Zusammenfassende Beurteilung in Arztbriefen Martin Lechner, Ulrike Schrimpf 6.1 Hirde: Arztbrief - 76 6.2 Satzbau-TEKAMOLO - 77 6.3 Passiv und Passiv mit Modalverben - 78 6.4 Partizipien - 80 6.5 _Partizipialkonstruktionen und Relativsatze - 81 6.6 Struktur und Verben einer zusammenfassenden Beurteilung ~ 83 66.1 Strukturund Verben ~ 83 66.2 Satze mit den Verben einer zusammenfassenden Beurteilung - 85 6.7 Zusammenfassende Beurteilung mit Liicken - 89 6.8 _ Einen Arztbrief verfassen: Anamnese und zusammenfassende Beurteilung - 90 © Springer Verlag GmbH Deutschland, en Tl von Springer Nature 2019 M-Lechnes U. Shrimps, Deutsch fir Artinnen und rate -Arbeitsbuch, https//doi01g/10.1007/978-3-662 58815-4.676 Kapitel « Zusammenfassende Beurteliung in Arztblefen 6.1 Hirde: Arztbrief Die Sprache, die in deutschen Aratbriefen verwendet wird, ist fir internationale Arz- tinnen und Arate of chwer2u verstehen. Vor allem stellt es eine Herausforderung fiir sie dar, selestiindig Arztbriefe zu formulieren. abe ist der Arztbrif nur in bestimmten Teilensprachlch anspruchsvol iimlich dort, wo in ganzen Saitzen formaliert wird. Die vergleichsweiseeinfache Darstellung ‘von Befuncden, de meist in Listenform erfolgt, werden wir hier daher iberspringen. [Nachdem wir in» Kap.5 die Wiedergabe der Anamnese geibt haben, konzentrie- ren wir uns jetzt auf das Training und die Vertifung einigersprachlicher Strukturen — assiv, Partizipialkonstruktionen, Relativsitze etc. -, die bei der zusammenfassenden Beurteilung, auch ,Epikrise" oder «Therapie und Verlauf” genannt, verwendet werden. Ziel ist es, der komplexen Arztbriefiprache nhercukommen. Wir dirfen aber auch nicht vergesen, dass fir die Kolleginnen und Kollegen, die den Patienten weiterbehan- dein, vor allem zahlt, dass der Brief gut verstindlich ist. Ein Arctbrief sollte also, trotz dder Komplexitatseines inkalts, immer vor allem lesbar sein. .Ein lesarer Arztbrief’ cerklart darilber hinaus das Deutsche Arzteblatt, sollte immer méglichst kurz sein."* 1 Dtsch Arztl 2013; 110837-A1672.6.15.2» Satebau -TEKAMOLO 62 Satzbau-TEKAMOLO ‘Beim Verfassen eines Arctbriefes geht es u. a. darum, mijglchst viele Informationen modglichstknapp zusaramencufassen. Daher stehen im Arztbief oft viele Informatio- nen in einem komplexen Satz, der aus mechreren Satzteilen bestekt. Dabei kommt es ‘auger zu Problemen mit dem Satzbau: Welcher Satzteil steht cuerst, welcher folgt dann ete? Um diese Fehler zu vermeiden,iiben wir im Folgenden, verschiedene Erginzun- _gen in komplexen Saitzen in der rchtigen Reihenfolge zu nennen. Daf gil folgende Grundregel: Temporale, kausale, modale und lokale Ergdnzungen siehen im Satz in der Reihenfolge: TE(mporal) ~ KA(usal) - MO(dal) - LO(kal) = TE -KA~MO-LO ~ Beispiel: ‘Der am Vorabend wegen akuter Bauchschmerzen notfallmiiig auf der Intensiv- station behandelte Patient ist leider verstorben. ‘TE: am Vorabend (= wan?) KA: wegen Bauchschmerzen (= warum?) -MO: nottallmaig (= wie?) LO: anf der Intensivstation (= wo?) Arztbriefdurcheinander Die Erganzungen in verschiedenen Satzen aus Arztbriefen sind durcheinander _geraten. Sortieren Sie sien der rchtigen Reihenfolge und benennen Sie jeden Satztell passend. 1, Nach der im Marienkrankenhaus routinemaBig am 10.01.2018 durchgeftihrten Appendektomie ist der Patient leider verstorben. 