schüttelfrost, a - . /
Kopfschmerzen, unproduktivem Husten und relativer Bradykardie
in die Klinik eingeliefert. Welches Antibiotikum würden Sie empfeh-
len?

Antwort: Der Anamnese nach handelt es sich offenbar um eine Orni-


those (Psittakose), hervorgerufen durch Chlamydia psittaci, eine eher
seltene Ursache atypischer Pneumonien. Therapie der Wahl sind Tetra-
zykline, als Alternative Erythromycin.

첸 첸 첸
Fallbeispiel: Ein 78-jähriger Patient wird bei Ihnen mit einer Ober-
schenkelhalsfraktur eingewiesen. An Vorerkrankungen sind eine a - . /
Herzinsuffizienz Stadium NYHA III und ein insulinpflichtiger Dia-
betes mellitus bekannt. Nach erfolgreicher Operation ist der Patient
jedoch aufgrund seiner Vorerkrankungen sehr geschwächt, musste 3
Tage lang nachbeatmet werden und ist noch immer bettlägerig. Nach
8 Tagen entwickelt er Fieber um 39,5 °C, Schüttelfrost und produkti-
ven gelb-grünen Husten. Auskultatorisch hören Sie fein- bis mittel-
blasige, ohrnahe klingende Rasselgeräusche über der Lunge. Was ist
Ihre Diagnose? Wie therapieren Sie?

Antwort: Der Patient zeigt die Symptome einer Pneumonie, wahr-


scheinlich nosokomialer Genese. Die ursächlichen Erreger sind wahr-
scheinlich gramnegative Problemkeime, wie Pseudomonas aeruginosa,
gramnegative Enterobakterien (E.coli, Klebsiellen, Proteus, Serratia),
Pneumokokken, Staph. aureus, H. influenzae oder Anaerobier. Ziel der
Therapie ist eine breite Abdeckung im grampositiven und gramnegati-
ven Bereich ohne Pseudomonaslücke und mit Wirksamkeit auch gegen-
über anaeroben Keimen. Eine Kombinationstherapie könnte z.B. erfol-
gen mit Clindamycin i.v. (wirksam gegen Staphylokokken, Anaerobier,
gute Penetration in Abszesse), Cephalosporinen der Ceftazidim-
Gruppe (gute Aktivität gegen Pseudomonas und gramnegative Keime)
und einem Chinolon der 3. Generation, z.B. Levofloxacin (Tavanic®),
das eine gute Wirkung gegen grampositive Erreger (Staphylokokken,
Streptokokken incl. Pneumokokken und Enterokokken) aufweist. An-
dere Kombinationen sind ebenfalls denkbar. Wichtig ist ein Erreger-
nachweis vor Therapiebeginn, sodass das Therapiekonzept bei Nichtan-
sprechen sinnvoll umgestellt werden kann.
88 8 Therapie von Anämien

8 Therapie von Anämien

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Sie betreuen einen Patienten mit Eisenmangelanämie. Wie
wollen Sie behandeln?

Antwort: Bei der Eisenmangelanämie ist der Serumeisenspiegel er-


T Eine effiziente Ei- niedrigt. Es liegt eine hypochrome mikrozytäre Anämie vor, das Serum-
sentherapie bewirkt ei- eisen und das Serumferritin sind erniedrigt (< 14 μg/l), das Transferrin
nen optimalen täglichen bzw. die totale Eisenbindungskapazität ist erhöht. Ursache ist meist ein
Hb-Anstieg von 0,2–0,3 erhöhter Eisenverlust durch Blutungen. Zur Therapie führt man eine
g/l, bei Schwangeren
perorale Eisensubstitution mit 2-wertigen Eisenpräparaten durch, z.B.
geht es langsamer.
mit Eisen-II-Sulfat oder anderen zweiwertigen Eisenverbindungen, da
Fe2+- besser resorbiert wird als Fe3+-haltige Präparate. Die Therapie
sollte mindestens über 3 Monate durchgeführt werden, um auch die Ei-
senspeicher wiederaufzufüllen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann führen Sie eine parenterale Eisentherapie durch?

Antwort: Die Indikation muss streng gestellt werden. Sofern möglich,


sollte immer die perorale Eisentherapie vorgezogen werden. Parenteral
wird Eisen nur dann verabreicht, wenn schwere Eisenresorptionsstö-
rungen vorliegen, z.B. nach dem Verlust größerer Dünndarmabschnitte,
zu starke und nicht mehr kompensierbare Blutungen, wenn die orale
Eisentherapie nicht vertragen wird oder Magen-Darm-UIzera oder
eine Colitis ulcerosa sich verschlechtern könnten.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann kann es bei oraler Eisentherapie zu einer verminderten
Resorption kommen?

Antwort: Eisen reagiert leicht mit anderen Substanzen zu unlöslichen


Komplexen. Um unerwünschte Wechselwirkungen zu vermeiden, sollte
Eisen nicht mit Antazida, Tetrazyklinen oder Colestyramin verabreicht
werden. Nahrungsmittel können die Eisenresorption durch die Bildung
unlöslicher und nicht resorbierbarer Eisenkomplexe erheblich hemmen
(bis zu 50–90%), deswegen ist eigentlich eine Nüchterneinnahme anzu-
streben. Die Verträglichkeit ist dosisabhängig und wird mit 100–200 mg
über den Tag verteilt im Allgemeinen relativ gut vertragen.
8 Therapie von Anämien 89

Eisen wird zwar nüchtern besser resorbiert, führt dann aber zu stärke-
ren Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe, Durchfall,
Schwarzfärbung des Stuhls und gelegentlich auch Obstipation. Bei ma-
genempfindlichen Patienten können Eisenpräparate auch während
oder nach den Mahlzeiten eingenommen werden. Damit erreicht man
eine bessere Verträglichkeit bei allerdings unsicherer Resorption. Die
verminderte Wirksamkeit muss dann mit einer Dosiserhöhung bzw. mit
einer längeren Behandlungsdauer ausgeglichen werden.
Eine weitere Ursache einer schlechten Eisenresorption ist bei Hypazi-
dität bzw. Achylie gegeben. Ist der pH-Wert des Magens zu hoch, wird
Fe2+ leicht zum schlecht resorbierbaren Fe3+ oxidiert. Aus diesem
Grund ist in vielen Eisenpräparaten Ascorbinsäure enthalten, die als
Reduktionsmittel die Oxidation zu Fe3+ im Darm verhindern soll.

첸 첸 첸
Frage: Welche Probleme können bei parenteraler Eisengabe auftre-
ten? ? - . /

Antwort: Zur parenteralen Eisentherapie werden 3-wertige Eisenver-


bindungen eingesetzt, die zu folgenden Nebenwirkungen führen kön- T Wird die Eisenbin-
nen: dungskapazität über-
• Gefäßwandschaden schritten, besteht die
• Muskel-/Gelenkschmerzen Gefahr einer schweren
Hypotonie, die zum
• Hypotonie
tödlichen Kreislauf-
• Kopfschmerzen schock führen kann. Bei
• Fieber, Schüttelfrost zusätzlicher Gabe von
• Urtikaria, Dermatitis ACE-Hemmern können
• Übelkeit und Erbrechen Häufigkeit und Schwe-
regrad eventueller ana-
• Hämolyse
phylaktischer Reaktio-
• allergische Reaktionen wie Bronchospasmus, Exantheme, anaphy- nen erhöht werden.
laktischer Schock
• Krämpfe
Lokal können Schmerzen am Injektionsort, Lymphknotenschwellun-
gen sowie längerfristig bestehende Hautverfärbungen infolge von
Eisenablagerungen auftreten. Wird Eisen chronisch überdosiert, wie
z.B. bei einer parenteralen Therapie ohne entsprechende Indikation,
kann es zur Hämosiderose kommen.

첸 첸 첸
? Frage: Wie behandeln Sie eine Infektanämie?
- . /

Antwort: Auch bei einer Infektanämie besteht ein funktioneller Eisen-


mangel, da die Abgabe von Eisen aus den Eisen-Speichern im RES ge-
stört ist.
90 8 Therapie von Anämien

Eine Substitution mit Eisen bringt jedoch keinen nennenswerten Er-


folg, da das zugeführte Eisen ebenfalls gespeichert wird. Die einzig
sinnvolle Therapie einer Infektanämie besteht in der Beseitigung der
zugrunde liegenden Infektion.
9.1 Therapie systemischer Reaktionen 91

9 Antiallergische Therapie

9.1 Therapie systemischer Reaktionen


첸 첸 첸
Fallbeispiel: Bei einer 26-jährigen Patientin entwickelt sich nach ei-
nem Bienenstich in die Hand eine anaphylaktische Reaktion. Als die a - . /
Patientin in Ihrer Sprechstunde eintrifft, klagt sie über Hitzegefühl,
generalisierten Juckreiz und Übelkeit. Daneben besteht eine deutli-
che Urtikaria im Oberkörperbereich, Puls und Blutdruck sind unauf-
fällig. Wie behandeln Sie?

Antwort: Da bei anaphylaktischen Reaktionen grundsätzlich die Ge-


fahr einer Kreislaufdekompensation bis zum Schock besteht, gehört zu
den Erstmaßnahmen die Gabe von 100% Sauerstoff und Freihaltung
der Atemwege, die Anlage eines möglichst großlumigen venösen Zu-
gangs sowie die intravenöse Volumentherapie mit kristalloidalen (z.B.
Ringerlösung®) und ggf. kolloidalen Volumenersatzmitteln (z.B. Volu-
ven®, HAES®).
Zur medikamentösen Therapie stehen Glukokortikoide, Antihistami-
nika und gegebenenfalls Adrenalin zur Verfügung.
Bei dem geschilderten Fall handelt es sich um eine mäßig ausgeprägte
allergische Reaktion, sodass neben den Basismaßnahmen die Gabe ei-
nes H1-Antihistaminikums erfolgt, wie beispielsweise Clemastin (z.B.
Tavegil®) in einer Dosierung von 4 mg i.v. oder Dimetindin (z.B. Fe-
nistil®) 0,1 mg/kg KG i.v. in Kombination mit einem H2-Antihistamini-
kums wie Cimetidin oder Ranitidin (z.B. Ranitic®) 1,25 mg/kg KG i.v.
Prednisolon (z.B. Solu-Decortin®) ist je nach Schweregrad von 100–
1000 mg i.v. angezeigt. Bei hochdosierter Glukokortikoidgabe kann
man einen rezeptorunabhängigen Früheffekt durch Membranstabilisie-
rung nach 10–20 min verzeichnen. Dieser ist von einem rezeptorunab-
hängigen Späteffekt (antiphlogistisch, immunsuppressiv) abzugrenzen,
der nach mehreren Stunden einsetzt.

첸 첸 첸
Frage: Noch während Sie bei der Patientin auf ein Ansprechen Ihrer
Therapie warten, verschlechtert sich der Zustand, und es kommt zu- ? - . /
nehmend zu Atemnot, starkem Blutdruckabfall und Tachykardie.
Was tun Sie jetzt?
92 9 Antiallergische Therapie

Antwort: Bei jeder schweren anaphylaktischen Reaktion, insbeson-


dere mit starker Atemwegsobstruktion oder Kreislaufbeteiligung bis
hin zum Schock, ist neben der Volumentherapie Adrenalin das Mittel
der Wahl, da aufgrund des Pathomechanismus der Anaphylaxie eine β2-
vermittelte Bronchodilatation und α1-vermittelte periphere Vasokonst-
riktion benötigt werden. Adrenalin (z.B. Suprarenin®) wird 1:10 ver-
dünnt angewendet, also 1 mg Adrenalin auf 10 ml Lösung. Davon wer-
den 1–2 ml, also 0,1–0,2 mg Adrenalin i.v. verabreicht und die Gabe bei
Bedarf wiederholt. Bessert sich die kardiovaskuläre Situation nicht,
werden 2,5–5 mg/70 kg/min Dopamin verabreicht, das bei Progredienz
gesteigert und zusätzlich mit dem potenten Vasokonstriktor Noradre-
nalin (sehr starke α-mimetische Komponente) ergänzt werden kann.
Bei Schock und zunehmender Dyspnoe mit weiter sinkender Oxygenie-
rung muss ggf. die Indikation zur Intubation gestellt werden. Bei Herz-
Kreislauf-Stillstand werden Reanimationsmaßnahmen eingeleitet.
Bei leichtem Bronchospasmus kann ein kurz wirksames β2-Mimetikum
inhalativ verabreicht werden, z.B. Fenoterol (Berotec®) oder Reprote-
rol (Bronchospasmin®). Bei ausgeprägtem Bronchospasmus ist zusätz-
lich Theophyllin (z.B. Euphyllin®) indiziert, üblich sind 5 mg/kg KG i.v.
als Kurzinfusion über etwa 10 Minuten.

! Merke: Bei beginnender Atemnot oder mäßiger Kreislaufbeteili-


gung kann Adrenalin zuerst auch als Inhalationsspray angewendet
werden. Erst bei Nichtansprechen ist dann die i.v.-Gabe nötig.

Kardiovaskuläre Reaktion: Pulmonale Reaktion: Kutane Reaktion:

Ringer-Laktat i.v. kurzwirksame β2-Mimetika H1+H2-Antagonisten i.v.,


inhalativ oder i.v. z.B. Clemastin (Tavegil®) und
Katecholamine i.v.: z.B. Fenoterol (Berotec®) oder Ranitidin (Ranitic®)
Adrenalin 0,1–0,2 mg Reproterol (Bronchospasmin®)
(vorher 1 mg auf 10 ml Prednisolon i.v.,
verdünnen) Adrenalininhalation/i.v.-Gabe leicht: 50–125 mg
Dopamin 2,5–5 mg/min (vor Cortisongabe, da im Ge- schwer: 250–500 mg
bei Progredienz: gensatz zu Cortison sofortiger
Adrenalingabe wiederholen Wirkungseintritt)

Dopamin höher dosieren Prednisolon i.v.


Noradrenalin 1mg leicht: 250–500 mg
schwer: 1000 mg

Theophyllin i.v. 5 mg/kg KG

Allgemeinmaßnahmen:
Ausschalten des mutmaßlichen Auslösers, Schock-Lagerung, Offenhalten der Atemwege,100% O2-Gabe, großlumiger
Zugang, großzügige i.v.-Volumengabe, Pharmakotherapie

Tab. 9.1: Therapie der anaphylaktischen Reaktion je nach Schweregrad


9.3 Antihistaminika 93

첸 첸 첸
Frage: Wie bereiten Sie einen Patienten mit bekannter Kontrastmit-
telallergie auf eine Untersuchung vor, bei der Kontrastmittelgabe ? - . /
unvermeidbar und dringend indiziert ist?

Antwort: Wurde die Indikation trotz bekannter Kontrastmittelallergie


gestellt, sollten vorher Medikamente wie β-Blocker, trizyklische Anti-
depressiva und ACE-Hemmer abgesetzt werden, da diese die An-
sprechbarkeit von Katecholaminen herabsetzen. Die normalerweise
angeordnete Flüssigkeitskarenz (24 h vorher) wird hier nicht durchge-
führt (cave: Gefahr des Volumenmangelschocks!). 24 h vor Kontrast-
mittelgabe sollten z.B. 250 mg Prednisolon i.v. verabreicht werden. Un-
gefähr eine halbe Stunde vor der geplanten Verabreichung verabreicht
man 500 ml NaCl 0,9% i.v., 250 mg Prednisolon i.v. und H1-Blocker i.v.
wie Dimetinden oder Clemastin. Als Kontrastmittel sollten nicht-ioni-
sche, niederosmolare Kontrastmittel verwendet werden (z.B. Iopro-
mid®).

9.2 Glukokortikoide
첸 첸 첸
Frage: Mit welchen Nebenwirkungen müssen Sie rechnen, wenn Sie
Glukokortikoide kurzzeitig hochdosiert verwenden? ? - . /

Antwort: Bei einmaliger, auch hochdosierter Anwendung (1–2 g) von


Glukokortikoiden ist in der Regel mit keinen Nebenwirkungen zu rech-
nen. Ein Ausschleichen des Medikaments ist ebenfalls nicht nötig, da
durch die Einmalgabe der Regelkreis nicht nachhaltig gestört wird.
Auch eine Kurzzeittherapie über einige Tage löst im Allgemeinen keine
schweren Nebenwirkungen aus, und die Dosis kann rasch reduziert
werden.

Merke: Die Cushing-Schwellendosis von Prednisolon/Prednison


liegt bei 7,5 mg täglich. !

9.3 Antihistaminika
첸 첸 첸
Frage: Bei welchen Erkrankungen würden Sie H1-Antihistaminika
einsetzen? ? - . /

Antwort: H1-Antihistaminika verdrängen Histamin kompetitiv vom


H1-Rezeptor und unterdrücken damit Histamin-Wirkungen wie die Va-
sokonstriktion großer Gefäße, Kapillarerweiterung mit Erhöhung der
94 9 Antiallergische Therapie

Kapillarpermeabilität, Blutdruckabfall und Kontraktion der glatten


Muskulatur von Bronchien, Darm und Uterus.
Antihistaminika sind daher indiziert bei allen Prozessen mit Histamin-
beteiligung wie Heuschnupfen, Urtikaria, Quincke-Ödem, Serum-
krankheit, Pruritus sowie bei allen anaphylaktischen Reaktionen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Auf welche Nebenwirkungen müssen Sie bei Antihistaminika
besonders achten?

Antwort: H1-Antihistaminika werden in ältere (klassische) und neuere


T Aus den Antihista- Präparate unterteilt. Sie sind in der Regel gut verträglich, selten kommt
minika wurden Psycho- es aufgrund ihrer teilweise anticholinergen Wirkung zu Magen-Darm-
pharmaka wie z.B. die Störungen und Mundtrockenheit. Die neueren Antihistaminika wie
trizyklischen Neuro- Terfenadin (z.B. Teldane®), Loratadin (z.B. Lisino®), Fexofenadin (z.B.
leptika entwickelt. Aus-
Telfast®) und Cetrizin (z.B. Zyrtec®) besitzen jedoch so gut wie keine
gangssubstanz war Pro-
methazin (z.B. Atosil®). sedativen und anticholinergen Wirkungen.
Auch Antiemetika wie
Ein großes Problem vor allem der älteren Präparate ist die zentral
Meclozin (z.B. Bonami-
ne®) oder Dimenhydri- dämpfende Wirkung mit Müdigkeit, eingeschränktem Reaktionsver-
nat (z.B. Vomex A®) lei- mögen und Abnahme der allgemeinen Aktivität.
ten sich von den Antihis-
taminika ab. Als Sedati- In Zusammenhang mit Alkohol wird die zentral dämpfende Wirkung
vum wurde früher z.B. verstärkt.
Diphenhydramin (Vivi-
nox®) eingesetzt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Antihistaminika würden Sie zur längerfristigen The-
rapie z.B. bei Heuschnupfen verschreiben?

Antwort: Heute sollte man zur antiallergischen Therapie in erster Linie


T Bei akzidenteller neuere Antihistaminika mit nur geringer oder fehlender Sedierung und
Überdosierung von As- anticholinergen Wirkungen verwenden.
temizol bei einem 3-jäh-
rigen Kind wurden kürz- Geeignet sind vor allem Terfenadin (z.B. Teldane®), Cetrizin (z.B. Zyr-
lich Herzrhythmusstö- tec®), Fexofenadin (z.B. Telfast®) und Loratadin (z.B. Lisino®).
rungen mit dissoziierter
AV-Überleitung be- Bei täglichen Beschwerden kann eine Basistherapie mit topischen Glu-
schrieben, deswegen kokortikoiden nasal in Kombination mit Dinatriumcromoglycat
wurde dieses Antihista- (DNCG) bzw. Nedocromil als Augentropfen durchgeführt werden.
minikum aus dem Han- Diese Therapie wirkt jedoch erst nach ca. 2-wöchiger Anwendung.
del genommen.
Eine Desensibilisierung vor allem bei Pollenallergikern ist durchaus
Erfolg versprechend, wenn auch langwierig.
9.3 Antihistaminika 95

첸 첸 첸
Frage: Antihistaminika werden auch häufig lokal zur Juckreizlinde-
rung, z.B. nach Insektenstichen eingesetzt. Was ist dabei zu beden- ? - . /
ken?

Antwort: Bei längerfristiger Anwendung antihistaminikahaltiger Sal-


ben kann es zur Sensibilisierung gegen den Wirkstoff mit nachfolgender T Auch gegen Gluko-
Allergieentwicklung und Ekzembildung kommen. kortikoide kann sich
durch Sensibilisierung
eine Allergie entwickeln!
96 10 Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen und der Gicht

10 Pharmakotherapie
rheumatischer
Erkrankungen und der
Gicht

10.1 Therapieprinzipien bei rheumatischem


Fieber
첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: In Ihre Praxis bringt eine Mutter ihre 9-jährige Tochter,
die über Gelenkschmerzen klagt. Zunächst war das rechte Sprungge-
lenk betroffen, nun ist das Kniegelenk heiß, geschwollen und druck-
schmerzhaft. Bei der Auskultation stellen Sie einen Galopprhythmus
sowie eine Arrhythmie fest. Auf ihre Nachfrage hin bestätigt die
Mutter, dass ihre Tochter vor ca. 14 Tagen einen Racheninfekt hatte.
Wie therapieren Sie?

Antwort: Bei der geschilderten Symptomatik handelt es sich am ehes-


T Patienten ohne Kar- ten um ein akutes rheumatisches Fieber.
ditis brauchen keine
Die Therapie der akuten Phase besteht aus:
Glukokortikoide.
• Penicillin G 3–4 × 1 Million I.E. täglich i.v. als Kurzinfusion. Nach
1–2 Wochen kann auf Oralpenicillin wie Phenoxymethylpenicillin
oder Propicillin 3 × 1,2 Millionen I.E. täglich umgestellt werden. Bei
Penicillinallergie: Cephalosporine (Cave! Kreuzallergie in bis zu
10%), Erythromycin
• Die frühzeitige Penicillingabe sofort nach Diagnosestellung besitzt
absolute Priorität!

Hauptkriterien Nebenkriterien

• Karditis • Fieber
• Polyarthritis • Arthalgie
• Chorea • BSG- und/oder CRP-Erhöhung
• subkutane Knötchen • verlängerte PQ-Zeit
• Erythema anulare • rheumatisches Fieber oder rheumati-
(marginatum) sche Karditis in der Anamnese

Tab. 10.1: Jones-Kriterien: Rheumatisches Fieber ist wahrscheinlich, wenn 2


Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien plus Hinweis
auf akute Streptokokkeninfektion vorliegen.
10.1 Therapieprinzipien bei rheumatischem Fieber 97

• Acetylsalicylsäure 3 × 2 g peroral (hohe Dosen zur antiphlogisti-


schen Wirkung)
• Glukokortikoide, z.B. 50–100 mg Prednisolon peroral täglich, bei
Kindern 2 mg/kg KG über 4–6 Wochen.

ASL- Streptokokken- rheumatisches Fieber


Titer infekt
(I.E./ml)
1000
800
600 unkomplizierter
400 Streptokokkeninfekt
200

Streptokokkenkultur

Fieber

Latenzphase
Pharyngitis
Polyarthritis

Karditis

Chorea minor

10 20 30 40 50
Krankheitstage

Abb. 10.1: Verlauf des rheumatischen Fiebers

첸 첸 첸
Frage: Wie soll ihrer Meinung nach bei dieser Patientin die Rezidiv-
prophylaxe aussehen? ? - . /

Antwort: Wegen der Gefahr für das Herz (insbesondere Mitralvitien)


ist eine lang andauernde Rezidivprophylaxe unumgänglich.
Verabreicht werden entweder 1,2 Millionen I.E. Benzathin-Penicillin
i.m., eine Depotform mit einer Wirkdauer von etwa 4 Wochen, oder Pe-
nicillin V i.m. alle 3–4 Wochen oder 2 × 0,25 Millionen I.E. Oralpenicil-
lin täglich.
Die Rezidivprophylaxe bei Kindern sollte auf jeden Fall über die Pu-
bertät hinaus erfolgen, jedoch für mindestens 5 Jahre. Manche Autoren
geben als Anhaltspunkt bis 25 Jahre nach dem letzten Rezidiv an. In
Einzelfällen ist eine lebenslange Einnahme von Penicillin notwendig.
Bei Penicillinallergie stehen ersatzweise Sulfonamide oder Cephalo-
sporine zur Verfügung.
98 10 Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen und der Gicht

첸 첸 첸
- . /
Frage: Welche Vorkehrungen treffen Sie bei einem Patienten mit
rheumatisch vorgeschädigtem Herzklappenapparat, bei dem eine ?
Zahnsanierung vorgenommen werden soll?

Antwort: Ein vorbestehendes rheumatisches Herzvitium begünstigt


die Entstehung einer bakteriellen Endokarditis.
Zur Endokarditisprophylaxe bei Eingriffen im Mund- und Rachen-
raum verabreicht man
• Bei geringem Risiko: 2–3 g Amoxicillin oral 1 h vor dem Eingriff.
Bei Penicillinallergie: Clindamycin 600 mg oral oder Vancomycin i.v.
(1 g) Infusion über 1 h, 60–90 Minuten vor dem Eingriff beginnen.
• Bei besonders hohem Risiko: 2–3 g Amoxicillin oral 1 h vor dem
Eingriff und nochmal die gleiche Dosis nach 6 h.
Bei Penicillinallergie: Vancomycin 1 g i.v.

! Merke: Clindamycin: Lincosamid-Antibiotikum, besonders bei Sta-


phylokokken- und Anaerobierinfektionen. Vancomycin: Glykopep-
tid-Antibiotikum, besonders bei Staphylokokken-Infektionen.
Zur Endokarditisprophylaxe bei Eingriffen am Intestinal- und Uro-
genitaltrakt verwendet man Ampicillin 2 g i.m. oder i.v. plus Genta-
mycin 1,5 mg/kg bei Beginn des Eingriffs, 6 h später Ampicillin 1 g
i.m./i.v. oder Amoxicillin 1 g p.o.

10.2 Therapie mit Nicht-Steroid-


Antiphlogistika und Glukokortikoiden
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Erklären Sie bitte den Wirkungsmechanismus von Acetylsali-
cylsäure.

Antwort: Acetylsalicylsäure hemmt irreversibel die Cyclooxygenase,


die verantwortlich für die Thromboxan A2-, die Prostacyclin- und die
Prostaglandinsynthese ist. Hieraus leiten sich die Wirkungen von ASS
ab.
Die Thrombozytenaggregationshemmung ist zum einen bedingt durch
die Thromboxan-A2-Synthesehemmung. Die Thrombozyten verlieren
während ihrer Differenzierung ihren Zellkern und sind somit nicht in
der Lage, Thromboxan A2 während ihrer Lebensdauer von ca. 28 Tagen
neu zu synthetisieren. Im Gegensatz dazu sind die Endothelzellen je-
doch in der Lage, die Cyclooxygenase zu resynthetisieren, sodass auch
wieder aggregationshemmende Prostazykline (z.B. PGI2) und vasodila-
tierende Prostaglandine (z.B. Prostaglandin E2) vorliegen. Somit
kommt es neben der Thrombozytenaggregationshemmung zu einer
günstigen Beeinflussung des Verlaufs einer KHK.
10.2 Therapie mit Nicht-Steroid-Antiphlogistika und Glukokortikoiden 99

Der analgetische und antiphlogistische Effekt erklärt sich über die


Hemmung der Prostaglandin-induzierten Hyperalgesie und der Syn-
thesehemmung der ebenfalls an der Entzündung beteiligten Prostag-
landine.

첸 첸 첸
Frage: Welche Isoformen der Cyclooxygenase kennen Sie und durch
welche NSAIDs werden sie präferentiell gehemmt? ? - . /

Antwort: Es gibt die Cyclooxygenase 1 und 2 (COX 1 und COX 2). Die
COX 1 ist konstitutiv exprimiert und wird durch physiologische Stimuli
aktiviert. Sie synthetisiert Thromboxan (in Thrombozyten), Prostazyk-
lin (im Endothel, Magenmukosa) und PGE2 in der Niere.
Die COX 2 wird durch Entzündungsstimuli wie TNF-α, IL-1 und IL-6
induziert. Sie bildet in Makrophagen, Monozyten, Endothelzellen und
anderen Zellen Proteasen, Prostaglandine und andere Entzündungs-
mediatoren. Auf diese Weise trägt COX 2 zur Entzündungskaskade bei.
Gehemmt wird sie z.B. durch antiinflammatorische Zytokine wie IL-4
und IL-10, aber auch durch Glukokortikoide. Die Differenzierung in
„COX 2 = schlecht“ und „COX 1 = gut“ ist leider zu einfach. So trägt
COX 2 auch zu physiologischen Vorgängen bei, wie z.B. bei der Ovula-
tion und Weheninduktion, bei der endothelialen Prostazyklinproduk-
tion oder der Abheilung Helicobacter-pylori-induzierter Gastritiden
und Ulzera.
Die COX 2 kann durch die selektiven COX-2-Inhibitoren Rofecoxib
(Vioxx®) und Celecoxib (Celebrex®) gehemmt werden. Sie waren bes-
ser verträglich und wiesen weniger Magen-Darm-Ulzerationen auf.
Ihre Zulassung galt für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis, der
Osteoarthrose, akuter Schmerzen und primärer Dysmenorrhö. Es er-
folgt keine Hemmung der Thrombozytenaggregation! In einer Studie,
die die Verhinderung des Wiederauftretens von Kolonadenomen unter
25 mg Vioxx® untersuchte, zeigte sich ein erhöhtes relatives Risiko be-
stätigter kardiovaskulärer Ereignisse, z.B. von Herzinfarkten und
Schlaganfällen, beginnend nach dem 18. Behandlungsmonat, sodass
Rofecoxib vom Markt genommen wurde. Bei Einnahmedauern unter
18 Monaten konnte allerdings kein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
verzeichnet werden. Begrenzt COX-2-selektiv ist auch Meloxicam.
Eine COX-1-Präferenz weisen Acetylsalicylsäure, Indometacin und Pi-
roxicam auf, daher resultiert ihre hemmende Wirkung auf die Throm-
bozytenaggregation. Ibuprofen und Diclofenac hemmen die COX 1
und 2 im gleichen Maß.
100 10 Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen und der Gicht

Lipopolysaccharide • antiinflammatorische
und proinflamma- Zytokine
physiologische torische Zytokine • IL-4, IL-10
physiologische Stimuli Adaptation (TNFα , IL-1, IL-6) • Glukokortikoide

Aktivierung + –
v. a. in Monozyten,
COX-1 COX-2 Makrophagen,
(konstitutiv) (induzierbar) Endothelzellen

Thromboxan Prostazyklin PGE2 Prostaglandine


(Thrombozyt) (Endothel, (Niere)
Magenmukosa)
z. B. Ovulation, Entzündung, Schmerz,
Weheninduktion Hyperalgesie, Fieber

Abb. 10.2: Isoenzyme der Cyclooxygenase

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie Wirkungen und Nebenwirkungen von Acetylsali-
cylsäure nach zunehmender Tagesdosis einordnen?

Antwort: Um eine analgetische und antipyretische Wirkung zu erzie-


len, wird Acetylsalicylsäure (ASS) in einer Tagesdosis bis zu 2–3 g ver-
wendet. Als Nebenwirkungen können Überempfindlichkeitsreaktio-
nen, wie z.B. Bronchospasmus (Analgetikaasthma), Magen-Darm-
Blutungen und eine Hemmung der Thrombozytenaggregation auftre-
ten, die sich schon ab ca. 30 mg bemerkbar macht. Standarddosis zur
Thrombozytenaggregationshemmung ist in Deutschland 100 mg. In Ta-
gesdosen bis zu 4 g wirkt ASS antiphlogistisch. Diese Dosierung wird
z.B. bei chronisch entzündlichen Erkrankungen eingesetzt. An Neben-
wirkungen kommen hinzu: Aktivierung von peptischen Ulzera, Nausea,
Erbrechen, Anorexie sowie beginnender Salicylismus mit Ohrensau-
sen, Schwerhörigkeit („Salicylattaubheit“), Schwindel und Kopf-
schmerz. Eine stark antiphlogistische Dosis von 4–6 g pro Tag wird bei-
spielsweise zur Behandlung des rheumatischen Fiebers benötigt.
Hierbei nimmt die Synthese Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfakto-
ren ab, und der Salicylismus ist stark ausgeprägt.

! Merke: Cave bei Gichtpatienten! In geringer Dosierung hemmt ASS


die Harnsäureausscheidung, in hoher Dosierung wirkt sie dagegen
urikosurisch.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie die Symptome einer Salicylatvergiftung beschrei-
ben?
10.2 Therapie mit Nicht-Steroid-Antiphlogistika und Glukokortikoiden 101

Antwort: Bei einer akuten Salicylatintoxikation klagt der Patient über


Tinnitus und Schwindel. Er hyperventiliert zunächst, wodurch es zur re- * Absorption und Eli-
spiratorischen Alkalose kommt. Später treten Atemnot, Bewusstlosig- mination von ASS sind
keit, Hyperthermie und Exsikkose hinzu. Die respiratorische Alkalose pH-abhängig. Da einige
schlägt schließlich in eine kombinierte metabolische und respiratori- Metabolisierungsschrit-
te sättigbar sind, schlägt
sche Azidose um. Bei einer Azidose liegt ASS nicht dissoziiert vor, es ist
die Eliminationskinetik
nun besser lipidlöslich und kann somit besser ins ZNS penetrieren und von einer Kinetik 1. Ord-
die zentrale Atemdepression verstärken. Ursache für die kombinierte nung (exponentielle Eli-
Azidose sind einerseits die pH-Erniedrigung durch die Salicylsäure, an- mination abhängig von
dererseits der pCO2-Anstieg durch die zentrale Atemdepression. der Substratkonzentrati-
on) in eine Kinetik 0.
Ordnung um, und es
wird nur noch eine kon-
stante Menge/Zeit, d.h.
linear eliminiert.

첸 첸 첸
Frage: Erklären Sie bitte den Pathomechanismus des so genannten
Analgetikaasthmas. ? - . /

Antwort: Das Analgetikaasthma entsteht durch einen relativen Über-


schuss an bronchokonstriktorischen Leukotrienen und einen Mangel
an bronchodilatatorischen Prostaglandinen, da ASS nur die Cyclooxy-
genase und nicht die Lipoxygenase hemmt.

첸 첸 첸
Frage: Durch welchen Pathomechanismus kann es nach Applikation
von Acetylsalicylsäure zu Magenschleimhautläsionen bis hin zum ? - . /
Ulkus kommen?

Antwort: Durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese wird die Bil-


dung des Magenschleimhaut-protektiven Prostaglandin-E2 vermindert.
Dies führt zu verstärkter Magensaftsekretion und damit zu Schleim-
hautläsionen. Da durch die Blockade der Thromboxan-A2-Synthese die
Thrombozytenaggregation irreversibel gehemmt ist, kann es schon bei
kleinsten Läsionen der Magenschleimhaut zu Blutungen kommen. Zu-
sätzlich reichert sich das saure Analgetikum ASS aufgrund seines nied-
rigen pKa-Wertes vor allem dort an, wo ein saurer pH-Wert vorliegt.
Dies erfolgt zum einen im entzündeten azidotischen Gewebe, wo seine
Wirkung erwünscht ist. Zum anderen sammelt es sich auch in Gebieten,
wo physiologischerweise ein saurer pH-Wert vorliegt, wie im oberen
Gastrointestinaltrakt, den Sammelrohren der Niere etc. Dort fördert es
in Kombination mit oben genanntem Mechanismus die unerwünschten
Nebenwirkungen.
102 10 Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen und der Gicht

Phospholipide der
Zellmembran

Phospholipase A2 Glukokortikoide

Arachidonsäure

Lipoxygenase Cyclooxygenase (COX 1/2) Nichtsteroidale
Antiphlogistika

Leukotriene zyklische Endoperoxide

Leukotrien B4 Leukotrien C4, D4 Prostaglandine Prostazyklin Thromboxan A2


(E2, F2, D2) (PGI2)
• Verstärkung • Vasodilatation • Thrombozyten-
der renalen • Hemmung der aggregation
Durchblutung Thrombozyten- • Vasokonstriktion
• Hemmung der aggregation
Magensäure-
sekretion

Abb. 10.3: Nicht-Steroid-Antiphlogistika und Glukokortikoide

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was sagt Ihnen der Begriff „Analgetikaniere“?

Antwort: Eine Analgetikaniere kann nach jahrelanger Einnahme von


NSAR entstehen. Fördernd sind hohe Dosen und Kombinationspräpa-
rate (z.B. mit Koffein, da es stimulierend wirkt und zu unkontrollierte-
rer Einnahme führen kann). Oft findet man sie bei Frauen zwischen
dem 40. und 50. Lebensjahr, die wegen chronischen Schmerzen NSARs
einnehmen (Kopfschmerzen). Histologisch sind Papillenspitzennekro-
sen und eine interstitielle Nephritis zu erkennen.
Bei Erkrankungen mit stimuliertem Renin-Angiotensin-Aldosteron-
System oder erhöhtem vasokonstriktorischen Katecholaminspiegel
(eingeschränkte Nierenfunktion, Herzinsuffizienz, Volumenmangel,
nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose etc.) ist die Gefahr eines akuten
Nierenversagens erhöht. Hier wirken die in der Niere gebildeten vaso-
dilatierenden Prostaglandine (PGE2) der Vasokonstriktion entgegen
und halten somit die Nierenfunktion aufrecht. Werden diese durch
COX-Inhibitoren gehemmt, kann es zu einer akuten Verschlechterung
der Nierenfunktion bis hin zum Nierenversagen kommen. Dies gilt vor
allem für Patienten mit vorgeschädigten Gefäßen, z.B. bei pAVK. Des-
halb müssen Retentionsparameter und Serumelektrolyte bei Patienten
mit stimuliertem RAAS engmaschig kontrolliert werden.
10.2 Therapie mit Nicht-Steroid-Antiphlogistika und Glukokortikoiden 103

첸 첸 첸
Frage: Ein Patient Ihrer Station, der unter starken Kopfschmerzen
leidet, bittet Sie um ein Schmerzmittel. Aus der Anamnese ersehen ? - . /
Sie, dass der Patient ein langjähriger Asthmatiker ist. Welches Anal-
getikum geben Sie?

Antwort: Diesem Patienten wird vorzugsweise Paracetamol gegeben.


Acetylsalicylsäure kann beim Vorliegen eines Asthma bronchiale mit
oder ohne allergische Genese in 2–10% der Fälle schwere Asthmaan-
fälle auslösen (Pseudoallergie). Durch die Prostaglandinsynthesehem-
mung über eine irreversible Cyclooxygenasehemmung wird weniger
bronchospasmolytisch wirksames PGE2 gebildet. Andererseits führt
die Hemmung der Cyclooxygenase zu einer verstärkten Bildung von
bronchokonstriktorisch wirksamen Leukotrienen.
Auch andere kompetitive Hemmstoffe der Prostaglandinsynthese wie
Indometacin oder Ibuprofen sollten vermieden werden. Zu empfehlen
ist deshalb in diesem Fall Paracetamol. Allerdings kann auch bei 30%
der Patienten, die an einem Aspirin-induzierten Asthma leiden, unter
Paracetamolgabe eine bronchospastische Reaktion ausgelöst werden,
die jedoch eher geringfügig ausgeprägt und medikamentös leicht zu be-
herrschen ist.

Merke: Pseudoallergie: Klinische Symptomatik einer Allergie, die


jedoch nicht immunologisch bedingt ist. Aufgrund der fehlenden !
Sensibilisierung kann eine Pseudoallergie schon beim Erstkontakt
auftreten.

첸 첸 첸
Frage: Welchen Wirkungsmechanismus zeigt Paracetamol?
? - . /

Antwort: Der genaue Wirkungsmechanismus von Paracetamol ist noch


nicht geklärt. Es wirkt analgetisch und antipyretisch.
Tierexperimentelle Untersuchungen sprechen für eine im Vergleich zu
Acetylsalicylsäure wesentlich stärkere Hemmung der zentralen En- T Da sich Paraceta-
zyme der Prostaglandinsynthese. Paracetamol dringt als nicht-saure mol nicht selektiv im
Substanz auch leichter ins ZNS ein als Acetylsalicylsäure, die sich auf entzündeten Gewebe
Grund ihres sauren pKA-Wertes bevorzugt im sauren, entzündeten Ge- anreichert, ist es nicht
antiphlogistisch wirk-
webe anreichert.
sam.
Man vermutet, dass Paracetamol vor allem auf spinaler Ebene wirkt
und dort ebenfalls die COX inhibiert. Seine Wirkung scheint in Anwe-
104 10 Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen und der Gicht

senheit von Peroxiden, wie sie in entzündetem Gewebe in hoher Kon-


zentration vorliegen, vermindert zu sein. Die Wirksamkeit von Paracet-
* Seit kurzem ist eine amol korreliert invers mit der Peroxidkonzentration: Spinal und
wasserlösliche Form des zerebral liegt nur eine geringe Peroxidbildung vor, dies könnte die Er-
Paracetamols im Han- klärung für die gute zentrale Paracetamolwirkung sein. Acetylsalicyl-
del, die damit intrave- säure hingegen hemmt die zentrale und die periphere Cyclooxygenase
nös applizierbar ist (Per-
gleichermaßen.
falgan®).

첸 첸 첸
- . / ? Frage: In Ihrer Praxis sucht Sie ein Patient mit entzündlichen Be-
schwerden im Bereich des Schultergelenkes auf. Wie würden Sie in
diesem Fall die Applikation von Phenylbutazon (z.B. Butazolidin®)
beurteilen?

Antwort: Nach einer Empfehlung des Bundesgesundheitsamtes


(BGA) soll Phenylbutazon nur noch beim akuten Gichtanfall, beim
akuten Schub eines M. Bechterew und einer therapierefraktären aku-
ten Rheumaattacke eingesetzt werden. Nebenwirkungen treten bei je-
dem dritten Patienten auf (häufiger als bei Metamizol!), in 10% der
Fälle muss das Medikament abgesetzt werden.
In diesem Fall ist Phenylbutazon also kontraindiziert.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Nebenwirkungen von Phenylbutazon kennen Sie?

Antwort: Nebenwirkungen von Phenylbutazon sind:


• Magen-Darm-Blutungen/Ulzerationen
• Asthmaanfälle
• Natrium- und Wasser-Retention, die zu Ödemen führt
• Nieren-/Leberschäden
• Schilddrüsenschwellungen durch Hemmung der Jodaufnahme
• allergische Agranulozytose bei ca. jedem 5000. Patienten
Eine hohe Plasmaeiweißbindung führt zur Verdrängung anderer Medi-
kamente aus der Plasmaeiweißbindung. Dies betrifft v.a. Antikoagulan-
zien und Antidiabetika. Außerdem greift Phenylbutazon direkt hem-
mend in die Gerinnungssynthese ein.
10.2 Therapie mit Nicht-Steroid-Antiphlogistika und Glukokortikoiden 105

첸 첸 첸
Frage: Was wäre im geschilderten Fall ein geeignetes Medikament?
? - . /

Antwort: Eine Anwendung von z.B. Diclofenac (Voltaren®) ist in je-


dem Fall vorzuziehen. Diclofenac ist ein relativ gut verträgliches Medi-
kament. Die am häufigsten auftretenden Nebenwirkungen sind gastro-
intestinaler und zentralnervöser Art, sodass zusätzlich die Gabe eines
Magenschutzes wie Ranitidin (z.B. Ranitic®) empfohlen werden sollte.

첸 첸 첸
Frage: Beschreiben Sie kurz das Krankheitsbild der Polymyalgia
rheumatica. Wie wird sie behandelt? ? - . /

Antwort: Häufig sind die Polymyalgia rheumatica und die Arteriitis-


temporalis-Horton miteinander assoziiert. Betroffen sind Patienten ab
etwa 50 Jahren, überwiegend Frauen.
Die Arteriitis befällt mittlere und kleine Arterien wie die Äste der Ka-
rotis, insbesondere die A. temporalis mit der Gefahr der Erblindung.
Die Polymyalgia rheumatica geht den Gefäßveränderungen meist vor-
aus. Charakteristisch sind ein aus heiterem Himmel kommender Kopf-
schmerz hoher Intensität und langer Dauer sowie gürtelförmige
Schmerzen und Steifigkeit im Bereich der Schulter- und/oder Becken-
muskulatur.
Verabreicht man den Patienten Glukokortikoide, erlebt man meist in-
nerhalb von 24 Stunden eine erstaunliche Besserung der Beschwerden.
Initial gibt man 50–100 mg Prednisolon, bei Sehstörungen 500 mg täg-
lich, und reduziert stufenweise auf eine Erhaltungsdosis von 7,5 mg pro
Tag. Oft ist aber eine Dosis von 30 mg täglich notwendig. In solchen Fäl-
len ist Immunsuppression durch zusätzliche Gabe von Cyclophospha-
mid ratsam. Auch Antiphlogistika sind bei rheumatischen Beschwerden
Erfolg versprechend.
Wegen der Gefahr der Erblindung ist die Steroidtherapie über 1–2
Jahre durchzuführen. Unter adäquater Therapie kann die Krankheit
danach folgenlos ausheilen.
106 10 Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen und der Gicht

10.3 Therapieprinzipien bei primär


chronischer Polyarthritis (pcP)
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie behandeln Sie eine 37-jährige Patientin mit pcP während
eines akuten Schubes?

Antwort: In leichten Fällen mit geringer Ausprägung besonders im ers-


* Der Einsatz von ten Jahr der Erkrankung beschränkt man sich auf Nicht-Steroid-Anti-
Acetylsalicylsäure ist in phlogistika:
Europa weniger ge- • Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®)
bräuchlich als im anglo- • Diclofenac (z.B. Voltaren®)
amerikanischen Raum.
• Indometacin (z.B. Amuno®)
Ist der akute Schub der Erkrankung mit Nicht-Steroid-Antiphlogistika
nicht zu beherrschen, setzt man Glukokortikoide wie Prednisolon, z.B.
als orale Stoßtherapie mit Dosierungen > 1g pro Tag oder als niedrig do-
sierte Langzeittherapie (ca. auf 6 Wochen begrenzt) mit < 7,5 mg ein.
Dabei muss beachtet werden, dass nach dem Absetzen oft eine Ver-
schlimmerung der Symptome eintritt. Bei einem schwersten Schub
kann eine parenterale Pulstherapie gegeben werden, bei der 250–1000
mg täglich für drei Tage i.v. verabreicht werden.
Bei oligo-(mon-)artikulärem Befall sind intraartikuläre Injektionen
von Glukokortikoiden erfolgreich. Maximal dürfen 3–5 Injektionen
pro Gelenk mit ca. 2–40 mg durchgeführt werden. Allerdings sollen in-
traartikuläre Glukokortikoidinjektionen die Knorpeldestruktion be-
schleunigen!

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Die Patientin, bei der nun auch der Rheumafaktor nachweis-
lich positiv ist, soll nach Abklingen des akuten Schubes medikamen-
tös eingestellt werden. Welche Möglichkeiten haben Sie?

Antwort: Als Medikamente im anfallsfreien Intervall werden die so ge-


nannten Basistherapeutika eingesetzt. Bis zu deren Wirkungseintritt
vergehen jedoch Wochen bis Monate.
Bei leichteren Fällen verwendet man:
• Chloroquin (z.B. Resochin®), ein Antimalariamittel oder
• Sulfasalazin, Syn.: Salazosulfapyridin (z.B. Azulfidine®), dessen
Hauptanwendungsbereiche bisher die Colitis ulcerosa und der M.
Crohn waren
• niedrig dosiert Methotrexat (ggf. in Kombination mit Sulfasalazin
oder Chloroquin).
Bei progredienten Fällen verwendet man:
• Gold (i.m oder oral)
• D-Penicillamin (z.B. Metalcaptase®)
10.4 Basistherapeutika 107

• Immunsuppressiva, wie
– Methotrexat (z.B. Methotrexat Lederle®) * Bei der Therapie mit
– Azathioprin (z.B. Imurek®) Basistherapeutika blei-
– Cyclophosphamid (z.B. Endoxan®) ben nicht selten trotz
– Ciclosporin (z.B. Sandimmun®). allgemein guten Thera-
pieansprechens Be-
Als neue Medikamente sind auf dem Markt: schwerden in einzelnen
• Infliximab (z.B. Remicade®; anti-TNFα-Antikörper) oder einigen wenigen
Gelenken bestehen: Hier
• Etanercept (löslicher TNF-α-Rezeptor)
hat sich die zusätzliche
Radioablation der Syno-
vialmembran mit intra-
artikulär applizierten β-
Strahlern bewährt. Die-
Schwere des Krankheitsverlaufes

ses nukleamedizinische
Therapieverfahren wird
als Radiosynoviorthese
Cyclophosphamid bezeichnet und weist
Azathioprin bei Patienten mit pcP in
therapieresistenten Ge-
Niedrig dosiert D-Penicillamin,
Methotrexat,
lenken eine durch-
Gold
evtl.+ Chloroquin schnittliche Erfolgsrate
oder Sulfasalazin von 75% auf.

Zeit

Abb. 10.4: Stufenschema der Basistherapeutika

10.4 Basistherapeutika
첸 첸 첸
Fallbeispiel: Eine 45-jährige Patientin ist seit einem halben Jahr von
ihrem Hausarzt mit einem Basistherapeutikum eingestellt. Bei der a - . /
letzten Untersuchung berichtet die Patientin, dass sie seit kurzem
Doppelbilder sehe, auch seien ihre Augenlider so schwer geworden.
Bei längerer Hausarbeit habe sie bemerkt, dass sie ihre Arme nicht
mehr über den Kopf heben könne. Der Hausarzt setzt daraufhin das
Basistherapeutikum ab, worauf die Beschwerden rasch nachlassen.
Um welches Basistherapeutikum handelt es sich wohl?

Antwort: Die beschriebenen Symptome weisen am ehesten auf eine


Myasthenie hin. Diese Symptomatik tritt charakteristischerweise bei
langfristiger Einnahme von D-Penicillamin (z.B. Metalcaptase®) auf.
Weitere Nebenwirkungen sind:
• Exantheme (25%)
• Nierenschäden (6%) und nephrotisches Syndrom
• Leberschäden
108 10 Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen und der Gicht

• Blutbildveränderungen (1%) wie Agranulozytose, Leukopenie,


Thrombozytopenie
• Geschmacksstörungen (durch Kupferverlust) → regelmäßige Blut-
bild- und Harnkontrollen, keine Kombination mit Gold oder Chlo-
roquin

! Merke: Ursprünglicher Anwendungsbereich von D-Penicillamin ist


sein Einsatz als Chelatbildner bei M. Wilson (Kupferspeicherkrank-
heit) und Schwermetallvergiftungen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Untersuchung müssen Sie während einer Therapie
mit dem Basistherapeutikum Chloroquin (z.B. Resochin®) regelmä-
ßig veranlassen?

Antwort: Chloroquin kann zu folgenden Augenerkrankungen führen:


T Anreicherung in Au- • zu reversiblen Sehstörungen wie Akkommodationsparesen und
ge, Leber, Niere, Milz. Korneatrübungen
• selten zu irreversiblen Sehstörungen, z.B. Retinopathie durch An-
reicherung von Chloroquin in der Netzhaut
Frühschäden können durch regelmäßige augenärztliche Untersuchun-
gen etwa alle 4–6 Monate erfasst werden.
Weitere Nebenwirkungen von Chloroquin sind:
• Gastrointestinale Störungen
• Exantheme
• Ergrauen der Haare
• Neurotoxizität, Kopfschmerzen, Schwindel, Hörstörungen, Poly-
neuritiden

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein Patient mit primär chronischer Polyarthritis nimmt seit 3
Wochen täglich 250 mg Chloroquin (z.B. Resochin®) ein und beklagt
sich nun bei Ihnen, dass bisher keine Besserung seiner Beschwerden
eingetreten ist. Was raten Sie dem Patienten?

Antwort: Da bei Chloroquin erst nach 3–6 Monaten mit einem Wir-
kungseintritt zu rechnen ist, sollte man den Patienten darauf hinweisen,
dass zum momentanen Zeitpunkt noch keine Wirkung zu erwarten ist.
Allerdings sprechen insgesamt nur etwa 40% der Patienten auf die The-
rapie an. Hat sich nach 6 Monaten der Zustand des Patienten noch nicht
gebessert, sollte man auf ein anderes Basistherapeutikum umsteigen.
Bei Patienten mit starker entzündlicher Aktivität ist es sinnvoll, früher
einsetzende und stärker wirkende Basistherapeutika anzuwenden.
10.4 Basistherapeutika 109

첸 첸 첸
Frage: Wie dosieren Sie Methotrexat bei der rheumatoiden Arthritis
im Gegensatz zur Tumortherapie? ? - . /

Antwort: Die Dosierung ist deutlich niedriger (Onkologie > 50 mg–


20 g). Methotrexat (MTX) wird 1 × pro Woche verabreicht in einer Do- T Durch NSAIDs kann
sierung von 7,5 mg, die bis auf 20 mg gesteigert werden kann. Die La- die Sekretion von MTX
tenz bis zum Wirkungseintritt beträgt ca. 6 Wochen, ist also im Gegen- gehemmt werden, was
satz zu anderen Basistherapeutika viel kürzer. In hohen Dosen wird die zu einer Abnahme der
Elimination führen kann.
Dihydrofolatreduktase gehemmt, bei niedrigen Dosen die Neutrophi-
len-Chemotaxis, und es kommt zu einer Verminderung von IL-1, IL-6,
IL-8 und TNF.
Als Standardtherapie hat sich niedrig dosiertes Methotrexat gegenüber
Gold durchgesetzt. Besteht eine Progredienz unter MTX + NSAID +
Glukokortikoiden, so kann es mit anderen Basistherapeutika (MTX +
Hydroxychloroquin) oder auch mit Immunsuppressiva (MTX + Ciclo-
sporin A) kombiniert werden.

첸 첸 첸
Frage: Mit welchen Nebenwirkungen müssen Sie unter Methotre-
xattherapie rechnen? ? - . /

Antwort: Methotrexat ist relativ gut verträglich. Unter Methotrexat-


therapie kann eine irreversible Leberfibrose auftreten, deswegen müs-
sen die Leberwerte regelmäßig kontrolliert werden. Bei 3-facher Erhö-
hung ist die Therapie abzubrechen. Des Weiteren kommt es zu
gastrointestinalen NW, Stomatitis, Pneumonitis und Knochenmarksde-
pression mit Zytopenie (5%/Jahr).

첸 첸 첸
Frage: Wie funktioniert die Gold-Therapie (Chrysotherapie) prak-
tisch? ? - . /

Antwort: Gold ist mit 80% Erfolgsquote eines der wirksamsten Basis-
therapeutika, das jedoch nur bei Nichtansprechen auf Methotrexat als
Reserve gegeben werden sollte. Eine Goldtherapie schleicht man mit
wöchentlich verabreichten, steigenden Dosen ein. In der ersten Woche
gibt man 10 mg, in der zweiten Woche 25 mg und dann jede Woche 50
mg, bis eine Gesamtdosis von 500–800 mg (maximal 1 g) Gold erreicht
ist. Danach beträgt die monatliche Erhaltungsdosis 25 mg.
Gold kann parenteral als Aurothioglucose (z.B. Aureotan®) oder oral
als Auranofin (z.B. Ridaura®) gegeben werden, wobei die orale Thera-
pie mit Auranofin geringere Nebenwirkungen zeigt als die intramusku-
läre Behandlung.
110 10 Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen und der Gicht

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Nebenwirkungen einer Gold-Therapie können zum
Absetzen der Medikation zwingen?

Antwort: Die häufigsten Nebenwirkungen einer Gold-Therapie sind


T Gold ist ebenso wie Dermatitis und Stomatitis.
die anderen Basisthera-
Daneben können Blutbildveränderungen wie Thrombozytopenie, Leu-
peutika nur bei der pcP,
nicht jedoch bei kopenie und aplastische Anämie, Nierenschäden mit Hämaturie und
Arthritis/Arthrose oder Proteinurie sowie Leberschäden auftreten.
anderen rheumatischen
Beschwerden indiziert. Aufgrund dieser z.T. schwerwiegenden Nebenwirkungen sollten regel-
mäßig das Blutbild, die Eiweißausscheidung und Retentionsparameter
im Harn sowie die Transaminasen kontrolliert werden.
Treten schwere Komplikationen auf, kann das Gold mit D-Penicillamin
bzw. Dimercaprol (z.B. Sulfactin®) abgefangen werden.

Substanz Wirkmechanismus Wirkstärke Wirkungseintritt

Hydroxy-/ ? schwach ca. 3–6 Monate


Chloroquin

Orales Gold stabilisierende Funktion an Makrophagen: schwach ca. 3–6 Monate


Hemmung der lysosomalen Hydrolasen

Sulfasalazin ungeklärt, im Kolon Spaltung in Sulfapyri- mittelstark 2–3 Monate


den + 5-Aminosalicylsäure

Methotrexat Folsäureantagonist stark 1–2 Monate

Parenterales Gold s.o. stark 3–4 Monate

D-Penicillamin Beeinflussung der Kollagensynthese- stark 3–4 Monate


bildung, vermindert IgM

Azathioprin Purinsyntheseantagonist stark 3–4 Monate

Ciclosporin A Inhibition der IL-2 Produktion und somit stark 1–3 Monate
keine Aktivierung der T-Lymphozyten

Cyclophosphamid Alkylanz: Vernetzung DNA/RNA, sehr stark 1–2 Monate


abnorme Basenpaarung

Tab. 10.2: Übersicht über die Basistherapeutika


10.6 Therapie der Gicht 111

10.5 Neue Therapieformen


첸 첸 첸
Frage: Welche neuen Medikamente, die bei der rheumatoiden Arth-
ritis angewendet werden, kennen Sie? ? - . /

Antwort: An neueren Medikamenten gibt es z.B. das Rezeptor-Fc-Fu-


sionsprotein (löslicher TNFα-Rezeptor) Etanercept und den monoklo-
nalen anti-TNFα-Antikörper Infliximab. Sowohl der lösliche TNFα-
Rezeptor als auch die TNFα-Antikörper fangen das freie TNFα ab, das
in Verdacht steht, an der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis teil-
zuhaben und nun nicht mehr an der Zielzelle wirken kann.
Nebenwirkungen sind Infektionsneigung durch geschwächte Immunab-
wehr und Autoantikörperbildung. Eine Kontraindikation besteht somit
bei klinisch manifesten Infektionen. Genaue Erfahrungen liegen noch
nicht vor, da sich das Medikament in der klinischen Erprobung befin-
det.

10.6 Therapie der Gicht


첸 첸 첸
Fallbeispiel: In Ihre Sprechstunde humpelt am frühen Morgen ein
45-jähriger Patient mit starker entzündlicher Schwellung und Rö- a - . /
tung des Großzehengrundgelenks. Schon bei vorsichtiger Palpation
schreit der Patient vor Schmerz auf. Er berichtet, in der Nacht durch
die Schmerzen aus dem Schlaf gerissen worden zu sein. Wie therapie-
ren Sie?

Antwort: Der Anamnese nach handelt es sich ziemlich sicher um einen


akuten Gichtanfall. Ein Gichtanfall entsteht durch die Ausfällung von
Mononatriumuratkristallen im bradytrophen Gewebe.
Die Therapiemaßnahmen des akuten Gichtanfalls umfassen:
• Colchicin (z.B. Colchicum dispert®) – seit dem Altertum verwende-
tes Medikament – initial 1 mg, dann alle 2–3 Stunden 0,5 mg, bis der
Anfall vorüber ist oder gastrointestinale Nebenwirkungen, z.B.
Durchfälle, auftreten. Die maximale Tagesdosis beträgt 6 mg.
• Nicht-Steroid-Antiphlogistika in hohen Dosen
• Indometacin (z.B. Amuno®)
• Phenylbutazon (z.B. Ambene®)
Der akute Gichtanfall ist eine der wenigen echten Indikationen für
Phenylbutazon, da es äußerst schlecht vertragen wird. Es wird nur zur
kurzfristigen Anwendung bei akuten Gichtschüben oder bei therapiere-
fraktärem akutem Rheuma empfohlen und keinesfalls zur Dauerbe-
handlung.
Schlägt die Therapie nicht an, werden Glukokortikoide eingesetzt.
112 10 Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen und der Gicht

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Allgemeinmaßnahmen empfehlen Sie einem Patien-
ten mit Hyperurikämie?

Antwort: Ziel ist es, den Harnsäurespiegel im Blut dauerhaft zu sen-


ken:
• Verzicht auf purinhaltige Nahrungsmittel wie Innereien, dunkles
Fleisch, Sardinen, Heringe, Linsen und Erbsen
• Alkoholabstinenz, da Alkohol die Harnsäureausscheidung hemmt
• Normalisierung des Körpergewichtes

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie therapieren Sie einen Patienten mit Gicht im anfalls-
freien Intervall?

Antwort: Die medikamentöse Therapie im Intervall umfasst folgende


Substanzen:
• Urikostatika: Allopurinol (z.B. Zyloric®), das als Mittel der ersten
Wahl angesehen wird. Es wirkt durch eine reversible Hemmung des
Xanthinoxydase-abhängigen Abbaus von Hypoxanthin und Xan-
thin. Dadurch folgt eine funktionelle Hemmung des Purinnukleotid-
mechanismus und eine verstärkte Ausscheidung von Hypoxanthin
und Xanthin. Letztendlich resultiert daraus eine Abnahme der
Harnsäurekonzentration.
• Urikosurika: Benzbromaron (z.B. Narcaricin®)
Urikosurika erhöhen die Harnsäureausscheidung durch Hemmung
der renalen Harnsäurerückresorption. Da dadurch die Harnsäure-
konzentration in den Nierentubuli zunimmt und die Gefahr einer
Ausfällung steigt, muss gleichzeitig die Diurese durch erhöhte Flüs-
sigkeitszufuhr gesteigert werden. Um die Wasserlöslichkeit der
Harnsäure zu verbessern, „alkalisiert“ man den Harn mit Natrium-
hydrogencarbonat oder Alkalizitraten auf einen pH-Wert zwischen
6,8 und 7. Urikosurika werden bei Unverträglichkeit von Allopuri-
nol eingesetzt, können aber auch in Kombination zur Therapiever-
stärkung verwendet werden. → Urikosurika müssen einschleichend
dosiert werden, da es zu Beginn zu vermehrten Harnsäureausfällun-
gen kommen kann und somit die Gefahr eines akuten Gichtanfalls
besteht.
• Colchicin (z.B. Colchicum dispert®)
Colchicin ist ein „Mitosespindelgift“, es hemmt die zellulären Mi-
krotubuli. Dadurch kommt es zu einer Funktionseinschränkung der
Phagozyten, sodass Urat nicht so stark phagozytiert werden kann.
Es hat jedoch keine analgetische und keine antiphlogistische Wir-
kung und beeinflusst auch nicht die Harnsäurekonzentration im
10.6 Therapie der Gicht 113

Urin oder im Blut. Colchicin wird in geringer Dosierung auch zur


Anfallsprophylaxe (0,5–2 mg/die) eingesetzt, z.B. bei Beginn einer
urikosurischen oder urikostatischen Therapie oder vor einer Opera-
tion.

Merke: Bei der Alkalisierung des Harns sind pH-Werte größer als 7
zu vermeiden, da sonst das Risiko einer Phosphatsteinbildung zu- !
nimmt.

첸 첸 첸
Frage: Wie wirken Urikosurika?
? - . /

Antwort: Urikosurika wie Benzbromaron steigern die Harnsäureaus-


scheidung durch direkten Angriff an den renalen Tubuli. Harnsäure T Auch andere Säu-
wird glomerulär filtriert und größtenteils in den proximalen Tubuli ren wie z.B. Acetylsali-
rückresorbiert. Ein kleiner Teil der Harnsäure wird tubulär sezerniert. cylsäure oder Thiazidiu-
Urikosurika hemmen in niedriger Dosierung die aktive Harnsäurese- retika werden tubulär
sezerniert und können
kretion, sodass bei Therapiebeginn ein Gichtanfall induziert werden
sich gegenseitig vom tu-
kann. In höherer Dosierung wird zusätzlich die aktive Harnsäurerück- bulären System verdrän-
resorption gehemmt, was die eigentliche urikosurische Wirkung be- gen, was bei Kombinati-
dingt. on zu einer Wirkungsab-
schwächung führen
kann.

