DRK Anc 2022

REKAP PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN RJTP
DI FASKES TINGKAT 1
NAMA FASKES : PUSKESMAS KALITIDU

BLN/THN PELAYANAN : JANUARI 2022
UMUR
JENIS KEGIATAN
TANGGAL JUMLAH
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TLP/HP PELAYANAN TAGIHAN YANG MELAYANI
L P KB ANC PNC PRA RUJUKAN AMBULANCE
1 VITA NURHAYATI 0000749889887 22 MAYANGREJO 13/7 03-01-2022 ANC 2 Rp 50,000 LILIK INAYATI
2 MARSINI 0000750205945 38 MAYANGREJO 6/3 06-01-2022 ANC 4 Rp 50,000 LILIK INAYATI
3 NURUL HAMIDAH 0002725519252 27 MAYANGREJO 13-01-2022 ANC 1 Rp 50,000 LILIK INAYATI
4 TRI PUJIASIH 0002971358673 25 MAYANGREJO 10/5 15-01-2022 ANC 4 Rp 50,000 LILIK INAYATI
5 RIZKA WAKIDATUL M. 0002725819121 26 MAYANGREJO 12/6 15-01-2022 ANC4 Rp 50,000 LILIK INAYATI
6 NURUL SAIDATUL 0001046537087 30 MAYANGREJO 15/8 15-01-2022 ANC 4 Rp 50,000 LILIK INAYATI
7 ENDAH SETYORINI 0002686484542 39 MAYANGREJO 11/6 15-01-2022 ANC 4 Rp 50,000 LILIK INAYATI
8 NURFARIDA I'ANATIN 0002316683002 24 MAYANGREJO 13/7 18-01-2022 ANC 4 Rp 50,000 LILIK INAYATI
9 YATMINAH 0000750425253 29 MAYANGREJO 18-01-2022 ANC 1 Rp 50,000 LILIK INAYATI
10 MELDA DWI R 0000749643827 21 MAYANGREJO 7/4 18-01-2022 ANC 3 Rp 50,000 LILIK INAYATI
11 HARISATUL ULUM 0002249456703 29 MAYANGREJO 18-01-2022 ANC 2 Rp 50,000 LILIK INAYATI
12 KUNASIH 0001046537594 29 MAYANGREJO 11/6 19-01-2022 ANC 4 Rp 50,000 LILIK INAYATI
13 DWI GUSTINA 0003073093402 34 MAYANGREJO 19-01-2022 ANC 1 Rp 50,000 LILIK INAYATI
14 HASANATUR R. 0002417486477 20 MAYANGREJO 20-01-2022 ANC 1 Rp 50,000 LILIK INAYATI
15 NUR KHOIRIYAH 0000580440699 21 MAYANGREJO 3/2 25-01-2022 ANC 4 Rp 50,000 LILIK INAYATI
16 ERLIYANA 0000749510853 21 MAYANGREJO 25-01-2022 ANC 1 Rp 50,000 LILIK INAYATI

17 SITI MUTMAINNAH 0001046537032 30 MAYANGREJO 9/5 31-01-2022 ANC 4 Rp 50,000 LILIK INAYATI
TOTAL Rp 850,000
Penanggung Jawab Bojonegoro, Januari 2022

Kepala Puskesmas Kalitidu
Verifikator Klaim Kabupaten

dr AGUS GUNAWAN drg LILIK ZULAIKAH
NIP.19680727 200212 1 003 NIP.19770109 200501 2 009
TUTUT AMBARWATI,AMd.Keb
DI FASKES TINGKAT 1

BLN/THN PELAYANAN : FEBRUARI 2022
UMUR
JENIS KEGIATAN
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU ALAMAT NO.TLP/HP TANGGAL
BPJS PELAYANAN
L P KB ANC
1 JUWITA LOVITA SARI 0002726887173 19 MAYANGREJO 06/3 02-02-2022 ANC 1
2 EVI NURJANAH 0000752216905 26 MAYANGREJO 08/4 14-02-2022 ANC 2
3 NUR FITRIANI 0002686486026 20 MAYANGREJO 06/3 16-02-2022 ANC 3
4 ALFINA NURMAWATI 0001179550754 31 MAYANGREJO 013/7 16-02-2022 ANC 2
5 MELDA DWI RAHAYU 0000749643827 21 MAYANGREJO 07/4 18-02-2022 ANC 4
6 SITI SHOLIHAH 0000749347075 24 MAYANGREJO 07/3 18-02-2022 ANC 2
7 ERLIYANA 0000749510853 21 MAYANGREJO 21/11 22-02-2022 ANC 2
8 DEFI ANGGRAINI 0000750138671 20 MAYANGREJO 22/11 25-02-2022 ANC 1
10
11
12
13
14
TOTAL
Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Kalitidu
Verifikator Klaim Kabupaten

