Schwerpunkt
Herz 2021 · 46:452–466 Carsten Skurk1,2 · Claudio Seppelt1,2 · Denitsa Meteeva1,2 · Markus Rheinthaler1,2 ·
https://doi.org/10.1007/s00059-021-05065-8
Angenommen: 2. August 2021
Online publiziert: 31. August 2021
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2021
Einleitung
Vorhofflimmern (VHF) stellt die häufigs-
te Herzrhythmusstörung dar und betrifft
mehr als 50 Mio. Patienten weltweit [1].
Die gegenwärtige Prävalenz der Erkran-
kung bei Erwachsenen wird auf 2–4 % ge-
schätzt [2]. Eine Verdoppelung der Pati-
entenzahl wird aufgrund der höheren Le-
benserwartung der Gesamtbevölkerung
sowie der erhöhten Inzidenz von Risi-
kofaktoren für die Erkrankung bis 2050
erwartet [3]. Eine besonders gefürchtete
Komplikation des VHF stellt das erheb-
lich erhöhte Schlaganfallrisiko dar, was
mit einer vermehrten Thrombenbildung
im linken Vorhofohr („left atrial appen-
dage“, LAA) in Zusammenhang gebracht
wird. Die Rate von thromboembolischen
Schlaganfällen bei Patienten mit nicht-
valvulärem VHF wird mit durchschnitt-
lich 5 %/Jahr angegeben – dies entspricht
der 2- bis 7-fachen Rate im Vergleich zu
Patienten ohne VHF [4]. Die Verhinde-
rung von thromboembolischen Ereignis-
sen hat daher in der Therapie des VHF ei-
ne große Bedeutung. Die medikamentö-
se Therapie mit oralen Antikoagulanzien
(OAK; Vitamin-K-Antagonisten [VKA])
verringert das Schlaganfallrisiko um etwa
60 %. Die Einführung der direkten OAK
(DOAK) in die klinische Routine führte
zu einer weiteren etwa 20%igen Redukti-
on des Schlaganfallrisikos [5]. Aufgrund
der fehlenden Therapieadhärenz – in den
randomisierten DOAK-Studien nahmen
nur noch 70–80 % der Patienten die Me-
dikamente nach 2 Jahren ein – sowie
der Nebenwirkung von schweren Blutun-
gen insbesondere bei Hochrisikopatien-
452 Herz 5 · 2021
Ulf Landmesser1,2,3
1
Klinik für Kardiologie, Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland
2
DZHK Partner Site Berlin, Berlin, Deutschland
3
Berlin Institutes of Health (BIH), Berlin, Deutschland
Linksatrialer Vorhofohrverschluss
Aktuelle Daten und zukünftige
Entwicklungen
ten ist die Voraussetzung eines perma-
nenten Schutzes vor Thromboembolien
gegenwärtig für einen relevanten Teil der
Patienten nicht erfüllt.
Der perkutane linksatriale Vorhofohr-
verschluss stellt eine mögliche Alterna-
tive zur lebenslangen medikamentösen
Therapie mit (D)OAK dar und wird in
Europa aktuell bei VHF-Patienten mit
hohem Schlaganfall- und Blutungsrisiko
angewandt. Die aktuellen Guidelines der
European Society of Cardiology (ESC)
empfehlen, den Einsatz der Methode in
dieser Patientenpopulation bei Kontrain-
dikationen gegen eine langfristige Thera-
pie mit (D)OAK zu erwägen (Klasse IIb,
Evidenzgrad B; [1]). Die Zulassung in den
USA erfolgte als Alternative zur Therapie
mit Marcumar entsprechend der Daten-
lage. Die amerikanischen Guidelines ge-
ben aktuell keine Empfehlungen für die
Anwendung der LAA-Verschluss-Thera-
pie („LAA closure“, LAAC; [4]).
Linksatrialer Vorhofohr-
verschluss – aktuelle Datenlage
Randomisierte Daten
PROTECT-AF und PREVAIL
(Warfarin vs. LAAC)
Die PROTECT-AF- (n = 707 Patienten,
NCT00129545; [6]) und die PREVAIL-
Studie (n = 407 Patienten, NCT01182441;
[7]) waren 2 randomisierte, kontrol-
lierte Studien, die den katheterba-
sierten Verschluss des LAA mittels
WATCHMANTM-Device (Boston Sci-
entific, Marlborough, MA, USA) im
Vergleich zu einer OAK mit einem VKA
(Randomisierung im Verhältnis 2:1,
Okkluder vs. OAK) untersucht haben
(. Tab. 1).
Eine kürzlich publizierte patienten-
basierte Metaanalyse beider Studien
umfasst einen mittleren Beobachtungs-
zeitraum von 5 Jahren nach Implantation
und zeigt für den gemeinsamen End-
punkt aus Schlaganfall, systemischer
Embolie und kardiovaskulärem Tod ei-
ne Nichtunterlegenheit des LAAC mittels
WATCHMAN™-Device gegenüber der
Antikoagulation mit Warfarin. Die Raten
für Schlaganfall und systemische Throm-
boembolie waren in beiden Gruppen
vergleichbar (Hazard Ratio [HR]: 0,96;
95 %-Konfidenzintervall [KI]: 0,60–1,54;
p = 0,87). Allerdings waren individuelle
Unterschiede in den Komponenten des
Endpunkts nachweisbar. Die Gesamt-
schlaganfallrate war in beiden Gruppen
nicht verschieden, ischämische Schlag-
anfälle und systemische Embolien traten
in der Okkludergruppe numerisch häu-
figer auf; auffällig war eine signifikante
Reduktion hämorrhagischer Schlagan-
fälle nach Okkluderimplantation (HR:
0,20; 95 %-KI: 0,07–0,56; p = 0,0022).
Eine interessante Beobachtung stellt die
Reduktion von tödlichen bzw. schwe-
ren Schlaganfällen in der LAAC-Grup-
pe dar (HR: 0,45; 95 %-KI: 0,21–0,94;
p = 0,034). Weiterhin wurde eine Reduk-
tion der kardiovaskulären Sterblichkeit
(HR: 0,59; 95 %-KI: 0,37–0,49; p = 0,027)
und der Gesamtmortalität (HR: 0,73;
95 %-KI: 0,54–0,98; p = 0,035) in der
LAA-Okkluder-Gruppe beobachtet. Im
Hinblick auf die Sicherheit zeigten sich
insgesamt vergleichbare Blutungsraten
Tab. 1 Abgeschlossene randomisierte Studien zur LAAC(„left atrial appendage closure“)-Therapie
Studie Indikation CHA2DS*/ HAS- Patienten- Postprozedurale Primärer Endpunkt Ergebnisse
CHA2DS2- BLED- zahl (Ran- Therapie der
VASc-Score Score domisie- LAAC-Gruppe
rung)
PROTECT- Vergleich Warfarin 2,2* NA 707 (2:1) Warfarin und ASS 1) Kombination aus Schlagan- Nichtunterlegen-
AF vs. LAAC in OAK- (81–325 mg) für fall, systemischer Embolie und heit des LAAC
naiven Patienten 45 Tage, nach TEE- kardiovaskulärem sowie unge- gegenüber Warfa-
mit mittlerem Evaluation dann klärtem Tod rin
Risiko ASS + Clopidogrel 2) Lebensbedrohliche Ereignisse Überlegenheit
75 mg bis 6 Monate inkl. Device-Embolisation oder in Hinsicht auf
nach Implantati- schwere Blutungen Mortalität
on, danach ASS-
Monotherapie
PREVAIL Vergleich Warfarin 2,6* NA 407 (2:1) Warfarin und ASS 1) Kombination aus Schlagan- Nichtunterlegen-
vs. LAAC in OAK- (81 mg) für 45 Tage, fall, systemischer Embolie und heit erreicht für
naiven Patienten nach TEE-Evaluati- kardiovaskulärem sowie unge- den zweiten, nicht
mit mittlerem on dann ASS + Clo- klärtem Tod jedoch für den
Risiko pidogrel 75 mg bis 2) Schlaganfall oder systemische ersten primären
6 Monate nach Im- Embolien > 7 Tage nach Rando- Endpunkt
plantation, danach misierung
ASS-Monotherapie
PRAGUE-17 Vergleich von 4,7 3,0 402 (1:1) ASS 100 mg + Kardiovaskulärer Tod, Nichtunterlegen-
DOAK vs. LAAC Clopidogrel 75 mg Schlaganfall/TIA, systemische heit des LAAC
bei Patienten mit für 3 Monate Embolien, klinisch signifikan- gegenüber DOAK-
hohem Schlagan- te Blutungen oder signifikante Therapie
fallrisiko Prozedur- oder Device-Komplika-
tionen
NA nicht angegeben, ASS Acetylsalicylsäure, TEE transösophageale Echokardiographie, OAK orale Antikoagulanzien, DOAK direkte orale Antikoagulanzien,
TIA transitorische ischämische Attacke