첸 첸 첸
Frage: Was wissen Sie über Allopurinol (z.B. Zyloric®)?
? - . /

Antwort: Allopurinol ist ein Urikostatikum. Es reduziert die Harnsäu-


reausscheidung durch Hemmung der Xanthinoxidase. Außerdem * In niedriger Dosie-
hemmt Allopurinol die Purin-de-novo-Synthese. Allopurinol wird zum rung hemmt Allopurinol
aktiven Metaboliten Oxipurinol metabolisiert, der wegen seiner langen kompetitiv, in höherer
Wirkungsdauer maßgeblich an der Wirkung beteiligt ist. Als Nebenwir- Dosierung zusätzlich
nicht-kompetitiv.
kungen können auftreten: gastrointestinale Störungen, Übelkeit und al-
lergische Hautreaktionen. Zu Beginn der Therapie kann ein Gichtanfall
induziert werden. Im Gegensatz zu Benzbromaron ist Allopurinol auch
bei Harnsäuresteinen und eingeschränkter Nierenfunktion anwendbar.

첸 첸 첸
Frage: Können bei einer Therapie mit Allopurinol Xanthinsteine
auftreten? ? - . /

Antwort: Allopurinol und sein aktiver Metabolit Oxipurinol hemmen


beide die Xanthinoxidase. Dadurch erscheinen Hypoxanthin und Xan-
114 10 Pharmakotherapie rheumatischer Erkrankungen und der Gicht

thin im Harn, während die Harnsäurekonzentration abnimmt. Hypo-


xanthin bzw. Xanthin sind jedoch 30- bzw. 3-fach besser wasserlöslich
als Harnsäure. Auch ist die Gesamtausscheidung von Hypoxanthin,
Xanthin und Harnsäure insgesamt niedriger als die ursprüngliche
Harnsäureausscheidung, was durch eine Hemmung der Purin-de-novo-
Synthese bedingt ist. Somit ist eine Xanthinsteinbildung sehr unwahr-
scheinlich, dennoch wird in Einzelfällen davon berichtet.

Purinnucleotide

Allopurinol Hypoxanthin

Xanthinoxidase
Alloxanthin Xanthin

Alloharnsäure Harnsäure
Urikosurika

Urin

Abb. 10.5: Beeinflussung des Harnsäuremetabolismus durch Allopurinol

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Eine 51-jährige Patientin erhält nach prothetischem Herz-
klappenersatz mit Kunstklappe Phenprocoumon (Marcumar®) als
Dauerthromboseprophylaxe. Wegen gleichzeitig bestehender Hyper-
urikämie soll die Patientin Allopurinol erhalten. Was sollten Sie dabei
bedenken?

Antwort: Allopurinol verstärkt die Wirkung von Cumarinderivaten


durch die Hemmung mikrosomaler hepatischer Enzyme. Bei gleichzei-
tiger Gabe von Allopurinol und Phenprocoumon ist daher eine beson-
ders sorgfältige Überwachung des Quickwertes/INR-Wertes erforder-
lich.
11.1 Sulfonylharnstoffe 115

11 Diabetes mellitus

11.1 Sulfonylharnstoffe
첸 첸 첸
Frage: Bei welchen Diabetikern setzen Sie Sulfonylharnstoffe ein,
z.B. Glimepirid (Amaryl®) oder Glibenclamid (Euglucon®)? ? - . /

Antwort: Sulfonylharnstoffe werden bei Typ-II-Diabetes eingesetzt.


Bei Typ-II-Diabetikern liegt meistens eine Adipositas vor, die zur Hy-
perinsulinämie führt. Dies hat eine Down-Regulation der Insulinrezep-
toren zur Folge, was dann durch die Erschöpfung der β-Zellen in einem
relativen Insulinmangel endet. Sulfonylharnstoffe setzen Insulin aus
den β-Zellen frei, vorausgesetzt, dass die endogene Insulinproduktion
wenigstens noch teilweise funktioniert. Daher sind Sulfonylharnstoffe
beim Typ-I-Diabetes, also bei absolutem Insulinmangel, nicht verwend-
bar. Eine Indikation für Sulfonylharnstoffe besteht nur dann, wenn eine
Diät zusammen mit einer Gewichtsnormalisierung nicht zu einer zufrie-
denstellenden Senkung des Blutzuckerspiegels geführt hat. Bei schwe-
ren Nieren- oder Leberschäden sowie bei bestehender Ketoazidose sind
Sulfonylharnstoffe kontraindiziert. Da Sulfonylharnstoffe im Tierver-
such teratogen wirken, muss in der Schwangerschaft auf Insulin umge-
stellt werden.

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie den genauen Wirkungsmechanismus von Sulfo-
nylharnstoffen? ? - . /

Antwort: Wird Glukose physiologischerweise in die Zelle transportiert,


entsteht durch Metabolisierung vermehrt ATP. Dies führt zum Ver-
schluss eines ATP-abhängigen Kaliumkanals. Kaliumkationen können
nun nicht mehr in die Zelle eindringen. Dadurch erniedrigt sich das in-
trazelluläre Potential, was zu einer Depolarisation führt. So werden
wiederum spannungsabhängige Kalziumkanäle geöffnet. Durch die in-
trazellulär erhöhte Kalziumkonzentration wird dann Insulin freigesetzt.
Sulfonylharnstoffe imitieren diesen physiologischen Mechanismus und
schließen den Kaliumkanal, was zu einer Freisetzung von Insulin führt.
116 11 Diabetes mellitus

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Einem 65-jährigen Typ-II-Diabetiker wird von Ihnen Gliben-
clamid (z.B. Euglucon®) verschrieben. Auf welche Komplikationen
müssen Sie ihn hinweisen?

Antwort: Die wichtigste Komplikation ist das Auftreten einer Hypogly-


kämie. Gerade bei Glibenclamid ist die Hypoglykämiegefahr hoch, da
es stark wirksam ist. Da sich Sulfonylharnstoffhypoglykämien langsam
entwickeln, können sie leicht verkannt werden. Die Hypoglykämie
kann sich hinter folgenden Symptomen verbergen:
• Heißhunger, Übelkeit, Schwäche, Unruhe, Schwindelanfälle
• neurologische Ausfälle
• Konzentrationsschwäche/Orientierungsverlust
• Lähmungszustände/Sprachstörungen. Eine Sulfonylharnstoffhypo-
glykämie hält lange an und wird mit kontinuierlichen Glukoseinfusi-
onen behandelt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Nebenwirkungen können bei einer Sulfonylharn-
stofftherapie auftreten?

Antwort: Die Nebenwirkungen der Sulfonylharnstoffe sind denen der


Sulfonamide ähnlich, mit denen Kreuzallergie besteht. Es treten auf:
• gastrointestinale Störungen
• allergische und toxische Hautreaktionen
• toxische Leberschädigung mit Hepatitis und Cholestase
• Blutbildveränderungen, z.B. Thrombo- oder Leukopenie und Agra-
nulozytose
• Hyponatriämie durch Wasserretention
• Alkoholunverträglichkeit (Antabussyndrom), besonders bei Chlor-
propamid (z.B. Diabetoral®)
• strumigene Wirkung durch Hemmung der Hormonsynthese
• Gewichtszunahme

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Medikamente können die blutzuckersenkende Wir-
kung von Sulfonylharnstoffen verstärken?

Antwort: Durch Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung bzw.


durch Verdrängung vom abbauenden System verstärken folgende Me-
dikamente die blutzuckersenkende Wirkung:
• Cumarinderivate
• Chloramphenicol
• Cyclophosphamid
11.2 Weitere orale Antidiabetika 117

• Phenylbutazon
• Acetylsalicylsäure
• Sulfonamide
• Tetrazykline
• Clofibrat
• ACE-Hemmer
Auch β-Blocker verstärken die Wirkung durch die Senkung des Blutzu-
ckerspiegels über eine Hemmung der Glykogenolyse.

첸 첸 첸
Frage: Welche Medikamente können die blutzuckersenkende Wir-
kung der Sulfonylharnstoffe vermindern? ? - . /

Antwort: Folgende Medikamente können die blutzuckersenkende


Wirkung der Sulfonylharnstoffe herabsetzen: T Nicotinsäurederi-
• Glukokortikoide vate werden zur Lipid-
• Schilddrüsenhormone senkung eingesetzt.
• Sympathomimetika
• Östrogene/Gestagene (z.B. die „Pille“)
• Phenothiazine
• Saluretika
• Diazoxid
• Nicotinsäurederivate

11.2 Weitere orale Antidiabetika


첸 첸 첸
Frage: Welche oralen Antidiabetika haben Sie neben den Sulfonyl-
harnstoffen grundsätzlich zur Verfügung? ? - . /

Antwort: Grundsätzlich stehen folgende Medikamente zur Verfügung:


• Stoffe, die durch Verzögerung der Glucoseresorption wirken:
→ α-Glukosidasehemmer wie Acarbose (z.B. Glucobay®) oder Mig-
litol (z.B. Diastabol®)
→ Füll- und Quellstoffe wie Guar (z.B. Glucotard®)
• Biguanide:
→ Metformin (z.B. Glucophage®)
• Glitazone (so genannte „Insulinsensitizer“)
→ Rosiglitazon, (z.B. Avandia®), Pioglitazon (z.B. Actos®)
• Glinide, z.B. NovoNorm®, Nateglinide (Starlix®)
118 11 Diabetes mellitus

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was sollen Substanzen wie Guar (z.B. Glucotard®) oder
Acarbose (z.B. Glucobay®) im Rahmen einer Diabetestherapie be-
wirken?

Antwort: Beide Medikamente sollen die Glucoseresorption hemmen


T Nebenwirkungen und damit die postprandial auftretenden Blutzuckerspitzen glätten. Die
von Guar und Acarbose: Anwendung ist sowohl bei Diabetes Typ I als auch bei Typ II möglich.
Diarrhöe und Flatulenz.
Guar als unverdauliches Polysaccharid der indischen Büschelbohne
(Ballaststoff) vermindert die Kohlenhydratresorption durch Belegung
von Kontaktflächen der resorbierenden Oberfläche. Es muss mit reich-
lich Flüssigkeit vor den Mahlzeiten eingenommen werden.
Acarbose ist ein α-Glucosidasehemmstoff. Dadurch wird die Spaltung
der Kohlenhydrate und somit ihre Resorption gehemmt. Die ungespal-
tenen Kohlenhydrate stimulieren im unteren Dünndarm das Entero-
hormon GLP-1 (Glucagon-like-peptid), wodurch β-Zellen auf Gluko-
sereize sensibilisiert werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann setzen Sie Biguanide ein?

Antwort: Biguanide wie Metformin (z.B. Glucophage®) steigern die


T Sulfonylharnstoffe Insulinempfindlichkeit und werden bei Typ-II-Diabetikern allein oder
und Biguanide vor gro- in Kombination mit Sulfonylharnstoffen eingesetzt, wenn diätetische
ßen operativen Eingrif- Maßnahmen und Sulfonylharnstoffe nicht ausreichen. Vorzugsweise
fen absetzen und durch werden sie bei stark übergewichtigen Diabetikern verwendet, die älter
Insulin ersetzen!
als 65 Jahre sind, da sie einen appetitsenkenden Effekt haben und der
Insulinresistenz entgegenwirken: Sie hemmen die Glukoseresorption
und die hepatische Glukoneogenese. Zusätzlich bewirken sie eine ver-
stärkte Glukoseaufnahme in die Muskulatur. Studien zufolge schneiden
Biguanide in Bezug auf die diabetische Mikro- und Makroangiopathie
besser ab als andere orale Antidiabetika und gehen mit einer vermin-
derten Mortalität einher.

! Merke: Biguanide hemmen partiell die Atmungskette und vermin-


dern die ATP-Synthese. Es kommt zu einer Steigerung der anaero-
ben Glykolyse bei verminderter intestinaler Glukoseresorption.
Durch den vermehrten Laktatanfall und gleichzeitig gestörten mito-
chondrialen hepatischen Laktatmetabolismus kann es zu schwerer
Laktatazidose mit hoher Letalität kommen, vor allem bei Patienten
mit Nieren- und/oder Leberinsuffizienz. Daher: Bei geplanten Ope-
rationen: Biguanide 48 h vorher absetzen!!!
11.2 Weitere orale Antidiabetika 119

첸 첸 첸
Frage: Können Sie anhand des Wirkungsmechanismus der Glita-
zone deren kausalen Therapieansatz erläutern? ? - . /

Antwort: Die Glitazone, auch Thiazolidindione (TZD) genannt, z.B.


Rosiglitazon (Avandia®) oder Pioglitazon (Actos®), sind so genannte * Beim ersten Glitazon
„Insulinsensitizer“. Sie verbessern die Empfindlichkeit der peripheren Troglitazon (Rezulin®)
Zellen für Insulin und greifen somit entsprechend in den Pathomecha- traten vermehrt hepato-
nismus ein, der beim Diabetes mellitus Typ II vorliegt. Glitazone akti- zelluläre Karzinome auf.
Es wurde daher vom
vieren den nukleären Transkriptionsfaktor Peroxisome Proliferator Ac-
Markt genommen.
tivated Receptor Gamma (PPARγ). Der Rezeptorsubtyp γ kann durch
die synthetischen TZDs wie Pioglitazon oder Rosiglitazon (PPARγ-
Agonisten) aktiviert werden. Nach Aktivierung durch derartige Ligan-
den reguliert PPARγ die Expression von Zielgenen im Glukosestoff-
wechsel und in der Adipogenese. Über starke Liganden wie TZDs wird
insbesondere die Anzahl kleiner, Insulin-sensitiver Adipozyten signifi-
kant vermehrt und zugleich die Anzahl der großen Adipozyten vermin-
dert, die TNF-α und freie Fettsäuren produzieren und damit die Insulin-
resistenz fördern.
Sie werden unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen und entfal-
ten ihre Wirkung erst nach einigen Wochen.

첸 첸 첸
Frage: Wo liegen die Unterschiede bzw. Gemeinsamkeiten von Gli-
niden und Sulfonylharnstoffen? ? - . /

Antwort: Sowohl Sulfonylharnstoffe als auch Glinide schließen die


ATP-abhängigen Kaliumkanäle. Infolge der Depolarisation werden
spannungsabhängige Kalziumkanäle geöffnet. Durch den Kalziumein-
strom kommt es zur Insulinsekretion. Sie greifen jedoch am Kaliumka-
nal an unterschiedlichen Stellen an.
So führen die Glinide zu einer schnell eintretenden, kurz wirksamen
und glukoseabhängigen Insulinausschüttung. Das Hypoglykämierisiko
ist niedrig und die Therapie ist (ähnlich wie bei der intensivierten In-
sulintherapie) mahlzeitenbezogen. Voraussetzung sind eine gute Pati-
entenschulung und Compliance.
Die Sulfonylharnstoffe werden nicht mahlzeitenabhängig verabreicht
und wirken während des ganzen Tages. Es besteht ein Hypoglykämieri-
siko, besonders nächtliche Hypoglykämien können auftreten. Die The-
rapie mit Sulfonylharnstoffen muss einschleichend begonnen werden.
Sowohl die Sulfonylharnstoffe als auch Glinide können mit Acarbose,
Metformin und Insulin kombiniert werden.
120 11 Diabetes mellitus

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie stellen Sie sich eine Stufentherapie eines Typ-II-Diabe-
tes vor?

Antwort: Stufentherapie des Typ-II-Diabetes mit oralen Antidiabetika:


• Gewichtsreduktion und Diabetikerschulung
• Zusätzliche Gabe von Metformin und/oder Glitazonen und/oder
α-Glukosidasehemmern
• Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Gliniden
• Sulfonylharnstoffe in Kombination mit Intermediärinsulin
• Bei absoluter Erschöpfung der Insulinproduktion erfolgt die Um-
stellung auf eine konventionelle oder intensivierte Insulintherapie.

Orales Antidiabetikum Wirkmechanismus Nebenwirkungen

α-Glukosidase-Hemmer: Verzögerung der intestinalen Meteorismus, Diarrhoe


– Acarbose Glucose-Resorption
– Miglitol

Füll- und Quellstoffe:


– Guar

Sulfonylharnstoffe: Stimulation der Insulinsekretion Hypoglykämie


– Glibenclamid Gewichtszunahme
– Glimepirid

Glinide: Rasche und kurz wirksame Geringeres Hypoglykämie-Risiko


– Repaglinde postprandiale Insulinsekretion Gewichtszunahme
– Nateglinide

Glitazone: Verstärkung der Insulinwirkung Ödeme


– Rosiglitazone (Insulinsensitizer) Gewichtszunahme
– Pioglitazone Herzinsuffizienz
Gewichtszunahme,
Hepatotoxizität,
leichte Anämie

Biguanide: Hemmung der hepatischen Gastrointestinale Beschwerden


– Metformin Glucoseproduktion Laktazidotisches Koma
Gewichtsabnahme

Tab. 11.1: Übersicht Orale Antidiabetika

11.3 Insulintherapie
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Es gibt Insuline unterschiedlicher Herkunftsspezies. Welche
kennen Sie, und welchen Stellenwert nehmen sie ein?

Antwort: Insulinpräparate lassen sich nach ihrer Herkunft in


Schweine-, Rinder- und Humaninsuline einteilen. Rinderinsulin unter-
11.3 Insulintherapie 121

scheidet sich in drei Aminosäuren, Schweineinsulin hingegen nur in ei-


ner Aminosäure von Humaninsulin. Rinderinsulin wirkt am stärksten
immunogen und ist bei gleicher verabreichter Zahl an internationalen
Einheiten (I.E.) weniger wirksam als Schweine- und Humaninsulin.
Heutzutage nehmen die tierischen Insuline jedoch keinen Stellenwert
mehr ein, es wird nur noch rekombinant hergestelltes Humaninsulin
verwendet.

첸 첸 첸
Frage: Welche Insulin-Typen kennen Sie?
? - . /

Antwort: Nach der initialen Wirkungsstärke, der Zeit bis zum Eintritt
des Wirkungsmaximums sowie der Wirkungsdauer lassen sich folgende * Verzögerungsinsu-
Präparate unterscheiden: line entstehen, wenn
• ultrakurzwirksames Insulin (z.B. Lis-pro-Insulin oder Aspart), das man Insulin mit Prota-
innerhalb der ersten 15 min wirkt und ca. 2–5 h anhält min, Zink, Aminochinu-
rid (z.B. Surfen®) oder
• kurzwirksame Insuline (Normal-/Altinsulin), die innerhalb der ers-
Humanglobin kombi-
ten 30 min in ihrer Wirkung einsetzen und bis zu 8 h wirken niert. NPH-Insulin ist
• Verzögerungsinsuline: Es gibt Intermediärinsuline (z.B. NPH-Insu- eine Mischung aus
lin = Neutrales Insulin Hagedorn), die langsam nach 30–90 min zu Normalinsulin und
wirken beginnen und ca. 10–24 h wirken, und Langzeitinsuline, wie Protamin-Zink-Insulin.
z.B. Ultralente, deren Wirkung erst nach 6 h eintritt, aber länger als
24 h (ca. 36 h) anhält.

첸 첸 첸
Frage: Worin besteht der Unterschied zwischen konventioneller und
intensivierter Insulintherapie? ? - . /

Antwort: Bei der konventionellen Insulintherapie wird ein Interme-


diärinsulin oder eine Kombination aus Intermediärinsulin mit Normal- * Bei der Insulinpum-
insulin vor dem Frühstück (⅔ der Dosis) und vor dem Abendessen (⅓ pentherapie wird von
der Dosis) injiziert, davon jeweils etwa ⅔ als Verzögerungsinsulin, ⅓ als einer extern tragbaren
Normalinsulin. Bei der intensivierten Insulintherapie wird dagegen der Pumpe eine basale Nor-
malinsulinmenge s.c. in-
physiologische Insulinspiegel durch ein Basis-Bolus-Konzept nachge-
jiziert. Bei den Mahlzei-
ahmt. Der basale Insulinspiegel wird durch ein Langzeitinsulin, z.B. ten kann entsprechend
Ultralente, aufrechterhalten, das etwa 40% des Gesamtbedarfs aus- dem aktuellen Blutzu-
macht und meist vor dem Schlafengehen injiziert wird. Alternativ kann ckerwert Normalinsulin
auch ein Intermediärinsulin zweimal täglich (morgens und abends) ge- als Bolus abgegeben
werden.
geben werden. Zusätzlich werden vor dem Frühstück, Mittag- und
Abendessen je nach Blutzucker-Spiegel mahlzeitenbezogene Injektio-
nen von Normalinsulin verabreicht.

Merke: 1 I.E. Normalinsulin senkt den Blutzuckerspiegel um ca. 30


mg/dl! !
122 11 Diabetes mellitus

Mittag Abend
2/3
1/3
N.I.+ N.I.

Insulinkonzentration im Blut
+
I.I. I.I. Konventionelle
Insulintherapie

N.I. N.I.
N.I. Ultralente Intensivierte
Insulintherapie

N.I. N.I. N.I.


Insulintherapie
Pumpe
mittels Pumpe
und Bolusprinzip

Abb. 11.1: Insulin-Therapieschemata

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann sollten Sie eine intensivierte Insulintherapie vermei-
den?

Antwort: Die intensivierte Therapie sollte vermieden werden bei Pati-


enten mit schlechter Compliance, des Weiteren bei Patienten, die β-
Blocker einnehmen oder unter einer Nebennierenrindeninsuffizienz
leiden. Allgemein sollte sie bei den Patienten vermieden werden, die
unter einer insuffizienten Gegenregulation bei Hypoglykämien leiden.
Dies geschieht bei vielen Typ-I-Diabetikern nach ca. 2–5 Jahren und
kommt durch einen Mangel an Glucagon zustande. Die Gegenregula-
tion erfolgt nur noch über Adrenalin. Nach 8–15 Jahren kommt es
durch eine Neuropathie des autonomen Nervensystems zusätzlich zu ei-
ner reduzierten Ausschüttung an Adrenalin, und somit liegen bei einer
Hypoglykämie keine Warnzeichen mehr vor. Dieses tritt bei ca. 40%
der Diabetiker auf.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Kennen Sie das Dawn-Phänomen?

Antwort: Das Dawn-Phänomen ist eine morgendliche Hyperglykämie,


obwohl eine konstante Insulinzufuhr vorlag. Die Ursache ist ein erhöh-
ter Insulinbedarf in der 2. Nachthälfte, der durch eine vermehrte nächt-
liche Ausschüttung von Wachstumshormon zustande kommt. Die The-
11.4 Coma diabeticum 123

rapie besteht in der Anpassung der abendlichen Insulindosis (Langzeit-


oder Intermediärinsulin) oder Programmierung der Insulinpumpe auf
höhere Insulindosen in den frühen Morgenstunden.

첸 첸 첸
Frage: Wie denken Sie über Diabetes und Sport?
? - . /

Antwort: Sport ist Diabetikern durchaus zu empfehlen, da es den Blut-


zuckerspiegel senkt und gut für das Herz-Kreislauf-System ist. Der
Blutzucker sollte allerdings vor, während und nach dem Sport gemes-
sen werden. Ist er niedrig, so sollte vorher noch Glukose zugeführt wer-
den, andernfalls ist bei mäßiger sportlicher Belastung die Insulindosis
vorher um 30–50% zu reduzieren.

11.4 Coma diabeticum


첸 첸 첸
Frage: In die Notfallaufnahme wird eine 61-jährige Patientin im
Coma diabeticum eingeliefert. Wie therapieren Sie? ? - . /

Antwort: Bei der Therapie eines Coma diabeticum sind folgende


Punkte relevant: T Bei zu schneller
• Intensivmedizinische Überwachung der Vitalzeichen (Vigilanz, At- Blutzuckersenkung
mung, Kreislauf, Wasser-/Elektrolytaushalt); engmaschige Labor- droht ein Hirnödem!
kontrollen.
• Flüssigkeitszufuhr zur Verbesserung der Kreislauffunktion: Wegen
der bestehenden Exsikkose ist auch bei hohem Serumnatrium die
Zufuhr von 0,9%iger Kochsalzlösung vordringlich. In der ersten
Stunde 1000 ml, danach muss die Substitution entsprechend dem
ZVD erfolgen (ZVD 3–8 mmHg: 500 ml/h, > 8: 250 ml/h). Inner-
halb der ersten 8 Stunden beträgt der Flüssigkeitsbedarf 5–6 l.
• Insulin: Initialer Bolus von 10–15 I.E i.v. Normalinsulin, danach
Dauerinfusion über Perfusor mit 5 I.E./h Normalinsulin. Ziel ist die
Unterbindung der Ketonkörperproduktion. Der Blutzucker sollte
jedoch maximal um 100 mg/dl pro h absinken und zunächst 250 mg/
dl nicht unterschreiten. Deshalb kann es möglich sein, dass auch bei
hohen Glukosekonzentrationen im Serum Glukose substituiert wer-
den muss. Sind Blutzuckerwerte von 250 mg/dl erreicht, kann die In-
sulingabe reduziert werden.
• Kaliumsubstitution in Abhängigkeit von den Kalium-Werten im Se-
rum. Sind diese initial hoch: Gabe nach Beginn der Insulintherapie,
sobald die Glukose fällt. Sind diese initial niedrig: Gabe vor der In-
sulintherapie. Voraussetzung ist eine ausreichende Urinproduktion.
124 11 Diabetes mellitus

• Azidosekorrektur: Eine leichte Azidose wird allein durch die Insu-


linwirkung bekämpft, da durch Hemmung der Lipolyse die azidose-
verursachende Ketonkörperbildung unterbunden wird. Nur bei ei-
nem pH-Wert < 7,1 ist es sinnvoll, Bikarbonat zu geben. Es wird
jedoch nur ⅓ des errechneten Bedarfs (neg. BE × kg KG = Bedarf)
verabreicht, da sonst die Gefahr einer Hypokaliämie besteht.
• Begleitende Maßnahmen: Magensonde (wegen Magenatonie und
Pylorospastik mit Brechreiz), Blasenkatheter (zur Bilanzierung),
ZVK-Anlage und ZVD-Messung, Thromboseprophylaxe und Ver-
laufskontrollen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum müssen Sie bei der Behandlung eines Coma diabeti-
cum Kalium substituieren?

Antwort: Durch die Therapie eines Coma diabeticum entsteht aus fol-
genden Gründen ein Kaliummangel:
• Insulin beschleunigt die Kalium-Aufnahme in die Zelle.
• In der Zelle wird Kalium beim Glykogenaufbau verbraucht.
• Durch die Korrektur der Azidose wird der Kaliumspiegel erniedrigt.
• Beim Wiedereinsetzen der Diurese steigt die Kalium-Ausscheidung.
• Durch die Hypovolämie besteht ein Hyperaldosteronismus.
• Bei der Rehydratation sinkt der Kalium-Spiegel durch Verdünnung.
12.2 Hyperthyreose 125

12 Pharmakotherapie von
Erkrankungen der
Schilddrüse

12.1 Euthyreote Struma


첸 첸 첸
Frage: Eine 34-jährige Patientin mit euthyreoter diffuser Struma soll
medikamentös eingestellt werden. Wie behandeln Sie? ? - . /

Antwort: Mittel der Wahl bei euthyreoter Struma ist die tägliche Gabe
von 200 μg Jodid. Die Jodidtherapie zur Strumaverkleinerung wird
über 1–2 Jahre mit 200 μg Jodid/Tag durchgeführt. Danach ist keine
weitere Schilddrüsenverkleinerung mehr zu erwarten, und man beginnt
die Rezidivprophylaxe mit 100 μg Jodid/Tag. Dieses Vorgehen ist der
früher üblichen Monotherapie mit L-Thyroxin (L-T4) (z.B. Euthyrox®)
gleichwertig, außerdem vermeidet es die Gefahr einer Hyperthyreosis
factitia. Eine Kombination von Jodid und L-Thyroxin ist dann sinnvoll,
wenn TSH grenzwertig hoch oder erhöht ist und eine Substitutions-
pflicht von Schilddrüsenhormonen besteht. Die Kombinationstherapie
wird vor allem als Strumaprophylaxe nach Strumaoperationen oder Ra-
diojodtherapie empfohlen. Dabei wird L-Thyroxin über 1–2 Wochen
einschleichend dosiert (z.B. 50 μg L-T4 /Tag), dann auf 75–100 μg L-T4
erhöht. Optimal ist diejenige Dosis, bei der TSH im niedrig normalen
Bereich (0,5–1,0 mU/l) liegt und die Hormonspiegel normal sind. Wird
zu hoch dosiert, entsteht eine Hyperthyreosis factitia.

12.2 Hyperthyreose
첸 첸 첸
Frage: An welcher Stelle greifen die verschiedenen Thyreostatika in
den Schilddrüsenhormonstoffwechsel ein? ? - . /

Antwort: Perchlorat-Ionen (z.B. Irenat®) sind kompetitive Hemm-


stoffe der Jodidaufnahme in die Schilddrüse, also Jodinationshemmer.
Thionamide hemmen die Oxidation von Jodid zu Jod und somit den
Einbau von Jod in Tyrosinreste. Sie sind Jodisationshemmer. Beispiele
dafür sind:
• Thiamazol (z.B. Favistan®)
• Propylthiouracil (z.B. Propycil®)
• Carbimazol (z.B. Neo-Thyreostat®)
126 12 Pharmakotherapie von Erkrankungen der Schilddrüse

Hypothalamus

TRH

Hypophysenvorderlappen

TSH

Schilddrüse:
=> Jodination: Jodid (hohe Dosen)
Aufnahme des Jods aus dem Blut Perchlorate
=> Jodisation: Thionamide
Peroxidasereaktion
2J- J2
J2 + Thyrosin MJT + DJT
=> Kopplung:
MJT + DJT T3
DJT + DJT T4
=> Speicherung:
T3 + T4 im Thyreoglobulin
=> Hormoninkretion: Lithium
Abgabe von gewandeltem T3 + T4 Jodid (hohe Dosen)

T3 , T4

=> Konversion: Propylthiouracil


T4 T3

Abb. 12.1: Angriffspunkte der Thyreostatika im Schilddrüsenhormon-


stoffwechsel

Propylthiouracil hemmt auch die Konversion, d.h. die Aktivierung des


T4 durch Umwandlung in T3. Neben Propylthiouracil hemmen auch
Glukokortikoide und der β-Blocker Propranolol die Konversion.
Jodid-Ionen hemmen hochdosiert die proteolytische Abspaltung der
Schilddrüsenhormone aus dem Thyreoglobulin und hemmen in hohen
Dosen ebenfalls die Jodination. Der Effekt ist aber nur vorübergehend
und hält etwa 2–3 Wochen an.
Lithium-Ionen hemmen ebenfalls die Hormoninkretion, nicht jedoch
die Jodination.
12.2 Hyperthyreose 127

Radioaktives Jodid (131Iod) wird selektiv von Thyreozyten aufgenom-


men und zerstört über die abgegebene β-Strahlung das Schilddrüsenge-
webe.

Merke: Eselsbrücke: Jodination ist die Jodidaufnahme, Jodisation ist


die Peroxidasereaktion !

첸 첸 첸
Frage: Sie sollen einen hyperthyreoten Patienten medikamentös be-
handeln. Welche Medikamente geben Sie? ? - . /

Antwort: Zur Behandlung einer Hyperthyreose sind die Jodisations-


hemmer Thiamazol (z.B. Favistan®) oder Carbimazol (z.B. Neo-Thyre-
ostat®) Mittel der Wahl. Der Therapieerfolg tritt erst mit einer Latenz
von ca. 2 Wochen ein, da noch zuvor produzierte Schilddrüsenhormone
im Blut zirkulieren. Thyreostatika können jedoch selbst strumigen wir-
ken: Durch einen zu starken Abfall des Hormonspiegels steigt TSH
über den Normbereich, und die Schilddrüse beginnt zu wachsen. Das
Auftreten einer Struma kann durch Dosisreduktion oder durch gleich-
zeitige Gabe von L-Thyroxin verhindert werden, wodurch TSH sinkt.
Sinnvoll ist ein TSH-Wert im niedrig normalen Bereich. Zeigt der Pati-
ent Begleitsymptome wie Hypertonie und Tachykardie, gibt man vor-
übergehend β-Blocker, z.B. Propranolol (z.B. Dociton®).

Merke: Thiamazol ist der aktive Metabolit des Carbimazol. Carbi-


mazol muss daher höher dosiert werden. !

첸 첸 첸
Frage: Welche Laborwerte neben den schilddrüsenspezifischen Pa-
rametern werden Sie bei einer Therapie mit Thyreostatika regelmä- ? - . /
ßig kontrollieren?

Antwort: Thyreostatika können dosisabhängig zu folgenden Reaktio-


nen führen:
• Exantheme, Pruritus, Haarausfall
• allergische Agranulozytose, die meist nach ca. 3–6 Wochen auftritt
(reversibel)
• toxische Leukopenie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie, aplas-
tische Anämie
• gastrointestinale Beschwerden
128 12 Pharmakotherapie von Erkrankungen der Schilddrüse

Auch kann ein cholestatischer Ikterus bzw. eine toxische Hepatitis auf-
treten.
Folglich sollten Blutbild und Leberwerte regelmäßig kontrolliert wer-
den.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Würden Sie eine Hyperthyreose langfristig mit Jodid behan-
deln?

Antwort: Nein. Jodid-Ionen sind in hoher Dosierung (mehr als 6 mg/


* Cave! Tuberkulöse Tag) nur kurzfristig thyreostatisch wirksam. Sie hemmen die Kolloid-
Herde können durch Jo- proteolyse und senken dadurch die Freisetzung der Schilddrüsenhor-
did aktiviert werden. mone (Hormoninkretion) und auch die Jodaufnahme (Jodination), was
innerhalb von 24 h zur Symptombesserung führt. Langfristig steigert die
erhöhte Jodidzufuhr jedoch die Synthese der Schilddrüsenhormone
und verstärkt damit die Hyperthyreose.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie lange führt man bei hyperthyreoten Patienten eine The-
rapie mit Thyreostatika durch?

Antwort: Hierbei unterscheidet man im Wesentlichen zwei Formen der


Schilddrüsenüberfunktion:
• Bei funktioneller Autonomie wird eine Thyreostatika-Therapie nur
vorübergehend und zum Erreichen der Euthyreose eingesetzt. Es ist
frühzeitig eine Operation oder Radiojod-Behandlung zur definiti-
ven Therapie anzustreben.
• Dagegen wird bei Basedow-Hyperthyreose eine Therapie mit Thy-
reostatika in der Regel über 1 bis maximal 2 Jahre durchgeführt.
Kommt es nach Absetzen des Medikaments zu keinem Hyperthyre-
ose-Rezidiv (etwa 20–30% der Patienten), ist eine weitere Medika-
tion in der Regel nicht erforderlich. Im Fall eines Rezidivs ist jedoch
ebenfalls eine definitive Therapie sinnvoll, z.B. eine Radiojodthera-
pie.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie kann eine Hyperthyreose in der Gravidität medikamen-
tös behandelt werden?

Antwort: Die medikamentöse Therapie muss in der Gravidität beson-


ders vorsichtig und mit engmaschigen Kontrolluntersuchungen durch-
geführt werden, da Thyreostatika die Plazenta passieren. Die Schild-
drüsenhormonspiegel der Mutter sollten dabei im oberen Normbereich
bleiben, um eine fetale Hypothyreose zu vermeiden. Prinzipiell werden
daher für die thyreostatische Therapie Thiamazol, Carbimazol oder
Propylthiouracil als Monotherapie in möglichst niedriger Dosierung
12.3 Thyreotoxische Krise 129

eingesetzt. Auf die Begleittherapie mit L-Thyroxin ist in jedem Fall zu


verzichten, da einerseits L-Thyroxin die Plazenta nicht passieren kann,
andererseits jedoch den Thyreostatikabedarf erhöht.

Merke: Thionamide sind potentiell teratogen. Da jedoch die Abort-


rate sowie das Fehlbildungsrisiko bei der Hyperthyreose per se deut- !
lich erhöht sind, sind Thyreostatika in diesem Fall dennoch indiziert.
Sie senken nachweislich das Abortrisiko.

12.3 Thyreotoxische Krise


첸 첸 첸
Frage: Ein Patient in der thyreotoxischen Krise wird auf Ihre Station
eingeliefert. Wie gehen Sie vor? ? - . /

Antwort: Da eine thyreotoxische Krise in 20–30% der Fälle letal ist,


muss sofort mit der Therapie auf einer Intensivstation begonnen wer- T Trotz der Regel, ei-
den: ne Schilddrüse nur im
• Thyreostatika: Thiamazol hochdosiert (4 × 40 mg) i.v. zur Synthese- euthyreoten Zustand zu
hemmung der Schilddrüsenhormone operieren, geht der
Trend zur frühen Thyre-
• β-Blocker, z.B. Propranolol (Dociton®), 1–10 mg i.v. zur Behand-
oidektomie, wenn medi-
lung der Tachykardie kamentös die thyreoto-
• Glukokortikoide: Prednisolon 100–200 mg i.v. zum Ausgleich der xische Krise nicht in den
bestehenden relativen NNR-Insuffizienz und zur Reduktion der Griff zu bekommen ist.
Konversion von T4 zu T3 Eine Therapie mit Jodid
oder Lithium wird heute
• evtl. Sedierung mit Diazepam
kaum mehr empfohlen.
• Digitalis bei Herzinsuffizienz und Rhythmusstörungen
• reichlich Flüssigkeit und Elektrolyte zum Ausgleich des Flüssigkeits-
mangels mit möglichen Elektrolytverschiebungen (3–6 l nach ZVD)
• Kalorienzufuhr wegen des Hypermetabolismus (mind. 3000 kcal/d)
• Low-dose-Heparin zur Thromboembolieprophylaxe
• prophylaktische Antibiotikagabe
• physikalische Maßnahmen zur Senkung der Körpertemperatur
• Plasmapherese zur Senkung des Schilddrüsenhormonspiegels durch
Minimierung des eiweißgebundenen Anteils bei besonders schwe-
ren Fällen

첸 첸 첸
Frage: Was haben Sie bei einer antiarrhythmischen Therapie mit
Amiodaron bezüglich der Schilddrüse zu beachten? ? - . /

Antwort: Amiodaron (Cordarex®) enthält 37 mg Jodid pro 100 mg, das


durch Dejodierung zu einer starken Jodbelastung führt. Durch die Spei-
cherung von Amiodaron im Fettgewebe mit einer Halbwertszeit von bis
zu 100 Tagen kommt es zu einer starken und lang anhaltenden Jodbelas-
tung. Dies kann bei Patienten mit einer vorbestehenden Schilddrüsen-
130 12 Pharmakotherapie von Erkrankungen der Schilddrüse

autonomie zu einer schweren jodinduzierten Hyperthyreose führen.


Auch kann Amiodaron eine Thyreoiditis oder eine Hypothyreose aus-
lösen! Vor einer Amiodarontherapie muss daher immer eine Schilddrü-
senabklärung erfolgen; ebenso sind während der Amiodaronbehand-
lung Kontrolluntersuchungen erforderlich.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei einem Patienten mit bekannter Knotenstruma und sup-
primiertem TSH-Wert bei normalen Schilddrüsenhormonen ist eine
Untersuchung mit jodhaltigen Kontrastmitteln erforderlich. Ist dies
möglich, und wie würden Sie gegebenenfalls vorgehen?

Antwort: Da bei diesem Patienten das Risiko einer jodinduzierten ma-


nifesten Hyperthyreose sehr hoch ist, sollte die Untersuchung nur bei
dringender Indikation durchgeführt werden.
Zur Blockierung der Schilddrüse wird 2–4 Stunden vor und nach der
Kontrastmittelapplikation jeweils 500 mg Perchlorat (Irenat®) verab-
reicht. Für weitere 7–14 Tage erhält der Patient dann 3 × 300 mg Per-
chlorat pro Tag. Bei Patienten mit bereits manifester Hyperthyreose vor
der Untersuchung werden zusätzlich 20–40 mg Thiamazol (z.B. Favis-
tan®) täglich unter regelmäßigen klinischen und laborchemischen Kon-
trollen gegeben.

! Merke: Jodhaltige Röntgenkontrastmittel sind die häufigste Ursache


einer jodinduzierten Hyperthyreose!
13.1 Antazida 131

13 Störungen im Bereich des


Gastrointestinaltrakts

13.1 Antazida
첸 첸 첸
Frage: Warum sollte man die früher viel eingesetzten Natriumhydro-
gencarbonat-haltigen Antazida nicht mehr verwenden? ? - . /

Antwort: Wird Salzsäure mit Hydrogencarbonat neutralisiert, entsteht


in kürzester Zeit eine große Menge CO2. Das CO2 kann stark blähen
und eine reaktive Hypersekretion bewirken. Bei bestehendem Ulkus
kann es sogar zur Magenruptur führen. Außerdem ist bei der Gabe von
Natriumhydrogencarbonat die Alkalibelastung für den Körper sehr
hoch. So kann es zu einer schwer behandelbaren Alkalose sowie zu ei-
ner Hypernatriämie kommen, die sich vor allem bei bestehender Hy-
pertonie oder Herzinsuffizienz negativ auswirkt.

첸 첸 첸
Frage: Heute werden hauptsächlich Aluminium- und Magnesium-
haltige Antazida angewendet. Welche Nebenwirkungen können da- ? - . /
bei auftreten?

Antwort: Magnesium-haltige Antazida können zu Diarrhö führen. Bei


Niereninsuffizienz besteht zusätzlich die Gefahr der Hypermagnesi- * Antazida hemmen
ämie mit neuromuskulären Störungen. die Resorption von Te-
trazyklinen, Eisen sowie
Aluminium-haltige Antazida wirken hingegen obstipierend. Al3+ bildet zahlreichen anderen
im Dünndarm unlösliche Aluminium-Phosphate, was bei jahrelanger Medikamenten.
Anwendung zur Phosphatverarmung mit Appetitlosigkeit, Muskel-
schwäche und Osteomalazie führt.

첸 첸 첸
Frage: Wann – in Bezug auf die Mahlzeiten – sollten Antazida einge-
nommen werden? ? - . /

Antwort: Antazida sollten jeweils 1 und 3 h nach den Mahlzeiten sowie


vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Vor den Mahlzeiten ein-
genommen, sind Antazida unwirksam. Die Einnahme nach Beendigung
der Mahlzeit verlängert deren puffernden Effekt.
132 13 Störungen im Bereich des Gastrointestinaltrakts

13.2 Ulkustherapeutika

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Ulkustherapeutika sind über eine Hemmung der Säu-
resekretion wirksam?

Antwort: Die Säuresekretion kann durch folgende Medikamente ge-


hemmt werden:
• Protonenpumpenhemmer (H+ /K+-ATPase-Blocker) wie Omepra-
zol (z.B. Antra®) oder Pantoprazol (Pantozol®) erzielen die stärkste
Säuresuppression und sind in der Ulkustherapie heute Mittel der
ersten Wahl.
• H2-Blocker führen über eine kompetitive Blockade der H2 (Hista-
min)-Rezeptoren der Belegzellen zu einer verminderten Salzsäure-
sekretion. Sie sind heutzutage Mittel der zweiten Wahl. Beispiele
sind:
– Cimetidin (z.B. Tagamet®)
– Ranitidin (z.B. Ranitic®)
– Famotidin (z.B. Pepdul®)
– H2-Blocker neueren Datums sind:
– Nizatidin (z.B. Nizax®)
– Roxatidin (z.B. Roxit®)
• Anticholinergika wie Pirenzepin (z.B. Gastrozepin®) hemmen die
Muskarin-Rezeptoren (M1) kompetitiv und senken dadurch die
Salzsäure- und Pepsinogensekretion. Sie wirken auch protektiv, in-
dem sie die Prostaglandin-, Bikarbonat- und Mukusbildung stei-
gern. Sie werden heutzutage jedoch nur noch selten verwendet, da
potentere Medikamente vorliegen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Ulkustherapeutika wirken hauptsächlich schleim-
hautprotektiv?

Antwort: Hauptsächlich schleimhautprotektiv wirken:


* Sucralfat wirkt obsti- • Sucralfat (z.B. Ulcogant®), Aluminium-Saccharose-Sulfat, bildet
pierend. mit Proteinen Komplexe, die die Oberfläche des Ulkus versiegeln.
• Prostaglandin-E1-Derivate wie Misoprostol (z.B. Cytotec®) fördern
die Schleimproduktion und die Hydrogencarbonatsekretion. Sie er-
höhen die lokale Durchblutung und hemmen hochdosiert (800 μg/
d) auch die Säuresekretion. Besonders geeignet sind sie bei Ulzera
durch nicht-steroidale Antiphlogistika.
Wismutpräparate bilden einen Schutzfilm um das Ulkus und wirken
bakterizid gegen Helicobacter pylori. Sie bewirken jedoch keine Hem-
mung der Säuresekretion und haben keine antazide Wirkung. Daher
sind sie heutzutage nicht mehr Mittel der Wahl bei Ulkusleiden!
13.2 Ulkustherapeutika 133

Wirkstoff- Substanz Wirkmechanismus Bemerkun-


gruppe gen

Antazida z.B. Talcid®, Riopan® puffern als Basen die Magen-


(Mg- und/oder säure
Al-haltig)

Anticholin- Pirenzepin (z.B. Gastroze- m1-Cholin-Rezeptorantagonis-


ergika pin®) ten hemmen basale und sti-
mulierte Sekretion von Magen-
säure und Pepsin

Wismut- z.B. Angass® Bildung eines Schutzfilms um veraltet,


verbindungen das Ulkus, bakterizid gegen nicht antazid
Helicobacter pylori

H2-Rezeptoren- Cimetidin (z.B. Tagamet®) hemmen die H2-Rezeptoren Mittel der


blocker Famotidin (z.B. Pepdul®) der Belegzellen und vermin- 2. Wahl
Ranitidin (z.B. Sostril®, dern dadurch die basale und
Zantic®) stimulierte Säuresekretion
Nizatidin (z.B. Nizax®)

Protonen- Omeprazol (z.B. Antra®) hemmen direkt die Protonen- Mittel der
pumpen- Pantoprazol (z.B. Pantozol®) pumpe der Belegzellen und 1. Wahl, stark
hemmer Lansoprazol (z.B. Lanzor®) blockieren dadurch die Säure- wirksam
Rabeprazol (z.B. Pariet®) sekretion

Prostaglandin- Misoprostol (Cytotec®) hemmt die Säuresekretion und


E1-Analoga die Pepsinsekretion, erhöht Di-
cke und Quantität der Mukus-
Schicht im Magen, steigert die
Bikarbonatsekretion

weitere Sucralfat (z.B. Ulcogant®) bindet an Oberflächenprotei-


ne speziell in ulzeriertem Ge-
webe und schützt damit vor
Magensäure und Pepsin

Tab. 13.1: Übersicht Ulkustherapeutika

첸 첸 첸
Frage: Ein Patient erhält wegen eines Ulkusleidens Cimetidin (z.B.
Tagamet®) und gleichzeitig zur Linderung seiner Schlafbeschwerden ? - . /
Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®). Worauf müssen Sie achten?

Antwort: Cimetidin hemmt Cytochrom-P450-abhängige Reaktionen


und damit die Biotransformation einer Vielzahl von Medikamenten.
Das führt in diesem Fall zu einer Wirkungsverstärkung von Flunitraze-
pam, was Schläfrigkeit am Tage, Benommenheit, Schwindel und Koor-
dinationsstörungen bewirken kann.
134 13 Störungen im Bereich des Gastrointestinaltrakts

! Merke: Cimetidin steigert die Wirkung von:


• oxidativ transformierten Benzodiazepinen
• Theophyllin
• oralen Antikoagulanzien (außer Phenprocoumon)
• β-Blockern wie Propranolol
• Lidocain

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie behandeln Sie einen Patienten mit floridem Ulcus duo-
deni?

Antwort: Zur Diagnosesicherung wird neben der Anamnese und der


T Außerdem ist die klinischen Untersuchung eine Endoskopie von Magen und Dünndarm
Vermeidung aller Noxen durchgeführt. Dabei kann eine Biopsie aus dem Ulkus entnommen und
wie nicht-steroidale An- entweder histologisch aufgearbeitet (z.B. Silberimprägnierung, H.E.-
tiphlogistika (v.a. in Färbung, Giemsa) oder mittels Urease-Schnelltest auf Helicobacter py-
Kombination mit Steroi-
lori untersucht werden. 95% aller Patienten mit einem Ulcus duodeni
den!), Rauchen, Stress
etc. äußerst wichtig! sowie 80–85% der Patienten mit einem Ulcus ventriculi sind Helico-
bacter-pylori-positiv. Ist eine Biopsie nicht möglich, so wird ein C13-
oder C14-Harnstoff-Atemtest durchgeführt, dieser Test ist auch bei spä-
teren Kontrollen indiziert.
Bei einem Helicobacter-pylori-positivem Ulkus wird eine Eradikati-
onstherapie durchgeführt. Es stehen 3 Therapieschemata zur Verfü-
gung:
• 1. „italienische Tripeltherapie“ über 7 Tage:
– Protonenpumpenhemmer (z.B. Omeprazol 20 mg 2 ×/d)
– Clarithromycin (2 × 250 mg/d)
– Metronidazol (2 × 400 mg/d)
• 2. „französische Tripeltherapie“ über 7 Tage
– Protonenpumpenhemmer (z.B. Omeprazol 20 mg 2 ×/d)
– Clarithromycin (2 × 250 mg/d)
– Amoxicillin (2 × 1 g/d)
• 3. Reserveschema: Quadrupeltherapie:
– Protonenpumpenhemmer (z.B. Omeprazol 20 mg 2 ×/d)
(Tag 1–10)
– Wismutsalz (4 × täglich) (Tag 4–10)
– Tetrazyklin (4 × 500 mg/d) (Tag 4–10)
– Metronidazol (3 × 400 mg/d) (Tag 4–10)
Eine Helicobacter-pylori-Eradikation führt in der Regel zur Aushei-
lung der Ulkuskrankheit! Die Therapieüberprüfung nach 6–8 Wochen
ist obligat.
Bei einem Helicobacter-pylori-negativen Ulkus ist Mittel der Wahl ein
Protonenpumpenhemmer, z.B. Omeprazol (Antra®) oder Pantoprazol
(Pantozol®).
13.2 Ulkustherapeutika 135

Mittel der zweiten Wahl ist ein H2-Blocker, z.B. Ranitidin (z.B. Ranitic®
300 mg) oder Famotidin (z.B. Pepdul®, 40 mg), als Einzeldosis nach dem
Abendessen. Bei einem Erstulkus führt man die Therapie über 8 Wo-
chen durch. Zusätzlich kann man Antazida oder Pirenzepin geben.

첸 첸 첸
Frage: Welche Möglichkeiten haben Sie, wenn das Ulkus weiterhin
persistiert? ? - . /

Antwort: Kommt es zum erneuten Ulkus-Rezidiv, führt man die Akut-


therapie um weitere 4–8 Wochen fort. Rezidiviert das Ulkus häufiger
(mehr als 1–2 Rezidive/Jahr), schließt man eine Langzeittherapie mit
halber Dosierung über den Zeitraum von 2 Jahren an. Bei Ulkuskom-
plikationen, hoher Rezidivrate, Therapieresistenz bzw. unzuverlässiger
Medikamenteneinnahme wird alternativ die chirurgische Therapie (se-
lektiv proximale Vagotomie) angeraten.

Merke: Bei persistierendem Ulkus: Ausschluss eines Zollinger-Elli-


son-Syndroms. !

첸 첸 첸
Frage: Welche Nebenwirkungen von Protonenpumpenhemmern
kennen Sie? ? - . /

Antwort: Bei Gabe von Protonenpumpenhemmern können unspezifi-


sche gastrointestinale Beschwerden auftreten, außerdem Kopfschmer-
zen und Stimmungsschwankungen. Sehr selten kommt es zu Seh- oder
Hörstörungen sowie zu Leberenzym- und Blutbildveränderungen. Eine
mögliche Folge der totalen Säuresuppression ist eine reaktive Hyper-
gastrinämie. Bei Ratten können sich aus den hypertrophierten Gastrin-
sezernierenden Zellen Karzinoide bilden.
Bei Langzeitanwendung kann es zu einer chronischen atrophischen
Gastritis kommen sowie – durch den hohen pH-Wert – zu einer bakteri-
ellen Besiedlung des Magens.

첸 첸 첸
Frage: Können Sie kurz den Wirkmechanismus von Omeprazol be-
schreiben? ? - . /

Antwort: Bei dem Protonenpumpenhemmer Omeprazol (z.B. Antra®)


handelt es sich um ein so genanntes Prodrug, das sich als schwache Base
im sauren intrazellulären Bereich der Belegzellen anreichert und dort
bei einem pH < 4 protoniert wird. Dabei entsteht die eigentliche Wirk-
substanz Omeprazol-Sulfenamid, die sich kovalent an die Protonen-
pumpe bindet und deren Aktivität blockiert.
136 13 Störungen im Bereich des Gastrointestinaltrakts

Dieser Wirkmechanismus erklärt die effektive Hemmung der Säurese-


kretion durch die kovalente Bindung, und er verdeutlicht die relativ
hohe Zellspezifität von Omeprazol: Nur in den Belegzellen ist der pH-
Wert ausreichend niedrig, um die eigentliche Wirksubstanz zu bilden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei einem Patienten trat nach Behandlung mit Cimetidin
eine Gynäkomastie auf. Welche anderen Medikamente können eine
Gynäkomastie auslösen?

Antwort: Eine Gynäkomastie kann hervorgerufen werden durch:


• Östrogene, z.B. Östrogen-haltige Kosmetika, oder durch östrogen-
artige Nebeneffekte von Digitalis
• Gonadotropine
• Substanzen, die mit der Synthese oder der Wirkung von Testosteron
interferieren, wie: Ketoconazol, Metronidazol, Alkylanzien, Spiro-
nolacton, Cimetidin, Cisplatin
• Substanzen, die über einen unbekannten Mechanismus wirken: Bu-
sulfan, Isoniazid, Penicillamin, Methyldopa, trizyklische Antide-
pressiva, Diazepam, Marihuana, Heroin

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Nebenwirkungen können bei H2-Blockern auftreten?

Antwort:
* Aus der Gruppe der • Kopfschmerz, Schwindel
H2-Blocker verdrängt • Übelkeit
nur Cimetidin Dihydro- • Durchfall oder Obstipation
testosteron kompetitiv • Gelenk-/Muskelschmerzen
aus einer Rezeptor-Ver-
• transitorische Kreatinin- und Transaminaseerhöhung
bindungskette.
• Antiandrogene Wirkung durch Steigerung der Prolaktinausschüt-
tung und der Bindungshemmung von Dihydrotestosteron an den
Rezeptoren; bei Männern kommt es zu Gynäkomastie und Potenz-
verlust, bei Frauen zu Amenorrhoe
• Verwirrtheitszustände, Halluzinationen

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Worauf sollten Sie Ihre Patienten bei der Einnahme von Wis-
mutpräparaten (z.B. Telen®) im Rahmen einer Quadrupeltherapie
hinweisen?

Antwort: Bei der Einnahme von Wismutpräparaten kommt es zu einer


Schwarzfärbung des Stuhls sowie zu einer vorübergehenden dunklen
Verfärbung der Zunge und der Zähne. Bei längerer Anwendung kön-
nen Enzephalopathien mit Gangstörungen, Verwirrtheitszuständen
und Krämpfen sowie Osteodystrophien auftreten.
13.3 Antiemetika 137

첸 첸 첸
Fallbeispiel: Ein 45-jähriger Patient mit noch persistierender Ulkus-
blutung wird auf ihre Station verlegt. Wie können Sie die endoskopi- a - . /
sche Blutstillung medikamentös unterstützen?

Antwort: Neben der endoskopischen Blutstillung kann man Somato-


statin über Perfusor verabreichen, um die Blutung zum Stillstand zu * Somatostatin hemmt
bringen. Somatostatin hemmt die Magensaftsekretion durch Hemmung auch die Pankreassekre-
von Gastrin und vermindert die Splanchnikusdurchblutung. Somit kön- tion → Prophylaxe von
nen akute Blutungen in Magen und Duodenum unterdrückt werden. postoperativen Kompli-
kationen nach chirurgi-
schen Eingriffen.

첸 첸 첸
Frage: Welchen Blutwert sollten Sie nach Somatostatin-Gabe kon-
trollieren? ? - . /

Antwort: Der Blutzucker ist während einer Behandlung mit Somato-


statin regelmäßig zu überprüfen. Somatostatin hemmt die Glucagon-
und die Insulinsekretion, wodurch es zunächst zur Hypoglykämie und
2–3 h später zum Blutzuckeranstieg kommen kann.

첸 첸 첸
Frage: Was verabreichen Sie einem Intensivpatienten zur Stressul-
kusprophylaxe, und woran müssen Sie denken? ? - . /

Antwort: Eine Stressulkusprophylaxe ist indiziert bei länger als 2 Tage


beatmeten Patienten, großflächigen Verbrennungen, Schädel-Hirn-
Trauma, Hypotonie, Schock etc. Die Hauptursache der Ulkusentste-
hung ist hier nicht eine Magensäureübersekretion, sondern eine unzu-
reichende Durchblutung der Magenmukosa, was zu Erosionen und flä-
chenhaften Ulzerationen führen kann. Verabreicht werden z.B.
Pirenzepin, H2-Blocker, Sucralfat, Antazida und kurzzeitig Protonen-
pumpenhemmer. Man muss daran denken, dass bei Anhebung des in-
tragastralen pH auf > 4 die Besiedelung mit gramnegativen Keimen im
Magen ansteigt und bei Aspiration oder Erregeraszension eine Pneu-
monie ausgelöst werden kann.

13.3 Antiemetika
첸 첸 첸
Fallbeispiel: Beim Landeanflug wird Ihrem Begleiter plötzlich übel.
Zufällig entdecken Sie in Ihrem Handgepäck ein Fläschchen Meto- a - . /
clopramid (z.B. Paspertin®). Der Zustand Ihres Begleiters ändert
sich nach der Einnahme von Metoclopramid jedoch nicht. Woran
kann dies liegen?
138 13 Störungen im Bereich des Gastrointestinaltrakts

Antwort: Leider sind Dopaminantagonisten wie Metoclopramid bei


Kinetosen (Bewegungskrankheiten) nicht hinreichend wirksam. Meto-
clopramid setzt an der Chemotriggerzone des Brechzentrums (der Area
postrema am Boden des IV. Ventrikels) an. Kinetosen jedoch werden
über andere Bahnen geleitet und wirken am funktionellen Brechzen-
trum der Formatio reticularis, das distal der Chemotriggerzone liegt.
Daher besitzt Metoclopramid keinen Einfluss auf die weiter distal lie-
gende Formatio reticularis.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Medikamente kommen zur Behandlung von Kineto-
sen in Frage?

Antwort: Bei Kinetosen sind wirksam:


• Anticholinergika, z.B. Atropin und besonders Scopolamin in Pflas-
terform (z.B. Scopoderm® TTS)
• H1-Antihistaminika
– Dimenhydrinat (z.B. Superpep®-Reisekaugummi)
– Meclozin (z.B. Peremesin®)
– Chlorphenoxamin (in Rodavan®)
Die antiemetische Wirkung der H1-Antihistaminika beruht größtenteils
auf ihren anticholinergen Eigenschaften. Nachteilig ist ihr sedativer Ef-
fekt, der durch Kombination mit Koffein gebessert werden kann.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie wirkt Metoclopramid?

Antwort: Metoclopramid blockiert die Dopamin-D2-Rezeptoren in der


Triggerzone der Area postrema und wirkt so antiemetisch. Im Magen-
Darm-Trakt kommt es zu einer Motilitätssteigerung und einem vermin-
derten Pylorustonus, sodass die Magen-Darm-Passage schneller abläuft
und somit Erleichterung verschafft.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Nebenwirkungen von Metoclopramid kennen Sie?

Antwort: Es kann zu Schwindel und Müdigkeit, bei längerer Einnahme


zu einer erhöhten Prolaktinsekretion mit Galaktorrhoe und Gynäko-
mastie kommen. In seltenen Fällen treten extrapyramidalmotorische
Störungen (Dyskinesien) auf, da durch die gehemmte Dopaminaktivi-
tät die cholinergen Effekte enthemmt werden. Therapie der Wahl ist
hier ein Anticholinergikum, z.B. Biperiden (Akineton®).
13.3 Antiemetika 139

첸 첸 첸
Frage: Eine 24-jährige Patientin mit Hyperemesis gravidarum wird
stationär eingewiesen. Welche Maßnahmen leiten Sie ein? ? - . /

Antwort: Allgemeinmaßnahmen sind:


• Flüssigkeitszufuhr
• parenterale Ernährung mit Korrektur der Elektrolyte
• Vitamin B6-Gabe
Antiemetika:
• Meclozin (z.B. Peremesin®-Supp., Postadoxin®) hat sich seit mehr
als 25 Jahren bewährt.
• Dimenhydrinat (z.B. Vomex A®) wird von vielen Autoren als unbe-
denklich in der Schwangerschaft angesehen. Dimenhydrinat zeigt
keine embryotoxischen Wirkungen. Jedoch trat vereinzelt eine vor-
zeitige Wehentätigkeit auf, sodass einige Autoren dieses Medika-
ment für die Anwendung bei Schwangeren ablehnen.
• Metoclopramid zeigt keine embryotoxischen Wirkungen, sollte je-
doch nur unter strenger Indikationsstellung verordnet werden, da
keine umfassenden Erfahrungen und auch nicht die gleiche Wirk-
samkeit wie bei den Antihistaminika vorliegen. Beim Neugebore-
nen besteht die Gefahr der Methämoglobinämie.

첸 첸 첸
Frage: Welche Medikamente haben sich speziell für die antiemeti-
sche Therapie bei Chemotherapie-induziertem Erbrechen bewährt? ? - . /

Antwort: Bei Chemotherapien ebenso wie im Rahmen einer Strahlen-


therapie kommt es häufig zu sehr ausgeprägtem und schwer behandel-
baren Erbrechen. Bei diesen Patienten sind besonders Serotonin-(5-
HT3-)Rezeptorantagonisten wie beispielsweise Ondansetron (Zof-
ran®), Tropisetron (Navoban®), Granisetron (Kevatril®) oder Dolaset-
ron (Anemet®) gut wirksam. 5-HT3-Antagonisten hemmen hochselek-
tiv 5-HT3-Rezeptoren, deren Aktivierung im Tierexperiment sowohl
über Neurone in der Peripherie als auch zentral (Area postrema)
Brechreiz hervorruft.
Besonders stark Brechreiz auslösend ist eine Cisplatin-basierte Chemo-
therapie. Hier kann zusätzlich der Neurokinin-1-Rezeptorantagonist
Aprepitant (Emend®) in Kombination mit Ondansetron (Zofran®) und
Dexamethason eingesetzt werden.
140 13 Störungen im Bereich des Gastrointestinaltrakts

13.4 Laxanzien
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche antiresorptiv und hydragog wirkenden Laxanzien
kennen Sie?

