AGENDA SURAT MASUK / KELUAR

POSYANDU :
DESA :

SURAT MASUK SURAT KELUAR

NO TANGGAL TANGGAL
ASAL SURAT PERIHAL TUJUAN SURAT PERIHAL
 ABSEN DAN KEGIATAN KADER
POSYANDU : _________________________
DESA : _________________________

NAMA KADER
NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN
YANG HADIR
 DAFTAR HADIR PETUGAS DAN KEGIATAN
POSYANDU :
DESA :

NAMA PETUGAS MAKSUD KEDATANGAN/

NO TANGGAL DARI INSTANSI TANDA TANGAN
YANG HADIR URAIAN KEGIATAN
POSYANDU : ANGGREK
DESA : SAUSU TORONO
TAHUN : 2022

DPT TABLET
DIPERIKSA

JML BUSUI

KONDOM

PIL
JML IBU
BULAN

HAMIL

BESI

NO

1 JAN 8 8 8 24 1 26

2 FEB 9 9 9 26 1 25

3 MAR 11 11 11 26 1 25

4 APR 9 9 9 28 1 26

5 MEI 11 11 11 25 0 9

6 JUN 10 10 10 32 1 25
7 JUL 11 11 11 32 1 32

8 AGUST 14 14 14 34 1 31

9 SEP 10 10 10 37 1 24

10 OKT 12 12 12 34 1 29

11 NOP

12 DES

JUMLAH 105 105 105 298 9 252

 DATA KEGIATAN POSYANDU
IMPLAN

MOP

MOW

IUD

SUNTIK

LAIN-LAIN

S K

L P L P

0 0 0 2 42 0 52 34 52 34

2 0 1 55 64 40 52 40

0 1 0 35 61 37 61 37

0 0 1 54 43 35 43 35

0 0 0 14 59 32 59 32

0 0 0 41 60 39 60 39
1 0 1 44 63 39 63 39

0 0 0 41 65 42 65 42

1 0 0 52 62 40 62 40

0 0 1 37 62 41 62 41

4 0 1 6 415 0 591 379 579 379

 JUMLAH BAYI IMUNISASI TT
DPT DAPAT
D N BUMIL
VIT A PMT

L P L P L P L P L P

52 43 42 34 0 1 0 1 0 4

64 40 63 39 79 50 1 0 5

61 37 55 25 0 3 2 0 3

43 35 40 32 0 2 1 0 5

59 32 57 30 0 3 0 0 4

60 39 57 37 0 0 0 0 6
63 39 60 37 0 4 0 0 4

65 42 55 37 55 45 2 0 3

62 40 56 36 0 3 1 0 3

62 41 51 34 0 4 2 0 6

591 388 536 341 134 115 0 10 0 43

 DPT/COM
BCG
I II

L P L P L

1 1 1 0 1

1 1 2 2 3

1 0 1 1 1

0 0 1 1 1

2 2 0 0 1

1 0 2 1 1
1 4 1 1 2

0 1 1 2 0

0 0 0 0 2

0 0 1 1 1
 JUMLAH BAYI YANG DI IMUNISASI
COMBO POLIO
II III I II III

P L P L P L P L P

1 0 0 1 1 1 0 1 1

1 3 1 1 1 2 2 3 1

0 2 0 2 0 1 0 2 2

0 2 2 0 0 1 1 1 0

0 2 1 2 2 0 0 1 0

0 1 1 2 0 2 1 1 0
0 0 0 1 4 2 0 1 1

1 2 6 1 1 1 2 0 1

2 0 1 0 0 0 0 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1
 BALITA MENDE
DIARE
CAMPAK HEPATITIS B
IV JML

L P l p I II III L P

0 0 1 0 1 0 1 1 0

3 1 1 0 2 2 3 1 3

2 0 4 0 1 0 2 2 2

2 2 0 3 1 1 1 0 2

2 1 1 1 0 1 1 0 2

2 1 2 1 2 1 1 0 1
2 0 2 1 1 2 2 0 0

2 0 2 1 1 0 1 2

1 1 1 1 0 0 2 2 0

2 1 2 1 1 1 1 1 1
MENDERITA
IARE
DPT ORALIT
KET
L P

0 1

1 0

0 0

2 0

1 1

1 1
0 1

0 3

1 0

1 0
1 1 1

0 0 0

0 0 0

1 0 1

1 1 1

1 1 1
1 1 1

1 3 1

1 0 1

2 0 2
 JUMLAH PENGUNJUN

POSYANDU : ANGGREK
DESA : SAUSU TORONO
TAHUN : 2022

JUMLAH PENG
BALITA
0-12 BULAN 1-5 TAH
NO BULAN
BARU LAMA BARU

L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8

1 JAN 1 1 16 6 0 0

2 FEB 1 1 16 8

3 MAR 1 1 16 8

4 APR 1 2 17 8

5 MEI 2 2 14 7

6 JUN 1 1 18 12
7 JUL 1 4 17 10

8 AGUST 0 1 19 14

9 SEP 1 0 17 11

10 OKT 0 0 19 12

11 NOP 0

12 DES 0
NJUNG/ JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAH

PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YAN

IBU
5 TAHUN KADER PLKB
MENYUSUI
HAMIL

WUS
PUS

LAMA

L P L P L
9 10 11 12 13 14 15 16 17

52 34 3 24 2 24 5 0

64 40 9 26 3 26 5

61 37 4 26 3 26 4

43 35 2 28 2 28 5

59 32 2 25 1 25 5

60 39 3 32 4 32 4
63 39 2 32 0 32 4

65 42 8 56 3 34 4

62 40 4 37 3 37 4

62 41 3 34 6 34 5
AYI LAHIR/ MENINGGAL

UGAS YANG HADIR

JUMLAH BAYI

MEDIS/PARA
PLKB
MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL KET

P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25