dr AGUS GUNAWAN
NIP.19680727 200212 1 003
TUTUT AMBARWATI,AMd.Keb
JTP
JENIS KEGIATAN
JUMLAH YANG MELAYANI
PRA TAGIHAN
PNC AMBULANCE
RUJUKAN
Rp 50,000 LILIK INAYATI
Rp 400,000
Bojonegoro, Januari 2022
drg LILIK ZULAIKAH

NIP.19770109 200501 2 009
DI FASKES TINGKAT 1

BLN/THN PELAYANAN : MARET 2022
UMUR
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TLP/HP

L P
1 NUR PITRIANI 0002686486026 20 TH DS.MAYANGREJO 06/03 085854408518

2 DEWI PURWATI 0002510738201 26 TH DS.MAYANGREO 19/9 085648398236
3 NIKMATURROHMAH 0002161721226 25 TH DS.MAYANGREJO 03/01 082331087547
4 LASMINI 0002725519498 28 TH DS.MAYANGREJO 18/9 083112238307
5 NYONINGAH 0002725514425 38 TH DS.MAYANGREJO 03/02
6 SUMIATI 0001133747379 31 TH DS.MAYANGREJO 20/10 085236534153
7 SITI ANISAH 0002844911147 33 TH DS.MAYANGREJO 09/05 085259358431
8 HARISATUL ULUM 0002249456703 29 TH DS.MAYANGREJO 05/03 085706779668
9 NURUL HAMIDAH 0002725519252 27 TH DS.MAYANGREJO 10/05 08818485435
10 HASANATUR ROFI'AH 0002417486477 20 TH DS.MAYANGREJO 22/11
11 FATIMAH 0002381560479 36 TH DS.MAYANGREJO 11/06 081318816520
12 RETNO AYU WULANDARI 0001768120503 25 TH DS.MAYANGREJO 19/09 081252979094
13 PUJI ASTUTIK 0000749571939 24 TH DS.MAYANGREJO 14/07 085806355009
14 NURUL HIDAYAH 0003259701775 26 TH DS.MAYANGREJO 09/05 088217368804
15 MILA TUSSANIAH 0002686486274 22 TH DS.MAYANGREJO 12/06
TOTAL
Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas Kalitidu Verifikator Klaim Kabupaten
dr AGUS GUNAWAN TUTUT AMBARWATI,AMd.Keb

NIP.19680727 200212 1 003
AJUAN KLAIM PELAYANAN RJTP
I FASKES TINGKAT 1
JENIS KEGIATAN
TANGGAL JUMLAH YANG
PELAYANAN PRA AMBULAN TAGIHAN MELAYANI
KB ANC PNC RUJUKAN CE
15-03-2-22 ANC 4 Rp 50,000 LILIK INAYATI
25-03-2022 ANC 3 Rp 50,000 LILIK INAYATI
01-03-2022 ANC3 Rp 50,000 LILIK INAYATI
Rp 700,000