(HR: 0,91; 95 %-KI: 0,64–1,29; p = 0,6),
während diese nach Ausschluss der pro-
zedurinduzierten Ereignisse nach LAAC
signifikant seltener auftraten (HR: 0,48;
95 %-KI: 0,32–0,71; p = 0,0003). Zusam-
menfassend weisen die randomisierten
Studien auf eine mögliche Nichtun-
terlegenheit des LAAC in der Effekti-
vität der Schlaganfallprophylaxe nach
5 Jahren Beobachtungszeit bei Pati-
enten ohne Kontraindikation für eine
OAK-Therapie, verglichen mit Warfarin,
hin. Erwähnenswert ist das postinter-
ventionelle antithrombotische Regime
(. Tab. 1), welches in der klinischen
Routine in Europa derzeit kaum mehr
eingesetzt wird. Als eine Limitation der
oben genannten Studien ist die im Ver-
gleich zu den randomisierten DOAK-
Studien deutlich geringere Anzahl an
untersuchten Patienten zu erwähnen.
Mit der breiten klinischen Anwendung
der DOAK bei VHF-Patienten und deren
besserem Nutzen-Risiko-Profil – DOAK
führen zu einer etwa 50 %igen Redukti-
on von hämorrhagischen Schlaganfällen
und zeigen einen 10 %igen Mortalitäts-
nutzen bei weiterhin erhöhtem Risiko
von signifikanten Blutungen [5] – sind
weitere randomisierte Studien zum Ver-
gleich von LAAC und DOAK-Therapie
dringend notwendig.
PRAGUE-17-Studie (DOAC vs.
LAAC)
Die multizentrische, prospektive, rando-
misierte PRAGUE-17-Studie
(NCT02426944) untersuchte erstmals
die Effektivität und Sicherheit des LAAC
im Vergleich mit einer DOAK-The-
rapie (95,5 % der Patienten erhielten
Apixaban) bei n = 402 Hochrisikopati-
enten mit VHF (CHA2DS2-VASc-Score:
4,7 ± 1,5, HAS-BLED-Score: 3,0 ± 0,9;
[8]). Der primäre Endpunkt, bestehend
aus Schlaganfall/transitorischer ischämi-
scher Attacke (TIA), klinisch signifikan-
ter Blutung (ISTH[International Society
on Thrombosis and Haemostasis]-Defi-
nition) und kardiovaskulärer Mortalität,
wurde nach einer medianen Beobach-
tungszeit von 19,9 Monaten mit 10,99 %
in der LAAC-Gruppe und 13,42 % in der
medikamentös behandelten Versuchs-
gruppe erreicht (sHR [„subdistribution
HR“]: 0,84; 95 %-KI: 0,53–1,31; p < 0,44;
p = 0,004 für Nichtunterlegenheit). Es
wurden keine signifikanten Unterschie-
de in den Komponenten des Endpunkts
beobachtet:
4 Schlaganfall/TIA (sHR: 1,00; 95 %-
KI: 0,40–2,51),
4 klinisch signifikante Blutung (sHR:
0,81; 95 %-KI: 0,44–1,52),
4 kardiovaskulärer Tod (sHR: 0,75;
95 %-KI: 0,34–1,62).
Periinterventionelle Komplikationen tra-
ten mit einer Häufigkeit von 4,8 % nach
LAAC auf, hiervon 2,1 % innerhalb von
7 Tagen (inkl. 1 Todesfall aufgrund einer
Leistenblutung und eines Herzinfarkts)
sowie 2,5 % innerhalb von 104 ± 57 Tagen
(inkl. 1 Device-assoziierte Perikardtam-
ponade).
Diese Studienergebnisse zeigen erst-
mals eine mögliche Nichtunterlegenheit
des perkutanen LAAC gegenüber einer
medikamentösen Therapie mit DOAK
im Hinblick auf VHF-assoziierte kar-
diovaskuläre, neurologische und Blu-
tungsereignisse bei Hochrisikopatienten
mit VHF und unterstützen die LAAC als
eine mögliche Alternative zur DOAK-

Herz 5 · 2021 453


Therapie in dieser Patientenpopulati-
on. Als Limitation muss wiederum die
relativ geringe Patientenzahl (n = 402)
genannt werden. Die Studie hatte keine
statistische Power, um Unterschiede in
der Rate der einzelnen Komponenten
des primären Endpunkts wie die Rate
der embolischen Ereignisse (Effektivität
der Therapie) zu vergleichen, was an den
weiten Konfidenzintervallen der sHR
(95 %-KI: 0,40–2,51) abzulesen ist. In
der Studie traten schwere Blutungen bei
7,42 %/Jahr im DOAK-Arm auf. Diese
im Vergleich zu ARISTOTLE (4,07 %)
und AVERROES (4,5 %; [9, 10]) große
Anzahl an schweren Blutungen erklärt
sich durch eine Patientenpopulation mit
höherem Risiko und häufigerer Blu-
tungsanamnese. Interessant werden die
Ergebnisse der Langzeitbeobachtungen
beider Patientengruppen sein, da die
Vorteile einer Okkludertherapie insbe-
sondere hinsichtlich einer geringeren
Blutungsneigung dann ggf. deutlicher
werden. Die Resultate der Studie können
nicht ohne Weiteres auf eine Niedrigri-
sikogruppe übertragen werden.
Eine zusammen mit der PRAGUE-17-
Studie publizierte Metaanalyse randomi-
sierter Studien zum Vergleich des perku-
tanen LAAC mit einer (D)OAK-Therapie
bei VHF-Patienten [11] zeigte keinen si-
gnifikanten Unterschied in der Rate von
Schlaganfällen/Thromboembolien (Risk
Ratio [RR]: 0,98; 95 %-KI: 0,65–1,48;
p < 0,92) zwischen den Behandlungs-
gruppen über einen Beobachtungszeit-
raum von 3 Jahren. Die Rate an ischämi-
schen Schlaganfällen war numerisch
höher nach LAAC (RR: 1,48 [95 %-KI:
0,89–2,46; p < 0,13] bzw. 1,27 [95 %-KI:
0,76–2,14; p < 0,37] ohne periprozedura-
le Schlaganfälle). Die (D)OAK-Therapie
war mit signifikant häufigerem Auftreten
von hämorrhagischen Schlaganfällen as-
soziiert (RR: 0,22; 95 %-KI: 0,08–0,58;
p < 0,002), auch die kardiovaskuläre (RR:
0,65; 95 %-KI: 0,44–0,95; p < 0,03) und
die Gesamtmortalität (RR: 0,78; 95 %-
KI: 0,62–0,99; p < 0,04) waren in dieser
Gruppe signifikant höher. Schwere Blu-
tungen traten mit gleicher Häufigkeit in
beiden Gruppen auf (RR: 0,89; 95 %-KI:
0,66–1,20; p < 0,46), während die nicht-
prozeduralen Blutungen nach LAAC
signifikant seltener (RR: 0,53; 95 %-
454 Herz 5 · 2021
Zusammenfassung · Abstract
Herz 2021 · 46:452–466 https://doi.org/10.1007/s00059-021-05065-8
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021
C. Skurk · C. Seppelt · D. Meteeva · M. Rheinthaler · U. Landmesser
Linksatrialer Vorhofohrverschluss. Aktuelle Daten und zukünftige
Entwicklungen
Zusammenfassung
Der katheterbasierte Verschluss des linken
Vorhofohrs („left atrial appendage closure“,
LAAC) stellt bei Patienten mit Vorhofflimmern
und hohem Schlaganfall- sowie hohem
Blutungsrisiko eine potenzielle Therapieop-
tion zur Reduktion des Schlaganfallrisikos
dar. Aufgrund der Weiterentwicklung der
Implantationstechnik sowie der Einführung
neuer bzw. optimierter Devices hat sich
das Sicherheitsprofil der perkutanen LAAC
in den letzten Jahren verbessert. Diese
Beobachtungen sind auch der Ausgangs-
punkt für eine aktuell umfangreiche weitere
Prüfung der Behandlungsmethode für
neue Einsatzgebiete, wie beispielsweise
bei Vorhofflimmerpatienten mit niedrigem
Blutungsrisiko bzw. nach Pulmonalvenen-
isolation (PVI) oder bei Patienten nach
elektrischer Isolation des linken Vorhofohrs.
Das Therapieprinzip des Herzohrverschlusses
wird durch neuere Daten unterstützt, die die
Wirksamkeit des operativen Verschlusses des
linken Vorhofohrs bezüglich einer Reduktion
des Schlaganfallrisikos z. T. auch zusätzlich
Left atrial appendage closure. Current data and future
developments
Abstract
Catheter-based left atrial appendage
closure (LAAC) is currently a potential
treatment option for stroke prevention in
patients with atrial fibrillation and high
risk for stroke/embolism as well as high
bleeding risk. Due to improvements in
LAAC devices, advances in implantation
techniques and growing experience of the
interventional teams, the safety profile of
LAAC has significantly improved in recent
years. These developments have led to a
currently comprehensive exploration of novel
indications for LAAC, such as patients with
atrial fibrillation and a low risk of hemorrhage,
patients with atrial fibrillation after pulmonary
vein ablation or patients after electrical
isolation of the left atrial appendage. The
treatment principle of closure of the left atrial
appendage is supported by new data, which
show the effectiveness of surgical closure of
the left atrial appendage with respect to a
reduction of the risk of stroke, at least partly
zur Antikoagulation im Rahmen von
kardiochirurgischen Eingriffen zeigen. Aktuell
wird die Anwendung in der klinischen Praxis
durch eine hohe Studienaktivität begleitet.
Diese randomisierten Studien werden den
Einsatz des LAAC in neuen Indikationsfeldern
prüfen und sollen zusammen mit neuen
Entwicklungen bei der Implantationstechnik
den optimalen zukünftigen Einsatz der
Methode für die klinische Praxis weiter
definieren. Die aktuell möglichen Indika-
tionen zum LAAC, laufende randomisierte
Studien sowie Fortschritte bei der Device-
Entwicklung, der Implantationsplanung- und
-technik sowie zukünftige Entwicklungen
auf dem Gebiet der LAA-Verschluss-Therapie
sollen in der vorliegenden Übersichtsarbeit
zusammengefasst und diskutiert werden.
Schlüsselwörter
Vorhofflimmern · Linkes Vorhofohr · Orale
Antikoagulation · Schlaganfallprävention ·
Blutungskomplikationen
in conjunction with oral anticoagulation
during cardiological surgical interventions.
Currently, the application in the clinical
practice is reflected by a high degree of active
studies. These randomized studies are testing
the use of LAAC in new fields of application
and together with the new developments
in implantation techniques should define
the optimal future use of the methods for
the clinical practice. The current potential
indications for the LAAC procedure, ongoing
randomized clinical trials and advances in
device development, implantation planning
and technique as well as future developments
in the field of LAAC treatment are summarized
and discussed in this review article.
Keywords
Atrial fibrillation · Left atrial appendage · Oral
anticoagulation · Stroke prevention · Bleeding
complications
Tab. 2 Aktuelle prospektive Register für LAAC(„left atrial appendage closure“) bei Hochrisiko-VHF(Vorhofflimmern)-Patienten mit Kontraindikation
für eine dauerhafte (D)OAK([direkte] orale Antikoagulanzien)-Therapie
Register Geplante/ Device Durchschnitt- Durchschnitt- Ergebnisse
erreichte Pa- licher CHA2DS2- licher HAS-
tientenzahl VASc-Score BLED-Score
EWOLUTION 1025 WATCHMANTM 4,6 2,4 1) Erfolgreiche Implantation in 98,5 %
(NCT01972282) 2) Periprozedurale SAE-Rate innerhalb 7 Tagen 2,8 %
3) Reduktion der Schlaganfälle um 83 % im Vergleich
zum errechneten Schlaganfallrisiko
4) Reduktion von Schlaganfall/TIA/Thromboembolie
um 80 % im Vergleich zur errechneten Wahrschein-
lichkeit
AMPLATZER 1088 AmuletTM 4,2 3,3 1) Erfolgreiche Implantation in 99,1 %
Amulet 2) Periprozedurale SAE-Rate bei 3,2 %
(NCT02447081)
3) Reduktion der Schlaganfälle um 67 % im Vergleich
zum errechneten Schlaganfallrisiko
4) 3,2 % schwere Blutungen pro Jahr bei einer Hochri-
sikogruppe
5) 1-Jahres-Gesamtmortalität 8,4 %
TM
LAARGE 643 WATCHMAN , 4,7 4 1) Erfolgreiche Implantation in 97,9 %
(NCT02230748) AMPLATZERTM 2) MACCE-Rate von 0,5 % während stat. Aufenthalt
Cardiac Plug,
3) Kein signifikanter Unterschied im Auftreten von
AMPLATZERTM
nichttödlichen Schlaganfällen (0,4 vs. 1,1 vs. 0 %)
AmuletTM
oder schweren Blutungen (0,7 vs. 0,0 vs. 3,1 %) bei
Patienten mit LVEF > 55 %, 36–55 % und ≤ 35 %
LISA 500 Lifetech LAmbre™ Ausstehend Ausstehend Ausstehend
(NCT03666780)
FLAAC-2 1020 WATCHMANTM, Ausstehend Ausstehend Ausstehend
(NCT03434015) AMPLATZERTM
Cardiac Plug,
AMPLATZERTM
AmuletTM
SAE „severe adverse events“, TIA transitorische ischämische Attacke, MACCE „major adverse cardiac and cerebrovascular events“, LVEF linksventrikuläre Ejekti-
onsfraktion

