PATIENTENVERFGUNG

Fr den Fall, dass ich,

Name, Vorname:

geboren am:

wohnhaft in: in einen Zustand gerate, in welchem ich meine Urteils- und Entscheidungsfhigkeit unwiederbringlich aufgrund von Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrbung, durch Krankheit, Unfall oder sonstige Umstnde verloren habe und deshalb nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen zu bilden oder mich verstndlich zu uern, verfge ich folgendes: (Zutreffendes habe ich angekreuzt bzw. beigefgt.) 1. Diese Verfgung gilt fr die nachfolgend beschriebenen Situationen: Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde.

Wenn infolge einer Gehirnschdigung meine Fhigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschtzung zweier erfahrener rzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Tod noch nicht absehbar ist. Dies gilt fr direkte Gehirnschdigung z. B. Unfall, Schlaganfall, Entzndung oder fortgeschrittenem Hirnabbauprozess ebenso wie fr indirekte Gehirnschdigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen.

Vergleichbare, hier nicht ausdrcklich erwhnte Krankheitszustnde sollen entsprechend beurteilt werden. Fr andere Situationen erwarte ich rztlichen und pflegerischen Beistand unter Ausschpfung aller angemessenen medizinischen Mglichkeiten.

PATIENTENVERFGUNG

2. In allen unter Punkt 1. beschriebenen und angekreuzten Situationen verlange ich: Lindernde pflegerische Manahmen, insbesondere Mundpflege zur Vermeidung des Durstgefhls sowie lindernde rztliche Manahmen, im speziellen Medikamente zur wirksamen Bekmpfung von Schmerzen, Luftnot, Angst, Unruhe, Erbrechen und anderen Krankheitserscheinungen. Die Mglichkeit einer Verkrzung meiner Lebenszeit durch diese Manahmen nehme ich in Kauf.

Ich wnsche eine Begleitung durch Hospizdienst durch Seelsorge durch

(fr persnliche Wnsche und Anmerkungen) 3. In allen unter Punkt 1. beschriebenen und angekreuzten Situationen verlange ich: Die Unterlassung lebensverlngernder oder lebenserhaltender Manahmen, die nur den Todeseintritt verzgern und dadurch mgliches Leiden unntig verlngern wrden.

Keine Wiederbelebungsmanahmen.

4. In den von mir unter Punkt 1. beschriebenen und angekreuzten Situationen, insbesondere in den Situationen, in denen der Tod nicht unmittelbar bevorsteht, wnsche ich sterben zu drfen und verlange: Keine knstliche Ernhrung (weder ber eine Magensonde durch den Mund, die Nase oder die Bauchdecke noch ber die Vene)

Verminderte Flssigkeitsgabe nach rztlichem Ermessen

5. Verzahnung mit einer Vorsorgevollmacht: Ich habe zustzlich zur Patientenverfgung eine Vorsorgevollmacht erstellt und den Inhalt dieser Patientenverfgung mit der von mir bevollmchtigten Person besprochen. Ja Nein 2

PATIENTENVERFGUNG

Bevollmchtigte/r ist: Name: Anschrift: Telefon/Handy: Telefax:

6. Verzahnung mit einer Betreuungsverfgung: Ich habe zustzlich zur Patientenverfgung eine Betreuungsverfgung erstellt und den Inhalt dieser Patientenverfgung mit meiner Betreuungsperson besprochen. Ja Betreuer/ in ist: Name: Anschrift: Telefon/Handy: Telefax: Nein

Sofern dieser Patientenverfgung Erluterungen zu meinen Wertvorstellungen, u. a. meiner Bereitschaft zur Organspende (Organspendeausweis), meinen Vorstellungen zur Wiederbelebung (z. B. bei akutem Herzstillstand) oder Angaben zu bestehenden Krankheiten beigefgt sind, sollen sie als erklrender Bestandteil dieser Verfgung angesehen werden.