Antwort: Antiresorptiv und hydragog wirkende Laxanzien blockieren


die Natrium-Kalium-ATPase und hemmen dadurch die Natrium- und
Wasserresorption aus dem Darm. Gleichzeitig fördern sie den Einstrom
von Wasser und Elektrolyten ins Darmlumen. Dazu gehören:
• Rizinusöl (z.B. Laxopol®, Triglyzerid der Rizinolsäure). Der eigent-
liche Wirkstoff ist Rizinolsäure, die im Dünndarm durch Lipasen aus
der Rizinusölsäure abgespalten wird.
• Anthrachinone, die in verschiedenen Pflanzen vorkommen wie
Aloe, Sennesblätter (z.B. Neda®). Sie werden nach Spaltung der
Glykosidbindung im Darm durch Bakterien aktiviert (Cave: in der
Schwangerschaft kontraindiziert, da vereinzelt Uteruskontraktio-
nen, auch Übertritt in die Muttermilch!).
• Diphenolische Laxanzien:
– Bisacodyl (z.B. Dulcolax®) wird teilweise resorbiert, in der Leber
glukuronidiert und über einen enterohepatischen Kreislauf wie-
der in den Darm ausgeschieden, wo die Wirkform, das freie Di-
phenol entsteht.
– Natriumpicosulfat (z.B. Laxoberal®) wirkt analog dem Bisacodyl,
wird jedoch nicht resorbiert, sondern von Darmbakterien in das
freie Diphenol umgewandelt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche weiteren Laxanzien kennen Sie?

Antwort:
• Füll- und Quellstoffe: Polysaccharide wie Leinsamen, Agar-Agar
und Weizenkleie, die quellfähig sind, aber nicht resorbiert werden.
Durch Quellung kommt es zu einer reflektorischen Peristaltikzu-
nahme.
• Gleitmittel/Stuhl-aufweichende Mittel wie Paraffinöl und Docusat-
Natrium.
• Osmotisch wirkende Abführmittel wie Magnesiumsulfat (Bitter-
salz) und Natriumsulfat (Glaubersalz) in isotonischer Lösung sowie
Zuckeralkohole und Zucker wie Mannit, Sorbit und Lactulose.
Hierbei handelt es sich um schwer resorbierbare Substanzen, die die
Wasserresorption aus dem Darm verringern.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche weitere Indikation für Lactulose (z.B. Bifiteral®) ken-
nen Sie?
13.4 Laxanzien 141

Antwort: Außer bei Obstipation wird Lactulose bei der hepatischen


Enzephalopathie eingesetzt. Bei dieser Erkrankung kommt es durch
den Ausfall der Stoffwechselfunktion der Leber zu einem Anstieg des
toxischen NH3, da Ammoniak nicht mehr zu Harnstoff entgiftet werden
kann.
Lactulose ist ein Disaccharid, das im Darm nicht resorbiert wird, son-
dern von Darmbakterien zu Essig- und Milchsäure gespalten wird.
Diese Säuren regen einerseits die Peristaltik an und retinieren Wasser,
andererseits senken sie den Stuhl-pH. Dadurch wird NH3 im Darm ver-
mehrt in das schwer resorbierbare NH4+ umgewandelt und somit ausge-
schieden. Daher kann es nicht mehr als NH3 zur hepatischen Enzepha-
lopathie beitragen.

첸 첸 첸
Frage: Bei welchen Laxanzien tritt die Wirkung am schnellsten ein?
? - . /

Antwort: Rektal appliziertes Bisacodyl kann innerhalb einer Stunde


wirksam werden. Magnesium- und Natriumsulfat sowie Rizinusöl wir-
ken innerhalb von 2–4 h laxierend.

첸 첸 첸
Frage: Welche Nebenwirkungen können bei der Einnahme von La-
xanzien auftreten? ? - . /

Antwort: Der durch Laxanzien hervorgerufene Kaliummangel kann


selbst wiederum zu Darmträgheit führen und so die Obstipation ver-
stärken (Circulus vitiosus). Natriumverluste führen eventuell zu einem
sekundären Hyperaldosteronismus. Die Kalziumverluste sind manch-
mal so stark, dass eine Osteoporose in Erscheinung tritt.
Spezielle Nebenwirkungen:
• Natriumsulfat führt zu Natrium-Resorption und nachfolgend zu Hy-
pertonie.
• Bei Magnesiumsulfat kann eine Magnesium-Narkose mit Muskel-
schwäche, Reflexausfällen und Blutdruckabfall auftreten.
• Paraffinöl führt zu Fremdkörpergranulomen, und fettlösliche Vita-
mine werden vermindert resorbiert.
• Anthrachinone bewirken eine harmlose Verfärbung von Stuhl (dun-
kel) und Urin (rot) sowie eine Melanosis coli (bräunliche Verfär-
bung der Darmschleimhaut).
• Rizinusöl erhöht die Resorption fettlöslicher Stoffe und ist daher bei
Vergiftungen kontraindiziert.
• Bei Füll- und Quellmitteln wie Leinsamen besteht die Gefahr eines
Obstruktionsileus, wenn nicht ausreichend Flüssigkeit aufgenom-
men wird.
142 13 Störungen im Bereich des Gastrointestinaltrakts

13.5 Therapie der Diarrhö


첸 첸 첸
- . / ? Frage: Einer Ihrer Patienten sucht Sie mit einer akuten Sommer-
diarrhö auf. Was unternehmen Sie?

Antwort: Die wichtigste Maßnahme ist die Flüssigkeits- und Elektro-


* Bei dieser Mixtur lytsubstitution. Ideal ist eine Mixtur aus:
handelt es sich um die • 20 g Glukose (4 Esslöffel Rohrzucker)
orale Rehydratationslö- • 3,5 g NaCl (3/4 Teelöffel Tafelsalz)
sung nach WHO. Als • 1,5 g KCl (1 Tasse Orangensaft/2 Bananen)
Fertigprodukt ist sie z.B.
• 2,5 g NaCO3 (1 Teelöffel Backpulver) auf 1 l Wasser oder Tee
als Elotrans® erhältlich.
Wichtig ist, dass Natrium und Glukose gleichzeitig gegeben werden, da
diese beiden Substanzen über einen gemeinsamen Transportmechanis-
mus von der Darmschleimhaut aufgenommen werden.
Unterstützend können Carbo medicinalis, Quellstoffe wie Pectin sowie
Adstringenzien (Gerbstoffe, z.B. Tannalbin®) verabreicht werden. Ist
keine orale Applikation möglich, wird Ringerlösung i.v. gegeben. Bei
Kaliummangel evtl. Kaliumchlorid über Perfusor zuführen. Bei einfa-
cher Sommerdiarrhöe sollen keine Antibiotika und keine Opioide ein-
gesetzt werden!

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche motilitätshemmenden Opioide kennen Sie?

Antwort: Die früher viel verwendete Tinctura opii wird heute durch
Loperamid (z.B. Imodium®) und Diphenoxylat (in Reasec®) ersetzt.
Loperamid ist stärker wirksam als Diphenoxylat. Zur Vermeidung eines
Missbrauchs wird Diphenoxylat mit Atropin versetzt, Loperamid ist
hingegen nicht zentral wirksam und hat kein Suchtpotential.

13.6 Therapie der Colitis ulcerosa und des


M. Crohn
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Medikamente setzen Sie zur Rezidivbehandlung ei-
ner Colitis ulcerosa bzw. eines M. Crohn ein?

Antwort: Zur Rezidivprophylaxe eines M. Crohn bzw. einer Colitis ul-


* Salazosulfapyridin ist cerosa wird Salazosulfapyridin (z.B. Azulfidine®) oder 5-Aminosalicyl-
bei einer Begleitarthritis säure (z.B. Pentasa®) eingesetzt. Salazosulfapyridin wird im Dickdarm
das Mittel der Wahl. in 5-Aminosalicylsäure und Sulfapyridin gespalten. 5-Aminosalicyl-
säure stellt den eigentlichen Wirkstoff dar, während Sulfapyridin nur als
Carrier fungiert und für die Nebenwirkungen verantwortlich ist (Sulfo-
13.6 Therapie der Colitis ulcerosa und des M. Crohn 143

namidderivat!). Aus dieser Erkenntnis ergab sich die Entwicklung


neuer Medikamente, die ausschließlich 5-Aminosalicylsäure enthalten
und deshalb Mittel der ersten Wahl sind. Beispiele hierfür sind Mesala-
zin (z.B. Pentasa®, Salofalk®, das jedoch in spezieller Galenik angebo-
ten werden muss, da es sonst bereits im Dünndarm resorbiert würde)
sowie Olsalazin (z.B. Dipentum®), ein 5-Aminosalicylsäureprodrug,
das im Dickdarm mikrobiell zu 2 Molekülen 5-Aminosalicylsäure ge-
spalten wird. Auch gibt es Olsalazin (= Azodisalizylat), das aus 2 Mole-
külen 5-ASA besteht, die zu 90% das Kolon erreichen und dort bakteri-
ell gespalten werden.

첸 첸 첸
Frage: Welche Medikamente setzen Sie bei einem akuten schweren
Schub einer Colitis ulcerosa bzw. des M. Crohn ein? ? - . /

Antwort: Zur Behandlung des akuten Schubs einer Colitis ulcerosa


bzw. des M. Crohn werden Salazosulfapyridin oder 5-Aminosalicyl-
säure und Glukokortikoide eingesetzt, z.B. Prednisolon 50 mg/d bis zur
Remission, danach stufenweises Ausschleichen über Wochen.
Bei alleinigem Befall des Rektums oder Rektosigmoids werden vor-
zugsweise Glukokortikoide als Klysma oder Suppositorium verwendet.
Bei M. Crohn mit Dünndarmbefall werden grundsätzlich Glukokorti-
koide appliziert.
Bei therapieresistenten Krankheitsverläufen werden zusätzlich Im-
munsuppressiva (z.B. Azathioprin) gegeben.
In klinischer Erprobung sind monoklonale Antikörper gegen TNF-α
(z.B. Infliximab) und eine Interleukin-10-Therapie.
In einem schweren Krankheitsschub (vor allem bei M. Crohn) ist eine
ballastfreie Flüssignahrung oder eine parenterale Ernährung ange-
bracht. Bei Eisenmangelanämie wird Eisen substituiert, bei Entzün-
dungsanämie kann man einen Therapieversuch mit Erythropoetin star-
ten. Im Fall von Malabsorbtionssyndromen ist Entsprechendes zu
substituieren (Vit. EDKA, Kalzium etc.).
144 14 Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

14 Störungen des Wasser-


und Elektrolythaushalts

14.1 Elektrolytstörungen
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Ursachen können zur Hyperkaliämie führen?

Antwort: Als Ursachen einer Hyperkaliämie kommen in Frage:


T Hyperkaliämie-Arte- • Niereninsuffizienz bei gleichzeitig erhöhter Kaliumzufuhr, z.B. in
fakte können durch zu Form von Bananen
langes Stauen bei der • Nebennierenrindeninsuffizienz (M. Addison, Hypoaldosteronis-
Blutabnahme entste- mus)
hen.
• Azidose
• Hämolyse/Myolyse, da das intrazelluläre Kalium freigesetzt wird
• Digitalisintoxikation

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Medikamente können eine Hyperkaliämie hervor-
rufen?

Antwort: Wichtige Medikamente, die eine Hyperkaliämie verursachen


können, sind:
• kaliumsparende Diuretika wie Amilorid, Triamteren und der Aldos-
teronantagonist Spironolacton
• ACE-Hemmer, z.B. Captopril
• orale Antidiabetika vom Biguanidtyp wie z.B. Metformin (Neben-
wirkung: Laktatazidose)
• Cholesterinsynthese-Hemmer wie z.B. Lovastatin (Nebenwirkung:
Rhabdomyolyse)
• kaliumhaltige Lösungen, z.B. Antibiotika oder Rehydratationslö-
sungen
• Erythropoetin
• Succinylcholin, ein depolarisierendes Muskelrelaxans: Es kommt zu
einer K+-Verschiebung von intrazellulär nach extrazellulär und zu-
sätzlich zu einer Rhabdomyolyse
• β2-Sympathomimetika durch K+-Aufnahme in die Zelle

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Therapiemaßnahmen werden Sie bei einer 80-jähri-
gen Patientin mit einer Hyperkaliämie von 5,8 mmol/l ergreifen?
14.1 Elektrolytstörungen 145

Antwort: Bei einer mäßigen Hyperkaliämie mit einem Serumspiegel


kleiner 6,5 mmol/l versucht man, sofern keine Ursache gefunden wird, T Bei einer kaliumar-
mit kaliumarmer Diät und oralen Kaliumaustauschern (z.B. Antika- men Diät müssen Bana-
lium®) den Kaliumspiegel zu senken. nen, Aprikosen und
Dörrobst gemieden
werden.

첸 첸 첸
Frage: Wie fahren Sie mit Ihrer Therapie fort, wenn der Kaliumspie-
gel weiter ansteigt? ? - . /

Antwort: Steigt der Kaliumspiegel an und finden sich EKG-Verände-


rungen, infundiert man 200 ml 20%ige Glukose und 20 I.E. Altinsulin
über 30 min. Dies reduziert den Kaliumspiegel um ca. 1 mmol/l.
Auch stehen Kationenaustauscher zur oralen oder rektalen Gabe zur
Verfügung. Vor allem im Dickdarm werden Na+ oder Ca2+ gegen K+
ausgetauscht. Kationentauscher führen zu keiner Volumenbelastung
und können auch bei Niereninsuffizienz verabreicht werden.
Alternativ kann über 20 min 40–100 ml 8,4%iges (= 1 molare) Natrium-
Bikarbonat infundiert werden, da bei einer Alkalisierung der Kalium-
spiegel sinkt.
Antagonisten des Kaliums wie Kalzium, z.B. 20 ml 5–10%iges Kal-
zium-Gluconat, zeigen oft wenige Minuten nach der Injektion im EKG
sichtbare Wirkungen. Cave: Gabe unter EKG-Monitoring.
Bei bestehender Niereninsuffizienz führt man eine forcierte Diurese
mit 500 mg Furosemid (z.B. Lasix®) durch.
Die schnellste und wirksamste Maßnahme bei drohendem Kreislauf-
stillstand ist die Hämo- oder Peritonealdialyse.

첸 첸 첸
Frage: Ab welchem Serumspiegel ist eine Hyperkaliämie lebensbe-
drohlich? ? - . /

Antwort: Ab einem Serum-Kalium-Spiegel von > 7,5 mmol/l besteht


Lebensgefahr.

첸 첸 첸
Frage: Warum verabreichen Sie Insulin und Glukose, um eine Hy-
perkaliämie zu behandeln? ? - . /

Antwort: Durch Insulin wird Kalium gemeinsam mit Glukose in die


Zellen eingeschleust. Intrazellulär wird Kalium beim Glykogenaufbau
gebunden. Die Zufuhr von Glukose ist auch deshalb günstig, weil der
146 14 Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

endogene Proteinabbau und somit eine weitere Erhöhung des Kalium-


spiegels vermieden wird.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Möglichkeiten stehen Ihnen zur Behandlung einer
Hypokaliämie zur Verfügung?

Antwort: Eine leichte Hypokaliämie bessert sich meist durch kalium-


reiche Kost. Stärker ausgeprägte Hypokaliämien werden mit oralen
Kaliumsalzen behandelt. Dafür verabreicht man am besten Kalium-
Brausetabletten (z.B. Kalinor Brause®) mit viel Flüssigkeit zu den
Mahlzeiten, da Kalium in Tablettenform zu Magenunverträglichkeit
und Dünndarmulzera führen kann.
Bei Paralysen und ausgeprägten EKG-Zeichen gibt man Kalium als In-
fusion in Ringerlösung gespritzt oder über Perfusor.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum darf Kalium nicht zu schnell infundiert werden?

Antwort: Wird Kalium intravenös verabreicht, dürfen 20 mmol/h nicht


überschritten werden, da es sonst zu Herzrhythmusstörungen und
Kammerflimmern kommen kann. Bei vitaler Indikation kann dieser
Wert jedoch bei Gabe über ZVK überschritten werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein Patient, der wegen einer langjährigen Leberzirrhose an
einem Aszites leidet, ist hypokaliämisch. Wie wollen Sie den Kalium-
spiegel anheben?

Antwort: Es handelt sich hier um eine Hypokaliämie aufgrund eines


sekundären Hyperaldosteronismus, da wegen der Leberzirrhose Aldos-
teron (aktiviert einen Na+- /K+-Transporter, der Na+ hinein und K+ hin-
ausbefördert) nicht genügend abgebaut werden kann. In diesem Fall
lässt sich der Kaliummangel nicht ausreichend durch Kalium-Gaben
substituieren. Aldosteronantagonisten wie Spironolacton (z.B. Aldac-
tone®) sind hier Mittel der Wahl.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein 58-jähriger Patient leidet unter einer tumorinduzierten
Hyperkalzämie. Wie behandeln Sie?

Antwort: Symptomatisch lässt sich eine Hyperkalzämie folgenderma-


ßen beheben:
• initial: Rehydratation mit NaCl 0,9% (kalziumfrei)
14.2 Störungen des Säure-Basen-Haushalts 147

• forcierte Diurese mit Furosemid i.v. und 0,9%iger Kochsalzlösung.


Da die Patienten meist exsikkiert sind, ist eine positive Flüssigkeits- * Bisphosphonate wie
bilanzierung (Rehydrierung) notwendig. Etidronsäure (z.B. Di-
• Kaliumsubstitution (da K+-Mangel durch Diurese und Rehydrata- phos®) oder Clo-
tion) dronsäure (z.B. Ostac®)
sind stabile, wirksame
• Bisphosphonate, die heute Mittel der Wahl bei schwerer Hyper-
Analoga der Pyrophos-
kalzämie sind. Mit einer kalziumsenkenden Wirkung durch Hem- phate. Durch Hem-
mung der Osteoklasten ist nach ca. 2 Tagen zu rechnen. mung der Osteoklasten
• Calcitonin, das über eine Hemmung der Osteoklasten wirkt. Es setzt führen sie zu verminder-
rasch in seiner Wirkung ein, diese hält aber nicht lange an. ter Knochenresorption.
In hoher Dosierung
• Glukokortikoide
kann es zur Hemmung
• Mithramycin, ein Zytostatikum, das den Kalziumspiegel senkt, in- der Mineralisation kom-
dem es die Ca2+-Mobilisation aus dem Knochen hemmt. Aufgrund men.
seiner Toxizität wird es nur bei Therapieresistenz und Tumorhyper-
kalzämie verwendet.
• Hämodialyse

첸 첸 첸
Frage: Warum werden Glukokortikoide bei Hyperkalzämie einge-
setzt? ? - . /

Antwort: Glukokortikoide haben eine Vitamin-D-antagonistische Wir-


kung und senken daher den Kalziumspiegel. Sie sind deshalb bei allen
Vitamin-D-vermittelten Hyperkalzämieformen wirksam. So wird bei-
spielsweise bei granulomatösen Erkrankungen wie Sarkoidose 1,25-Di-
hydroxy-Cholecaliciferol (1,25-(OH)2D3) ektopisch produziert. Durch
Glukokortikoide kann die extrarenale 1,25(OH)2D3-Synthese ge-
hemmt werden.

첸 첸 첸
Frage: Warum verwenden Sie bei einer Hyperkalzämie Furosemid
und setzen kein Thiaziddiuretikum ein? ? - . /

Antwort: Furosemid führt im Gegensatz zu den Thiaziddiuretika, die


den Kalziumspiegel durch verminderte tubuläre Ausscheidung erhö-
hen, zu einer vermehrten renalen Kalziumausscheidung.

14.2 Störungen des Säure-Basen-Haushalts


첸 첸 첸
Frage: Ein Patient mit einer stark ausgeprägten metabolischen Azi-
dose mit pH 7,0 wird auf Ihre Station eingeliefert. Was ist zu tun? ? - . /

Antwort: Zunächst muss man nach den Ursachen der metabolischen


Azidose fahnden wie z.B. Diabetes mellitus, Urämie, Sepsis oder
Schock, deren Beseitigung auch die Azidose behebt. Nur wenn der pH-
148 14 Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

Wert sehr stark abgesunken ist wie in diesem Fall, d.h. auf pH-Werte
< 7,2, wird mit 8,4%iger Natrium-Bicarbonat-Lösung (enthält 1 mmol
HCO3- und 1 mmol Na+ pro ml) gepuffert. Der Bedarf an Bikarbonat
lässt sich abschätzen nach der Formel: negativer BE (base excess)
× 0,3 × kg KG. Hiervon zunächst die Hälfte infundieren, dann erneute
Blutgasanalyse (BGA) durchführen. Weitere Infusionen erfolgen je
nach Erfolg der vorangegangenen Therapie. Zu vermeiden ist eine me-
tabolische Alkalose durch zu großzügige Bicarbonatgabe, da für den
Organismus im Vergleich eher eine leichte Azidose als eine Alkalose zu
verkraften ist.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie therapieren Sie eine metabolische Alkalose?

Antwort: Im Vordergrund steht die Therapie der auslösenden Ursa-


chen. Die häufigste Ursache ist die durch Erbrechen bedingte hypo-
chlorämische Alkalose, die mit einer Hypokaliämie einhergeht. Ab ei-
nem pH-Wert von > 7,5 sollte eine Therapie eingeleitet werden. Man
infundiert isotone Natriumchlorid-Lösung und substituiert Kalium, da
eine Alkalose meist mit einer Hypokaliämie verbunden ist. Diuretika
setzt man wegen ihrer hypokaliämischen und daher alkalisierenden
Wirkung ab. Bei chloridsensitiven Formen erfolgt die Therapie vor al-
lem durch Zufuhr von Volumen und Chloridionen. Durch den Carbo-
anhydraseinhibitor Azetazolamid (1 bis 2 × 250–350 mg/d i.v.) kann die
renale Bikarbonatausscheidung gefördert werden. Nebenwirkungen
sind Zunahme der renalen Kalium- und Phosphatausscheidungen. Bei
schweren chloridresistenten Formen, wie z.B. bei dem primären Hyper-
aldosteronismus, dem Cushingsyndrom, der Nierenarterienstenose mit
hoher Reninfreisetzung oder dem Bartter-Syndrom bei gleichzeitiger
Herz-, Nieren- oder Leberinsuffizienz kann die Gabe von HCl (3,6% =
1 mmol HCl/ml) indiziert sein. Nach der Formel (pos. BE × kgKG)/3
sollte zunächst die Hälfte gegeben werden.
Nur in seltenen Fällen wird eine Pufferung mit Argininhydrochlorid
notwendig, das ebenfalls zu HCl abgebaut wird, jedoch zu lebensbe-
drohlichen Hyperkaliämien führen kann. Dies ist wahrscheinlich durch
die Verschiebung von Kalium in den Extrazellularraum bedingt, wenn
das Kation Arginin in die Zellen eindringt. Bei Hyperaldosteronismus
ist die Ursache zu beheben bzw. durch Einsatz kaliumsparender Diure-
tika (z.B. Amilorid) oder Aldosteronantagonisten (z.B. Spironolacton)
zu behandeln. Bei starken Ödemen kann die Dialyse und Ultrafiltration
oder Hämofiltration indiziert sein.
14.3 Diuretika 149

14.3 Diuretika
첸 첸 첸
Frage: Bei einem Patienten kommt es zu einem akuten Nierenversa-
gen mit Anurie und ansteigenden Retentionswerten. Wie wollen Sie ? - . /
behandeln?

Antwort: Primär muss versucht werden, die auslösende Grundkrank-


heit zu beheben. Um die Diurese zu steigern, kann man hochdosiert bis
zu 2 g pro Tag Furosemid (z.B. Lasix®) verabreichen. Zusätzlich wird
Dopamin über Perfusor gegeben, um die Nierendurchblutung zu ver-
bessern. Greifen diese Maßnahmen nicht, sollte bei zunehmender
Überwässerung und konservativ nicht mehr zu beherrschenden Elek-
trolyt- und Azidosewerten dialysiert werden.

첸 첸 첸
Frage: Warum setzen Sie bei akutem Nierenversagen Furosemid
und kein Thiaziddiuretikum ein? ? - . /

Antwort: Schleifendiuretika wie Furosemid sind wegen der Hemmung


der Natrium-Resorption am aufsteigenden Schenkel der Henleschen
Schleife stark wirksame Diuretika. Mit Schleifendiuretika lässt sich so-
lange eine Diurese hervorrufen, wie noch eine geringe Urinmenge aus-
geschieden wird. Selbst bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR)
von 5 ml/min oder Kreatininwerten > 10 mg/dl lässt sich die Diurese
und die Nierendurchblutung noch steigern.
Thiaziddiuretika hingegen sind ab einer GFR von 30 ml/min bzw. bei
einem Kreatinin von > 2 mg/dl nicht mehr wirksam und kontraindu-
ziert, da sie die GFR weiter senken. Im Gegensatz zu Schleifendiure-
tika nimmt die Ausscheidung von Kalzium- und Phosphationen ab.
Auch wird die GFR durch Thiaziddiuretika reduziert, vor allem zu Be-
handlungsbeginn.

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie unter den Thiaziddiuretika eine Ausnahme, die
die GFR nicht senkt? ? - . /

Antwort: Das Diuretikum Xipamid wird den Thiaziddiuretika zuge-


rechnet. Seine Wirkung ist unabhängig von der Nierenfunktion, es
senkt im Gegensatz zu anderen Thiaziddiuretika nicht die GFR und
kann auch bei chronischer Niereninsuffizienz alternativ gegeben wer-
den.
150 14 Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Einem 40-jährigen Patienten, der unter anderem ein Amino-
glykosid-Antibiotikum erhält, soll zusätzlich Furosemid appliziert
werden. Auf welche Interaktionen müssen Sie achten?

Antwort: Zusammen mit Aminoglykosid-Antibiotika, Cephalospori-


nen oder Cisplatin steigt die Nephrotoxizität des Furosemids an. In
Kombination mit Aminoglykosid-Antibiotika nimmt auch die Ototoxi-
zität zu, die bei Furosemid dadurch zu erklären ist, dass auch der 2Cl–
Na+ K+-Kanal der Stria vascularis des Innenohres gehemmt wird und es
somit zu einer geänderten Elektrolytzusammensetzung der K+-reichen
Endolymphe kommt. Deswegen ist diese Kombination kontraindiziert!

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Diuretika setzen Sie bei Ödemen im Rahmen einer
chronischen Herzinsuffizienz bevorzugt ein?

Antwort: Bei chronischer Herzinsuffizienz steht primär die Therapie


mit ACE-Hemmern im Vordergrund. Ergänzt wird die Therapie durch
Diuretika je nach Indikation: Bei Hypertonie werden schon ab Stadium
NYHA I Thiaziddiuretika verabreicht. Hier reichen diese schwächer
wirksamen Diuretika aus und haben auch einen ausgleichenden Effekt
auf den Kaliumhaushalt (durch ACE-Hemmer steigt das K+, durch
Thiazide wird mehr Kalium ausgeschieden). Bei Flüssigkeitsretention
werden ab NYHA II zusätzlich zu den Thiaziden Schleifendiuretika ge-
geben, bei persistierender Hypokaliämie wird darüber hinaus Spirono-
lacton verabreicht. Der diuretische Effekt ist hier jedoch sekundär:
Neuere Studien zeigen, dass bei Spironolacton die positiven Effekte auf
das Überleben bei Herzinsuffizienz durch seine neurohumorale Sup-
pression zu erklären sind. Bei NYHA III und IV gehören die drei Diu-
retika zum Standardtherapieschema.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein 73-jähriger Patient entwickelt nach einem rechtsseitigen
Apoplex ein im CT nachweisbares Ödem. Welche Medikation schla-
gen Sie vor?

Antwort: Zur Hirnödemtherapie werden folgende Medikamente ein-


gesetzt:
• hyperosmolare Substanzen, z.B. Mannit 20%, Sorbit 40% und Gly-
cerol 10%. Durch den Aufbau eines Konzentrationsgefälles wird
hierdurch dem Hirngewebe Wasser entzogen.
• Glukokortikoide: Sie senken die Liquorproduktion und vermindern
die Gefäßpermeabilität bei vasogenem Ödem.
14.3 Diuretika 151

첸 첸 첸
Frage: Welche Probleme können bei der Infusion hyperosmolarer
Substanzen auftreten? ? - . /

Antwort: Hyperosmolare Substanzen dürfen nur eingesetzt werden,


wenn die Filtrationsleistung der Nieren normal ist, da es sonst zur Re-
tention kommt. Diese kann zu einer Überwässerung sowie zu parado-
xen Reaktionen auf das Hirnödem führen. Auch bei geschädigter Blut-
Hirn-Schranke kann es durch Ansammlung der hyperosmolaren Sub-
stanzen im Hirngewebe zu einer Verschlechterung des Zustands kom-
men.

첸 첸 첸
Frage: Sie werden nachts zu einem Patienten mit akutem Glaukom-
anfall gerufen. Wie gehen Sie vor? ? - . /

Antwort: Bevor der Patient in die Klinik eingeliefert wird, gibt man 500
mg Acetazolamid (z.B. Diamox®) i.v. sowie 1%ige Pilocarpin-Tropfen
alle 10 min über 1 h lang.
Bei Acetazolamid handelt es sich um einen Carboanhydrasehemmer.
Die Carboanhydrase katalysiert die Reaktion von CO2 + H2O zu
H2CO3. Dieses zerfällt spontan in H+ und HCO3-. H+ wird im Austausch
mit Na+ in das Tubuluslumen sezerniert. Dort geht es eine Reaktion mit
HCO3- ein und wird zu H2CO3, dieses zerfällt in CO2 und H2O. H2O
wird ausgeschieden, CO2 kann resorbiert werden und in oben genann-
tem Mechanismus weiterreagieren. Wird die Carboanhydrase ge-
hemmt, kommt es nicht mehr zur oben geschilderten Reaktion, und es
kann kein H+ mehr im Austausch mit Na+ sezerniert werden, sodass
letztendlich kein HCO3- rückresorbiert wird. Acetazolamid senkt auch
die Kammerwasserproduktion. Pilocarpin verbessert als Miotikum den
Kammerwasserabfluss.

첸 첸 첸
Frage: Welches Diuretikum verabreichen Sie nach Intoxikation mit
renal eliminierbaren Substanzen? ? - . /

Antwort: In diesem Fall würde man zur forcierten Diurese ein Schlei-
fendiuretikum verabreichen, da die Diurese 30–40% des Glomerulum-
filtrates beträgt. Alternativ besteht die Möglichkeit der Hämofiltration.
152 15 Antiinfektiöse Therapie

15 Antiinfektiöse Therapie

15.1 Penicilline
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie Beispiele für Schmalspektrumpenicilline nen-
nen?

Antwort: Wichtige Vertreter der Schmalspektrumpenicilline sind:


• Penicillin G (Benzylpenicillin), das nicht säurestabil und nicht peni-
cillinasestabil ist, und daher nur parenteral angewendet werden
kann. Es ist auch als Depotpenicillin vorhanden.
• Säurestabile Oralpenicilline ohne Penicillinase-Festigkeit wie Peni-
cillin V (Phenoxymethylpenicillin), Propicillin, Azidocillin
• Isoxazolylpenicilline wie Oxacillin, Dicloxacillin und Flucloxacillin.
Sie sind säure- und penicillinasestabil.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Penicilline setzen Sie gegen Staphylokokkeninfektio-
nen ein?

Antwort: Gegen Penicillinase-bildende Staphylokokken werden spezi-


elle Penicillinase-feste Penicilline eingesetzt. Sie sind aufgrund ihrer
Säurestabilität auch oral anwendbar.
Beispiele sind:
• Oxacillin (z.B. Stapenor®)
• Dicloxacillin (z.B. Dichlor-Stapenor®)
• Flucloxacillin (z.B. Staphylex®)

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Penicilline zeigen ein erweitertes Wirkungsspekt-
rum?

Antwort: Penicilline mit erweitertem Wirkungsspektrum sind:


• Aminopenicilline, die oral und parenteral anwendbar sind, z.B.
– Ampicillin (Binotal®)
– Amoxicillin (Amoxypen®), das oral besser resorbiert wird als Am-
picillin
• Acylaminopenicilline, die nicht säurestabil und daher nur parenteral
anwendbar sind z.B.
15.1 Penicilline 153

– Azlocillin (Securopen®)
– Mezlocillin (Baypen®)
– Piperacillin (Pipril®)

첸 첸 첸
Frage: Welchen Wirkungsmechanismus hat Penicillin G?
? - . /

Antwort: Penicillin wirkt auf proliferierende Keime bakterizid. Bakte-


rien besitzen eine Zellwand, deren Grundgerüst das Murein darstellt.
Murein setzt sich aus Polysaccharid-Strängen zusammen, die über
kurze Peptidbrücken quervernetzt sind. Penicillin bewirkt durch die
Reaktion des β-Laktamrings mit Transpeptidasen und Carboxypeptida-
sen eine Hemmung und wirkt dieser Quervernetzung entgegen. Dies
führt zur osmotischen Instabilität der Zelle. Weiterhin sollen bei der
vollständigen Lyse der Bakterien Penicillin-aktivierte autolytische En-
zyme eine Rolle spielen.

첸 첸 첸
Frage: Mit welchen Nebenwirkungen müssen Sie bei Penicillin G
rechnen? ? - . /

Antwort: Die Nebenwirkungen von Penicillin G sind


• Penicillin-Allergie (bis zu 5%) mit Pruritus, Urtikaria bis hin zum
anaphylaktischen Schock sowie Exantheme und hämolytische Anä-
mie
• Krampfanfälle bei einer hohen Dosierung von 20–30 Millionen E/
Tag bzw. bei Niereninsuffizienz, da Penicillin GABA-antagonistisch
ist
• Herxheimer-Reaktion, z.B. bei einer Luesbehandlung durch ra-
schen Zelltod und dadurch massiver Freisetzung von Endotoxinen.
Es treten Fieber, Schüttelfrost und Schockgefahr auf.
• Bei versehentlicher intravasaler Applikation von Penicillinen, die
für die intramuskuläre Injektion bestimmt sind wie z.B. Procain-Pe-
nicilin G, kann das so genannte Hoigné-Syndrom auftreten: Angst,
Bewusstseinsstörungen durch pulmonale Mikroembolien (meist
nach 15–20 min. vorbei). Es handelt sich dabei um eine so genannte
pseudo-anaphylaktische Reaktion.
Trotz dieser Nebenwirkungen zählt Penicillin G zu den am besten ver-
träglichen Antibiotika.

첸 첸 첸
Frage: Können Sie den Wirkungsbereich von Benzylpenicillin skiz-
zieren? ? - . /
154 15 Antiinfektiöse Therapie

Antwort: Benzylpenicillin hat seinen Schwerpunkt im grampositiven


Bereich (Kokken, Stäbchen, Spirochäten) und bei gramnegativen Kok-
ken:
• grampositive Kokken wie Streptokokken (Str. pyogenes [A-Strep-
tokokken], B-Streptokokken, Str. viridans), Pneumokokken, Peni-
cillinase-negative Staphylokokken
• grampositive Stäbchen wie z.B. Corynebacterium diphtheriae, Clos-
tridium tetani und Bacillus anthracis (Milzbranderreger), Listerien
• gramnegative Kokken wie Neisseria gonorrhoeae (Syn.: Gonokok-
ken), Neisseria meningitidis (Syn.: Meningokokken)
• Spirochäten wie Treponema pallidum (Syphilis), Leptospiren (M.
Weil), Borrelien wie B. burgdorferi (Lyme-Disease), B. recurrentis
und B. duttonii (Rückfallfieber) sowie B. vincenti mit Fusobacte-
rium fusiforme (Angina-Plaut-Vincenti)
• Actinomyceten

! Merke: Enterokokken (Streptokokken der Gruppe D) sind resistent


gegen Benzylpenicillin.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ist es sinnvoll, bei einer akuten Pyelonephritis Penicillin G zu
verabreichen?

Antwort: Nein. 50–70% der parenteral verabreichten Dosis werden


zwar in antimikrobiell wirksamer Dosis über die Nieren ausgeschieden
und wären damit prinzipiell zur Bekämpfung einer Pyelonephritis ge-
eignet. Das Erregerspektrum der akuten Pyelonephritis umfasst jedoch
Bakterien, die klassischerweise gegenüber Penicillin G resistent sind.
Es herrschen überwiegend Monoinfektionen mit E. coli vor, andere
häufige Erreger sind Klebsiellen, Proteus, Pseudomonas und Entero-
kokken. In leichten Fällen werden sie mit Co-trimoxazol, Amoxicillin
oder bei Erwachsenen mit einem Gyrasehemmer behandelt. Jedoch
sind ca. ⅓ der Colibakterienstämme gegen Ampicillin oder Amoxicillin
resistent.

Erreger im Blasenpunktat Häufigkeit bei Pyelonephritis (%)

E. coli 60

Klebsiella 13

Proteus 11

Pseudomonas 5

Enterokokken 5

Tab. 15.1: Erreger der Pyelonephritis


15.1 Penicilline 155

첸 첸 첸
Frage: Welche Vorteile zeigt Amoxicillin (z.B. Amoxypen®) gegen-
über Ampicillin (z.B. Binotal®)? ? - . /

Antwort: Obwohl Ampicillin säurestabil ist, liegt die Resorptionsquote


nur bei ca. 40%. Durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme nimmt die Re-
sorptionsquote weiter ab. Nach oraler Gabe treten aufgrund der langen
Verweildauer im Darm häufig gastrointestinale Störungen auf. Ebenso
wie bei Clindamycin kann es durch Überwuchern von Clostridium diffi-
cile zur pseudomembranösen Kolitis kommen. Darüber hinaus führt
die Applikation von Ampicillin in 5–20% der Fälle zum Ausbruch eines
nicht allergisch bedingten makulösen Exanthems.
Der wichtigste Unterschied von Amoxicillin gegenüber Ampicillin ist
seine fast vollständige, nahrungsunabhängige Resorption. Dadurch
nehmen die gastrointestinalen Störungen drastisch ab.
Zur oralen Behandlung sollte daher wegen seiner besseren Resorption
Amoxicillin vorgezogen werden. Alternativ können Ampicillinester wie
Bacampicillin eingesetzt werden, die im Vergleich zu Ampicillin eben-
falls fast vollständig resorbiert werden.
Nach parenteraler Applikation unterscheiden sich Ampicillin und
Amoxicillin nicht und zeigen das gleiche Wirkungsspektrum.

첸 첸 첸
Frage: Weshalb ist Ampicillin bei infektiöser Mononukleose kontra-
indiziert? ? - . /

Antwort: Da die infektiöse Mononukleose eine durch Epstein-Barr-Vi-


ren hervorgerufene Erkrankung ist, sind prinzipiell keine Antibiotika
indiziert. Wird dennoch Ampicillin appliziert, tritt während oder bis zu
10 Tagen nach der Behandlung zu fast 100% ein makulöses Exanthem
auf, weswegen diese Erkrankung eine Kontraindikation darstellt. Das
Exanthem kann allerdings trotz Fortsetzung der Therapie wieder ver-
schwinden.

첸 첸 첸
Frage: Welche weiteren β-Lactam-Antibiotika kennen Sie außer den
Penicillinen? ? - . /

Antwort: Zu den β-Lactam-Antibiotika zählen außerdem:


• Cephalosporine
• Monobactame, z.B. Aztreonam (Azaktam®)
• Carbapeneme, z.B. Imipenem
156 15 Antiinfektiöse Therapie

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie kurz die Einsatzmöglichkeiten von Aztreonam
skizzieren?

Antwort: Aztreonam hat eine starke Affinität zum Penicillin-Bin-


dungsprotein-3 und wirkt damit sehr gut gegen gramnegative Bakte-
rien. Es ist sehr stabil gegenüber β-Laktamasen. Das Wirkungsspekt-
rum von Aztreonam umfasst fast alle gramnegativen Bakterien, also
z.B. Enterobakterien, Pseudomonas und Serratia. Aztreonam wirkt
jedoch nicht gegen Anaerobier und grampositive Bakterien. Es kann
synergistisch mit Gentamicin gegen Pseudomonas und Klebsiellen ein-
gesetzt werden. Außerdem gilt es als Reserveantibiotikum bei kompli-
zierten Harnwegsinfekten, intraabdominellen Infektionen (in Kombi-
nation mit Metronidazol) oder gynäkologischen Infektionen (in
Kombination mit Clindamycin).
Aztreonam ist nur parenteral applizierbar, zeigt eine geringe Neben-
wirkungsrate, wobei es keine Kreuzreaktionen zu Penicillinen/Cepha-
losporinen aufweist.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wo wird Imipenem eingesetzt, und wo sind seine Wirkungs-
lücken?

Antwort: Imipenem hat ein sehr breites Wirkspektrum und besitzt


schon in niedrigen Konzentrationen eine starke bakterizide Wirkung
(es greift an allen 6 Penicillin-bindenden Proteinen an). Es wirkt gegen
alle grampositiven Keime und gramnegativen Bakterien (incl. Pseudo-
monas, Citrobacter, Serratia, Acinetobacter- und Enterobacterarten).
Es wird als Reserveantibiotikum bei schwersten Infektionen verab-
reicht, wie z.B. Sepsis, abdominelle, gynäkologische und Knochenin-
fektionen.
Seine Wirkungslücken liegen bei Methicillin-resistenten Staphylococ-
cus-aureus- und Staphylococcus-epidermidis-Stämmen, Enterococcus
faecium, Clostridium difficile, Mykoplasmen, Chlamydia trachomatis
und pneumoniae, Legionellen und Mykobakterien-Arten.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum kombiniert man Imipenem mit Cilastatin?

Antwort: Imipenem wirkt bakterizid und hat ein sehr breites Wir-
kungsspektrum. Nachteilig ist jedoch, dass Imipenem durch renale
Dipeptidasen abgebaut wird. Dieser Abbau wird durch den Zusatz von
15.2 β-Lactamase-Hemmstoffe 157

Cilastatin verhindert, einem kompetitiven Hemmstoff der Dehydro-


peptidase. Durch Cilastatin wird gleichzeitig auch die Nephrotoxizität * Zu den Carbapene-
des Imipenems gemindert. Die fixe Kombination von Imipenem und Ci- men gehört außerdem
lastatin ist unter dem Namen Zienam® auf dem Markt. Zienam® wird Meropenem, welches
bei schweren und schwersten Infektionen nach Versagen von Penicilli- stärker gegen gramne-
gative und schwächer
nen/Cephalosporinen als Reserveantibiotikum angewendet.
gegen grampositive
Bakterien wirkt. Hier ist
keine Kombination mit
Clistatin notwendig.

15.2 β-Lactamase-Hemmstoffe
첸 첸 첸
Frage: Wie wirken β-Lactamase-Hemmstoffe?
? - . /

Antwort: Zu den β-Lactamase-Hemmstoffen gehören Clavulansäure


und Sulbactam, die beide eine β-Lactamstruktur aufweisen und selbst T Sulbactam (z.B.
schwach antimikrobiell wirksam sind. Clavulansäure bzw. Sulbactam Combactam®) liegt als
werden an die β-Lactamase kovalent gebunden und nur relativ langsam β-Lactamase-Hemm-
hydrolysiert, sodass das Enzym vorübergehend blockiert ist. β-Lacta- stoff vor, der mit Mezlo-
cillin, Piperacillin, Cefo-
mase-Hemmstoffe erweitern somit das Wirkungsspektrum von β-Lac-
taxim und Cefoperazon
tam-Antibiotika. Erreger, die aufgrund ihrer β-Lactamase-Produktion frei kombinierbarer ist.
resistent sind, werden durch den Zusatz eines β-Lactamase-Hemm- Durch die festen Kombi-
stoffs sensibel. nationspräparate kön-
nen individuelle Dosis-
Feste Kombinationen sind anpassungen nicht
• Amoxicillin + Clavulansäure (z.B. Augmentan®) mehr vorgenommen
• Ticarcillin + Clavulansäure (z.B. Betabactyl®) werden, was eventuell
ein Problem darstellen
• Ampicillin + Sulbactam (z.B. Unacid®)
könnte.
• Piperacillin + Tazobactam (z.B. Tazobac®)

첸 첸 첸
Frage: Bestehen Unterschiede zwischen Sulbactam und Clavulan-
säure? ? - . /

Antwort: Im Gegensatz zu Clavulansäure kann Sulbactam nur parente-


ral verabreicht werden und hemmt die β-Lactamase schwächer als Cla-
vulansäure.
158 15 Antiinfektiöse Therapie

15.3 Cephalosporine
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie das Wirkungsspektrum der Cephalosporine skiz-
zieren?

Antwort: Die Cephalosporine werden nicht mehr nach „Generatio-


nen“, sondern nach ihren Eigenschaften unterteilt. So unterscheidet
man folgende Gruppen:
• Cefazolin-Gruppe (Basis-Cephalosporine)
• Cefuroxim-Gruppe (Intermediär-Cephalosporine)
• Cefotaxim-Gruppe (Breitspektrum-Cephalosporine)
• Ceftazidim-Gruppe (Pseudomonas-Cephalosporine)
• Cefsoludin
• Cefoxitin-Gruppe (Cephamycine)
• Cefalexin-Gruppe (klassische Oralcephalosporine)
• Cefixim-Gruppe (Oralcephalosporine mit erweitertem Spektrum)
Cefazolin hat ein schmales Wirkspektrum im grampositiven und gram-
negativen Bereich. Es besitzt eine gute Staphylokokken-Aktivität auch
bei β-laktamasebildenden Keimen. Außerdem wirkt es gegen einige
Enterobakterien wie E. coli und Klebsiellen. Es ist jedoch unwirksam
gegen Pseudomonaden. Eingesetzt wird es für ambulant erworbene
Wundinfektionen oder Pneumonien oder bei Penicillinallergie zum Pe-
nicillinersatz.
Die Vertreter der Cefuroxim-Gruppe (Cefuroxim, z.B. Zinacef®, Cefa-
mandol, z.B. Mandokef®, Cefotiam, z.B. Spizef®) haben ein breiteres
Spektrum. Sie sind durch bestimmte Molekülgruppen resistent gegen β-
Lactamasen von gramnegativen Bakterien und sind z.B. wirksam gegen
Enterobakterien (auch Hämophilus, auch gegen ampicillinresistente
Stämme). Sie wirken gegen Staphylokokken und besonders gut gegen
A- und B-Streptokokken, Gonokokken und Meningokokken. Resis-
tent jedoch sind Pseudomonas, Enterokokken, Mykoplasmen, Chlamy-
dien und Mykobakterien. Eingesetzt werden sie zur ungezielten Thera-
pie von Organinfektionen, die wahrscheinlich im grampositiven oder
gramnegativen Bereich liegen, z.B. Pneumonien und Wundinfektionen.
Außerdem werden sie zur kalkulierten Therapie von nosokomialen
Pneumonien, Harnwegsinfekten, Hämophilus-Infektionen (auch ampi-
cillinresistente) und Weichteilinfektionen eingesetzt. Ein weiterer An-
wendungsbereich ist die perioperative Antibiotikaprophylaxe bei nicht
septischen Operationen.
Die Cefotaxim-Gruppe hat ein erweitertes Wirkungsspektrum bei
gramnegativen Bakterien und ist auch stabil gegen deren β-Lactamase.
Die Medikamente dieser Gruppe sind jedoch schwächer wirksam gegen
Staphylokokken und wirken nicht gegen Pseudomonas. Gute Wirksam-
keit besteht gegen Gonokokken, Meningokokken, Enterobacteriaceae
wie E.coli, Salmonellen, Klebsiellen, Proteus und Haemophilus influen-
15.3 Cephalosporine 159

zae (auch bei Ampicillinresistenz). Des Weiteren wirken sie gegen A-


Streptokokken und Pneumokokken. Ihre Wirkungslücken liegen bei
Pseudomonas, Enterokokken und Anaerobiern. Diese kann man je-
doch durch Kombination z.B. mit einem Aminoglykosid schließen. Ein-
gesetzt werden sie bei lebensbedrohlichen Infektionen wie Pneumonie,
Sepsis, Meningitis und schwersten Hämophilusinfektionen.
Die Ceftazidim-Gruppe (Ceftazidim z.B. Fortum®) zeichnet sich durch
das breiteste Spektrum aus und hat eine hohe Pseudomonasaktivität.
Das Wirkspektrum ähnelt sonst der Cefotaxim-Gruppe. Eingesetzt
werden diese Mittel gezielt bei Pseudomonasinfektionen (am besten in
Kombination mit Tobramycin oder Piperacillin). Die wichtigste Sonder-
indikation ist Mukoviszidose.
Cefsoludin hat ein schmales antibakterielles Spektrum und ist thera-
peutisch nur relevant für die Therapie von Pseudomonas aeruginosa.
Hier wird es gezielt in Kombination mit Aminoglykosiden eingesetzt,
z.B. bei Harnwegsinfekten, Knocheninfekten oder Pneumonien.
Cephalosporinen der Cefoxitin-Gruppe ist eine hochgradige β-Lacta-
mase-Stabilität gemeinsam. Auch sind sie stabil gegenüber den Lacta-
masen von Bacteroides fragilis. Diese Gruppe wird auch als Anaero-
bier-Cephalosporine bezeichnet. Die Substanzen haben eine geringe
Wirksamkeit im grampositiven Bereich. Sie werden eingesetzt bei
Mischinfektionen mit Anaerobiern, z.B. bei intraabdominellen Infekti-
onen oder gynäkologischen Infektionen sowie bei HNO-Infektionen
(Peritonsillar- oder Mundbodenabszess).
Die Oralcephalosporine der Cefalexin-Gruppe (Cefalexin, z.B. Cep-
orexin®, Cefadroxil, z.B. Bidocef®, Cefaclor, z.B. Panoral®) ähneln in
ihrem Wirkungsspektrum dem Cefazolin, die Aktivität ist jedoch (v.a.
bei den gramnegativen Bakterien) schwächer. Bei Staphylokokkenin-
fektionen sind sie eine Alternative zu penicillinasefesten Penicillinen.
Angewendet werden sie außerdem in der oralen Therapie von leichten
Harnwegs-, Atemwegs- und Weichteilinfektionen.
Die Oralcephalosporine mit erweitertem Spektrum (Cefixim-Gruppe)
ähneln dem Wirkungsspektrum von Cefaclor, haben jedoch eine stär-
kere In-vitro-Aktivität. Diese zeigt sich z.B. bei Haemophilus influen-
zae, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Moraxella catarrhalis, Meningo- und Gonokokken. Die Staphylokok-
kenaktivität ist vermindert. Eingesetzt werden sie bei Atemwegs- und
Harnwegsinfekten oder akuter Otitis media und A-Streptokokken-
Tonsillitis, v.a. bei Penicillinunverträglichkeit. Sie sind der Cefalexin-
Gruppe bei Atemwegsinfekten überlegen und können erheblich niedri-
ger dosiert werden.
160 15 Antiinfektiöse Therapie

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Bei einer Patientin, die nach einer abdominellen Ope-
ration auf der Intensivstation liegt, tritt ein plötzlicher Quickabfall
mit Blutungsneigung sowie ein Transaminasenanstieg auf. Die Pati-
entin erhält folgende Medikamente:
Piritramid (z.B. Dipidolor®) nach Bedarf
Latamoxef (z.B. Monolactam®)
Ceftazidim (z.B. Fortum®)
Durch welches Medikament wurde die Blutungsneigung wohl verur-
sacht?

Antwort: Cephalosporine, die einen N-Methylthiotetrazolring als Sei-


tenkette enthalten wie Latamoxef, führen durch eine Interaktion mit
Vitamin K bevorzugt bei parenteraler Ernährung mit Vitamin-K-Man-
gel zu Blutgerinnungsstörungen mit Abfall des Quickwertes bzw. der
INR (international normalized ratio). Bei Gabe von Latamoxef sollte
daher der Quickwert/INR engmaschig kontrolliert werden, gegebenen-
falls ist eine prophylaktische Gabe von Vitamin K zu erwägen. Auch
transitorische Transaminasenerhöhungen können durch Cephalospo-
rine verursacht werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Sie verschreiben einem Patienten ein Cephalosporin. Mit
welchen Nebenwirkungen ist zu rechnen?

Antwort:
• Nephrotoxizität, vor allem in Kombination mit Aminoglykosiden,
Gyrasehemmern und Furosemid
• Allergie (3%). Häufig besteht Kreuzallergie mit Penicillinen!
• gastrointestinale Störungen
• Thrombophlebitis, Schmerzen nach i.v.-Injektion
• transitorische Transaminasenerhöhung
• Leukopenie, Thrombopenie. Bei einigen Vertretern dieser Gattung
treten Blutungsneigung und Alkoholintoleranz auf.

15.4 Aminoglykoside
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie Aminoglykoside bei einer typischen Streptokok-
kenerkrankung wie beim rheumatischen Fieber einsetzen?

Antwort: Nein, da die meisten Streptokokkenspezies inclusive Entero-


kokken sowie Hämophilus und Anaerobier (wie Bacteroides-Arten
und Clostridien) gegen Aminoglykoside resistent sind.
15.4 Aminoglykoside 161

첸 첸 첸
Frage: Gegen welche Keime können Aminoglykoside eingesetzt
werden? ? - . /

Antwort: Aminoglykoside wie Gentamicin (z.B. Refobacin®) sind


hauptsächlich wirksam gegen Staphylokokken und gramnegative Bak-
terien wie Enterobakterien (Klebsiella, E. coli, Proteus vulgaris, Serra-
tia, Yersinien etc.) und auch gegen Pseudomonas. Vor allem die neueren
Aminoglykoside wie Tobramycin (Gernebcin®) und Amikacin (Bi-
klin®) haben eine verbesserte Pseudomonasaktivität. Amikacin hat ein
erweitertes Spektrum, es gilt als Reserve-Aminoglykosid und wirkt
häufig auch noch bei Gentamicin-Resistenz.

Merke: Aminoglykoside wirken nur auf extrazellulär gelegene


Keime, nicht auf Mykoplasmen und obligat intrazelluläre Erreger !
wie Chlamydien und Rickettsien. Sie wirken bakterizid auf prolife-
rierende und ruhende Erreger über eine Hemmung der Proteinbio-
synthese und einer Zellwandschädigung.

첸 첸 첸
Frage: Können Aminoglykoside oral appliziert werden?
? - . /

Antwort: Aminoglykoside sind stark hydrophile Substanzen und wer-


den als solche von Haut und Schleimhaut nicht resorbiert. Für die syste- * Bei Niereninsuffizi-
mische Applikation müssen Aminoglykoside also parenteral verab- enz oder schwerer
reicht werden. Die fehlende Resorption macht man sich bei der Schleimhautschädi-
Lokaltherapie von Haut/Schleimhaut sowie Ohren- und Augeninfekti- gung kann es auch bei
Neomycin und Paromo-
onen zunutze. So werden Neomycin (z.B. Bykomycin®) und Paromo-
mycin durch minimale
mycin (z.B. Humatin®) zur Darmsterilisation, z.B. vor Dickdarm-OPs Resorption zu Neben-
sowie zur Senkung der Ammoniakbildung durch Bakterien bei Leber- wirkungen kommen.
zirrhose, verwendet.

첸 첸 첸
Frage: Wann setzen Sie Aminoglykoside systemisch ein?
? - . /

Antwort: Aufgrund ihrer schweren Nebenwirkungen wie Ototoxizität


und Nephrotoxizität werden Aminoglykoside nur bei schweren Infekti- * Aminoglykoside dür-
onen durch gramnegative Keime wie Sepsis, Endokarditis oder Perito- fen nicht zusammen mit
nitis eingesetzt. Dies erfolgt stets in Kombination mit anderen Antibio- β-Lactam-Antibiotika in
tika. Meist werden Aminoglykoside mit Cephalosporinen oder einem einer Spritze aufgezo-
gen werden, da es sonst
Penicillin kombiniert. Mit Azlocillin und Piperacillin zeigt neben ande-
zur gegenseitigen Inak-
ren Aminoglykosiden vor allem Amikacin (auch noch bei Gentamicin- tivierung kommt.
Resistenz) synergistische Wirkungen gegen Pseudomonas aeruginosa
und andere Enterobakterien. Der Vorteil gegenüber der Monotherapie
162 15 Antiinfektiöse Therapie

besteht darin, dass Penicilline durch die Zellwandschädigung die Pene-


tration von Aminoglykosiden in die Bakterienzelle fördern.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Kann Gentamicin bei Harnwegsinfektionen eingesetzt wer-
den?

Antwort: Ja. Gentamicin wird im Körper nicht metabolisiert und un-


verändert renal ausgeschieden. Das Erregerspektrum der Pyelonephri-
tiden, v.a. gramnegative Keime, wird dabei von Gentamicin abgedeckt.
Es wird allerdings nur bei schweren Harnwegsinfektionen als Monothe-
rapie oder zusammen mit einem Breitspektrum-Penicillin oder einem
Cephalosporin eingesetzt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Einem Patienten, der aufgrund seiner Niereninsuffizienz mit
Furosemid (z.B. Lasix®) behandelt wird, soll gegen seine kompli-
zierte Harnwegsinfektion Gentamicin verschrieben werden. Wie
denken Sie darüber?

Antwort: Diese Kombination darf dem Patienten auf gar keinen Fall
verabreicht werden. Durch Anreicherung in tiefen Kompartimenten ist
Gentamicin über eine Kumulation in der Nierenrinde nephrotoxisch
und ototoxisch. Durch die Kombination verschiedener nephro- und
ototoxischen Substanzen potenziert sich deren Toxizität. Es sind Fälle
bekannt von irreversiblen Innenohr- und Gleichgewichtsstörungen
nach Kombinationstherapie von Furosemid und Gentamicin.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Einem Patienten, der wegen einer komplizierten Harnwegs-
infektion Gentamicin einnimmt, wird bei einer Intubationsnarkose
Succinylcholin (z.B. Lysthenon®) verabreicht. Kurz darauf zeigt der
Patient die Zeichen einer Atemlähmung. Was kann passiert sein?

Antwort: Aminoglykoside wie Gentamicin verursachen eine neuro-


* Der genetische De- muskuläre Blockade durch verminderte Acetylcholinfreisetzung an der
fekt der Cholinesterase motorischen Endplatte, die durch Muskelrelaxantien wie Succinylcho-
tritt mit einer Häufigkeit lin verstärkt werden und zu schweren Zwischenfällen führen kann. Als
von 1:1000–1:3000 Differentialdiagnose kommt ein genetischer Defekt der Cholinesterase
auf. Vor geplanten Ope-
in Betracht. Durch die normale Cholinesterase wird Succinylcholin
rationen sollten Amino-
glykoside rechtzeitig ab- rasch abgebaut, während bei Patienten mit atypischer Cholinesterase
gesetzt werden. eine lang anhaltende Apnoe auftritt.
15.5 Tetrazykline 163

첸 첸 첸
Frage: Welchen speziellen Einsatzbereich weist Spectinomycin (z.B.
Stanilo®) auf? ? - . /

Antwort: Spectinomycin ist ein Reserveantibiotikum bei Gonorrhoe,


es ist jedoch veraltet und zeigt sich oftmals als Therapieversager. Bei T Bei Gonokokken-
Penicillin-Allergie oder Penicillin-Resistenz kann Spectinomycin noch sepsis ist Spectinomycin
eingesetzt werden. Bei unkomplizierten Fällen reicht in mehr als 90% kontraindiziert. In die-
der Fälle eine einzige i.m.-Injektion aus, die Krankheit zu heilen. Alter- sem Fall setzt man
Cephalosporine oder
nativen zu Spectinomycin sind Cephalosporine und Gyrasehemmer.
Tetrazykline ein.

15.5 Tetrazykline
첸 첸 첸
Frage: Welche typischen Indikationen für Tetrazykline sind Ihnen
bekannt? ? - . /

Antwort: Tetrazykline wirken durch eine Hemmung der Proteinsyn-


these (Bindung an die 30-S-Untereinheit der Ribosomen) bakteriosta- T Tetrazykline werden
tisch. Sie sind indiziert bei Infektionen durch typischerweise auch in
• Mykoplasmen, die atypische Pneumonien (M. pneumoniae) und der Aknetherapie und
Urethritiden (Ureaplasma urealyticum) hervorrufen bei akuter Exazerbation
einer chronischen Bron-
• Chlamydien, den Erregern der Ornithose (C. psittaci), des Tra-
chitis eingesetzt.
choms, der Nicht-Gonokokken-Urethritis, des Lymphogranuloma
venerum sowie der Einschlusskonjunktivitis (C. trachomatis)
• Rickettsien, die z.B. Fleckfieber (R. prowazekii) sowie Q-Fieber
(Coxiella burnetii) verursachen
• Vibrio cholerae
• Yersinien, die eine Pseudoappendizitis auslösen können (Y. pseudo-
tuberculosis oder Y. enterocolitica)
• Borrelien, z.B. B. recurrentis, dem Erreger des Rückfallfiebers, und
B. burgdorferi, verantwortlich für die Lyme-Disease
• Brucellen, die Maltafieber (B. melitensis) und M. Bang (B. abortus)
hervorrufen. Sie dienen als Reservemedikament bei:
– Syphilis (Penicillin-Allergie)
– Gonokokkensepsis und Milzbrand (Bacillus anthracis)

첸 첸 첸
Frage: Bei einem 73-jährigen Patienten ist eine ambulante Tetrazyk-
linbehandlung zur Sanierung einer Mykoplasmen-Urethritis ange- ? - . /
zeigt. Welche Tetrazykline würden Sie empfehlen?

Antwort: Da der Patient ambulant kommt, muss man ein oral gut
resorbierbares Tetrazyklin verabreichen. Die älteren Tetrazykline wie
Tetrazyklin (z.B. Supramycin®) werden schlechter resorbiert. Daher
verordnet man die lipophileren Substanzen Doxyzyklin (z.B. Vibramy-
164 15 Antiinfektiöse Therapie

cin®) oder Minozyklin (z.B. Klinomycin®) mit Resorptionsquoten von


ca. 90%.
Minozyklin führt jedoch relativ häufig zu vestibulären Störungen mit
Schwindel, Übelkeit und Ataxie, sodass Doxyzyklin vorzuziehen ist.
Bei älteren Patienten muss außerdem stets mit einer eingeschränkten
Nierenfunktion gerechnet werden. Auch bei Niereninsuffizienz sind
Doxyzyklin und Minozyklin geeignete Medikamente, da sie vornehm-
lich über die Galle bzw. intestinale Sekretion ausgeschieden werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein 5-jähriger Junge soll mit Tetrazyklinen behandelt wer-
den. Sind Sie damit einverstanden?

Antwort: Nein. Tetrazykline werden mit Kalzium komplexiert in den


Knochen eingelagert, was zu einer Verkalkungsverzögerung und einer
Hemmung des Knochenwachstums führt. Diese Nebenwirkung ist je-
doch meist reversibel. An den Zähnen werden jedoch irreversible Schä-
den gesetzt. Es tritt eine
• irreversible Gelbbraunfärbung der Zähne und eine
• Hypoplasie und Hypomineralisation des Zahnschmelzes auf mit ei-
ner erhöhten Kariesanfälligkeit
• Es kann zu einer reversiblen intrakraniellen Drucksteigerung kom-
men, die bei Säuglingen durch eine Vorwölbung der Fontanelle, bei
Erwachsenen durch Papillenödem mit Sehstörungen und schweren
Kopfschmerzen einhergeht.
Aus diesem Grund dürfen Tetrazykline Schwangeren und Kindern un-
ter 8 Jahren nicht verabreicht werden!

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Zu Ihnen kommt eine 18-jährige Frau mit starker Acne
vulgaris. Sie verordnen ihr ein Minozyklin-Präparat (z.B. Klinomy-
cin® 50). Mit welchen Nebenwirkungen müssen Sie rechnen?

Antwort:
• Gastrointestinale Störungen mit
– direkten Schleimhautreizungen
– Störung der physiologischen Mund-, Darm- und Vaginalflora. Folge
kann eine Superinfektion z.B. mit Candida oder eine pseudomemb-
ranöse Enterokolitis sein.
• Phototoxizität: Es treten Hautreaktionen mit Nagelbeteiligung
(Onycholyse) nach Sonnen/UV-Einstrahlung auf. Deshalb sollte
man die Patientin darauf hinweisen, keine Sonnenbäder zu nehmen!
• Selten treten allergische Reaktionen oder ein Pseudotumor cerebri
mit Anstieg des intrakraniellen Drucks auf.
15.6 Chloramphenicol 165

• Speziell bei Minozyklin können reversible vestibuläre Störungen


mit Schwindel, Übelkeit und Ataxie auftreten.
• Im Falle einer Schwangerschaft führt Minozyklin zur
– reversiblen Verlangsamung des Knochenwachstums und zu
– irreversibler Zahnschädigung.
• Ferner können Tetrazykline die Sicherheit oraler Kontrazeptiva be-
einträchtigen!

