Anleitung zur parenteralen Ernhrung von Kindern und Jugendlichen durch zentralvense Zugnge

Mrz 2003 Vorwort Diese Anleitung zur parenteralen Ernhrung ist fr die verordnenden rzte bestimmt. Sie enthlt Informationen, die zur Verordnung einer parenteralen Ernhrung, zur Durchfhrung ihrer Verabreichung, zur Aufdeckung bestimmter Komplikationen und zur Sicherstellung der berwachung (Monitoring) erforderlich sind. Die Anleitung ist auf die bersetzung einer entsprechenden Handreichung des Hospital Necker in Paris aufgebaut und um eigene Erfahrungen und Lesefrchte aus den Leitlinien und Lehrbchern sowie einer Reihe von wissenschaftlichen und anderen Publikationen ergnzt. Sie ist nicht Evidenz basiert. Wir betonen das, weil das Projekt partizipative Qualittssicherung der langzeitigen parenteralen Ernhrung im Kindesalter nach 21 Monaten noch nicht die Grundlage fr Empfehlungen liefern kann. Die vorliegenden Empfehlungen erheben daher keinen Anspruch, mehr zu wissen, als die einschlgig ttigen rztinnen und rzte an Wissen und Erfahrung gewinnen knnen. Nicht in diese Anleitung aufgenommen sind Richtlinien und Protokolle zur Handhabung zentralvenser Katheter im Alltag der langzeitigen und heimparenteralen Ernhrung. Das heit nicht, dass es hier nicht auch einen Bedarf gibt, aber ein gemeinsames Protokoll ist zum Zeitpunkt des Drucks erst in Arbeit. Da es bei der bertragung von Zahlenwerten immer zu Fehlern kommen kann, bitten wir alle Angaben kritisch zu betrachten, die Verantwortung fr die Anwendung der Empfehlungen im Einzelfall knnen die Autoren nicht bernehmen. Wir bitten um Kritik und Anregungen, um die Anleitung zu verbessern.

Peter Leitzmann & Michael Krawinkel, Gieen Institut fr Ernhrungswissenschaft und Zentrum fr Kinderheilkunde Justus-Liebig-Universitt Wilhelmstrae 20 35392 Gieen e-mail: parenterale@ernaehrung.uni-giessen.de Ergnzt und modifiziert nach: Guide de la nutrition parentrale par voie centrale chez lenfant (Octobre 2001) Comit de la Liaison Alimentation Nutrition (C.L.A.N.) Groupe Hospitalier Necker-Enfants Malades (NEM), Paris, F France

Inhaltsverzeichnis Was ist parenterale Ernhrung durch zentralvense Zugnge ? Wann ist eine PE indiziert ? Wie wird eine PE verordnet ? - 1. Verordnung der tglichen Nhrstoffenergie - 2. Festlegung der tglichen Stickstoffzufuhr - 3. Festlegung der Wasser- und Elektrolytzufuhr - 4. Festlegung der Zufuhr von Vitaminen und Spurenelementen Wie wird eine parenterale Ernhrung durchgefhrt ? - Wahl des Zugangswegs - Infusionslsung Welche Regeln sind bei der parenteralen Ernhrung zu beachten ? Komplikationen: Prventions- und berwachungsstrategien - Katheter-assozierte Komplikationen - Metabolische Komplikationen Anhang Zusammensetzung der parenteralen Infusionslsungen fr die Pdiatrie 3 3 4 4 5 5 6 8 8 8 9 10

