Testosteron

Das Königshormon des Mannes

Priv.-Doz. Dr. med. Tobias Jäger, FEBU

Urologische Praxisklinik Rüttenscheider Stern 5 45130 Essen

Männer und Gesundheit
 Männer und Gesundheit

53 % der Männer sind übergewichtig, aber nur 31%

fühlen sich zu dick !!!
Study of Obesitiy 2007
 Gesundheitsrisiko Mann ?
• Männer sterben früher als Frauen
• anderes Gesundheitsbewusstsein
• Herz-Kreislauf-Risiko
• Andere geschlechtsspezifische
Risikofaktoren:
• Verkehrs- und Arbeitsunfälle, Gewalt
• Drogenprobleme

modifiziert nach H.-U. Brandt, Sulzbach

 Wann geht FRAU zum Arzt ?
• Bei akuten Schmerzen • Zur gynäkologischen Vorsorge
• Bei leichten Beschwerden mit einer (70-80%)
Latenz von 1-3 Wochen (!!!) • Im Rahmen der Schwangerschaft
• Wenn trotz Eigeninitiative etwas nicht • Zusammen mit Kind oder Partner
besser wird • Nach Zeitungsberichten
• Wenn sie etwas an sich stört • Nach Erkrankungen in Familie,
• Zur Verschreibung der Pille Freundeskreis oder bei
Kolleginnen

modifiziert nach H.-U. Brandt, Sulzbach

 Wann geht MANN zum Arzt ?

• ohne Leidensdruck gar nicht • wenn Kollegen oder

• bei akuten Schmerzen
• bei leichten Beschwerden mit
einer Latenz von ??????
• wenn seine Frau ihn unter
Druck setzt
• zur Musterung (???)
Freunde schwer erkranken
• nach Zeitungsberichten
• jeder 4. Mann geht zur
Vorsorge

modifiziert nach H.-U. Brandt, Sulzbach

 Wann geht MANN zum Arzt ?

• ohne Leidensdruck gar nicht • wenn Kollegen oder

• bei akuten Schmerzen
• bei leichten Beschwerden mit
einer Latenz von 2-3 Jahren !!
• wenn seine Frau ihn unter
Druck setzt
• zur Musterung (???)
Freunde schwer erkranken
• nach Zeitungsberichten
• jeder 5. Mann geht zur
Vorsorge

modifiziert nach H.-U. Brandt, Sulzbach

 Woran sterben deutsche Männer ?
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen
157.556 Todesfälle pro Jahr (Frauen 180.445)

• Krebs
125.891 Todesfälle pro Jahr (Frauen 105.380)

• Unfälle, Verletzungen, Vergiftungen

24.579 Todesfälle pro Jahr (Frauen 17.215)

• Lungen- und Leber-Erkrankungen

44.474 Todesfälle pro Jahr (Frauen 33.160)

Statistisches Bundesamt 2020

 Erbsubstanz ?
Unterschiedliche Lebenserwartung von Frau und Mann im Laufe der Zeit
1200 ca. - 1 Jahr
1850 ausgeglichen
1900 ca. 2 Jahre
1980/82 max. 6,7 Jahre
2010 ca. 5,5 Jahre
Prognose 2030 ca. 4,9 Jahre

Säuglingssterblichkeit – Mädchen zu Knaben 100 : 133

Onkologische Inzidenz Altersklasse 10-14 J. 8,3 : 10,9

Abnahme der Müttersterblichkeit von 40 auf 4/100.000 Kinder in 25 Jahren

Hurrelmann (1996), Statistisches Bundesamt 2013, EUROSTAT

 Erbsubstanz ?

• Klosterforschung
• Genetischer Unterschied ist allenfalls Erklärung für einen
Überlebensvorteil von einem Jahr zugunsten der Frauen

Ergebnis:
80% der Differenz durch soziale und kulturelle Unterschiede bedingt

Luy 2002, Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie

 Erbsubstanz ?

