Antragsnummer:

Reserviertes Feld für das

Ministerium für Familie und Integration

Assistenzhunde von Menschen mit einer Behinderung

Antrag auf Anerkennung des Ausbildungszeugnisses und Erhalt einer Medaille für
Assistenzhunde* I)

Assistenzhunde « in der Ausbildung » von Menschen mit einer Behinderung

Antrag auf Anerkennung des Ausbildungszeugnisses und Erhalt einer Medaille für
Assistenzhunde in der Ausbildung* II)

Antrag eines Duplikats

Diebstahl oder Verlust* III)

Abnutzung der Medaille für Assistenzhunde* IV)

im Rahmen der großherzoglichen Verordnung vom 11. Dezember 2008 bezüglich des Aussehens und der Bedingungen zum Erhalt
der Medaillen für Assistenzhunde sowie betreffend die Durchführung von Artikel 2 und 3 des Gesetzes vom 22. Juli 2008 über die
Zugänglichkeit der öffentlichen Räume für Menschen mit einer Behinderung in Begleitung eines Assistenzhundes.
*Das entsprechende Kästchen ankreuzen

1) Persönliche Angaben des Antragstellers

Name:
Vorname:
Strasse: Hausnummer:
PLZ: Ort:
Tel.: GSM:
Fax: Email:

2) Eigenschaft des Antragstellers

Hundehalter Aufnahmefamilie des Hundes Ausbilder
Das entsprechende Kästchen ankreuzen

3) Angaben des Hundes

Rasse: Farbe:
Name: Tätowierungsnummer:
Identifikationsnummer: (15 Ziffern)
Ausbildungszentrum:
Strasse: Hausnummer :
PLZ: Ort:
Land:
Erzieher des Hundes:
Beginn der Ausbildung*:
Voraussichtliches Ende der Ausbildung:
Datum der abgeschlossenen Ausbildung*:
* Das entsprechende Kästchen ankreuzen

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Das ausgefüllte und unterschriebene Formular ist mit den entsprechenden
Belegen an folgende Adresse zu senden :
Ministerium für Familie und Integration / Division Behinderte Personen
L-2919 Luxemburg

Datum: Unterschrift:

Obligatorische Belege für:

I) Antrag einer Medaille für einen Assistenzhund :

• Das Original oder die Kopie der offiziellen Bescheinigung der Ausbildung des
Assistenzhundes an einer, zu diesem Zweck von den zuständigen Behörden in einem EU-
Mitgliedsstaat, zugelassenen Ausbildungsschule. Das Original oder die Kopie wird für
Luxemburg offiziell anerkannt und wird an den Hundehalter zurückgeschickt.
• Die elektronische Identifikationsnummer des Hundes oder gegebenenfalls die
Tätowierungsnummer des Hundes (Kopie des europäischen Hundepasses)
• Eine Kopie des Personalausweises des Antragstellers

II) Antrag einer Medaille für einen Assistenzhund in der Ausbildung :

• Das Original oder die Kopie des Zertifikats, das den Assistenzhund in der Ausbildung an
einer, zu diesem Zweck von den zuständigen Behörden in einem EU-Mitgliedsstaat,
zugelassenen Ausbildungsschule, identifiziert. Das Original oder die Kopie wird für
Luxemburg offiziell anerkannt und wird an den Hundehalter zurückgeschickt.
• Die elektronische Identifikationsnummer des Hundes oder gegebenenfalls die
Tätowierungsnummer des Hundes (Kopie des europäischen Hundepasses)
• Eine Kopie des Personalausweises des Antragstellers

III) Antrag eines Duplikats wegen Diebstahl oder Verlust :

• Eine Kopie der Diebstahl- oder Verlustmeldung der Medaille, die im zuständigen
Polizeikommissariat aufgenommen wurde.
• Die elektronische Identifikationsnummer des Hundes oder gegebenenfalls die
Tätowierungsnummer des Hundes (Kopie des europäischen Hundepasses)
• Falls bekannt, geben Sie bitte die Antragsnummer ihrer ersten Medaille an.

IV) Antrag eines Duplikats im Falle der Abnutzung der Medaille:

• Die abgenutzte Medaille des Hundes (bitte zurücksenden)

• Falls bekannt, geben Sie bitte die Antragsnummer ihrer ersten Medaille an.

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