PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp 021-4251005 Faksimile 021-4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

No. RM :

Nama :
PEMANTAUAN EWS PASIEN DEWASA Tanggal Lahir/Umur :

Jenis Kelamin : L/P

Tanda Vital Tanggal  

Skor
Dewasa Jam (24 jam)
Alert 0
Verbal 1
Tingkat Kesadaran
Pain 2
Unrespon 3
<9 3
9-11 1
Pernafasan 12-20 0
21-24 2
>24 3
≤91 3
92-93 2
Saturasi Oksigen
94-95 1
>95 0
Tekanan Darah S : >219 D : >119 3
S : 180-219 D : 110-119 2
S : 130-179 D : 90-109 1
S : 90-129 D : 60-89 0
S : 85-89 D : 55-59 1
S : 80-85 D : 50-54 2
S : <80 D : <50 3
diastolik S : >219 D : >119 3
>130 3
111-130 2
101-110 1
Denyut Jantung
60-100 0
50-59 1
<50 3
>39,0 3
38,1 - 39,0 2
Suhu 36,1 - 38,0 0
35,0 - 36,0 1
<35,0 3
Total Skor EWS
Skor nyeri
BB/Tb
Lingkar kepala/lingkar perut
Peroral/NGT
Parenteral/tranfusi
Jumlah
Feses
Urin
Muntah/NGT
Darah/Drain
IWL
Jumlah
Balance Cairan
Lain-lain

Skor 1-4 (rendah) : monitoring per 4 jam untuk NEWS dan MEOWS, per 2 jam untuk PEWS. Pengkajian ulang
Skor 0 (sangat rendah) : monitoring per shift oleh perawat pelaksana dan didokumentasikan.
dilakukan oleh PJ shift dan dilaporkan ke dokter jaga.

Skor 5-6 (sedang) : monitoring per 1 jam. Pengkajian ulang dilakukan oleh PJ shift dan diketahui Skor > 7 : aktifkan code blue dan pasien dipindahkan ke HCU jika fasilitas memadai. Jika HCU penuh,
oleh dokter jaga, dokter jaga ruangan visit pasien dan melaporkan ke DPJP untuk tatalaksana tatalaksana dilakukan di ruang perawatan dengan monitor bed side. Jika pasien sudah stabil rencanakan
selanjutnya. Pasien diputuskan untuk pindah ke HCU atau rencana RUJUK. RUJUK dan didokumentasikan.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp 021-4251005 Faksimile 021-4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

No. RM :

Nama :
PEMANTAUAN EWS PASIEN PEWS Tanggal Lahir/Umur :

Jenis Kelamin : L/P

Tanda Vital Tanggal  

Skor
Anak Jam (24 jam)

Alert 0

Verbal 1
Tingkat Kesadaran
Pain 2

Unrespon 3
Pernafasan <28 hari <20 3

20-29 1

30-50 0
1 - 12 bulan >50 2

30-49 0

<30 1

1 - 11 tahun <20 2

20-30 0
31-40 1

41-60 2

12 - 16 tahun >40 3

31-40 2

21-30 1
12-20 0

<12 3
<86 3

86-89 2
Saturasi Oksigen
90-93 1
>93 0
Tekanan Darah ≥150 3

140-149 2
Penilaian skor hanya sistolik 130-139 1
usia >3 tahun
90-129 0
80-89 2

<80 3
Denyut Jantung <1 tahun >160 1

120-160 0

<120 1
1-5 tahun >140 1

95-140 0

<95 2

5-12 tahun >120 1

80-120 0
<80 2

>12 tahun >100 1

60-100 0

40-60 2

<40 3
>39,0 2

38,1 - 39,0 1
Suhu 36,1 - 38,0 0

35,0 - 36,0 1

<35,0 3
Pink 0
Warna Kulit
Pucat 3

Total Skor EWS

Skor nyeri

BB/Tb
Lingkar kepala/lingkar perut

Peroral/NGT

Parenteral/tranfusi

Jumlah

Feses
Urin

Muntah/NGT
Darah/Drain

IWL

Jumlah
Lain-lain item balance cairan diatas lain-lain atau di
bawah lain-lain?
Balance Cairan

Skor 1-4 (rendah) : monitoring per 4 jam untuk NEWS dan MEOWS, per 2 jam untuk PEWS. Pengkajian ulang
Skor 0 (sangat rendah) : monitoring per shift oleh perawat pelaksana dan didokumentasikan.
dilakukan oleh PJ shift dan dilaporkan ke dokter jaga. diwarnain
tidak?
Skor 5-6 (sedang) : monitoring per 1 jam. Pengkajian ulang dilakukan oleh PJ shift dan diketahui oleh Skor > 7 : aktifkan code blue dan pasien dipindahkan ke HCU jika fasilitas memadai. Jika HCU penuh,
dokter jaga, dokter jaga ruangan visit pasien dan melaporkan ke DPJP untuk tatalaksana selanjutnya. tatalaksana dilakukan di ruang perawatan dengan monitor bed side. Jika pasien sudah stabil rencanakan
Pasien diputuskan untuk pindah ke HCU atau rencana RUJUK. RUJUK dan didokumentasikan.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl.Serdang Baru I Tlp 021-4251005 Faksimile 021-4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

No. RM :

Nama :
MONITORING TTV PASIEN HAMIL / MODIFIKASI EWS Tanggal Lahir/Umur :

Jenis Kelamin : L/P

Tanda Vital Tanggal  

Skor
Dewasa Jam (24 jam)

Alert 0

Verbal 1
Tingkat Kesadaran
Pain 2

Unrespon 3
Pernafasan ≤12 3

12-20 0

21-25 1
>25 3

≤85 3

86-89 2
Saturasi Oksigen
90-93 1

>93 0
Tekanan Darah >180 3
Sistolik 160-180 2

141-160 1

90-140 0

<90 3
Tekanan Darah >110 3
Diastolik 101-110 2
91-100 1

60-90 0

<60 3
Denyut Jantung >120 3

111-120 2

101-110 1

61-100 0

50-60 2
<50 3

>39,0 3
38,1 - 39,0 2
Suhu
36,1 - 38,0 0

35,1 - 36,0 1
Normal 0
Pengeluaran Lochea
Abnormal 3

Protein Urin 1+ 1

2+ 3

Total Skor EWS

Skor nyeri

BB/Tb

Lingkar kepala/lingkar perut

Peroral/NGT

Parenteral/tranfusi
Jumlah

Feses
Urin

Muntah/NGT

Darah/Drain
IWL

Jumlah

Balance Cairan item balance cairan diatas lain-lain atau di

bawah lain-lain?
Lain-lain

Skor 0 (sangat rendah) : monitoring per shift oleh bidan pelaksana dan didokumentasikan. Skor 1-4 (rendah) : monitoring per 4 jam. Pengkajian ulang dilakukan oleh PJ shift dan dilaporkan ke dokter jaga.

Skor 5-6 (sedang) : monitoring per 1 jam. Pengkajian ulang dilakukan oleh PJ shift dan diketahui oleh Skor > 7 : aktifkan code blue dan pasien dipindahkan ke HCU jika fasilitas memadai. Jika HCU penuh,
dokter jaga, dokter jaga ruangan visit pasien dan melaporkan ke DPJP untuk tatalaksana selanjutnya. tatalaksana dilakukan di ruang perawatan dengan monitor bed side. Jika pasien sudah stabil rencanakan
Pasien diputuskan untuk pindah ke HCU atau rencana RUJUK. RUJUK dan didokumentasikan.