PERSONALFRAGEBOGEN

(Bitte vollständig ausfüllen)

Name, Vorname, Geburtsname Steuer ID und Steuerklasse

Geburtsdatum Geburtsort

Anschrift Telefon-Nr. (privat/mobil), E-Mail, Fax

Familienstand Anzahl der Kinder, für die mir Kindergeld zusteht

Staatsangehörigkeit Sozialversicherungs-Nr. (nur Beschäftigte)

Beruf Schulabschluss

Vorherige/r Arbeitgeber/in (ggf. separates Blatt) Personalaktenführende Dienststelle (ggf. separates Blatt)

1. und 2. Staatsprüfung / Zusatzqualifikationen / sonst. abgelegt am:

Üben Sie eine Nebentätigkeit aus? Sind Sie Studierende/r?

Nein Ja Nein Ja
Üben Sie die Tätigkeit während einer Elternzeit oder eines Sonderurlaubs aus?

Nein Ja
Liegt eine Schwerbehinderung/Gleichstellung vor? GDB (Grad der Behinderung) in %
Nein Ja
Feststellungsbehörde Aktenzeichen

Name, Vorname, Geburtsname der/des (bzw. früheren) Ehegattin/Ehegatten

Geldinstitut Kontoinhaber/in (soweit abweichend)

Bankverbindung
IBAN (International Bank Account Number) BIC (Business Identifier Code)

Erreichbarkeit bis zum Tage der Einstellung (Tragen Sie bitte evtl. Urlaubszeiten/Abwesenheiten o. ä. ein)

Ich nehme zur Kenntnis, dass Umzugskosten und Trennungsgeld anlässlich meiner Einstellung nicht
gewährt werden. Als Beschäftigte/r (TV-L) habe ich keinen Anspruch auf Beihilfe.
Gleichzeitig erkläre ich, dass ich mich in geordneten wirtschaftlichen Verhältnissen befinde.
Datum Unterschrift

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Die Senatorin für Kinder und Bildung – Stand: 24.02.2017