• Regionale Unterschiede:
Differenz BW zu SA und MVP
Männer: 3,5 Jahre
Frauen: 2,2 Jahre

(Robert-Koch-Institut)
Gesundheitspolitische Initiativen ?
• Frauen:
2001: „Bericht zur gesundheitlichen Situation von
Frauen in Deutschland“
Herausgeber: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend

• Männer:
2010: „Erster deutscher Männergesundheitsbericht“
Herausgeber: Stiftung Männergesundheit / DGMG („private“ Initiativen)
Welchen Einfluss haben die HORMONE
auf die Männergesundheit ???
Testosteron ?
Testosteron ?
Zielorgane des Testosterons und seiner Metabolite

E2: Estradiol; T: Testosteron; DHT: Dihydrotestosteron.

 Testosteron-Mangel-Syndrom

Psychische Symptome Körperliche Symptome Sexuelle Symptome

• Reizbarkeit • Zunahme des Bauchfettgewebes • Sexuelles Interesse /
• Nervosität • Abnahme der Muskelmasse und Libido 
• Depressive Verstimmung -kraft • Erektionsstörungen
• Verminderte kognitive • Metabolisches Syndrom mit • Abnahme nächtlicher
Funktion Bluthochdruck, verschlechterter Spontanerektionen
• Konzentrationsprobleme Glukosetoleranz,
• Abgeschlagenheit Insulinresistenz,
Fettstoffwechselstörung
• Schlafstörungen
• Hitzewallungen
• Verminderte Knochendichte,
Osteoporose

Dohle GR et al, Guidelines on Male Hypogonadism, European Association of Urology 2018

Wang C et al, European Urology 2009
 Formen des Testosteronmangels
• Primärer Hypogonadismus
• Hodenschädigung
hypergonadotrop

Gestörtes Feedback /
Funktioneller Hypogonadismus
T LH verursacht durch Erkrankungen
oder Zustände, die den T-Spiegel
normogonadotrop
senken

Sekundärer Hypogonadismus
hypothalamisch / hypophysärer
Schaden
hypogonadotrop

T: Testosteron; LH: luteinisierendes Hormon

 Negative Einflussfaktoren
 Infekte, Fieber, Unfälle
 starkes Übergewicht, Fettsucht  Herzinfarkt

 Untergewicht, Diäten
 AIDS, Krebs
 Leberzirrhose
körperlicher und seelischer Stress

 Nierenerkrankungen
Schilddrüsenunterfunkt.
 Alkohol
 Atherosklerose
 verminderte sexuelle Aktivität  Diabetes mellitus
 Bluthochdruck
 Medikamente
 Asthma ...
 schwere akute oder chronische Erkrankungen

Jannini EA et al. Int J Androl 1999; Bhasin S et al. J Clin Endocrinol Metab 2010
Dohle GR et al. J Reproduktionsmed Endokrinol 2013; Buvat J et al. J Sex Med 2013
 Risikofaktoren für einen Hypogonadismus
• Metabolisches Syndrom
– Insulinresistenz
– Dyslipidämie
– Adipositas
– Arterielle Hypertonie
• Komorbiditäten
• Reduzierter Gesundheitszustand

Wu F et al. N Engl J Med 2010;363:123-35; Dohle GR et al. EAU Guideline on Male Hypogonadism 2018
Wu F et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(7):2737-2745; Hall S et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(10):3870-3877
 20.000er Studie der DGMG

Baumhäkel M et al. JSM Sexual Med (2020) 4(2):1030

 20.000er Studie der DGMG

Baumhäkel M et al. JSM Sexual Med (2020) 4(2):1030

 Testosteronmangel Symptomatik
Postalische Befragung Ärzten aus GER, ESP, ITA u. FRA (31% Urologen, 24% Endokrinologen,
45% APIs) zu Diagnose und Behandlung von Testosteronmangel

„Ist … Ihrer Meinung

nach ein mögliches
Symptom für einen
Testosteronmangel?“

Behre HM, et al. Aging Male 2012

 Testosteron

• Protektive Wirkung
oder
• Risikofaktor

Vigen R., JAMA 2013: Rate kardiovaskulärer Ereignisse bei Männern >65 Jahre und
gTesto unter 300 ng/dl nach 6 Monaten Testosteron-Geltherapie erhöht
 Generelle Vorbehalte gegen eine
Testosterontherapie bei Hypogonadismus
Vorbehalte gegenüber einer Testosteron-Substitution wegen befürchteter Risiken der Behandlung
(Ergebnisse einer Arztumfrage 2010 in 5 Ländern)