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Was ist parenterale Ernhrung durch zentralvense Zugnge ? Die parenterale Ernhrung (PE) ist eine Technik, die auf einer Verabreichung von Nhrstoffen, Energie und Wasser durch vense Verweilkanlen oder Katheter beruht: zum einen peripher-vens, aber bevorzugt zentralvens, wenn die PE als einzige oder als langzeitige Ernhrungstherapie zum Einsatz kommt. Letztlich entscheidet die Osmolaritt der Lsung darber, ob eine periphere (<800 mosmol/l) oder eine zentrale (>800 mosmol/l) Zufuhr erfolgen muss. Die parenterale Ernhrung ist insofern eine schwierige Technik, als der Patient technischen, metabolischen und infektisen Komplikationen ausgesetzt ist. Daher gilt in jedem Fall, dass die PE nur dann gerechtfertigt ist, wenn: - eine zwingende Indikation besteht und - die qualifizierte Durchfhrung und berwachung gewhrleistet sind. Die Verordnung einer parenteralen Ernhrungstherapie ist eine medizinische Manahme, die die quantitative und qualitative Festlegung der Zufuhr von Nahrungsenergie, Wasser, Makro- und Mikronhrstoffen sowie Mineralstoffen zur Deckung des Nhrstoffbedarfs angepasst an die jeweilige Situation des Patienten umfasst. Dazu gehrt auch die Auswahl des Verabreichungsmodus. Die zu verabreichenden Nhrstoffe mssen hinsichtlich Zubereitung und Menge zur Deckung des Nhrstoffbedarfs ausreichend, drfen aber nicht im berma verabreicht werden, um gesundheitliche Schdigungen zu vermeiden. Einige Nhrstoffe sind chemisch empfindlich (z.B. Vitamine) und in gewissen Zusammensetzungen treten Inkompatibilitten auf (Phosphor und Calcium, Calcium und Fette). Die Regeln der Mischbarkeit und Lslichkeit sind bei der Herstellung der Lsung zu beachten. Wann ist eine PE indiziert ? Die parenterale Ernhrung ist gerechtfertigt, wenn der normale Verdauungsweg nicht wenigstens die Deckung von 50% des Nahrungsenergiebedarfs ber mindestens 5 Tage zult. Sie ist mit ebensolcher Dringlichkeit Beim schwer mangelernhrten Patienten und/oder in Belastungssituationen die den Nhrstoffbedarf erhhen (z.B. bei ausgedehnter Verbrennung) einzusetzen.

Wie wird eine PE verordnet ? Die Verordnung setzt sich aus mehreren Schritten zusammen: 1. Verordnung der tglichen Nhrstoffenergie Zur Berechnung der tglichen Energiezufuhr werden die altersbezogenen Zufuhrempfehlungen herangezogen: Energiezufuhr kcal/kg/d Frh- und Neugeborene 100 120 Sugling 100 (Klein-)Kind 60 80

Klinische Ereignisse wie Fieber, Infektionen, chirurgische Eingriffe erfordern eine Anpassung der Nahrungsenergiezufuhr. Der Energiebedarf wird mit zwei Nhrstoffen gedeckt: Glukose 4 kcal/g 70 80 % der Energiezufuhr Triglyzeride 9 kcal/g 20 30 % der Energiezufuhr

Diese Regel bercksichtigt nicht die Energiezufuhr durch Aminosuren (NichtProtein Kalorien). Die Triglyzeride werden in Form einer injektionsfhigen Emulsion infundiert. Altersbezogene empfohlene Substratzufuhr an Glukose und Fetten: Substrat Frh- und Sugling (Klein-)Kind (in g/kg/d) Neugeborene Glukose Fette 20,0 25,0 2,0 3,0 16,0 - 20,0 2,0 - 3,0 12,0 16,0 1,5 2,0

Beachte ! Ein Energiedefizit ist nachteilig fr den Patienten, aber eine bermige Zufuhr an Nahrungsenergie ist gleichfalls gefhrlich: die Risiken einer Hyperglykmie und der Entwicklung einer Hepatopathie (Steatose) steigen. Daher ist es ratsam, folgende Werte nicht zu berschreiten: Glukose: 1g/kg/h Triglyzeride: 0,15 0,2 g/kg/h 15 25 g/kg/d 2 3 g/kg/d

