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Protonenpumpeninhibitoren
Protonenpumpeninhibitoren (PPI) sind sehr häufig verschriebene
Arzneimittel. In den USA belaufen sich die jährlichen Ausgaben Dr. med.
für PPI auf knapp 14 Milliarden Dollar. Peptische Beschwerden Marcel Halama
sind häufig und Säureblocker sind hochpotente Medikamente (alle Zürich
verfügbaren PPI erreichen eine Säuresuppression in > 90%) mit
insgesamt sehr guter Verträglichkeit, was den Marktwert gut er-
klärt. Es mehren sich nun Daten, welche einen Säurerebound nach
Absetzen des PPI vermuten lassen. Dies wiederum führt dazu,
dass die Patienten erneut zum PPI greifen und so quasi nicht mehr
vom PPI wegkommen. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Bei Patienten mit dyspeptischen Beschwerden ohne Alarmsymp
tome (Gewichtsverlust, Erbrechen, Dysphagie, Blutungszeichen,
notwendige Dauer einer PPI-Therapie und einen kurzes Review
Anämie, Alter > 50 Jahren) erfolgt häufig auch eine probatorische
über den Säurerebound nach Absetzen einer PPI-Einnahme.
PPI-Therapie (PPI-Trial). Hier empfiehlt sich primär eine Gabe über
Dauer der PPI-Therapie bei bestimmten 2–4 Wochen. Bei fehlendem Ansprechen soll weiter abgeklärt werden.
Indikationen (Tab.1) Als Ulkusprophylaxe wird der PPI als Co-Medikation bei län-
Bei einer gastroösophagealen Refluxerkrankung mit schwerer gerfristiger Einnahme von nicht-streroidalen Antirheumatika oder
Refluxösophagitis empfiehlt sich eine Therapie von 4–8 Wochen, der Kombination Acetylsalicylsäure / Clopidogrel empfohlen. Hier
um die entzündlichen Veränderungen komplett zur Abheilung zu sollte eine Standarddosis täglich eingenommen werden.
bringen. Häufig muss bei höhergradiger Refluxösophagitis wegen Auch auf der Intensivstation wird im Sinne der Stressulkus
Rezidivbeschwerden gar eine tiefdosierte Dauertherapie erfolgen. prophylaxe der PPI häufig eingesetzt. Bei dieser temporären
Bei rein klinischem Verdacht auf eine Refluxerkrankung, der Schutzindikation sollte der PPI am besten im Verlaufe des Spital-
nachgewiesenen nicht-erosiven Form einer Refluxerkrankung, aufenthaltes bereits wieder abgesetzt werden.
oder bei nachgewiesener leichtgradiger Refluxösophagitis erfolgt Insgesamt sind alle verfügbaren PPI hochpotent und es existie-
primär eine 4-wöchige PPI-Therapie. ren keine relevanten Unterschiede in der Wirksamkeit (Tab. 2).
PPIs sind auch ein fester Bestandteil der 7–14-tägigen Eradikati
onsbehandlung von Helicobacter pylori. Werden nur Antibiotika Das Absetzen des PPI
ohne Säureblocker verabreicht, kann der Helicobacter unter dem Grundsätzlich kann der PPI unabhängig der Einnahmedauer von
Säuremantel versteckt bleiben und die Antibiotika sind weniger gut einem Tag auf den anderen gestoppt und der Verlauf abgewartet
wirksam. Bei einer unkomplizierter Helicobacter-induzierter Gast- werden. Kommt es nach Absetzen des PPI zu Rezidivbeschwerden
ritis (Typ B-Gastritis) muss der PPI nicht länger als Antibiotika ein- muss die Indikation nochmals sorgfälltig überprüft werden. Wurde
genommen werden. der PPI in probatorischer Absicht verabreicht, sollte nun sicher eine
Bei einem unkomplizierten gastroduodenalen Ulkusleiden ist ergänzende obere Panendoskopie zur Beurteilung der Notwendig-
eine PPI-Therapie für 6 Wochen empfohlen. Besteht ein komplizier- keit einer Re-Therapie mit PPI erfolgen.