Gooren LJ & Behre HM. Aging Male 2012

 Vorbehalte gegen die Testosterontherapie in
Bezug zur Prostata
Vorbehalte gegenüber einer Testosteron-Substitution wegen befürchteter Risiken für die
Prostata (Ergebnisse einer Arztumfrage 2006, Daten für Deutschland)

Gooren LJ et al. Aging Male 2007

 Testosteron und Karzinomrisiko

N=458 Männer (247 Testosterontherapie,

211 keine Testosterontherapie),
Durchschnittsalter 55 Jahre, Abgleich der
Daten mit dem Texas Cancer Registry
(Krebsinzidenzen zwischen 1995 und 2009)

Eisenberg M. et al, BJUI 2015;115:317-321

Testosteron – Prostata-spezifisches Antigen (PSA)
PSA bei unbehandelten hypogonadalen Männern (n=47), Testosteron-behandelten hypogonadalen
Männern (n=78) und eugonadalen Männern (n=75)

Behre HM et al. Clin Endocrinol 1994

Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von
der Diagnose Hypogonadismus (EMAS, n = 2599)
Überlebenswahrscheinlichkeit

Eugonadal

Moderat (T > 8 und < 11 nmol/l)

Schwer (T < 8 nmol/l)

Prospektiv

Zeit (Jahre)
European male aging study, Pye et al. JCEM 2014;99:1357-1366
 Diabetes und Testosteron

• N=581 Patienten mit DM Typ 2,

59,5 Jahre
• Follow-up 5,8 ± 1,3 Jahre:
• 343 Patienten mit Testosteron
>10,4 nmol/l und 238 Patienten
mit Testosteron ≤10,4 nmol/l,
• davon n=64 mit Testosteron
behandelt

*The number of patients alive at the start of the study and at the end of the study

Muraleedharan V. et al, EJE 2013:169;725-733

 T4DM-Studie

T ESTOSTERON - GRUPPE : 504 M ÄNNER

Population Testosteronundecanoat
Lifestyle (TU) 1000 mg i.m.
• Übergewicht* Programm
alle 12 Wochen für 2 Jahre
(nach Aufsättigung Wo 6)
• Alter 50–74 J
1:1 Randomisierung
• Testosteron
P LACEBO - GRUPPE : 503 M ÄNNER
≤14 nmol/l
Lifestyle Placebo i.m.
• Risiko für T2D oder neu
Programm alle 12 Wochen für 2 Jahre
diagnostizierter T2D**
(Rhythmus wie T-Inj.)

*Bauchumfang ≥95 cm; **2h-Glc. im oGTT ≥7.8 bis <11.1 mmol/l (Prädiabetes, Risiko für T2D) oder ≥11.1 bis ≤15.0 mmol/l (neu-diagn. T2D); T2D = Typ-2-Diabetes

31
 T4DM-Studie: Primärergebnisse
• Testosteron + Lifestyle-Intervention senkt die Prävalenz eines T2D signifikant stärker als
die alleinige Lifestyle-Intervention
TRT** + Lifestyle Placebo + Lifestyle
Männer mit (n=443) (n=413)
T2D* nach 2 Jahren
12.4% (n=55) vs 21.1% (n=87)

Ca. Reduktion der T2D-Prävalenz

mit TRT vs. Placebo
40% Relatives Risiko (95% CI):
0.59 (0.43 – 0.80); p=0.0007

• *T2D = Typ-2-Diabetes (2-h-Glukose ≥ 11,1 mmol/l im oGTT); **TRT = Testosterone replacement therapy (Testosteronersatztherapie); CI = Konfidenzintervall
• Wittert G et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(1):32–45.
 Empfehlungen zur Hormonsubstitution
Testosteronsubstitution bei
• verringerten Serum-Testosteron-Werten
und
• entsprechender klinischer Symptomatik

Wichtig aber auch:

• Gewichtsreduktion
• Lifestyle-Änderungen
• Behandlung der Komorbiditäten

Dohle GR et al. EAU Guideline on Male Hypogonadism 2018

 Kontraindikationen für die Testosteron-
Substitution gemäß EAU-Leitlinien
• Prostatakarzinom (lokal fortgeschritten/ metastasiert)
• Männliches Mammakarzinom
• bestehender Kinderwunsch
• Hämatokrit > 54 %
• Schwere chronische Herzinsuffizienz / NYHA Klasse IV
NYHA = New York Heart Association

Dohle GR et al. EAU Guideline on Male Hypogonadism 2018

 Symptomerfassung
• Anamnese

• Risikofaktoren

• Begleiterkrankungen

• AMS-Fragebogen !!!
 Therapieentscheidung Therapie
• Testosteronmangel-Beschwerden (Symptomatik dokumentieren!)

• Labormedizinische Bestätigung des Testosteronmangels (2 unabh.

Messungen)

• Ausschluss von Kontraindikationen für die Therapie

• Berücksichtigung von Begleiterkrankungen

• Therapiewunsch des Patienten

Laborwertanalyse
 Fallbeispiel

• K.M., 58 J. zur Krebsfrüherkennung nach Wohnortwechsel

• BPS, Diabetes mellitus Typ 2, leichte Adipositas, depressive Episoden
• Frage nach Weiterverordnung des PDE-5-Inhibitors

• Abklärung der ED bislang:

- „Hormone waren 2017 und 2019 in Ordnung, Werte im unteren
Normalbereich“
- Seitdem symptomatische Therapie mit PDE-5-Inhibitor
 Laborergebnisse

• Vom Patient auf Nachfrage beigebrachte Ergebnisse

- 5/2017: Testosteron gesamt: 2,01 ng/ml
(Referenzbereich: 1,56 – 5,63 ng/ml)
- 3/2019: Testosteron gesamt: 1,87 ng/ml
(Referenzbereich: 1,56 – 5,63 ng/ml)
 EAU-Leitlinien Hypogonadismus
EAU-Leitlinie

Diagnose eines Hypogonadismus und damit Indikation zur T-

Therapie:
1. Konstant niedrige T-Spiegel (Gesamt T < 12,1 nmol/l [3,5 ng/ml]
oder freies T < 243 pmol/l)
2. Persistierende Symptome und Anzeichen eines T-Mangels, z.B.:
Klinisch: Sexuell: Kognitiv:
• Reduziertes Hodenvolumen • Verminderte Libido • Depressive Verstimmung
• Verminderte Körperbehaarung • Sexuelle Funktionsstörungen • Antriebslosigkeit, Müdigkeit
• Viszerales Übergewicht • Verminderte kognitive Funktion
• Abnahme der Muskelmasse
• Metabolische Störungen
(z.B. Typ-2-Diabetes)
• Reduzierte Knochendichte / Osteoporose
• Anämie

Dohle GR et al. Guidelines on male hypogonadism. European Association of Urology 2018

Referenzbereiche
Referenzbereiche unterschiedlicher deutscher Laboratorien (Internetrecherche)

Labor URB ORB Alter Einheit Methode Anmerkungen

1 2,41 8,27 ng/ml

2 2,50 8,36 bis 50 J. ng/ml ECLIA
2 1,93 7,44 >50 J. ng/ml ECLIA
3 2,49 8,36 bis 50 J. ng/ml
3 1,93 7,40 >50 J. ng/ml
4 2,49* 8,36* bis 50 J. ng/ml ECLIA n=136
4 1,93* 7,40* >50 J. ng/ml ECLIA n=78
5 2,85 8,00 ng/ml
6 2,70 8,20 ng/ml
7 3,50 9,50 bis 50 J ng/ml ECLIA >50 J. -1,2%/J
8 3,00 9,00 ng/ml ECLIA
*Herstellerangaben

Meyer KN. Präsentation DGMG Round Table 2019

Referenzbereiche
Referenzbereiche unterschiedlicher deutscher Laboratorien (Internetrecherche)