2. Der wegen akuter Bauchschmerzen auf der Intensivstation vorgestern auf- ‘genommene Patient ist lider verstorben, 3. Der umgehend in die Radiologie am 13.04.2016 wegen eines Verdachts auf ‘Oberschenkelhalsfraktur berwiesene Patient ist leider verstorben, 4. Der notfallmaBig wegen Kopfschmerzen am Vorabend auf die Intensivstation ‘aufgenommene Patient ist heute Morgen leider verstorben. 5. Die auf der Intensivstation zur Uberwachung vor zwei Tagen aufgenommene Patientin ist leider verstorben. Obung aleine78 Kapltel6 - Zusammenfassende Beurtellung in Arzbrifen bung alleine Obung aleine 6.3 Passiv und Passiv mit Modalverben Die dratlche Fachsprache ist eine Wissenschaftssprache. Typisch flr Wissenschafis- ‘pracken ist die Verwendung des Passivs, das man hawfig in Arztbriefen, Fackvor- trigen et. findet. Deshal ist es wichtig, dass Sie die Passivformen sicher beherrschen. ‘Das Vorgangspassiv bldet man im Deutschen mit Subjekt + konjugierte Form vor _awerdent (+ Objekt) + Particip I = Belspie!: ~ Der Manin wird beim Unfall verlet2t. ~ Der Mann wurde beim Unfall verletzt. ft wird das Passiv zusammen mit Modalverben verwendet: Konjugierte Form des ‘Modalverbs + Partizip 11+ .werden’ im Infiniti. = Beispiel: Die Frau muss operiert werden. ~ Die Frau musste operiert werden. Passivkonstruktionen Unterstrechen Sie im folgenden Text alle Passivkonstruktionen. Bs gibt verschiedene Moglichkeiten, wie ein operativer Zugang zur Lunge erreicht ‘werden kann, Neben Thorakotomie und Sternotomie kann teilweise auch eine Tho- rakoskopie durchgefthrt werden. Bei der Thorakoskopie, die iblicherweise unter lokaler Betiubung mit Sedierung erflgt, missen am Brustraum kleine Offaungen ‘geschaffen werden, tber die cin Thorakoskop sowie die Operationsinstrumente ‘ingeschoben werden kénnen, Das Bild der Minlkamera kann auf einem Monitor verfolgt werden. Je nach Befund kénnen und missen Lungenbereiche und andere Strukturen in der Umgebung herausgenommen werden, beispelsweise Antelle der Pleura, KGnnen, missen oder sollen? (ben Sie die korrekte Verwendung des Passivs:Formulieren Sie einen volstindigen Satz und verwenden Sie dabei die Modalverben, kOnnen’ .sollen” oder missen* und das ilfsverb werden’. Tipp: Oberlegen Sie gut, ob eine Notwendigket(missen), eine Mglichkeit {kénnen) oder eine Empfehiung (sollen) gemeint ist, Manchmal ibt es mehrere Losungen. = opericren, Herr Miller, gestern Abend, ? = wiederbeleben, der Patient aus der Notaufnahme, 2 = abtéten, mikroskopisch kleine Tumorreste, durch die Strahlentherapie.» 6 16.3 + Passiv und Passv mit Modalverben = behandeln, der Patient, ambulant, nicht linger = aufinchmen, der Patient, stationar = retten, trotz des Atemstillstands, die Patientin. = fortsetzen, die Therapie, fir mindestens drei Monate ~ cine suffziente Analgesic, ereichen, mittels Periduralkatheter (PDK) = die Drainage, entfernen, heute = histologisch Klasifizeren, als Plattenepithelkarzinom, der pulmonale TumorObung aleine Kepltel6 + Zusemmenfassende Seurteilung in Arztbriefen Partizipien ee Werden Verben als Adjektive verwamndt, nennt man se Partiipien. Man unterscheidet ‘im Deutschen das Partizip I (Partizip der Gegenwart, aktiv) und das Partizip II (Par- ticip Perfekt, pasiv), das Sie von den Vergangenheitsformen der Verben kennen. = Zur Bildung: ~ Partizip I: Infintiv des Verbs + 4 = Beispiel: lesen > lesend Partizip-Form Setzen Sie das infinite Verb in der passenden Partizip-Form ein. 1, Trotz der (erreichen), -vegetativen Stabilisierung ... Angiografie ... 