첸 첸 첸
Frage: Ein Patient klagt über starke Magenbeschwerden, Übelkeit
und Erbrechen nach Einnahme von Doxyzyklin (z.B. Vibramycin®). ? - . /
Zur Linderung seiner Beschwerden hat der Patient ein Antazidum
eingenommen. Verschreiben Sie das Antazidum weiterhin?

Antwort: Nein. Mehrwertige Kationen wie Ca2+, Mg2+ und AI3+, wie sie
z.B. in Antazida und bestimmten Nahrungsmitteln wie Milch enthalten
sind, bilden mit Tetrazyklinen Komplexe, wodurch die Tetrazykline in-
aktiviert werden. Die Resorption und damit die antimikrobielle Wir-
kung nehmen weiter ab, die Schleimhaut wird nur noch stärker gereizt.

15.6 Chloramphenicol
첸 첸 첸
Frage: Wann setzen Sie Chloramphenicol (z.B. Leucomycin®) ein?
? - . /

Antwort: Die Wirkung von Chloramphenicol als bakteriostatisches


Antibiotikum beruht auf seiner Hemmung der bakteriellen Proteinsyn- * Da Chloramphenicol
these. Wegen seiner schweren Nebenwirkungen auf das Knochenmark im außereuropäischen
(Myelotoxizität) wurde seine Verwendung stark eingeschränkt und Ausland als Antibioti-
durch modernere, weniger nebenwirkungsreiche Antibiotika ersetzt. Es kum bei der Zucht von
Schalentieren eingesetzt
ist bei keiner Indikation mehr Mittel der Wahl. Es kommt evtl. bei Un-
wird, kann der Verbrau-
verträglichkeit anderer Mittel als Therapieoption noch in Frage: cher durch Importware
• Salmonellen-Meningitis oder Hirnabszess, denn Chloramphenicol Chloramphenicol auf-
ist ausgezeichnet liquorgängig! nehmen.
• Typhus/Paratyphus, wenn gegen Ampicillin, Co-trimoxazol und Gy-
rasehemmstoffe Resistenz besteht
• Anaerobierinfektionen oder -abszesse, wenn Metronidazol oder
Clindamycin nicht wirksam sind
• Rickettsiosen in Ausnahmefällen
• Es ist nach wie vor gut geeignet zur Lokalbehandlung von Augenin-
fektionen
166 15 Antiinfektiöse Therapie

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum ist Chloramphenicol ein Reserveantibiotikum?

Antwort: Chloramphenicol ist myelotoxisch. Es wird dabei eine dosis-


abhängige, reversible von einer dosisunabhängigen, irreversiblen Pan-
myelopathie unterschieden.
Irreversibel treten Panzytopenien, aplastische Anämien, Neutropenien
und Thrombozytopenien meist erst nach 2–3 Wochen auf. Sie sind in bis
zu 50% tödlich. Mit Steigerung der Gesamtdosis nimmt die Häufigkeit
dieser Nebenwirkungen zu, sie treten jedoch auch dosisunabhängig auf.
Auch gibt es reversible Depressionen der Erythrozytopoese. Sie gehen
einher mit einem Absinken der Retikulozyten und des Hämoglobins, ei-
ner Neutropenie und einer Vakuolisierung der Proerythroblasten und
Granulozytenvorstufen. Diese Nebenwirkung tritt bei einem Serum-
spiegel von über 25 mg/l auf.
Daher sollte während der Therapie alle zwei Tage das Blutbild kontrol-
liert werden sowie die Anwendung auf 2 Wochen beschränkt bleiben.

Dosisabhängige, reversible Dosisunabhängige, irreversible


Knochenmarkschädigung Knochenmarkschädigung

• Retikulozyten sinken • Letalität: 50%.


• Leukos sinken • Auftreten selbst bei lokaler An-
• Erys (Hk) sinken wendung (Augentropfen!) mög-
• Thrombos sinken lich, da Chloramphenicol sehr
• Eisen-Spiegel steigt gut resorbiert wird (> 80%). Ge-
• Eisen-Bindungskapazität sinkt netische Disposition wahrschein-
(2–3 Wochen nach Absetzen des lich. Beginn: 3–12 Wochen nach
Antibiotikums reversibel) Therapiebeginn

Tab. 15.2: Parameter bei Knochenmarkschädigung

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was verstehen Sie unter einem Grey-Syndrom?

Antwort: Ein Grey-Syndrom ist eine Chloramphenicol-Intoxikation,


die bei Neugeborenen wegen ihrer noch unzureichend entwickelten
Glucuronyltransferase-Aktivität auftritt. Dadurch wird Chlorampheni-
col nur langsam mit Glucuronsäure konjugiert und ausscheidungsfähig
gemacht. Chloramphenicol kumuliert und führt zu Überdosierungser-
scheinungen ab einer Dosis von über 25 mg/kg.
Klinische Symptome:
• aufgetriebenes Abdomen
• Erbrechen
15.7 Makrolide 167

• Atemnot
• grau-blasse Zyanose und
• Kreislaufversagen mit einer Letalität von 40%.
Bei extrem hohen Dosen ist ein Auftreten des Grey-Syndroms auch bei
älteren Kindern oder Erwachsenen infolge Überdosierung oder einge-
schränkter Leberfunktion möglich.

Merke: Chloramphenicol ist wegen seiner starken Nebenwirkungen


und dem Vorhandensein besser wirksamer Antibiotika nur noch von !
historischer Bedeutung. In Entwicklungsländern werden jedoch wei-
terhin z.B. Meningitiden mit Chloramphenicol therapiert, da es eine
gute Penetrationsfähigkeit hat. Hierzulande ist die Verabreichung
von Chloramphenicol als systemische Therapie bei nicht ausreichen-
der Indikation oder bei Dosierungen von 25–30 g Gesamtdosis bei
Erwachsenen als Kunstfehler anzusehen!

15.7 Makrolide
첸 첸 첸
Frage: Welche Makrolide kennen Sie?
? - . /

Antwort: Das Standard-Makrolid ist Erythromycin (z.B. Erythrocin®).


Es ist jedoch säurelabil und hat eine nahrungsabhängige Resorption.
Daher wird es, seitdem es neuere Makrolide gibt, aufgrund deren posi-
tiver Eigenschaften eher weniger verschrieben. Weiterentwicklungen
sind Clarithromycin (z.B. Klacid®), Roxithromycin (z.B. Rulid®) und
Azithromycin (z.B. Zithromax®). Sie sind säurefest, haben eine erhöhte
antibakterielle Wirkung und besitzen eine längere Halbwertszeit. Azi-
thromycin muss nur 2–3 Tage 1 × täglich verabreicht werden, da seine
Halbwertszeit lang ist. Deshalb ist es bei Kindern zur Therapie gut ge-
eignet.

첸 첸 첸
Frage: Welche typischen Indikationen für Makrolide kennen Sie?
? - . /

Antwort: Makrolide werden bei Penicillin-Allergie (bzw. -Resistenz)


sowie bei Tetrazyklin-Resistenz eingesetzt.
Sie sind Mittel der Wahl bei folgenden Erkrankungen:
• akuten ambulant erworbenen Atemwegsinfektionen (Pneumonie,
HNO-Infektionen)
• atypischen Pneumonien wie Mykoplasmen oder Legionellen-Pneu-
monie (hier Mittel der Wahl)
168 15 Antiinfektiöse Therapie

• Keuchhusten, der durch Bordetella pertussis hervorgerufen wird,


auch zur Prophylaxe nach Exposition
• Hautinfektionen
• Infektionen des Urogenitaltraktes (Chlamydien, Ureaplasma)
• bei Chlamydieninfektionen als Alternative zu Tetrazyklinen
• bei Campylobacter-jejuni-Enteritis, falls hier überhaupt eine antibi-
otische Behandlung notwendig wird
• Penicillin-Allergie bei Scharlach, Erysipel, A-Streptokokken-Ton-
sillitis, Diphtherie
• Clarithromycin wird in hoher Dosierung in Kombination mit Ome-
prazol und Metronidazol oder Amoxicillin zur Helicobacter-pylori-
Eradikation verabreicht

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie beurteilen Sie Makrolide hinsichtlich ihrer unerwünsch-
ten Wirkungen?

Antwort: Erythromycin ist hinsichtlich unerwünschter Wirkungen ei-


* Erythromycin und nes der sichersten Antibiotika, sodass es sogar in der Schwangerschaft
Clarithromycin können verabreicht werden kann.
durch Inhibition von
Cytochrom P450 zahl- Als Nebenwirkungen können auftreten:
reiche Ineraktionen • gastrointestinale Störungen
hervorrufen. • Überempfindlichkeitsreaktionen
• Leberschädigung, v.a. als allergische intrahepatische Cholestase
• selten Ototoxizität mit Tinnitus und vorübergehender Taubheit

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann wird Spiramycin (z.B. Rovamycine®) eingesetzt?

Antwort: Die Kombination Pyrimethamin + Sulfadiazin besitzt mögli-


cherweise eine Teratogenität. Als Alternative bei Toxoplasmose kann in
den ersten 16 Wochen der Schwangerschaft stattdessen Spiramycin
(täglich 3 g oral) gegeben werden. Danach wird die Patientin mit Pyri-
methamin + Sulfadiazin + Folinsäure weiterbehandelt.

15.8 Gyrasehemmer (Chinolone)


첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie den Begriff Gyrasehemmer erklären?

Antwort: Gyrasehemmer greifen an einem bakterienspezifischen En-


* Diese Verdrillung
zym, der so genannten DNA-Gyrase an. Dieses Enzym löst Zucker-
bezeichnet man auch
als Supercoiling. und Phosphatbindungen in den DNA-Einzelsträngen, damit sich die
DNA für die Ruhephase in eine kompakte Form verdrillen kann.
15.8 Gyrasehemmer (Chinolone) 169

Die DNA-Gyrase ist wesentlich für:


• Replikation
• Transkription
• Rekombination und
• DNA-Reparatur
Kann die DNA nicht verdrillt werden, erlahmt der gesamte Stoffwech-
sel. Somit wirken Gyrasehemmer bakterizid.

첸 첸 첸
Frage: Können Sie eine Übersicht über die Gyrasehemmer und de-
ren Indikationen geben? ? - . /

Antwort: Gyrasehemmer aus der Gruppe der Fluorchinolone lassen


sich in verschiedene Gruppen unterteilen:

Gyrasehemmer Handelsname Eigenschaften Indikation

Norfloxacin, Barazan®, erste Fluorchinolone, stär- Harnwegsinfektionen


Enoxacin, Enoxor® kere Aktivität gegen
gramnegative Stäbchen,
eingeschränkte Indikation

Ciprofloxacin, Ciprobay® , Standardchinolone, sys- Atemwegs-, Darmtrakt-


Levofloxacin, Tavanic® , temisch anwendbar mit und Harnwegsinfektionen,
Ofloxacin, Tarivid®, breiter Indikation (Oflo- Haut-, Weichteil-, Kno-
Flerofloxacin Quinodis® xacin ist z.T. unwirksam chen- und Gelenkinfektio-
gegen Pseudomonas) nen,
spezielle Indikation:
Gonorrhoe, Legionellose,
Salmonellose

Sparfloxacin, Zagam®, verbesserte Wirksamkeit Hauptindikation: Atem-


Gatifloxacin, NN, gegen grampositive und wegsinfektionen (chroni-
Grepafloxacin Vaxar® atypische Erreger (Pneu- sche Bronchitis, Sinusitis,
mokokken, Chlamydien Otitis media), Chlamydien-
und Mykoplasmen) Urethritis und Zervizitis,
Einmaltherapie der unkom-
plizierten Gonorrhoe

Gemifloxacin, NN, erhebliche Spektrumer- leichtere Pneumonie, bak-


Moxifloxacin Avalox® weiterung, z.T. wirksam terielle Atemwegsinfektio-
gegen Anaerobier nen, komplizierte Harn-
wegsinfektionen,
Chlamydien-Urethritis

Clinafloxacin Rapzid® Wirkung auch gegen z.T. febrile Neutropenie, Pneu-


Ciprofloxacin-resistente monie (auch nosokomial),
Stämme, z.B. Pseudomo- komplizierte intraabdomi-
nas, Anaerobier, Methicil- nelle Infektionen, gezielte
lin-resistente-Staph.-au- Therapie hochresistenter
reus Erreger

Tab. 15.3: Übersicht Gyrasehemmer


170 15 Antiinfektiöse Therapie

Die älteren Gyrasehemmer Nalidixinsäure (Muttersubstanz) und Pipe-


midsäure (Deblaston®) haben aufgrund von geringer antibakterieller
Aktivität und ungünstiger Pharmakokinetik keinen Stellenwert mehr.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie verteilen sich Gyrasehemmer im Gewebe?

Antwort: Die alten Gyrasehemmer zeigten eine schlechte Gewebever-


teilung. Nur in den ableitenden Harnwegen erreichen sie wirksame
Konzentrationen. Die neueren Gyrasehemmer weisen eine sehr gute
Gewebepenetration bei mäßiger Liquorgängigkeit (ca. 20–25% der Se-
rumkonzentration) auf. Die höchsten Gewebekonzentrationen werden
in Lunge, Bronchialschleimhaut und Pleuraexsudat erreicht, gefolgt
von Prostata, Haut, Tonsillen und Knochen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können mit Gyrasehemmern auch Pseudomonaden erfasst
werden?

Antwort: Der Gyrasehemmer Norfloxacin ist gut wirksam gegen gram-


* Bei Pseudomonaden negative Stäbchen, auch gegen Pseudomonas. Da es hohe Urinkonzen-
und anderen multiresis- trationen erreicht, ist es gut wirksam als Harnwegstherapeutikum. Die
tenten Erregern sind neueren Gyrasehemmer zeigen ein breites Spektrum im gramnegativen
Chinolone die einzigen Bereich, einschließlich Pseudomonas und Salmonellen, sowie im gram-
oral anwendbaren Anti-
positiven Bereich, inclusive Staphylokokken. Zusätzlich umfasst das
biotika. Ciprofloxacin,
Ofloxacin und Levoflo- Wirkungsspektrum Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen. Ge-
xacin werden außerdem gen Pneumokokken sind Gyrasehemmer ab der Gruppe Grepafloxacin,
gegen Mykobakterio- Sparfloxacin und Gatifloxacin wirksam, ab der nächsten Gruppe (Ge-
sen als Reservemittel mifloxacin, Moxifloxacin) haben sie ein erweitertes Wirkungsspektrum
angewendet.
für Anaerobier.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Ihnen wird ein 10-jähriger Junge mit Grand-mal-Anfäl-
len in der Anamnese vorgestellt. Er bekommt wegen einer Harnwegs-
infektion Ciprofloxacin (Ciprobay®) verschrieben. Was halten Sie
davon?

Antwort: Bei diesem Patienten sind zwei Kontraindikationen für Ci-


* Weitere Kontraindi- profloxacin zu erkennen:
kationen: Überempfind- • ZNS-Störungen, hier die positive Anfallsanamnese. Gyrasehemmer
lichkeit, Schwanger- erhöhen zusätzlich die Krampfbereitschaft, da sie GABA-antago-
schaft und Stillzeit nistisch wirken.
(Knorpelschäden!).
• Bei Kindern und Jugendlichen dürfen Gyrasehemmer wegen even-
Nicht bei gestörter Nie-
renfunktion einsetzen! tueller Gelenk- und Knorpelschäden nicht angewendet werden.
15.9 Lincosamide 171

첸 첸 첸
Frage: Welche Nebenwirkungen können bei der Anwendung von
Gyrasehemmern auftreten? ? - . /

Antwort:
• gastrointestinale Störungen (am häufigsten)
• ZNS-Störungen: Kopfschmerz, Schwindel, Erregungszustände, De-
pressionen und Krampfanfälle
• selten Gelenkbeschwerden, Schmerzen und Rötung an der Infusi-
onsstelle
• Photosensibilisierung mit Exanthemen
• Überempfindlichkeitsreaktionen (Exantheme, Juckreiz, Gesichts-
ödeme)
• Blutbildveränderungen
• tubuläre Nierenschädigung
• Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens im Straßenverkehr
Die GABA-antagonistische Wirkung von Gyrasehemmern kann durch
nichtsteroidale Antirheumatika (außer Aspirin) verstärkt werden. So-
mit besteht eine erhöhte Krampfbereitschaft in Kombination mit
nichtsteroidalen Antirheumatika. Bei gleichzeitiger Gabe oraler Anti-
koagulanzien kann dieser Effekt noch verstärkt werden.

15.9 Lincosamide
첸 첸 첸
Frage: Welche Substanzen gehören zu den Lincosamiden?
? - . /

Antwort: Zu den Lincosamiden zählen:


• Lincomycin (z.B. Albiotic®) und T Resorptionsquoten:
• Clindamycin (z.B. Sobelin®) Clindamycin: 75–90%,
Lincomycin 40%.
Von diesen beiden Substanzen wird aber Clindamycin vorgezogen, da
es nach oraler Gabe besser resorbiert wird, und auch gegenüber emp-
findlichen Keimen wirksamer ist.

첸 첸 첸
Frage: Wann würden Sie Lincosamide einsetzen?
? - . /
172 15 Antiinfektiöse Therapie

Antwort: Lincosamide sind Reserve-Antibiotika. Sie werden vor allem


* In vielen Geweben bei Staphylokokken- und Anaerobierinfektionen eingesetzt. Besonders
werden hohe Konzent- gut ist auch die Penetration ins Knorpel- und Knochengewebe, deshalb
rationen erreicht, in den werden sie bei Osteomyelitis oder in der Herz-Thorax-Chirurgie bei
Meningen sind jedoch Sternuminfektionen verwendet.
selbst bei Entzündung
keine therapeutischen
Konzentrationen nach-
weisbar.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Erkrankung kann typischerweise mit Clindamycin
(z.B. Sobelin®) assoziiert sein?

Antwort: Clindamycin kann zur pseudo-membranösen Kolitis führen,


verursacht durch das Überwuchern der physiologischen Darmflora mit
Clostridium difficile. Die pseudomembranöse Kolitis tritt relativ selten
auf, kann dann aber unter Umständen lebensgefährlich verlaufen.
Diese Erkrankung wurde zum erstenmal unter der Therapie mit Clinda-
mycin beschrieben, kann jedoch auch durch andere Breitspektrum-An-
tibiotika wie z.B. Ampicillin hervorgerufen werden. Auch nach Thera-
pieende ist ein Auftreten der pseudomembranösen Kolitis noch
möglich. Andere gastrointestinale Nebenwirkungen, wie Durchfall,
sind aber häufiger.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie behandeln Sie eine post-antibiotisch auftretende pseudo-
membranöse Kolitis?

Antwort: Gegen die pseudomembranöse Kolitis verabreicht man pero-


ral Vancomycin, ein Glykopeptid-Antibiotikum. Vancomycin kann
nicht resorbiert werden und wirkt daher lokal im Darm.

15.10 Fosfomycin
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Indikationen für Fosfomycin kennen Sie?

Antwort: Es kommt zur Anwendung bei sensiblen Keimen bei schwe-


ren Infektionen (Meningitis, Osteomyelitis, Abszesse). Fosfomycin ist
gut gewebe- und liquorgängig. Sein Wirkspektrum umfasst im gramne-
gativen Bereich Neisserien, Enterobakterien und Hämophilus. Es wirkt
gegen Staphylokokken und gegen einige Anaerobier. Fosfomycin (z.B.
Fosfocin®) ist ein Breitspektrumantibiotikum der Reserve. Es wird z.B.
bei Staphylokokken-Osteomyelitis verabreicht.
15.12 Folsäureantagonisten 173

15.11 Fusidinsäure
첸 첸 첸
Frage: Bei welchen Infektionen kommt Fusidinsäure zum Einsatz?
? - . /

Antwort: Fusidinsäure (z.B. Fucidine®) gilt als Reserveantibiotikum


zur kombinierten Anwendung schwerer Staphylokokkeninfektionen
(auch bei Methicillin-Resistenz und Penicillin-Allergie), z.B. Osteomy-
elitis, Pneumonie, Haut- und Weichteilinfektionen oder Sepsis. Es wirkt
gegen Staphylokokken, Streptokokken, Corynebakterien und Clostri-
dien sowie im gramnegativen Bereich gegen Meningokokken und Go-
nokokken. Es wirkt jedoch nicht gegen gramnegative Stäbchen. Es ist
gut gewebegängig in Knochen, Synovialflüssigkeit und Eiter, dringt je-
doch schlecht in das ZNS ein.

15.12 Folsäureantagonisten
첸 첸 첸
Frage: Warum werden Sulfonamide nicht mehr als Monotherapie
verordnet? ? - . /

Antwort: Ursprünglich hatten Sulfonamide ein breites Spektrum im


grampostitiven und gramnegativen Bereich sowie bei Protozoen (Toxo-
plasmen, Plasmodien). Aufgrund einer zunehmenden Resistenzent-
wicklung ist nur noch eine Kombinationstherapie sinnvoll.

첸 첸 첸
Frage: Können Sie den Wirkungsmechanismus von Co-trimoxazol
(z.B. Bactrim®) beschreiben? ? - . /

Antwort: Co-trimoxazol ist eine Kombination aus Trimethoprim und


Sulfamethoxazol. Beide Substanzen beeinflussen die Tetrahydrofol-
säure-Synthese auf verschiedenen Ebenen. Beim Menschen ist die Fol-
säure ein Vitamin, das von außen zugeführt werden muss. Bakterien
und Protozoen hingegen stellen ihre Folsäure selbst her. Tetrahydrofol-
säure (biologisch aktive Form) ist für die Synthese von Purinen und
Thymidin essentiell. Trimethoprim und Sulfamethoxazol wirken allein
nur bakteriostatisch, in Kombination wird jedoch die Wirksamkeit um
ein Vielfaches erhöht und ist teilweise sogar bakterizid. Das optimale
Mischungsverhältnis ist 1:5.
Trimethoprim ist ein Hemmstoff der Dihydrofolatreduktase. Die Dihy-
drofolatreduktase metabolisiert Dihydrofolsäure zu Tetrahydrofol-
säure. Da Trimethoprim zur bakteriellen Dihydrofolatreduktase eine
wesentlich höhere Affinität hat als zur menschlichen Dihydrofolatre-
duktase, ist es für den Menschen relativ untoxisch.
174 15 Antiinfektiöse Therapie

Sulfamethoxazol ist ein mittellang wirkendes Sulfonamid. Sulfonamide


verdrängen kompetitiv die p-Aminobenzoesäure, die von Bakterien zur
Synthese von Dihydrofolsäure gebraucht wird.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Indikationen für Co-trimoxazol (z.B. Bactrim®) ken-
nen Sie?

Antwort:
• Harnwegsinfektionen einschließlich Pyelonephritis, außer Pseudo-
monas-Infektionen
• Bakterielle Infektionen der Atemwege, inclusive Pseudocystis-cari-
nii-Pneumonie (Mittel der Wahl)
• Behandlungsbedürftige Enteritiden durch E. coli, Salmonellen, Ty-
phus und Paratyphus, Vibrio cholerae
• Prostatitis

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Eine 25-jährige Frau sucht Sie mit Pollakisurie, Algurie
und imperativem Harndrang auf. Im Urinstatus finden sich Leukozy-
ten, Erythrozyten sowie eine signifikante Bakteriurie. Wie therapie-
ren Sie?

Antwort: Diese Patientin ist an einer akuten Zystitis erkrankt. Die Be-
handlung einer akuten, unkomplizierten Zystitis hat sich im Laufe der
letzten Jahre gewandelt. Während man zunächst eine 8–10-tägige Anti-
biotikatherapie verordnete, tendierte man dann zur „Single dose“-The-
rapie (einmalige Gabe von 4 Erwachsenentabletten). Letztere hat zwar
den Vorteil, bei geringer Nebenwirkungsrate und geringem Kostenauf-
wand effektiv zu sein, zeigt dafür aber eine höhere Rezidivrate.
Heute favorisiert man eine 3-tägige Antibiotikatherapie. Dabei sinkt
die Rezidivrate, ohne dass jedoch die Nebenwirkungen weiter zuneh-
men. Als Antibiotikum wird bevorzugt Co-trimoxazol eingesetzt. Neu-
erdings werden wegen geringer Resistenzentwicklung auch Gyrase-
hemmer (Chinolone) empfohlen, z.B. Ciprofloxacin.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein HIV-positiver Patient mit einer Pneumocystis-carinii-
Pneumonie wird mit einer Co-trimoxazol-Hochdosistherapie behan-
delt. Mit welchen Nebenwirkungen muss gerechnet werden?

Antwort: Eine Pneumocystis-carinii-Pneumonie (interstitielle Pneu-


monie), wie sie bei immunsupprimierten Patienten auftritt, wird mit
hochdosiertem Co-trimoxazol behandelt. Hierbei treten natürlich ver-
mehrt Nebenwirkungen auf, die unter Umständen zum Abbruch der
Therapie führen können.
15.12 Folsäureantagonisten 175

Die Nebenwirkungen von Co-trimoxazol setzen sich aus den Nebenwir-


kungen seiner Einzelkomponenten Trimethoprim und Sulfamethoxazol
zusammen:
• gastrointestinale Störungen
• Überempfindlichkeitsreaktionen wie Exantheme, Stevens-Johnson-
Syndrom und Lyell-Syndrom
• Photosensibilisierung
• periphere und zentrale Neurotoxizität mit Kopfschmerz, Schwindel,
Halluzinationen und Depressionen
• selten Hepatotoxizität, hepatische Cholestase
• bei längerer Anwendung reversible Knochenmarksdepression mit
Blutbildveränderungen: reversible Agranulozytose, aplastische An-
ämie, Leuko-/Thrombopenie, hämolytische Anämie als Folge eines
genetisch bedingten Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangels
• Hyperkaliämie, besonders bei AIDS oder eingeschränkter Nieren-
funktion
• Nephrotoxizität

첸 첸 첸
Fallbeispiel: Eine 29-jährige Patientin, in der 21. Woche schwanger,
sucht Sie in Ihrer Praxis wegen einer akuten Pyelonephritis auf. Was a - . /
verschreiben Sie der Patientin bis zum Eintreffen eines Antibio-
gramms?

Antwort: Ambulant erworbene akute Pyelonephritiden werden zu-


meist durch gramnegative Erreger wie E. coli, Klebsiellen, Proteus und
Pseudomonas, sowie durch die grampositiven Enterokokken hervorge-
rufen.
Als Medikation kommen in Betracht:
• Amoxicillin, besonders in Kombination mit Clavulansäure (z.B. als
Augmentan®)
• orale Cephalosporine
• Co-trimoxazol (z.B. Bactrim®), ein oral applizierbares Antibioti-
kum, ist in der 21. Schwangerschaftswoche vertretbar. Wegen seiner
Sulfonamidkomponente sollte es jedoch im 3. Trimenon nicht mehr
angewendet werden. Es muss spätestens 4 Wochen vor dem errech-
neten Geburtstermin abgesetzt werden, da Sulfonamide Bilirubin
aus seiner Proteinbindung verdrängen. Das frei gewordene Biliru-
bin passiert die Plazentaschranke und lagert sich in den kindlichen
Basalganglien ab, was zum Kernikterus führt. Die Trimethoprim-
komponente ist im Tierversuch teratogen, beim Menschen ließ sich
jedoch kein erhöhtes Risiko nachweisen.
176 15 Antiinfektiöse Therapie

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Weshalb geben Sie im oben genannten Fall keine Acylamino-
penicilline oder Gyrasehemmer?

Antwort:
• Acylaminopenicilline wie Azlo- und Mezlocillin decken als Breit-
spektrum-Penicilline zwar die meisten relevanten Keime, ein-
schließlich Pseudomonaden ab, können jedoch nur parenteral ver-
abreicht werden.
• Gyrasehemmer wären von ihrem Erregerspektrum (Enterobacteri-
aceae) geeignet, sind jedoch in der Schwangerschaft wegen mögli-
cher Knorpelschäden des Kindes kontraindiziert.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche weiteren Kombinationen mit Sulfonamiden kennen
Sie?

Antwort: Sulfadoxin (ein Langzeitsulfonamid) oder Sulfadiazin (Mit-


* Atovaquon ist ein telzeitsulfonamid) wird mit Pyrimethamin zur Therapie der Toxoplas-
protozoenwirksames mose bei AIDS kombiniert. Wegen der wahrscheinlich auftretenden
Hydroxynaphtochinon- Thrombozytopenie werden 15 mg Folinsäure zusätzlich verabreicht. Py-
derivat. Es wird z.B. bei rimethamin kann bei Unverträglichkeit (Hautausschlag, Kristallurie,
milden Formen der
Hämaturie) auch mit Clindamycin, Azithromycin oder Atovaquon
Pneumocystis-carinii-
Pneumonie angewen- kombiniert werden. Früher wurde Sulfadoxin + Pyrimethamin als Fan-
det, wenn Co-trimoxa- sidar® zur Malariaprophylaxe und -therapie verwendet.
zol nicht vertragen wird.

15.13 Glykopeptide
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann wird Vancomycin parenteral angewendet?

Antwort: Glykopeptid-Antibiotika hemmen die Mureinsynthese der


* Das Pendant zu Van- Bakterienzellwand, sind also bakterizid. Vancomycin ist ein Reservean-
comycin im gramnega- tibiotikum und wirkt gegen grampositive aerobe und anaerobe Bakte-
tiven Bereich ist das Mo- rien (z.B. Propionibakterien). Die parenterale Gabe ist bei schweren
nobaktam Aztreonam Staphylokokken und Enterokokkeninfektionen angebracht (z.B. En-
(Azactam®).
dokarditis, Sepsis, Osteomyelitis, Fremdkörperinfektionen), wenn Ce-
phalosporine und penicillinasefeste Penicilline nicht vertragen werden
bzw. die Keime resistent sind. Gramnegative Keime sind völlig resis-
tent. Hauptindikation ist der Methicillin-resistente Staphylococcus au-
reus (MRSA). Beachtet werden müssen die schwere Ototoxizität und
Nephrotoxizität sowie allergische Reaktionen.
15.14 Metronidazol 177

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie weitere Vertreter aus der Klasse der Glykopep-
tid-Antibiotika? ? - . /

Antwort: Ein weiteres Glykopeptid-Antibiotikum ist Teicoplanin (z.B.


Targocid®), das besser verträglich ist als Vancomycin. Teicoplanin ist
vor allem gegen multiresistente Staphylokokken wirksam.

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie eine Indikation, bei der Vancomycin Mittel der
Wahl ist, obwohl es enteral nicht resorbiert wird? ? - . /

Antwort: Bei der pseudomembranösen Kolitis durch Überwucherung


mit Clostridium difficile ist Vancomycin oral das Mittel der Wahl. Hier
macht man sich zur Darmsanierung gerade die Eigenschaft von Vanco-
mycin zu Nutze, dass es nicht resorbiert wird.

15.14 Metronidazol
첸 첸 첸
Frage: Ist Metronidazol (z.B. Clont®) ausschließlich ein Antiproto-
zoenmittel? ? - . /

Antwort: Nein, neben seiner Wirksamkeit gegen Protozoen wie Tricho-


monaden, Amöben und Lamblien (Gardia lamblia) ist Metronidazol
bei Anaerobierinfektionen indiziert. Es wird daher häufig perioperativ
bei Baucheingriffen und bei gynäkologischen Operationen angewandt.
Auch wird es in der Triple-Therapie zur Helicobacter-Eradikation mit
dem Protonenpumpenhemmer Omeprazol und dem Aminopenicillin
Amoxicillin oder dem Makrolid Clarithromycin kombiniert.

첸 첸 첸
Frage: Warum sollte man Metronidazol nur zeitlich begrenzt anwen-
den? ? - . /

Antwort: Metronidazol sollte nicht länger als 10 Tage angewendet wer-


den, da es sich im Tierversuch als mutagen und karzinogen erwiesen
hat.

첸 첸 첸
Frage: Welche Nebenwirkungen von Metronidazol kennen Sie?
? - . /
178 15 Antiinfektiöse Therapie

Antwort: Die Nebenwirkungen von Metronidazol sind


• gastrointestinale Störungen, z.B. Metallgeschmack, Übelkeit und
Erbrechen
• Neurotoxizität: Kopfschmerz, Schwindel, Parästhesien, Ataxie

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Von welchem Genussmittel sollten Sie bei gleichzeitiger Ein-
nahme von Metronidazol abraten?

Antwort: Metronidazol führt zu Alkoholunverträglichkeit, ähnlich wie


* Weitere Medikamen- Disulfiram (z.B. Antabus®).
te, die ein Antabussyn-
Disulfiram hemmt die Aldehyd-Dehydrogenase. Somit staut sich Acet-
drom hervorrufen sind
einige Cephalosporine aldehyd an, da es nicht weiter zu Acetat (Essigsäure) abgebaut werden
und Sulfonylharnstoffe. kann. Dies führt zum Antabussyndrom mit Blutdruckabfall und Tachy-
kardie. Bei heimlicher Gabe können lebensbedrohliche Störungen auf-
treten.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Antibiotika würden Sie in die Tropen mitnehmen,
wenn Sie einen Backpack-Urlaub planen, um eventuelle Diarrhoen
oder gastrointestinale Infekte blind therapieren zu können?

Antwort: Eine geeignete Breitspektrum-Kombination stellen z.B. Gy-


T Ciprofloxacin ist be- rasehemmer wie Ciprofloxacin (z.B. Ciprobay®) in Kombination mit
reits ein teures Antibioti- Metronidazol (z.B. Clont®) dar. Ciprofloxacin deckt den gramnegati-
kum. Neuere Entwick- ven Bereich, einschließlich Pseudomonas und Salmonellen, sowie den
lungen wie Gemifloxa- grampositiven Bereich, inclusive Staphylokokken, großzügig ab. Zu-
cin und Moxifloxacin
sätzlich werden Mykoplasmen, Chlamydien und Legionellen erfasst.
sind noch wesentlich
teurer. Durch Kombination mit Metronidazol wird das anerobe Erregerspekt-
rum eingeschlossen. Prinzipiell kommen auch Gemifloxacin oder Moxi-
floxacin als Monotherapie in Frage, da sie ein bereits erweitertes Wir-
kungsspektrum für Anaerobier besitzen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Kennen Sie weitere Nitroimidazole außer Metronidazol?

Antwort: Neue Nitroimidazolderivate sind Tinidazol (Simplotan®) und


Nimorazol (Esclama®). Sie sind für Protozoeninfektionen zugelassen.

15.15 Streptogramine
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Haben Sie schon etwas von Streptograminen gehört?
15.16 Chemotherapie der Tuberkulose 179

Antwort: Zu den Streptograminen gehört die Kombination Quinpris-


tin + Dalfopristin im Verhältnis 30:70 (z.B. Synercid®). Sie sind eine * Da es stark venenrei-
neue Gruppe von zyklischen Peptid-Antibiotika und werden unter dem zend ist, kann es nur
Überbegriff MLS-Gruppe (Makrolid-Lincosamid-Streptogramin) ge- über einen zentralen Ve-
führt, da sie wie Makrolide und Lincosamide die bakterielle Proteinsyn- nenkatheter verabreicht
werden.
these hemmen. Synercid® ist in dieser Kombination bakterizid (Quin-
pristin und Dalfopristin sind allein nur bakteriostatisch) wirksam gegen
grampositive Kokken inkl. MRSA (inklusive Methicillin-resistenten
Staphylococcus aureus) und Vancomycin-resistenter Enterococcus fae-
cium. Es ist ein absolutes Reserveantibiotikum und nur bei schweren
Infektionen durch multiresistente Staphylokkoken, Enterokokken und
Pneumokokken (Sepsis, Peritonitis, Endokarditis etc.) indiziert. Even-
tuell ist eine Kombinationstherapie mit Vancomycin oder Gentamicin
sinnvoll.

15.16 Chemotherapie der Tuberkulose


첸 첸 첸
Frage: Welche Therapiemöglichkeiten stehen Ihnen zur Behandlung
eines Tuberkulose-(Tbc-)Patienten zur Verfügung? ? - . /

Antwort: Mittel der ersten Wahl sind die Antituberkulotika Isoniazid


(INH), Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin. Mittel T In Entwicklungslän-
der zweiten Wahl sind Protionamid und Capreomycin. Bei multiresis- dern, wo die Kosten-
tenten Tuberkelbakterien bleiben noch die Gyrasehemmer, vor allem frage eine große Rolle
Ciprofloxacin und Levofloxacin. Um das Auftreten resistenter Tbc- spielt, ist die Kombinati-
on Isoniazid und Thio-
Stämme zu verhindern, werden in der Anfangsphase 4 Antituberkulo-
acetazon sehr verbreitet.
tika miteinander kombiniert. Im Normalfall einer unkomplizierten
Lungentuberkulose hat sich folgendes Schema bewährt:
Die Vierer-Kombination Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und
Ethambutol (oder Streptomycin) wird über 2 Monate verabreicht.
Dann wird für mindestens 4 Monate die Zweier-Kombination Isoniazid
und Rifampicin weitergeführt. Die Rezidivrate liegt dabei unter 1%.

첸 첸 첸
Frage: Eine Tbc-Patientin wird während der Therapie schwanger.
Wie therapieren Sie weiter? ? - . /

Antwort: Für Schwangere wird die Kombination Isoniazid und Etham-


butol empfohlen. T Rifampicin setzt in-
folge einer Enzyminduk-
Isoniazid gilt in der Schwangerschaft als sicher. Es sollte jedoch nur in
tion die Sicherheit oraler
Kombination mit Pyridoxin (Vitamin B6) zur Reduzierung der Neben- Kontrazeptiva herab.
wirkungen angewendet werden.
Ethambutol kann uneingeschränkt in der Schwangerschaft eingesetzt
werden, da es keine teratogenen Nebenwirkungen zeigt.
180 15 Antiinfektiöse Therapie

Rifampicin ist dagegen im 1. Trimenon relativ kontraindiziert, deshalb


sollte unter der Therapie eine Schwangerschaft vermieden werden. Ri-
fampicin hemmt die Nucleinsäuresynthese und ist im Tierversuch em-
bryotoxisch. Beim Menschen gibt es bisher jedoch noch keine Hinweise
auf Teratogenität. Auch in den letzten Wochen sollte Rifampicin auf-
grund einer erhöhten Blutungsgefahr nicht mehr genommen werden.
Zu vermeiden sind Streptomycin und Amikacin sowie Protionamid,
Ethionamid und Pyrazinamid.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum kann durch die Gabe von Vitamin B6 die Nebenwir-
kungsrate von Isoniazid (z.B. Tebesium®) gesenkt werden?

Antwort: Isoniazid reagiert mit Pyridoxin (Vitamin B6) zu einem Zwi-


T Isoniazid senkt die schenprodukt und vermindert dadurch die Phosphorylierung zu Pyrido-
Alkoholtoleranz. Eine xalphosphat. Pyridoxalphosphat ist Coenzym vieler wichtiger Enzyme
feste Kombination aus wie Decarboxylasen und Transaminasen. Durch Vitamin-B6-Gabe von
Isoniazid und Pyridoxin 20 mg kann dieser Mangel wieder ausgeglichen werden. Die Wirksam-
liegt z.B. in Tebesium®
keit der Therapie wird dadurch nicht herabgesetzt. Die Nebenwirkun-
vor.
gen von Isoniazid wie periphere und zentrale Neurotoxizität, gastroin-
testinale Störungen, Blutbildveränderungen und Leberschädigung
lassen sich so reduzieren.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie würden Sie Rifampicin (z.B. Rifa®) in seiner Bedeutung
bei der Behandlung von Mykobakteriosen beurteilen?

Antwort: Rifampicin ist das führende bakterizide Medikament in der


T Atypische Myko- Tbc-Therapie, das aufgrund der schnellen Resistenzentwicklung immer
bakterien sind opportu- in Kombination zu geben ist. Rifampicin hat ein breites Wirkungsspek-
nistische Erreger, die in trum. Außer den Tuberkuloseerregern Mycobacterium tuberculosis und
erster Linie immunsup- M. bovis sind auch einige atypische Mykobakterien wie z.B. M. kansa-
primierte Patienten, z.B.
sii, M. avium intracellulare und M. marinum, sowie Lepraerreger (M.
HIV-Infizierte, bedro-
hen. leprae) sensibel. Auch gegen viele grampositive und gramnegative Bak-
terien ist Rifampicin wirksam, z.B. bei Fremdkörperinfektionen durch
Staphylokokken, (z.B. Herzklappenprothesen oder Hydrozephalus-
shunts) bei Infektionen mit Methicillin-resistentem Staphylococcus au-
reus (in Kombination mit Vancomycin) oder bei Meningitis durch peni-
cillinresistente Pneumokokken (als Reserve). Außerdem ist es ein
wirksames Mittel gegen Legionellose.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Mit welchem Medikament können Sie die weichen Kontakt-
linsen Ihres Tbc-Patienten dauerhaft gelb-orange verfärben?
15.16 Chemotherapie der Tuberkulose 181

Antwort: Diese unerfreuliche Eigenschaft hat Rifampicin. Rifampicin


weist eine intensive bräunlich-rote Eigenfärbung auf, die Körperflüssig-
keiten wie Urin, Sputum und Tränen rötlich verfärbt, was die Patienten
bei fehlender Aufklärung beunruhigt und auch zu verfärbten Kontakt-
linsen führen kann.

첸 첸 첸
Frage: Was versteht man in Zusammenhang mit Rifampicin unter ei-
nem Flu-Syndrom? ? - . /

Antwort: Rifampicin kann besonders bei intermittierender Therapie zu


allergischen Reaktionen führen. Diese manifestieren sich in Form von
grippeähnlichen Symptomen (Flu-Syndrom) wie Fieber, Schüttelfrost,
Bauchschmerzen und Hauterscheinungen, z.T. auch einhergehend mit
Thrombozytopenie. Wahrscheinlich ist es immunologisch bedingt. Es
tritt vor allem bei intermittierender Therapie, bei Therapieunterbre-
chungen oder unregelmäßiger Einnahme auf. Auch kann es durch unre-
gelmäßige Einnahme zu Nierenrindennekrosen kommen.

첸 첸 첸
Frage: Ein Patient mit einem Kreatininspiegel von 2 mg/dl soll mit
Isoniazid (z.B. Isozid®), Rifampicin (z.B. Rifa®) und Ethambutol ? - . /
(z.B. Myambutol®) behandelt werden. Welche Medikamente müs-
sen in ihrer Dosis reduziert werden?

Antwort: Das Antibiotikum Isoniazid muss bei eingeschränkter Nie-


renfunktion niedriger dosiert werden. Es wird in der Leber zu einem in-
aktiven Metaboliten verstoffwechselt, dem N-Acetyl-Isoniazid. Dieses
wird in weitere Metabolite umgewandelt, aus denen ein reaktives Zwi-
schenprodukt (Hydrazon-Derivate) entsteht, das wiederum für die He-
patotoxizität verantwortlich sein soll. Diese Metabolite werden dann
renal eliminiert.
Ethambutol muss ebenfalls niedriger dosiert werden, da es in der akti-
ven Form zu 50% und seine inaktiven Metaboliten nur zu 8–15% über
die Nieren ausgeschieden werden.
Rifampicin wird größtenteils biliär ausgeschieden. Bei eingeschränkter
Nierenfunktion muss daher die Dosis nicht reduziert werden, Rifampi-
cin gilt hier als Mittel der Wahl.

첸 첸 첸
Frage: Welche Untersuchung werden Sie bei der Verschreibung von
Ethambutol (z.B. Myambutol®) regelmäßig anordnen? ? - . /

Antwort: Ethambutol kann zunächst noch reversible Störungen der


Sehschärfe, des Rot-Grün-Sehens sowie Gesichtsfeldausfälle durch re-
trobuläre Neuritis nervi optici verursachen. Eine Optikusneuritis kann
182 15 Antiinfektiöse Therapie

bis zur Erblindung führen. Daher sollten zu Beginn der Behandlung


Visus und Farbempfinden getestet werden und unter der Behandlung
regelmäßige augenärztliche Untersuchungen stattfinden. Dies ist ins-
besondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wichtig,
da Ethambutol vorwiegend unverändert renal eliminiert wird.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei welchen Antituberkulotika sollten Sie den Harnsäure-
spiegel regelmäßig kontrollieren?

Antwort: Bei Pyrazinamid (z.B. Pezetamid®) und Ethambutol sollte


der Harnsäurespiegel etwa alle 3–4 Wochen kontrolliert werden, da
diese Mittel eine Hyperurikämie bewirken können.

! Merke: Weitere Nebenwirkungen von Pyrazinamid:


• Photosensibilisierung
• (Früher überbewertete) Leberschädigungen
• Blutbildveränderungen
• gastrointestinale Störungen
• allergische Reaktionen
• bei gleichzeitiger Gabe von oralen Antidiabetika kann die Blut-
zuckersenkung verstärkt sein.

15.17 Antimykotika
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Nennen Sie bitte jeweils einige Beispiele für Azole, die zur
systemischen oder zur topischen Behandlung geeignet sind.

Antwort: Azole, die zur topischen Behandlung geeignet sind:


• Clotrimazol
• Econazol
• Isoconazol
• Oxiconazol
• Bifonazol
Azole, die zur systemischen Behandlung geeignet sind:
• Ketoconazol
• Miconazol
• Fluconazol
• Itraconazol
• Voriconazol
Systemische Azole können auch lokal angewendet werden.
15.17 Antimykotika 183

첸 첸 첸
Frage: Welche Antimykotika gehören zu den Polyenen?
? - . /

Antwort: Zu den Polyenen gehört Amphotericin B und Nystatin.

첸 첸 첸
Frage: Zeigen Azol-Derivate wie Clotrimazol (Canesten®) einen an-
deren Wirkungsmechanismus als Polyen-Antibiotika (z.B. Ampho- ? - . /
tericin B)?

Antwort: Die Azol-Derivate wie Clotrimazol hemmen die Synthese


von Ergosterin. Ergosterin ist eine wesentliche Substanz in der Zyto-
plasmamembran von Pilzen, ähnlich dem Cholesterin humaner Zellen.
Bakterien dagegen haben keine Sterole in ihrer Zytoplasmamembran,
was die fehlende Wirkung auf Bakterien erklärt.
Polyen-Antibiotika wie Amphotericin B bilden mit den Ergosterin-Mo-
lekülen Poren in der Zytoplasmamembran, was zu Permeabilitätsstö-
rungen führt.

첸 첸 첸
Frage: Welche weiteren Antimykotika kennen Sie?
? - . /

Antwort: Weitere Antimykotika sind z.B. Flucytosin (z.B. Ancotil®)


und Griseofulvin (z.B. Fulcin®).

첸 첸 첸
Frage: Nach einem Schwimmbadbesuch klagt ein Patient über star-
ken Juckreiz in den Zehenzwischenräumen. Besonders im 4. Ze- ? - . /
henzwischenraum rechts ist eine deutliche Schuppung und Rötung
sowie eine beginnende Rhagadenbildung sichtbar. Wie behandeln
Sie?

Antwort: Die beschriebenen Symptome sprechen für eine Interdigital-


mykose (Tinea pedis). Eine Interdigitalmykose wird durch Dermato- T Trichophyton rub-
phyten hervorgerufen, meist durch Trichophyton rubrum oder Tricho- rum ist in Deutschland
phyton mentagrophytes. der häufigste Erreger
von Interdigitalmyko-
Zur externen Therapie stehen folgende Antimykotika zur Verfügung: sen.
• Azol-Derivate, z.B.
– Clotrimazol (z.B. Canesten®)
– Econazol (z.B. Epi-Pevaryl®) oder
– Ketoconazol (z.B. Nizoral®), die bei Dermatophyten, Hefen und
Schimmelpilzen wirken
184 15 Antiinfektiöse Therapie

• Allylamine, z.B.
– Naftifin (z.B. Exoderil®), wirksam bei Dermatophyten und Hefen
• Thiocarbamate, z.B.
– Tolnaftat (z.B. Tonoftal®), die nur bei Dermatophyten wirken

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Ein Patient mit einer seit über einem Jahr bestehenden,
chronischen Nagelmykose, die mit Clotrimazol erfolglos behandelt
wurde, kommt frustriert zu Ihnen. Auf welche Medikamente greifen
Sie nun zurück?

Antwort: Eine Nagelmykose behandelt man zunächst durch die Ent-


fernung des befallenen Hornmaterials mittels Keratolytika, Nagelfräse,
Dünnfeilen der Nägel und Nagelextraktion sowie mit Hilfe von lokal
wirksamen Antimykotika.
Eine neuere Methode ist das Auftragen von antimykotischem Nagel-
lack (z.B. Amorolfin) auf dünn gefeilte Nägel. Bleibt auch dies
erfolglos, beginnt man eine systemische Therapie mit Terbinafin (bei
Dermatophytien) oder Itraconazol. Diese Medikation muss solange
beibehalten werden, bis die noch nicht abgetöteten Pilze mit dem Nagel
herausgewachsen sind.
Die frühere systemische Therapie mit Griseofulvin wird aufgrund der
geringen Wirkung und der starken Nebenwirkungen nicht mehr durch-
geführt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Kontraindikationen für Griseofulvin kennen Sie?

Antwort: Griseofulvin wirkt im Tierversuch teratogen, deshalb ist es in


der Schwangerschaft kontraindiziert. Bei akuter intermittierender Por-
phyrie darf es nicht gegeben werden, da es die δ-Aminolävulinsäure sti-
muliert.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei einem 60-jährigen Patienten, der an chronisch lymphati-
scher Leukämie (CLL) erkrankt ist und deswegen mit Zytostatika
behandelt wird, bilden sich auf der Mundschleimhaut weißliche
Plaques. Wie behandeln Sie?

Antwort: Die Leukämie sowie die durchgeführte Zytostatikatherapie


T Candida albicans ist sind beide prädisponierend für eine orale Candidose. Bei einer Haut-/
eine Hefe (Sprosspilz). Schleimhautcandidose werden vor allem Polyen-Antibiotika, z.B. Nys-
tatin, als Suspension lokal verabreicht. Es sollten 1 ml Suspension alle
3–6 h in den Mund geträufelt werden. Anwendbar sind auch Ampho-
tericin B (z.B. Ampho-Moronal®-Lutschtabletten) und Pimaricin.
15.17 Antimykotika 185

Polyen-Antibiotika werden nicht resorbiert und eignen sich daher zur


lokalen Behandlung. Auch Azol-Derivate wie Miconazol (z.B. Dak-
tar®-Mundgel) sind gut gegen Hefen wirksam.
Mundsoor bei AIDS-Patienten sollte systemisch mit Itraconazol oder
Fluconazol behandelt werden.

첸 첸 첸
Frage: Ein HIV-positiver Patient erkrankt an einer Candida-Pneu-
monie. Welche Antimykotika geben Sie? ? - . /

Antwort: Bei einer systemischen Candidose, wie sie in diesem Fall vor-
liegt, wird die Kombination Amphotericin B (z.B. Ampho-Moronal®) * Ziemlich analog ver-
i.v. und Flucytosin (z.B. Ancotil®) oral eingesetzt. läuft die Therapie einer
Aspergillose: Amphote-
Alternativen sind Miconazol (z.B. Daktar®), das für die systemische ricin B + Flucytosin oder
Therapie parenteral über einen zentralen Venenkatheter appliziert Itraconazol, das im Ge-
werden muss, und Ketoconazol (z.B. Nizoral®), das gut oral resorbiert gensatz zu Fluconazol
wird. auch gut gegen Asper-
gillus wirksam ist.
Speziell gegen Hefen gibt es zwei gut verträgliche Azol-Derivate für die
systemische Therapie:
• Fluconazol (z.B. Diflucan®), sowohl oral als auch parenteral an-
wendbar, und
• Itraconazol (z.B. Sempera®), nur oral anwendbar.

첸 첸 첸
Frage: Warum werden Amphotericin B und Flucytosin miteinander
kombiniert? ? - . /

Antwort: Flucytosin wird mit Amphotericin B kombiniert, um die Re-


sistenzentwicklung hinauszuzögern. Ca. 10% der Candida-Arten wei-
sen eine primäre Resistenz gegenüber Flucytosin auf. Unter der Thera-
pie können weiterhin bis zu 60% sekundäre Resistenzen auftreten.
Durch die Kombination mit Flucytosin kann die Tagesdosis von Am-
photericin B auf bis zu ⅓ der Monotherapie gesenkt werden, was auch
die schwerwiegenden und häufigen Nebenwirkungen von Amphoteri-
cin herabsetzt.

첸 첸 첸
Frage: Welche Nebenwirkungen von Amphotericin B kennen Sie?
? - . /

Antwort: Amphotericin B ist nephrotoxisch, neurotoxisch, hepatoto-


xisch und myelodepressiv. Es kann Fieber, Hypokaliämie und gastroin-
testinale Störungen sowie eine Thrombophlebitis an der Infusionsstelle
hervorrufen.
186 15 Antiinfektiöse Therapie

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Laborwerte sollten bei langfristiger oraler Verabrei-
chung von Ketoconazol (z.B. Nizoral®) regelmäßig kontrolliert wer-
den?

Antwort: Vor und während der Therapie sollten die Transaminasen


kontrolliert werden, da Ketoconazol in seltenen Fällen (1:10 000) eine
lebensbedrohliche Hepatitis hervorrufen kann. Bei stärkerem Transa-
minasenanstieg ist Ketoconazol sofort abzusetzen. In hoher Dosierung
führt Ketoconazol zur Hemmung der Testosteron- und Cortisolsyn-
these (Impotenz, Gynäkomastie).

! Merke: Ketoconazol sollte weitgehend durch andere nebenwir-


kungsärmere Azolderivate ersetzt werden: Bei Histoplasmose und
Kokzidioidomykose sollte das besser verträgliche Itraconazol gege-
ben werden, bei oraler Candidiasis Fluconazol oder Itraconazol. Re-
zidivierende Vaginalmykosen werden heute mit Fluconazol behan-
delt. Als topisches Antimykotikum hat Ketoconazol noch seinen
Platz bei schwerer Tinea (Terzolin-Waschlösung), Pityriasis versico-
lor oder seborrhoischer Dermatitis.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei einem HIV-positiven Patienten entwickelt sich eine
Kryptokokken-Meningitis. Welche Medikamente setzen Sie ein?

Antwort: Die Hefe Cryptococcus neoformans ruft die Kryptokokkose


hervor, eine opportunistische Infektion. Von primären Lungenherden
aus streut diese Erkrankung besonders ins ZNS, wo sie zur Meningoen-
zephalitis führt.
Die Standardtherapie einer Kryptokokkus-Meningitis ist eine Kombi-
nation aus Amphotericin B und Flucytosin. Fluconazol (z.B. Diflucan®)
hat sich auch als sehr gut geeignet erwiesen. Im Gegensatz zu anderen
Azol-Derivaten penetriert Fluconazol sehr gut in den Liquor. Eine
Dreierkombination aus den oben genannten Antimykotika ist anzustre-
ben.
Anschließend an die Akuttherapie sollte eine Dauerbehandlung zur
Rezidivprophylaxe mit Fluconazol (z.B. Diflucan®) durchgeführt wer-
den.
15.18 Chemotherapie von Viruserkrankungen 187

첸 첸 첸
Frage: Gegen welche Erreger ist Caspofungin wirksam?
? - . /

Antwort: Caspofungin (Cancidas®) ist ein neuer Glukansynthese-Inhi-


bitor aus der Familie der Echinocandine. Das Fehlen von Glukansyn-
these-Enyzmen in tierischem Gewebe macht Caspofungin zu einem at-
traktiven Ziel einer antimykotischen Therapie. Caspofungin ist fungizid
gegen Candida sowie Aspergillus, nicht jedoch gegen Crytococcus neo-
formans. Caspofungin wird daher bei invasiver Candidiasis oder Asper-
gillose eingesetzt.

15.18 Chemotherapie von Viruserkrankungen

첸 첸 첸
Frage: Eine Patientin sucht Sie mit einem Herpes zoster auf, der im
Bereich des 1. Trigeminusastes lokalisiert ist. Welches Medikament ? - . /
halten Sie für angebracht?

Antwort: Ein Herpes zoster wird durch das zu den Herpesviren gehö-
rende Varizella-Zoster-Virus hervorgerufen. Bei Befall des 1. Trigemi-
nusastes besteht zudem die Gefahr, dass Konjunktiven und Kornea mit-
befallen werden, also ein Zoster ophthalmicus entsteht. Mittel der Wahl
zur Behandlung eines Herpes zoster ist Aciclovir (z.B. Zovirax®)
5 × 800 mg p.o. 7–10 Tage oral. Im Falle einer Verschlechterung bzw. bei
Immunsupprimierten gibt man es als Kurzinfusion über 5–7 Tage. Zu-
sätzlich kann Aciclovir als Lokaltherapeutikum, z.B. als Augensalbe,
aufgebracht werden. Eine augenärztliche Untersuchung sollte vorge-
nommen werden.
Bei postzosterischen Neuralgien werden
• Analgetika
• Carbamazepin und
• Glukokortikoide eingesetzt.

첸 첸 첸
Frage: Worauf müssen Sie bei der Applikation von Aciclovir achten?
? - . /

Antwort: Es besteht die Gefahr einer Nierenschädigung durch das


Auskristallisieren des Aciclovirs im Harn bei Niereninsuffizienz oder zu
schneller i.v.-Injektion. Aciclovir wird daher immer nach den Kreatinin-
werten dosiert bzw. als ausreichend verdünnte Lösung mit reichlicher
Flüssigkeitszufuhr oder als langsame Infusion gegeben. Es darf auf gar
keinen Fall schnell injiziert werden.
188 15 Antiinfektiöse Therapie

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche weiteren Medikamente zur Herpes-simplex- und Va-
ricella-Zoster-Therapie kennen Sie?

Antwort: An weiteren Medikamenten gibt es Famciclovir (z.B. Fam-


vir®), welches durch virale Thymidinkinase erst aktiviert werden muss
und dann die DNS-Synthese von HSV- und VZV-Viren hemmt. Es
wirkt als kompetitiver Inhibitor der viralen DNS-Polymerase. Famcic-
lovir wirkt genauso gut wie orales Aciclovir (orales Prodrug von Aciclo-
vir = Valaciclovir), hat jedoch eine bessere Bioverfügbarkeit (70%) und
kann deswegen niedriger dosiert werden.
Brivudin (z.B. Helpin®) ist wie Aciclovir und Famciclovir ein weiteres
Nukleosid-Analogon mit guter Wirkung gegen Varicella-Zoster-Viren
und Herpes simplex Typ I (stärker als Aciclovir). Durch Fehlen einer vi-
ralen Thymidinkinase ist es jedoch unwirksam gegen Herpes simplex
Typ II. Es ist eine Alternative zu Aciclovir.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein HIV-positiver Patient erkrankt an einer Zytomegalie-
Retinitis. Was ist Mittel der Wahl?

Antwort: Das Virustatikum Ganciclovir (z.B. Cymeven®) wirkt gegen


verschiedene humane Herpesviren. Seine Domäne ist jedoch der Ein-
satz bei Zytomegalie-Infektionen, da es gegenüber Zytomegalieviren
eine wesentlich höhere Aktivität aufweist. Bei einer Zytomegalie-Reti-
nitis wird 5 mg/kg KG Ganciclovir initial alle 12 h einstündig für 14–21
Tage i.v. verabreicht. Die Lösung muss stark verdünnt verabreicht wer-
den. Außerdem muss auf reichliche Flüssigkeitszufuhr geachtet werden.
Zur täglichen i.v.-Dauerinfusion wird ein Port gelegt. Als Alternative
besteht die Möglichkeit der Foscarnet-Gabe (z.B. Foscavir®), auch bei
Ganciclovir-Resistenz. Diese ist ebenfalls indiziert bei einer Aciclovir-
resistenten Herpes- und Varicella-Zoster-Virusinfektion.
Eine weitere Möglichkeit ist Cidofovir (z.B. Vistide®). Dieses muss auf-
grund seiner Nephrotoxizität immer mit dem Urikosurikum Probene-
cid kombiniert werden, um seine tubuläre Sekretion zu vermindern.
Außerdem besteht noch die Möglichkeit der Gabe von Fomivirsen (z.B.
Vitravene®), das intraokulär zunächst in 2-wöchentlichen Abständen,
zur Erhaltungstherapie in 4-wöchentlichen Abständen appliziert wird.

! Merke: Bei einer CMV-Pneumonie, z.B. nach Transplantation unter


Immunsuppression, ist ebenfalls Ganciclovir Mittel der Wahl. Die
gleichzeitige Verabreichung von CMV-Immunglobulin wird empfoh-
len. Alternativ: Foscarnet (z.B. Foscavir®), Cidofovir (z.B. Vistide®).
15.18 Chemotherapie von Viruserkrankungen 189

첸 첸 첸
Frage: Auf welche Folgeerscheinungen der Behandlung mit Ganci-
clovir müssen Sie insbesondere männliche Patienten hinweisen? ? - . /

Antwort: Die Behandlung mit Ganciclovir kann zu Hodenatrophie und


Azoospermie führen. Da Ganciclovir teratogen ist, sollte während und
bis zu 6 Monaten nach der Behandlung eine Zeugung bzw. bei Frauen
eine Schwangerschaft unterbleiben.
Die sonstigen Nebenwirkungen sind reversible Neutropenien (40%)
und Thrombopenien (20%), manchmal auch Anämien. Die Neutrope-
nie kann mit G-CSF-Gabe (Granulozyten-stimulierender Faktor; Neu-
pogen®) oder GM-CSF (Granulozyten-Monozyten-stimulierender
Faktor; Leucomax®) therapiert werden. Hinzu kommen gastrointesti-
nale Störungen und Exantheme.

첸 첸 첸
Frage: Wissen Sie, wie die Substanzen Aciclovir, Famciclovir, Gan-
ciclovir, Cidofovir, Foscarnet und Fomivirsen wirken? ? - . /

Antwort: Aciclovir, Famciclovir, Ganciclovir, Cidofovir und Foscarnet


sind Nucleosidanaloga. Foscarnet und Cidofovir müssen im Gegensatz
zu den übrigen nicht erst von viralen Thymidinkinasen aktiviert (phos-
phoryliert) werden und hemmen die DNS-Polymerase von CMV und
anderen humanen Herpesviren direkt. Sie sind dadurch unempfindli-
cher gegenüber Mutationen in der viralen Thymidinkinase. Sie sind viel
stärker toxisch wirksam.
Über den Wirkungsmechanismus von Fomivirsen (Phosphorthioat-Oli-
gonukleotid) gibt es 3 verschiedene Theorien: zum einen wird eine An-
tisense-vermittelte Hemmung der Gen-Expression diskutiert, zum an-
deren eine Sequenz-abhängige Hemmung der Virusreplikation oder
eine Sequenz-unabhängige Hemmung der Virusadsorption an den
Wirtszellen.

첸 첸 첸
Frage: Welche Angriffsziele antiretroviraler Medikamente kennen
Sie? ? - . /

Antwort: Die ältesten antiviralen Substanzen inhibieren die reverse


Transkriptase im aktiven Zentrum (Substratbindungsstelle). Sie wer-
den nukleosidische-reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) ge-
nannt. Sie müssen zu entsprechenden Triphosphaten phosphoryliert
werden. Der erste nukleosidische reverse Transkriptaseinhibitor war
Zidovudin (AZT), das heute noch Verwendung findet.
190 15 Antiinfektiöse Therapie

Ein weiterer Mechanismus ist die reverse Transkriptasehemmung durch


Non-Nukleosidische-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs),
die die virale RNA-abhängige DNA-Polymerase durch allosterische
Hemmung in der Nähe des Substratbindungszentrums hemmen. Sie
müssen nicht vorher aktiviert (phosphoryliert) werden.
Der dritte Angriffspunkt sind die 1996 entwickelten Proteaseinhibito-
ren (PIs), die die virale Protease im aktiven Zentrum hemmen. Durch
diese Hemmung findet die Reifung und der Zusammenbau (Matura-
tion, Cleavage and Assembly) der neu synthetisierten Viren nicht statt.
Es entstehen defekte Viruspartikel.
In Erprobung befindliche Mechanismen sind die Blockade von Rezep-
tor und Fusion mit dem HI-Virus, die Inhibition der Integrase und die
direkte Inhibition der Transkription.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum müssen antiretrovirale Therapeutika immer in Kom-
bination gegeben werden?