KI: 0,38–0,74; p < 0,0002) beobachtet
wurden.
Daten zum LAAC aus großen
internationalen Registern
EWOLUTION und Global Amulet
Study
Weitere Daten im Hinblick auf die prak-
tische Anwendung der katheterbasierten
LAAC-Technologie sind hilfreich, um
die periprozeduralen und die klinischen
Ergebnisse im Alltag besser einzuord-
nen. Die zunehmende Erfahrung mit der
Implantationstechnologie verschiedener
LAA-Okkluder-Systeme und deren steti-
ge Weiterentwicklung spiegeln sich auch
in den aktuellen, multizentrischen, pro-
spektiven Registerdaten (EWOLUTION-
Register [12] und Global Amulet Study
[13]) wider, die den klinischen Rou-
tineeinsatz der Okkludersysteme bei
Hochrisikopatienten erfassen. Eine Zu-
sammenfassung der Daten findet sich in
. Tab. 2.
Zusammenfassend zeigte sich in bei-
den aktuellen Registern eine sehr hohe
Implantationserfolgsrate und ein im
Vergleich zu den initialen Studien nied-
rigeres Risiko für das Auftreten peripro-
zeduraler Komplikationen (. Abb. 1).
Aktuell rekrutierende Registerstudien
wie die französische Post-Market-Studie
FLAAC-2 (NCT03434015) mit 1020 Pa-
tienten werden diese Daten insbesondere
im Hinblick auf die postinterventionelle
antithrombotische Therapie vervollstän-
digen. Weitere Daten sind vom Follow-
up des Left Atrial Appendage Register
Germany (LAARGE; [14]) zu erwarten
(. Tab. 2).
LAAC vs. DOAC – Propensity-
matched-Analysen
In einer Propensity-matched-Analy-
se (CHA2DS2-VASc- und HAS-BLED-
Scores) der LAAC-Patienten des Amulet-
Registers (n = 1078) mit medikamentös
therapierten Patienten (DOAK) aus Dä-
nemark (n = 1184; [15]) zeigte sich nach
2 Jahren Beobachtungszeit ein signifi-
kant verringertes Risiko des Auftretens
des gemeinsamen Endpunkts (Schlag-
anfall, schwere Blutung oder Tod; HR:
0,57; 95 %-KI: 0,49–0,67). Das Risiko für
einen ischämischen Schlaganfall war in
beiden Gruppen vergleichbar (HR: 1,11;
95 %-KI: 0,71–1,75), Schwere Blutungen
(HR: 0,62; 95 %-KI: 0,49–0,79) und die
Gesamtmortalität (HR: 0,53; 95 %-KI:
0,43–0,64) traten nach LAAC signifi-
kant seltener auf. Diese Registerdaten
weisen zusammen mit den Ergebnissen
der PRAGUE-17-Studie darauf hin, dass