Natrlich sind Indikation, Alter, Infusionsdauer und Vertrglichkeit zu bercksichtigen. Im Verlauf des Ernhrungsaufbaus eines sehr mangelernhrten Kindes sollte die Zufuhr schrittweise gesteigert werden, denn initial ist die Nhrstoffmetabolisierung im Organismus geringer: die Glukosezufuhr von 10 g/kg/d wird in den ersten Tagen

nicht weiter erhht, und dann tglich um 1 g/kg/d gesteigert. Fette werden ebenfalls einschleichend dosiert, beginnend mit 0,5 g/kg/d. 2. Festlegung der tglichen Stickstoff bzw. Aminosurenzufuhr Die Kenntnis des Kalorien-Stickstoff-Verhltnisses ist magebend fr die Verordnung. Als optimale Zufuhr von Nicht-Protein-Kalorien pro Gramm Stickstoff werden 200 250 kcal angesehen. So liegt z.B. die empfohlene Zufuhr fr einen Sugling mit 10 kg, dessen Energiebedarf 1000 kcal betrgt, bei 4 g Stickstoff/d (= 400 mg/kg/d). Die Stickstoffzufuhr erfolgt in Form von Aminosurenlsungen. Dabei sind die fr die Pdiatrie angepassten Lsungen zu verwenden, da ihre Zusammensetzung dem Bedarf der Kinder angepasst ist. Wenn Lsungen auf der Basis von Synthamin hergestellt werden, so ist insbesondere Cystein zustzlich zuzufhren (s. Liste im Anhang). Die mittlere altersbezogene Zufuhrmenge ist in der folgenden Tabelle aufgefhrt. Die Zufuhr ist Krankheits-spezifischen Gegebenheiten anzupassen. Empfohlene mittlere Stickstoffzufuhr in den drei Altersgruppen: Stickstoffzufuhr Frh- und Sugling Kind Neugeborene Stickstoff (mg/kg/d) Aminosuren (g/kg/d) 500 600 34 400 23 350 400 23

Das Verhltnis Stickstoff zu Aminosuren betrgt: 1 g Stickstoff = durchschnittlich 6,25 g Aminosuren 3. Festlegung der Wasser- und Elektrolytzufuhr Die Wasser- und Elektrolytzufuhr basiert auf klinischen und biologischen Angaben. Die mittlere empfohlene Zufuhr ist in der folgenden Tabelle dargestellt. Die Zufuhr ist den krankheitsspezifischen Gegebenheiten sowie den Verlusten ber Drainagen, den Verdauungstrakt und den Harntrakt anzupassen. Empfohlene mittlere Zufuhr an Wasser (ml) und an Elektrolyten (mmol) Frh- und Sugling Kind Neugeborene Wasser (ml) Na (mmol/kg/d) K (mmol/kg/d) Ca (mmol/kg/d) P (mmol/kg/d) Mg (mmol/kg/d) 150 180 25 1 - 3 (- 5) 12 2 0,5 100 120 35 1 - 3 (- 5) 0,5 1 0,4 60-80 35 1 - 3 (- 5) 0,4 0,8 0,4

Allgemeine Faustregel der Zufuhrempfehlungen: Minimum 1 10 0,5 0 0,5 0,4 0,2 0,1 Mittel 2 15 1,5 3,5 3 1 0,5 0,2 Maximum 3 25 3 10 5 (7*) 1,5** 1 0,5

Aminosuren (g) Glukose (g) Fett (g) Na (mmol) K (mmol) P (mmol) Ca (mmol) Mg (mmol)

*Diese Werte knnen erreicht werden im Falle einer Therapie mit Amphotericin B ** Diese Werte knnen beim Frhgeborenen berschritten werden.

Die individuellen Zufuhrmengen sind in jedem Fall anzupassen an die krankheitsspezifischen Gegebenheiten und die Befunde der physiologischen und klinisch-chemischen berwachung. Anmerkung zur Elektrolytzufuhr: Einige Elektrolyte sind in Wasser nur begrenzt gemeinsam lslich. Ihre Mischung erhht das Risiko von Ausfllungen in der Lsung, zum Beispiel Bikarbonat und Calcium sowie Phosphat und Calcium. Auch unmittelbar vor der Infusion zugesetzte Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente sowie Medikamente (z.B. Heparin) im berleitungssystem knnen zu Ausfllungen fhren. Lsung, in denen eine Ausfllung stattgefunden hat, drfen grundstzlich nicht infundiert werden. 4. Festlegung der Zufuhr von Vitaminen und Spurenelementen Die Zufuhr von Vitaminen und Spurenelementen ist empfohlen vom ersten Tag der vollstndigen parenteralen Ernhrung an. Vitamine und Spurenelemente werden als gebrauchsfertige Mischungen verabreicht. Die verabreichten Mengen sind altersabhngig. Vitamine Wasser- und fettlsliche Vitamine werden in altersabhngiger Dosierung - z.B. als Cernevit - zugefhrt. (Zusammensetzung: siehe Anhang). Empfohlene Zufuhr von Vitaminen am Beispiel Cernevit (1 Ampulle = 5 ml) Frh- und Sugling Neugeborene 1,25 ml 2,5 ml Kind 5 ml Jugendliche 7,5 ml