Antwort: Man nutzt die synergistische Wirkung von NRTIs am aktiven


* Die Nachweisgrenze und NNRTIs am allosterischen Zentrum sowie die Proteaseinhibition,
liegt momentan bei 50 um eine Viruslast unter der Nachweisgrenze zu erreichen. Damit soll
viralen Genkopien/ml eine vollständige Suppression der viralen Replikation stattfinden und
Plasma. somit einer Entstehung von Resistenz-Mechanismen vorgebeugt wer-
den. Des Weiteren korreliert die Viruslast direkt mit der Krankheits-
prognose (die Prognose ist umso besser, je niedriger die Viruslast ist).

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Erklären Sie bitte die Kombinationsprinzipien der HAART
(Highly Active Antiretroviral Therapy).

Antwort: Es wird ein NRTI mit einem zweiten NRTI kombiniert. Dazu
gibt man entweder einen Proteaseinhibitor, ein NNRTI oder ein drittes
NRTI. Die klassische Initialtherapie ist eine Kombination von zwei Nu-
cleosiden mit einem Proteaseinhibitor, wobei die klassische Standard-
therapie Azidothymidin (AZT) + Lamivudin (3TC) + Indinavir ist.
Weitere geeignete Kombinationen sind:
AZT + 3TC Nelfinavir
D4T + 3TC plus Indinavir
DDI + D4T Ritonavir
AZT + DDI Saquinavir + Ritonavir
15.18 Chemotherapie von Viruserkrankungen 191

Gruppe Wirkmechanis- Wirkstoff Handelsname Hauptaktivität


mus gegen:

Nukleosid- Hemmung viraler Aciclovir Zovirax HSV-Infektion


Analoga DNA-Polymerase
Brivudin Helpin Varicella Zoster-
Infektion

Hemmung viraler Ganciclovir Cymeven CMV-Infektion


Polymerase
Lamivudin = 3TC Zeffix Hepatitis B-
Infektion

Ribavirin Virazole Hepatitis C-


Infektion

Hemmung der Azidothymidin Retrovir HIV-Infektion


reversen Trans- (AZT)
kriptase
Didanosin (DDI) Videx

Zalcitabin (DDC) Hicid

Stavudin (D4T) Zerit

Lamivudin (3TC) Epivir

Nichtnukleosidi- Hemmung der Nevirapin Viramune


sche RT-Inhibito- reversen Trans-
ren kriptase Efavirenz Sustiva

Protease- Hemmung der Saquinavir Fortovase


inhibitoren HIV-Protease
Indinavir Crixivan

Ritonavir Norvir

Pyrophosphat- Hemmung viraler Foscarnet Foscarvir CMV-Infektion


Analoga Polymerase

Neuramidase- Zanamivir Relenza Influenza-


inhibitoren Infektion
Oseltamivir Tamiflu

Penetrations- „Uncoating“ Amantadin Grippin


inhibitoren

Zytokine Interferon-alpha Roferon-A Hepatitis B, C


(chronisch)

Tab. 15.4: Übersicht der Gruppen systemisch wirksamer Virustatika


192 15 Antiinfektiöse Therapie

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Kann man grob vereinfachend pro Gruppe von typischen Ne-
benwirkungen sprechen?

Antwort: Die Nukleosid-Analoga bergen das Problem der mitochond-


rialen Toxizität. Es treten gehäuft periphere Neuropathien sowie Pank-
reatitis und Stomatitis auf. Auch gibt es gastrointestinale Beschwerden
und Neutropenien.
Die Nicht-Nukleosid-Analoga gehen oft einher mit Hautausschlägen
und Leberenzymerhöhungen. Efavirenz wirkt psychotrop und führt oft
zu Schlafstörungen und Psychosen.
Proteinaseinhibitoren verursachen gastrointestinale Nebenwirkungen,
zum Teil kommt es zu Lebertoxizität und Kopfschmerzen. Typisch ist
die Enstehung eines Lipodystrophiesyndroms, d.h. eine Umverteilung
des Körperfetts: Fettverlust an Wangen, Armen, Beinen und Gesäß
(auch bei Absetzen des Proteinaseinhibitors irreversibel), Fettüber-
schuss am Bauch (reversibel) und Brustvergrößerung (reversibel). Zu-
sätzlich kann sich ein metabolisches Syndrom entwickeln (Triglyzeride
und LDL erhöht, Hyperinsulinämie, arterielle Hypertonie).

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Als wie wichtig sehen Sie die Compliance und die zeitgenaue
Einnahme der antiretroviralen Therapie an?

Antwort: Der Erfolg der antiretroviralen Therapie steht und fällt mit
* In Combivir® sind der Compliance des Patienten. Studien konnten zeigen, dass das Aus-
die Nukleosid-Analoga lassen einer von 20 Dosen zu einem erneuten Anstieg der Viruslast um
AZT und 3TC, in Trizi- bis zu 50% führte. Deshalb sind eine gute Betreuung und Schulung der
vir® AZT, 3TC und ABC Patienten unabdingbar für den Erfolg der Therapie.
zur Vereinfachung der
Tablettenanzahl und da-
mit zur Erhöhung der
Compliance kombiniert.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Sehen Sie einen Zusammenhang zwischen der Wahrschein-
lichkeit der Resistenzentwicklung und der antiretroviralen Potenz
der Substanzen?

Anwort: Bei einer niedrigen Potenz der antiretroviralen Therapie findet


auch ein niedriger Selektionsdruck statt. Bei einer mittelstarken Potenz
ist er jedoch sehr hoch, bei hoher Potenz und der damit einhergehenden
kompletten Suppression (Viruslast unter der Nachweisgrenze) findet
kein Selektionsdruck statt. Gerade deswegen ist die Compliance des
Patienten so wichtig, ebenso wie die daraus folgenden Regeln für die
antiretrovirale Therapie: Niemals soll mit einer Monotherapie behan-
delt werden, weil es so bald zur Resistenzbildung kommen kann. Wenn
15.19 Chemotherapie von Protozoenerkrankungen 193

Komplikationen in der Therapie auftreten, die zur Therapiepause zwin-


gen, heißt das immer, alle Medikamente abzusetzen. Sie dürfen auch
nicht subtherapeutisch dosiert werden. Die Therapie sollte niemals
nach klinischer Besserung reduziert werden.

첸 첸 첸
Frage: Bei welcher Indikation werden Neuramidasehemmer einge-
setzt, und wie wirken sie? ? - . /

Antwort: Die Neuramidasehemmer wie Zanamivir (z.B. Relenza®)


oder Oseltamivir (z.B. Tamiflu®) werden zur Therapie der Influenza A
und B eingesetzt. Die Neuramidase ist ein Bestandteil der Virushülle
und beeinflusst durch Spaltung von Sialinsäure-Bindungen die Aus-
schleusung und Freisetzung der neu gebildeten Viren. Zanamivir wird
per inhalationem verabreicht, Oseltamivir oral.

첸 첸 첸
Frage: Welches weitere Medikament zur Influenza-Therapie kennen
Sie? ? - . /

Antwort: Ein weiteres Medikament ist Amantadin, das die Penetration


der Viren in die Zelle wahrscheinlich durch Verhinderung des Abstrei- * Amantadin ist auch
fens der Eiweißhülle unterbindet und prophylaktisch gegen Influenza bei M. Parkinson indi-
A, aber nicht gegen Influenza B wirkt. Es muss deshalb frühzeitig ver- ziert.
abreicht werden und ist schon nach ca. 2 Tagen post Exposition nur
noch fraglich wirksam.

15.19 Chemotherapie von


Protozoenerkrankungen
첸 첸 첸
Frage: Wie behandeln Sie einen HIV-positiven Patienten, der an To-
xoplasmose-Enzephalitis erkrankt ist? ? - . /

Antwort: Bei einer opportunistischen Infektion eines HIV-positiven


Patienten durch Toxoplasma gondii ist die Kombination aus Pyrimetha- * Eine Primärprophyla-
min und Sulfadiazin (mittellang wirksames Sulfonamid) anzuwenden, xe z.B. mit Cotrimoxa-
z.B. als Fansidar®. Beide Substanzen hemmen die Folsäuresynthese. zol (tägl. oder jeden 2.
Tag) ist bei AIDS-Patien-
Um der bei Pyrimethamin zu erwartenden Knochenmarkdepression
ten mit Helferzellen
vorzubeugen, gibt man 15 mg Folinsäure (z.B. Leucovorin®). Fansidar® < 200/ul und positiver
ist allerdings nicht mehr im Handel und muss über die internationale Toxoplasmose-Serolo-
Apotheke bestellt werden. gie sinnvoll und beugt
gleichzeitig einer PCP
Möglich ist auch eine Therapie mit Azithromycin, Clarithromycin oder vor. Ohne diese Prophy-
Atovaquon (an Stelle des Sulfonamids). Es wird 4–6 Wochen therapiert laxe ist in über 30% mit
bzw. bis zum Verschwinden akuter klinischer Zeichen. Bei AIDS-Pati- einer Toxoplasmoseen-
zephalitis zu rechnen.
enten ist eine Rezidivprophylaxe notwendig. Man gibt hier 25 mg
194 15 Antiinfektiöse Therapie

Pyrimethamin/d plus 1,2 g Clindamycin/d oder Pyrimethamin plus


Dapson, auch Fansidar® (Pyrimethamin und Sulfadiazin) ist möglich.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Einer Ihrer Patienten beabsichtigt, seinen Urlaub in
Zentralamerika zu verbringen. Er fragt Sie nun, wie er sich denn vor
Malaria schützen könne. Welche Ratschläge geben Sie ihm?

Antwort: Wichtig sind allgemeine Schutzmaßnahmen wie


T In der Schwanger- • schützende Kleidung,
schaft ist Chloroquin un- • Benutzung von Repellents und
bedenklich. • mückensichere Schlafräume.
Zusätzlich muss unter Berücksichtigung des Reiseziels eine Chemopro-
phylaxe durchgeführt werden:
In einem Gebiet ohne Chloroquin-Resistenz beginnt man eine Woche
vor Beginn der Reise mit einer Chloroquin-Prophylaxe (z.B. Reso-
chin®) mit einmal pro Woche 300 mg (= 2 Tbl.) Chloroquin. Dies muss
bis zu 6 Wochen nach Ende der Reise weitergeführt werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Malariaprophylaxe ist in Gebieten mit häufigen Re-
sistenzen gegenüber Chloroquin angebracht?

Antwort: In Gebieten mit gehäuftem Auftreten Chloroquin-resistenter


Malariaerreger ist zur Prophylaxe Mefloquin (Lariam®) gut wirksam.
Auch hier beginnt die Prophylaxe 1 Woche vor Abreise und wird bis 4
Wochen nach Verlassen des Gebietes weitergeführt. Für Schwangere im
1. Trimenon sowie für Kinder unter 5 Jahren ist es nicht empfohlen.
Es kann auch eine Grundprophylaxe mit Chloroquin durchgeführt wer-
den, das zusätzlich mit Proguanil (z.B. Malarone®) kombiniert werden
soll und in der Schwangerschaft unbedenklich ist.
In Gebieten mit Mehrfachresistenz kann auch Doxyzyklin 100 mg/d
eingenommen werden (Beginn 2 Tage vor Abreise bis 4 Wochen nach
Verlassen des Gebietes). Dabei ist aber die Photosensibilisierung durch
Tetrazykline zu bedenken.
Für Europäer, die sich lange in einem Endemiegebiet aufhalten, ist die
so genannte Stand-by-Therapie angebracht, das heißt, bei jedem Auf-
treten von Fieber müssen Antimalariamittel eingenommen werden.
Ebenfalls gibt es die Möglichkeit, eine Primärprophylaxe mit Prima-
quin durchzuführen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welcher Parameter muss unbedingt vor Primaquineinnahme
getestet werden, und was könnten die Folgen sein?
15.19 Chemotherapie von Protozoenerkrankungen 195

Antwort: Die Reisenden müssen auf einen Glucose-6-Phosphat-Dehy-


drogenasemangel getestet werden. Vor Einnahme muss ein normaler
Serumspiegel an G6PD vorliegen, da es sonst aufgrund von Erythrozy-
tenzerstörungen zu einer fatalen Hämolyse kommen kann. Primaquin
wird 1–2 Tage vor der Reise eingenommen, dann täglich in den 7 Tagen
nach Verlassen des Malariagebietes.

첸 첸 첸
Frage: Nach einem Thailandaufenthalt zeigt ein Patient folgende
Symptome: Fieber, Schüttelfrost, Bauch-, Kopf- und Gliederschmer- ? - . /
zen, Durchfall und Ikterus. Eine Malaria tropica lässt sich im
Blutausstrich/dicken Tropfen nachweisen. Welche Therapie schlagen
Sie vor?

Antwort: Bei unkomplizierter Malaria und Chloroquin-empfindlichen


Erregern: Chloroquin. * Das Malariamittel der
Reserve ist Clindamycin,
Bei Chloroquin-resistenten Infektionen sind folgende Kombinationen
welches in Kombination
geeignet: mit Chinin anwendbar
• Chinin + Doxyzyklin ist. Auch gut wirksam ist
• Chinin + Atovaquon + Proguanil (Kombinationspräparat) das chinesische Acridin-
• Chinin + Mefloquin (z.B. Lariam®) Derivat Pyronaridin.

In Problemfällen sollte in einem Tropeninstitut nach der aktuellen Re-


sistenzlage im Reiseland gefragt werden.

첸 첸 첸
Frage: Was sind Gewebeschizonten, und welche Antimalariamittel
werden gegen sie eingesetzt? ? - . /

Antwort: Durch den Stich einer infizierten Anophelesmücke dringen


Sporozoiten in die menschliche Blutbahn ein und gelangen in die Leber, * Pyrimethamin und
wo Gewebeschizonten heranreifen (exoerythrozytäre Phase). Proguanil gehören zu
den Dihydrofolatreduk-
Gegen Gewebeschizonten sind tasehemmern. Prima-
• Pyrimethamin (zusammen mit Sulfadoxin in Fansidar®) quin ist ein 8-Aminochi-
• Primaquin und nolon, das in die Plas-
• Proguanil (Paludrine®) wirksam. modien-DNA interka-
liert.

첸 첸 첸
Frage: Plasmodium vivax und P. ovale, die Erreger der Malaria terti-
ana, bilden in den Hepatozyten persistierende Gewebeformen, so ? - . /
genannte Hypnozyten, die für die Malariarückfälle verantwortlich
sind. Welches Antimalariamittel ist auch gegen diese persistierenden
Formen wirksam?
196 15 Antiinfektiöse Therapie

Antwort: Als einziges Antimalariamittel ist Primaquin gegen diese la-


tenten Gewebeformen in der Leber wirksam, und es verhütet Rezidive
bei Malaria tertiana. Es ist jedoch nicht blutschizontozid und ist deshalb
nicht zur Akuttherapie geeignet.

15.20 Chemotherapie von


Beispielerkrankungen
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Am späten Freitagnachmittag wird ein 50-jähriger Patient mit
der Diagnose Pneumonie vom Hausarzt auf Ihre Station überwiesen.
Ihre Untersuchung bestätigt den Verdacht auf eine bakterielle Pneu-
monie. Wie therapieren Sie?

Antwort: Bei einer akuten Pneumonie muss mit einer antibiotischen


Therapie begonnen werden, bevor die Ergebnisse der mikrobiologi-
schen Untersuchung von Blutkultur und Sputum vorliegen.
Bei Patienten ohne prädisponierende Vorerkrankungen handelt es sich
bei zu Hause erworbenen Pneumonien meist um eine Pneumokokken-
infektion. Ältere Menschen können auch durch Staphylococcus aureus,
Klebsiellen, Haemophilus influenzae sowie Chlamydien, Mykoplasmen
und Legionellen eine akute Pneumonie bekommen.
Begonnen werden sollte die Behandlung mit Ceftriacon, Cefuroxim
oder Cefotiam (wirksam gegen Pneumokokken, Hämophilus und Kleb-
siellen). Wird die Therapie mit Doxyzyklin kombiniert, so werden auch
Chlamydien und Mykoplasmen erfasst. Eine Kombination mit Clari-
thromycin weitet das Wirkspektrum auf Legionellen aus.
Wichtige Allgemeinmaßnahmen sind:
• ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• bei hohem Fieber: Wadenwickel oder Antipyretika (Acetylsalicyl-
säure oder Paracetamol)
• O2 über Nasensonde
• Thromboembolieprophylaxe

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was tun Sie, wenn der Patient nicht auf obige Therapie an-
spricht?

Antwort: Spricht der Patient nicht auf diese Therapie an, kommen an-
dere Erreger wie resistente Staphylokokken, Pseudomonaden, Klebsi-
ellen oder andere gramnegative Keime in Betracht.
In diesem Fall kann Imipenem oder eine Kombination aus Rifampicin +
Ciprofloxacin gegeben werden.
15.20 Chemotherapie von Beispielerkrankungen 197

첸 첸 첸
Fallbeispiel: Eine 18-jährige Patientin wird von ihren Eltern abends
in die Notaufnahme gebracht. Sie klagte seit ca. 2 Tagen über grip- a - . /
pale Symptome, dazu kamen seit heute hohes Fieber und Schüttel-
frost sowie Erbrechen und starke Kopfschmerzen. Sie wurde mehr
und mehr apathisch und war im Auto zeitweilig nicht mehr ansprech-
bar. Sie ist vor 3 Tagen bei einem groß angelegten Rockkonzert ge-
wesen. Ihre klinische Untersuchung zeigt eine Nackensteifigkeit so-
wie ein positives Kernig- und Brudsinski-Zeichen. Was ist ihre
Verdachtsdiagnose? Wie therapieren Sie?

Antwort: Die Patientin zeigt alle Zeichen einer Meningitis. Nach Lum-
balpunktion und Abnahme einer Blutkultur war das Mittel der Wahl
bisher hochdosiert Penicillin G (täglich 20 Mill. E) als 6–8-stündliche
i.v.-Kurzinfusion bis zum Eintritt der Besserung, dann nach ca. 3 Tagen
5–10 Mill. E für 7–10 Tage. Da z.T. Resistenzen von Meningokokken
gegen Penicillin vorliegen, ist es sicherer, mit hohen Dosen von Ceftria-
xon oder Cefotaxim zu therapieren.

Merke: Wichtig ist die unmittelbare Umgebungsprophylaxe, d.h. alle


Personen im näheren Umkreis der Patientin werden mit Rifampicin !
alle 12 h für 2 Tage oder bei Erwachsenen einmalig Ciprofloxacin
oral therapiert. Bei Schwangeren (KI für Rifampicin und Ciprofloxa-
cin) kann einmalig 1 g Ceftriazon i.v. verabreicht werden.

첸 첸 첸
Frage: Noch während Sie die Patientin untersuchen, sehen Sie am
Unterarm bläulich livide Punkte entstehen, die wie Einblutungen ? - . /
aussehen. Ihr geht es zunehmend schlechter. Was ist passiert und wie
reagieren Sie?

Antwort: Das zu beobachtende Phänomen weist auf die schwerwie-


gende Komplikation einer Meningokokkenmeningitis hin, das Water-
house-Friedrichsen-Syndrom. Es ist durch schweren Schock, Elektro-
lytverschiebungen, starke Wasserverluste und vor allem durch eine
Bakteriämie (Meningokokkensepsis) gekennzeichnet. Die Antibioti-
katherapie ist hier die gleiche wie bei der Meningokokkenmeningitis.
Die intensivmedizinische Therapie besteht vor allem darin, einen Aus-
gleich der Elektrolytstörungen zu schaffen. Außerdem muss Volumen
durch kristalloide und kolloidale Volumenersatzmittel zugeführt wer-
den. Evtl. sollten Gerinnungsfaktoren substituiert werden.

첸 첸 첸
Frage: Wie therapieren Sie eine nachgewiesene Streptokokkenen-
dokarditis? ? - . /
198 15 Antiinfektiöse Therapie

Antwort: Therapie der Wahl ist hochdosiert Penicillin G in Kombina-


tion mit Gentamicin: 15–20 Mill. E. Penicillin G werden verteilt auf 2–
3 i.v.-Kurzinfusionen für 3–4 Wochen, 160–240 mg Gentamicin werden
täglich für 2–3 Wochen verabreicht. Eine ambulante Behandlung kann
mit Ceftriaxon plus Gentamicin durchgeführt werden.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Ein ca. 40-jähriger Mann kommt mit grippeartigen Be-
schwerden, Fieber und Ohrenschmerzen in ihre Praxis. Ihre klinische
Untersuchung zeigt einen geröteten Rachen, geschwollene Hals-
lymphknoten und einen eitrigen Erguss in beiden Ohren hinter dem
Trommelfell.

Antwort: Der Patient zeigt alle Zeichen einer akuten eitrigen Otitis
media. Diese muss antibakteriell behandelt werden, da sie meist nicht
von selbst abheilt und zu Komplikationen führen kann (Mastoiditis,
Meningitis etc.). Das Erregerspektrum umfasst Pneumokokken, Hae-
mophilus influenzae, manchmal Streptokokken, Moraxella catarrhalis,
Staphylokokken und Anaerobier.
Therapieoptionen sind Cephalosporine wie Cefixim, Cefpodoxim und
Loracarbef oder Amoxicillin + Clavulansäure (auch wirksam gegen Hä-
mophilus und Moraxella-Keime) über 7–10 Tage. Möglich ist auch die
Gabe von Makroliden wie Erythromycin, Clarithromycin, Roxithromy-
cin und Azithromycin. Sie sind wirksam gegen Moraxella catarrhalis
und Pneumokokken, es gibt jedoch auch resistente Stämme.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie therapieren Sie eine Staphylokokken-Osteomyelitis?

Antwort: Generell wird ein β-Laktamantibiotikum mit Fusidinsäure


kombiniert. Sind die Staphylokokken penicillinsensitiv, wird hochdo-
siert Penicillin G (täglich 10–20 Mill. E in 2–3 i.v.-Kurzinfusionen) mit
1,5–2 g in 3–4 Einzelgaben Fusidinsäure (gut knochengängig) verab-
reicht. Sind die Erreger Penicillin-G-resistent, so nimmt man Cefazolin
i.v. oder Clindamycin i.v.
Bei Osteomyelitis durch Staphylococcus epidermidis (oftmals Gelenk-
protheseninfektionen) ist eine Kombination von Vancomycin oder Tei-
coplanin (obwohl schlecht knochengängig) oder Fosfomycin (gut kno-
chengängig) mit Fusidinsäure oder Rifampicin indiziert.
16.1 Immunsuppressiva 199

16 Immunsuppressiva/
Tumortherapie

16.1 Immunsuppressiva
첸 첸 첸
Frage: Welche Arten von Immunsuppressiva kennen Sie?
? - . /

Antwort: Es gibt Immunsuppressiva, die unselektiv alle proliferieren-


den Lymphozyten sowie deren Nachbildung im Knochenmark schädi-
gen. Zu dieser Gruppe gehören die zytotoxischen Immunsuppressiva,
die zur Gruppe der Zytostatika zählen. Beispiele hierfür sind Cyclo-
phosphamid, Azathioprin und Methotrexat. Eine Verbesserung stellen
solche Pharmaka dar, die nur die Aktivierung reifer Lymphozyten hem-
men. Sie werden aktivierungshemmende Immunsuppressiva genannt.
Dazu zählen beispielsweise Predniso(lo)n, Ciclosporin, Tacrolimus,
Mycophenolatmofetil sowie Sirolimus.
Immunsuppressiva können einerseits die zelluläre Immunität inhibie-
ren, d.h. die Immunität, die durch zytotoxische T-Lymphozyten vermit-
telt wird. Andererseits kann die humorale Immunität (Antikörper-ver-
mittelte Immunität) blockiert sein, da T-Helferzellen, welche die
Antikörperproduktion des B-Zellsystems unterstützen, supprimiert
werden. Die jeweilige Hemmung beider Systeme ist von der Art des Im-
munsuppressivums und seiner Dosierung abhängig.

첸 첸 첸
Frage: Können Sie den Wirkungsmechanismus zytotoxischer Im-
munsuppressiva erklären? ? - . /

Antwort: Zur Gruppe der zytotoxischen Immunsuppressiva gehören


Cyclophosphamid, Azathioprin und Methotrexat:
• Cyclophosphamid (z.B. Endoxan®) ist ein alkylierendes Zytostati-
kum, das in der Lage ist, DNA durch kovalente Bindungen (Alkylie-
rung) querzuvernetzen. Diese Wirkung ist primär unabhängig vom
Zellzyklus, kommt jedoch in der Mitosephase am stärksten zum
Vorschein. Dadurch wird die Zellteilung gebremst, was sich beson-
ders bei sich schnell teilendem Gewebe wie Lymphozyten auswirkt,
während sich langsam teilende Gewebe noch Zeit zur DNA-Repa-
ratur haben. In hoher Dosierung werden humorale als auch zelluläre
Immunität gehemmt, während in niedriger Dosierung die Hem-
mung zellulärer Reaktionen vorherrscht.
200 16 Immunsuppressiva/Tumortherapie

• Azathioprin (Imurek®) ist ein inaktives Prodrug, das in vivo zu 6-


Mercaptopurin metabolisiert wird. Azathioprin wird nur als Immun-
suppressivum eingesetzt, nicht als Zytostatikum. 6-Mercaptopurin
ist ein Antagonist der Purin-Synthese. Durch den Einbau des fal-
schen Bausteins in die DNA/RNA kommt es schließlich zur Hem-
mung der Zellteilung. Azathioprin hemmt bevorzugt zelluläre Im-
munreaktionen.
• Methotrexat blockiert die Folsäure-Synthese durch Hemmung der
Dihydrofolatreduktase, wodurch die Bildung von Thymidin und Pu-
rinbasen gestört wird. Bei Methotrexat herrscht – im Gegensatz zu
den bisher genannten Immunsuppressiva – die Hemmung der Anti-
körpersynthese vor.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie wirken aktivierungshemmende Immunsuppressiva?

Antwort: Zu den aktivierungshemmenden Immunsuppressiva gehören


Glukokortikoide, Ciclosporin, Tacrolimus sowie einige neuere Substan-
zen wie Mycophenolatmofetil und Sirolimus:
• Glukokortikoide binden an den zytosolischen Glukokortikoidrezep-
tor und hemmen nach Translokation des Rezeptor-Glukokortikoid-
Komplexes in den Zellkern die Transkription von Zytokinen (IL-1
bis IL-6), welche an der Lymphozytenaktivierung beteiligt sind.
Glukokortikoide inhibieren insbesondere die T-Zellaktivierung.
Nur bei sehr hohen Dosierungen wird auch die B-Zell-Aktivierung
beeinträchtigt.
• Ciclosporin (z.B. Sandimmun®) bindet an Cyclophilin, einen zytoso-
lischen Rezeptor. Der Komplex aus Ciclosporin und Cyclophilin in-
hibiert die Aktivierung von Transkriptionsfaktoren, z.B. NFAT (nu-
clear factor of activated T cells) und NF-κB (nuclear factor (nF)-
κB). Daran beteiligt ist auch die Blockierung von Calcineurin, einer
Serin-Threonin-Phosphatase, die für die transkriptionelle Aktivie-
rung von Zytokingenen erforderlich ist. Dadurch kommt es zur
Hemmung von Zytokinen, die normalerweise bei der Aktivierung
von T-Zellen gebildet werden: Ciclosporin hemmt die Synthese von
IL-2 bis IL-6 und IFN-γ in T-Lymphozyten. Durch die starke Inhibi-
tion von NFAT sind die T-Zellen am stärksten betroffen. Die humo-
rale Antwort wird dabei nicht unterdrückt.
• Tacrolimus (z.B. Prograf®): früher FK 605, gehört zu den Makroli-
den. Es bindet an einen zytosolischen Rezeptor, das FK-bindende
Protein 12 (FKBP 12). Der Wirkungsmechanismus wie auch das Ne-
benwirkungsprofil ähneln weitgehend denen von Ciclosporin.
16.1 Immunsuppressiva 201

• Mycophenolatmofetil (z.B. Cellcept®) ist ein Prodrug der Mycophe-


nolsäure. Sie hemmt die Inosinmonophosphat-Dehydrogenase, ein
essentielles Enzym bei der Purin-de-novo-Synthese. B- und T-Lym-
phozyten sind auf die Purin-de-novo-Synthese angewiesen, während
andere Zellen ihre Purine wieder verwenden können. Somit wird in
den Lymphozyten die DNA-Synthese gehemmt.
• Sirolimus/Rapamycin (Rapamune®): Das Makrolid Rapamycin
hemmt Proteine, die für die Zellzyklusprogression verantwortlich
sind. Intrazellulär bindet Rapamycin an das FK 506 bindende Pro-
tein 12. Der Rapamycin-FKBP-12-Komplex hat keinen Effekt auf
die Calcineurin-Aktivität, sondern inhibiert die Proteinkinaseaktivi-
tät von mTOR (mammalian target of rapamycin). Die Blockierung
von mTOR wiederum hemmt die Aktivität der Protein-S6-Kinase
(p70S6K) sowie 4E-BP1 (eukaryontic initiation factor 4E-binding
protein-1). Dies führt zum Wachstumsstop in der G1-Phase des Zell-
zyklus. Somit blockiert Rapamycin die Signaltransduktion, die für
Zytokin-stimulierte T-Zellen beim Durchlaufen von der G1- in die
S-Phase erforderlich ist. Im Endeffekt wird die Zytokin-stimulierte
T-Zell-Proliferation gehemmt.
• Everolimus (Certican®) ist ein neues Sirolimus-Analogon, das auf-
grund seiner antiproliferativen Eigenschaften einer Gefäßschädi-
gung (Vaskulopathie) entgegenwirkt. Bei Patienten nach Herztrans-
plantation reduziert Everolimus zusammen mit Ciclosporin und
Glukokortikoiden im Vergleich zur Standardmedikation (Azathio-
prin plus Cyclosporin und Glukokortikoide) das Auftreten und den
Schweregrad einer Vaskulopathie.

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie auch Antikörper, die als Immunsuppressiva ein-
gesetzt werden? ? - . /

Antwort: Ja, es gibt polyklonale Antikörper wie Anti-Thymozyten-


Globulin (ATG; Thymoglobulin®). Dabei handelt es sich um polyklo-
nale Antikörper, die an die Oberflächenmoleküle humaner T-Zellen
binden. Sie entfernen dabei zirkulierende Lymphozyten durch direkte
Zytotoxizität (Komplement- und Zell-vermittelt). Weiterhin gibt es
Muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3®), ein muriner monoklonaler
Antikörper gegen den CD3-Anteil des T-Zell-Rezeptors, der zur
schnellen Entfernung von CD3+-T-Zellen aus dem Blut führt. Humani-
sierte monoklonale Antikörper gegen die α-Untereinheit des IL-2- Re-
zeptors (CD25) sind hingegen Basiliximab (Simulect®) und Dacli-
zumab (Zenapax®). IL-2 spielt als T-Zell-Wachstumsfaktor für die
klonale Expansion aktivierter T-Zellen bei Abstoßungsreaktionen eine
Schlüsselrolle.
202 16 Immunsuppressiva/Tumortherapie

Immunsuppressivum Wirkstoff Handelsname

zytotoxisch Cyclophosphamid Endoxan


Azathioprin Imurek
Methotrexat

aktivierungs- Glukokortikoide Sandimmun


hemmend Ciclosporin Prograf
Tacrolimus Certican
Everolimus

als Antikörper- Anti-Thymozyten-Globulin Thymoglobulin


therapie Muromonab-CD3 Orthoclone OKT3
Basiliximab Simulect
Daclizumab Zenapax

Tab. 16.1: Immunsuppressiva

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann setzen Sie Immunsuppressiva ein?

Antwort: Immunsuppressiva werden gegeben bei:


T Sirolimus-(Rapamy- • Transplantationen fremder Organe wie Nieren, Lunge, Leber etc.
cin-)beschichtete Stents Ziel ist der Schutz des Transplantats gegen die Immunantwort des
können im Rahmen der Empfängers.
interventionellen Kardi- • allogener Knochenmarkstransplantation, um den Empfänger gegen
ologie auftretende
eine Graft-versus-host-disease des immunkompetenten Transplan-
Stent-Restenosen durch
ihren anti-proliferativen tats zu bewahren
Effekt hemmen. Erste kli- • systemischen Autoimmunkrankheiten wie z.B. Kollagenosen
nische Studien (RAVEL- • organspezifischen Autoimmunkrankheiten wie z.B. Basedow-Orbi-
Studie) konnten zeigen, topathie
dass die Hemmung von
• chronisch-entzündlichen Erkrankungen, bei denen Autoimmun-
mTOR durch Rapamy-
cin-freisetzende Stents Prozesse eine Rolle spielen, z.B. rheumatoide Arthritis oder Colitis
die Restenoserate deut- ulcerosa
lich reduzierte. • allergischen Reaktionen, z.B. Allergien vom Typ IV (Kontaktek-
zem)

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Eine Nieren-transplantierte Patientin unter immunsuppressi-
ver Therapie klagt über eine ausgeprägte Vermehrung der Körperbe-
haarung. Durch welches Medikament wird diese Veränderung her-
vorgerufen?

Antwort: Ciclosporin kann zu Hirsutismus führen. Darunter versteht


man die Vermehrung der Körperbehaarung bei Frauen nach männli-
chem Muster. Bei Gabe von Tacrolimus hingegen treten trotz des sonst
ähnlichen Nebenwirkungsprofils derartige Veränderungen nicht auf.
Auch Mycophenolatmofetil neigt nicht zu diesen Begleiterscheinungen.
16.1 Immunsuppressiva 203

첸 첸 첸
Frage: Welche weiteren Nebenwirkungen von Ciclosporin (Sandim-
mun®) sind Ihnen bekannt? ? - . /

Antwort: Das Immunsuppressivum Ciclosporin hat die Möglichkeiten


der Organtransplantation entscheidend beeinflusst und erweitert. Eine
wichtige Nebenwirkung ist allerdings die dosisabhängige Nierenschädi-
gung, die bei Nierentransplantationen von einer Organabstoßung diffe-
renziert werden muss. Weitere ebenso dosisabhängige Nebenwirkun-
gen sind:
• Leberfunktionsstörungen
• Tremor
• Gingivahypertrophie
• Ödeme
• Hypertonie mit Flüssigkeitsretention und Krämpfen, besonders bei
Kindern

첸 첸 첸
Frage: Können Sie die Wirkmechanismen und das Nebenwirkungs-
profil von Tacrolimus und Sirolimus mit denen von Ciclosporin ver- ? - . /
gleichen?

Antwort: Tacrolimus ist wie Ciclosporin ein Calcineurin-Inhibitor.


Beide blockieren die transkriptionelle Aktivierung von T-Zell-Zytokin-
genen (z.B. IL-2). Hinsichtlich der unerwünschten Wirkungen führt Ta-
crolimus im Gegensatz zu Ciclosporin nicht zu Gingivahyperplasie oder
Hirsutismus, dafür aber zu neurotoxischen und depressiven Zuständen.
Sirolimus hingegen hat einen ganz anderen Wirkmechanismus als Calci-
neurin-Inhibitoren. Es blockiert die Progression Zytokin-stimulierter
T-Zellen während des Zellzyklus und damit die Proliferation der T-Zel-
len. Günstig ist das Fehlen von nephrotoxischen Eigenschaften bei Siro-
limus. Weitere Nebenwirkungen von Sirolimus sind: Kopfschmerzen,
Diarrhoe, Arthralgien, Hyperlipidämie (reversibel), außerdem Blut-
bildveränderungen wie Thrombozytopenie, Anämie und Leukopenie,
die aber dosisabhängig sind und meist nicht klinisch relevant verlaufen.

첸 첸 첸
Frage: Wie können Sie die Therapie mit Immunsuppressiva bei Ih-
ren Patienten überwachen? ? - . /

Antwort: Durch so genanntes „Drug monitoring“ können die Blut-


werte von Immunsuppressiva kontrolliert und innerhalb ihrer thera-
peutischen Werte gehalten werden. Variable Absorption, Verteilung
und Elimination sind charakteristisch für Immunsuppressiva und ma-
chen ihre Pharmakokinetik unvorhersehbar. Auch bei fraglicher Com-
pliance des Patienten bietet sich die Kontrolle der Blutwerte an. Ge-
204 16 Immunsuppressiva/Tumortherapie

messen wird die Konzentration der Immunsuppressiva im Blut/Plasma


mittels HPLC (high-performance liquid chromatography) oder Immu-
noassays.

16.2 Zytostatika
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Zytostatika gehören zu den Alkylantien?

Antwort: Zu den Alkylanzien zählen:


* Bei Glioblastomen • Stickstoff-Lost-Derivate:
scheint Temozolomid in – Cyclophosphamid (z.B. Endoxan®)
Kombination mit einer – Melphalan (z.B. Alkeran®) und
Strahlentherapie die Le- – Chlorambucil (z.B. Leukeran®)
benserwartung deutlich
• Ethylenimin-Derivate:
zu verlängern.
– Thiotepa (z.B. Thiotepa, Lederle®)
• N-Nitrosoharnstoffderivate:
– Lomustin (z.B. Lomeblastin®) und
– Carmustin (z.B. Carmubris®)
– Nimustin (z.B. ACNU®)
• Platinkomplexverbindungen:
– Cisplatin (z.B. Platinex®),
– Carboplatin (z.B. Carboplat®)
• Procarbazin (z.B. Natulan®) und Dacarbazin (z.B. Deticene®)
• Temozolomid (Temodal®)
• Alkysulfonate :
– Busulfan (z.B. Myleran®)
– Treosulfan (z.B. Ovastat®)

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Über welchen Wirkungsmechanismus sind Alkylanzien zell-
teilungshemmend wirksam?

Antwort: Alkylantien alkylieren Nucleinsäuren wie z.B. Guanin und


führen dadurch zur Vernetzung von DNA-Strängen. Dies führt zu Rep-
likationsstörungen, wodurch die Zellteilung gestört wird.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Arten von Antimetaboliten kennen Sie?

Antwort: Durch Antimetabolite werden notwendige Stoffwechselbau-


steine verdrängt, funktionsuntüchtige Makromoleküle gebildet oder
Enzyme durch Komplexbildung gehemmt.
16.2 Zytostatika 205

Zu den Antimetaboliten zählen:


• Folsäureantagonisten:
– Methotrexat (z.B. Methotrexat, Lederle®)
• Pyrimidinantagonisten:
– Gemcitabin (z.B. Gemzar®)
– Fluorouracil (z.B. Fluroblastin®)
– Cytarabin (z.B. Alexan®)
• Purinantagonisten:
– 6-Mercaptopurin (z.B. Puri-Nethol®)
– 6-Thioguanin
– Fludarabin (z.B. Fludara®)
– Cladribin (z.B. Leustatin®).

첸 첸 첸
Frage: Welche Zytostatika wirken durch Interkalation zytotoxisch?
? - . /

Antwort: Interkalierende Zytostatika sind relativ große Moleküle, die


sich mittels ihrer planaren Struktur zwischen zwei Basenpaare der
DNA-Helix schieben und dort via hydrophober, elektrostatischer oder
anderer Wechselwirkungen gebunden werden. Dadurch wird die DNA-
Helix lokal aufgedreht. Gleichzeitig führt die Einlagerung der interka-
lierenden Zytostatika zu einer Stabilisierung der DNA-Helix, wodurch
die für die Replikation notwendige Trennung der DNA-Stränge er-
schwert wird.
Zu den interkalierenden Zytostatika zählen:
• Actinomycine:
– Dactinomycin (z.B. Lyovac-Cosmegen®) und
• Anthrazykline:
– Daunorubicin (z.B. Daunoblastin®)
– Doxorubicin (z.B. Adriamycin®)
– Epirubicin (z.B. Farmorubicin®)
– Idarubicin (z.B. Zavedos®)
– Aclarubicin (z.B. Aclaplastin®)
• Amsacrin (z.B. Amsidyl®)
• Mitoxantron (z.B. Novantron®)

첸 첸 첸
Frage: Was versteht man unter Spindelgiften, und welche Vertreter
dieser Gruppe kennen Sie? ? - . /

Antwort: Spindelgifte stören die Bildung des Spindelapparates, wo-


durch es zur Hemmung der Mitose kommt.
206 16 Immunsuppressiva/Tumortherapie

Dazu zählen:
* Bei Resistenz gegen • Vincaalkaloide:
Taxane ist Ixabepilon – Vinblastin (z.B. Velbe®)
eine neue Alternative. – Vincristin (z.B. Farmistin®)
Dies wird in Phase-III- – Vindesin (z.B. Eldisine®)
Studien auch in deut-
• Taxane:
schen Zentren geprüft.
Ixabepilon ist ein Epo- – Docetaxel (z.B. Taxotere®)
thilon-B-Analogon und – Paclitaxel (z.B. Taxol®)
blockt (ähnlich wie die
Taxane) die Zellteilung.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was versteht man unter Topoisomerase-Hemmern?

Antwort: Die Topoisomerase spielt für die DNA-Replikation eine


wichtige Rolle, da die DNA vor der Replikation entspiralisiert werden
muss, bevor sie erneut Helix-artig aufgewickelt wird. Dabei resultieren
DNA-Einzelstrang- (Topoisomerase I) oder Doppelstrangbrüche (To-
poisomerase II). Proliferierende Zellen reagieren sehr empfindlich auf
eine Topoisomerase-Inhibition. Klinisch relevante Inhibitoren der To-
poisomerase I sind Derivate des Camptothecins, wie Irinotecan
(Campto®) und Topotecan (Hycamtin®). Zu den Topoisomerase-II-In-
hibitoren zählen die Epiphyllotoxine Etoposid (Vepesid®) und Tenipo-
sid (VM 26-Bristol®), die Anthrazykline Daunorubicin, Doxorubicin
und Idarubicin sowie Mitoxantron und Amsacrin.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: In welcher Beziehung stehen Azathioprin (Imurek®) und
Mercaptopurin zueinander?

Antwort: Azathioprin wird im Organismus fast vollständig zu 6-Mer-


captopurin abgebaut. Da die Metabolisierung langsam verläuft, wird
6-Mercaptopurin protrahiert freigesetzt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welcher Metabolit von Cyclophosphamid (z.B. Endoxan®)
ist für die Urotoxizität verantwortlich?

Antwort: Cyclophosphamid ist ein Prodrug, das erst im Körper zur ei-
gentlichen Wirkform aktiviert wird. Bei der Metabolisierung wird die
Substanz Acrolein abgespalten, die für die Urotoxizität verantwortlich
ist. Es resultiert eine hämorrhagische Zystitis.
16.2 Zytostatika 207

첸 첸 첸
Frage: Wie lässt sich die Urotoxizität von Cyclophosphamid typi-
scherweise senken? ? - . /

Antwort: Um die Urotoxizität von Cyclophosphamid zu senken, gibt


man Mesna (z.B. Uromitexan®), das mit Acrolein reagiert und dann re-
nal eliminiert wird. Weiterhin ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr
nötig, um die harnblasentoxischen Metabolite schneller zu eliminieren.

첸 첸 첸
Frage: Welche Zytostatika können eine Lungenfibrose verursachen?
? - . /

Antwort: Eine Lungenfibrose kann durch Busulfan (z.B. Myleran®),


Bleomycin (z.B. Blenoxan®) und Methotrexat hervorgerufen werden.

첸 첸 첸
Frage: Welche Zytostatika begrenzen durch eine Kardiotoxizität
ihre Anwendbarkeit? ? - . /

Antwort: Anthrazykline wie Daunorubicin, Doxorubicin und Epirubi-


cin sind stark kardiotoxisch und können zu Arrhythmien und glykosid-
refraktärer Myokardinsuffizienz führen. Mitoxantron ist wie die che-
misch verwandten Anthrazykline kardiotoxisch, allerdings etwas
schwächer. Auch Amsacrin, Vinblastin und Cisplatin können zu Herz-
rhythmusstörungen führen. Herzmuskelschwäche wird auch bei der
Anwendung von Cyclophosphamid beschrieben.

첸 첸 첸
Frage: Welche Zytostatika limitieren ihre Anwendung durch neuro-
toxische Nebenwirkungen? ? - . /

Antwort: Neurotoxische Nebenwirkungen treten unter der Therapie


mit Vincaalkaloiden (z.B. Vincristin, Vinblastin und Vindesin) auf. Vin-
caalkaloide führen meist zu einer peripheren Polyneuropathie, seltener
zu Störungen der Hirnnerven oder des autonomen Nervensystems.
Auch Taxane wie Paclitaxel verursachen periphere und zentrale Neuro-
pathien.
Weiterhin wirken folgende Zytostatika neurotoxisch:
• Epipodophyllotoxine, z.B. Etoposid
• Procarbazin
• L-Asparaginase (zentralnervöse Störungen)
• Pyrimidin- und Purinantagonisten wie Fluorouracil oder Fludarabin
(häufig zentralnervöse Störungen)
208 16 Immunsuppressiva/Tumortherapie

• Cisplatin
• Hydroxycarbamid (z.B. Litalir®)
• hochdosiertes oder intrathekal angewandtes Methotrexat

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wissen Sie, zu welchem Zweck G-CSF (z.B. Neupogen®) ein-
gesetzt wird?

Antwort: G-CSF gehört zu den hämatopoetischen Wachstumsfaktoren


und steht als Abkürzung für „granulocyte colony-stimulating factor“.
G-CSF ermöglicht in vitro das Wachstum von granulozytären Kolonien.
G-CSF wird bei Patienten nach zytostatischer Therapie eingesetzt, um
die Dauer einer Neutropenie zu verkürzen. Nicht eingesetzt werden
darf G-CSF bei Patienten mit CML oder myelodysplastischem Syn-
drom.
Daneben wird G-CSF bei kongenitaler oder idiopathischer Neutrope-
nie sowie bei Neutropenien im Rahmen von HIV-Infektionen verwen-
det.
Ein weiteres wichtiges Anwendungsgebiet ist die Mobilisierung peri-
pherer Blutstammzellen.
Häufig treten grippeartige Muskel- und Knochenschmerzen sowie eine
Leukozytose auf. Außerdem kann es zu einer Milzvergrößerung kom-
men.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie anhand des Medikamentes Rituximab die Anti-
körpertherapie von Tumoren erläutern?

Antwort: Rituximab (z.B. Mabthera®) ist ein Antikörper gegen das B-


* Ein weiteres Beispiel Zell-Oberflächenantigen CD20, welches auf Zellen der B-Zellreihe,
für Antikörper in der Tu- nicht jedoch auf Stammzellen im Knochenmark exprimiert wird. Da B-
mortherapie: Antikörper Zellen bei Non-Hodgkin-Lymphomen ebenfalls CD20 exprimieren,
gegen das Tumoranti- stellt es eine Zielstruktur bei der Therapie dieser Tumoren dar. Appli-
gen Her2/neu (Hercep-
ziert man nun den Antikörper i.v., bindet er an maligne und benigne B-
tin®; Trastuzumab) zur
Behandlung von Mam- Zellen, lässt aber die B-Zell-Regeneration aus Stammzellen im Kno-
makarzinomen. Die chenmark unangetastet. An der Oberfläche gebundene Antikörper
Her2/neu (ErbB2) Re- können zur Induktion von Apoptose oder zur komplementvermittelten
zeptortyrosinkinase ist Lyse der Zelle führen. Ebenso können Makrophagen den Antikörper-
dabei für die Progressi-
Zell-Komplex phagozytieren. Eine weitere Möglichkeit ist die radioak-
on verschiedener Mam-
ma-Karzinomformen tive Markierung der Antikörper, mittels derer versucht wird, eine aus-
wesentlich. reichend hohe zytotoxische Herddosis im Tumorgewebe zu erreichen.
Eingesetzt wird Rituximab zur Behandlung therapieresistenter Lym-
phome.
16.3 Therapieprinzipien 209

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie Anti-TumorMedikamente, welche die Signal-
transduktion der Zelle hemmen? ? - . /

Antwort: Das bekannteste Beispiel für einen Signaltransduktions-Inhi-


bitor ist Imatinib (STI571, Glivec®), das die abnorme BCR-ABL-Tyro-
sinkinase hemmt, ein Charakteristikum der Chronisch Myeloischen
Leukämie (CML). Bei der CML erfolgt eine Translokation zwischen
dem BCR-Gen auf Chromosom 9 und dem ABL-Gen auf Chromosom
22. Das dabei entstehende abnorme Fusionprotein BCR-ABL behält
zwar die Tyrosinkinase-Aktivität des ABL, die dabei vermittelten Sig-
nale für das Wachstum der Zelle sind jedoch nicht mehr reguliert. Somit
findet eine unkontrollierte Zellteilung statt. Imatinib tötet die abnor-
men Zellen ab, während es einen nur geringen Einfluss auf das normale
Zellwachstum hat.

16.3 Therapieprinzipien

첸 첸 첸
Frage: Welche Nebenwirkungen erwarten Sie allgemein im Rahmen
einer Zytostatikatherapie? ? - . /

Antwort: Zytostatika schädigen generell jede sich teilende Zelle und


wirken somit besonders auf schnell proliferierende Gewebe. Typisch
sind daher:
• Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Blutun-
gen oder Diarrhoe
• Störungen der Blutbildung. Vor allem limitierend sind Leukopenie
und Thrombozytopenie, die zu Infektanfälligkeit und Blutungen
führen.
• Wegen des Anstiegs des Harnsäurespiegels durch Zellzerfall besteht
die Gefahr der Nierenschädigung.
Weitere Nebenwirkungen sind:
• Haarausfall
• Schädigung des Keimepithels mit Oligo-/Aspermie und Amenor-
rhoe
• Teratogene, mutagene und karzinogene Wirkungen

첸 첸 첸
Frage: Eine 39-jährige Patientin erhält wegen eines Bronchial-Kar-
zinoms eine Polychemotherapie, die unter anderem Cisplatin (z.B. ? - . /
Platinex®) enthält. Welche Begleitmedikation halten Sie für sinn-
voll?
210 16 Immunsuppressiva/Tumortherapie

Antwort: Eine Chemotherapie mit Zytostatika führt meist zu starker


T Weitere stark emeti- Übelkeit und Erbrechen, wobei Cisplatin ein besonders stark emetisch
sche Zytostatika sind: wirkendes Zytostatikum ist. Bei Zytostatika-induzierter Übelkeit ver-
Carmustin, Cyclophos- abreicht man als Antiemetika die folgenden hochpotenten Serotonin-
phamid und Dacarba- antagonisten:
zin. Granisetron ist im
• Ondansetron (z.B. Zofran®)
Tierversuch kanzerogen.
Daher nur kurzfristig • Tropisetron (z.B. Navoban®)
anwenden! • Dolasetron (z.B. Anemet®)
• Granisetron (z.B. Kevatril®)
Bei einer Chemo- oder auch Strahlentherapie wird Serotonin freige-
setzt. Dieses induziert in der Area postrema Übelkeit. Die oben ge-
nannten Serotoninantagonisten blockieren dabei den 5-HT3-Rezeptor
reversibel. 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten sind nur bei Chemo- oder
Radiotherapie-induziertem Erbrechen wirksam! Sie werden bereits vor
der Applikation des Zytostatikums angesetzt und verhindern die Che-
motherapie-assoziierte Übelkeit zu ca. 70%. Ihr Effekt kann durch
gleichzeitige Gabe von Glukokortikoiden, z.B. Dexamethason, noch
potenziert werden.
Prinzipiell sind bei leichteren Formen der Zytostatika-induzierten
Übelkeit auch Dopaminantagonisten wie Metoclopramid (z.B. Pasper-
tin®) wirksam.
Da es durch die Anwendung von Zytostatika zu einem starken Zellzer-
fall und infolgedessen zur Hyperurikämie kommt, ist weiterhin die
Gabe von Allopurinol (z.B. Zyloric®) obligatorisch.
Neben einer Stressulkusprophylaxe, z.B. mit einem Antazidum, ist eine
lokale Candida-Prophylaxe sinnvoll, z.B. mit Amphotericin B (Ampho-
Moronal®-Tbl.). Bei Cisplatin kann eine schwere Nephrotoxizität auf-
treten, die durch ausreichende Hydratation (0,9% Kochsalz-Lösung mit
Glukose) herabgesetzt werden kann.
Während und bis zu drei Monaten nach der Cisplatin-Therapie müssen
kontrazeptive Maßnahmen angewendet werden.
17.1 Therapie mit Nicht-Opioid-Analgetika 211

17 Pharmakotherapie von
Schmerzen

17.1 Therapie mit Nicht-Opioid-Analgetika


첸 첸 첸
Fallbeispiel: Eine 22-jährige, schwangere Patientin (39. SSW) sucht
Sie wegen starker Kopfschmerzen auf. Zu welchem Medikament ra- a - . /
ten Sie ihr?

Antwort: Prinzipiell sind Paracetamol und Acetylsalicylsäure zur Be-


handlung von Kopfschmerzen geeignet. In diesem Fall spielt jedoch der T Die durch Acetylsa-
unterschiedliche Wirkungsmechanismus eine Rolle: licylsäure gehemmte
• Paracetamol zeigt tierexperimentell eine deutlich stärkere Hemm- periphere Prostaglan-
wirkung auf die zentrale Prostaglandinsynthese. Die Wirksamkeit dinsynthese ist für die
analgetische und anti-
von Paracetamol korreliert gut mit der Peroxidbildung: Da im sau-
phlogistische Wirkung
ren entzündeten Gewebe eine hohe Peroxidproduktion stattfindet, verantwortlich, die zen-
erfolgt dort eine geringe Hemmung der COX. Spinal und zerebral trale Prostaglandinsyn-
liegt nur eine geringe Peroxidbildung vor, ebenso findet hier eine thesehemmung hinge-
gute COX-Inhibition statt. Wegen der geringen peripheren Prosta- gen für die antipyreti-
sche Wirkung.
glandinsynthesehemmung kommt es nicht zur Tokolyse. Da Para-
cetamol die Blutungsneigung nicht erhöht, ist es Mittel der Wahl in
der Schwangerschaft. Bei 923 Mutter-Kind-Paaren haben sich keine
Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Einnahme von Para-
cetamol während der ersten 3–4 Monate der Schwangerschaft und
dem Auftreten von Fehlbildungen ergeben. Trotzdem sollte eine
sorgfältige Abwägung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses erfolgen.
• Acetylsalicylsäure hemmt die periphere sowie die zentrale Prosta-
glandinsynthese gleichermaßen. Die Cyclooxygenase wird dabei
von Acetylsalicylsäure im Gegensatz zu Paracetamol irreversibel ge-
hemmt. Nur in der Frühschwangerschaft ist Acetylsalicylsäure unbe-
denklich. In der Prä- und Perinatalphase jedoch kann es durch die
Hemmung der Prostaglandinsynthese zur Wehenhemmung, zum
verfrühten Verschluss des Ductus-arteriosus-Botalli sowie zu ver-
stärkten Blutungen kommen. Insbesondere intrapartal besteht die
Gefahr einer Hirnblutung beim Neugeborenen.
212 17 Pharmakotherapie von Schmerzen

! Merke: Paracetamol geht in die Muttermilch über. Bei einer einma-


ligen Dosis von 650 mg ist in der Milch eine durchschnittliche Kon-
zentration von 11 μg/ml gemessen worden, was laut bisherigen For-
schungsergebnissen nicht nachteilig für den Säugling ist. Daher ist
nach Herstellerangaben eine Unterbrechung des Stillens nicht erfor-
derlich. Aber: Am besten gar keine Medikamente in der Schwanger-
schaft!

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum kann es nach der Verabreichung von Acetylsalicyl-
säure zu Blutungen kommen?

Antwort: In niedriger Dosierung (schon ab 30 mg/d, in Deutschland


100 mg/d üblich) hemmt Acetylsalicylsäure nur die Thrombozytenag-
gregation, indem die Cyclooxygenase irreversibel gehemmt wird. Somit
wird in den Thrombozyten die Bildung des aggregationsfördernden und
vasokonstriktorisch wirkenden Thromboxans unterdrückt, im Ge-
fäßendothel hingegen die Bildung des aggregationshemmenden und va-
sodilatierend wirkenden Prostazyklins. Da der Thrombozyt während
seiner Reifung seinen Zellkern verliert, ist er im Gegensatz zu den
Endothelzellen nicht mehr in der Lage, eine neue Cyclooxygenase zu
synthetisieren. Dadurch kommt es zu einer Verschiebung des Gleichge-
wichtes in Richtung des aggregationshemmenden und vasodilatieren-
den Prostazyklins. Diesen Effekt macht man sich in der Therapie der
koronaren Herzerkrankung zu Nutze.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Eine 20-jährige Patientin kommt zu Ihnen mit akuter Dysme-
norrhö. Wie behandeln Sie sie?

Antwort: Nach Ausschluss etwaiger schwerwiegender Ursachen (Ute-


rus myomatosus, Endometriose etc.) würde man eine Schmerztherapie
mit Ibuprofen 400 mg (Tageshöchstdosis 2400 mg) (z.B. Urem forte®)
beginnen. Bei akuter Dysmenorrhö ist Ibuprofen meist sehr effektiv.
Persistieren die Schmerzen weiterhin, kann zusätzlich Butylscopola-
min (z.B. Buscopan®) entweder als Tablette, besser als Suppositorium
oder i.v. gegeben werden, da Buscopan® oral schlecht (d.h. zu unter
1%) resorbiert und der Blutmaximalspiegel erst nach 2 Stunden er-
reicht wird.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein 33-jähriger Patient wird nach einem Suizidversuch be-
wusstlos aufgefunden. Er hat u.a. eine Paracetamoldosis von mehr
als 10 g aufgenommen. Was müssen Sie beachten?
17.1 Therapie mit Nicht-Opioid-Analgetika 213

Antwort: Bei der Einnahme von mehr als 8 g Paracetamol kommt es zu


schweren Lebernekrosen. In der ersten Phase (Tag 1, 2–4 h nach Ein-
nahme) herrschen unspezifische Krankheitssymptome wie Schwitzen,
Übelkeit, Erbrechen, Somnolenz vor. In der zweiten Phase (Tag 2, ca.
24–48 h nach Einnahme) kommt es zunächst zu einer Verbesserung des
subjektiven Befindens. Es treten jedoch leichte abdominelle Schmerzen
auf, Transaminasen und Bilirubin steigen an, die TPZ ist auf Grund ei-
ner Synthesestörung der Gerinnungsfaktoren verlängert. Nach 3–5 Ta-
gen kommt es zu einem massiven Anstieg der Leberenzyme und zu
einem Abfall der Lebersyntheseparameter. Daraus resultieren Gerin-
nungsstörungen, Hypoglykämie, Ikterus, letztendlich Enzephalopathie
und Leberversagen mit Leberkoma.
In der Leber entstehen aus Paracetamol in geringem Maße (< 3%)
durch mikrosomale Oxidation toxische Metaboliten (N-Acetyl-p-ben-
zochinonimin), die normalerweise durch Konjugation mit Glutathion
zu Paracetamol-Mercaptursäure entgiftet werden. Ab einer Dosierung
von mehr als 8 g wird dieser Schutzmechanismus durch Erschöpfung
der Glutathionvorräte insuffizient. Um das endogene Glutathion zu re-
generieren, gibt man nach einer Magenspülung und Aktivkohle inner-
halb der ersten 6 h SH-Donatoren wie z.B. N-Acetyl-Cystein (z.B. Flui-
mucil®) in sehr hohen Dosen (140 mg/kg KG Initialdosis, gefolgt von
70 mg/kg KG alle 4 h für 17 weitere Gaben). Durch Dialyse kann der
Plasmaspiegel von Paracetamol gesenkt werden, weitere intensivmedi-
zinische Maßnahmen werden symptomatisch je nach Klinik durchge-
führt. Als Ultima Ratio gilt die Lebertransplantation.

Merke: Empfohlene Tageshöchstdosis von Paracetamol: 4–6 g, Le-


taldosis von Paracetamol: 10–12 g. Auch bei Vorschädigung der Le- !
ber, z.B. durch Alkohol ist die Toxizität erhöht. Glutathion ist nur in
der SH-Form reaktionsfähig. Deshalb: Einzeldosis max. 10–15 mg/
kg KG, Tageshöchstdosis 50 mg/kg KG laut Hersteller!

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie weitere Applikationsformen von Paracetamol?
? - . /

Antwort: Paracetamol ist nicht zur intravenösen Applikation geeignet,


jedoch Propacetamol, das im Blutkreislauf innerhalb von 7 min zu Para-
cetamol metabolisiert wird und unter dem Handelsnamen Perfalgan® in
Deutschland verfügbar ist.
214 17 Pharmakotherapie von Schmerzen

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was müssen Sie bei der Anwendung von Metamizol (z.B. No-
valgin®) beachten?

Antwort: Metamizol ist analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch


wirksam. Zusätzlich hat es einen spasmolytischen Effekt, weswegen es
gerne bei viszeralen Schmerzen, insbesondere Koliken eingesetzt wird.
Gastrointestinale Nebenwirkungen treten seltener und weniger
schwerwiegend als bei Acetylsalicylsäure auf. Metamizol ist das poten-
teste periphere Analgetikum und eignet sich hervorragend zur periope-
rativen Schmerztherapie.
Die Einnahme von Metamizol ist mit dem Risiko einer allergischen
Agranulozytose verbunden. Die Angaben über die Höhe des Risikos
schwanken allerdings stark. Bei langfristiger Einnahme ist eine Blut-
bild-Kontrolle in der ersten Behandlungswoche ratsam, da sich eine all-
ergische Agranulozytose bereits hier manifestieren kann.
Weitere Risiken sind die aplastische Anämie, die nach 1–2 Monaten
auftritt, sowie eine starke Hypotonie bzw. in seltenen Fällen ein ana-
phylaktischer Schock nach i.v.-Verabreichung.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie gehen Sie praktisch vor, wenn Sie Metamizol intravenös
verabreichen wollen?

Antwort: Es wird empfohlen, Metamizol wegen der Gefahr einer star-


T Im Rahmen der ken Hypotonie bei Bolusinjektion sehr langsam (1 ml/min) i.v. zu inji-
groß angelegten Bos- zieren bzw. als Kurzinfusion langsam zu verabreichen. Metamizol liegt
ton-Studie konnten für als 50%ige hyperosmolare Lösung vor.
Metamizol maximal 6
Agranulozytosen bei 7,1
Millionen Patienten Wirkstoff analgetisch antipyretisch antiphlogistisch
nachgewiesen werden.
Alternative Daten (Sha- Acetylsalicylsäure ++ ++ ++
piro-Report): 6 Agranu-
Paracetamol ++ ++
lozytosen bei Metamizol
auf 1 Million Proban-
Metamizol +++ +++ ++
den.
Tab. 17.1: Quantitativ unterschiedliche Wirkungsqualitäten der Untergrup-
pen der Nicht-Opioid-Analgetika
17.2 Opioid-Analgetika 215

17.2 Opioid-Analgetika
첸 첸 첸
Frage: Was verstehen Sie unter dem Begriff Opioid-Analgetika?
? - . /

Antwort: Opioide sind Substanzen, die Opioid-Rezeptoren aktivieren.


Diese Reaktion lässt sich stereospezifisch durch Naloxon (z.B. Nar-
canti®) antagonisieren.
Zu den Opioiden zählen:
• endogene Opioidpeptide, wie z.B. β-Endorphin
• synthetische Opioidpeptidanaloga und Opioid-Analgetika
Unter Opiaten im eigentlichen Sinn versteht man Substanzen, die sich
direkt vom Morphin ableiten, wie z.B. Heroin oder Codein.