3, Die set dem Morgen des Vortages (auftreten) Beschwer- 2, In der am 13.09.2018 (durchfthren) den... 4, Die am 25.01.2019 zum ersten Mal (auftreten) Beschwer- den... 5, Abhiingig von der Wirkung der (verschreiben) Mediika- mente 6. Der (endoskopieren) Art. 7. Die stark (einschriinken) kkardiopulmonale Leistungs- apazitit 8. Diemehrwochige, (beglelten) Psychotherapie 9. Wegen der (gleich bleiben) Beschwerden . 10. Die (nachvieisen) Harnwegsinfektion .. 11, Der bei Aufnahme (messen) Ihypertone Wert. 12. Nach einem medikamentés (einleiten) Abort ...55 + Partizipalkonstruktionen und Relativsstze Lim mioglichst viele Informationen in einem Satz untercubringen, werden die Satze in iner zusarimenfassenden Beurteilung (Epikrise) hitufig mithilfe von Partizipialkon.- sruktionen formsuliert, Das ist stilistisch nicht immer schén, aber typisch Fiir das Verfassen von zusammenfassenden Beurteilungen (Epikrisen) sollten Sie sich auch in der Verwendung des Relatvsatzesiiben, der eine ander, leichter zu formulierende und beser verstehende Ausdrucksméglichkeit darstllt, Zur Bildung: ‘Miteinem Relativsatz kannen wir zusatzliche Informationen zu einem Nomen ‘oder Pronomen geben, olme einen neuen Sate 2u beginnen. Relativsiteestehen im Deutschen in Kommata gefasst. Die Relativpronomen passen sich an die verwendeten Fille an, Beispiele: Wo ist die Patientin, die ich untersuchen soll? (Nominativ) Der Patient, dem ich gerade Blut abgenommen habe, fil sich nicht wohl, (ativ) ‘Aus Partizipialkonstruktionen lassen sich Relativsitze bilden: Partizipatkonstruktionen mit Partzip 1: Die differenzialdiagnostsch auch in Betracht Kommende Thrombophlebiti konnte nicht nachgewiesen werden. ~ Als Relativsatz: Die Thrombophlebitis, die diferenzialdiagnostisch auch in Betracht kommt, konnte nicht nachgewiesen werden. Partizipialkonstruktion mit Partizip 2: Die mit der Patientin besprochenen Praventivmafinahmen lauten: Gewichtsreduk- ‘ion und Rauchentwohnung. Als Relativsatz: Die Priventivmafinahmen, die mit der Patientin besprochen wurden, lauten: Gewichtsreduktion und Rauchentwohinung Partizipialkonstruktionen und Relativsitze bilden ‘Oben sie nun beide Formulierungsmaglichkeiten, Partizipialkonstruktionen und Relativsatze, 1, Wandeln Sie die kursiv gedruckten Partizipialkonstruktionen in Relativsitze ~ Frau Schneider berichtetiiber seit dem Vorabend bestehende Schmerzen, SSeS ~ Die stationdre Aufnahme erfolgte aufgrund von seit drei Tagen andauernden Schmerzen, SL Se ~ Die wegen akuter Abdominalschmerzen aufgenommene Patientin heiGt Frau Meyer. eee a Ubung alleine82 Kapitel6 - Zusammenfassende Beurtllung in rztbriefen ~ Bs fanden sich keine Hinweise fir das differenzialdiagnostisch in Betracht _gezogene Erysipel Die bei der Aufnahme am 03.03.2018 festgesteltn, erhohten Blutdruckwerte ‘normalisierten sich wihrend des stationaren Verlaufs. Bei der am 15.08.2018 wm 22.30 Ukr notfallmapig ins Krankenhaus eingelie- _ferten Patientin Frau Schnaps erfolgte umgehend eine kraniale Computer- tomogratie. 