Herz 5 · 2021 455

 Schwerpunkt
Anzahl der periprozeduralen Ereignisse
12
9,9%
10
8
6 tersuchererfahrung in den
4 3,2%
2
0 Komplikationen, Perikard-
1 2
PROTECT-AF
n = 232
der LAAC eine ähnliche Effektivität hin-
sichtlich der Schlaganfallprävention bei
verringertem Risiko für schwere Blu-
tungen im Vergleich zu einer DOAK-
Therapie in dieser Hochrisikokohorte
haben könnte. Entsprechende prospekti-
ve Studien wie die CLOSURE-AF-Studie
in Deutschland sind unterwegs (siehe
unten).
Device-assoziierte Thromben
(DRT) und PDL („peri-device leaks“)
DRT und PDL können bei einem Teil
der Patienten auch im Langzeitverlauf
nach LAAC auftreten. Ihre Relevanz
bezüglich der Effektivität der Therapie
bzw. der Notwendigkeit und Länge einer
erneuten Antikoagulationstherapie ist
bisher unvollständig untersucht. DRT
sind in einer Häufigkeit von 1,6–16 %
beschrieben [28–30]. In der PROTECT-
AF-Studie wurden alle Okkluderpatien-
ten mittels transösophagealer Echokar-
diographie (TEE) 3, 6 und 12 Monate
nachverfolgt. Ein DRT wurde bei 3,4 %
der Patienten diagnostiziert, von denen 2
einen Schlaganfall erlitten (Ereignisrate:
0,17/100 Patientenjahre). PDL (aller-
dings meist < 5 mm) traten mit einer
Häufigkeit von 32 % auf; es konnte keine
signifikante Beziehung zwischen dem
Auftreten oder der Größe der PDL und
klinischen Ereignissen nachgewiesen
werden. Aktuell besteht die Empfehlung
zur erneuten Antikoagulation für ein
456 Herz 5 · 2021
2013 2014 2015
4,8%
4,1% 4,2%
3,8%
2,8%
3 4
PREVAIL 5 6
CAP CAP 2 EWOLUTION
n = 231 n = 566 n = 269 n = 579 n = 1030
PDL größer als 5 mm, wobei diesbezüg-
lich keine klare Datenlage existiert.
In einer Analyse von 1739 Patien-
ten nach WATCHMANTM-Implantation
zeigte sich eine DRT-Rate von 3,75 %
mit einem Nachweis von 0,8 % inner-
halb von 45 Tagen (unter Warfarin und
Acetylsalicylsäure [ASS]), von 1,7 % in-
nerhalb von 6 Monaten (unter DAPT)
und von 1,8 % nach 12 Monaten (un-
ter ASS; [31]). Schlaganfall/TIA in der
Anamnese, periphere arterielle Ver-
schlusskrankheit (pAVK) oder koronare
Herzkrankheit (KHK), hoher CHA2DS2-
VASc-Score, eingeschränkte linksven-
trikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) und
nichtparoxysmales VHF sowie die LAA-
Größe wurden als Prädiktoren für das
Auftreten eines DRT identifiziert. Der
Nachweis eines DRT war mit einem
erhöhten Risiko für das Auftreten ei-
nes Schlaganfalls assoziiert [31]. Im
multinationalen EURO-DRT-Register
wurden 156 Patienten mit einem nach-
gewiesenen DRT charakterisiert sowie
die klinischen Ereignisse und der Thera-
pieerfolg im Verlauf dokumentiert [32].
Mehr als 80 % der Thromben wurden
innerhalb von 3 Monaten diagnostiziert,
während eine späte Thrombendetektion
(20 %, medianes Follow-up: 300 Tage)
nicht selten war und die Notwendigkeit
einer engen Kontrolle der Patienten mit
DRT-Risiko über eine längere Zeit un-
terstreicht. Das Auftreten eines DRT war
mit einem schlechteren klinischen Out-
come (10 % Schlaganfall/TIA > 1 Jahr,
Abb. 1 9 Periprozedura-
le Sicherheit der LAA(„left
atrial appendage“)-Implan-
tation: Die periprozedura-
2016
le Sicherheit des LAA-Ver-
schlusses („LAA closure“,
LAAC) hat sich mit der Wei-
terentwicklung der Implan-
tationstechnik und der Un-
letzten Jahren verbessert.
Dargestellt sind die schwer-
wiegenden unerwünsch-
ten Ereignisse innerhalb
von 7 Tagen nach LAAC,
bestehend aus vaskulären
AMULET erguss, Perikardtampona-
n = 1088 de, ischämischem Schlag-
anfall und Device-Emboli-
sation
14 % > 2 Jahre) sowie erhöhter Mortalität
(20 % > 2 Jahre) vergesellschaftet. Eine
DRT-Resolution war im Follow-up in
80 % der Fälle nachweisbar. Das Auftre-
ten der Thromben war interessanterweise
unabhängig von der Okkluderimplanta-
tion und der antithrombotischen Medi-
kation. Aus diesen und anderen Daten
bleibt bisher unklar, ob der DRT die
Ursache von ischämischen Ereignissen
oder einen allgemeinen Marker erhöhter
Thrombogenität der Patienten darstellt.
Die dargestellten Daten zeigen die
Wichtigkeit einheitlicher Follow-up-
Untersuchungen mittels TEE oder Com-
putertomographie (CT; auch über 3 Mo-
nate hinaus) auf, um die Langzeitaus-
wirkungen von DRT und PDL wie auch
entsprechende therapeutische Interven-
tionen besser zu charakterisieren.
Linksatrialer Vorhofohr-
verschluss – aktuelle
Entwicklungen
Aktuell mögliche Indikationen
Die aktuell möglichen Indikationen zum
LAAC sind in Anlehnung an die Emp-
fehlungen aus einem europäischen Kon-
sensusdokument in . Abb. 2 zusammen-
gefasst [16]:
4 Die Standardtherapie zur Schlag-
anfallprophylaxe für Patienten mit
nichtvalvulärem VHF und einem
CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2 (≥ 3 bei
Frauen) besteht in einer (D)OAK-
 VHF-Paenten mit Indikaon zur
Schlaganfallprophylaxe

Eignung Erhöhtes Blutungsrisiko Spezifische Risiko- Ablehnung (D)OAK KI

für (D)OAK 1. HAS-BLED-Score ≥ 3 konstellaon durch Paent für (D)OAK
2. Erhöhtes Blutungsrisiko - ineffiziente (D)OAK
unabhängig vom HAS-BLED- „stroke on (D)OAK“
Score, z. B. Tumor, Empfehlung für
Thrombozytopenie (D)OAK
3. Verlängerte Triple-Therapie

(D)OAK-Therapie

Individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung
(D)OAK vs. LAAC

(D)OAK-
Therapie LAAC

Abb. 2 8 Entscheidungsbaum zur Indikationsstellung für den Verschluss des linken Vorhofohrs („left atrial appendage clos-
ure“, LAAC) entsprechend einem EAPCI(European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions)/EHRA(European
Heart Rhythm Association)-Positionsdokument [16]: Patienten mit einer Indikation zur oralen Antikoagulation (CHA2DS2-
tex \akronymstartVAStex \akronymendc-Score ≥ 2 [≥ 3 bei Frauen]) ohne erhöhtes Blutungsrisiko sollten aufgrund der gu-
ten Datenlage sowie der extensiven klinischen Erfahrung mit (direkten) oralen Antikoagulanzien ([D]OAK) therapiert werden.
Der LAAC sollte bei diesen Patienten aktuell nicht als eine gleichwertige Therapie empfohlen werden. Aufgrund der Daten der
PROTECT-AF- und der PREVAIL-Studie kann ein LAACeine Therapiealternative bei solchen Patienten sein, die trotz ausführli-
cher Aufklärung eine DOAK-Therapie ablehnen. Bei Patienten mit einer Kontraindikation (KI) für eine (D)OAK-Therapie (Risiko
für schwere/lebensbedrohliche Blutung, z. B. intraspinal/zerebral [vaskuläre Malformation, Amyloidangiopathie], gastroin-
testinale Angiodysplasien), ist ein LAACeine mögliche Option zur Schlaganfallprävention. Bei Patienten mit einem erhöhten
Blutungsrisiko sollte ein LAACerst nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung gegenüber eine (D)OAK-Therapie durchge-
führt werden (VHF Vorhofflimmern)

Therapie [1]. In dieser Patientengrup-
pe sollte ein LAAC nur dann erwogen
werden, wenn die Patienten trotz aus-
führlicher Aufklärung eine (D)OAK-
Therapie ausdrücklich ablehnen.
4 Bei VHF-Patienten mit einem
CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2 (≥ 3 bei
Frauen) mit einer Kontraindikation
für eine Langzeitantikoagulation
besteht eine mögliche Indikation für
einen LAAC zur Schlaganfallpro-
phylaxe mit einer minimalen (2- bis
4-wöchigen) singulären antithrom-
bozytären Therapie.
4 VHF-Patienten mit einer Indikation
zur Schlaganfallprophylaxe und ei-
nem erhöhten Blutungsrisiko sollten
nur nach einer individuellen Risiko-
Nutzen-Abwägung mit einem LAAC
versorgt werden. Entsprechend dem
Blutungsrisiko schließt sich an die
LAA-Okkluder-Implantation eine
3- bis 6-monatige duale Throm-
bozytenaggregationshemmung an.
Registerdaten weisen auf einen Nut-
zen eines LAAC für Patienten nach
intrazerebraler und bei Z. n. gastro-
intestinaler Blutung, deren Ursachen
nicht behoben werden können, hin.
4 Bei Patienten mit einer Indikation zur
Schlaganfallprophylaxe mit fehlender
Compliance für eine medikamentöse
Therapie (entweder Einnahme nicht
möglich oder nicht gewollt) kann
nach ausführlicher Aufklärung und
weiterhin fehlender OAK-Therapie
ein LAAC erwogen werden.
Aktuelle Studien
Aktuell laufenden Studien, die die LAA-
Okkluder untereinander bzw. randomi-
siert mit einer optimalen medikamentö-
sen Therapie mit DOAK bei VHF-Pati-
enten mit hohem bzw. niedrigem Blu-
tungsrisiko und in neuen Indikations-
bereichen untersuchen, sind in . Abb. 3
zusammengefasst.
LAAC bei Hochrisikopatienten
Die oben aufgeführten randomisier-
ten Daten des LAAC wurden in einer
kleinen Patientenpopulation mit hohem
Schlaganfallrisiko erhoben, die entweder
für eine Langzeittherapie mit Marcumar
(PROTECT-AF, PREVAIL) oder mit
DOAK (PRAGUE-17) geeignet waren.
Die laufende CLOSURE-AF-Studie
(NCT03463317), unterstützt vom Deut-
schen Zentrum für Herz- und Kreislauf-
forschung (DZHK) in Zusammenarbeit
mit dem Kompetenznetz Vorhofflim-
mern e. V. (Atrial Fibrillation Network,
AFNET), vergleicht die Therapieoption
des LAAC mit einer Best-Medical-Care-
Gruppe in einer Hochrisikopopulation,
die ein erhöhtes Blutungsrisiko unter
einer (D)OAK-Therapie hat (. Tab. 3).
In der Best-Medical-Care-Gruppe wird

Herz 5 · 2021 457

 Schwerpunkt

Amulet-IDE CLOSURE-AF

VHF-Paenten mit erhöhtem Risiko unter

einer Langzeiherapie mit (D)OAK (IIbB)

Potenzielle neue Indikaonen für LAAC

(laufende randomisierte Studien/Register)

Nach Terminale Niereninsuffizienz

Pulmonalvenenisolaon (PVI): (GFR < 15 ml/kg/m 2)
OPTION-Studie
Z.n. intrazerebraler Blutung (ICB)
STROKECLOSE
Nach LAAI
CLEARANCE