Labor URB ORB Alter Einheit Methode Anmerkungen

9 2,42 8,28 bis 61 J. ng/ml GCMS

9 1,67 6,55 bis 71 J. ng/ml GCMS
9 0,23 6,35 >71 J. ng/ml GCMS
9 2,49 8,36 bis 49 J ng/ml
9 1,93 7,4 >49 J. ng/ml
10 2,49 8,36 bis 50 J. ng/ml
10 1,93 7,40 >50 J. ng/ml
11 2,5 8,0 bis 50 J. ng/ml CMIA
11 2,5 6,7 >50 J. ng/ml CMIA
12 1,66 8,77 bis 50 J. ng/ml CMIA n=70
12 1,56 5,63 >50 J. ng/ml CMIA n=12

Meyer KN. Präsentation DGMG Round Table 2019

Referenzbereiche
Referenzbereiche unterschiedlicher deutscher Laboratorien (Internetrecherche)

Labor URB ORB Alter Einheit Methode Anmerkungen

13 1,65 7,53 bis 49 J. ng/ml

13 0,86 7,88 > 49 J. ng/ml

von – bis 1,65 – 3,50 7,53 – 9,50 bis 50 J. ng/ml

von – bis 0,86 – 2,50 5,63 – 7,88 >50 J. ng/ml

Fazit
• Ein erheblicher Teil der Labore arbeitet mit einem Assay,
dessen URB unter dem Cut-off der EAU-Leitlinie liegt!

mod. nach Meyer KN. Präsentation DGMG Round Table 2019

Woher kommen die Referenzbereiche vom Labor ?
Der Bereich, in dem 95% (oder 90%) der Messwerte einer
gesunden Referenzgruppe liegen …

… gemessen mit der verwendeten Methode (Assay) unter den

spezifischen Bedingungen im Bestimmungslabor.

Lucke S. Inaugural-Dissertation Universität Greifswald 2013

Weiß C. Basiswissen Medizinische Statistik. 4. Aufl. Springer Medizin Heidelberg 2008
Woher kommen die Schwellenwerte
der EAU-Leitlinie?
Drei große Stichproben aus der Allgemeinbevölkerung – EMAS, MrOS und FHS

EMAS (European Male Aging Study)

n = 3219

MrOS (Osteoporotic Fractures in Men Study)

n = 1488

FHS (Framingham Heart Study)

n = 3352
 Das diagnostische Dilemma …
… denn die Leitlinie sagt auch:

Dohle GR et al. J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2018 (Übersetzung EAU-Leitlinie 2017)

 Das freie Testosteron als Lösung ?
Die Leitlinie sagt das auch:

Dohle GR et al. J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2018 (Übersetzung EAU-Leitlinie 2017)

 Freies Testosteron
Bestimmung oder Berechnung, wenn die Konzentration des Gesamttestosterons nahe dem unteren Normbereich
(8 bis 12 nmol/l) liegt oder bei vermuteten oder bekannten anormalen SHBG-Spiegeln (z.B. bei adipösen
Männern).

Es gibt keinen allgemein akzeptierten Normbereich für das freie Testosteron

 unterschiedliche Grenzwerte in den verschiedenen Leitlinien/Empfehlungen:

• EAU: < 243 pmol/l (70 pg/ml) (Hypogonadismus-Leitlinie 2018)

• ISSM/ESSM: < 225 pmol/l (65 pg/ml) (SOP Testosterone Deficiency 2013)
• ISA, ISSAM, u.a.: < 225 pmol/l (65 pg/ml) (Altershypogonadismus-Leitlinie 2010)
• Endocrine Society: < 220 pmol/l (63 pg/ml) (Clinical Practice Guideline 2018)

Freies Testosteron unter 220 pmol/l bis 243 pmol/l (63 – 70 pg/ml) kann eine Indikation
zur Testosteronbehandlung darstellen.