Vitamin E Von manchen Autoren wird eine Ergnzung von Vitamin E ber die Infusion von Lipidemulsionen empfohlen; dabei sollen 60 mg (oder 60 I.E.) alpha-Tocopherol pro 100 g langkettige Triglyzeride der Lipidemulsion zugesetzt werden.

Vitamin K Vitaminmischprparate enthalten kein Vitamin K. Eine intravense Zufuhr bei vollstndiger und langzeitiger parenteraler Ernhrung von wenigstens 5 mg Vitamin K1 pro Woche ist sinnvoll. Spurenelemente Es stehen zur Zeit in Deutschland die im Anhang aufgefhrten SpurenelementLsungen fr die Anwendung bei Kindern zur Verfgung. Die Zufuhrempfehlung fr z.B. Peditrace lautet 1 ml/kg Krpergewicht pro Tag bis max. 15 ml pro Tag.

Wie wird eine parenterale Ernhrung durchgefhrt ? Wahl des Zugangswegs Die peripher-vense Zufuhr ist zu bevorzugen - bei einer Zeitdauer < 10 Tage, - bei einer Osmolaritt von < 800 mosm/l, - und wenn die Venenverhltnisse es erlauben. Sie wird hufig als Ergnzung einer berwiegend oral / enteralen Ernhrung eingesetzt. Die Zufuhr auf zentral-vensem Weg gilt fr die berwiegende oder vollstndige PE entsprechend den Empfehlungen dieser Anleitung. Sie gelten grundstzlich fr alle hochosmolaren parenteralen Nhrlsungen, z.B. hat eine parenterale Nhrstoffzufuhr bestehend aus 150 g Glukose, 20 g Aminosuren, Elektrolyten, Spurenelementen und Vitaminen eine Osmolaritt von etwa 1200 mosmol/l. Infusionslsung Bei der Wahl der Infusionslsung sind folgende Aspekte zu bercksichtigen: Anwendung einzelner Nhrlsungen: - zahlreiche Manipulationen erforderlich - Zufuhr weniger przise, hohes Sepsisrisiko - geeignet fr die peripher-vense und kurzfristige Gabe Anwendung von Mischinfusionen - Mischungen, welche die Mehrzahl der Nhrstoffe beinhalten - angepasst fr die langfristige Gabe ber zentralvense Katheter - Zufuhr gut steuerbar; geringeres Risiko fr Infektionen Verschiedene Formen der Mischinfusionen fr die parenterale Ernhrung ber einen zentralvensen Katheter kommen in Frage: Standardmischung: Einige Kinder bentigen nur eine kurzfristige PE und/oder eine Ergnzung zur oralen Ernhrung. In diesen Fllen kann eine an den Bedarf von Kindern angepasste Standardlsung ausreichen. Individuelle Mischinfusion: Kinder mit besonderen Bedrfnissen und bei langfristiger PE erhalten eine individuell angepasste, bedarfsgerechte Mischlsung. Diese Mischinfusion muss unter optimierten Bedingungen einer spezialisierten Produktionssttte fr Medikamente oder einer dafr ausgersteten und qualifizierten Apotheke hergestellt werden. Die sichere Herstellung der infusionsfertigen Mischlsung und/oder die Vervollstndigung einer vorgefertigten Mischinfusion erfordert das Arbeiten unter einem Abzug in Laminar-Air-Flow-Technik oder in einem Isolator unter Bercksichtigung der Arbeitsprotokolle und der Gewhrleistung einer sterilen Umgebung. Die Festlegung der Zusammensetzung der Lsung erfolgt entsprechend den o.a. Regeln. Der Hersteller muss kurzfristige nderungen der Rezeptur umsetzen knnen. Aus den Protokollen der Herstellung der Mischlsung mssen die Ausgangslsungen erkennbar sein.