VHF-Paenten geeignet für DOAK

CHAMPION-AF (NCT043945460)
CATALYST (NCT04226547)

Abb. 3 8 Aktuelle randomisierte Studien und potenzielle zukünftige Indikationen für den Verschluss des linken Vorhofohrs
(„left atrial appendage closure“, LAAC). Die aktuellen ESC(European Society of Cardiology)-Guidelines [1] erwähnen den per-
kutanen LAAC für Patienten, die nicht für eine Langzeittherapie mit (direkten) oralen Antikoagulanzien ([D]OAK) geeignet
sind. Aufgrund der verbesserten periprozeduralen Sicherheit der Methode und der positiven Ergebnisse u. a. der prospekti-
ven Register sowie der PRAGUE-17-Studie werden die bestehende Indikation sowie die Auswertung der Indikationsstellung
aufandere Patientengruppenaktuell intensivwissenschaftlichuntersucht.Die Amulet-IDE-Studie wirdanPatientendurchge-
führt, welche für eine OAK-Therapie geeignet sind, wird aber als erste Studie des direkten Vergleichs der gängigsten Okkluder-
systeme auch relevante Daten für andere Indikationsgruppen liefern (VHF Vorhofflimmern, GFR glomeruläre Filtrationsrate,
LAAI „left atrial appendage isolation“)

entsprechend dem Risiko der Patien-
ten eine Therapie mit DOAK, soweit
aus medizinischen Gründen möglich,
durchgeführt. Als primärer Endpunkt
ist die Kombination aus dem Auftreten
von Schlaganfall/TIA/Thromboembolie
und einer schweren Blutung (BARC
[Bleeding Academic Research Consor-
tium] ≥ 3) sowie der kardiovaskulären
Mortalität definiert. Es sollen mehr als
1000 Patienten 1:1 in den LAA-Okklu-
der- bzw. den Best-Medical-Care-Arm
randomisiert werden. Diese deutsche
Studie zur LAAC-Therapie wird wichti-
ge Daten zum Stellenwert der Therapie
in dieser Patientenpopulation liefern.
Die COMPARE-LAAO-Studie (NCT
04676880) in den Niederlanden un-
tersucht VHF-Patienten, die gar nicht
mit OAK therapiert werden können. In
dieser Studie wird die Hypothese einer
Überlegenheit des LAAC gegen eine
antithrombozytäre Therapie bei 609 Pa-
tienten (Randomisierung 2:1, AmuletTM
oder WATCHMANTM FLX vs. ASS)
getestet.
LAAC bei Niedrigrisikopatienten
Aufgrund der beschriebenen Datenlage,
der Verbesserung des Sicherheitsprofils
der Intervention (. Abb. 1) sowie einer
möglichen Effektivität der LAAC-The-
rapie werden neue Indikationsfelder ge-
prüft, wie bei Patienten mit niedrigem
Blutungsrisiko oder nach PVI. Hinter-
grund ist, dass die LAA-Okkluder-The-
rapie nicht von der Adhärenz der Pa-
tienten abhängt, welche Voraussetzung
für die Effektivität der medikamentösen
Schlaganfallprävention ist.
Die CHAMPION-AF-Studie (NCT
04394546) untersucht, ob der LAAC
mittels WATCHMAN-FLXTM-Okkluder
eine Alternative zur medikamentösen
Therapie mit DOAK bei VHF-Patienten
und Indikation zur oralen Antikoagu-
lation (n = 3000 Patienten, CHA2DS2-
VASc-Score ≥ 2, Beobachtungszeitraum:
5 Jahre) darstellt. Es werden ein pri-
märer Effektivitätsendpunkt (Schlag-
anfall, Embolie, kardiovaskulärer Tod
nach 3 Jahren) und ein primärer Sicher-
heitsendpunkt (schwere Blutungen) auf
Nichtunterlegenheit untersucht.
Die prospektive, randomisierte globa-
le CATALYST-Studie (NCT04226547)
evaluiert die Sicherheit und Effektivität
des AmuletTM-LAA-Okkluders (Abbott
Vascular, Santa Clara, CA, USA), ver-
glichen mit einer DOAK-Therapie, bei
Patienten mit nichtvalvulärem VHF, wel-
che für eine Langzeittherapie mit einem
DOAK geeignet sind. Die Patienten wer-
den 1:1 in die AmuletTM-LAA-Device-
Gruppe und eine DOAK-„Kontrollgrup-
pe“ randomisiert. Es sollen insgesamt
2650 Patienten (CHA2DS2-VASc-Score
≥ 3) eingeschlossen werden, aktuell sind
bereits mehr als 300 Patienten einge-
schlossen. Der primäre Endpunkt der
Studie besteht aus 3 Komponenten:
4 Kombination aus ischämischem
Schlaganfall, systemischer Embolie,
kardiovaskulärer Mortalität (2 Jahre,
Nichtunterlegenheit);
4 schwere Blutungen und klinisch re-
levante, nicht schwere Blutungen mit

458 Herz 5 · 2021

 Tab. 3 Geplante und laufende randomisierte Studien
Studie Patientenzahl Haupt-Einschlusskriterien Haupt-Ausschlusskriterien Primärer Endpunkt
(Randomisie-
rung)
Patienten mit hohem Blutungsrisiko
CLOSURE-AF > 1000 (1:1) Nichtvalvuläres VHF (CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2) und hohes Komorbiditäten, die eine dauerhafte Überlebenszeit frei von Ereignissen (kombinierter Endpunkt:
Risiko für Auftreten einer Blutung unter (D)OAK oder be- (D)OAK erfordern Schlaganfall, systemische Embolien, schwere Blutung, kar-
stehende KI für (D)OAK, insbesondere Patienten mit ≥ 1 der diovaskulärer oder ungeklärter Tod > 2 Jahre).
folgenden Zustände: Primär: Nichtunterlegenheit, falls erreicht Überlegenheit
HAS-BLED-Score ≥ 3 Symptomatische Karotisstenosen
Stattgehabte Blutung BARC ≥ 3 Dialysepflichtige Patienten
Rezidivierende Blutung, die dauerhafte (D)OAK-Therapie Aktive Infektionen
ausschließt
Chronische Niereninsuffizienz mit eGFR Instabile/nicht vollständig rekompen-
15–29 ml/min/1,73 m2 sierte herzinsuffiziente Patienten
Antiphospholipidsyndrom
Lebenserwartung < 1 Jahr
COMPARE-LAAO 609 (2:1) Patienten mit nichtvalvulärem VHF mit CHA2DS2-VASc-Score Invasive kardiale Prozeduren < 30 Tage 1) Zeit bis zum Erstauftritt eines Schlaganfalls
≥ 2, die für eine OAK-Therapie nicht geeignet sind vor Randomisierung bzw. < 90 Tage
nach LAAC
LVEF < 31 % oder NYHA 3–4 2) Zeit bis zum kombinierten Endpunkt aus Schlaganfall, TIA
oder systemischer Embolie
Mitralklappeninsuffizienz ≥ 3. Grades 3) Inzidenz von prozeduralen Komplikationen
Schlaganfall < 3 Monate vor Randomi-
sierung
Geplante CEA oder signifikante Karotis-
stenosen
Schwere Blutungen < 1 Monat
Indikation für (D)OAK-Therapie
Lebenserwartung < 1 Jahr
Patienten ohne hohes Blutungsrisiko
CHAMPION-AF 3000 (1:1) Patienten mit nichtvalvulärem VHF mit einem CHA2DS2-VASc- Indikation für (D)OAK- oder P2Y12- 1) Nichtunterlegenheit für kombinierten Endpunkt aus
Score ≥ 2 Therapie für andere Diagnosen Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod innerhalb von 36 Mo-
naten
Starke Blutungen < 30 Tage vor Rando- 2) Überlegenheit für nichtprozedurale Blutungen innerhalb
misierung von 36 Monaten
Kardiale oder nichtkardiale Interven- 3) Nichtunterlegenheit für kombinierten Endpunkt aus
tionen 30 Tage vor bzw. 60 Tage nach ischämischen Schlaganfällen und systemischen Embolien
Randomisierung innerhalb von 60 Monaten
Akuter Myokardinfarkt < 30 Tage
Aktive Infektionen
LVEF < 30 %

Herz 5 · 2021
459
460
Tab. 3 (Fortsetzung)
Studie Patientenzahl Haupt-Einschlusskriterien Haupt-Ausschlusskriterien Primärer Endpunkt
(Randomisie-
rung)