0 2 2 1 0 0 0

1 2 2 1 0

0 2 2 3 0

0 2 2 1 1

0 2 2 0 3

0 1 2 0 0
0 2 2 2 2

1 2 2 2 0

0 1 2 2 3

0 2 2 2 2
 INVENTARIS BARANG
POSYANDU : _______________________
DESA : _______________________

KEADAAN
NO TANGGAL NAMA BARANG JENIS BARANG ASAL BARANG JUMLAH
BAIK RUSAK SEDANG RUSAK BERAT
 DANA SEHAT
POSYANDU :
DESA :

JUMLAH PEMBAYARAN PADA TANGGAL

NO NAMA KK JUMLAH
IURAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES
 BUKU KAS
POSYANDU :
DESA :

JUMLAH UANG JUMLAH UANG

NO TANGGAL URAIAN TANGGAL URAIAN
MASUK KELUAR

JUMLAH UANG MASUK JUMLAH UANG KELUAR

SALDO
JUMLAH UANG KESELURUHAN JUMLAH UANG KESELURUHAN
 REGISTER PENIMBANGAN BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

POSYANDU :
DESA :
TAHUN :

Tgl BB NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN YANG DIBERIKAN TANGGAL IMUNISASI TGL BY
No Nama bayi lahir Lahir SIRUP Fe Vit A DPT/COMBO POLO MENING KET
Ayah Ibu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Oralit BCG CAMPAK
B L 1 2 I II III I II III GAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 REGISTER PENIMBANGAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

POSYANDU
DESA
TAHUN

Tgl NAMA HASIL PENIMBANGAN Klp PELAYANAN YANG DIBERIKAN

No Nama Balita lahir Dasa SIRUP Fe Vit A KET
Ayah Ibu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PMT Oralit
Wisma B L 1 2
1 2 3 5 6 19 20 21 22 23 24 33
 REGISTER IBU HAMIL
POSYANDU : _____________________
DESA : _____________________
TAHUN : _____________________

Kapsul Yodium

Ibu Meninggal
Pemeriksaan Kehamilan Pada Bulan Melahirkan Bayi
Nama Nama Klp Didaftar Pil Tambah
Umur

Meninggal
Ditlng oleh Hidup

Hamil Ke

Resiko
Ibu Hamil Suami Dasa Tgl Umur Darah
NO
Wisma Khmln

Nakes

Dukun

< 2000 gr

2000-2500 gr

Normal
TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I II III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 REGISTER PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
POSYANDU : ___________________
DESA : ___________________
TAHUN : ___________________

JENIS KONTRASEPSI
NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UMUR ALAMAT KET
PIL KONDOM SUNTIK SUSUK IUD MOW MOP LAINNYA
 REGISTER WANITA USIA SUBUR (WUS)
POSYANDU : ______________________
DESA : ______________________
TAHUN : ______________________

PENDIDIKAN
NO NAMA NAMA ORTU UMUR KETERANGAN
TERAKHIR
 BUKU PEMBERIAN VITAMIN A
POSYANDU :
DESA :

TAHUN :
NAMA PERIODE PEMBERIAN
N0 NAMA BAYI/BALITA ORANG TUA UMUR VIT A KET
FEBRUARI AGUSTUS
 BUKU PENERIMAAN TABLET TAMBAH DARAH /FE

POSYANDU : _________________
DESA :_________________

UMUR JUMLAH
NO TANGGAL NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR
KEHAMILAN TABLET FE
 BUKU KOTAK SARAN
POSYANDU : _________________
DESA : _________________

HARI/
N0 ISI SARAN ASAL SARAN TUJUAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH KETERANGAN
TANGGAL
 BUKU KELUARGA BERENCANA

POSYANDU : _________________
DESA : _________________
TAHUN : _________________

JENIS TANGGAL
NO NAMA UMUR NAMA SUAMI KET
KONTRASEPSI MULAI KB
 BUKU KONSULTASI
POSYANDU : _________________
DESA : _________________

HARI/
NO NAMA KELUHAN TUJUAN KONSULTASI KETERANGAN
TANGGAL
 BUKU BANTU PENIMBANGAN BAYI/BALITA

POSYANDU : _________________
DESA : _________________
BULAN : _________________

NO NAMA BAYI/BALITA UMUR NAMA ORANG TUA BB /PB STATUS