Wird die Mischlsung aus einer Apotheke bezogen, so werden in der Regel die nach den Angaben des Arztes zubereiteten Lsungen tglich hergestellt. Alle Hersteller von Infusionsmischlsung mssen die Keimfreiheit und pharmazeutische Unbedenklichkeit der Lsungen von der Produktion bis zur Anlieferung gewhrleisten. Gleiches gilt fr Zustze, die vom Hersteller der Mischlsung vorbereitet und unmittelbar vor der Anwendung der Infusion zugesetzt werden. Fertige Lsungen werden in Erschtterungs-freien Khlschrnken gelagert. Welche Regeln sind bei der parenteralen Ernhrung zu beachten? Die Handhabung des Katheters und der Infusionsleitungen sind von informierten und qualifizierten Personen (rzten, Eltern, Pflegepersonal) unter Beachtung der geltenden Protokolle durchzufhren. Der unmittelbare Zugangsweg bleibt nach Mglichkeit alleinig der Mischinfusion vorbehalten. Fr den Fall einer gleichzeitigen Zufuhr von Medikamenten muss die Kompatibilitt dieser Medikamente mit der Mischlsung geklrt und bercksichtigt werden. Beim An- oder Abschluss einer parenteralen Ernhrung, ist eine Kathetersplung entsprechend eines genauen und gltigen Protokolls durchzufhren. Das Splvolumen ist altersabhngig. Mglichst frh sollte eine kontinuierliche in eine diskontinuierliche Infusion berfhrt werden. Die Infusionspause beginnt mit einer halben Stunde und wird zgig gesteigert. Eine nchtliche ununterbrochene Infusionsdauer ber zehn bis 16 Stunden ist zu bevorzugen, falls eine entsprechend lange Infusionspause toleriert wird. Hypoglykmien in der Pause knnen durch wenn mglich orale oder enterale Glukosezufuhr vorgebeugt werden. Die Infusionsgeschwindigkeit sollte bei Beginn und Beendigung der tglichen PE sukzessiv gesteigert bzw. verringert werden.

Vorschlag zum unspezifischen Monitoring der parenteralen Ernhrung

Klinisch: Labor: Krperlnge/Krpergewicht BB & Diff-BB, Na,K, Ca, Cl, P, Mg, Blutglukose, Triglyzeride, Cholesterol, Albumin,Gesamteiwei, Kreatinin, Serum-Eisen, Kupfer, Zink, GOT (ASAT), GPT (ALAT), gamma-GT, AP, GLDH, LDH, Suren-Basen-Haushalt, Bilirubin, Gallensuren Morgenurin fr Harnstatus, Ca, P, Kreatinin Tag 2 - 6: Krperlnge/Krpergewicht BB, Na, K, Ca, Cl, Triglyzeride, Blutglukose, Suren-Basen-Haushalt Tag 8: Krperlnge/Krpergewicht BB, Diff-BB, Na, K, Ca, Cl, P, Mg, Triglyzeride, Cholesterol Blutglukose, Gesamteiwei, Kreatinin, GOT (ASAT), GPT (ALAT), LDH, Bilirubin, Gallensuren, Suren-Basen-Haushalt Morgenurin: Harnstatus, Ca, P Tag 15 & 22: Krperlnge/Krpergewicht BB, Diff-BB, Na, K, Ca, Cl, P, Mg, Triglyzeride, Cholesterol, Blutglukose, Gesamteiwei, Kreatinin, GOT (ASAT), GPT (ALAT), LDH, Bilirubin, Gallensuren, Suren-Basen-Haushalt Morgenurin: Harnstatus, Ca, P Tag 29: wie Tag 1 Im weiteren Verlauf monatliche Kontrollen wie an Tag 29. Bei Normalbefunden alle 3 - 12 Monate Kontrolluntersuchungen nach Ermessen: Carnitin, Biotin, Vitamin B12, Selen, Vitamin A & E, D, Folat, Quick, PTT, Jod Bei bergang auf zeitweise parenteraler Ernhrung mit Pausen: Blutglucose-Kontrollen nach dem Abstpseln, ggfs. an den Folgetagen stufenweise Reduktion der PE vor dem Abstpseln.