Herz 5 · 2021
CATALYST 2650 (1:1) Patienten mit nichtvalvulärem VHF mit einem CHA2DS2-VASc- Indikation für (D)OAK-Therapie für 1) Nichtunterlegenheit des kombinierten Endpunkts aus
Score ≥ 3 andere Diagnosen ischämischem Schlaganfall, systemischer Embolie und kar-
Schwerpunkt

diovaskulärer Mortalität über 2 Jahre

Indikation für P2Y12-Therapie für 2) Überlegenheit bezüglich klinisch relevanter Blutungen
> 12 Monate ausschließlich prozedurbedingter Blutungen über 2 Jahre
Schlaganfall oder TIA < 90 Tage 3) Nichtunterlegenheit des kombinierten Endpunkts aus
Kardiale oder nichtkardiale Interven- ischämischem Schlaganfall und systemischen Embolien über
tion < 30 Tage 3 Jahre
Pulmonalvenenisolation < 60 Tage
LVEF < 30 % oder NYHA-Klasse IV
Myokardinfarkt < 90 Tage
Thrombozytopenie
Symptomatische Karotisstenosen
Patienten mit Z. n. intrazerebraler Blutung
CLEARANCE 500 (1:1) Patienten mit nichtvalvulärem VHF mit einem CHA2DS2-VASc- Indikation für (D)OAK-Therapie für Überlebenszeit ohne Schlaganfall, systemische Embolien,
Score ≥ 2 und Z. n. intrakranieller Blutung vor > 6 Wochen andere Diagnosen schwere Blutungen oder kardiovaskulären/ungeklärten Tod
Symptomatische Karotisstenosen innerhalb von 2 Jahren
Aktive Infektionen
Schwere Leber- oder Niereninsuffizienz

Lebenserwartung < 1 Jahr

STROKECLOSE 750 (2:1) Patienten mit nichtvalvulärem VHF mit einem CHA2DS2-VASc- Lebenserwartung < 1 Jahr Kombinierter Endpunkt aus Schlaganfall, systemischer Em-
Score ≥ 2 und Z. n. intrakranieller Blutung vor > 4 Wochen, ICB aufgrund von vaskulären Malfor- bolie, schweren Blutungen oder Tod innerhalb von 5 Jahren
aber innerhalb von 6 Monaten vor Randomisierung mationen
mRS > 3 bei Einschluss
Patienten mit Z. n. Ischämischem Schlaganfall/TIA
Occlusion-AF 750 (1:1) Patienten mit nichtvalvulärem VHF und Z. n. ischämischem Lebenserwartung < 2 Jahre Kombinierter Endpunkt aus Schlaganfall, systemischer Em-
Schlaganfall oder TIA in den letzten 6 Monaten und Indikati- Kontraindikation für ASS bolie, schweren Blutungen oder Tod innerhalb von 5 Jahren
on für eine orale Anti-koagulation (NOAK)
GFR < 15 ml/min/1,73 m2
mRS > 3 bei Einschluss
 Tab. 3 (Fortsetzung)
Studie Patientenzahl Haupt-Einschlusskriterien Haupt-Ausschlusskriterien Primärer Endpunkt
(Randomisie-
rung)
LAAC nach/bei Pulmonalvenenisolation
OPTION 1600 (1:1) Patienten mit nichtvalvulärem VHF mit CHA2DS2-VASc-Score Indikation für (D)OAK-Therapie für 1) Kombinierter Endpunkt aus Schlaganfall, systemischer
≥ 2, die entweder 90 bis 180 Tage vor Randomisierung eine andere Diagnosen Embolie oder Tod innerhalb von 3 Jahren
Pulmonalvenenisolation erhalten haben oder innerhalb von Invasive kardiale Prozeduren innerhalb 2) Nichtprozedurale Blutungen innerhalb von 3 Jahren
10 Tagen nach Randomisierung eine solche erhalten sollen von 30 Tagen vor bzw. 60 Tagen nach
Einschluss
Schwere Blutung < 14 Tage
Akuter Myokardinfarkt < 90 Tage
Herzinsuffizienz NYHA-Klasse IV
Aktive Infektionen
Vergleich verschiedener Occluder
Amulet IDE 1878 (1:1) Patienten mit nichtvalvulärem VHF mit CHA2DS2-VASc-Score Indikation für (D)OAK-Therapie für 1) Kombinierter Endpunkt aus Prozedurkomplikationen, Tod
≥ 3 oder CHADS-Score > 2 andere Diagnosen und schweren Blutungen innerhalb von 12 Monaten
Indikation für langfristige P2Y12-Thera- 2) Kombinierter Endpunkt aus ischämischem Schlaganfall
pie und systemischer Embolie innerhalb von 18 Monaten
Schlaganfall oder TIA < 90 Tage 3) Erfolgreicher LAAC < 45 Tage
Kardiale oder nichtkardiale Interven-
tion < 30 Tage vor bzw. < 60 Tage nach
Randomisierung
Myokardinfarkt < 90 Tage
LVEF < 30 % oder NYHA-Klasse IV
Schlaganfall oder TIA < 90 Tage
Symptomatische Karotisstenosen
Thrombozytopenie
Lebenserwartung < 2 Jahre
VHF Vorhofflimmern, DOAK direkte orale Antikoagulanzien, BARC Bleeding Academic Research Consortium, eGFR „estimated glomerular filtration rate“, LAAC „left atrial appendage closure“, LVEF linksventrikuläre Ejek-
tionsfraktion, NYHA New York Heart Association, TIA transitorische ischämische Attacke, CEA Karotisendarteriektomie, mRS „modified Rankin Scale“, NOAK nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien, ASS Ace-
tylsalicylsäure, ICB intrazerebrale Blutung

Herz 5 · 2021
461
 Schwerpunkt
Ausnahme von prozedurassoziierten
Blutungen (2 Jahre, Überlegenheit);
4 Kombination aus ischämischem
Schlaganfall und systemischer Embo-
lie (3 Jahre, Nichtunterlegenheit).
LAAC nach intrazerebraler Blutung
Patienten nach einer intrazerebralen Blu-
tung (ICB) wurden nicht in die bisheri-
gen randomisierten DOAK- und LAAC-
Studien eingeschlossen. Die LAAC-
Register zeigen, dass einige Patienten
post-ICB einen LAAC erhalten. In ei-
nem nordeuropäischen Register wurden
151 Patienten mit Z. n. ICB und LAAC
(mittels AMPLATZERTM-Device) mit
nach Schlaganfall- und Blutungsrisi-
ko „gematchten“ Patienten ohne LAAC
(n = 151 aus einer Gesamtkohorte mit
n = 787 Patienten) verglichen. Patienten
mit LAAC zeigten nach einer mittleren
Beobachtungsperiode von einem halben
Jahr eine signifikant geringere Mortalität
(HR: 0,11; 95 %-KI: 0,03–0,51), weniger
schwere Blutungsraten (HR: 0,28; 95 %-
KI: 0,09–0,85), weniger ICB-Rezidive
(HR: 0,1; 95 %-KI: 0,01–0,81) wie auch
einen geringeren kombinierten End-
punkt (HR: 0,16; 95 %-KI: 0,07–0,37),
während das Risiko für ischämische
Schlaganfälle ebenfalls reduziert war
(HR: 0,21; 95 %-KI: 0,05–1,0). Im Ver-
gleichvonLAAC-(n = 103)mit(D)OAK-
Patienten (n = 103) zeigte sich in der Ana-
lyse des gemeinsamen Endpunkts ein
signifikanter Vorteil für die LAAC-The-
rapie (HR: 0,26; 95 %-KI: 0,09–0,80) mit
numerischen Vorteilen in den einzelnen
Endpunktkomponenten.
Aufgrund dieser Registerdaten wird
diese Indikation jetzt in mehreren ran-
domisierten Studien untersucht. Aktu-
ell rekrutiert die CLEARANCE-Studie
(NCT04298723) mit geplant 550 Pa-
tienten, (1:1-Randomisierung LAAC
vs. DOAK; . Tab. 3). Die in Skandina-
vien laufende STROKECLOSE-Studie
(NCT02830152) untersucht die Nutzen-
Risiko-Relation des LAAC bei 750 Pa-
tienten (AMPLATZERTM-Device, 2:1-
Randomisierung) mit einer ICB in-
nerhalb der letzten 6 Monate und ei-
nem CHA2DS2-VASc-Score von 2 oder
mehr im Vergleich zur „best medical
care“. Der kombinierte Endpunkt von
STROKECLOSE besteht im Auftreten
462 Herz 5 · 2021
von Schlaganfällen, schweren Blutungen
und kardiovaskulärer Mortalität nach
2 Jahren, weiterhin ist eine Langzeitbe-
obachtung bis zu 10 Jahren geplant. Diese
randomisierten Studien werden leitlini-
enrelevante Daten für das therapeutische
Management von VHF-Patienten nach
ICB generieren.
LAAC nach Pulmonalvenen-
isolation
Die PVI reduziert effektiv Symptome
des VHF. Die aktuellen ACC(American
College of Cardiology)/AHA(American
Heart Association)/HRS(Heart Rhythm
Society)- [4] und ESC-Guidelines [1]
empfehlen die Weiterführung der OAK-
Therapie nach Katheterablation für VHF-
Patienten mit hohem Schlaganfallri-
siko. Die prospektive, randomisierte
OPTION-Studie (NCT03795298) unter-
sucht, obderLAACmittels WATCHMAN
FLX™ eine Alternative zur OAK-Therapie
bei Patienten mit Z. n. PVI (CHA2DS2-
VASc-Score ≥ 2) darstellt. Es sollen
1600 Patienten mit geplanter PVI zum
LAAC bzw. zu einer OAK-Therapie ran-
domisiert werden. Der primäre Effek-
tivitätsendpunkt (Nichtunterlegenheit)
untersucht das Auftreten von ischämi-
schen Schlaganfällen/Thromboembolien
und der Gesamtmortalität nach 3 Jah-
ren Beobachtungszeit. Als primärer Si-
cherheitsendpunkt (Überlegenheit) sind
die nichtprozeduralen schweren Blu-
tungen nach 3 Jahren definiert. Nach
WATCHMANTM-Implantation werden
die Patienten für 3 Monate mit DOAK
und 12 bis 24 Monate lang mit Ace-
tylsalicylsäure (ASS) therapiert, danach
ist keine antithrombotische Therapie im
Interventionsarm mehr notwendig.
LAAC nach LAA-Isolation
Die Isolation der Pulmonalvenen ist als
effektive Therapiestrategie bei Patienten
mit paroxysmalem/„short-persistent“
VHF etabliert [1]. Ein stabiler Sinus-
rhythmus kann bei einigen Patienten
mit paroxysmalem und bei vielen Pati-
enten mit persistierendem VHF jedoch
nicht allein durch eine PVI erreicht
werden [17]. Eine aktuell untersuchte
adjuvante Therapiestrategie besteht in
der Isolation des LAA [18], welches als
möglicher zusätzlicher Trigger für die
Initiierung und Aufrechterhaltung von
VHF angesehen wird. In Abhängigkeit
von der Intensität der Ablation ist diese
Prozedur mit einem erhöhten throm-
boembolischen Risiko trotz (D)OAK
assoziiert. Von 50 Patienten zeigten
21 % bei der TEE-Folgeuntersuchung
Thromben im LAA. Im Kontrast hier-
zu waren bei 50 Kontrollpatienten, die
eine Ablation, aber keine LAAI („LAA
isolation“) erhielten, keine Thromben
und keine Schlaganfälle nachweisbar
[19]. Diese initialen Daten konnten in
Folgeuntersuchungen bestätigt werden
[20, 21], sodass eine LAA-Okklusion bei
diesen Patienten als besonders geeignet
angesehen wird, das Schlaganfallrisiko
zu senken.
LAAC bei Niereninsuffizienz
Die weltweite Prävalenz der chronischen
Niereninsuffizienz im Stadium 3 bis 5
beträgt 10,6 % [22]. In Deutschland gibt
es etwa 9 Mio. Menschen mit einer chro-
nischen Nierenerkrankung [23], wobei
etwa 80.000 dialysepflichtig sind. Eine
bestehende eingeschränkte Nierenfunk-
tion ist ein relevanter, prädiktiver Faktor
für das Auftreten von Schlaganfällen.
Patienten mit sowohl VHF als auch
Niereninsuffizienz haben ein erhöhtes
Embolie- und Blutungsrisiko gegenüber
Patienten mit intakter Nierenfunktion
[24]. Patienten mit einer glomerulären
Filtrationsrate (GFR) von weniger als
15 ml/min/1,73 m2 wurden bisher nicht
ausreichend in prospektiven klinischen
Studien zur Thromboembolieprophylaxe
bei VHF untersucht [9, 25, 26].
Die Therapieentscheidung zur Schlag-
anfallprävention bei diesen Patienten
(GFR < 15 ml/min/1,73 m2) mit VHF ist
immer noch als individueller Heilversuch
zu bewerten. Die DOAK-Therapie ist bei
terminaler Niereninsuffizienz nicht in
randomisierten Studien untersucht, und
Dabigatran (welches überwiegend renal
eliminiert wird) ist bei diesen Patienten
kontraindiziert. Die OAK-Therapie mit
Marcumar wird in Einzelfällen durch-
geführt.
Eine alternative Thromboembolie-
prophylaxe mittels Okkluder wäre somit
gerade bei diesen Hochrisikopatienten
wünschenswert. Im multizentrischen
AMPLATZER-Cardiac-Plug-Register
 „Epicardial
Balltyp Disc-Typ
suture“

