24.05.

2011

Ltsch 2004

Ltsch 2005

Klinischer Fall Sifrol retard 2,1 mg 1-0-0 (Pramipexol ) Madopar LT 125mg 1-0-0 (Levodopa und Benserazid) Madopar 62,5mg jeweils 1 Tabl: 8h-11h14h-17h-19h Madopar depot 125mg 0-0-1

Geschichte
James Parkinson (1755 1824)
Englischer Arzt und Palontologe An Essay on the Shaking Palsy (1817)

Epidemiologie
Inzidenz (D): ca. 10 000 Patienten p.a. Prvalenz: 2% (> 65j) Mortalitt: 2.7 - 4.4 fach Krankheitskosten/Pat.: - 7 500 p.a. - 3 500 Arzneimittel - 4 000 Behandlung (Krkhs, Gymnastik, etc.)

Parkinson'sche Erkranung wurde zuerst von dem franzsichen Neurologen Jean-Martin Charcot (1825-1893) verwendet.

Morbus Parkinson: Diagnose

Leitdiagnosen Akinese + mindestens 1 der folgenden:
Rigor Ruhetremor 4-8 Hz Posturale Instabilitt

Riechtestung differenziert zwischen verschiedenen Parkinson-Syndromen

45 Score 30 Hyposmie 15 funktionelle Anosmie 0 IPD MSA PSP andere
Hummel 06-2004

Weiterfhrende Diagnostik Neurologische Basisuntersuchung Cerebrale Bildgebung (CT, MRT) L-Dopa-Test

Normosmie

24.05.2011

Pathologie

Pathogenese

Normal Parkinson

Gestrtes Gleichgewicht zwischen

Dopamin () Acethylcholin () Glutamat ()

ParkinsonPharmakotherapie

Levodopa
NMDA

Dopamin

Acethylcholin

Levodopa = Dopaminprecursor
Decarboxylierung zu Dopamin: peripher durch Decarboxylasehemmstoff (Benserazid, Carbidopa V/V 4:1) gehemmt rasch resorbiert, HWZ 1-2 h Einschleichende Behandlung , Tagesdosen 200 1000 mg UAW: orthostatische Hypotonie (periph. D1-Rezept.), Psychosen, Sedation, GI-Symptome, (Libidosteigerung), Spielsucht

DopaminrezeptorAgonisten

MAO-BHemmer

COMTHemmer

CholinrezeptorAntagonisten

NMDAAntagonisten

Levodopa

Selegelin

Entacapon (Comtess)

Biperiden

Amantadin

+ DopaminDecarboxylasehemmer (Benzerazid, Carbidopa)

Andere

Andere (D2)-Agonisten

Dopaminagonisten
D1 Egolin-Derivate
Bromocriptin Cabergolin Lisurid Pergolid + + ++ +++ +++ +++ TID 2* wchent. OD TID

Dyskinesien
Ursache: intermittierende Stimulation mit dopaminergen Wirkstoffen Folge: NMDA-Rezeptoren hochreguliert mglichst kontinuierliche dopaminerge Stimulation angestrebt
2.0

D2

Dosierung

Symptomverbesserung Dyskinesien

Andere
Pramipexol Ropirinol Apomorphin 0 0 + +++ +++ +++ TID TID s.c.

LD Dosage (mg/kg)

1.0

0.0

UAW-Profil (belkeit, Orthost., ZNS): kein wesentlicher Unterschied der Wirkstoffe. Ergot-Prparate: selten viszerale Fibrosen. Pyknoleptische Anflle bei Pramipexol, Ropirinol!

De-novo 2-6 Jahre Fluktuationen

Chase TN, Drugs 1998

24.05.2011

Galenische Optimierung von Levodopa

Ziel: gleichmiger Plasmaspiegel SR- oder CR-Levodopa (z.B. Sinemet) duodenale Infusion Trinklsung SR-Levodopa: Reduktion der Off-Zeit 10% - 50% Verlngerung des Dosisintervalls Keine Einsparung der LD-Gesamtdosis (eher mehr)

COMT-Hemmung durch Tolcapone

6000

Ziel: gleichmiger LD Plasmaspiegel, gleichmige striatale DAKonzentration

LD/plasma (ng/ml)

4000

2000

0 50 40 30

CURS

20 10 0 0

1.Dose (8.00 am)

2 4

2.Dose (12.00 am)

6 8

3.Dose (4.00 pm)

10 12

4.Dose (8.00 pm)

14 16

time p.a. (h)

Harder et al. 2001

Dyskinesien
Upregulation glutaminerger Rezeptoren in Nucleus Subthalamicus (Chase et al. 1997) NMDA-Antagonisten
Amantadin
0.0 Dyskinesie Parkinson 12.0 10.0 8.0
Score

Anticholinergika
LD + Placebo Amantadine + LD

Biperiden (Akineton), Metixen (Tremarit), Trihexyphenidyl vorwiegend zentral wirksam komp. Hemmung M1 und M2-Rezeptoren, dadurch Balancierung des Ungleichgewichts dopaminerge/cholinerge Neuronen Klinisch wirksam bei tremordominanten PD-Patienten UAW-Profil: Atropinartige Effekte: Tachykardie, Mundtrockenheit, Psychosen (Halluzinationen...), bei lteren Patienten (> 75J) wg. gehuftem Auftreten von Psychosen vermeiden!

4.0 2.0

p < 0.001

6.0

Behandlungsempfehlungen der DGN I

(z.Z. noch:) Behandlungsbeginn, wenn die motorische Symptomatik beeintrchtigend ist Initiale Therapie bei Patienten < 70 J, ohne wesentl. Komorbiditten:
Monotherapie Dopaminagonist rascher Wirkungseintritt gewnscht: mit L-Dopa einleiten, berleiten auf Dopaminagonist bei sehr geringer Symtomatik: Monotherapie mit Selegelin

Behandlungsempfehlungen der DGN II

Initiale Therapie bei Patienten > 70 J oder multimorbide Patienten:
Monotherapie Levodopa bei sehr geringer Symtomatik: Monotherapie mit Selegelin

Erhaltungstherapie bei allen Patienten mit Levodopa Bei Fluktuationen:

Kombinationen, Dosisintervall modifizieren,

Erhaltungstherapie: Kombi mit L-Dopa nur bei Wirkverlust