Komplikationen: Prventions- und gezielte berwachungsstrategien 1. Katheter-assoziierte Komplikationen: Infektion, Obstruktion, Dislokation, Gefthrombose Manipulationen am zentralvensen Katheter (Anschlieen, Abschlieen, Verbandswechsel, Katheterpflege) bedeuten stets ein hohes Komplikationsrisiko. Um dieses Risiko zu minimieren, ist ausnahmslos nach einem przisen Protokoll vorzugehen. Eine multidisziplinre Arbeitsgruppe hat Empfehlungen zu Prvention, Diagnostik und Therapie Katheter-assoziierter Infektionen zusammengestellt. Diese Empfehlungen sind bei der PE konsequent anzuwenden. Risiko Infektion Prvention Protokolle zur Katheterhandhabung beachten Qualitt der Verbindung berwachung Hauteintrittsstelle des Katheters, Krpertemperatur, Blutkulturen Klinik Rntgen Sonographie Widerstand beim Durchsplen Pumpenalarm Sonographie Klinik Rntgen Sonographie

Anschluss

Katheterobstruktion Thrombose

Katheterpflege (Splung), Kompatibilitt beachten Infektionsquelle Katheterpflege (Splung)

2. Metabolische Komplikationen Hufigste metabolische Komplikationen bei kurzzeitiger parenteraler Ernhrung: Risiko Hyperglykmie Hyperosmolaritt Hypoglykmie Wasser-/Natriumberschuss bzw. -defizit Hyperchlormische Azidose Vermeidung Infusionsmengen beachten. Entsprechende schrittweise Steigerung bzw. Verringerung Anpassung der Zufuhr berwachung Serum-Glucose Harn-Glucose Krpergewicht Diurese Natrium, Kalium in Serum und Harn Elektrolyte im Serum und im Harn

Im Fall einer notwendigen Zufuhr Bevorzugung von Kaliumlactat als Pufferbase. Wegen der Gefahr der Hyperkalimie evtl. in Kombination mit Natriumhydrogencarbonat Zufuhr beachten

Fettintoleranz

Triglyzeride Blutgerinnung Thrombozyten Fieber 10

Anhang A. Zusammensetzung einiger parenteralen Infusionslsungen fr die Pdiatrie 1. Aminosurelsungen ohne Kohlenhydrate (Synthamin V10 E nicht speziell fr die Pdiatrie) (nach Rote Liste 2003)

Gehalt an Aminosuren

Fertigarzneimittel

Aminopd 5% Aminopd 10%

Firma

Baxter Baxter

50 7,95 4,55 3,3 0,52 4,655 100 15,9 9,1 6,6 0,52 9,3

1 2

2,3 2,55 3,8 4,6 5,1 7,6

4,4 8,8

1 2

1,55 3,05 3,1 6,1

1 0,15 2,55 2 0,3 5,1

2 0,53 3,05 4 1,06

7,6

850 (200) 1700 (400) 1675 (400) 1680 (400) 1674 (400)

6,1 15,2

Aminoven Fresenius 100 infant 10% Kabi Primene 10% Synthamin V10 E Baxter Baxter 100

9,3

7,5

0,52

4,15 4,76

8 13 8,51 3,12

3,75 9,71 7,67

0,4

4,4 2,01

4,2

9 14,9

8,4

1,9

10

4 10,3

3,8 4,8

6,7 10 6 7,3

11 5,8

2,4 2,49 4

4,2 5,6

3 6,8

4 5

0,6

3,7 4,2

2 0,45 1,8 0,4

7,6 5,8

15

100 20,7 11,5

*Bei Lebererkrankung auf ausreichende Cystein-Zufuhr achten !