tes gastroduodenales Ulkus (Blutung oder Perforation) ohne erkenn-
bare Risikofaktoren (nicht-steroide Antirheumatika oder Infektion Der Säurerebound
mit Helicobacter pylori) muss eine PPI-Dauertherapie erfolgen. Der Protonenpumpeninhibitor führt zu einer Hemmung der
Bei kompliziertem Ulkus wegen Helicobacter pylori kann der PPI H+/K+-ATPase in den Parietalzellen des Magens. Die Säurese-
nach Eradikationsbehandlung abgesetzt werden. In dieser Situation kretion aus den gastralen Parietalzellen im Magenantrum ist eine
ist aber sicher eine Testung des Eradikationserfolges empfohlen. komplexe Interaktion von endokrinen, parakrinen, autokrinen
und neuronalen Modulatoren (Abbildung 1). Gastrin gilt hier-
bei als der wichtigste Mediator der Säuresekretion bei Magendeh-
Indikationen für eine Therapie mit nung durch Mahlzeiten. Gastrin kann direkt stimulierend auf die
Tab. 1 Protonenpumpeninhibitoren
H+/K+-ATPase wirken oder führt indirekt durch Stimulation von
Symptomatische gastroösophageale Refluxerkrankung mit oder Enterochromaffin-like Cells (ECL-Zellen) zu Histaminfreisetzung,
ohne Refluxösophagitis
was dann auf die H+/K+-ATPase wirkt. Eine Therapie mit Säure-
Peptische gastroduodenale Ulzera
blockern führt dementsprechend zu einer Hypergastrinämie und
Zollinger-Ellisonsyndrom
einer erhöhten ECL-Zellzahl (sogenannte erhöhte Säurebildungs-
Begleitmedikation bei Eradikation von Helicobacter pylori
kapazität). Diese kommt nach Absetzen des PPI zum Tragen.
Probatorisch bei Dyspepsie
Zwei gute Studien wurden an asymptomatischen, gesunden
Ulkusprophylaxe bei:
- Langfristige Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika und/oder Probanden durchgeführt.
Acetylsalicylsäure/Clopidogrel Reimer et al (1) haben 118 gesunde Studenten untersucht. Ent-
- Bei Patienten auf Intensivstationen zur Ulkusprophylaxe weder wurde während 12 Wochen Placebo verabreicht oder es
keit oder asthmatische Beschwerden). Hier wird auch relativ rasch brennen insbesondere Alginate (Gaviscon®) eingesetzt werden.
eine mehrwöchige, probatorische PPI-Therapie verschrieben. Muss tatsächlich wieder ein PPI verabreicht werden, sollte die
Wie bereits erwähnt, darf jede begonnene PPI-Therapie von niedrigste wirksame Dosis eingenommen werden. In diesen Situa-
einem Tag auf den anderen auch wieder abgesetzt werden. Bei Auf- tionen sollte der PPI beim zweiten Absetzversuch in der Dosis aus-
treten von Rezidivbeschwerden in den ersten zwei Wochen nach geschlichen werden. Das Ausschleichen sollte langsam über einige
Absetzen ist ein temporärer Säurerebound als Ursache denkbar. Es Wochen erfolgen. Es kann zuerst die tägliche Dosis auf das Mini-
sollen provozierende Faktoren (Nahrungsmittel, Getränke, Nikotin mum reduziert, danach noch das Dosisintervall verlängert werden
etc) eliminiert werden. Medikamentös können bei Dyspepsie neu- (jeden 2.–3. Tag, 1–2 x / Woche), bevor abgesetzt wird. Es existieren
tralisierende Substanzen (Typ Rennie®, Alucol®…), oder bei Sod- aber keine klaren Studien über die beste Absetzstrategie.