첸 첸 첸
Frage: Wodurch unterscheidet sich die schmerzlindernde Wirkung
des Morphins von der der Nicht-Opioid-Analgetika? ? - . /

Antwort: Die schmerzlindernde Wirkung des Morphins ist im Gegen-


satz zu den Nicht-Opioid-Analgetika vor allem an zentrale und psycho-
trope Effekte gebunden.
Die Morphinanalgesie greift an folgenden Stellen des ZNS ein:
• Im limbischen System wird die negative Affektivität des Schmerzes
reduziert. Der Leidensdruck lässt nach, der Schmerz wird zwar noch
empfunden, aber nicht mehr negativ erlebt, die Schmerzwahrneh-
mung wird gehemmt.
• In der Medulla oblongata werden ausgehend vom Nucleus raphe
magnus und dem Locus coeruleus deszendierende Schmerzhemm-
systeme, die über 5-Hydroxytryptophan und Noradrenalin vermit-
telt sind, aktiviert. Diese hemmen auf der Ebene des Rückenmarks
aufsteigende Schmerzfasern sowohl direkt als auch indirekt über In-
terneurone des Hinterhorns. An den aufsteigenden Bahnen erhöht
sich dadurch die Kaliumleitfähigkeit, die Nervenfasern werden hy-
perpolarisiert, wodurch der Kalziumeinstrom und auch die Freiset-
zung von Überträgerstoffen abnehmen.
• Im Rückenmark wird die schmerzauslösende Substanz P in der Sub-
stantia gelatinosa gehemmt. Somit kommt es zu einer Hemmung der
Impulsumschaltung.

첸 첸 첸
Frage: Welche zentralen Wirkungen auf den Organismus zeigen
Opioid-Analgetika? ? - . /
216 17 Pharmakotherapie von Schmerzen

Antwort: Zentrale Wirkungen sind:


• Analgesie
• Sedierung
• Euphorie, Dysphorie
• Anxiolyse
• Atemdepression (bei Titration vernachlässigbar, häufig entsteht sie
durch eine Kombination aus Benzodiazepinen und Opiaten; bei
starken Schmerzen vernachlässigbar, da durch den Schmerzreiz eine
zusätzliche Stimulation des Atemzentrums erfolgt)
• Miosis
• antitussive Wirkung
• Verminderung des zentralen Sympathikotonus
• Steigerung des Liquordrucks (da CO2 steigt)
• Muskelrigidität
• Übelkeit und Erbrechen, das durch Erregung der Chemorezeptoren
der Area postrema entsteht. Bei wiederholter Applikation lässt die
Übelkeit durch Dämpfung des Brechzentrums nach.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Zeigen Opioid-Analgetika auch typische periphere Auswir-
kungen auf den Organismus?

Antwort: Periphere Wirkungen sind:


T Morphin und einige • Sekretionshemmung im Magen-Darm-Trakt
seiner Derivate werden • Tonuserhöhung, diese kann zu spastischer Obstipation führen (des-
als Antidiarrhoika (z.B. wegen: bei Dauertherapie zusätzlich Laxans verordnen!)
Loperamid) verwendet. • infolge Spasmen des Sphincter Oddi kommt es zum Druckanstieg in
den Gallengängen
• an der Harnblase und den Harnleitern kontrahieren sich die Sphink-
teren, wodurch ein Harnverhalt entstehen kann
• durch zentrale Sympathikolyse sinkt der Blutdruck
• Histaminfreisetzung, vorwiegend bei Morphin, führt ebenfalls zum
Blutdruckabfall, ferner zu Urtikaria und Bronchospasmus bzw.
Asthmaanfall.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Opioidrezeptoren kennen Sie?

Antwort: Man unterscheidet μ-, κ- und σ-Rezeptoren.


• μ-Rezeptoren sind verantwortlich für die supraspinale Analgesie,
die Atemdepression, Miosis, Euphorie, Toleranz und Abhängigkeit.
• Die κ-Rezeptoren sind für die spinale Analgesie, Sedierung und
Dysphorie zuständig.
• Die σ-Rezeptoren bewirken eine Kreislaufstimulation, Mydriasis,
Toleranz und Dysphorie.
17.2 Opioid-Analgetika 217

첸 첸 첸
Frage: Können Sie die Opioid-Analgetika anhand ihrer klinischen
Effekte in Gruppen einteilen? ? - . /

Antwort: Man unterscheidet die reinen Agonisten, die gemischten


Agonisten-Antagonisten, die Partialagonisten und die reinen Antago-
nisten.
• Die reinen Agonisten haben eine hohe Affinität mit hoher intrinsi-
scher Aktivität zum μ-Rezeptor, der für die Analgesie, Atemdepres-
sion und Suchterzeugung zuständig ist. Gering ist die Affinität zum
κ-Rezeptor (Sedierung).
• Die gemischten Agonisten-Antagonisten sind Antagonisten am μ-
Rezeptor (zwar hohe Affinität, aber äußerst geringe intrinsische Ak-
tivität: deshalb geringe supraspinale Analgesie, Atemdepression
und Euphorie), am κ-Rezeptor weisen sie eine hohe intrinsische Ak-
tivität auf (spinale Analgesie, Sedierung).
• Partialagonisten wie Buprenorphin haben eine sehr hohe Affinität
zum μ-Rezeptor (Analgesie, Atemdepression, Suchtpotential) bei
geringerer intrinsischer Aktivität als Morphin und keine Wirkung
am σ-Rezeptor.
Die reinen Antagonisten wie Naloxon antagonisieren die Wirkung der
Opioide kompetititv an allen Opioidrezeptoren (mit Ausnahme von
Buprenorphin, da es eine ausgesprochen hohe Affinität zu den μ-Re-
zeptoren hat und von Naloxon nicht kompetitiv verdrängt werden
kann).

첸 첸 첸
Frage: Können Sie die wichtigsten Opioide nach ihrer agonistischen
bzw. antagonistischen Wirkung zuordnen? ? - . /

Antwort: An reinen Opioid-Agonisten gibt es:


• Morphin T Gemischte Agonis-
• Levomethadon (z.B. L-Polamidon®) ten-Antagonisten füh-
• Pethidin (z.B. Dolantin®) ren mehr oder weniger
• Tramadol (z.B. Tramal®) stark zu dysphorischen,
psychomimetischen Re-
• Piritramid (z.B. Dipidolor®)
aktionen wie Angst, Alb-
• Alfentanyl (z.B. Rapifen®) träumen und Halluzina-
• Fentanyl (z.B. Fentanyl®) tionen. Bei Partial-Ago-
• Sufentanil (z.B. Sufenta®) nisten fehlen psychomi-
• Remifentanil (z.B. Ultiva®) metische Reaktionen.

Gemischte Agonisten-Antagonisten sind:


• Pentazocin (z.B. Fortral®)
• Nalbuphin (z.B. Nubain®)
• Tilidin (in Valoron N® gemischt mit Naloxon)
218 17 Pharmakotherapie von Schmerzen

Von dieser Gruppe kann nun noch folgendes Medikament als Partial-
Agonist abgespalten werden:
• Buprenorphin (z.B. Temgesic®)
Reine Opioid-Antagonisten sind:
• Naloxon (z.B. Narcanti®)
• Naltrexon (z.B. Nemexin®)

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was sagt Ihnen die so genannte „kontextsensitive Halbwerts-
zeit“ und welche klinische Bedeutung hat sie?

Antwort: Die kontextsensitive Halbwertszeit bezeichnet die Zeitdauer,


die notwendig ist, um die Plasmakonzentration eines i.v.-Wirkstoffes
nach einer definierten Infusionsdauer („Kontext“) mit konstantem
Plasmaspiegel auf die Hälfte zu reduzieren. Von den Opiaten, die intra-
operativ Verwendung finden, hat Fentanyl die höchste kontextsensitive
Halbwertszeit. Bei repetitiver Gabe von Fentanyl besteht die Gefahr
der Akkumulation mit sehr lang andauernder Wirkung, sodass der Pati-
ent prolongiert nachschläft bzw. postoperativ nachbeatmet werden
muss.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Kennen Sie ein Opiat, das intraoperativ nicht kumuliert?

Antwort: Seit einiger Zeit gibt es Remifentanyl (z.B. Ultiva®), welches


ein Phenylpiperidinderivat mit labiler Methylpropanoatesterbindung
ist. Es wird unmittelbar nach Injektion durch unspezifische Plasma- und
Gewebeesterasen metabolisiert und ist somit extrem kurz wirksam,
aber auch extrem gut steuerbar. Die ultrakurze kontextsensitive Halb-
wertszeit bleibt auch nach mehrstündiger Applikation linearstabil. Auf-
grund seiner ultrakurzen Halbwertszeit muss es kontinuierlich über
Perfusor appliziert werden. Nicht zu vergessen ist die frühzeitige ausrei-
chende Gabe eines anderen Analgetikums (z.B. Metamizol und Piritra-
mid) vor OP-Ende und Narkoseausleitung, da der Patient ansonsten
mit maximalen Schmerzen erwachen würde.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Ein Patient mit bekannter Leberzirrhose bekam von
seinem Hausarzt wegen chronischer Schmerzen auf Grund seiner
Coxarthrose 3 × täglich Tilidin-Tropfen (Valoron N®) verschrieben.
Er sucht Sie in Ihrer Praxis auf, weil sich die Schmerzen auch dann
nicht bessern, wenn er die doppelte Dosis zu sich nimmt. Was tun
Sie?
17.2 Opioid-Analgetika 219

Antwort: Tilidin wird in Valoron N® mit Naloxon gemischt und ist auch
nur in dieser Kombination erhältlich. Somit ist Valoron N® ein gemisch-
ter Agonist/Antagonist. Bei der oralen Anwendung wird das Naloxon
in der Leber abgebaut und Tilidin zu Nor-Tilidin (aktiver Metabolit) ak-
tiviert. So kann nur der reine Wirkstoff wirken. Bei (missbräuchlicher)
i.v.-Verabreichung wird Naloxon nicht über das Pfortadersystem in die
Leber geleitet, um dort abgebaut zu werden, sondern wirkt weiterhin
als Antagonist, sodass es zu keiner Opiatwirkung kommt und somit ein
Missbrauch ausgeschlossen ist. Es fällt dadurch nicht unter das Betäu-
bungsmittelgesetz.
Wird Valoron N® nun einem Patienten mit Leberinsuffizienz verab-
reicht, ist er nicht in der Lage, Naloxon abzubauen, sodass auch hier die
Wirkung des Opiats nicht zustande kommt. Zur Schmerztherapie
könnte man ihm anfänglich Diclofenac und Metamizoltropfen
3 × täglich verabreichen. Wenn die Analgesie nicht ausreichend ist,
kann man Metamizol mit Tramadoltropfen kombinieren.

Merke: Die Therapie chronischer Schmerzen sollte keine Bedarfs-


medikation sein, sondern auf einem kontinuierlichen Plasmaspiegel !
beruhen.

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie den Unterschied zwischen analgetischer Potenz
und maximal erreichbarer Analgesie? Können Sie Beispiele dafür ? - . /
anbringen?

Antwort: Die analgetische Potenz ist umso höher, je geringer die Dosis
ist, die benötigt wird, um die gleiche Analgesie wie durch Morphin zu
erreichen. Sie ist die relative Wirkstärke im Vergleich zu Morphin. So ist
z.B. Sufentanyl ca. 1000-fach potenter als Morphin und ist unter den
Opioiden bislang das Potenteste. Das heißt, dass für die gleiche ange-
strebte Analgesie 1/1000 der Dosis benötigt wird wie bei Morphingabe.
Die maximal erreichbare Analgesie ist die Analgesie, die auch bei wei-
terer Steigerung der Opiatdosis nicht mehr zunimmt und nur noch zu-
sätzliche Nebenwirkungen auftreten. So kann z.B. ein niedrig potentes
Opiat (z.B. Tramadol) nur bis zu einer bestimmten Grenze gesteigert
werden, bei deren Erreichen es zu keiner Zunahme der Analgesie mehr
kommt. Bei Buprenorphin ist dies besonders ausgeprägt. Man spricht
vom so genannten „Ceiling-Effekt“, bei dem die Analgesie auch mit
steigender Dosis nicht mehr gesteigert werden kann, obwohl Buprenor-
phin eine ca. 30–40-fach höhere Potenz besitzt als Morphin.

Merke: Die analgetische Potenz von Morphin (Referenzsubstanz)


ist definitionsgemäß = 1. !
220 17 Pharmakotherapie von Schmerzen

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei welchen Vorerkrankungen sollten Sie Morphin nicht ein-
setzen?

Antwort: Relative Kontraindikationen für Morphin sind:


• erhöhter Hirndruck, z.B. beim Schädel-Hirn-Trauma wegen der Ge-
fahr des intrakraniellen Druckanstiegs
• eingeschränkte Atemfunktion, z.B. bei Asthma bronchiale oder Cor
pulmonale. Morphin bewirkt eine Atemdepression
• Colitis ulcerosa, bei der die Gefahr eines toxischen Megakolons mit
Perforation besteht
• akute Pankreatitis, bei der es durch zusätzlichen Spasmus des
Sphincter Oddi zum Sekretstau kommen kann
• ungeeignet ist es zur intraoperativen Gabe, da die Passage ins Ge-
hirn sehr langsam erfolgt und somit die Anschlagszeit > 15 Min. be-
trägt. Des Weiteren gibt es potentere Opiate als Morphin. Mittel der
Wahl sind hier Opioide wie Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl oder
Remifentanyl.
Besonders vorsichtig muss man sein bei:
• Gallen- und Ureterkoliken (cave: Spasmus)
• akutem Abdomen (Verschleierung der Symptomatik)
• Prostatahyperplasie (Verstärkung des Harnverhalts)
• Hypothyreose (zentral hemmende Wirkung wird verstärkt)
• Hypovolämie, Antihypertensiva (verstärkte Blutdrucksenkung)
• eingeschränkte Leber-/Nierenfunktion
• Schwangerschaft und Stillzeit

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welches Antidot setzen Sie bei einer Überdosierung an Bu-
prenorphin (z.B. Temgesic®) ein?

Antwort: Buprenorphin ist ein stark analgetisch wirksamer Partial-


Agonist mit einer Wirkungsdauer von ca. 6–8 h, der eine relativ feste
Bindung mit Opioid-Rezeptoren eingeht. Dies führt dazu, dass bei
Überdosierung selbst reine Opioid-Antagonisten wie Naloxon (z.B.
Narcanti®) die Atemdepression nicht aufheben können. In diesem spe-
ziellen Fall hilft nur symptomatische Behandlung und die Gabe eines
zentralen Analeptikums (Doxapram, z.B. Dopram®), das langsam i.v.
verabreicht wird.
17.3 Schmerztherapie 221

17.3 Schmerztherapie
첸 첸 첸
Fallbeispiel: Am späten Abend werden Sie als Hausarzt zu einem 29-
jährigen Patienten gerufen, der sich vor Schmerzen krümmt. Er gibt a - . /
einen „wehenartigen“ Schmerz im linken Unterbauch an, der in den
linken Hoden ausstrahlt. Sein Puls ist bradykard. Wie gehen Sie vor?

Antwort: Der Patient zeigt die Symptome einer Harnleitersteinkolik.


Zur Therapie von Spasmen stehen zur Auswahl:
• langsame i.v.-Injektion eines Spasmolytikums: Anticholinergika,
z.B. Butylscopolamin (Buscopan®)
• Pyrazol-Derivate: Metamizol (z.B. Novalgin®), analgetisch und
spasmolytisch wirksam
• Opioide: Bei Koliken sind nur Opioide mit gering ausgeprägter
spasmogener Komponente geeignet, wie Pethidin (z.B. Dolantin®),
Pentazocin (z.B. Fortral®) – am geeignetsten, d.h. am geringsten
spasmogen ist Pethidin
• Nitrat, z.B. Glyceroltrinitrat (Nitrolingual®) (nicht Mittel der Wahl,
aber möglich)
• Als Adjuvanzien stehen beispielsweise Metoclopramid (z.B. Pasper-
tin®) oder Diazepam (Valium®) zur Verfügung.

Merke: Spasmolytika bewirken eine Darmträgheit, sodass es zu


Luftansammlungen im Darm kommen kann. Durch überlagernde !
luftgefüllte Darmschlingen wird der Röntgenbefund nach Kontrast-
mittelgabe zur Darstellung des Steines schwer interpretierbar. Dies
sollte jedoch den Arzt nicht davon abhalten, eine Schmerztherapie
durchzuführen!

첸 첸 첸
Frage: Piritramid (z.B. Dipidolor®) spielt in Deutschland neben
Morphin und Pethidin in der operativen Medizin die größte Rolle ? - . /
unter den Opioid-Analgetika. Warum wird Piritramid so gern ver-
wendet?

Antwort: Piritramid ist schwächer wirksam als Morphin. Die atemde-


pressive und spasmogene Wirkung unterscheidet sich nicht von Mor- T Piritramid hat die
phin. Der entscheidende Vorteil von Piritramid ist, dass im Vergleich zu 0,4-fache Potenz von
Morphin Übelkeit und Erbrechen relativ selten auftreten. Es wird als Morphin.
Kurzinfusion verabreicht.

첸 첸 첸
Frage: Nach einem frischen Myokardinfarkt soll ein Patient Penta-
zocin (z.B. Fortral®) gegen seine Schmerzen erhalten. Was meinen ? - . /
Sie dazu?
222 17 Pharmakotherapie von Schmerzen

Antwort: Pentazocin ist ein gemischter Opioid-Agonist-Antagonist,


T Vorteile des Penta- der im Gegensatz zu anderen Opioid-Analgetika Blutdruck, Herzfre-
zocins im Vergleich zu quenz, enddiastolischen Füllungsdruck und Pulmonalarteriendruck er-
Morphin sind ein gerin- höht. Zur Schmerzbehandlung bei Myokardinfarkt ist Pentazocin da-
geres Suchtpotenzial her kontraindiziert! Bei der Myokardinfarkttherapie möchte man sich
sowie eine geringere
gerade den Effekt der zentralen Sympatholyse eines Opioids zu Nutze
Atemdepression. Penta-
zocin hat die 0,3-fache machen: Die Herzfrequenz nimmt ab, der Blutdruck und das Herzmi-
Potenz von Morphin. nutenvolumen sinkt. Der Sauerstoffverbrauch am Herzen ist dadurch
stark erniedrigt und schützt somit das geschädigte Herz.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Worauf müssen Sie bei einem Schmerzpatienten mit Nieren-
insuffizienz achten?

Antwort: Bei einem niereninsuffizienten Patienten sollte auf eine


Schmerztherapie mit Morphin verzichtet werden, da die beiden Meta-
boliten von Morphin, Morphin-3-Glucoronid (aktiv) und Morphin-6-
Glucoronid (inaktiv), renal eliminiert werden. Bei Niereninsuffizienz
können mit Morphin therapierte Patienten durch Kumulation der Me-
taboliten ateminsuffizient werden. Auch die Gabe von Pethidin sollte
vermieden werden, da eine Kumulation des aktiven Metaboliten Nor-
pethidin Krampfanfälle auslösen kann.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Eine 28-jährige Patientin kommt nach einer komplika-
tionslosen Schwangerschaft termingerecht und unter Wehen zu Ih-
nen zur Entbindung. Sie lehnt eine Periduralanästhesie (PDA) ab.
Trotzdem bittet sie Sie um eine Schmerzmedikation zur Geburt.
Welche Möglichkeiten haben Sie?

Antwort: Da Pethidin von den Opioiden am schlechtesten plazenta-


gängig ist, ist es unter den gegebenen Umständen Mittel der Wahl in der
Geburtshilfe. Unter der Geburt sind Opioide zwar schon wehenhem-
mend, die Wehen sind aber meist effektiver, da die Abwehr der Frau ge-
gen die Wehen nicht so stark ist.

! Merke: Die PDA ist die optimale Schmerztherapie zur Geburtser-


leichterung. Hierbei wird mittels Katheterverfahren ein Lokalanäs-
thetikum (z.B. Ropivacain) ggf. mit einem Opiat (z.B. Sufentanyl) in
den Periduralraum appliziert. Ropivacain verursacht von allen Lo-
kalanästhetika am wenigsten motorische Blockaden. So kann die
Gebärende adäquat und effektiv mitarbeiten. Im Gegensatz zur i.v.-
Gabe kommt es nicht zum Opiatübertritt in den kindlichen Organis-
mus, wodurch eine Atemdepression beim Kind ausgelöst werden
kann.
17.3 Schmerztherapie 223

첸 첸 첸
Frage: Können Sie einen Plan für eine langfristige Schmerztherapie
bei einem Karzinompatienten entwickeln? ? - . /

Antwort: Man beginnt die Therapie zunächst mit peripher angreifen-


den Nicht-Opioid-Analgetika. Als Basismedikation dienen Acetylsali-
cylsäure (z.B. Aspirin®), Diclofenac (z.B. Voltaren®), Ibuprofen (z.B.
Urem forte®), Paracetamol und Metamizol (z.B. Novalgin®).
Im nächsten Schritt kombiniert man die Nicht-Opioid-Analgetika mit
Adjuvanzien wie Neuroleptika, Antidepressiva, Glukokortikoide und
Antikonvulsiva. Glukokortikoide werden insbesondere bei Nerven-
kompression verbunden mit Ödem, Hirnödem und Knochenschmerzen
verwendet. Antikonvulsiva werden nur selten, meist bei Tic-artigen
Nervenschmerzen angewendet. Bei Knochenschmerzen eignen sich des
weiteren Bisphosphonate, die die Osteoklastenfunktion unterdücken
und somit einem Knochenabbau entgegenwirken. Weitere Co-Analge-
tika können auch Benzodiazepine oder Clonidin sein (v.a. bei neuropa-
thischen Schmerzen).
Nimmt der Schmerz weiter zu, empfiehlt es sich, zusätzlich schwache
Opioid-Analgetika zu geben. Beispiele dafür sind Tilidin (als Valoron
N®) oder Tramadol (z.B. Tramal®), Codein und Pethidin.
Bei mangelnder Wirksamkeit dieser Kombination ersetzt man die
schwachen Opioid-Analgetika durch starke Opioid-Analgetika wie Bu-
prenorphin (Temgesic®) (30–40-fache Potenz von Morphin), Morphin,
Fentanyl (z.B. als Pflaster als Fentanyl TTS) oder Levomethadon.

첸 첸 첸
Frage: Kann auch Calcitonin im Rahmen einer Schmerztherapie
eingesetzt werden? ? - . /

Antwort: Calcitonin ist ein Peptidhormon, das in den parafollikulären


Zellen von Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Pankreas gebildet wird. T Calcitonin hemmt
Es senkt bei Hyperkalzämie die Kalzium- und Phosphat-Konzentration die exokrine Pankreas-
im Serum. produktion und wird
daher auch bei akuter
Calcitonin weist eine mäßige zentral-analgetische Wirkung auf und ist Pankreatitis eingesetzt.
wirksam bei:
• tumorbedingten Knochenschmerzen
• Schmerzen infolge Osteoporose
• Phantomschmerz
• akuter Pankreatitis
Angewendet werden humanes Calcitonin (z.B. Cibacalcin®) und syn-
thetisches Lachs-Calcitonin (z.B. Karil®), das stärker und länger wirkt.
224 17 Pharmakotherapie von Schmerzen

Nicht-Opioid-
Analgetika
Adjuvantien*
starke
Nicht-Opioid- Opioid-Analgetika
III. Stufe
Analgetika
Adjuvantien*
schwache
Opioid-Analgetika
II. Stufe
Nicht-Opioid-
Analgetika
Adjuvantien*
I. Stufe
* Adjuvantien wie Neuroleptika, Antidepressiva,
Nicht-Opioid- Glukokortikoide und Antikonvulsia
Analgetika
Vorstufe

Abb. 17.1: Schmerzstufentherapie

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche weitere Möglichkeiten der Schmerztherapie kennen
Sie, z.B. perioperativ?

Antwort: Neben der Gabe der peripheren Analgetika sowie der Gabe
von Opioid-Analgetika besteht z.B. perioperativ die Möglichkeit der
Schmerztherapie über zentrale (z.B. peridurale) oder periphere Ner-
venblockaden. Hierzu werden Lokalanästhetika entweder als Single-
shot oder als kontinuierliches Verfahren mittels Katheter, entweder
allein oder in Kombination mit Opiat (bei Periduralkathetern), in den
Periduralraum bzw. selektiv an die Nervenfasern appliziert.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: In Ihre Ambulanz kommt ein 16-jähriges Mädchen mit
einem stark entzündeten und äußerst schmerzhaften Bauchnabel-
piercing. Um die Perforationsstelle herum hat sich schon ein Abszess
gebildet. Sie entschließen sich zur Entfernung des Piercings und
Spaltung des Abszesses. Dazu unterspritzen Sie das entzündete Ge-
biet zur Lokalanästhesie mit 1%igem Lidocain, lassen es einwirken
und fangen an zu schneiden. Ihre Patientin schreit vor Schmerz. Wa-
rum?

Antwort: Lokalanästhetika blockieren den potentialabhängigen Natri-


umkanal und verhindern somit die Schmerzweiterleitung im peripheren
Nerven. Sie sind schwache Basen, die in wässriger Lösung in einem
Gleichgewicht zwischen dem dissoziierten wasserlöslichen Kation und
der nicht dissoziierten lipophilen Base vorliegen. Nur die lipophile Base
ist in der Lage, in Zellmembranen einzudringen, ist jedoch an sich inak-
tiv. Dort findet ebenfalls die oben geschilderte Dissoziation in Kation
und Base statt. Nur das dissoziierte hydrophile Kation im Nerven ist für
17.4 Migränetherapie 225

die Schmerzblockade verantwortlich. Im entzündeten Gewebe liegt auf


Grund des sauren pH-Wertes (zunehmende Protonierung der schwa-
chen Base) schon vor Penetration in die Nerven das Gleichgewicht auf
Seiten der Kationen. Diese können jedoch aufgrund ihrer positiven La-
dung nicht in den Nerven eindringen, wodurch die Wirkung des Lokal-
anästhetikums ausbleibt.

첸 첸 첸
Fallbeispiel: Sie sind Anästhesist und führen eine axilläre Nerven-
blockade zur Plattenosteosynthese einer distalen Radiusfraktur a - . /
durch. Nach ausreichend langer Zeit geben Sie den Patienten zum
Schnitt frei. Als der Chirurg abwaschen möchte, schreit er entsetzt
auf: „Der Patient kann ja noch die Finger bewegen!!“ Welche phar-
makologischen und physiologischen Grundlagen erklären Sie Ihrem
chirurgischen Kollegen? Was erklären Sie Ihrem nunmehr verunsi-
cherten Patienten?

Antwort: Dem Chirurgen sage ich, dass die meisten peripheren Nerven
(wie auch der Nervus Axillaris) sensorisch/motorisch – gemischte Ner-
ven sind, sodass hier eine charakteristische Reihenfolge der Blockade,
die so genannte Differenzialblockade, beobachtet werden kann: Zuerst
werden sympathische B- und C-Fasern blockiert. Das führt zu Vasodila-
tation bis hin zum Blutdruckabfall bei periduraler Applikation bzw. bei
peripheren Nervenblockaden zu starkem Wärmegefühl sowie Hervor-
treten der Gefäße. Danach erfolgt die Blockade der myelinisierten,
aber sehr dünnen Aδ-Fasern, sodass das Schmerz- und Temperaturemp-
finden ausgeschaltet wird. Als Nächstes werden die dickeren Aβ-Fa-
sern, die für Berührungs- und Druckempfindung zuständig sind, blo-
ckiert (z.B. kann die spitze und stumpfe Seite einer Kanüle nicht mehr
differenziert werden) und als Letztes werden die dicksten Aα-Fasern
erreicht, die für Motorik, Vibrations und Lageempfinden zuständig
sind. So ist es durchaus möglich ist, eine perfekte Schmerzausschaltung
bei noch teilweise erhaltener Motorik zu gewährleisten. Dem Patienten
erkläre ich, dass er wahrscheinlich spüren wird, dass etwas gemacht
wird, er aber nicht merken wird was und dabei keinen Schmerz empfin-
den wird.

17.4 Migränetherapie
첸 첸 첸
Fallbeispiel: In Ihre Sprechstunde kommt ein 15-jähriges Mädchen
im akuten Migräneanfall. Vor Beginn des Anfalls traten Augenflim- a - . /
mern und Gesichtsfeldausfälle auf. Außerdem leidet die Patientin
unter Parästhesien im Mundbereich, aphasischen Störungen sowie
unter Brechreiz. Wie können Sie der Patientin im akuten Anfall hel-
fen?
226 17 Pharmakotherapie von Schmerzen

Antwort: Die Patientin zeigt die typischen Symptome einer klassischen


Migräne mit Aura (Skotome) und neurologischen Ausfällen (Aphasie).
Der Pathomechanismus der Migräne besteht aus einer initialen vaso-
konstriktorischen Phase, bedingt durch die Aktivierung serotoninerger
Neurone. Danach folgt eine perivaskuläre Entzündung, die durch die
Freisetzung von Prostaglandinen und Kininen mit Vasodilatation und
Schmerz einhergeht.
Bei leichteren Fällen reichen meist Paracetamol oder Acetylsalicyl-
säure und Hinlegen in einem dunklen ruhigen Raum aus. Gegen den
Brechreiz sind Metoclopramid (z.B. Paspertin® ) oder Domperidon
(z.B. Motilium®), beides Dopaminantagonisten, 20 Tropfen p.o. oder
10–20 mg i.v. wirksam.
Zur Anfallskupierung verabreicht man als Mittel der Wahl z.B. Suma-
triptan (z.B. Imigran®) aus der Gruppe der Triptane. Die Triptane hem-
men die perivaskuläre aseptische Entzündung im Bereich der Duraar-
terien. Sie sind Agonisten an den 5 HT1D-Rezeptoren und wirken stark
vasokonstriktorisch.

initiale
Serotoninfreisetzung

Vasokonstriktion in
Prodromalphase

Serotoninabbau

Vasodilatation

Kopfschmerz

Abb. 17.2: Mechanismen bei der Entstehung von Migräne

Bevor die Triptane zur Verfügung standen, waren Secalealkaloide wie


Ergotamin (z.B. Gynergen®, eventuell in Kombination mit Coffein)
Mittel der Wahl. Rasch wirksam ist die Applikation als s.c.-/i.m.-Injek-
tion bzw. als Aerosol. Sie haben jedoch eine hohe Nebenwirkungsrate
und sind nicht ganz so effektiv wie die Triptane.
Weniger risikoreich, dafür aber auch im akuten Anfall wenig effektiv ist
Dihydroergotamin, ebenfalls ein Secalealkaloid.
17.4 Migränetherapie 227

첸 첸 첸
Frage: Welche Nebenwirkungen von Triptanen kennen Sie?
? - . /

Antwort: Die Nebenwirkungen von Triptanen sind vor allem durch die
Vasokonstriktion bedingt. So kann es z.B. zu kardialen Ischämien kom-
men (Angina-pectoris-Anfälle), Blutdruckabfall, Bradykardien oder
Tachykardien. Auch können Schwindel und Benommenheit sowie Par-
ästhesien und Kältegefühle an den Extremitäten auftreten. Ebenfalls
möglich ist ein medikamenteninduzierter Kopfschmerz.
Zu den Triptanen zählen neben Sumatriptan (z.B. Imigran®)
• Naratriptan (Naramig®)
• Zolmitriptan (AscoTop®) und
• Rizatriptan (Maxalt®).

첸 첸 첸
Frage: Warum müssen die Höchstdosen pro Woche für Ergotamin
(wenn es z.B. zur Migräneprophylaxe eingesetzt wird) eingehalten ? - . /
werden?

Antwort: Die angegebenen Höchstdosen pro Woche müssen genau


eingehalten werden, da Ergotaminabusus zu Dauerkopfschmerz, Mus-
kelschmerzen, Übelkeit, Erbrechen sowie arteriellen Spasmen bis zur
Gangrän („Antoniusfeuer“) führen kann.

첸 첸 첸
Frage: Welche Medikamente stehen in der Migräneprophylaxe zur
Verfügung? ? - . /

Antwort:
• β-Blocker wie das nicht β1-selektive Propranolol (z.B. Dociton®) T Eine Migränepro-
oder das β1-selektive Metoprolol (z.B. Beloc®) (Wirkmechanismus phylaxe sollte zeitlich
unbekannt, aber Mittel der ersten Wahl) möglichst begrenzt
• Kalzium-Antagonisten, z.B. Flunarizin (z.B. Sibelium®), das am durchgeführt werden.
Bei Langzeitanwen-
besten evaluiert ist, und Verapamil (z.B. Isoptin®)
dung sind β-Blocker und
• Serotoninantagonisten (aufgrund ihrer Nebenwirkungen Mittel der Flunarizin empfehlens-
2. Wahl): wert.
– Methysergid (z.B. Deseril-retard®)
– Pizotifen (z.B. Sandomigran®) und Cyproheptadin (z.B. Periacti-
nol®)
• Dihydroergotamin (z.B. Dihydergot®)
• Trizyklische Antidepressiva: anticholinerge Wirkung, Sedierung
• zur Kurzzeitprophylaxe der menstruellen Migräne kann man 2 Tage
vor Beginn der Menstruation und dann über 5 Tage Naproxen (z.B.
Proxen®) verabreichen.
228 17 Pharmakotherapie von Schmerzen

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum sollte man die maximale Therapiedauer mit Methy-
sergid auf etwa drei Monate beschränken?

Antwort: Bei langfristiger Anwendung von Methysergid besteht die


Gefahr von Fibrosierungen, insbesondere wurden retroperitoneale, en-
dokardiale und pleuropulmonale Fibrosen beschrieben.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie können Sie einen Spannungskopfschmerz therapieren?

Antwort: Beim Kopfschmerz vom Spannungstyp handelt es sich um ei-


nen beidseitig vorliegenden dumpf drückenden Schmerz, der vom Na-
cken nach frontal zieht. Eine Muskelverspannung muss dabei nicht vor-
liegen! In diesem Fall sind Antidepressiva Mittel der Wahl, wie z.B.
Amitriptylin (z.B. Saroten®). Es hemmt den neuronalen Re-Uptake
von Noradrenalin und Serotonin (Zunahme der Vasokonstriktion) und
gilt bei Spannungskopfschmerz als ein etabliertes Medikament.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie kann man Clusterkopfschmerzen im Intervall behan-
deln?

Antwort: Clusterkopfschmerzen (Synonym: Bing-Horton-Syndrom)


sind streng einseitige Kopfschmerzen, treten vor allem nachts auf, dau-
ern Minuten bis Stunden und haben einen unerträglich brennend boh-
renden Charakter. Die Patienten können nicht still sitzen oder liegen.
Die Bezeichnung cluster = Haufen kommt von den periodenhaft auftre-
tenden Attacken, die kurz andauern (30–180 Minuten, max. 4 Stun-
den).
Als Mittel der Wahl zur Behandlung des Clusterkopfschmerzes gilt der
Kalziumantagonist Verapamil (z.B. Isoptin®), Prednison (Decortin®)
oder Lithium (z.B. Quilonum®).
18.1 Therapie von Schlafstörungen 229

18 Sedierung und Narkose

18.1 Therapie von Schlafstörungen


18.1.1 Indikationen
첸 첸 첸
Frage: Was sollten Sie bedenken, bevor Sie ein Sedativum verschrei-
ben? ? - . /

Antwort: Sedativa werden häufig verordnet, ohne dass die Ursachen


der Schlaflosigkeit hinterfragt wurden. Oftmals führen nämlich fol-
gende Gründe zur Schlaflosigkeit:
• Bewegungsmangel oder ein zu ausgiebiger Mittagsschlaf bei statio-
nären Patienten
• organische Ursachen wie z.B. Schmerzen
• Depressionen
• innere Unruhe
Erst nach Ausschluss einer möglichen kausalen Therapie ist die Gabe
eines Sedativums über einen befristeten Zeitraum gerechtfertigt.

첸 첸 첸
Frage: Welche Stoffgruppen werden zur Behandlung von Schlafstö-
rungen eingesetzt? ? - . /

Antwort: Die meisten Schlafstörungen werden durch rezeptfreie


„Schlafmittel“ auf pflanzlicher Basis ohne Konsultation eines Arztes
durch den Patienten selbst therapiert. Des Weiteren kommen als häufig
eingesetzte Stoffgruppen Benzodiazepine, Zolpidem und Zopiclon so-
wie Chloralhydrat zum Einsatz. Man bedient sich jedoch auch der seda-
tiven Nebenwirkung von Antihistaminika und Neuroleptika.

18.1.2 Benzodiazepine
첸 첸 첸
Frage: Was verstehen Sie in Bezug auf die Benzodiazepine unter low
bzw. high dose dependency? ? - . /

Antwort: Bei Patienten, die über längere Zeit Benzodiazepine einneh-


men, entwickelt sich eine ausschließlich psychische Abhängigkeit, die
keiner Dosissteigerung bedarf. Bei plötzlichem Absetzen entstehen
Schlaflosigkeit und Angst, was zur erneuten Einnahme von Benzodia-
230 18 Sedierung und Narkose

zepinen führt. Dies bezeichnet man als low dose dependency. Ein Tran-
quilizer sollte daher langsam ausschleichend abgesetzt werden.
Unter high dose dependency hingegen versteht man eine physische Ab-
hängigkeitsentwicklung mit ständig ansteigender Dosis, die allerdings
selten auftritt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Probleme können auftreten, wenn lang wirksame
Benzodiazepine als Schlafmittel eingesetzt werden?

Antwort: Werden Benzodiazepine eingenommen, die durch ihre akti-


ven Metaboliten Eliminationshalbwertszeiten von mehr als 24 Stunden
aufweisen, kommt es bei täglicher Einnahme zur Kumulation. Am
nächsten Morgen fühlt sich der Patient immer noch müde und kann sich
nicht konzentrieren (hangover). Gerade bei älteren Patienten sind mit-
tellang wirksame Benzodiazepine wie Oxazepam (z.B. Adumbran®)
anzuraten, deren aktive Metaboliten nicht kumulieren.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was verstehen Sie in Bezug auf Benzodiazepine unter para-
doxen Reaktionen?

Antwort: Benzodiazepine können bei Kindern und insbesondere bei


älteren Patienten paradoxe Erregungszustände wie Schlaflosigkeit, Hy-
peraktivität und Angst hervorrufen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Benzodiazepine neigen besonders dazu, anterograde
Amnesien hervorzurufen?

Antwort: Besonders Benzodiazepine, die einen schnellen Wirkungs-


eintritt aufweisen wie Triazolam (z.B. Halcion®), Flunitrazepam (z.B.
Rohypnol®) oder Midazolam (Dormicum®), intravenös verabreichtes
Diazepam oder Benzodiazepine in Kombination mit Alkohol rufen be-
vorzugt eine anterograde Amnesie hervor. Gerade Midazolam wird we-
gen seiner kurzen Eliminationshalbwertszeit, seiner guten anxiolyti-
schen Wirkung und der guten sedierenden Komponente gerne zur
Sedierung bei kurzer invasiver Diagnostik (ggf. in Kobination mit ei-
nem Opiat, z.B. Remifentanyl) und zur Prämedikation vor Narkosen
eingesetzt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie gehen Sie vor, wenn Sie ein Benzodiazepin absetzen wol-
len?
18.1 Therapie von Schlafstörungen 231

Antwort: Nach 5- bis 6-wöchiger Einnahme von oralen Benzodiazepi-


nen tritt bei täglicher Einnahme eine Gewöhnung ein. Es kann bei der
längerfristigen Gabe zu einer Akkumultation der aktiven Metaboliten
kommen, die dann durch Umverteilung aus den verschiedenen Kom-
partimenten lange wirken können. Auf Rezeptorebene sinkt als Adap-
tationsvorgang die Benzodiazepinempfindlichkeit. Benzodiazepine
sollten daher nicht auf unbegrenzte Zeit, sondern maximal für einen
Monat verordnet werden. Bei abruptem Absetzen kommt es mit einer
Latenz von ca. 2–3 Tagen zu Reboundschlaflosigkeit und gesteigerter
Angst. Diese Entzugssymptomatik erreicht ihr Maximum am 7.-8. Tag,
was zu erneuter Einnahme des Medikaments führt. Daher sollte die
Therapie ausschleichend beendet werden. Da das Medikament nur ge-
ring psychotrop wirkt, kommen Einzelabhängigkeiten nur in ca. 25%
der Fälle vor. Häufiger wird der Benzodiazepinabusus mit dem Miss-
brauch von Alkohol oder sonstigen psychotropen Medikamenten/Dro-
gen kombiniert.

첸 첸 첸
Frage: Welche weiteren Symptome eines Benzodiazepin-Entzugs-
syndroms kennen Sie? ? - . /

Antwort: Neben der Reboundschlaflosigkeit, Unruhe und Ängstlich-


keit kommt es zu dysphorisch-depressiven Verstimmungen, Wahrneh-
mungsstörungen bis hin zu psychotischen Symptomen, fibrillären Mus-
kelzuckungen, erhöhter Krampfneigung und vegetativen Symptomen
(z.B. Appetit- und Gewichtsverlust, Übelkeit und Schwitzen).

첸 첸 첸
Frage: Ein Patient hat in suizidaler Absicht eine Überdosis Flunitra-
zepam (z.B. Rohypnol®) eingenommen. Wie therapieren Sie? ? - . /

Antwort: Da Benzodiazepine eine große therapeutische Breite aufwei-


sen, sind Intoxikationen relativ selten. Auch bewirkt eine isolierte Into-
xikation mit Benzodiazepinen im Gegensatz zu einer Barbituratintoxi-
kation keinen Atemstillstand. Werden allerdings gleichzeitig Alkohol
und/oder andere Medikamente wie z.B. Opioide eingenommen, poten-
ziert sich die sedierende Wirkung und damit das Risiko einer Atemde-
pression. Auch bei schwerer respiratorischer Insuffizienz, z.B. bei per- T Flumazenil (z.B. An-
sistierender Hyperkapnie oder beim Schlafapnoesyndrom können exate®) ist sehr teuer
Benzodiazepine durch zentraldämpfende Effekte oder zusätzlich durch und hat eine geringe
zentrale Muskelrelaxation beim Schlafapnoesyndrom zur Atemwegs- Halbwertszeit! Daher
verlegung bzw. zur Apnoe führen. müssen Patienten, die
antagonisiert wurden,
Sind seit Aufnahme des Flunitrazepam weniger als zwei Stunden ver- ausreichend lange über-
gangen, versucht man zunächst, Erbrechen zu induzieren, oder man wacht werden, um ein
erneutes Eintrüben zu
führt eine Magenspülung durch. Danach gibt man Kohle und Laxan- verhindern.
zien. Als spezifisches Benzodiazepinantidot verwendet man Flumazenil
232 18 Sedierung und Narkose

(z.B. Anexate®) 0,2 mg i.v. initial, dann 0,1 mg/min, bis der Patient wie-
der ansprechbar ist. Da Flumazenil eine HWZ von 50 min hat, die we-
sentlich kürzer als die der Benzodiazepine ist, müssen Atmung und
Kreislauf des Patienten auch nach dem Aufwachen überwacht werden.
Auch ist sicherzustellen, dass sich der Patient nicht frühzeitig aus der
ärztlichen Überwachung entfernt.

18.1.3 Andere Sedativa


첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können auch Antihistaminika als Sedativum eingesetzt wer-
den?

Antwort: H1-Antihistaminika wirken sedierend. Dies ist bei der antial-


lergischen Therapie störend, die sedative Komponente der Antihistami-
nika ermöglicht jedoch ihre Verwendung als Sedativum.
Beispiele sind:
• Diphenhydramin (z.B. Vivinox®), Verwendung v.a. als Sedativum
• Dimenhydrinat (z.B. Vomex®), Verwendung v.a. als Antiemetikum
• Promethazin (z.B. Atosil ®), Verwendung v.a. als Neuroleptikum

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann ist Chloralhydrat (z.B. Chloraldurat®) indiziert?

Antwort: Chloralhydrat ist zwar das älteste, aber ein gut wirkendes
Schlafmittel mit dem Vorteil, den REM-Schlaf nicht zu reduzieren. Da
allerdings Benzodiazepine in therapeutischer Dosierung den REM-
Schlaf ebenfalls kaum beeinträchtigen, ist dies kein ausreichendes Kri-
terium. Günstig ist jedoch, dass Chloralhydrat nur geringe paradoxe
Wirkungen zeigt und daher gern bei älteren Patienten oder von einigen
Pädiatern zur Sedierung von Kindern vor Untersuchungen verwendet
wird.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie unterscheidet sich Zolpidem (z.B. Bikalm®) von den
Benzodiazepinen?

Antwort: Zolpidem ist eine den Benzodiazepinen chemisch nicht ver-


T GABAB-Rezeptoren wandte Substanz mit benzodiazepinartigen Eigenschaften. Es wirkt ge-
sind nicht an Ionenkanä- nau wie die Benzodiazepine an einem allosterischen Zentrum des GA-
le gebunden, sondern BAA-Rezeptors, bewirkt eine Öffnung eines Chloridionenkanals und
wirken G-Protein-ver- damit eine Hyperpolarisation der Membran. In einigen Studien konnte
mittelt. Hier setzt bei-
spielsweise das relaxie-
gezeigt werden, dass Zolpidem ein geringeres Suchtpotential hat. Das
rende Medikament Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil (anxiolytisch, hypnotisch, muskelrela-
Baclofen an. xierend, antikonvulsiv) ist jedoch nahezu identisch.
18.2 Narkose 233

첸 첸 첸
Frage: Ist Clomethiazol (Distraneurin®) als Medikament zur Be-
handlung von Schlafstörungen geeignet? ? - . /

Antwort: Clomethiazol ist ein starkes Hypnotikum mit einem hohen


Suchtpotential. Es wird zur Prophylaxe des Delirium tremens im statio-
nären Alkoholentzug eingesetzt. Auf Grund seines Nebenwirkungspro-
fils (RR!↓, Atemdepression, Hypersalivation) und seines Suchtpotenti-
als darf es nur unter kontrollierten klinischen Bedingungen eingesetzt
werden.

18.2 Narkose
18.2.1 Anästhetika
첸 첸 첸
Frage: Was ist der Unterschied zwischen einer Analgosedierung und
einer Narkose? ? - . /

Antwort: Bei einer Analgosedierung kombiniert man ein Analgetikum


mit einem Sedativum/Narkotikum, um eine optimale Analgesie und
moderate Sedierung unter Spontanatmung, z.B. bei kleineren Eingrif-
fen wie Uretherschienenwechsel, Cystoskopien etc. zu erreichen. Sehr
gut hierzu eignet sich die Kombination aus Remifentanyl als sehr gut
steuerbares ultrakurzwirksames Opiat und Propofol oder Midazolam in
sedativer Dosierung. Auch zur Sedierung intensivmedizinisch beatme-
ter Patienten verwendet man die Analgosedierung.
Die Narkose (z.B. Intubationsnarkose) hingegen besteht aus den drei
Komponenten Analgesie mittels Opiat (z.B. Fentanyl), Hypnose mittels
Hypnotikum (z.B. Propofol, Etomidate oder Trapanal) und Muskelre-
laxation (z.B. Cis-Atracourium, Mivacurium) unter kontrollierer Beat-
mung ohne erhaltenen Atemantrieb und Schluckreflexen, sodass die so
genannte chirurgische Toleranz erreicht wird.

첸 첸 첸
Frage: Welche Möglichkeiten für eine Narkose kennen Sie?
? - . /

Antwort: Es gibt prinzipiell die Möglichkeit einer Inhalationsanästhe-


sie und die einer total intravenösen Anästhesie (TIVA).
Bei der Inhalationsanästhesie wird das zugeführte Frischgas – verein-
facht gesagt – über einen Verdampfer mit einem Inhalationsanästheti-
kum versetzt. In einigen Kliniken wird Lachgas wegen seiner analgeti-
schen Potenz zugesetzt, wodurch bei 70% Lachgasanteil im Frischgas
bis zur Hälfte des Bedarfes an Inhalationsanästhetika sowie ein Teil der
Opiate eingespart werden kann. Aufgrund diverser Nebenwirkungen
234 18 Sedierung und Narkose

und Kontraindikationen sowie der Tendenz, größtenteils opiatbetonte


Narkosen durchzuführen, wird es zunehmend seltener verwendet. An-
sonsten gibt es fünf verschiedene Inhalationsanästhetika: Halothan,
Enfluran, Isofluran, Desfluran und Sevofluran. Halothan wird aufgrund
seiner schlechten Steuerbarkeit und einiger Nebenwirkungen (wie z.B.
die Halothanhepatitis) nicht mehr verwendet. Sevofluran und vor allem
Desfluran zeichnen sich durch einen geringeren Verteilungskoeffizien-
ten und damit durch eine bessere Steuerbarkeit aus.

Halothan stark anästhetisch, geringere Muskelrelaxation, hepatoto-


* Das Edelgas Xenon xisch, Maskeneinleitung möglich, negativ inotrop u. arrhyth-
wird derzeit als Inhalati- mogen
onsanästhetikum er-
forscht. Seine anästheti- Enfluran muskelrelaxierend, erhöhte Krampfneigung, negativ ino-
sche Potenz ist jedoch trop, unangenehmer Geruch
gering, der Einsatz als
Monoanästhetikum ist Isofluran Vasodilatation, gering negativ inotrop, Muskelrelaxation,
meist nicht möglich. unangenehmer Geruch
Wegen hoher Herstel-
lungskosten wird es Desfluran stechender Geruch, niedriger Siedepunkt 23 °C → spezieller
trotz vieler günstiger Verdampfer, geringe Metabolisierung, RR↑, Puls!↑
Eigenschaften kaum
Sevofluran Maskeneinleitung möglich (Geruch relativ angenehm), Re-
angewandt in der
aktion mit Atemkalk unter Bildung von fraglich nephrotox.
Anästhesie.
Substanzen, kaum kardiale Nebenwirkungen

Tab. 18.1: Inhalationsanästhetika

Bei der TIVA kombiniert man ein Analgetikum (z.B. Remifentanyl)


mit einem i.v. Anästhetikum (z.B. Propofol) und einem Muskelrela-
xans. Die klassische Kombination besteht aus Propofol, Remifentanyl
und einem Muskelrelaxans wie z.B. Cis-Atracurium oder Mivacurium.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche intravenösen Anästhetika kennen Sie?

Antwort: Es gibt die Gruppe der Barbiturate, wie Methohexital (z.B.


Brevimythal®) oder Thiopental (Trapanal®), sowie Etomidat, Propofol
und Ketamin. Außer Ketamin bewirken alle eine Atemdepression, sind
nicht analgetisch, nicht muskelrelaxierend und führen zu einem Abfall
des HZV und somit des Blutdrucks.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Mit welchem intravenösen Anästhetikum würden Sie vor die-
sem Hintergrund bei einen kardial vorbelasteten Patienten eine Nar-
kose einleiten und warum?
18.2 Narkose 235

Antwort: Bei diesen Patienten sind zu starke Blutdruckabfälle und eine


evtl. damit verbundende Reflextachykardie zu vermeiden. Der koro-
nare Perfusionsdruck muss nämlich erhalten bleiben, und außerdem
soll der myokardiale Sauerstoffverbrauch durch die kardiale Mehrar-
beit nicht zusätzlich gesteigert werden. Von den schon genannten Anäs-
thetika bewirkt Etomidate (z.B. Hypnomidate®) dabei die geringste
kardiovaskuläre Beeinflussung und ist somit Mittel der Wahl für kardial
vorbelastete Patienten.

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie unerwünschte Nebenwirkungen von Etomidate?
? - . /

Antwort: Etomidate kann gefäßwandreizend sein, jedoch ist dies nicht


so ausgeprägt wie bei Propofol. Weiterhin kann es Myoklonien und
Dyskinesien auslösen, die in ausgeprägten Fällen mit einem Benzodia-
zepin durchbrochen werden können.

첸 첸 첸
Frage: Welche Vor- und Nachteile fallen Ihnen zu Propofol ein?
? - . /

Antwort: Propofol (z.B. Disoprivan®) ist in einer Öl-in-Wasser-Emul-


sion (10% Sojaöl) gelöst und kann einen starken Injektionsschmerz
verursachen, der durch eine vorherige Gabe von 1–2 ml Lokalanästhe-
tikum i.v. vermindert werden kann. Es bewirkt jedoch ein sehr angeneh-
mes Einschlafen und Aufwachen bis hin zu sexuellen Fantasien mit ge-
ringem postoperativem Erbrechen und Übelkeit, es wird ihm sogar eine
antiemetische Wirkung zugesprochen. Propofol verursacht den stärks-
ten Blutdruckabfall durch verminderten peripheren Gefäßwiderstand,
was jedoch durch langsames Injizieren abgemindert werden kann. Es ist
das Mittel der Wahl der i.v.-Anästhetika zur total intravenösen Anäs-
thesie (TIVA) und ist aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit (5–8 min)
extrem gut steuerbar.

첸 첸 첸
Frage: Können Sie auch Etomidate als Dauerinfusion geben?
? - . /

Antwort: Nein, da Etomidate dosisabhängig eine Minderung der Corti-


solsynthese in der Nebennierenrinde verursacht. Es kann daher nicht
wie Propofol kontinuierlich über Perfusor zur Narkoseaufrechterhal-
tung verabreicht werden.
236 18 Sedierung und Narkose

Wirkstoff Wirkmecha- Eigenschaften NW


nismus

Thiopental Hemmung hypnotisch, nicht anal- kardiovaskuläre Depression


(z.B. Trapa- der Formatio getisch, keine Muskel-
nal®) reticularis relaxation dosisabhängige Abnahme von HZV
und RR
Husten, Bronchospasmus, Laryngo-
spasmus, allergische Reaktionen
Synthese↑ von Porphyrinvorstufen
CAVE: Bei paravasaler Injektion
ausgeprägte Gewebenekrosen!

Etomidat nicht genau hypnotisch, nicht anal- Myoklonien, Dyskinesien


(z.B. Hypno- geklärt getisch, keine Muskel-
midate®) relaxation
sehr kurze Wirkdauer dosisabhängige Inhibition der Cor-
(3–5 min) tisolproduktion in der Nebenniere
geringste kardiovaskulä-
re Beeinflussung (Mittel
der Wahl bei kardial vor-
belasteten Patienten)

Propofol nicht genau hypnotisch, nicht anal- Atemdepression bis Apnoe


(z.B. Disopri- geklärt getisch, keine Muskel-
van®) relaxation
angenehmes Einschlafen starke RR-Abfällle, da peripherer
und Aufwachen Widerstand!↓
geringe postoperative häufig Injektionsschmerz (80%)
Übelkeit (antiemetische
Wirkung von Propofol)
sexuelle Fantasien
zur Dauerinfusion/
Langzeitsedierung sehr
gut geeignet

Ketamin V.a. nicht- „dissoziative Anästhesie“ Apnoe (in hohen Dosierungen oder
(z.B. Keta- kompetitive (Bewusstseinsverlust bei in Kombination mit Benzo-
nest®) Blockade des geöffneten Augen) diazepinen)
NMDA-Re-
zeptors Analgesie Bronchodilatation
(durch Sympathikusstimulation)
Agonist an i.m.-Gabe möglich Herzfrequenz!↑, RR!↑ (KI bei aku-
Opioid-Re- tem Infarkt, unbehandelter aHT)
zeptoren
Albträume, Halluzinationen,
daher nur in Kombination mit
Benzodiazepin
Hirndruckanstieg (KI bei SHT)

Tab. 18.2: Intravenöse Anästhetika


18.2 Narkose 237

첸 첸 첸
Frage: Bei welchen Patientengruppen wären Sie zurückhaltend mit
einer Barbiturat-Anästhesie? ? - . /

Antwort: Die Barbiturate können allergische Reaktionen u.a. durch


Histaminfreisetzung auslösen sowie vegetative Reflexe bei erhöhtem
Vagotonus: Husten, Laryngospasmus, Bronchospasmus. Sie sind somit
für z.B. Asthmatiker nicht geeignet. Des Weiteren werden die Barbitu-
rate über die Leber abgebaut und könnten durch Enzyminduktion eine
gesteigerte Synthese von Porphyrin-Vorstufen verursachen. Somit kann
es zu einer verstärkten Symptomatik einer akuten intermittierenden
Porphyrie kommen.

첸 첸 첸
Frage: Sie erwähnten bereits, dass weder Propofol, Etomidate noch
die Barbiturate analgetisch wirken. Wie verhält sich dies bei Keta- ? - . /
min?

Antwort: Eine Mittelstellung zwischen Analgetikum und Narkotikum


hat das Ketamin (Ketanest®), da es zusätzlich eine opiatagonistische
Wirkung besitzt. Der Nachteil am Ketamin war, dass es bis vor kurzem
nur als Gemisch aus zwei optischen Enantiomeren (S- und R-Ketamin)
vorlag. Dieses Gemisch machte vor allem in der Aufwachphase starke
Halluzinationen und Albträume. Dies soll bei dem nun vorliegenden re-
lativ reinen S-Ketamin nicht mehr der Fall bzw. in geringerem Ausmaße
sein. Um diese Nebenwirkung auszuschließen, sollte man immer z.B.
ein Benzodiazepin (z.B. Midazolam) zur Anxiolyse geben.

첸 첸 첸
Frage: Welche Vorteile hat Ketamin gegenüber den Opiaten?
? - . /

Antwort: Ketamin macht im Gegensatz zu den Opiaten keine Gefäßdi-


latation, sondern eine Gefäßkontraktion und damit einen RR-Anstieg.
Des Weiteren wirkt es nicht in so starkem Maße atemdepressiv und ist
als Analgetikum im präklinischen Bereich auch bei hypovolämen und
instabilen Patienten ein gutes Medikament. Als Kontraindikation gilt
jedoch das Schädelhirntrauma, da Ketamin den Hirndruck steigern
kann. Des Weiteren unterliegt es nicht dem Betäubungsmittelgesetz.

첸 첸 첸
Frage: Können Sie etwas über die Wirkungsweise des Ketamins sa-
gen? ? - . /

Antwort: Die Wirkungsweise des Ketamins ist noch nicht definitiv auf-
geklärt. Ketamin blockiert nicht-kompetitiv den N-Methyl-D-Aspar-
tat-(NMDA-)Rezeptor der exzitatorischen Aminosäure Glutamat.
238 18 Sedierung und Narkose

Dies ist der entscheidende Mechanismus für Ketamin und erklärt viele
klinische Effekte des Ketamins. Weiterhin hat es eine Affinität zu u, k
und d-Bindungsorten, an denen auch Opiate wirken, und wirkt somit
als einziges Hypnotikum auch analgetisch.

18.2.2 Muskelrelaxanzien
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Gruppen der Muskelrelaxanzien kennen Sie?

Antwort: Man unterscheidet zwischen depolarisierenden und nicht-de-


T Depolarisierende polarisierenden Muskelrelaxanzien. Nicht-depolarisierende Muskelre-
Muskelrelaxanzien kön- laxanzien blockieren kompetitiv nikontinerge Acetylcholinrezeptoren
nen im Gegensatz zu der motorischen Endplatte. Sie ändern weder die Konfiguration des Re-
nicht-depolarisierenden zeptors, noch öffnen sie den Ionenkanal, da sie keinerlei intrinsische
Muskelrelaxanzien nicht
Aktivität besitzen. Diffundiert das Muskelrelaxans wieder aus dem syn-
antagonisiert werden.
aptischen Spalt, so kann Acetylcholin zunehmend am Rezeptor binden.
Depolarisierende Muskelrelaxanzien, wie Succinylcholin (Lysthenon®)
als einzig klinisch verwendeter Vertreter, wirken partiell agonistisch am
Acetylcholinrezeptor. Sie öffnen die Ionoporen und führen somit zu ei-
ner Dauerdepolarisation. Klinisch ist dies als initiale Kontraktion und
Faszikulation der quergestreiften Muskulatur zu beobachten, die an-
schließend erschlafft. Die Beendigung der Blockade erfolgt durch Ab-
bau des Succinylcholins durch die plasmatische Pseudocholinesterase.
Dafür muss es im Gegensatz zu Acetylcholin vom Rezeptor abdiffun-
dieren und ins Plasma gelangen. Die Wirkdauer von Succinylcholin be-
trägt ca. 3 min.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Kennen Sie Beispiele für nicht-depolarisierende Muskelrela-
xanzien, und können Sie einige ihrer Besonderheiten nennen?

Antwort: Als Beispiel für nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien


* Rocuronium hat ge- sind z.B. Mivacurium (z.B. Mivacron®), Atracurium (z.B. Tracrium®),
genüber den übrigen die Weiterentwicklung Cis-Atracurium (z.B. Nimbex®), Rocuronium
nicht-depolarisierenden (z.B. Esmeron®) oder Pancuronium (z.B. Pancuronium Organon®) zu
Muskelrelaxanzien eine nennen. Mivacurium ist ein kurzwirksames Muskelrelaxans (ca. 20 min)
kurze Anschlagszeit (60
und wird wie Succinylcholin auch durch die Plasmacholinesterase ge-
sec im Vergleich zu 3
min.) und kann somit spalten. Bei einem Plasmacholinesterasemangel kann es zu verlänger-
anstatt Succinylcholin ter Relaxierung führen. Es kann bei schneller Injektion zu Histamin-
(Anschlagszeit 30 sec) freisetzung (Flush, RR-Abfall) kommen.
zur so genannten Rapid-
sequence-Induction ver-
wendet werden.
18.2 Narkose 239

Atracurium und Cis-Atracurium gehören zu den mittellangwirkenden


Muskelrelaxanzien. Sie werden organunabhängig durch spontanen
Zerfall und Hydrolyse durch unspezifische Esterasen abgebaut. Somit
sind sie auch bei Leber- und Niereninsuffizienz geeignet. Cis-Atracu-
rium ist ein Isomer von Atracurium, dem die Histaminfreisetzung im
Gegensatz zu Atracurium nahezu fehlt.
Als Beispiel für ein langwirksames Muskelrelaxans ist Pancuronium zu
nennen, das bei Niereninsuffizienz in der Dosierung angepasst werden
muss und sympathomimetisch sowie vagolytisch wirken kann.
240 19 Psychopharmaka

19 Psychopharmaka

19.1 Neuroleptika
첸 첸 첸
- . / ? Frage: In welche verschiedenen Substanzgruppen würden Sie die
Neuroleptika einteilen?

Antwort: Neuroleptika lassen sich in folgende Substanzklassen unter-


T Grob können die gliedern:
Neuroleptika in nieder- • Butyrophenone: Haloperidol (z.B. Haldol®), Benperidol (z.B. Glia-
und hochpotente Neu- nimon®)
roleptika eingeteilt wer- • Thioxanthene: Chlorprothixen (z.B. Truxal®), Zuclopenthixol (z.B.
den, wobei zu den nie-
Ciatyl®) und Flupentixol (z.B. Fluanxol®)
derpotenten Neurolep-
tika vor allem die Pheno- • Phenothiazine: Chlorpromazin (z.B. Propaphenin®), Promethazin
thiazine und die (z.B. Atosil®), Thioridazin (z.B. Melleril®) und Triflupromazin (z.B.
Thioxanthene gehören, Psyquill®)
zu den hochpotenten • Dibenzodiazepine (so genannte atypische Neuroleptika): Clozapin
eher Butyrophenone.
(z.B. Leponex®)
• Benzamidderivate: Sulpirid (z.B. Dogmatil®).

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie Indikationen für Neuroleptika nennen?

Antwort: Neuroleptika werden bei schizophrenen Psychosen und de-


ren Rezidivprophylaxe, manischen Psychosen und psychomotorischen
Erregungszuständen eingesetzt. Als nicht psychiatrische Indikation
werden sie gegeben bei chronischen Schmerzzuständen, in der Anäs-
thesie, z.B. zur Prämedikation oder zur Neuroleptanalgesie, sowie zur
antiemetischen Therapie unter Zytostatikatherapie.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Gibt es bei der Therapie mit Neuroleptika einen Unterschied
zwischen der akuten Wirkung und jener nach längerer Therapie-
dauer?