WATCHMANTM
WA
WATCHMAN WaveCrest® AMPLATZERTM LAmbreTM LARIATTM

ATCHMAN FLXTM
WATCHMAN
W
WA AmuletTM Cardia

Abb. 4 8 CE(Communauté Européenne)-zertifizierte LAA(„left atrial appendage“)-Verschluss-Devices: Balltypsysteme be-

stehen aus einem Korpus bzw. Schirm, der mit entsprechenden Häkchen im Hals des LAAverankert wird und das LAA nach
proximal zum Vorhof mit einer Membran verschließt. Die Exklusion des LAAist von der Abdichtung und der Endothelialisie-
rung des Korpus/Schirms abhängig. Disc-Typ-Systeme sind durch einen flexiblen selbstexpandierenden distalen Korpus bzw.
Schirm und eine proximale Scheibe, die das LAA-Ostium von der LAA-Seite her zusätzlich verschließt, charakterisiert. Der LAA-
Verschluss („LAA closure“, LAAC) ist von der Abdichtung und der Endothelialisierung durch den Korpus/Schirm und/oder die
Disk abhängig(Pacifier-Prinzip). Das LARIAT™-Device (SentreHEART Inc.,RedwoodCity,CA,USA)ist einepikardiales LAAC-Sys-
tem,welches eine perkutane epikardialeNahtligationdes LAAmittels kombiniertenperikardialenundtransseptalenZugangs
ermöglicht [37]

[27] wurden auch Patienten mit chro-
nischer Niereninsuffizienz aller Stadien
eingeschlossen, wobei allerdings nur
19 Patienten eine terminale Nierenin-
suffizienz aufwiesen. Die periprozedurale
Sicherheit bei Patienten mit einer GFR
von mehr als 30 ml/min/1,73 m2 war
nicht von denen mit einer GFR von
weniger als 30 ml/min/1,73 m2 verschie-
den. Verglichen mit dem erwarteten/
errechneten thromboembolischen Risi-
ko anhand des CHA2DS2-VASc-Scores,
war nach LAAC eine 62 %ige Risiko-
reduktion für einen Schlaganfall nach
mehr als 1 Jahr zu beobachten (was al-
lerdings eben bisher nicht randomisiert
untersucht wurde; [27]). Diese Ergeb-
nisse konnten in einer weiteren kleinen
Beobachtungsstudie bestätigt werden
[28]. Insgesamt sind die Daten für VHF-
Patienten mit terminaler Niereninsuf-
fizienz hinsichtlich der Sicherheit und
Effektivität des LAAC ermutigend, aber
bei Weitem nicht ausreichend. Die inter-
nationale randomisierte LAA-Kidney-
Studie wird den LAAC bei 400 Patien-
ten mit Niereninsuffizienz (geschätzte
GFR [eGFR] < 15 ml/min/1,73 m2) im
Vergleich mit einer konservativen me-
dikamentösen Therapie im Hinblick auf
den kombinierten Endpunkt aus Schlag-
anfall, Embolie, Mortalität und schwerer
Blutung testen.
LAAC: Vergleich verschiedener
LAA-Okkluder-Systeme
Randomisierte Daten zum Einsatz des
LAAC im Vergleich zu VKA liegen bis-
her nur für das WATCHMANTM-Device
vor. Im Rahmen der US-Marktzulassung
werden Vergleichsstudien neuer Devices
gegen den WATCHMANTM-Okkluder
durchgeführt, um deren Effektivität und
Sicherheit für die FDA(Food and Drug
Administration)-Zulassung nachzuwei-
sen. Bisher ist nicht geklärt, inwieweit
verschiedene Devices für bestimmte
Morphologien des Vorhofohrs bevorzugt
werden sollten bzw. ob Unterschiede in
der Effektivität/Sicherheit zwischen den
Devices bestehen [14]. Die zu erwar-
tenden Daten werden auch klären, ob
Unterschiede im Auftreten von DRT
oder PDL bzw. in der periprozedura-
len Sicherheit nachweisbar sind. Die
Amulet-IDE-Studie (NCT02879448)
vergleicht das AMPLATZERTM- mit
dem WATCHMANTM-LAAC-Device
bei 1578 Patienten mit VHF (CHA2DS2-
VASc-Score ≥ 3) über einen Beobach-
tungszeit von 5 Jahren (Nichtunterlegen-
heit). Erste Daten werden auf dem ESC-
Kongress 2021 erwartet. Ein randomi-
sierter Vergleich des LAmbre™-Device
(Lifetech, Shenzhen, China) mit dem
WATCHMANTM-Okkluder ist geplant.
Linksatrialer Vorhofohr-
verschluss – prozedurale
Fortschritte
Devices zum katheterbasierten
LAAC
Die aktuell verfügbaren katheterbasier-
ten LAA-Okkluder sind in . Abb. 4 dar-
gestellt.
Präprozedurale Planung und
periprozedurales Imaging
Die Anatomie des LAA besitzt eine große
Variabilität, daher ist eine optimale Bild-
gebung wichtig, um die korrekte Okklu-