11

Brennwert kJ/I (kcal/l)

L-Aspartinsure

Gesamt-N in g/l

Glutaminsure

Phenylalanin

Tryptophan

Methionin

Isoleucin

Threonin

Ornithin

Cystein

Histidin

Tyrosin

Arginin

Leucin

Taurin

Alanin

Glycin

Prolin

Lysin

Serin

Valin

2. Fettemulsionen Zusammensetzung fr pdiatrische Patienten zugelassener Emulsionen mit 20% Fettanteil (Basis: Sojal bzw. Oliven- und Sojal) (Koletzko, 2001) SojalEmulsionen* l, 20 g/dl Ei-Phospholipide Glycerin Einfach ungesttigte FS Mehrfach ungesttigte FS Linolsure / -Linolensure Vitamin E (-Tocopherol) -Tocopherol/Linolsure Sojal 1,2 g/dl 2,25 g/dl 22,3% 58% 7,2 / 1 1,45 mg/dl 0,15 mg/g Olivenl/SojalEmulsion** Olivenl/Sojal Verhltnis 4:1 1,2 g/dl 2,25 g/dl 58,3% 20,2% 8,9 / 1 3,0 mg/dl 0,87 mg/g

* Deltalipid 20% (Delta-Pharma), Intralipid 20% (Pharmacia & Upjohn), Lipofundin 20% (B. Braun), Lipovens 20% (Fresenius-Kabi), Salvilipid 20% (Baxter) ** Clinoleic 20% (Baxter) 3. Standardelektrolytlsungen Zusammensetzung nach Rote Liste 2003. Na+ K+ Ca2+ (in mmol/l) NaCl 0,9% Ringer-Lactat-Lsung Jonosteril pd I Jonosteril pd II Jonosteril pd III Jonosteril Na 100
kaliumfrei mit Glucose

Cl154,0 111,7 31,1 51,9 77,9 80,0

Mg++ Glucose (in g/l)

154,0 130,9 29,4 49,1 73,6 100,0

5,40 0,80 1,34 2,00 ---

1,84 0,45 0,75 1,12 2,50

2,5

40 33,3 25 55

Standardelektrolytzustze 1 ml = NaCl 5,85% NaCl 20,0% KCl 7,45% Ca 10% Mg Verla Na-Glycerophosphat Na-Hydrogencarbonat 8,4%

mmol 1 3,42 1 0,225 0,32 2 1 1 1 12

Na+ P Na+ HCO3

4. Vitamine - Gebruchliche Vitaminlsungen fr die Pdiatrie (Zusammensetzung / Ampulle, nach Rote Liste 2003)
Vitamin B12 Cyanocobalamin

Vitamin D, teils Vitamin D3, teils Vitamin D2

Vitamin K Phytomenadion

Vitamin C Ascorbinsure

Vitaminlsung

Vitamin E -Tocopherol

Dexpanthenol Pantothensure

Vitamin B1 Thiamin

Vitamin A

Cernevit Soluvit N

3500 I.E. 2300 I.E. 3300 I.E. 3000 I.E. 3300 I.E.

220 I.E. 10,2mg 400 I.E. 6,4 mg 200 I.E. 9,1 mg 5 mg 200 I.E. 10 mg 0,15 mg 0,20 mg 0,15 mg

125mg 3,51mg 100mg 2,5 mg 3,6mg

5,5mg 0,006mg 0,4mg 16,15mg 0,069mg 46mg 4 mg 0,005mg 0,4mg 15 mg 0,06 mg 40mg

Vitalipid Infant Vitalipid Adult Multibionta N zur Infusion FrekaVit fettlslich FrekaVit wasserlslich Adek-Falk

100mg

10 mg 7,3mg 15 mg

25 mg

40mg

100mg 100.000I.E. 10.000I.E. 100 mg 10 mg (Vit K4 diacetat)

