Vordruck A 1

Landesjugendplan 44100
Hinweise für die Antragsteller: Antrag
Das Land Baden-Württemberg gewährt im Rahmen des Landesjugendplans
Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 18 Jahren aus finanziell schwächer auf Gewährung eines Zuschusses
gestellten Familien Zuschüsse, um in Freizeitheimen und Zeltlagern der Jugend- zur Teilnahme an einer
verbände einen Erholungsurlaub verbringen oder an Jugendgruppenfahrten
teilnehmen zu können.
Die staatliche Zuwendung beträgt pro Tag und Teilnehmer bis zu 7,50 €. Jugenderholungsmaßnahme
Die Prüfung der Einhaltung der untenstehenden Einkommensgrenzen und damit
mit finanziell schwächer Gestellten
die endgültige Entscheidung über die Gewährung des beantragten Zuschusses
Soweit über die Verbandszentralen Sammelverwendungsnachweise
kann vom Regierungspräsidium aus verfahrenstechnischen Gründen erst mit der eingereicht werden, verbleibt dieser Vordruck bei den Verbandszentralen.
Prüfung des Verwendungsnachweises, d.h. nach dem Ende der Die Regierungspräsidien können die Anträge jederzeit prüfen (Stichprobe).
Jugenderholungsmaßnahme vorgenommen werden.
.
Persönliche Angaben des Antragstellers bzw. des Sorgeberechtigten
Bearbeitungs-
Familienname, Vorname vermerk des
1
Regierungspräsidiums
Wohnanschrift
2
BIC, IBAN (Überweisung erfolgt durch Veranstalter, Bankverb. wird nicht durch das RP geprüft)
3 zugestimmt

Beruf und Arbeitgeber des Antragstellers Beamter: Ja Nein

4
geändert
Beruf und Arbeitgeber des Ehegatten/Lebenspartners Beamter: Ja Nein
5
Name des Kindes / der Kinder / des Pflegekindes, das an der
abgelehnt
Jugenderholungsmaßnahme teilnimmt und gefördert werden soll: Geburtsdatum:
. .

6 Grund:
. .

. .

. .

Ich/wir erhalten Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts (Arbeitslosengeld II)

7 nach dem SGB II und versichern die Richtigkeit der Angaben:

(Ort, Datum) (Unterschrift des/ der Sorgeberechtigten)

Angaben zum Haushalt und Einkommen (bitte nur ausfüllen, wenn Nummer 7 nicht zutrifft:
Zahl aller zum Haushalt gehörenden Personen Aus der Tabelle unten können
(Kinder und Erwachsene): Personen Sie ersehen, ob Sie einen
8 Zuschuss aus dem
Das monatliche Gesamtbruttoeinkommen übersteigt nicht den von mir Landesjugendplan erhalten
angekreuzten Betrag (die Einkommensgrenzen in Klammer sind für Beamte): können:
Ehepaar/Lebensgemeinschaft: Alleinerziehend:
Einkommensgrenze bis zu: Einkommensgrenze bis zu: Ehepaar /
€ 2.327,- (2.188,-) € 1.689,- (1.589,-) Lebensgemeinschaft:
€ 2.630,- (2.472,-) € 1.992,- (1.873,-) Anzahl der Einkommens-
€ 2.932,- (2.756,-) € 2.294,- (2.157,-) Personen: grenze bis*):
€ 3.235,- (3.040,-) € 2.597,- (2.441,-) 3 Pers. € 2.327,- (2.188,-)
€ 3.538,- (3.324,-) € 2.899,- (2.725,-) 4 Pers. € 2.630,- (2.472,-)
€ 3.840,- (3.608,-) € 3.202,- (3.009,-) 5 Pers. € 2.932,- (2.756,-)
€ 4.143,- (3.892,-) € 3.505,- (3.293,-) 6 Pers. € 3.235,- (3.040,-)
€ 3.807,- (3.577,-) 7 Pers. € 3.538,- (3.324,-)
Wichtig: Das Bruttoeinkommen eines Haushaltes setzt sich zusammen aus Löhnen und 8 Pers. € 3.840,- (3.608,-)
Gehältern, Entgeltersatzleistungen der Agentur für Arbeit, Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit 9 Pers. € 4.143,- (3.892,-)
und Gewerbebetrieb, aus Kapitalvermögen sowie aus Vermietungen und Verpachtungen.
Kindergeld wird nicht dazugerechnet.
Alleinerziehend:
Ich versichere die Richtigkeit der Angaben:
Anzahl der Einkommens-
9
Personen: grenze bis*):
(Ort, Datum) (Unterschrift des/ der Sorgeberechtigten)
2 Pers. € 1.689,- (1.589,-)
Angaben zur Erholungsmaßnahme 3 Pers. € 1.992,- (1.873,-)
Durchführende(r) Jugendgruppe / Jugendverband 4 Pers. € 2.294,- (2.157,-)
5 Pers. € 2.597,- (2.441,-)
10
Ver. 4.0 10/2013

6 Pers. € 2.899,- (2.725,-)

7 Pers. € 3.202,- (3.009,-)
bis Tage 8 Pers. € 3.505,- (3.293,-)
Dauer der Freizeit, von =
9 Pers. € 3.807,- (3.577,-)
11
Ort der Freizeit *) Die Einkommensgrenzen in
Klammer sind für Beamte
Land