2. ‘Ubertragen Sie die kursiv gesetzten Relativsitze in Partizipialkonstruktionen, © Die Patientin, de amt 01.10.2012 aufgenommen wurde, heiSt Frau Schmidt. ~ Die Patientin, die ambulant behandelt wurde, Klagte nach Abklingen der An- ‘sthesie Ober Schmerzen. | ~ Die Computertomografie des Abdomens, die gesterm durchgefidhrt wurde, ‘2eigte keinen pathologischen Befund. ~ Aufgrund des Beschwerderiickgangs, der unter der Therapie beobachtet ‘wurde, konnte der Patient vorzeitig entlassen werden. ~ Die Enteiindungsparameter, die postoperativ stark angestiegen waren, fihrten| zur Umstellung der Therapie. Mit Ausnahme eines hypotonen Werts von 90/60 mmHg, der bei Aufinahime ‘am 09.12.2018 einmalig gemessen wurde, wies dex Patient normotensive Werte auf.65 - Struktur und Verben einerzusammenfassenden Beurtelung 66 Struktur und Verben einer zusammenfassenden Beurteilung | 66.1 Struktur und Verben Ubung alleine Kategorien einer Beurteilung Oberlegen Sie: In welche Kategorien lisst sich eine zusammenfassende Beurtellung gliedern? Notieren Sie sie. ‘Tipp: Um Ihnen die Aufgabe zu erleichtern, haben wir jeweils die ersten belden ‘Buchstaben zu jeder Kategorie aufgeschrieben.4 Kapitel6 - Zusammenfassende Beurtellung in rztriefen Obung alleine bung 2u zwelt oderin der Gruppe Verben kategorisieren rad talbasssie fut gin cova Eel caereeetet erty ce passenden Kategorie zu. Tipp: Manchmal gibt es mehrere Méglichkeiten, \erben: eunehmencufgund vn) (postvinega) oust, bestehen ich bbefinden (im Normbereich),(aufgrund der Befunde) beginnen mit, bitten um, Abschn.6 6.1). ‘= mit instabiler Angina pektoris, Herr Glock, notirztich ‘= bei bekannter KHIK, im EKG sichtbaren ST-Strecken-Senkungen in V4-V6 und cerhdhten Werten fir Troponin T, CK und CK-MB, der dringende V. a. einen ‘NSTEMI = eine Koronarangiografie, umgehend, deshalb = hierbe, ein kompletter Verschluss der RCA = in gleicher Sitzung, der Verschluss, mit Drug-eluting-Stent = postinterventionell, die weitere Oberwachung auf der IMC = in stabilem Verlauf, am 05.09.2018 auf die Normalstation = der weitere Verlauf, komplikationslos = am 08.09.2018, LZ-EKG, keine Aufflligheiten = fiir die Kommenden 12 Monate, Einnahme von Clopidogrel, notwendig = ASS lebenslang = die Risikofaktoren (Nikotinabstinenz, cholestrinarme Ernithrung), mit dem Pa- tienten = in gutem Allgemeinzustand, in thre ambulante Weiterbehandlung94 —Kapitel6 « Zusammenfassende Beurtelung in Arzbrifen bung aleine Lckentext zur zusammenfassende Beurteilung ‘Setzen Sle die passenden Worte in den Lickentext ein. Herr Glock ______ mit instabiler Angina pektoris notarztlich Bei bekannter KHK, in der Elektrokardiografie sicht- baren $T-Strecken-Senkungen in V4-V6 und ethdhten Werten fir Tropo- nin T, CK, CK-MB___sich der dringende V. a einen NSTEMI. Deshalb _______umgehend eine Koronarangiografie. Hierbei cin kompletter Verschluss der proximalen RCA___ In gleicher Sitzung _ der Verschluss ‘und mit einem Drug-cluting-Stent. werden, Postinterventionell __ der Patient zur weiteren Uberwachung ‘auf die IMC In stabilem Zustand am 05092018 die Verlegung auf die Normalstation, Der weitere Verlaut sich Bin am 08.09.2018, LZ-EKG __ keine Aufflligkeiten. Far die kommenden 12 Monate ist die Einnahme von Clopidogrel notwendig. ASS lebenslang__werden, Die Risikofaktoren (Ni- kkotinabstinenz, cholesterinarme Emnéhrung) ______ mit dem Patien- ten__Ingutem Allgemeinzustand Herr Glock in die ambulante Weiterbetreuung werden.