Antwort: Die Akutwirkung der Neuroleptika besteht aus einem


schlafanstoßenden Effekt und einer psychomotorischen Dämpfung
(Einsatz als Sedativum), was sowohl bei psychisch Gesunden als auch
bei Kranken nachweisbar ist. Erst bei Dauergabe tritt mit einer Latenz
19.1 Neuroleptika 241

von Wochen eine Distanzierung von psychotischen Erlebnissen ein (ty-


pische Indikation: Schizophrenie). Dieser Effekt ist allerdings nur bei
psychisch erkrankten Personen nachweisbar.

첸 첸 첸
Frage: Erklären Sie bitte den Wirkungsmechanismus und die An-
griffsorte der Neuroleptika. ? - . /

Antwort: Der Hauptmechanismus der Neuroleptika ist die Blockade


von zentralen Dopamin (D2)-Rezeptoren in verschiedenen Hirnregio- T Die Wirkung der
nen. Für die Therapie der produktiven Symptome der Schizophrenie ist Neuroleptika an den Se-
die Blockade der D2-Rezeptoren in mesokortikalen und mesolimbi- rotoninrezeptoren soll
schen Regionen relevant (bei atypischen Neuroleptika auch der D4-Re- auch gegen die Nega-
tivsymptomatik wie
zeptoren, mit Beeinflussung der Negativsymptomatik). Die Blockade
sprachliche und ge-
der D2-Rezeptoren im nigrostriatalen System verursacht die extrapyra- dankliche Verarmung,
midal-motorischen Nebenwirkungen, die des tuberoinfundibulären Antriebsschwäche und
Systems die Galaktorrhoe durch Prolaktinerhöhung. In der Area pos- sozialen Rückzug
trema kommt es zu einem antiemetischen Effekt, über das medullär-pe- wirken.
riventrikuläre System zu einer Beeinflussung des Essverhaltens.
Daneben wirken die Neuroleptika je nach Substanz an den α1-Adreno-
rezeptoren, den 5-HT2a-Rezeptoren (Serotoninrezeptoren), den H1-
Rezeptoren und m-Cholinozeptoren, wodurch ein spezifisches Neben-
wirkungsprofil entsteht (anticholinerg, antihistaminerg, antiserotonerg
und α-sympatholytisch).

첸 첸 첸
Frage: Wie wirken stark potente Neuroleptika?
? - . /

Antwort: Stark potente Neuroleptika wie z.B. Perphenazin (Decen-


tan®) oder sehr stark potente Neuroleptika wie z.B. Haloperidol (Hal-
dol®) wirken:
• stark antipsychotisch
• stark extrapyramidal-motorisch
• stark antiemetisch
• kaum sedierend
• kaum vegetativ, d.h. anticholinerg oder antiadrenerg
• nur leicht antriebshemmend
• nicht antidepressiv
• gering kardial beeinflussend
242 19 Psychopharmaka

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welches Wirkungsspektrum haben schwach potente Neuro-
leptika?

Antwort: Schwach potente Neuroleptika (Levomepromazin, z.B. Neu-


T Neuroleptika, be- rocil®) wirken:
sonders Phenothiazine, • kaum antipsychotisch
(ausgeprägt bei Prome- • gering extrapyramidal-motorisch
tazin, z.B. Atosil®, hier • schwach antiemetisch
auch Einsatz als Antihist-
• stark sedierend
aminikum) können auch
antihistaminerge Wir- • stark vegetativ
kungen zeigen. • antriebshemmend
• antidepressiv
• eher kardiotoxisch

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei potenten Neuroleptika stehen besonders extrapyramidal-
motorische Nebenwirkungen im Vordergrund. Welche Formen der
extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen kennen Sie?

Antwort: Bei Neuroleptika unterscheidet man nach dem zeitlichen


Auftreten folgende extrapyramidal-motorische Störungen:
• Frühdyskinesien
• Parkinsonoid
• Akathisie
• Spätdyskinesien

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was verstehen Sie unter Frühdyskinesien?

Antwort: Frühdyskinesien sind paroxysmale Hyperkinesien, hervorge-


rufen durch stark potente Neuroleptika. Sie sind gekennzeichnet durch
Blickkrämpfe, Zungenschlundkrämpfe, Herausstrecken der Zunge und
Torsionsdystonien. Sie treten bei bis zu 30% der Patienten innerhalb
der ersten Woche nach Therapiebeginn oder nach starken Dosissteige-
rungen auf.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie therapieren Sie eine Frühdyskinesie?

Antwort: Frühdyskinesien werden mit Anticholinergika wie z.B. Bipe-


riden (Akineton®) erfolgreich behandelt.
19.1 Neuroleptika 243

첸 첸 첸
Frage: Was verstehen Sie unter einem Parkinsonoid?
? - . /

Antwort: Wird ein Parkinson-Syndrom mit den Symptomen Rigor, Tre-


mor und Akinese durch Pharmaka, insbesondere Neuroleptika (Dopa-
minantagonisten), hervorgerufen, spricht man von Parkinsonoid. Es
tritt frühestens nach 1–2-wöchiger Behandlung auf. Bei hoher Dosie-
rung, stark potenten Neuroleptika oder einer individuellen Disposition
kann es zu einem Parkinsonoid kommen.

첸 첸 첸
Frage: Wie wird ein Parkinsonoid behandelt?
? - . /

Antwort: Ebenso wie die Frühdyskinesie wird das Parkinsonoid mit


Anticholinergika wie Biperiden (z.B. Akineton®) behandelt. Wenn
möglich sollte die Neuroleptikadosis reduziert werden.

Merke: Je stärker die anticholinerge Wirkung eines Neuroleptikums,


desto geringer ist die Neigung zu Frühdyskinesien und Parkinsonoid! !

첸 첸 첸
Frage: Ist eine Akathisie eine frühe oder späte Erscheinung im Ver-
lauf der extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen von Neuro- ? - . /
leptika?

Antwort: Eine Akathisie ist eine für den Patienten quälende Sitzun-
ruhe, die im zeitlichen Verlauf erst spät nach dem Parkinsonoid auftritt,
etwa nach Wochen bis Monaten.

첸 첸 첸
Frage: Wie wird eine Akathisie behandelt?
? - . /

Antwort: Akathisien sprechen auf Anticholinergika nur schlecht an.


Meist ist eine Dosisreduktion oder die Umstellung auf ein schwächeres
Neuroleptikum notwendig. Einen günstigen Effekt erreicht man
manchmal durch den Einsatz lipophiler β-Blocker.

첸 첸 첸
Frage: Was sind Spätdyskinesien?
? - . /
244 19 Psychopharmaka

Antwort: Spätdyskinesien (tardive Dyskinesien) sind dauerhafte, teils


irreversible choreaähnliche Hyperkinesien vorwiegend im perioralen
Bereich. Oft zeigen sich die Störungen als unwillkürliche Zuckungen
der Lippen oder der Zunge mit gleichzeitigem Saugen und Schmatzen.
Spätdyskinesien entstehen nach langjähriger Neuroleptikatherapie.
Die Pathogenese ist eine Zunahme der Dopaminrezeptoren. Gefährdet
sind vor allem Patienten, die älter als 50 Jahre sind und Patienten mit
vorbestehenden zerebralen Schädigungen. Frauen sind häufiger betrof-
fen als Männer. Auch eine prophylaktische Therapie mit Anticholiner-
gika zur Verhinderung von Frühdyskinesien soll das Entstehen begüns-
tigen. Es gibt keinen sicheren Zusammenhang zwischen der Entstehung
von Spätdyskinesien und der Dosis/Gesamtdosis.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie kann die Spätdyskinesie behandelt werden?

Antwort: Die Behandlung der Spätdyskinesie ist schwierig, daher


sollte bereits die Entstehung vermieden werden, z.B. durch Gabe von
Clozapin, das keine extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen und
kaum Spätdyskinesien verursacht, aber sonst ein starkes Nebenwir-
kungsprofil besitzt (Agranulozytoserisiko 2%). Bei einer Spätdyskine-
sie kann als Ultima Ratio eine Dosissteigerung hilfreich sein, jedoch
nur bei weiter fortbestehender Psychose und bei ausgeprägter Dyskine-
sie. Antiparkinsonmedikamente sind wirkungslos. Eventuell ist Tiaprid
(z.B. Tiapridex®) angebracht.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Gibt es auch Neuroleptika ohne nennenswerte extrapyrami-
dal-motorische Nebenwirkungen?

Antwort: Das Neuroleptikum Clozapin (z.B. Leponex®) zeichnet sich


T Melperon (z.B. Eu- durch fehlende bis äußerst schwache extrapyramidal-motorische Ne-
nerpan®) ist ein Butyro- benwirkungen aus. Auch sollen keine Spätdyskinesien auftreten.
phenonderivat mit
ebenfalls nur geringen Da unter Clozapin jedoch das Auftreten von Agranulozytosen beschrie-
extrapyramidal-motori- ben worden ist, ist ein Einsatz nur unter wöchentlicher Leukozytenkon-
schen Nebenwirkun- trolle während der ersten Therapiemonate möglich.
gen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was verstehen Sie unter einem malignen neuroleptischen
Syndrom?

Antwort: Nach Neueinstellung mit Neuroleptika oder bei einem Prä-


paratewechsel kann (meist innerhalb von 2 Wochen) ein malignes neu-
roleptisches Syndrom auftreten. Es ist durch Hyperthermie mit mehr
19.1 Neuroleptika 245

als 40 °C, ausgeprägten Rigor, Akinese, Bewusstseins-, Herzrhythmus-


störungen und Schock charakterisiert. Meist kommt es zu CK-Erhö-
hungen, einer Leukozytose, metabolischer Azidose und Elektrolytent-
gleisungen. Es tritt zwar sehr selten auf, verläuft jedoch in 20% der
Fälle letal. Betroffen sind vor allem junge Männer.

첸 첸 첸
Frage: Wie würden Sie ein solches malignes neuroleptisches Syn-
drom therapieren? ? - . /

Antwort: Das verwendete Neuroleptikum muss sofort abgesetzt wer-


den. Der Patient muss intensivmedizinisch überwacht und symptoma-
tisch behandelt werden. Man kann einen Versuch mit dem Dopamina-
gonisten Bromocriptin starten. Bei schwerem Verlauf ist das periphere
Muskelrelaxans Dantrolen (z.B. Dantamacrin®) das Mittel der Wahl.

첸 첸 첸
Frage: Es gibt zum malignen neuroleptischen Syndrom einige diffe-
rentialdiagnostisch wichtige Krankheitsbilder, die größtenteils je- ? - . /
doch eine völlig andere Therapie benötigen. An welche Differential-
diagnosen bzw. deren Behandlung denken Sie dabei?

Antwort: Eine sehr schwierige Differentialdiagnose zum malignen


neuroleptischen Syndrom ist die febrile Katatonie bei schizophrener
Psychose. Sie wird im Gegensatz zum malignen neuroleptischen Syn-
drom mit hochdosierten Neuroleptika, gegebenenfalls mit Elektro-
krampftherapie behandelt.
Weitere Differentialdiagnosen sind:
• Hypokinetische Krise (L-Dopa-Entzugssyndrom) beim Parkinson-
syndrom. Therapie: Amantadin
• Maligne Hyperthermie. Therapie: Dantrolen

첸 첸 첸
Frage: Welche Störungen können im endokrinen Bereich nach Neu-
roleptikaeinnahme auftreten? ? - . /

Antwort: Neuroleptika setzen als Dopaminantagonisten Prolaktin frei


(Dopamin = Prolactin inhibiting factor (PIF)). Die Hyperprolaktin-
ämie führt bei Frauen zu Menstruationsstörungen, Amenorrhoe und
Galaktorrhoe, bei Männern zu Gynäkomastie und Potenzverlust. Bei
beiden Geschlechtern ist die Libido vermindert.
Außerdem steigern Neuroleptika durch Stimulation des Hypothalamus
den Appetit und führen somit zu Gewichtszunahme.
246 19 Psychopharmaka

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein Patient mit akuter Schizophrenie erhält Fluspirilen (z.B.
Imap®) als Depotinjektion. Welche Vor- und Nachteile einer Depot-
injektion sehen Sie?

Antwort: Vorteilhaft ist, dass Depotinjektionen recht gut vertragen


werden und eine minimale Erhaltungsdosis erlauben. Gerade bei man-
gelhafter Compliance gewährleistet die Depotinjektion eine regelmä-
ßige Medikation und senkt dadurch die Rezidivgefahr. Ein weiterer
Vorteil ist, dass im Gegensatz zur peroralen Applikation keine Interak-
tionen stattfinden, z.B. mit coffeinhaltigem Kaffee oder gerbstoffhalti-
gem Tee oder Milch. Die Gesamtmenge des Neuroleptikums kann bei
Einsatz von Depotneuroleptika geringer gehalten werden. Das bedeu-
tet eine geringere Wirkstoffbelastung des Organismus und wirkt sich
positiv auf das Nebenwirkungsprofil aus. Z.B. treten unter Haldol®-De-
potverabreichungen die extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen
seltener auf. Der Patient sollte jedoch vor Entlassung mindestens zwei
i.m.-Injektionen des Depot-Neuroleptikums erhalten haben und unter
Überwachung darauf eingestellt sein.
Nachteilig ist, dass bei einer Überdosierung bzw. dem Auftreten von
Nebenwirkungen die Wirkung der Neuroleptika nicht aufgehoben wer-
den kann. Die Dosierung lässt sich zudem nicht individuell einstellen.
Durch die Langzeitwirkung der Depotinjektion kann auch der soziale
Kontakt zwischen Arzt und Patient leiden. Bei Fluspirilen fällt dieser
Aspekt jedoch weniger ins Gewicht, da es alle 7 Tage injiziert werden
muss. Andere Depot-Neuroleptika wie z.B. Haloperidol (Haldol®) ha-
ben hingegen eine Wirkdauer von 4 Wochen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was versteht man unter Neuroleptanalgesie?

Antwort: Unter Neuroleptanalgesie versteht man die Kombination aus


einem Neuroleptikum wie Droperidol (welches in Deutschland vom
Markt genommen wurde) und einem Opioid-Analgetikum wie Fenta-
nyl. Ziel ist es, den Patienten zu analgesieren und gleichzeitig in einen
Zustand psychischer Indifferenz zu versetzen. Das heißt, es kommt zu
einer Schmerzdistanzierung bei Ansprechbarkeit des Patienten. Heut-
zutage wird dieses Verfahren meist durch die Analgosedierung, z.B. mit
Propofol (Disoprivan®) und Remifentanil (Ultiva®), ersetzt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Untersuchungen und Laborparameter werden Sie bei
einer Neuroleptikatherapie regelmäßig kontrollieren?

Antwort: Bei einer Neuroleptika-Therapie sollen folgende Parameter


regelmäßig untersucht werden:
19.1 Neuroleptika 247

• Blutbild, wegen der Gefahr der Leukopenie bzw. Agranulozytose


• Puls, Blutdruck, EKG, weil Neuroleptika anticholinerge Eigen-
schaften haben, die eine orthostatische Hypotonie und eine Tachy-
kardie hervorrufen können. Neuroleptika sind darüber hinaus di-
rekt kardiotoxisch (z.B. Thioridazin: EKG-Abnormalitäten,
Repolarisationsstörungen → T-Welle, Überleitungsstörungen, toxi-
sche ventrikuläre Arrhythmie).
• Kreatinin, Harnstoff, Transaminasen: Neuroleptika werden in der
Leber biotransformiert. Als Nebenwirkung kann eine cholestatische
Hepatose auftreten.

첸 첸 첸
Frage: Ein Patient in einer ausgeprägten manischen Phase wird auf
Ihre Station eingeliefert. Welche Medikation halten Sie für ange- ? - . /
bracht?

Antwort: Mittel der Wahl sind stark potente Neuroleptika wie Halope-
ridol, die 3–4-mal täglich oral verabreicht werden. In den meisten Fäl-
len wird über längere Zeit eine relativ hohe Dosierung benötigt. Ist
diese Medikation nicht ausreichend, um die Umtriebigkeit, Überaktivi-
tät und Distanzlosigkeit zu bremsen, kann zusätzlich ein schwach po-
tentes Neuroleptikum wie Levomepromazin (z.B. Neurocil®) oder ein
Tranquilizer gegeben werden. Niederpotente Neuroleptika können un-
ter Ausnutzung ihrer sedativen Eigenschaften ebenso zuerst versucht
werden. Alternativ gibt man Lithium zur Therapie einer Manie, nach-
teilig ist aber der langsamere Wirkungseintritt. Zur Prophylaxe ist es je-
doch Mittel der Wahl. Die Kombination von Lithium und Neurolepti-
kum ist möglich, aber nicht empfehlenswert, da das Risiko
neurotoxischer Nebenwirkungen der beiden Substanzen erhöht werden
kann.

첸 첸 첸
Frage: Phenothiazine wie z.B. Chlorpromazin wirken photosensibi-
lisierend. Welche weiteren Substanzen kennen Sie, die ebenfalls ? - . /
diese Eigenschaft aufweisen.

Antwort: Photosensibilisierende Substanzen sind:


• Tetrazykline
• Griseofulvin
• Sulfonamide/Sulfonylharnstoffe
• Süßstoffe (z.B. Zyklamat)

첸 첸 첸
Frage: Welche Eigenschaften weist Sulpirid (z.B. Dogmatil®) auf?
? - . /
248 19 Psychopharmaka

Antwort: Sulpirid steht in seinen Eigenschaften zwischen den Neuro-


leptika und den Antidepressiva. Es ist antriebssteigernd und stim-
mungsaufhellend, jedoch nicht sedativ und nur gering neuroleptisch
wirksam. Die Substanz ist wenig hirngängig, jedoch ist die Konzentra-
tion in der Hypophyse, die außerhalb liegt, sehr hoch. Es kommt zu ei-
nem maximalen Anstieg des Prolaktinspiegels mit Gynäkomastie, Stö-
rungen des Menstruationszyklus und der Libido. Ausgeprägt sind auch
die antiemetische und die magenentleerende Wirkung, ähnlich dem
Metoclopramid.
An Nebenwirkungen kommt es kaum zu extrapyramidal-motorischen
Störungen, wahrscheinlich durch Selektivität im mesolimbischen Sys-
tem.

19.2 Antidepressiva
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei welchen Formen der Depression sind Antidepressiva für
die Behandlung essentiell?

Antwort: Für endogene Depressionen stellt die Behandlung mit Anti-


depressiva die wesentliche Therapieform dar, während bei reaktiven
und neurotischen Depressionen die medikamentöse Therapie in den
Hintergrund tritt und psychotherapeutische Verfahren für die Behand-
lung grundlegend sind.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie wirken Antidepressiva?

Antwort: Antidepressiva hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin


und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt in das Neuron. Einige
neuere Medikamente wie z.B. Mianserin (z.B. Tolvin®) blockieren zu-
sätzlich zentrale α2-Rezeptoren, was zu einer erhöhten Noradrenalin-
Freisetzung führt, ebenso wie Serotoninrezeptoren (5-HT2), und wir-
ken antihistaminerg. Andere neue Antidepressiva wie die selektiven
Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (so genannte SSRIs, in USA sehr be-
kannt als Prosac®) hemmen, wie der Name schon sagt, selektiv die Se-
rotonin-Wiederaufnahme.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Gruppen der Antidepressiva kennen Sie?

Antwort: Man kann die Antidepressiva einteilen in:


• Trizyklische Antidepressiva, die anhand der „Klassiker“ Imipramin
(z.B. Tofranil®), Amitriptylin (z.B. Saroten®) und Desipramin (z.B.
19.2 Antidepressiva 249

Pertofran®) in entsprechende Subgruppen eingeteilt werden kön-


nen.
• Tetrazyklische Antidepressiva (z.B. Maprotilin, Mianserin)
• Atypische Antidepressiva (z.B. Trazodon, Venlafaxin und Viloxazin)
• Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren, z.B. Fluoxetin (z.B.
Fluctin®, in den USA Prosac®)
• MAO-Hemmer, z.B. Moclobemid (z.B. Aurorix®). Manchmal wird
auch die Gruppe der tetrazyklischen und die der atypischen Anti-
depressiva zusammengefasst zur Gruppe der heterozyklischen Anti-
depressiva.

Gruppe Wirkstoff- Wirkung Nebenwirkung


name

Trizyklische Imipramin depressionslösend anticholingerg, Reduktion der


Antidepressiva Krampfschwelle, Wirkungsver-
Amitriptylin stimmungsaufhellend, stärkung von Katecholaminen,
sedierend kardiotoxisch, Sedierung, Schlaf-
störungen, Übelkeit, orthostati-
Desipramin stimmungsaufhellend, sche Dysregulation, Gewichtszu-
aktivierend nahme, hohe Toxizität: 10–14
Tagesdosen als Einmaleinnahme
in > 90% letal!

Tetrazyklische Maprotilin inhibiert unselektiv Sero- anticholinerg, kardiotoxisch,


Antidepressiva tonin-Reuptake, stim- orthostatische Dysregulation
mungsaufhellend, aktivie-
rend

Mianserin Blockade zentraler Agranulozytose (zu Beginn: wö-


α2-Rezeptoren, Seroto- chentliche Blutbildkontrollen),
nin-Antagonist weniger kardiotox. und anticho-
→ stimmungsaufhel- linerge NW als trizyklische Anti-
lend, aktivierend depressiva (günstig bei älteren
Patienten), Mittel der 2.Wahl

Mirtazapin Noradrenalin-Serotonin- günstigeres NW-Profil als die


selektives Antidepressi- SSRIs oder Venlafaxin, sedierend
vum (α2-Rezeptorantago-
nist, 5-HT2-/5-HT3- und
H1-Rezeptorantagonist)

Atypische An- Trazodon Hemmung des Serotonin- nicht anticholinerg, Sedierung,


tidepressiva Reuptakes, Serotonin-An- anwendbar bei hartnäckigen
tagonist, Blockade zen- Schlafstörungen unter SSRI-The-
traler α2-Rezeptoren rapie, Mittel der 2.Wahl
sedierend
Viloxazin Mittel der 2.Wahl

Venlafaxin Serotonin-, Noradrenalin- ähnliche NW wie SSRIs, nicht


und Dopamin-Wiederauf- anticholinerg, antihistaminerg,
nahmehemmer nicht sedierend
250 19 Psychopharmaka

Gruppe Wirkstoff- Wirkung Nebenwirkung


name

Selektive Sero- Fluoxetin hochselektive präsynapti- Magen-Darm-Symptome (Übel-


tonin-Reu- sche Wiederaufnahme- keit, Erbrechen), zentrale Exzita-
ptake-Inhibi- hemmung von Serotonin, tion, lange HWZ, deswegen WW
toren (SSRI) häufig antriebssteigernd, mit anderen Medikamenten
nicht sedierend, nicht an-
Paroxetin ticholinerg, auch wirksam Magen-Darm-Symptome, zen-
bei Zwangsstörungen trale Exzitation, Störung der Se-
xualfunktion (andere SSRIs auch,
hier bes. ausgeprägt)

Sertralin kaum WW mit CYP-450-Enzym-


system

Citalopram kaum WW mit CYP-450-Enzym-


system

MAO-Hemmer Moclobemid reversible Hemmung der weniger Risiko einer hypertensi-


MAO-A, deutlich an- ven Krise nach tyraminhaltiger
triebssteigernd Nahrung, wenig anticholinerg,
wenig kardiovaskuläre NW

Tranylcypromin irreversible Hemmung wegen starker NW (s.u.) kaum


von MAO-A und -B noch therapeutische Bedeutung

Tab. 19.1: Einteilung der Antidepressiva

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Medikamente halten Sie zur Behandlung eines agi-
tiert-ängstlichen depressiven Syndroms (verbunden mit Erregtheit
und ängstlicher Unruhe) für geeignet?

Antwort: Bei einem agitiert-ängstlichen Syndrom sind Antidepressiva


vom Amitriptylin-Typ wie Amitriptylin (z.B. Saroten®) oder Doxepin
(z.B. Aponal®) geeignet. Sie wirken psychomotorisch dämpfend, anxio-
lytisch und stimmungsaufhellend.
Bei schwach potenten Neuroleptika wie z.B. Chlorprothixen (Truxal®)
ist die psychomotorisch dämpfende und anxiolytische Komponente we-
sentlich stärker ausgeprägt, während jedoch die Stimmung weniger auf-
gehellt wird.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Medikamente setzen Sie bei einer gehemmt-apathi-
schen Depression ein?

Antwort: Bei gehemmt-apathischen Depressionen werden Antide-


pressiva vom Desipramin-Typ eingesetzt wie z.B. Desipramin (Perto-
fran®), die psychomotorisch aktivierend und stimmungsaufhellend wir-
19.2 Antidepressiva 251

ken. Stärker psychomotorisch aktivierend sind Monoaminooxidase-


(MAO-)Hemmer wie Moclobemid (z.B. Aurorix®).

첸 첸 첸
Frage: Wie behandeln Sie ein vital-depressives Syndrom?
? - . /

Antwort: Antidepressiva vom Imipramin-Typ wie z.B. Imipramin (To-


franil®) sind unter allen Antidepressiva am stärksten stimmungsaufhel-
lend, die psychomotorisch aktivierenden und hemmenden Eigenschaf-
ten sind nur gering und etwa gleich stark ausgeprägt.

첸 첸 첸
Frage: Welche Interaktionen mit anderen Medikamenten können
den Einsatz von MAO-Hemmern begrenzen? ? - . /

Antwort: Da MAO-Hemmer den intrazellulären Abbau von Katechol-


aminen hemmen, nimmt die sympathische Aktivität zu. Interaktionen
bestehen mit anderen indirekten Sympathomimetika (z.B. Ephedrin)
und mit Amphetaminen, da sie eine Freisetzung von Noradrenalin
(bzw. zusätzlich Dopamin und Serotonin bei Amphetaminen) aus den
präsynaptischen Nervenendigungen bewirken. Unter zusätzlicher
Gabe von MAO-Hemmern kann das Noradrenalin im synaptischen
Spalt noch weniger abgebaut werden. Es kann zu Rhythmusstörungen,
hyper- und hypotonen Krisen und Hyperthermie kommen. Zusammen
mit trizyklischen Antidepressiva können schwere Erregungszustände
und Krampfanfälle auftreten.
Durch tyraminreiche Nahrung wie Käse, Rotwein, Salzheringe, Fleisch-
extrakt und Schokolade werden die Nebenwirkungen von MAO-Hem- T Ein besonders tyra-
mern verstärkt, im Extremfall kann es zu einer lebensbedrohlichen hy- minreicher Käse ist
pertensiven Krise kommen. Gleichfalls wirkungsverstärkend sind Cheddar.
Alkohol und Reserpin.

첸 첸 첸
Frage: Welche verschiedenen MAO-Hemmer kennen Sie?
? - . /

Antwort: Man unterscheidet die irreversiblen unselektiven MAO-A-


und -B-Hemmer, wie Tranylcypromin (z.B. Jatrosom®) von den selekti-
ven MAO-A- oder MAO-B-Hemmern. Die irreversiblen unselektiven
MAO-A- und MAO-B-Hemmer machen eine tyraminarme Diät wie
oben beschrieben notwendig. Die Blockade hält bis zu 7–10 Tagen an.
Sie verursachen eine starke Antriebssteigerung und können Desipra-
min hierbei übertreffen. Sie haben jedoch seit der Entwicklung der se-
lektiven MAO-Hemmer keinen therapeutischen Stellenwert mehr.
252 19 Psychopharmaka

Tyramin
(Käse, Rotwein)

Release
NA-
Noradrenalin,
Dopamin
Serotonin

MAO-A MAO-B
Moclobemid (übriger Tranylcypromin Selegilin
(v.a. ZNS)
Körper)
reversibel irreversibel irreversibel

3-Methoxy- 3,4 Dihydroxy-


4-hydroxy- phenylessigsäure
Mandelsäure
(Vanillinmandel-
säure)

Abb. 19.1: Wirkmechanismus von MAO-Hemmern

MAO-A-Hemmer wie Moclobemid (z.B. Aurorix®) sind eine neuere


Generation von MAO-Hemmern. Sie blockieren selektiv die Monoa-
minooxidase A, die für den Abbau von Noradrenalin und Serotonin zu-
ständig ist. Da die Monoaminooxidase B aber noch aktiv ist, kann Tyra-
min weiterhin abgebaut werden, wodurch die Gefahr hypertoner
Krisen nach tyraminreicher Nahrung und somit die entsprechende Diät
entfällt. Exzesse sollten jedoch weiterhin vermieden werden. Ein weite-
rer Vorteil ist die im Gegensatz zu üblichen MAO-Hemmern reversible
Enzymhemmung, sodass kurz nach dem Absetzen wieder genügend
Enzym zur Verfügung steht.
Die MAO-B baut im ZNS im synaptischen Spalt vorwiegend Dopamin
ab. Die MAO-B-Hemmer (Selegilin) werden in der Parkinsontherapie
eingesetzt. Durch die Hemmung des Transmitterabbaus kommt es zu
einer Verlängerung der Dopaminwirkung und zur Verminderung des
L-Dopa-Bedarfs.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Vor- bzw. Nachteile haben tetrazyklische Antidepres-
siva gegenüber trizyklischen Antidepressiva?

Antwort: Tetrazyklische Antidepressiva wie Maprotilin (z.B. Ludio-


mil®) und Mianserin (z.B. Tolvin®) haben wesentlich schwächer ausge-
prägte anticholinerge Eigenschaften als trizyklische Antidepressiva.
19.2 Antidepressiva 253

Dieser Vorteil wird jedoch wieder relativiert, da unter Mianserin ver-


mehrt Agranulozytosen und aplastische Anämien auftreten sollen. Von
Maprotilin wird eine erhöhte Krampfbereitschaft berichtet.

첸 첸 첸
Frage: Welche Eigenschaften haben die selektiven Serotonin-Re-
uptake-Inhibitoren (SSRI)? ? - . /

Antwort: Sie bewirken eine Antriebssteigerung und verursachen weni-


ger Nebenwirkungen als die trizyklischen Antidepressiva, z.B. bestehen
keine anticholinergen Wirkungen. Es gibt keine differentielle Indika-
tion für bestimmte Depressionsformen. Mittel der ersten Wahl sind sie
bei Patienten mit Kontraindikationen für andere Antidepressiva, bei
Patienten mit zusätzlichen Störungen wie Alkoholmissbrauch, Überge-
wicht, Essstörungen und bei Patienten, die darauf angewiesen sind,
nicht sediert zu sein. Sie werden sehr oft bei Zwangs- und Angststörun-
gen verordnet.

첸 첸 첸
Frage: Was geschieht, wenn ein Patient zusätzlich zu den SSRIs Su-
matriptan gegen Migräne zu sich nimmt? ? - . /

Antwort: Kombiniert man Serotoninagonisten wie Sumatriptan oder


Tryptophan mit SSRIs, so kann es zu einem so genannten Serotonin-
Syndrom mit Übelkeit, Durchfall, Muskelzuckungen und Exzitation
kommen. Patienten, die antikoaguliert werden, können unter Umstän-
den eine verstärkte Blutungsneigung aufweisen. Diese Kombinationen
wie auch die zusätzliche Gabe von MAO-Hemmern sind unbedingt zu
vermeiden, und der Patient ist darüber aufzuklären!

첸 첸 첸
Frage: Wie gehen Sie praktisch vor, wenn Sie einem Patienten ein
Antidepressivum verordnen wollen? ? - . /

Antwort: Wegen der zu erwartenden anticholinergen Nebenwirkungen


wie Mundtrockenheit, Mydriasis, Akkommodationsschwäche und Obs-
tipation beginnt man die Therapie in einschleichender Dosierung. Die
Medikation soll jedoch ausreichend hoch sein, da niedrige Dosierungen
oft nicht therapeutisch wirksam sind.
Nachdem eine geeignete Dosierung gefunden ist, kann man versuchen,
das Antidepressivum in einer einzigen Dosis vor dem Schlafengehen zu
verabreichen. Dadurch fallen die Nebenwirkungen in die Schlafenszeit
und die Compliance steigt. Außerdem wirken Antidepressiva schlafin-
duzierend, was bei den oftmals an Schlafstörungen leidenden Patienten
von Vorteil ist. Wenn die depressive Symptomatik verschwunden ist,
254 19 Psychopharmaka

gibt man das Antidepressivum für weitere 9–12 Monate, um ein Rezidiv
durch zu frühen Medikamentenentzug zu vermeiden. Schließlich wird
das Medikament über 3–4 Wochen ausschleichend abgesetzt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein Patient erhält wegen einer endogenen Depression seit 2
Wochen Amitriptylin (z.B. Saroten®), ohne dass sich eine Stim-
mungsaufhellung abzeichnet. Wann setzen Sie das Medikament ab?

Antwort: Die stimmungsaufhellende Wirkung eines Antidepressivums


setzt meist erst nach 2–3 Wochen, manchmal auch später ein. Ein Anti-
depressivum sollte daher mindestens über vier Wochen in höchster Do-
sierung gegeben worden sein, ehe man einen Präparatewechsel erwägt.
Die Wirkungen von Antidepressiva lassen sich typischerweise in 3 Pha-
sen einteilen. Zunächst macht sich der sedative Effekt bemerkbar. Nach
ca. 1 Woche tritt dann die Antriebssteigerung hervor, jedoch noch keine
Stimmungsaufhellung. In dieser Phase ist der Patient akut suizidgefähr-
det. Daher muss die Antriebssteigerung durch einschleichende Dosie-
rung oder durch zusätzliche Gabe eines Benzodiazepins abgefangen
werden. Erst nach 2–3 Wochen setzt die stimmungsaufhellende Wir-
kung ein.

19.3 Clomethiazol
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein Patient wird im Alkoholdelir eingeliefert. Welche Medi-
kamente halten Sie für angebracht?

Antwort: Zur Behandlung des Alkoholdelirs eignen sich:


• Clomethiazol (z.B. Distraneurin®)
• als Alternative Benzodiazepine, wie Chlorazepat (z.B. Tranxil-
lium®)
• eine weitere Möglichkeit ist Clonidin (z.B. Catapresan®) zur Dämp-
fung der sympathomimetischen Symptomatik
Ist die psychische Komponente stark ausgeprägt, verabreicht man je-
weils zusätzlich Haloperidol (z.B. Haldol®).

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Worauf müssen Sie bei der Verabreichung von Clomethiazol
achten?

Antwort: Clomethiazol darf parenteral nur unter Intensivüberwachung


angewendet werden, da es zu Atemdepression bis hin zur Apnoe, Be-
wusstlosigkeit, schwerer Hypotonie und Bronchospasmus mit gestei-
19.4 Lithium 255

gerter Bronchialsekretion kommen kann. Günstig ist dagegen der seda-


tive und antikonvulsive Effekt.
Es soll nur kurzfristig gegeben werden und über 4 bis 7 Tage ausgeschli-
chen werden. Da Clomethiazol bereits nach ca. 2 Wochen zur Abhän-
gigkeit führen kann, ist es für den ambulanten Bedarf ungeeignet.

19.4 Lithium
첸 첸 첸
Frage: Bei welchen Erkrankungen ist Lithium indiziert?
? - . /

Antwort: Lithium ist zur Prophylaxe manisch-depressiver Psychosen


sowie zur Therapie von Manien geeignet.

첸 첸 첸
Frage: Welchem Elektrolyt des Körpers ähnelt Lithium in seiner
Pharmakokinetik und was muss deshalb beachtet werden? ? - . /

Antwort: Lithium ähnelt in seiner Pharmakokinetik dem körpereige-


nen Natrium. Während des Aktionspotentials diffundiert Lithium
durch den Natriumkanal. Es kommt jedoch zu einer intrazellulären An-
reicherung, weil es durch die Natrium-Kalium-Pumpe schlecht elimi-
niert werden kann. Lithium wird renal eliminiert und zu 70–80% rück-
resorbiert. Dabei konkurriert es mit Natrium um die Rückresorbtion.
Das heißt, dass bei einer natriumarmen Diät oder unter Diuretikagabe
der rückresorbierte Lithiumanteil steigt, bei reichhaltigem Kochsalz-
verzehr wird Lithium vermehrt ausgeschieden. Es wird eher eine natri-
umreiche Kost zur Verhinderung einer vermehrten Rückresorbtion
empfohlen. Zu Therapiebeginn muss der Plasmaspiegel wöchentlich
bestimmt werden.

첸 첸 첸
Frage: Warum sollte der Lithiumspiegel genau eingestellt werden?
? - . /

Antwort: Lithium weist nur eine geringe therapeutische Breite auf. Der
Lithiumspiegel sollte auf Werte zwischen 0,6–1,0 mmol/l eingestellt
werden. Übersteigt der Lithiumspiegel 1,6 mmol/l, muss man verstärkt
mit Nebenwirkungen rechnen. Werte über 2,0 mmol/l sind toxisch. Da-
her sollte der Lithiumspiegel anfangs wöchentlich, später alle 4 Wochen
kontrolliert werden.
256 19 Psychopharmaka

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie äußern sich die Nebenwirkungen von Lithiumpräpara-
ten?

Antwort: Lithiumpräparate können gastrointestinale Störungen, Übel-


keit, Erbrechen, Muskelschwäche, Müdigkeit, EKG-Veränderungen,
Leukozytose, Hautausschläge, Polydipsie und Polyurie sowie einen
feinschlägigen Tremor verursachen. Der Tremor lässt sich jedoch durch
β-Blocker wie Propranolol oder ggf. durch Dosisreduktion behandeln.
Bei Dauermedikation kommt es vermehrt zu Gewichtszunahme, Nie-
renschädigung, Alkoholintoleranz, Krampfanfällen und der Entwick-
lung einer euthyreoten Struma. Die Strumaentwicklung durch Hem-
mung der Freisetzung von Thyroxin zwingt jedoch nicht zum Absetzen
der Medikation, sondern kann mit L-Thyroxin behandelt werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie macht sich eine Lithium-Intoxikation bemerkbar?

Antwort: Eine Lithium-Intoxikation äußert sich in Übelkeit und Er-


brechen, grobschlägigem Tremor, Schwindel, Ataxie und Schläfrigkeit
bis zum Koma. Ferner zeigt sich im EKG die Kardiotoxizität des Lithi-
ums. Faszikulierende Muskelzuckungen, die sich zu Streckkrämpfen
und Krampfanfällen steigern können, vervollständigen das Bild.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie behandeln Sie eine Lithium-Intoxikation?

Antwort: Eine Lithium-Intoxikation wird mit forcierter Diurese unter


gleichzeitiger Kochsalz-Zufuhr oder durch eine Hämodialyse behan-
delt. Da Lithium ja mit Natrium um die Rückresorbtion konkurriert,
wird bei hohem Natriumangebot vermehrt Natrium rückresorbiert und
Lithium ausgeschieden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Medikamente oder Erkrankungen können den Lithi-
umspiegel erhöhen?

Antwort: Lithium entspricht in seiner Permeationsfähigkeit dem Nat-


rium, wird aber wegen seiner geringeren Affinität zu den Ionenpumpen
intrazellulär angereichert. Lithium wird renal eliminiert. Die Rückre-
sorption im Tubulus hängt von der Natrium-Konzentration ab:
• Bei einer hohen Natrium-Konzentration steigt die Lithium-Aus-
scheidung und der Lithium-Spiegel sinkt.
19.5 Tranquilizer 257

• Bei einer niedrigen Natrium-Konzentration sinkt die Lithium-Aus-


scheidung, folglich steigt der Lithium-Spiegel.
Demzufolge lassen folgende Medikamente oder Erkrankungen den
Lithium-Spiegel steigen, wodurch die Neuro- und Kardiotoxizität des
Lithiums steigt:
• Saluretika
• Nicht-steroidale Antiphlogistika (z.B. Indometacin)
• Akute und chronische Nierenerkrankungen
• Herz- und Kreislauf-Erkrankungen
• M. Addison (Nebennierenrindeninsuffizienz)
• Theophyllin

19.5 Tranquilizer
첸 첸 첸
Frage: Welche Eigenschaften haben Benzodiazepine?
? - . /

Antwort: Benzodiazepine verstärken die Wirkung inhibitorischer GA-


BAerger Neurone. Für Benzodiazepine existieren spezifische Bin- T Tranquilizer erzeu-
dungsstellen im ZNS. gen meist eine psychi-
sche, seltener auch eine
Benzodiazepine haben folgende Eigenschaften. Sie wirken in folgender physische Abhängigkeit.
Reihenfolge mit Dosissteigerung:
• anxiolytisch
• antikonvulsiv
• zentral muskelrelaxierend
• sedativ/hypnotisch
• amnestisch (bei schneller Anflutung im ZNS)
• abhängigkeitserzeugend
Aber nicht antipsychotisch!!

첸 첸 첸
Frage: Welche Möglichkeiten stehen Ihnen zur Verfügung, einen Pa-
tienten mit akuten Angstzuständen zu therapieren? ? - . /

Antwort: Für die Akutbehandlung von Angstzuständen werden vor-


nehmlich Benzodiazepine und Antidepressiva eingesetzt. Gerade für T Neuroleptika, Anti-
Panikstörungen ist Lorazepam (Tavor®) oder Alprazolam (z.B. Tafil®) depressiva und Buspiron
am besten geeignet, da sich die Symptomatik innerhalb weniger Tage haben im Gegensatz zu
bessert und Alprazolam nicht sedierend oder muskelrelaxierend ist. Benzodiazepinen kei-
nerlei Suchtpotential!
Von den Antidepressiva eignet sich Imipramin am besten, hat aber eine
höhere Nebenwirkungsrate (sedativ, anticholinerg). Alternativ kann
Clomipramin gegeben werden. Weiterhin werden neuerdings die SSRIs
Fluvoxamin (z.B. Fevarin®) und Fluoxetin (z.B. Fluctin®) verwendet.
Mit MAO-Hemmern ist ebenfalls ein positiver Effekt zu verzeichnen.
258 19 Psychopharmaka

Sie dürfen aber nicht eingesetzt werden bei gleichzeitiger Gabe von
SSRI, Trizyklischen Antidepressiva, Tramadol oder Pethidin, da es hier
zu einem zentralen serotoninergen Syndrom kommen kann. Außerdem
lassen sich Propranolol oder Buspiron (5-HT1A-Antagonist) einsetzen.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Manifestationsformen eines Angstzustandes werden
durch β-Blocker wie Propranolol beseitigt?

Antwort: Propranolol beseitigt die peripheren Symptome der Angst,


wie Tremor und Palpitationen. Die psychischen Komponenten der
Angst werden weniger beeinflusst. Man gibt sie bei „sozialer“ Phobie
wie Lampenfieber, was jedoch nicht durch klinische Studien belegt ist.
Besser wäre hier eine Verhaltenstherapie angebracht.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Eigenschaften hat Buspiron (z.B. Bespar®)?

Antwort: Buspiron ist ein Tranquilizer ohne Abhängigkeitsentwick-


lung. Buspiron wirkt über eine partiell agonistische serotinerge Wir-
kung am 5-HT1A-Rezeptor. Der genaue Wirkungsmechanismus ist
nicht geklärt. Man nimmt jedoch an, dass 5-HT-anxiolytische Medika-
mente an inhibitorischen präsynaptischen Rezeptoren wirken, wodurch
sie die Freisetzung von Serotonin und anderen Mediatoren herabset-
zen. Außerdem hemmt Buspiron die Aktivität von noradrenergen Neu-
ronen. Es ist nicht sedativ, nicht muskelrelaxierend und nicht antikon-
vulsiv. Seine Wirkung setzt jedoch erst nach Tagen bis Wochen ein.
Nebenwirkungen können als Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel
auftreten.
20.1 Therapieprinzipien 259

20 Medikamentöse Therapie
der Parkinson-Erkrankung

20.1 Therapieprinzipien
첸 첸 첸
Fallbeispiel: Sie betreuen als Hausarzt einen 55-jährigen Patienten,
der seit kurzem die Symptome Akinese und Rigor aufweist. Wie the- a - . /
rapieren Sie die Erkrankung, und wie fahren Sie fort, wenn die Sym-
ptome sich durch Ihre Initialtherapie nicht bessern?

Antwort: Der Patient zeigt zwei der drei Hauptsymptome des M. Par-
kinson. Krankheitsursache ist ein Untergang dopaminerger Neurone in T Rigor, Tremor und
der Substantia nigra. Der Mangel an hemmendem Dopamin hat die Mi- Akinese: Trias bei M. Par-
nus-Symptome Akinese und Bradyphrenie (psychomotorische und af- kinson.
fektive Verlangsamung) zur Folge. Das Überwiegen des erregenden
cholinergen Systems verursacht die Plus-Symptome Rigor und Tremor.
Der Pathomechanismus ist komplexer als ursprünglich angenommen,
birgt jedoch auch die Chance mehrerer Therapieansatzpunke.
Es gibt Hinweise, dass durch MAO-B-Hemmer die Wirkung zytotoxi-
scher Substanzen, die durch den Dopaminmetabolismus entstehen, re-
duziert wird. Von Amantadin, einem Antagonisten der glutaminergen
NMDA-Rezeptoren, ist bekannt, dass es die glutaminerge Hyperaktivi-
tät in den Basalganglien dämpft und somit neuroprotektiv wirkt.
Aufgrund der verschiedenen sich ergänzenden Pathomechanismen
wird eine Monotherapie – wenn überhaupt – nur zu Beginn durchge-
führt. Die Therapie wird schon in der Frühphase vom jeweils unter-
schiedlichen klinischen Erscheinungsbild abhängig gemacht:
So würde man einen Patienten mit deutlicher Hypokinese mit L-Dopa
und einem Dopa-Decarboxylasehemmer (DDI) behandeln.
Bei geringer Hypokinese würde man zunächst auf die Kombination Do-
paminagonisten und MAO-B-Hemmer/Amantadine zurückgreifen.
Eine frühzeitige Kombinationstherapie mit niedrigem L-Dopa/DDI
plus Dopaminagonist, eventuell auch als Dreierkombination plus
MAO-B-Hemmer wie Selegelin (z.B. Movergan®) oder später mit
Amantadin (z.B. PK-Merz®) ist auch möglich.
Bei einem Überwiegen des Tremors sind in der Frühphase Anticholin-
ergika wie Biperiden (z.B. Akineton®) indiziert, die jedoch in der Spät-
phase keine Bedeutung mehr haben.
260 20 Medikamentöse Therapie der Parkinson-Erkrankung

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Können Sie mir etwas zu der generellen Vorgehensweise bei
der Therapie des M. Parkinson sagen?

Antwort: Prinzipiell sollte der M. Parkinson so früh wie möglich er-


kannt und behandelt werden, da während der ersten 5–7 Jahre („Ho-
neymoon“-Phase) die Symptome durch L-Dopa-Gabe noch voll kom-
pensierbar sind. Nach der Phase der therapeutischen Wirksamkeit folgt
durch fortschreitende Degeneration der Substantia nigra-Zellen die de-
kompensierte Krankheitsphase. Dabei ist die Degeneration so weit
fortgeschritten, dass eine Dopamin-Speicherung in der Substantia nigra
nicht mehr stattfindet und die denervierten striatalen Rezeptoren über-
empfindlich werden. Dies führt dazu, dass die Medikamente nach Ein-
nahme nur noch kurz wirken, und Wirkungsschwankungen und unwill-
kürliche chorea-ähnliche Hyperkinesen auftreten. Ist die Erkrankung
sehr weit fortgeschritten, besteht als Therapieoption die Implantation
eines Hirnschrittmachers, bei welchem zur so genannten „Tiefenhirn-
stimulation“ winzige Elektroden in den Nucleus subthalamicus einge-
pflanzt und mit einem Impulsgeber verbunden werden.

Normal Parkinson-Syndrom

cholinerges System Rigor Akinese


dopamines System Tremor

Abb. 20.1: Gewichtung des cholinergen und dopaminergen Systems bei


M. Parkinson

20.2 Anticholinergika
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Symptome des M. Parkinson werden durch Anticho-
linergika am meisten beeinflusst?

Antwort: Anticholinergika wirken hauptsächlich gegen den Rigor so-


wie in sehr geringem Maße gegen den Tremor und die Akinese. Dane-
20.2 Anticholinergika 261

ben zeigen sie eine Abnahme der Hyperhidrosis, Hypersalivation, des


gesteigerten Tränenflusses und der Seborrhoe.
Beispiele für Anticholinergika sind: Trihexyphenidyl (z.B. Artane®),
Metixen (z.B. Tremarit®), Biperiden (z.B. Akineton®) und Procyclidin
(z.B. Osnervan®).

첸 첸 첸
Frage: Welche Nebenwirkungen können unter Anticholinergikathe-
rapie auftreten und welche Kontrollen müssen regelmäßig unter- ? - . /
nommen werden?

Antwort: Sie weisen die typischen peripheren anticholinergen Neben-


wirkungen auf wie Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen,
Miktionsbeschwerden, Tachykardie und Doppeltsehen. Es können
aber auch zentralnervöse Wirkungen auftreten wie Erregung, Halluzi-
nationen bis hin zu psychotischen Zuständen. Wegen häufigeren Ne-
benwirkungen bei älteren Patienten (> 75 Jahre) sollte bei ihnen eine
Anticholinergikatherapie vermieden werden.
Unter Anticholinergikatherapie und auch unter L-Dopa müssen regel-
mäßige Augenkontrollen erfolgen, da die Gefahr einer Glaukoment-
wicklung besteht.

첸 첸 첸
Frage: Wie behandeln Sie einen Parkinson-Patienten, der als Haupt-
symptom einen auffälligen Tremor zeigt? ? - . /

Antwort: Der Tremor gehört zu den Plus-Symptomen, die durch das


Überwiegen des cholinergen (erregenden) Systems entstehen. In Ab- T Die Lebenserwar-
hängigkeit von der Stärke des Tremors geht man folgendermaßen vor: tung von Parkinsonpati-
• Bei leichtem Tremor gibt man Anticholinergika. enten nähert sich der
• Bei mittelschwerem Tremor wird mit Anticholinergika, evtl. zusätz- Lebenserwartung
gleichaltriger Bevölke-
lich mit L-Dopa + Decarboxylasehemmer, (z.B. Madopar®) thera-
rungsgruppen. Der tre-
piert. mordominante Typ ist
• Bei starkem Tremor werden Anticholinergika und L-Dopa + Decar- prognostisch günstig.
boxylasehemmer, evtl. zusätzlich Bromocriptin, eingesetzt. Manch-
mal kann eine stereotaktische Operation erfolgreich sein.
Zur adjuvanten Behandlung ist außerdem ein β-Blocker wie Proprano-
lol (z.B. Dociton®) geeignet.

첸 첸 첸
Frage: Welches Medikament können Sie noch zur Therapie eines
tremordominanten Parkinson-Syndroms einsetzen? ? - . /

Antwort: Das NMDA-antagonistisch wirkende Budipin kann in der


Kombinationstherapie eines tremordominanten Parkinson-Syndroms
262 20 Medikamentöse Therapie der Parkinson-Erkrankung

eingesetzt werden. Budipin hat außerdem anticholinerge Eigenschaften


und verstärkt zusätzlich die Wirkung von Dopamin, indem es die Dopa-
minwiederaufnahme hemmt, seine Freisetzung fördert und MAO-inhi-
bierende Eigenschaften hat. Da als Nebenwirkung eine Verlängerung
der QT-Zeit mit der Gefahr lebensgefährlicher Herzrhythmusstörun-
gen auftreten kann, sind engmaschige kardiologische Kontrollen erfor-
derlich. Wegen der erhöhten Gefahr von Herzrhythmusstörungen darf
Budipin nicht mit Amantadin kombiniert werden.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Haben Sie schon einmal von Clozapin im Rahmen der Par-
kinsontherapie gehört?

Antwort: Clozapin (Leponex®) ist ein atypisches Neuroleptikum, des-


* Atypische Neurolep- sen Wirksamkeit in der Therapie der Parkinson-Psychose bei deutlich
tika zeigen keine hohe reduziertem Risiko extrapyramidal motorischer Nebenwirkungen in
Affinität für D2-Rezepto- randomisierten, kontrollierten Studien belegt wurde. Psychotische
ren wie die typischen Symptome gehören zu den am schwersten behindernden Langzeitkom-
Neuroleptika, sondern
plikationen des M. Parkinson. Sie können durch Antiparkinsonmittel,
blockieren D3- und D4-
Rezeptoren sowie Sero- welche die dopaminerge Übertragung verstärken, ausgelöst werden. In
tonin-Rezeptoren. randomisierten Studien konnte durch Gabe von Clozapin auch eine
Verbesserung des Parkinson-Tremors beobachtet werden.

20.3 Dopaminerge Substanzen


첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Vorteile bietet die Kombination von L-Dopa mit De-
carboxylasehemmern?

Antwort: Da Dopamin die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden


kann, muss seine Vorstufe L-Dopa verabreicht werden. Mittels einer
Decarboxylase entsteht aus L-Dopa unter CO2-Abspaltung Dopamin.
Am besten spricht die Akinese auf L-Dopa an, der Rigor wird schwä-
cher, der Tremor kaum beeinflusst. Der Therapieerfolg zeichnet sich oft
erst nach einigen Wochen ab.
Durch Decarboxylasen des Darmes werden mehr als 90% des L-Dopa
decarboxyliert, und nur noch weniger als 5% gelangen ins Gehirn. Die
in der Peripherie aus L-Dopa entstandenen Metaboliten führen zu den
gastrointestinalen und kardialen Nebenwirkungen. Deshalb werden
Decarboxylasehemmer zugesetzt, die selbst die Blut-Hirn-Schranke
nicht überwinden können und somit die peripheren Decarboxylasen
hemmen.
Beispiel:
• L-Dopa + Benserazid (z.B. als Kombination in Madopar®)
• L-Dopa + Carbidopa (z.B. als Kombination in Nacom®)
20.3 Dopaminerge Substanzen 263

Vorteil dieser Kombinationen ist, dass die L-Dopa-Dosis auf 1/5–1/10


erniedrigt werden kann. Auch treten gastrointestinale und kardiale Ne-
benwirkungen weniger häufig auf. Nachteilig aber ist ein früheres und
stärkeres Auftreten der Dyskinesien.

첸 첸 첸
Frage: Welche Nebenwirkungen von L-Dopa kennen Sie?
? - . /

Antwort: Nebenwirkungen von L-Dopa v.a. durch periphere Um-


wandlung zu Dopamin sind:
• vegetative Störungen: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit
• kardiovaskuläre Störungen: Tachyarrhythmien, orthostatische Be-
schwerden
• motorische Störungen: Hyper/Dyskinesien, On-off-Phänomen mit
abruptem Wechsel von guter Beweglichkeit und Akinese, Freezing
(plötzliche Bewegungsunfähigkeit), End-of-dose-Phänomen (die
Wirkung der letzten eingenommenen Tablette ist zu Ende, bevor die
nächste Tablette wirken kann, häufig morgens)
• psychische Veränderungen: Schlaflosigkeit, Unruhe, Agitiertheit,
Halluzinationen bis hin zur Psychose, depressive Zustände mit Sui-
zidgefahr
• teratogene Wirkung

첸 첸 첸
Frage: Welche Pharmaka können Sie gegen die Nebenwirkungen
verabreichen, um sie zu lindern? ? - . /

Antwort: Die gastrointestinalen Nebenwirkungen können durch Dom-


peridon (z.B. Motilium®) verringert werden, kleine Dosen Haloperidol
können bei psychischen Veränderungen helfen. Werden jedoch Neuro-
leptika hoch dosiert verabreicht, so können sich Rigor und Akinese ver-
stärken.
Durch langsame Aufdosierung und Aufteilung der Tagesdosis in meh-
rere kleine Gaben lassen sich die meisten Nebenwirkungen verringern.

첸 첸 첸
Frage: Welche Wechselwirkungen können mit L-Dopa auftreten?
? - . /

Antwort: Neuroleptika, Reserpin und α-Methyldopa schwächen die


L-Dopa-Wirkung ab, während Sympathomimetika und Antidepressiva
seine Wirkungen verstärken.
Vitamin B6 fördert als Coenzym von Decarboxylasen deren Aktivität
und führt zu einem Wirkungsverlust von L-Dopa. Allerdings nur, wenn
L-Dopa ohne Decarboxylasehemmer verabreicht wird.
264 20 Medikamentöse Therapie der Parkinson-Erkrankung

Zusammen mit Pharmaka, die das Herz gegen Katecholamine sensibili-


sieren, wie z.B. Halothan oder Guanethidin, ebenso wie bei Hyperthy-
reose, besteht erhöhte Arrhythmiegefahr.
Des Weiteren sollte L-Dopa nicht mit den Mahlzeiten zusammen einge-
nommen werden, da es eine hohe Eiweißbindung besitzt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wirkt Amantadin stärker gegen die Minus- oder die Plus-
Symptome des M. Parkinson?

Antwort: Die Wirkung des Amantadins (z.B. PK-Merz®) umfasst vor


allem die Akinese. Diese ist ein klassisches Minussymptom, hervorge-
rufen durch das Fehlen der inhibitorischen dopaminergen Kompo-
nente. In geringerem Maße ist Amantadin auch gegen den Rigor wirk-
sam.
Amantadin ist im Vergleich zu L-Dopa jedoch deutlich schwächer wirk-
sam. Es ist ein NMDA-Rezeptorantagonist und dämpft somit die gluta-
materge Überaktivität und die glutamatinduzierte Acetylcholinfreiset-
zung in den Basalganglien. Außerdem setzt Amantadin Dopamin aus
seinen Speichern frei und/oder hemmt seine Wiederaufnahme. Auch
besitzt es anticholinerge Effekte. Zusätzlich werden Amantadin neuro-
protektive Effekte sowie eine Verlangsamung der Progression des M.
Parkinson zugesprochen.
Amantadin kann zur Monotherapie bei leichten Formen dienen, die als
Hauptsymptom eine Hypokinese aufweisen.

! Merke: Amantadin i.v. ist Mittel der Wahl bei der akinetischen Krise.
Amantadin wird zu mehr als 90% unverändert renal eliminiert →
Cave: Niereninsuffizienz.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche weitere Therapiemöglichkeit eines akinetischen Syn-
droms kennen Sie?

Antwort: Es gibt die Möglichkeit einer parenteralen Applikation (i.v.


als Infusionspumpe oder s.c.) von Apomorphin (stark emetisch wirken-
der Dopaminagonist). Die starke emetische Komponente kann mit dem
Dopaminantagonisten Domperidon therapiert werden. Es verringert
On/Off-Oszillationen und schmerzhafte Dystonien in der Off-Phase.
Es wird fast nur zur Interventionstherapie bei akinetischen Krisen oder
auch in Spätstadien verabreicht. Es verursacht eine hohe Rate lokaler
Nebenwirkungen an der Einstichstelle und ist oft mit psychotischen
Episoden verbunden. Daher ist es nur Mittel der 2. Wahl.
20.3 Dopaminerge Substanzen 265

첸 첸 첸
Frage: Mit welchen Nebenwirkungen muss man bei Bromocriptin
rechnen? ? - . /

Antwort: Bromocriptin (z.B. Pravidel®) ist ein dopaminerger Agonist.


Dopamin-Agonisten werden zunächst meist mit L-Dopa/DDI oder als T Aufgrund seiner do-
Dreierkombination mit MAO-Hemmern kombiniert, später mit Aman- paminergen Eigenschaf-
tadin. ten zeigt Bromocriptin
auch eine prolaktinant-
Die Nebenwirkungen gleichen denen des L-Dopa: Hyper- und Dyski- agonistische Wirkung;
nesien, wie auch das On-Off-Phänomen treten jedoch seltener als bei es wird daher bei Galak-
L-Dopa auf. Dopamin-Agonisten wirken direkt an den postsynapti- torrhoe als auch zum
Abstillen verwendet. In
schen Dopamin-Rezeptoren (hauptsächlich an D2-Rezeptoren), ohne
der Gynäkologie wird
erst wie L-Dopa in präsynaptischen Neuronen metabolisiert zu werden. Bromocriptin jedoch in
Sie haben eine höhere Affinität zu den Dopamin-Rezeptoren als Dopa- geringerer Dosierung
min selbst, sodass übermäßig freigesetztes Dopamin (in der On-Phase) verwendet, wodurch es
nicht zusätzlich am Rezeptor wirken kann und daher weniger Überbe- besser vertragen wird.
wegungen auftreten. Da Dopamin-Agonisten auch eine stärkere Affini-
tät zu den präsynaptischen Autorezeptoren aufweisen, welche die Do-
paminausschüttung durch negatives Feedback hemmen, blockieren sie
dort die hemmende Wirkung (off-Phase) eines Überschusses an Dopa-
min.
Psychische Störungen, insbesondere Halluzinationen sowie orthostati-
sche Beschwerden, Übelkeit und Erbrechen gibt es hingegen häufiger.
Bei hoher Dosierung kann es zu Durchblutungsstörungen an den Ak-
ren, selten zu Sehstörungen, Verwirrtheit und psychomotorischer Un-
ruhe kommen. Domperidon kann die Nebenwirkungen mildern.
Ferner treten auf:
• Erytheme
• Hepatotoxizität
• Alkohol-Intoleranz und
• Lungenpleurafibrose

Merke: Die Nebenwirkungen sind dosisabhängig und lassen sich


durch einschleichende Dosierung bzw. Dosisreduktion in den Griff !
bekommen.

첸 첸 첸
Frage: Was verstehen Sie unter einem MAO-B-Hemmer?
? - . /

Antwort: Eine Alternative zur Erhöhung der Dopamin-Konzentration


im ZNS bietet die Hemmung des Dopaminabbaus. Beim Menschen gibt
es zwei Isoenzyme A und B der Monoaminooxidase, wobei nur die
MAO-B für den Abbau von Dopamin verantwortlich ist. Die MAO-A
266 20 Medikamentöse Therapie der Parkinson-Erkrankung

ist für den Noradrenalin- und Serotoninabbau zuständig. Selegilin (z.B.


Movergan®) blockiert im niedrigen Dosisbereich irreversibel aus-
schließlich die Monoaminooxidase B, in hohen Dosen jedoch kann sie
auch zusätzlich die MAO-A hemmen.
Durch Selegilin lässt sich die L-Dopa-Dosis ebenfalls reduzieren. Eine
* Die DATATOP- und deutliche Besserung zeigen v.a. die On-Off-Phänomene. MAO-B-Hem-
die SELEDO-Studie ha- mer sind indiziert in den frühen Phasen des Parkinson-Syndroms. Eine
ben gezeigt, dass Selegi- Monotherapie mit Selegilin hält bei De-novo-Patienten nur selten län-
lin die Notwendigkeit ger als ein Jahr an, kann aber als initiale Therapie erwogen werden.
bzw. die Dosis der L-Do-
pagabe hinauszögert Die Nebenwirkungen ergeben sich aus dem Abbau des Selegilins zu
bzw. verringert. (Met)-Amphetamin:
• Agitation
• Verwirrtheit
• Psychotische Reaktionen
• Kopfschmerz
• Schlaflosigkeit und
• Ödeme
Ein Drittel der Patienten zeigen verstärkte Dyskinesien.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was sind COMT-Hemmer und wann werden sie eingesetzt?

Antwort: Durch so genannte COMT-Hemmer wird die Catechol-O-


Methyltransferase peripher und zentral gehemmt (z.B. Entacapon).
Dadurch kommt es zu einer Verlängerung der Plasma-HWZ von L-
Dopa. Sie werden in der späteren Krankheitsphase zusätzlich zu L-
Dopa/DDI eingesetzt. Dadurch lässt sich die L-Dopa-/DDI-Dosis um
ca. 20% verringern, zusätzlich kommt es zu einer Reduktion der Off-
Zeiten. Eine einschleichende Dosierung ist nötig.