kator Klaim Kabupaten
T AMBARWATI,AMd.Keb drg LILIK ZULAIKAH

NIP.19770109 200501 2 009
DI FASKES TINGKAT 1

BLN/THN PELAYANAN : APRIL 2022
UMUR
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU ALAMAT NO.TLP/HP

BPJS
L P
1 DEWI PURWATI 0002510738201 26 TH DS.MAYANGREJO 19/9 85648398236

2 NIKMATUR ROHMAH 0002161721226 25 TH DS.MAYANGREO 03/02 082331087547
3 LASMINI 0002725519498 28 TH DS.MSYSMGREJO 18/9 083112238307
4 NYONINGAH 0002725514425 38 TH DS.MAYANGREJO 03/02
5 SUMIATI 0001046537425 31 TH DS.MAYANGREJO 20/10 85236534153
6 SITI ANISAH 0002844911147 33 TH DS.MAYANGREJO 09/05 085259358431
7 VITA NURHAYATI 0000749889887 22 TH DS.MAYANGREJO 13/07 085828939948
8 DWI GUSTINA 0003073093402 34 TH DS.MAYANGREJO 11/05 082333991117
9 JUWITA LOVITASARI 0002726887173 19 TH DS.MAYANGREJO 06/3 085810866942
10 DEFI ANGGRAINI 0000750138671 20 TH DS.MAYANGREJO 22/11 083827443951
11 PUJI ASTUTIK 0000749571939 24 TH DS.MAYANGREJO 14/07 085806355009
12 NURUL HIDAYAH 0003259701775 26 TH DS.MAYANGREJO 09/05 088217368804
13 FA'IZATUZ ZAHIZUL 0003263526178 24 TH DS.MAYANGREJO 19/09 082132288771
14 NIKEN ALFIYAH 0001536203351 24 TH DS.MSYSNGREJO 21/10 085807158627
TOTAL
Penanggung Jawab

NIP.19680727 200212 1 003
UAN KLAIM PELAYANAN RJTP
ASKES TINGKAT 1
JENIS KEGIATAN
TANGGAL JUMLAH YANG
PELAYANAN PRA TAGIHAN MELAYANI
KB ANC PNC RUJUKAN AMBULANCE
Rp 650,000

tor Klaim Kabupaten
AMBARWATI,AMd.Keb drg LILIK ZULAIKAH

NIP.19770109 200501 2 009
REKAP PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN RJT
DI FASKES TINGKAT 1

BLN/THN PELAYANAN : MEI 2022
UMUR
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU ALAMAT NO.TLP/HP

BPJS
L P
1 VITA NURHAYATI 0000749889887 22 TH DS.MAYANGREJO 13/07 085259358431

2 EVI NURJANAH 0000752216905 26 TH DS.MAYANGREJO 08/4 085331069821
3 ALFINA NURMAWATI 0001179550754 31 TH DS.MAYANGREJO 013/7 085211509967
4 SITI SHOLIHAH 0000749347075 24 TH DS.MAYANGREJO 07/3 088808695371
5 NURUL HAMIDAH 0002725519252 27 TH DS.MAYANGREJO 10/05 08818485435
6 HARISATUL ULUM 0002249456703 29 TH DS.MAYANGREJO 05/03 085706779668
7 DWI GUSTINA 0003073093402 34 TH DS.MAYANGREJO 11/05 082333991117
8 HASANATUR ROFI'AH 0002417486477 20 TH DS.MAYANGREJO 22/11 081318816520
9 ERLIYANA 0000749510853 21 TH DS.MAYANGREJO 21/11 085717444315
10 DEFI ANGGRAINI 0000750138671 20 TH DS.MAYANGREJO 22/11 083827443951
11 RETNO AYU WULANDARI 0001768120503 25 TH DS.MAYANGREJO 19/09 081252979094
12 MILA TUSSANIAH 0002686486274 22 TH DS.MAYANGREJO 12/06
13 JUNITA 0003269497882 22 TH DS.MAYANGREJO 20/10 081334347816
14 SITI MUIS NAFIATIN 0001046536198 22 TH DS.MAYANGREJO 18/09 088235510235
15
TOTAL
Penanggung Jawab

NIP.19680727 200212 1 003
UAN KLAIM PELAYANAN RJTP
FASKES TINGKAT 1
JENIS KEGIATAN
TANGGAL JUMLAH YANG
PELAYANAN PRA TAGIHAN MELAYANI
KB ANC PNC RUJUKAN AMBULANCE
Rp 650,000

fikator Klaim Kabupaten
UT AMBARWATI,AMd.Keb drg LILIK ZULAIKAH

NIP.19770109 200501 2 009
DI FASKES TINGKAT 1

BLN/THN PELAYANAN : FEBRUARI 2022
UMUR
NAMA NOMOR TANGGAL JENIS KEGIATAN
NO PENDERIT KARTU ALAMAT NO.TLP/H PELAYANA
A BPJS L P P N KB ANC
1 NUR PITRIANI0002686486026 20 TH DS.MAYANGR0858544085115-03-2-22 ANC 4

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
Penanggung Jawab

NIP.19680727 200212 1 003
N RJTP
JENIS KEGIATAN
JUMLAH YANG
PRA AMBULAN TAGIHAN MELAYANI
PNC RUJUKAN CE
###
drg LILIK ZULAIKAH