Dohle GR et al. Guidelines on male hypogonadism. European Association of Urology 2018; Buvat J et al. J Sex Med 2013;
Nieschlag E et al. J Reproduktionsmed Endokrinol 2010; Bhasin S et al. J Clin Endocrinol Metab 2018
Referenzbereiche freies Testosteron
20-39 J. 7,0 – 22,7 pg/ml
40-59 J. 6,3 – 17,8 pg/ml
> 60 J. 2,5 – 17,8 pg/ml

21-30 J. 3,09 – 17,6 pg/ml

31-40 J. 3,43 – 16,2 pg/ml
Berlin Brandenburg
41-50 J. 1,69 – 14,0 pg/ml
51-60 J. 0,85 – 13,2 pg/ml
61-70 J. 0,91 – 11,3 pg/ml
> 70 J. bis 11,7 pg/ml

< 40 J. 8,8 – 27,0 pg/ml

Göttingen/Hannover
41-59 J. 7,2 – 23,0 pg/ml
> 60 J. 5,6 – 19,0 pg/ml

15-39 J. 8,3 – 40,1 pg/ml

40-59 J. 6,1 – 25,7 pg/ml
Geesthacht
> 60 J. 5,0 – 28,8 pg/ml
 Bestimmungsmöglichkeiten freies Testosteron
Äquilibrium Dialyse vs. errechnetes (bioverfügbares) T Äquilibrium Dialyse vs. FAI

Äquilibrium Dialyse vs. fT (RIA)

Vermeulen A et al. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Oct;84(10):3666-72. A critical evaluation of simple methods for the
estimation of free testosterone in serum.
 Berechnung des freien Testosterons
Kalkulationsformel nach Vermeulen – vereinfacht:
FT = ([T] – (N x [FT])) / (Kt{SHBG – [T] + N[FT]})

… oder einfach Onlinerechner

Vermeulen A et al. J Clin Endocrinol Metab 1999

https://www.jenapharm.de/service/freies-testosteron#
 Fallbeispiel

• K.M., 58 J.
• Laborkontrolle UPK
- 4/2020: Testosteron gesamt: 1,91 ng/ml
(Referenzbereich: 2,49 – 8,27 ng/ml)
Testosteron frei: 41 pg/ml
(kalkuliert)
• Besprechung der Resultate & Aufklärung zu den Zusammenhängen

• 4/2020 Einleitung Substitutionsbehandlung mit Testosteron

• Effekt auf Stoffwechselparameter, Psyche, Erektion denkbar
 Grenzwerte Testosteron –
Expertenempfehlungen für die Praxis
 Grenzwerte Testosteron –
Expertenempfehlungen für die Praxis
 Grenzwerte Testosteron –
Expertenempfehlungen für die Praxis
10. Wenn (bei einem symptomatischen
Patienten) Gesamttestosteronwerte
unter 12 nmol/l labormedizinisch
festgestellt werden und dieser Wert
über den Normwertvorgaben des
verwendeten Assays liegen (d. h. noch
im Referenzbereich für normale Männer
beim jeweiligen Assay), empfiehlt sich
die zusätzliche Bestimmung des freien
Testosterons und die
Therapieentscheidung von der
Unterschreitung des Schwellenwertes
für das freie Testosteron (<243 pmol/l)
abhängig zu machen.
4. Zwar rät die EAU, bei Männern mit
Gesamttestosteronwerten nahe dem
unteren Normbereich (8-12 nmol/l),
zusätzlich das freie Testosteron zu
bestimmen (Schwellenwert für den
Normalbereich: 243 pmol/l), um die
Aussagekraft der Laborbestimmung zu
stärken. Jedoch wird der freie
Testosteronspiegel künftig eine
größere Rolle spielen und kann daher
bereits beim ersten Test des
Gesamttestosterons mitbestimmt
werden.
 FAZIT
 Die Testosteronersatztherapie ist eine sichere und medizinisch
indizierte Therapie bei gesicherter Diagnose.
 Die teils erhebliche Diskrepanz zwischen den Referenzbereichen
der Labore und den Leitlinienempfehlungen erschweren die
Diagnosestellung im praktischen Alltag.
 Zur Therapieentscheidung sollte den Empfehlungen der
wissenschaftlichen Leitlinien Vorrang eingeräumt werden.
 Der Berechnung des freien Testosterons könnte in Zukunft eine
stärkere Bedeutung beigemessen werden.