Gruppe Wirkstoff- Handels- Wirkmechanismus Akinese Tremor Rigor


name name

L-Dopa L-Dopa Substitution der *** ** *


Transmittervorstufe
plus nicht liquorgän-
plus Decar- plus Madopar® giger Decarboxylase-
boxylase- Carbidopa inhibitor zur Vermei-
inhibitor dung der peripheren
plus Nacom® Umwandlung von L-
Benserazid Dopa in Dopamin
20.4 Parkinsonoid 267

Gruppe Wirkstoff- Handels- Wirkmechanismus Akinese Tremor Rigor


name name

Dopamin- Bromocriptin Pravidel® Stimulation der ** */** *


agonisten Cabergolin Cabaseril® Dopaminrezeptoren

Lisurid Dopergin®

Pramipexol Sifrol®

Pergolid Parkotil®
Ropinirol ReQuip®

MAO (B)- Selegillin Mover- Hemmung des Trans- ** */** *


Inhibitoren gan® mitterabbaus und
erhöht somit die zen-
trale Dopaminkon-
zentration im synap-
tischen Spalt

COMT- Entacapon Comtess® Hemmung des Trans- ** */** *


Inhibitoren mitterabbaus

Antagonist Amantadin PK-Merz® dämpft die glutamin- ** */** *


der gluta- erge Hyperaktivität in
minergen den Basalganglien
NMDA-Re- und wirkt somit neu-
zeptoren roprotektiv

Anticholin- Biperiden Akineton® Hemmung der * * **


ergika Acetylcholinwirkung
Metixen Tremarit®
Procyclidin Osnervan®

Trihexyphe- Artane®
nidyl

Tab. 20.1: Übersicht Parkinson-Medikamente

20.4 Parkinsonoid
첸 첸 첸
Frage: Wie behandeln Sie ein medikamentös induziertes Parkinson-
Syndrom? ? - . /

Antwort: Ein medikamentös ausgelöstes Parkinsonsyndrom wird


durch eine Blockade dopaminerger Rezeptoren im nigrostriären Sys-
tem hervorgerufen, z.B. durch α-Methyldopa, Neuroleptika oder Re-
serpin. Dopaminerge Substanzen sind hier wirkungslos. Man behandelt
ausschließlich mit Anticholinergika, wobei sich Biperiden (z.B. Akine-
ton®) als besonders wirksam erwiesen hat.
268 21 Therapie hirnorganischer Anfallsleiden

21 Therapie hirnorganischer
Anfallsleiden

21.1 Therapieprinzipien
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Kanäle werden bei der antiepileptischen Therapie
medikamentös angesprochen?

Antwort: Die medikamentöse Therapie beruht auf einer Verstärkung


von GABA, einer Inaktivierung von Na+-Kanälen und einer Hemmung
von Ca2+-Kanälen.
Eine Verstärkung von GABA bewirken:
• Valproinsäure
• Vigabatrin: irreversibler Hemmstoff der GABA-Transaminase
(GABA-T)
• Benzodiazepine (z.B. Diazepam, Clonazepam): binden an Benzodi-
azepinrezeptor des GABA-Chloridkanal-Komplexes. Bindet
GABA an den GABAA-Rezeptor, werden Chloridkanäle geöffnet,
wodurch Chlorid-Ionen in die Zelle einströmen. Dies hyperpolari-
siert die Membran und setzt die Erregbarkeit des Neurons herab.
Benzodiazepine erhöhen dabei die Öffnungsfrequenz der Chlorid-
kanäle und wirken indirekt GABA-mimetisch.
• Barbiturate (z.B. Phenobarbital): binden an anderer Stelle an den
GABA-Chloridkanal-Komplex als Benzodiazepine. Sie verstärken
den GABA-induzierten Chorideinstrom in die Zelle durch Verlän-
gerung der Öffnungsdauer der Chloridkanäle.
• Gabapentin: erhöht Biosynthese und Freisetzung von GABA
Eine Inaktivierung von Na+-Kanälen und damit eine Unterdrückung
repetitiver Entladungen bewirken:
• Carbamazepin
• Phenytoin
• Lamotrigin
Eine Hemmung von Ca2+-Kanälen, die für das Auftreten oszillierender
Entladungen vom Thalamus verantwortlich sein sollen, bewirkt:
• Ethosuximid

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wann ist eine antiepileptische Therapie überhaupt indiziert?
21.1 Therapieprinzipien 269

Antwort: Eine antiepileptische Therapie sollte nur begonnen werden,


wenn die Anfälle öfter als einmal pro Jahr auftreten. Bei so genannten T Ca. 60 % aller Pati-
„Oligoepilepsien“ mit weniger als einem Anfall pro Jahr ist die Wirkung enten werden mit einer
einer Therapie nicht erwiesen. Auch bei Gelegenheitsanfällen oder Monotherapie anfalls-
beim erstmaligen Auftreten eines Anfalls sollte in der Regel nicht thera- frei.
piert werden, da die Gefahr einer Anfallsprovokation durch den späte-
ren Entzug größer als der eventuelle Nutzen ist.
Auch so genannte „Gelegenheitsanfälle“ wie Fieberkrämpfe oder An-
fälle, die ausschließlich bei akuten metabolischen oder toxischen Ereig-
nissen auftreten (Alkohol, Drogen, Eklampsie, Hyperglykämie) wer-
den nicht antiepileptisch therapiert.

첸 첸 첸
Frage: Wie therapieren Sie bei einem einfachen fokalen Anfall?
? - . /

Antwort: Zu den einfachen fokalen Anfällen zählen:


• Jackson-Anfälle
• Frontallappen-, Temporallappen-, Parietallappen- oder Okzipital-
lappenepilepsie
• Adversiv-Anfälle
• Epilepsia partialis continua
Mittel der Wahl bei der Behandlung einfacher fokaler (partieller) An-
fälle ist Carbamazepin (z.B. Tegretal®), als Mittel der zweiten Wahl gilt
Phenytoin (z.B. Zentropil®). Möglich ist auch Valproinsäure (eher 3.
Wahl).

첸 첸 첸
Fallbeispiel: Während einer Vorlesung hält der Dozent auf einmal
mitten in seinem Vortrag inne, hat einen starren, leeren Blick und a - . /
führt orale Schmatzbewegungen aus. Nach ca. 10 sec. orientiert er
sich wieder und setzt etwas verlegen seinen Unterricht fort. An den
Vorfall kann er sich später nicht mehr erinnern. Mit welcher Medika-
tion können diese Anfälle verhindert werden?

Antwort: In diesem Beispiel wird ein psychomotorischer Anfall (Däm-


merattacke) mit oralen Automatismen (Schmatz- oder Leckbewegun-
gen) dargestellt, der zur Form der komplexen fokalen Anfälle zählt.
Zur Behandlung von psychomotorischen Anfällen ist Carbamazepin
(z.B. Tegretal®) am besten geeignet, auch kommt Phenytoin (z.B. Zen-
tropil®) in Frage.
270 21 Therapie hirnorganischer Anfallsleiden

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie gehen Sie vor, wenn Sie eine antiepileptische Therapie
beenden wollen?

Antwort: Bei Patienten, die über mindestens drei Jahre anfallsfrei wa-
ren, kann die Therapie versuchsweise beendet werden. Dabei soll das
Medikament über einen Zeitraum von 3–12 Monaten langsam ausge-
schlichen werden, um eine Anfallsauslösung durch ein abruptes Abset-
zen zu vermeiden.

Generalisierte Anfälle Fokale Anfälle

tonisch-kloni- myokloni- Absencen BNS-Krämpfe einfache, kom-


sche Anfälle sche Anfälle (Petit mal) (Blitz-Nick- plexe und sekun-
(Grand mal) Salaam) där generalisierte
fokale Anfälle

Carbamazepin, Valproinsäure Valproinsäure Clonazepam, Carbamazepin,


1. Wahl

Valproinsäure Nitrazepam Valproinsäure,


Phenytoin

Phenytoin, Ethosuximid, Ethosuximid ACTH, Vigabatrin,


2. Wahl

Primidon, Clonazepam Kortikosteroid, Lamotrigin,


Phenobarbital Valproinsäure Gabapentin

Tab. 21.1: Epileptische Anfälle und deren Pharmakotherapie

21.2 Therapie des Status epilepticus


첸 첸 첸
- . / ? Frage: Sie finden einen Patienten im Status epilepticus vor. Was un-
ternehmen Sie?

Antwort: Unter einem Status epilepticus versteht man, dass der Patient
T Bei einem Status zwischen den einzelnen Krampfanfällen das volle Bewusstsein nicht
von Absencen oder My- wiedererlangt, bzw. dass der Patient innerhalb einer Stunde mindestens
oklonien ist Valproinsäu- zwei „Grand-mal“-Anfälle hat. Der Patient muss in eine Klinik ge-
re p.o. als Sirup oder i.v. bracht werden, selbst wenn der Status epilepticus zum Abklingen ge-
Mittel der Wahl. Pheny-
bracht werden kann!
toin ist nicht geeignet.
Sofortmaßnahmen vor dem Abtransport in die Klinik sind:
• Atemwege freihalten (evtl. wenn möglich Beißkeil als Zungenbiss-
schutz), bei Bedarf Sauerstoff geben
• zur Verletzungsminimierung alle Gegenstände in der Nähe des Pati-
enten entfernen
• 10–20 mg Diazepam (z.B. Valium®) langsam i.v., dabei muss auf eine
mögliche Atemdepression geachtet werden
Mit Diazepam lässt sich zumindest eine Zeit lang der Anfall meist si-
cher unterbrechen. Da aber in schweren Fällen die Anfälle auf dem
21.3 Anfallsauslösende Medikamente 271

Transport in die Klinik erneut beginnen können, sollte ein Arzt den Pa-
tienten auf der Fahrt begleiten.
Konnten die Anfälle mit Diazepam nicht zum Stillstand gebracht wer-
den, gibt es folgende Therapiemöglichkeiten:
• 250–500 mg Phenytoin (z.B. als Phenhydan®-Injektion) langsam i.v.,
dabei muss beachtet werden, dass ein bestehender AV-Block ver-
stärkt werden kann. Deswegen sollte es nur unter EKG- und RR-
Monitoring verabreicht werden. Reicht die Wirkung nicht aus, kann
eine Dauerinfusion in 0,9%iger NaCl-Lösung mittels Infusomaten
125 mg/h verabreicht werden.
Zeigt sich noch immer keine Besserung:
• Barbituratgabe, z.B. 200–400 mg Phenobarbital (z.B. Luminal®)
langsam i.v., nur unter allgemeinem Monitoring und EEG-Überwa-
chung.
• Als Ultima Ratio bleibt die Narkose unter Intubation und Beat-
mung.

21.3 Anfallsauslösende Medikamente


첸 첸 첸
Frage: Welche Medikamente kennen Sie, die bei einer Epilepsie
kontraindiziert sind? ? - . /

Antwort: Medikamente sind bei einer Epilepsie kontraindiziert, wenn


sie die Krampfschwelle herabsetzen, zu einer Abnahme des hemmen- T Alkohol sollte eben-
den Transmitters GABA führen oder über einen unbekannten Mecha- falls vermieden werden.
nismus Krampfaktivitäten fördern.
Dazu gehören:
• Antidepressiva
• Neuroleptika/Reserpin
• Analeptika wie z.B. Doxapram (Dopram®)
• Hochdosiertes Penicillin
• Gyrasehemmer (Chinolone)
• Pethidin (z.B. Dolantin®), der Metabolit Norpethidin kann bei Ku-
mulation krampfauslösend wirken (längere HWZ als Pethidin)
• Pyrazol-Derivate wie z.B. Metamizol (Novalgin®) und Phenylbuta-
zon (Butazolidin®)
• Lokalanästhetika
• Isoniazid (z.B. Isozid®)
• Thyroxin
272 21 Therapie hirnorganischer Anfallsleiden

21.4 Antiepileptika
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Mit welchen Nebenwirkungen müssen Sie bei Langzeitthera-
pie einer Epilepsie mit Phenytoin (z.B. Zentropil®) rechnen?

Antwort: Zwei kosmetisch sehr störende Nebenwirkungen bei der


T Phenytoin ist auch Therapie mit Phenytoin sind die Gingivahyperplasie, die bei mehr als
antiarrhythmisch wirk- 50% der Patienten auftritt, und die Hypertrichose. Dies führt vor allem
sam. Es gehört zu den bei jungen Frauen oft zu mangelnder Compliance.
Klasse-IB-Antiarrythmi-
ka (Schema nach Vaug- Weitere Nebenwirkungen sind:
han-Williams). • Unruhe, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Tremor (Phenytoin wirkt erre-
gend, nicht sedierend!)
• Gangataxie, bis hin zum Kleinhirndauerschaden
• Blickrichtungsnystagmus, Schwindel, Erbrechen, Doppelbilder
• Megaloblastenanämie durch Folsäuremangel
• Nebenwirkungen durch Enzyminduktion von Cytochrom P450
• Osteopathia antiepileptica durch Vitamin-D-Mangel
• Abbau von Östrogenen ist gesteigert (Wirkungsabschwächung ora-
ler Kontrazeptiva)
• Abbau von Antibiotika oder oralen Antikoagulantien ist gesteigert

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Vorteile weist Carbamazepin (z.B. Tegretal®) gegen-
über Phenytoin (z.B. Zentropil®) auf?

Antwort: Carbamazepin ist Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung
T Carbamazepin zählt von fokalen Anfällen und generalisierten tonisch-klonischen Anfällen
zu den am häufigsten mit fokalem Beginn. Bei Langzeitanwendung weist Carbamazepin ge-
eingesetzten Antiepilep- genüber Phenytoin wesentlich weniger gravierende Nebenwirkungen
tika. auf, sodass es diesem bei entsprechend guter antikonvulsiver Wirkung
vorgezogen wird.
Nebenwirkungen von Carbamazepin sind:
• chronische Nebenwirkungen: Kopfschmerz, Schwindel, Müdigkeit
• Gangataxie
• Sehstörung, v.a. Doppelbilder
• gastrointestinale Störungen wie Übelkeit, Erbrechen
• akute Nebenwirkungen: allergische Haut- und Blutbildveränderun-
gen wie Leukopenie, Agranulozytose und aplastische Anämie
Diese Nebenwirkungen treten vor allem bei Therapiebeginn auf und
lassen sich durch eine langsamere Dosissteigerung bzw. eine Dosis-
reduktion vermindern.
21.4 Antiepileptika 273

첸 첸 첸
Frage: Kennen Sie abgesehen von der Epilepsie weitere Indikatio-
nen für Carbamazepin (z.B. Tegretal®)? ? - . /

Antwort: Carbamazepin wird erfolgreich zur Therapie chronischer


Schmerzen, insbesondere für Trigeminusneuralgien und bei diabeti- T Auch Phenytoin
scher Neuropathie eingesetzt (erfolgreich wahrscheinlich durch Inakti- kann bei Trigeminus-
vierung von Na+-Kanälen). Hierbei ist meist eine niedrigere Dosierung neuralgie angewendet
als bei der Epilepsie ausreichend. werden.

Prophylaktisch kann Carbamazepin auch anstelle von Lithium bei bio-


plaren affektiven Psychosen eingesetzt werden.

첸 첸 첸
Frage: In welcher Indikation kennen Sie Ethosuximid (z.B. Petni-
dan®)? ? - . /

Antwort: Ethosuximid (z.B. Petnidan®) gehört ebenso wie Mesuximid


(z.B. Petinutin®) zu den Succinimiden. Ethosuximid ist ausschließlich
bei Petit-mal-Epilepsie bzw. den Absencen anwendbar, wobei pykno-
leptische Absencen am besten ansprechen. Eine Neigung zu Grand-
mal-Anfällen wird jedoch durch Ethosuximid eher noch verstärkt, des-
halb erfordert die Anwendung von Succinimiden im Allgemeinen einen
Grand-mal-Schutz.
Als häufige Nebenwirkung treten gastrointestinale Störungen wie
Übelkeit und Erbrechen auf, besonders bei schneller Dosissteigerung
oder zu hoher Dosierung. Seltene Nebenwirkungen sind:
• Aggressionsanfälle
• depressive Verstimmungen
• Schluckauf (Singultus)
• allergische Haut- und Blutveränderungen
• Müdigkeit, Kopfschmerz
• Ataxie

첸 첸 첸
Frage: Welchen Indikationsbereich hat Valproinsäure (z.B. Convu-
lex®)? ? - . /

Antwort: Valproinsäure ist Mittel der Wahl zur Behandlung von


• idiopathischen generalisierten Epilepsien mit Absencen
• Impulsiv-Petit-mal
• juveniler myoklonischer Epilepsie
• auch bei tonisch-klonischen Anfällen oder Aufwach-Grand-mal.
274 21 Therapie hirnorganischer Anfallsleiden

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Ihnen wird als HNO-Arzt ein 10-jähriger Junge zur
Tonsillektomie vorgestellt. Der Patient ist wegen pyknoleptischer
Absencen mit Valproinsäure (z.B. Convulex®) eingestellt. Was müs-
sen Sie dabei beachten?

Antwort: Bei einer Behandlung mit Valproinsäure können Blutgerin-


nungsstörungen und Thrombozytopenien auftreten. In regelmäßigen
Abständen sollten daher die Gerinnungsparameter kontrolliert wer-
den. Gerade vor chirurgischen Eingriffen muss daher rechtzeitig eine
Überprüfung des Gerinnungsstatus stattfinden, um Störungen zuvor
beheben zu können.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche weiteren Nebenwirkungen können unter Valproin-
säure auftreten?

Antwort: Weitere Nebenwirkungen von Valproinsäure sind:


• gastrointestinale Störungen
• Haarausfall
• Tremor
• Gewichtszu- oder -abnahme
• Pankreatopathie
• Leberschäden
Es ist eine routinemäßige Untersuchung der Leberwerte anzuraten, da
letal verlaufende Leberzellnekrosen aufgetreten sind.
Es kommt kaum zu Sedierung, auch findet keine Enzyminduktion statt.
Es ist ein Antiepileptikum mit geringen zentralnervösen Nebenwirkun-
gen.

첸 첸 첸
- . / a Fallbeispiel: Eine 25-jährige Epileptikerin, die wegen Grand-mal-
Anfällen mit Phenytoin (z.B. Zentropil®) eingestellt ist, sucht Sie
nun zur Beratung wegen bestehenden Kinderwunsches auf. Was
empfehlen Sie der Patientin?

Antwort: Sofern die Patientin über mehrere Jahre anfallsfrei war, sollte
die Medikation vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.
Ist die Patientin wegen bestehender Anfälle auf eine Therapie angewie-
sen, kann sie zu ca. 90% ein gesundes Kind zur Welt bringen. Bei Epi-
leptikerinnen besteht jedoch prinzipiell ein 2–3-fach erhöhtes Risiko
kindlicher Fehlbildungen wie Herzfehlbildungen oder Lippen-Kiefer-
Gaumenspalte, das wahrscheinlich einerseits auf einer genetischen Dis-
position, andererseits auf der antikonvulsiven Therapie beruht. Die
Gabe von Multivitamin-Präparaten inclusive Vitamin B12 und Folsäure
wird empfohlen.
21.4 Antiepileptika 275

Erprobte Antiepileptika wie Phenobarbital oder Phenytoin sollten bei-


behalten werden. Eine relative Kontraindikation besteht für Carbama-
zepin, eine absolute für Valproinsäure.

Merke: Ein plötzliches Absetzen der Medikation kann Anfälle aus-


lösen und somit Mutter und Kind schaden. !

첸 첸 첸
Frage: Eine Epileptikerin, die mit Carbamazepin eingestellt werden
soll nimmt gleichzeitig orale Kontrazeptiva ein. Worauf müssen Sie ? - . /
die Patientin hinweisen?

Antwort: Bei gleichzeitiger Einnahme von Ovulationshemmern nimmt


deren Wirksamkeit ab, da durch Enzyminduktion des Cytochrom-P450-
Systems der Abbau der oralen Kontrazeptiva gesteigert wird. Die Pati-
entin sollte also zusätzlich andere Verhütungsmittel verwenden.

첸 첸 첸
Frage: Welche weiteren wichtigen Enzyminduktoren kennen Sie?
? - . /

Antwort: Verschiedene Pharmaka, besonders lipophile Substanzen mit


langer Verweildauer in der Leber, können die Syntheserate der an der
Biotransformation beteiligten Enzyme steigern. Die Induktion tritt re-
lativ rasch innerhalb einiger Tage ein. Vor allem das Cytochrom-P450-
System (mikrosomale Monooxygenasen) wird dabei induziert. Da-
durch proliferiert das endoplasmatische Retikulum, was zu einer deutli-
chen Zunahme des Lebergewichtes führt.
Wichtige Enzyminduktoren sind:
• Rifampicin, der stärkste Enzyminduktor in der Leber
• Phenytoin
• Phenobarbital

첸 첸 첸
Frage: Können Sie einige Enzyminhibitoren nennen?
? - . /

Antwort: Wichtige Enzyminhibitoren sind:


• Cimetidin
• Chloramphenicol
• Cumarinderivate
• Grapefruit (-Saft)
• Isoniazid.
276 22 Vergiftungen

22 Vergiftungen

22.1 Maßnahmen zur Verhinderung


der Resorption
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche allgemeinen Maßnahmen sind bei einer akuten Into-
xikation indiziert?

Antwort: Generell steht die Sicherung der Vitalfunktionen wie At-


mung und Kreislauf an erster Stelle. Des Weiteren folgt die Giftelimina-
tion, die man in eine primäre und sekundäre Giftelimination untertei-
len kann.
Die primäre Giftelimination verhindert die weitere Aufnahme des zu-
geführten Giftes z.B. durch induziertes Erbrechen oder durch eine Ma-
genspülung sowie die Gabe von medizinischer Kohle (Carbo medicina-
lis).
Die sekundäre Giftelimination meint die Entfernung der Substanz aus
dem Blutplasma nach erfolgter Resorption, z.B. durch forcierte Diu-
rese, Hämodialyse oder Hämoperfusion.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Ein 10-jähriges Kind hat Beeren einer Giftpflanze gegessen.
Durch welche Maßnahmen können Sie Erbrechen induzieren?

Antwort: Erbrechen darf prinzipiell nur dann induziert werden, wenn


T Apomorphin darf der Patient bei Bewusstsein ist.
wegen seiner atemde-
Erbrechen kann ausgelöst werden durch:
pressiven Wirkung nicht
bei Säuglingen und • Ipecacuanha-Sirup ( Kinder > 4 Jahre 20 ml p.o.) mit ausreichend
Kleinkindern eingesetzt Wasser trinken lassen (ca. 300 ml), Mittel der Wahl, Emesis nach
werden. 20 – 30 min
• Salzwasser trinken lassen (Vorsicht!)
• Apomorphin: es ist schneller und effektiver als die anderen Substan-
zen (Wirkung nach Minuten) und wird bei rasch wirksamen Giften
verwendet.
• Reizung der Rachenhinterwand

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Warum sollte bei Kindern ein Salzwassererbrechen vermie-
den werden?
22.1 Maßnahmen zur Verhinderung der Resorption 277

Antwort: Bei Kindern ist ein Erbrechen auf hypertone Kochsalz-Lö-


sung, d.h. 1–2 Esslöffel Kochsalz auf ein Glas warmes Wasser, nicht in- T Ipecacuanha-Sirup
diziert, da bei ausbleibendem Erbrechen schwere resorptive Vergiftun- ist zwar weniger toxisch,
gen durch NaCl auftreten können. aber oft nicht so schnell
verfügbar.

첸 첸 첸
Frage: Welche Kontraindikationen zur induzierten Emesis kennen
Sie? ? - . /

Antwort: Kontraindikationen sind Säuren und Laugen, da durch einen


erneuten Kontakt mit dem Ösophagus die schon zugeführten Verlet-
zungen nochmalig intensiviert werden und z.T. zu Vernarbungen und
irreversiblen Ösophagusstrikturen führen können.
Weitere Kontraindikationen sind Ingestitionen mit Schaumbildnern
(Aspirationsgefahr) und mit Substanzen mit rascher Resorption und
zentralnervöser Wirkung (wie z.B. Antidepressiva), da der Patient min-
destens die nächsten 45 min wach und bewusstseinsklar sein muss.

첸 첸 첸
Frage: Welche weitere Möglichkeit zur Magenentleerung haben Sie
und wie wird sie durchgeführt? ? - . /

Antwort: Wenn eine induzierte Emesis nicht durchführbar ist, wird


eine Magenspülung eingeleitet. Kontraindikationen sind wie bei indu-
zierter Emesis Säuren- und Laugenvergiftungen und bekannte Ösopha-
gusvarizen.
Der Patient muss mit EKG und Sauerstoffsättigung überwacht werden
und mit einem i.v.-Zugang unter Atropin-Bereitschaft versehen wer-
den. Zur Spülung werden 10 l körperwarmes Wasser verwendet, pro
Spülgang 300–500 ml Wasser. Die erste Spülportion muss zur Analyse
bei unbekannter Intoxikation asserviert werden.
Gefahren und Komplikationen sind Flüssigkeits- und Elektrolytstörun-
gen, mechanische Verletzungen des oberen GI-Traktes sowie eine Aspi-
rationspneumonie.

첸 첸 첸
Frage: Hätte die Ingestion länger als 2 Stunden zurückgelegen, wür-
den Sie auch dann noch eine Magenspülung oder ein induziertes Er- ? - . /
brechen durchführen?

Antwort: Nein. In den ersten 2 Stunden sind induziertes Erbrechen und


eine Magenspülung mit nachfolgender Gabe von Carbo medicinalis in-
diziert. Liegt die Ingestion jedoch länger als 2 h zurück, wird nur noch
Carbo medicinalis verabreicht, da der Mageninhalt bereits im Darm ist.
278 22 Vergiftungen

Carbo medicinalis bewirkt eine Umkehr der Diffusionsrichtung im


Darm. Es kommt zu einer reversiblen Bindung mit dem Gift, weswegen
eine ausreichende Menge verabreicht werden muss (1 g/kg KG p.o.).
Da Carbo medicinalis obstipierend wirkt, wird gleichzeitig Natriumsul-
fat (Glaubersalz 20–30 mg) verabreicht.

22.2 Maßnahmen zur Beschleunigung der


Giftelimination (sekundäre
Giftelimination)
첸 첸 첸
- . / ? Frage: Was verstehen Sie unter Hämodialyse?

Antwort: Bei einer Hämodialyse wird heparinisiertes Blut an einer


Membran gegen eine Dialysierflüssigkeit dialysiert und danach wieder
in den Blutkreislauf zurückgeführt. Aufgrund des osmotischen Gradi-
enten wandern Substanzen, die die Membran passieren können, in die
Dialysierflüssigkeit und werden aus dem Blut entfernt.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Für welche Substanzen ist die Hämodialyse besonders geeig-
net?

Antwort: Voraussetzung für eine Hämodialyse zur Giftelimination ist


die Ingestion einer hydrophilen nicht-eiweißgebundenen Substanz mit
einer hohen Plasmakonzentration. Beispiele hierfür sind Intoxikatio-
nen mit Alkoholen wie Ethanol und Methanol sowie Lithiumsalze.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Wie funktioniert das Prinzip der Hämoperfusion?

Antwort: Leitet man heparinisiertes Blut über Adsorbentien wie Ak-


tivkohle oder Polystyrolharze, so spricht man von Hämoperfusion. Die
Hämoperfusion ist bei lipophilen Substanzen oft wirksamer als die Hä-
modialyse und weniger aufwändig.

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Bei welchen Intoxikationen würden Sie zu einer Hämoperfu-
sion raten?

Antwort: Geeignet sind Vergiftungen mit hohen Plasmaspiegeln und


kleinem Verteilungsvolumen, z.B. bei Intoxikation mit Chinidin, Col-
chicin, Digoxin, Digitoxin, Isoniazid, Valproinsäure, Hypnotika, Herbi-
22.3 Therapie spezieller Intoxikationen 279

zide, Insektizide, Sedativa, Disopyramid, Paraquat, Phosphorsäure-


estern und Theophyllin.

첸 첸 첸
Frage: Wie funktioniert die Giftelimination mittels forcierter Diu-
rese und welche Substanzen kommen hierfür in Frage? ? - . /

Antwort: Es werden große Flüssigkeitsmengen infundiert sowie ein


Schleifendiuretikum mit Natriumhydrogencarbonat oder Ascorbin-
säure zur forcierten alkalischen oder sauren Diurese. Voraussetzung
sind Intoxikationen mit hydrophilen nicht-eiweißgebundenen, vorwie-
gend renal eliminierbaren Substanzen wie z.B. Acetylsalicylsäure, Li-
thiumsalze oder Phenobarbital.

첸 첸 첸
Frage: Welche Vorteile bietet die Peritonealdialyse?
? - . /

Antwort: Bei der Peritonealdialyse werden die Giftstoffe über das Pe-
ritoneum eliminiert. In die Bauchhöhle wird Dialysierflüssigkeit einge-
leitet und wieder abgesaugt. Indikationen für die Peritonealdialyse sind
ein schlechter Gefäßzugang oder wenn nicht heparinisiert werden darf.
Die Peritonealdialyse ist eine schonende und apparativ wenig aufwän-
dige Methode, die besonders bei Säuglingen und Kleinkindern mit Bor-
säure-, Kochsalz- und Salicylatintoxikationen angewendet wird.

22.3 Therapie spezieller Intoxikationen


첸 첸 첸
Frage: Wie therapieren Sie eine gesicherte Blausäureintoxikation?
? - . /

Antwort: CN- bindet an das dreiwertige Eisen der Cytochromoxidase


und blockiert die Atmungskette. Es kommt zu einer inneren Erstickung
durch Blockade der Zellatmung. Es kommt zu einer Laktatazidose
durch den gesteigerten anaeroben Stoffwechsel. Die Entgiftung erfolgt
über eine Kopplung des Cyanid-Ions an Schwefel, die Mobilisierung
von Schwefel ist jedoch der geschwindigkeitslimitierende Schritt. Die
physiologische Entgiftung (Cyanid + Thiosulfat wird über die Rhoda-
nese zu Rhodanid (Thiocyanat) und Sulfit verstoffwechselt) ist jedoch
bei Intoxikation überlastet.
So wird als Antidot ca. 3–4 mg/kg KG 4-DMAP zur Methämoglobin-
bildung verabreicht. Durch das entstandene Methämoglobin (ebenfalls
dreiwertiges Eisen) kann das CN – , das an das dreiwertige Eisen der At-
mungskette gebunden ist, zum angebotenen Methämoglobin diffundie-
280 22 Vergiftungen

ren. Zusätzlich kann Natriumthiosulfat verabreicht werden, um eine


Steigerung der körpereigenen Entgiftungskapazität durch die Rhoda-
nese zu Rhodanid zu erreichen (langsamer Wirkungseintritt).

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welche Maßnahmen ergreifen Sie bei einer Intoxikation mit
trizyklischen Antidepressiva?

Antwort: Hier ist schnelles Handeln verlangt, da die potentielle letale


Dosis bei 1 g/kg KG liegt. Die Mortalität liegt bei bis zu 15% der schwe-
ren Vergiftungen. Es kommt zu Bewusstseinsstörungen bis zum Koma
sowie zu einem anticholinergen Syndrom und Kardiotoxizität (Brady-
kardie, Hypotension, HRST) mit Lungenödem und ARDS. Es muss
eine schnelle primäre Giftelimination angestrebt werden (kein indu-
ziertes Erbrechen). Des Weiteren wird eine Natriumhydrogencarbonat-
infusion mit dem Ziel der pH-Erhöhung zur Erhöhung der Eiweiß-
bindung durchgeführt, was den wirksamen Anteil der trizyklischen
Antidepressiva im Blut reduziert. Die weitere Therapie ist symptoma-
tisch (Elektrolytausgleich, Katecholamine, evt. Intubation etc.).

첸 첸 첸
- . / ? Frage: Welches ist das Mittel der Wahl bei einer akuten E 605-Vergif-
tung? Warum müssen Sie hier besonders vorsichtig sein?

Antwort: Das Insektizid E 605 (Nitrostigmin) macht eine irreversible


Hemmung der Cholinesterase durch Phosphorylierung des Enzyms und
führt somit zu einer „inneren“ Acetylcholinvergiftung, da Acetylcholin
nicht mehr abgebaut werden kann. Es kommt zu einem cholinergen
Syndom mit Sekretsteigerung (Gefahr des Lungenödems durch mas-
sive Bronchialsekretion), Dyspnoe, Erbrechen, Diarrhoe, Koliken
durch erhöhte Peristaltik des GI-Traktes, RR-Abfall, Bradykardie und
Sehstörungen (Miosis) sowie Atemlähmung. Mittel der Wahl ist hoch-
dosiertes Atropin (Dosierung anhand der Speichel- und Bronchialse-
kretion). Zur Reaktivierung der Acetylcholinesterase wird Obidoxim
(z.B. Toxogonin®) verabreicht. Es muss frühzeitig gegeben werden, da
es nach Phosphorylierung durch E 605 zur Abspaltung eines Alkylrestes
kommen kann. Danach sind Enzymreaktivatoren nicht mehr wirksam.
Nach der Kreislaufstabilisation muss eine Giftelimination mittels Ma-
genspülung mit 100 l Wasser unter Intubationsschutz durchgeführt wer-
den. Zudem werden Carbo medicinalis und Laxanzien verabreicht.
Es muss hier zum Selbstschutz besonders vorsichtig auf Kontakt mit
dem Patienten geachtet werden, da E 605 ein starkes Kontaktgift ist und
selbst geringe Mengen transkutan aufgenommen werden und beim Ret-
tungsdienstpersonal prinzipiell auch zu Vergiftungserscheinungen füh-
ren kann.
Wirkstoffe/Handelsnamen 281

Wirkstoffe/Handelsnamen

Wirkstoff Handelsname Wirkstoff Handelsname


Abciximab ReoPro® Arixtra Fondaparinux®
Acarbose Glucobay® Atenolol Tenormin®
Acetazolamid Diamox® Atorvastatin Sortis®
Acetylcystein Fluimucil® Atracurium Tracrium®
Acetylsalicylsäure Aspirin® Auranofin Ridaura®
Aciclovir Zovirax® Aurothioglucose Aureotan®
Aclarubicin Aclaplastin® Azathioprin Imurek®
Adenosin Adrekar® Azidothymidin Retrovir®
Adrenalin Suprarenin® Azidothymidin + Combivir®
Lamivudin
Ajmalin Gilurytmal®
Azidothymidin + Trizivir®
Alfentanyl Rapifen® Lamivudin +
Allopurinol Zyloric® Abacavir
Alprazolam Tafil® Azithromycin Zithromax®
Alteplase Actilyse® Azlocillin Securopen®
Amantadin Grippin®, Aztreonam Azactam®
PK-Merz® Basiliximab Simulect®
Ambroxol Mucosolvan® Beclometason Sanasthmyl®
Amezinium Regulton® Benazepril Cibacen®
Amikacin Biklin® Benperidol Glianimon®
Amilorid Arumil® Benzbromaron Narcaricin®
Amilorid + Moduretik® Bezafibrat Cedur®
Hydrochlorothiazid
Biperiden Akineton®
Aminochinurid Surfen®
Bisacodyl Dulcolax®
Amiodaron Cordarex ®
Bismut-Präparat Angass®, Telen®
Amitriptylin Saroten®
Bisoprolol Concor®
Amlodipin Norvasc®
Bleomycin Blenoxan®
Amoxicillin Amoxypen®
Brivudin Helpin®
Amoxicillin + Augmentan®
Clavulansäure Bromocriptin Pravidel®
Amphotericin B Ampho-Moronal® Budesonid Pulmicort®
Ampicillin Binota® Buflomedil Bufedil®
Ampicillin + Unacid® Buprenorphin Temgesic®
Sulbactam
Buspiron Bespar®
Amrinon Wincoram®
Busulfan Myleran®
Amsacrin Amsidyl®
Butylscopolamin Buscopan®
Anti-Thymozyten- Thymoglobulin®
β-Acetyldigoxin Novodigal®
Globulin
Aprepitant Emend® β-Methyldigoxin Lanitop®
282 Wirkstoffe/Handelsnamen

Wirkstoff Handelsname Wirkstoff Handelsname


Cabergolin Cabaseril ® Cimetidin Tagamet®
Calcitonin Cibacalcin® Ciprofloxacin Ciprobay®
Captopril Acenorm®, Cis-Atracurium Nimbex®
Lopirin®,
Cisplatin Platinex®
Tensiomin®,
Tensobon® Cladribin Leustatin®
Carbamazepin Tegretal® Clarithromycin Klacid®
Carbimazol Neo-Thyreostat® Clemastin Tavegil®
Carbocistein Transbronchin® Clinafloxacin Rapzid®
Carboplatin Carboplat® Clindamycin Sobelin®
Carmustin Carmubris® Clodronsäure Ostac®
Carvedilol Dilatrend® Clomethiazol Distraneurin®
Caspofungin Cancidas® Clonidin Catapresan®
Cefaclor Panoral® Clopidogrel Iscover ®,
Plavix®
Cefadroxil Bidocef®
Clotrimazol Canesten®
Cefalexin Ceporexin®
Clozapin Leponex®
Cefamandol Mandokef®
Cefotiam Spizef® Codein Codipront
Colchicin Colchicum dispert®
Ceftazidim Fortum®
Colestyramin Quantalan®
Cefuroxim Zinacef®
Co-trimoxazol Bactrim®
Cerivastatin Lipobay®
Cromoglicinsäure Intal®
Certoparin Embolex®,
Monoembolex® Cyclophosphamid Endoxan®
Cetrizin Zyrtec® Cyproheptadin Periactinol®
Chinidin Chinidin Duriles® Cytarabin Alexan®
Chinin + Lariam® Dacarbazin Deticene®
Mefloquin
Daclizumab Zenapax®
Chloralhydrat Chloraldurat®
Dactinomycin Lyovac-Cosmegen®
Chlorambucil Leukeran®
Dalteparin Fragmin®
Chloramphenicol Leucomycin®
Danaparoid-Natrium Orgaran ®
Chlorazepat Tranxillium®
Dantrolen Dantamacrin®
Chloroquin Resochin®
Daunorubicin Daunoblastin®
Chlorphenoxamin Rodavan®
Desipramin Pertofran®
Chlorpromazin Propaphenin®
Desirudin Revasc ®
Chlorpropamid Diabetoral®
Diazepam Valium®
Chlorprothixen Truxal®
Diazepam Valium®
Chlorthalidon Hygroton®
Diazoxid Hypertonalum®
Ciclosporin Sandimmun®
Diclofenac Voltaren®
Cidofovir Vistide®
Dicloxacillin Dichlor-Stapenor®
Cilastatin + Zienam®
Imipenem Didanosin Videx®
Wirkstoffe/Handelsnamen 283

Wirkstoff Handelsname Wirkstoff Handelsname


Digitalis-Antitoxin Digitalis-Antidot BM® Ethosuximid Petnidan®
Digitoxin Digimerck® Etidronsäure Diphos®
Digoxin Lanicor®, Etilefrin Effortil®
Dilanacin®
Etomidat Hypnomidate®
Dihydralazin Nepresol®
Etoposid Vepesid®
Dihydrocodein Paracodin®
Everolimus Certican®
Dihydroergotamin Dihydergot®
Ezetimibe Ezetrol®
Diltiazem Dilzem®
Famciclovir Famvir®
Dimenhydrinat Superpepp®,
Famotidin Pepdul®
Vomex®
Fenoterol Berotec®,
Dimercaprol Sulfactin®
Berodual®
Dimetinden Fenistil®
Fentanyl Fentanyl®
Diphenhydramin Vivinox®
Fexofenadin Telfast®
Diphenoxylat Reasec®
Flecainid Tambocor®
Disulfiram Antabus®
Flerofloxacin Quinodis®
DL-Lysinmono- Aspisol®
Flucloxacillin Staphylex®
acetylsalicylat
Docetaxel Taxotere® Fluconazol Diflucan®
Flucytosin Ancotil®
Dolasetron Anemet®
Fludarabin Fludara®
Domperidon Motilium®
Fludrocortison Astonin®
Doxapram Dopram®
Flumazenil Anexate®
Doxazosin Cardular®
Flunarizin Sibelium
Doxepin Aponal®
Flunisolid Syntaris®
Doxorubicin Adriamycin®
Flunitrazepam Rohypnol®
Doxyzyklin Vibramycin®
Fluorouracil Fluroblastin®
D-Penicillamin Metalcaptase®
Fluoxetin Fluctin®
Droperidol DHB®
Flupentixol Fluanxol®
Econazol Epi-Pevaryl®
Fluspirilen Imap®
Efavirenz Sustiva®
Fluticason Flutide®
Enalapril Pres®,
Xanef® Fluvoxamin Fevarin®
Enoxacin Enoxor® Folinsäure Leucovorin®
Enoxaparin Clexane® Fomivirsen Vitravene®
Enoximon Perfan® Foscarnet Foscavir®
Entacapon Comtess® Fosfomycin Fosfocin®
Epirubicin Farmorubicin® Fosinopril Dynacil®,
Fosinorm®
Eptifibatide Integrillin®
Furosemid Lasix®
Ergotamin Gynergen®
Fusidinsäure Fucidine®
Erythromycin Erythrocin®
Gallopamil Pancorum®
Ethambutol Myambutol®
Ganciclovir Cymeven®
284 Wirkstoffe/Handelsnamen

Wirkstoff Handelsname Wirkstoff Handelsname


G-CSF Neupogen® Isosorbiddintrat Isoket®
Gelatine Hamaccel 35® Itraconazol Sempera®
Gemcitabin Gemzar® Kalium- Kalinor Brause®
Brausetabletten
Gentamicin Refobacin®
Ketamin Ketanest®
Gepefrin Wintonin®
Ketoconazol Nizoral®
Glibenclamid Euglucon®
Ketotifen Zaditen®
Glimepirid Amaryl®
Kumarin Marcumar®,
Glinide NovoNorm® Falithrom®
Glucose + Elotrans® Lachs-Calcitonin Karil®
Natriumchlorid +
Natriumcitrat + Lactulose Bifiteral®
Kaliumchlorid
Lamivudin Zeffix®,
Glyceroltrinitrat Nitrolingual® Epivir®
GM-CSF Leucomax® Lansoprazol Lanzor®
Granisetron Kevatril® Latamoxef Monolactam
Grepafloxacin Vaxar® L-Dopa + Madopar®
Benserazid
Griseofulvin Fulcin®
L-Dopa + Nacom®
Guar Glucotard® Carbidopa
Haloperidol Haldol® Lepirudin Refludan ®
Heparin Liquemin N®, Levofloxacin Tavanic®
Thrombophob®
Levomepromazin Neurocil®
Hydrochlorothiazid Esidrix®
Levomethadon L-Polamidon®
Hydrocodon Dicodid®
Lidocain-HCl 1 H2O Lidocain®
Hydrotalcit Talcid®
Lincomycin Albiotic®
Hydroxycarbamid Litalir®
Lisinopril Acerbon®,
Ibuprofen Urem forte® Coric®
Idarubicin Zavedos® Lisurid Dopergin®
Imatinib Glivec® Lithium Quilonum®
Imipramin Tofranil® Lomustin Lomeblastin®
Indinavir Crixivan® Loperamid Imodium®
Indometacin Amuno® Loratidin Lisino®
Infliximab Remicade® Lorazepam Tavor®
Interferon-alpha Roferon-A® Losartan-Kalium Lorzaar®
Ipatropiumbromid Atrovent® Lovastatin Mevinacor®
Irinotecan Campto® L-Thyroxin Euthyrox®
Isoniazid Tebesium-s®, Magaldrat Riopan®
Isozid®
Maprotilin Ludiomil®
Isoniazid + Tebesium®,
Pyridoxin Isozid-compsitum® Meclozin Bonamine®,
Peremesin®,
Isosorbid-5- Ismo® Postadoxin®
mononitrat
Mefloquin Lariam®
Wirkstoffe/Handelsnamen 285

Wirkstoff Handelsname Wirkstoff Handelsname


Mefrusid Baycaron® Naloxon Narcanti®
Melperon Eunerpan® Naltrexon Nemexin®
Melphalan Alkeran® Naphazolin Privin®
6-Mercaptopurin Puri-Nethol® Naproxen Proxen®
Mesalazin Salofalk®, Naratriptan Naramig®
Pentasa®
Nateglinide Starlix®
Mesna Uromitexan®
Natriumpicosulfat Laxoberal®
Mesuximid Petinutin®
Nedocromil Tilade®
Metamizol Novalgin®
Neomycin Bykomycin®
Metformin Glucophage®
Nevirapin Viramune®
Methohexital Brevimythal®
Nicotinsäure Niconacid®,
Methotrexat Methotrexat Niaspan®
Lederle®
Nifedipin Adalat®
Methyldopa Presinol®
Nimorazol Esclama®
Methysergid Deseril-retard
Nimustin ACNU®
Metixen Tremarit®
Nitrendipin Bayotensin®
Metoclopramid Paspertin®
Nitroglycerin Nitrolingual®
Metoprololtartrat Beloc®
Nitroprussidnatrium Nipruss®
Metoprololsuccinat Beloc Zok®
Nizatidin Nizax®
Metronidazol Clont®
Norfloxacin Barazan®
Mezlocillin Baypen®
Noscapin Capval®
Mianserin Tolvin®
Obidoxim Toxogonin®
Miconazol Daktar®
Ofloxacin Tarivid®
Midazolam Dormicum®
Olsalazin Dipentum®
Miglitol Diastabol®
Omalizumab Xolair®
Minozyklin Klinomycin®
Omeprazol Antra®
Misoprostol Cytotec®
Ondansetron Zofran®
Mitoxantron Novantron®
Orciprenalin Alupent®
Mivacurium Mivacron®
Orciprenalin Alupent®
Moclobemid Aurorix®
Orthoclone OKT3®
Molsidomin Corvaton®
Oseltamivir Tamiflu®
Mometason Nasonex®
Oxacillin Stapenor®
Montelukast Singulair®
Oxazepam Adumbran®
Moxifloxacin Avalox®
Paclitaxel Taxol®
Mycophenolatmofetil Cellcept®
Pancuronium Pancuronium
N-Acetyl-Cystein Fluimucil® Organon®
Nadroparin Fraxiparin® Pantoprazol Pantozol®
Naftidrofuryl Dusodril® Paromomycin Humatin®
Naftifin Exoderil® Pentazocin Fortral®
Nalbuphin Nubain® Pentoxifylllin Trental®
286 Wirkstoffe/Handelsnamen

Wirkstoff Handelsname Wirkstoff Handelsname


Perchlorat Irenat® Quinpristin + Synercid®
Dalfopristin
Pergolid Parkotil®
Rabeprazol Pariet®
Perphenazin Decentan®
Ramipril Delix®,
Pethidin Dolantin® Vesdil®
Phenobarbital Luminal® Ranitidin Ranitic®,
Phenprocoumon Marcumar®, Sostril®,
Falithrom® Zantic®
Phentolamin Regitin® Remifentanil Ultiva®
Phenylbutazon Butazolidin® Reproterol Bronchospasmin®
Phenytoin Zentropil®, Reteplase Rapilysin®
Phenhydan® Reviparin Clivarin®
Phytomenadion Konakion® Ribavirin Virazole®
Pioglitazon Actos® Rifampicin Rifa®
Pipemidsäure Deblaston® Ritonavir Norvir®
Piperacillin Pipril® Rituximab Mabthera®
Piperacillin + Tazobac® Rizatriptan Maxalt®
Tazobactam
Rizinusöl Laxopol®
Pirenzepin Gastrozepin®
Rocuronium Esmeron®
Piritramid Dipidolor®
Ropinirol ReQuip®
Pizotifen Sandomigran®
Rosiglitazon Avandia®
Polystärke, HAES-steril®,
Natriumchlorid Voluven® Roxatidin Roxit®
Pravastatin Pravasin® Roxithromycin Rulid®
Prazosin Minipress® Roxithromycin Rulid®
Prednisolon Solu-Decortin® Salazosulfapyridin Azulfidine®
Prednison Decortin® Salbutamol Sultanol®
Procarbazin Natulan® Saquinavir Fortovase®
Procyclidin Osnervan® Scopolamin Scopoderm®
Proguanil Malarone®, Selegilin Movergan®
Paludrine®
Sennesblätter Nedal®
Promethazin Atosil®
Sildenafil Viagra ®
Propacetamol Perfalgan®
Simvastatin Zocor®
Propafenon Rytmonorm®
Sirolimus/Rapamycin Rapamune®
Propofol Disoprivan®
Sitosterin Sito-Lande®
Propranolol Dociton®
Sotalol Sotalex®
Propylthiouracil Propycil®
Sparfloxacin Zagam®
Pyrazinamid Pezetamid®
Spectinomycin Stanilo®
Pyrimethamin + Fansidar®
Spiramycin Rovamycine®
Sulfadiazin
Spironolacton Aldactone®
Quinapril Accupro®
Stavudin Zerit®
Wirkstoffe/Handelsnamen 287

Wirkstoff Handelsname Wirkstoff Handelsname


Streptokinase Streptase® Torasemid Unat®,
Torem®
Succinylcholin Lysthenon®
Tramadol Tramal®
Sucralfat Ulcogant®
Tranylcypromin Jatrosom®
Sufentanil Sufenta®
Trastuzumab Herceptin®
Sulbactam Combactam®
Treosulfan Ovastat®
Sulfadoxin + Fansidar®
Pyrimethamin Triamteren Jatropur®
Sulfasalazin Azulfidine® Triamteren + Dytide H®
Hydrochlorothiazid
Sulpirid Dogmatil®
Triazolam Halcion®
Sumatriptan Imigran®
Triflupromazin Psyquill®
Tacrolimus Prograf®
Trihexyphenidyl Artane®
Tanninalbuminat Tannalbin®
Troglitazon Rezulin®
Teicoplanin Targocid®
Tropisetron Navoban®
Telithromycin Ketek®
Urapidil Ebrantil®
Temozolomid Temodal®
Valproinsäure Convulex®
Tenecteplase Metalyse®
Verapamil Isoptin®
Teniposid VM 26-Bristol®
Vinblastin Velbe®
Terazosin Heitrin®
Vincristin Farmistin®
Terbutalin Bricanyl®
Vindesin Eldisine®
Terfenadin Teldane®
Xipamid Aquaphor®
Tetrazyklin Supramycin®
Xylometazolin Otriven®
Tetryzolin Rhinopront®
Zalcitabin Hicid®
Theophyllin Euphyllin®
Zanamivir Relenza®
Thiamazol Favistan®
Zolmitriptan AscoTop®
Thiopental Trapanal®
Zolpidem Bikalm®
Thioridazin Melleril®
Zuclopenthixol Ciatyl®
Thiotepa Thiotepa Lederle®
Tiaprid Tiapridex®
Ticarcillin + Betabactyl®
Clavulansäure
Tilidin + Valoron N®
Naloxon
Tinidazol Simplotan®
Tinzaparin Innohep®
Tiotropium Spiriva®
Tirofiban Aggrastat®
Tobramycin Gernebcin®
Tolnaftat Tonoftal®
Topotecan Hycamtin®
288 Index

Index
A Adrekar 40 Alprazolam 257
Adrenalin 18, 92 Alteplase (rt-PA) 56
5-Aminosalicylsäure 142, 143 Allergien 91, 92 Altershyperthyreose 44
α1-Rezeptoren 8 Herzinsuffizienz 22 Alupent 32, 46
postsynaptische 9 Adriamycin 205 Amantadin 264
α1-Rezeptorenblocker 1 Adstringenzien 142 neuroprotektive Effekte 264
α2-Adrenozeptor-Agonisten Adumbran 230 Amaryl 115
postsynaptische 7 Adversiv-Anfälle 269 Ambroxol 85
α2-Rezeptoren 7 Agar-Agar 140 Amezinium 19
postsynaptische 7 agitiert-ängstliches Syndrom 250 Amikacin 161, 180
α2-Stimulatoren 2 α-Glukosidasehemmer 117, 118, Amilorid 3, 4, 144
abdominelle Infektionen 156 120 Aminochinurid 121
Absencen 270 Agranulozytose Aminoglykoside 150, 159, 160,
Abszesse Metamizol 214 161
Fosfomycin 172 Thyreostatika 127 Applikation, orale 161
Acarbose 117, 118 AIDS Aminopenicilline 86, 177
ACE-Hemmer 150 Sulfonamide 176 Aminosalicylsäure 142, 143
Herzinfarkt 59 Ajmalin 35, 36 Amiodaron 35, 44, 129
Herzinsuffizienz 22 Akathisie 242, 243 Amitriptylin 228, 248, 249, 250,
Hypertonie 1, 2 akinetisches Syndrom 264 254
Kontraindikationen 26 Akineton 138, 242, 243, 259, Amlodipin 5
und Diuretika, 261, 267 Amöben
kaliumsparende 4 akzessorisches Bündel 36 Metronidazol 177
und Eisensubstitution 89 Albiotic 171 Amorolfin 184
Acetylcholinesterase 280 Aldactone 3, 146 Amoxicillin 86, 98, 134, 152,
Acetyl-Cystein 213 Aldosteronantagonisten 3, 33 154, 155, 168, 177
Acetylcystein 84 Alexan 205 und Clavulansäure 157
SH-Gruppen 85 Alkalose Amoxypen 152, 155
Acetyldigoxin 31 metabolische 148 Ampho-Moronal 184, 185
Acetylsalicylsäure 59, 97, 99, Alkeran 204 Ampho-Moronal-Tbl. 210
100, 101, 106, 196, 211, 214, Alkohol Amphotericin B 183, 184, 185,
223 und Antihistaminika 94 210
Asthmaanfall 103 und Benzodiazepine 230 und Flucytosin 185
Blutungen 212 Alkoholdelir 254 Ampicillin 152, 155
Vergiftung 279 Alkoholentzug 233 und Sulbactam 157
Achylie Alkoholintoleranz Amrinon 17, 22
Eisenresorption 89 Latamoxef 160 Amsacrin 205
Aciclovir 187, 188, 189 Alkylanzien 204 Amsidyl 205
Acinetobacter 156 Allergien 91 Amuno 106, 111
Aclaplastin 205 Glukokortikoide 93 Anabolika 65
ACNU 204 Kontrastmittelinduzierte 93 Anaerobier 178
Acrolein 206 allergische Reaktionen 91 Chloramphenicol 165
ACTH 270 Glukokortikoide 80 Analeptika 271
Actilyse 56 Allopurinol 65, 78, 112, 113, Analgesie
Actinomyceten 154 114, 210 maximal erreichbare 219
Actinomycine 205 allosterisches Zentrum Analgetikaasthma 100
Actos 117, 119 GABAA-Rezeptor 232 analgetische Potenz 219
Acylaminopenicilline 176 Allylamine 184 Analgosedierung 233
Addison-Syndrom 144 Aloe 140 Anämie 88
Adenosin 40 Alopezie Ancotil 183, 185
Adhäsionsmoleküle 79 Heparin 62 Anemet 210
Index 289

Anexate 232 Antihistaminika 91, 93 Herzinfarkt 54


Anfälle Sedativa 229, 232 Astemizol 94
epileptische 269 Antihypertensiva 1 Asthma bronchiale 73
fokale 269 und Morphin 220 Glukokortikoide 78
generalisierte 270 antiinfektiöse Therapie 152 Asthmaanfall
hirnorganische 268 Antikalium 145 Acetylsalicylsäure 103
myoklonische 270 Antikoagulantien 60 A-Streptokokken 154, 158, 159
tonisch-klonische 270 Antikoagulanzien A-Streptokokken-Tonsillitis 159,
anfallsauslösende und Cimetidin 134 168
Medikamente 271 Antimalariamittel 194 α-Sympathomimetika 18
Angina pectoris 47, 50 Antimetabolite 204 Asystolie 40
Prophylaxe 51 Antimykotika 182, 185 AT III (Antithrombin III) 61
Angina-Plaut-Vincenti 154 lokal wirksame 184 AT1-Antagonisten
Angiotensin-I- antimykotischer Nagellack 184 Herzinsuffizienz 23
Conversionsenzym 1 Antiphlogistika, nicht- AT1-Antagonisten 6
Angiotensin-II- steroidale 98, 106, 111, 257 Atemdepression
Rezeptorantagonisten 1 Antiprotozoenmittel 177 Benzodiazepine 231
Anophelesmücke 195 antipsychotische Wirkung Opioid-Analgetika 216
Antabus 178 Neuroleptika 241 Atemwegserkrankungen 73
Antabussyndrom antiretrovirale Medikamente 189 Atemwegsinfektionen
und Sulfonylharnstoffe 116 antiretrovirale Therapie 192 Gyrasehemmer 169
Antazida 131, 137, 210 Antirheumatika, Atenolol 35
Aluminium- und Magnesium- nichtsteroidale 171 Atorvastatin 69, 70
haltige 131 Antistreptolysin-(ASL-)Titer 57 Atosil 94, 240
Natriumhydrogencarbonat- Antithrombin III 15 Atovaquon 176, 193
haltige 131 Antithrombin III (AT III) 61 Atropin 46, 138, 280
Anthracycline 18, 205 anti-TNFα-Antikörper 107 Atrovent 73
Anthrazykline 207 Antituberkulotika 179 Augenerkrankungen
Antiallergika 91 Schwangerschaft 180 Chloroquin 108
Antiarrhythmika 34 Antitussiva 84 Augeninfektionen
anticholinerge Nebenwirkungen Antra 132, 134 Aminoglykoside 161
Antidepressiva 253 Anurie 149 Augmentan 157, 175
anticholinerges Syndrom 280 Apomorphin 264, 276 Auranofin 109
Anticholinergika 73, 242, 243, Aponal 250 Aureotan 109
259, 260, 261 Apoplex Aurorix 249, 251, 252
Parkinson-Syndrom 260 rechtsseitiger 150 Aurothioglucose 109
Antidepressiva 248, 263, 271 Aprepitant 139 Autoimmunkrankheiten 202
Amitriptylin-Typ 250 Aquaphor 3 Autonomie
anticholinerge α-Rezeptorenblocker 8 funktionelle 128
Nebenwirkungen 253 Hypertonie 5, 6 Avandia 117, 119
atypische 249 Arrhythmien AV-Block 5, 29, 53
Einteilung 250 ventrikuläre 41 AV-Überleitungsstörungen 30
Imipramin-Typ 251 Artane 261 Azactam 176
tetrazyklische 249, 252 Arteriitis Azaktam 155
tricyclische 249 temporalis Horton 105 Azathioprin 107, 110, 133, 143,
Vergiftungen 280 Arthritis 199, 200, 206
trizyklische 18 rheumatoide 111, 202 Azidose
Vergiftungen 277 Arumil 3 metabolische 147
Antidiabetika, orale 117, 144 Ascorbinsäure 279 Azithromycin 86, 167, 176, 198
Antiemetika 94, 137 Eisenresorption 89 Azlocillin 153
antiemetische Wirkung AscoTop 227 Azol-Derivate 183, 185
Neuroleptika 241 Aspart 121 AZT (Zidovudin) 189
Antiepileptika 268, 272 Aspirin 106, 223 Aztreonam 155, 156, 176
antihämophiler Faktor B 68 Aspisol Azulfidine 106, 142
290 Index

B Bespar 258 Bradyphrenie


Betabactyl 157 Syndrom 259
β2-Rezeptoren 75 Beta-Laktamase-Inhibitoren 86 Breitspektrum-
β2-Sympathomimetika 73, 75, Bezafibrat 71 Cephalosporine 158
144 β-Rezeptorenblocker 18, 93, 261
Bidocef 159
Asthma bronchiale 73 β1-selektive 12
Bienenstich 91
Controller/Reliever 75
Bifiteral 140 blutzuckersenkende
Dosieraerosole 76 Wirkung 117
Bifonazol 182
langwirkende 74
Biguanide 118 Herzinsuffizienz 22, 24, 28
Perinatalperiode 77
Bikalm 232 Herzrhythmusstörungen 44
Schwangerschaft 76
Biklin 161 Hyperthyreose 127
tokolytischer Effekt 77
Bing-Horton-Syndrom 228 Hypertonie 2
Bacampicillin 155
Binotal 152, 155 KHK 48
Bacillus anthracis 154, 163
Biotransformation nichtkardioselektive 44
Baclofen 232
Theophyllin 78 und Cimetidin 134
Bacteroides 160
Biperiden 138, 242, 243, 259, Bricanyl 73, 76
Bactrim 173, 174, 175
261, 267 Brivudin 188
Bakteriämie 197
Bisacodyl 141 Bromhexin 85
bakterizide Wirkung
Bisolvon 85 Bromocriptin 245, 265
Imipenem 156
Bisoprolol 28 Bronchitis 84
Bang-Krankheit 163
Barazan 169 Bisphosphonate 147, 223 chronische
Bittersalz 140 Gyrasehemmer 169
Barbiturate 66, 78, 268
Barbituratintoxikation 231 β-Lactam-Antibiotika 155 chronisch-obstruktive
Baroreflex 7 β-Lactamase-Hemmer 157 (COPD) 73
Basedow-Hyperthyreose 128 β-Laktamase-Stabilität Bronchodilatatoren 75
Cephalosporine 159 Bronchospasmin 92
Basedow-Orbitopathie 202
Basis-Bolus-Konzept β-Laktamring Brucella
Insulintherapie 121 Penicilline 153 abortus 163
Basis-Cephalosporine 158 Blausäureintoxikation 279 melitensis 163
Bathmotropie Blenoxan 207 Brudsinski-Zeichen 197
positive 29, 46 Bleomycin 207 B-Streptokokken 154, 158
Baycaron 3 Blitz-Nick-Salaam-Krämpfe 270 β-Sympathomimetika 32
Bayotensin 1, 6, 53 Blutausstrich Herzinsuffizienz 22
Baypen 153 Malaria 195 Budesonid 73
β-Blocker Blut-Hirn-Schranke Buprenorphin 217, 218, 223
Propranolol 126 Dopamin 262 Buscopan 212, 221
Bechterew-Syndrom 104 Blutkultur Buspiron 258
Beclometason 73 Meningitis 197 Busulfan 204, 207
Beloc 28 β-Methyldigoxin 31 Butazolidin 104, 111, 271
β-Endorphin 215 β-Methyldopa 1, 263 Butylscopolamin 212, 221
Benperidol 240 BNS-Krämpfe 270 Butyrophenonderivate 244
Benserazid 262 Bonamine 94 Bykomycin 161
Benzathin-Penicillin 97 Borrelia
Benzodiazepinantidot 231 burgdorferi 154
Benzodiazepine 223, 229, 268 duttonii 154 C
Absetzen 230 recurrentis 154 Calcineurin-Inhibitor 203
Intoxikation 231 vincenti 154 Calcitonin 223
lang wirksame 230 Borrelien 154 Campylobacter-jejuni-Enteritis
paradoxe Reaktionen 230 Bradyarrhythmien 46 Makrolide 168
und Alkohol 230 Bradykardien Candida albicans 184
und Cimetidin 134 supraventrikuläre 46 Candidiasis
Benzylpenicillin 152, 153 ventrikuläre 46 Glukokortikoide 76
Berodual 73 Bradykinine Candidiasis/Candidose 186
Berotec 73, 76, 92 ACE-Hemmer 6 systemische 185
Index 291

Canesten 183 Viruserkrankungen 187 Citrobacter 156


Capreomycin 179 Chinidin 18, 35, 65 CK-Anstieg
Captopril 144 Vergiftung 278 Lovastatin 71
Capval 84 Chinin Cladribin 205
Carbamazepin 187, 268, 270, und Atovaquon + Clarithromycin 86, 134, 167,
272, 273, 275 Proguanil 195 168, 177, 198
Carbapeneme 155, 157 und Doxycyclin 195 Clearance
Carbidopa 262 und Mefloquin 195 mukoziliäre 75
Carbimazol 125, 127, 128 Chinolone 168, 174, 271 Clemastin 82, 91, 92, 93
Carbo medicinalis 31, 142, 276, Chlamydia Clinafloxacin 169
280 pneumoniae 156 Clindamycin 87, 98, 156, 165,
Carbocistein 85 psittaci 163 171, 172, 176, 194, 198
Carboplat 204 trachomatis 156 Clodronsäure 147
Carboplatin 204 Chlamydien 161, 178, 196 Clofibrat 65, 72
Cardular 9 Tetrazykline 163 Clofibratderivate 71
Carmubris 204 Chlamydien-Urethritis Clomethiazol 233, 254
Carmustin 204, 210 Gyrasehemmer 169 Clomipramin 257
Carvedilol 28