Herz 5 · 2021 463

 Schwerpunkt

a b

c d

Abb. 5 8 Darstellung von Thrombenmaterial im linken Vorhofohr („left atrial appendage“, LAA) in verschiedenen Bildmo-
dalitäten: a Ein flottierender Thrombus kann mittels TOE(X-Plane) dargestellt werden. Als Alternative erlangt die kardiale
Computertomographie-Angiographie (CCTA) zunehmende Bedeutung. Das Thrombenmaterial (Sternchen) kann gut im LAA
lokalisiert werden. Weitere Vorteile der CCTAbestehen in der guten Darstellung umgebender Strukturen in der dreidimen-
sionalen (3-D) Rekonstruktion (c), in der mittels Software teilautomatisierten Ausmessung der Größenverhältnisse (d) sowie
z. B. in der Darstellung von PDL („peri-device leaks“) und Device-assoziierten Thromben („device related thrombus“, DRT) im
Follow-up nach LAA-Verschluss

dergröße bzw. das richtige Device für die
entsprechende Anatomie zu wählen und
die Prozedur entsprechend gut zu planen.
Aktuell gilt die zweidimensionale (2-D)
TEE als Goldstandard für die Größen-
messungen für den LAA-Verschluss, u. a.
weil sie auch ubiquitär mit entsprechen-
der Erfahrung anwendbar ist. Größere
LAA-Diameter werden mit der 3-D-TEE
gemessen [29].
Die kardiale CT-Angiographie (CCTA)
besitzt im Hinblick auf die räumliche
Auflösung eine detaillierte 3-D-Cha-
rakterisierung der LAA-Anatomie. Die
präprozedurale CT-Untersuchung kann
helfen, eine komplexe LAA-Anatomie
besser zu definieren (Device: Selektion/
Größe – 3-D-MPR[multiplanare Re-
formatierung]-Imaging), Thromben im
LAA auszuschließen („dual enhanced
scan“), die transseptale Punktion zu pla-
nen („3-D volume rendering“) sowie
die Beziehungen des LAA zu benach-
barten Strukturen besser einzuschätzen
(. Abb. 5). Auch eine Langzeitbeobach-
tung der Patienten ist mittels CCTA zur
Beurteilung von DRT und PDL nützlich
[30]. Erste randomisierte Single-center-
Pilotdaten weisen auf mögliche Vorteile
der CT-gestützten präprozeduralen Pla-
nung hin [31]. Kürzlich publizierte Ex-
pertenempfehlungen für standardisierte
CCTA-Untersuchungen für den LAAC
[32] werden die Verbreitung und die Ad-
option der Methode weiter unterstützen.
Eine ausführliche präprozedurale Pla-
nung mit exakter Darstellung der LAA-
Anatomie (Landing-Zone, Device-Posi-
tion) kann sehr wahrscheinlich helfen,
die Komplikationsrate zu reduzieren,
Prozedurzeiten zu verkürzen, Strahlen-
exposition und Kontrastmittelverbrauch
zu reduzieren und optimale Okklusi-
onsergebnisse zu erzielen. Anhand des
CT- oder TEE-Datensatzes kann mittels
3-D-Druck eine vorherige Auswahl des
am besten für die spezifische Anatomie
geeigneten Devices sowie seiner Größe
in komplexen Anatomien in speziellen
Fällen erfolgen [31, 33].
Weitere Ansätze bestehen in einer
softwaregesteuerten Lösung. Die CT-
Daten werden analysiert, und die De-
vice-Größe wird mittels AI(„artificial in-
telligence“)-Algorithmen unter Berück-
sichtigung von Patienten- (Anatomie,
Zugangsweg) und Device-Charakteristi-
ka (Struktur, Konformität, Kompression)
simuliert. So kann der Untersucher in
den entsprechenden Röntgenebenen wie
in der Herzkatheteruntersuchung die Im-
plantation und deren Ergebnis im Prinzip
vorwegnehmen. Dieser Ansatz der 3-D-
in-silico-Simulation mittels Software
(FEops HEARTguide™) wird aktuell in
der randomisierten PRECISE-LAAO-
Studie (NCT04640051; [34]) europaweit
an 100 Patienten getestet. Das Ziel ist
es, die Evaluation einer verbesserten
präprozeduralen Planung im Hinblick
auf prozedurale Outcomes nach LAAC

464 Herz 5 · 2021

mit dem AMPLATZERTM-AmuletTM-
Device zu charakterisieren.
Neben der CT-Untersuchung besitzt
auch die intrakardiale Echokardiogra-
phie (ICE) einen zunehmenden Stel-
lenwert bei der LAA-Implantations-
Prozedur. Die Vorteile einer CCTA- und
ICE-gesteuerten Betreuung der Patien-
ten bestehen im Wegfall der Sedierung
für die Durchführung der TEE. Die
präprozedurale Planung (CCTA) und
die ICE-gesteuerte Intervention bie-
ten dem Untersucher den Vorteil der
Ansprechbarkeit des Patienten. Erste
Registerdaten weisen auf die Sicherheit
der ICE-Untersuchung im Vergleich zur
TEE hin [35]. Es zeigte sich bei länge-
rer Prozedurdauer und Strahlungszeit
ein vergleichbarer Erfolg der Proze-
dur bei numerisch verringerter Kom-
plikationsrate. In der ICELAA-Studie
(NCT04196335) werden die Wirksam-
keit und die Sicherheit der intraprozedu-
ralen ICE hinsichtlich des Auftretens von
Leaks einer Größe von mehr als 5 mm un-
tersucht. Der ICE-WATCHMAN-Trial
(NCT04569734) wird den LAAC-Erfolg
untersuchen und gleichzeitig das proze-
durale Sicherheitsprofil charakterisieren.
Zusammenfassend gibt es verschiedene
Möglichkeiten der Kombination unter-
schiedlicher Bildgebungsmodalitäten,
welche entsprechend der Erfahrung vor
Ort eingesetzt werden sollten [16].
Chirurgischer Vorhofohrverschluss
Der Vorhofohrverschluss während kar-
diochirurgischer Operationen wird auf-
grund bisher vorliegender Daten in den
aktuellen Leitlinien mit einer IIbC-Indi-
kation empfohlen [1]. Die kürzlich publi-
zierte LAAOS-III-Studie randomisierte
4811 Patienten zu „standard care“ oder zu
chirurgischem Verschluss während kar-
dialer Operationen [36]. Die OAK-The-
rapie wurde in beiden Gruppen bei einem
relevanten Anteil der Patienten weiterge-
führt. Der primäre Endpunkt, bestehend
aus Schlaganfall/systemischer Embolie,
trat nach 4 Jahren Beobachtungszeit in
der Gruppe mit chirurgischer Okklusion
um 33 % seltener auf, nach 3 Jahren wur-
den 77 % der Patienten noch mit OAK
therapiert. Die Intervention war mit ei-
ner minimalen Verlängerung der Ope-
rationszeiten assoziiert und hatte keinen
Einfluss auf die perioperative Mortali-
tät oder das Auftreten von Myokardin-
farkten, Hospitalisierungen oder Blutun-
gen. Aufgrund des beobachteten Nut-
zens bei gleichzeitig nicht nachweisba-
rem Risiko wird der chirurgische Vor-
hofohrverschluss im Rahmen kardialer
Operationen zusätzlich zu einer Therapie
mit (D)OAK zukünftig für Patienten mit
VHF und einem CHA2DS2-VASc-Score
von 2 oder mehr zur Standardtherapie
gehören. Gleichzeitig werfen die Ergeb-
nisse weitere wichtige Fragen auf, z. B.
inwieweit Patienten mit einer Kontrain-
dikation für (D)OAK von der Therapie
profitieren oder ob der chirurgische Ver-
schluss für Patienten ohne nachgewiese-
nes VHF, aber mit hohem CHA2DS2-
VASc-Score einen Nutzen bringt. Hin-
sichtlich des LAAC stellt sich die wichti-
ge Frage, ob dieser in Kombination mit
einer OAC einen zusätzlichen Nutzen
bei Hochrisiko-VHF-Patienten erzielen
würde. Die Daten unterstützen in jedem
Fall das Konzept des LAAC zur Reduk-
tion des Schlaganfallrisikos.
Fazit für die Praxis
4 Der Vorhofohrverschluss wurde
als Verfahren zur Schlaganfallpro-
phylaxe bei Vorhofflimmern (VHF)
entwickelt.
4 Kleinere klinische Studien weisen
auf eine Nichtunterlegenheit der
LAA(„left atrial appendage“)-Ok-
kluder-Therapie insbesondere im
Vergleich zu einer Antikoagulati-
on mit Vitamin-K-Antagonisten bei
Patienten mit VHF hin.
4 Die Verbesserung der LAA-Okkluder-
Devices sowie die aktuellen Ent-
wicklungen zum optimalen prä- und
periprozeduralen Imaging können
die Sicherheit des Verfahrens weiter
verbessern.
4 Die Ergebnisse aktuell laufender
Studien, die die LAA-Okkluder un-
tereinander bzw. randomisiert mit
einer optimalen medikamentösen
Therapie mit direkten oralen Antiko-
agulanzien bei VHF-Patienten mit ho-
hem bzw. niedrigem Blutungsrisiko
und in neuen Indikationsbereichen
untersuchen, bleiben abzuwarten,
um den endgültigen Stellenwert des
katheterbasierten LAA-Verschlusses
für die klinische Praxis besser zu
definieren.
Korrespondenzadresse
Carsten Skurk, MD
Klinik für Kardiologie, Campus Benjamin
Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin
Hindenburgdamm 30, 12203 Berlin,
Deutschland
carsten.skurk@charite.de
Ulf Landmesser, MD
Klinik für Kardiologie, Campus Benjamin
Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin
Hindenburgdamm 30, 12203 Berlin,
Deutschland
ulf.landmesser@charite.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. C. Skurk, C. Seppelt, D. Meteeva,
M. Rheinthaler und U. Landmesser geben an, dass kein
Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt.
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort
angegebenen ethischen Richtlinien.
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