NIP.19770109 200501 2 009

DRK Anc 2022

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

DRK Anc 2022

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

REKAP PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN RJTP

NAMA FASKES : PUSKESMAS KALITIDU

2 MARSINI 0000750205945 38 MAYANGREJO 6/3 06-01-2022 ANC 4 Rp 50,000 LILIK INAYATI

3 NURUL HAMIDAH 0002725519252 27 MAYANGREJO 13-01-2022 ANC 1 Rp 50,000 LILIK INAYATI

9 YATMINAH 0000750425253 29 MAYANGREJO 18-01-2022 ANC 1 Rp 50,000 LILIK INAYATI

11 HARISATUL ULUM 0002249456703 29 MAYANGREJO 18-01-2022 ANC 2 Rp 50,000 LILIK INAYATI

12 KUNASIH 0001046537594 29 MAYANGREJO 11/6 19-01-2022 ANC 4 Rp 50,000 LILIK INAYATI

13 DWI GUSTINA 0003073093402 34 MAYANGREJO 19-01-2022 ANC 1 Rp 50,000 LILIK INAYATI

14 HASANATUR R. 0002417486477 20 MAYANGREJO 20-01-2022 ANC 1 Rp 50,000 LILIK INAYATI

16 ERLIYANA 0000749510853 21 MAYANGREJO 25-01-2022 ANC 1 Rp 50,000 LILIK INAYATI

Penanggung Jawab Bojonegoro, Januari 2022

Verifikator Klaim Kabupaten

NAMA FASKES : PUSKESMAS KALITIDU

1 JUWITA LOVITA SARI 0002726887173 19 MAYANGREJO 06/3 02-02-2022 ANC 1

2 EVI NURJANAH 0000752216905 26 MAYANGREJO 08/4 14-02-2022 ANC 2

3 NUR FITRIANI 0002686486026 20 MAYANGREJO 06/3 16-02-2022 ANC 3

4 ALFINA NURMAWATI 0001179550754 31 MAYANGREJO 013/7 16-02-2022 ANC 2

5 MELDA DWI RAHAYU 0000749643827 21 MAYANGREJO 07/4 18-02-2022 ANC 4

6 SITI SHOLIHAH 0000749347075 24 MAYANGREJO 07/3 18-02-2022 ANC 2

7 ERLIYANA 0000749510853 21 MAYANGREJO 21/11 22-02-2022 ANC 2

8 DEFI ANGGRAINI 0000750138671 20 MAYANGREJO 22/11 25-02-2022 ANC 1

Verifikator Klaim Kabupaten

Rp 50,000 LILIK INAYATI

Rp 50,000 LILIK INAYATI

Rp 50,000 LILIK INAYATI

Rp 50,000 LILIK INAYATI

Rp 50,000 LILIK INAYATI

Rp 50,000 LILIK INAYATI

Rp 50,000 LILIK INAYATI

Rp 50,000 LILIK INAYATI

Bojonegoro, Januari 2022

drg LILIK ZULAIKAH

NAMA FASKES : PUSKESMAS KALITIDU

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TLP/HP

1 NUR PITRIANI 0002686486026 20 TH DS.MAYANGREJO 06/03 085854408518

dr AGUS GUNAWAN TUTUT AMBARWATI,AMd.Keb

Bojonegoro, Januari 2022

T AMBARWATI,AMd.Keb drg LILIK ZULAIKAH

NAMA FASKES : PUSKESMAS KALITIDU

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU ALAMAT NO.TLP/HP

1 DEWI PURWATI 0002510738201 26 TH DS.MAYANGREJO 19/9 85648398236

dr AGUS GUNAWAN TUTUT AMBARWATI,AMd.Keb

Bojonegoro, Januari 2022

AMBARWATI,AMd.Keb drg LILIK ZULAIKAH

NAMA FASKES : PUSKESMAS KALITIDU

NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU ALAMAT NO.TLP/HP

1 VITA NURHAYATI 0000749889887 22 TH DS.MAYANGREJO 13/07 085259358431

dr AGUS GUNAWAN TUTUT AMBARWATI,AMd.Keb

Bojonegoro, Januari 2022

UT AMBARWATI,AMd.Keb drg LILIK ZULAIKAH

NAMA FASKES : PUSKESMAS KALITIDU

1 NUR PITRIANI0002686486026 20 TH DS.MAYANGR0858544085115-03-2-22 ANC 4

dr AGUS GUNAWAN TUTUT AMBARWATI,AMd.Keb

Bojonegoro, Januari 2022

drg LILIK ZULAIKAH

Das könnte Ihnen auch gefallen