3 mg 3,6mg

4 mg 0,005mg 0,4mg

15 mg 0,06 mg 40mg

Nicotinamid

Vitamin B2 Riboflavin

Vitamin B6 Pyridoxin

Folsure

Biotin

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5. Spurenelemente Bei langzeitiger parenteraler Ernhrung ist eine Supplementierung mit Spurenelementprparaten empfehlenswert. Folgende Spurenelementprparate sind fr Kinder zugelassen: Inzolen Infantibus (Khler), Peditrace (Pharmacia & Upjohn). Zusammensetzung in mg pro 1 ml: (Die Indices bezeichnen die jeweilige Verbindung, in der das Spurenelement in der Lsung enthalten ist. Beachte auch den Natrium-, Kalium-, Magnesium- und Calcium-Eintrag durch die jeweilige Lsung). (nach Rote Liste 2003) Peditrace Inzolen Inzolen Infantibus Infantibus sine NaK 1 2 0,521 0,490 0,4902 0,0543 0,1265 0,0706 0,6407 0,0018 0,00710 0,00411 0,18012 8113 8514 29 90 8 9 10 11 12 13 14 60 180 Kaliumjodid Kobalt(II)-DL-hydrogenaspartat Natriumselenit Mangan(II)-chlorid Mangan(II)-DL-hydrogenaspartat Magnesium(II)-DL-aspartat Calcium-L-hydrogenaspartat 0,18012 8113 0,32012 0,163 0,1704 0,1704 0,0025 0,0706 0,6407 0,00058 0,19 0,329 Inzolen HK 0,802 0,484

Zink Kupfer Fluor Chrom Eisen Jod Kobalt Selen Mangan Magnesium Calcium NaCl K-aspartat 1 2 3 4 5 6 7

Zinkchlorid Zink-DL-aspartat Kupfer(II)-chlorid Kupfer(II)-DL-aspartat Natriumfluorid Chrom(III)-DL-hydrogenaspartat Eisen(II)-DL-hydrogenaspartat

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B. Richtwerte 1. Richtwerte fr den Basis-Flssigkeitsbedarf pro kg Krpergewicht und Tag entsprechend dem Lebensalter bei parenteraler Ernhrung (nach DAKE/AKE 1987) 1. Lebenstag 2. Lebenstag 3. Lebenstag 4. Lebenstag 5. Lebenstag 1. Lebensjahr 2. Lebensjahr 3.-5. Lebensjahr 6.-10. Lebensjahr 10.-14. Lebensjahr 50 70 70 ml/d 90 ml/d

80 100 ml/d 100 120 ml/d 100 - 130 ml/d 100 - 140 ml/d 80 - 120 ml/d 80 - 100 ml/d 60 50 80 ml/d 70 ml/d

Gesamtflssigkeitsbedarf = Basisbedarf + Ersatzbedarf

Der Ersatzbedarf setzt sich aus den Verlustmengen durch Transpiration, Perspiratio, Drainagen, Diarrhoe und anderen zusammen. 2. Richtwerte zum Energie- und Nhrstoffbedarf nach Lebensalter pro kg Krpergewicht und Tag bei parenteraler Ernhrung (Der individuelle Bedarf kann von diesen Richtwerten deutlich abweichen.) Energie Glukose (kcal) 1. Lebensjahr 60 - 100 2. Lebensjahr 70 - 90 3.-5. Lebensjahr 60 - 70 6.-10. Lebensjahr 50 - 60 10.-14. Lebensjahr 50 (g) 8 - 15 12 - 15 12 10 8 Aminosuren Fett (g) 1,5 - 2,5 1,5 1,5 1,0 1,0 (g) 2-3 2-3 2-3 1-2 1

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3. Mittlerer Elektrolytbedarf in mmol pro kg Krpergewicht und Tag bei parenteraler Ernhrung (nach DAKE/AKE 1987) Der individuelle Bedarf kann von diesen Richtwerten stark abweichen. mmol/kg/Tag Natrium Kalium Kalzium Magnesium Chlorid Phosphat 35 13 0,1 1 3* 0,1 0,7 35 0,5 1 2,5*

*bei wachsenden Frhgeborenen

Gesamtelektrolytbedarf = Basisbedarf + Ersatzbedarf

Der Ersatzbedarf setzt sich aus den Verlustmengen an Mineralstoffen durch Transpiration, Perspiratio, Drainagen, Diarrhoe und anderen zusammen.

Referenzen: Infusionstherapie und parenterale Ernhrung Koletzko B. In: Pdiatrie - Grundlagen und Praxis, Lentze, Schaub, Schulte, Spranger (Hrsg.), Springer Verlag, 2001, 182 - 188 Guide de la nutrition parentrale par voie centrale chez lenfant (Octobre 2001) Comit de la Liaison Alimentation Nutrition (C.L.A.N.) Groupe Hospitalier Necker-Enfants Malades (NEM), Paris, F France Pediatric Gastroenterology and Nutrition in Clinical Practice Lifschitz CH (ed), Marcel Dekker Inc., New York, 2002, 432 - 450

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