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20__
Unterhaltserklrung fr das Kalenderjahr 20__
- / -
Herr/Frau
Vorname
Familienname
Strae
wohnhaft in
Deutschland
Wohnort
Postleitzahl
() , / :
hat beantragt, Untersttzungsleistungen an folgende Person steuermindernd anzuerkennen:
Untersttzte Person
A.
A. Persnliche Angaben
Vor- und Familienname
Geburtsdatum
Geburtsort
Wohnort
. ()
Verwandtschaftsverhltnis zum
Antragsteller/Ehegatten
( ""
)
ledig
verheiratet
verwitwet
()
geschieden
Familienstand
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
( .
""
)
regelmige
gelegentliche
keine
Berufliche Ttigkeit
(Zutreffendes bitte eintragen bzw.
ankreuzen)
Weitere im Haushalt lebende
Personen
/ :
Besttigung der auslndischen Gemeinde-/Meldebehrde:
.
Die vorstehenden Angaben zu der untersttzten Person entsprechen nach unseren Unterlagen der Wahrheit.
Dienstsiegel und Unterschrift
______________________________________
( / , )
(Ort, Datum)
. -
B. Wirtschaftliche Verhltnisse der untersttzten Person
I. /
I. Einnahmen/Ausgaben
20__ :
Als untersttzte Person hatte ich im Jahr 20___ folgende Einnahmen und Ausgaben:
:
aus:
( )
( )
Arbeitslohn
Rente/Pension
Landwirtschaft
Gewerbebetrieb/selbstndiger Ttigkeit
Vermietung und Verpachtung
(.. ..)
Andere Einnahmen (z.B. Zinsen etc.)
Sozialleistungen
:
, .. :
, ,
(. :
)
Hinweis:
Die vorstehenden Angaben sind z.B. durch folgende Unterlagen nachzuweisen: Steuerbescheid, Rentenbescheid, Bescheid
der zustndigen Arbeits- oder Sozialbehrde ber erhaltene Sozialleistungen des Staates (bzw. bei Nichterhalt:
Negativbescheinigung der Behrde)
II.
II. Vermgen
20__ :
Als untersttzte Person hatte ich im Jahr 20___ folgendes Vermgen:
Erluterungen
Wert in Landeswhrung
Gesamtwert des Vermgens
:
Davon entfallen auf:
:
Grundbesitz:
Eigenes Haus
Landwirtschaft
Weiteren Grundbesitz
(.. ,
)
Sonstiges Vermgen (z.B. Bankguthaben, Versicherungen)
:
( "" )
Mein Vermgen reicht zur Bestreitung des Unterhalts aus:
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Ja
Nein
.
C. Sonstige Angaben
1. ?
Monat
Jahr
Ja
Nein
Ja
Nein
2.
?
( )
2. Wie und durch wen sind die
Zahlungen erfolgt?
(Bitte erlutern)
3.
?
( )
3. Wie haben Sie Ihren Lebensunterhalt
vor Beginn der Untersttzungsleistungen bestritten?
(Bitte erlutern)
4. a) ?
( "" )
4. a) Lebens Sie in einem Haushalt gemeinsam mit anderen untersttzten Personen?
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
4. ) ,
.
4.b) Falls ja, bitte Namen und Verwandtschaftsverhltnis angeben.
5. a) ?
( "" )
5.a) Tragen noch andere Personen zu Ihrem Unterhalt bei? (Zutreffendes bitte ankreuzen)
5. ) ,
/
/
.
5. b) Falls ja, bitte Namen und
Anschrift der Person/en und Hhe der
Untersttzung angeben.
6.
?
( ,
)
6. Aus welchem Grund waren Sie
nicht/nur gelegentlich berufsttig?
(Bitte ggf. erlutern; jedoch nur
auszufllen, wenn Sie im arbeitsfhigen Alter sind)
.
D. Versicherung
, .
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahrheitsgem sind und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht
wurden
_____________________
(, )
(Ort, Datum)
___________________________________
( )
(Unterschrift der untersttzten Person)
:
.
- .
Hinweis:
Die Angaben der unterhaltenen Person gelten als Angaben des Steuerpflichtigen. Unrichtige Angaben knnen zu straf- und
bugeldrechtlichen Konsequenzen fhren.
.
E. Erluterungen
1.
1.
Fr jede untersttzte Person ist jeweils eine Bescheinigung auszustellen und als Anlage zur Einkommensteuererklrung
einzureichen.
2.
. .
2.
Die Vorlage der Bescheinigung begrndet keinen Rechtsanspruch auf die beantragte Steuerermigung. Die
Finanzmter knnen im Einzelfall weitere Nachweise verlangen.