Ich unterschreibe diese Verfgung nach sorgfltiger berlegung, in Kenntnis ber die medizinische Situation, die rechtliche Bedeutung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechtes. Darum wnsche ich nicht, dass mir in der akuten Situation eine nderung meines hiermit bekundeten Willens unterstellt wird, solange ich diesen nicht ausdrcklich (schriftlich oder nachweislich mndlich) widerrufen habe. Ich gebe diese Erklrung frei und ohne Zwang, im Vollbesitz meiner geistigen Krfte ab.

Ich habe den Inhalt dieser Patientenverfgung mit dem folgenden Arzt meines Vertrauens besprochen. Sollten Probleme auftreten, die Entscheidungen ber das weitere Vorgehen erfordern, verlange ich, dass die verantwortlichen rzte sich mit diesem Arzt in Verbindung setzen. Ja Nein

PATIENTENVERFGUNG

Arzt/ rztin meines Vertrauens ist: Name: Anschrift: Telefon/Handy: Telefax:

(Ort, Datum)

(Unterschrift der Patientin/ des Patienten)

Erklrung der behandelnden rztin/ des behandelnden Arztes Mit meiner nachfolgenden Unterschrift besttige ich, dass ich von dieser Patientenverfgung Kenntnis erlangt und deren Inhalt mit meiner Patientin/ meinem Patienten errtert habe. Meine Patientin/ Mein Patient hat ihren/ seinen letzten Willen in klarer Orientierung und Unabhngigkeit unterschrieben.

(Ort, Datum)

(Unterschrift der rztin/ des Arztes)

Ich besttige durch erneute Unterschrift, dass diese Verfgung nach wie vor meinem Willen entspricht:

(Ort, Datum)

(Unterschrift der Patientin/ des Patienten)

(Ort, Datum)

(Unterschrift der Patientin/ des Patienten)

(Ort, Datum)

(Unterschrift der Patientin/ des Patienten)

(Ort, Datum)

(Unterschrift der Patientin/ des Patienten)

(Ort, Datum)

(Unterschrift der Patientin/ des Patienten)

(Ort, Datum)

(Unterschrift der Patientin/ des Patienten)

PATIENTENVERFGUNG

Allgemeine Hinweise der AGB-Betreuungsstellen in Westfalen-Lippe zur Bedeutung und Abfassung einer Patientenverfgung
Die Patientenverfgung Die Patientenverfgung dient dazu, die behandelnden rzte bzw. per General- oder Vorsorgevollmacht Bevollmchtigte oder (knftige) rechtliche Betreuer (lt. Betreuungsverfgung) im Fall der Einwilligungsunfhigkeit des Patienten (Betroffenen), ber dessen medizinische Behandlungswnsche zu informieren und ggfls. zu binden. Daher ist eine unterzeichnete Patientenverfgung als spezielle konkretisierende Vollmacht zu dem Aufgabenkreis der Gesundheitsfrsorge auf der Basis einer gerichtlich beschlossenen rechtlichen Betreuung (Betreuungsbeschluss) oder einer wirksamen Vollmacht (z.B. Vorsorgevollmacht, Gesundheitsvollmacht) relevant. Was ist eine Patientenverfgung? Der wissenschaftliche und technische Fortschritt macht es mglich, dass wir heute schwerstkranken Menschen helfen knnen, fr die es noch vor fnfzig Jahren keine Rettung gegeben htte. Whrend diese Perspektive fr viele Menschen Hoffnung und Chance bietet, haben andere Angst vor einer Leidens- und Sterbensverlngerung durch die Apparatemedizin. Jeder Mensch hat das Recht fr sich zu entscheiden, ob und welche medizinischen Manahmen fr ihn ergriffen werden. rztinnen und rzte brauchen fr jede Behandlung die Zustimmung des Betroffenen. Das gilt fr Einleitung wie fr die Fortfhrung einer Therapie. Solange der kranke Mensch noch entscheidungsfhig ist, kann er selbst dem Arzt diese Zustimmung geben oder verweigern. Wie stellt man aber den Willen eines Menschen fest, wenn er nicht mehr in der Lage ist, seinen Willen zu uern? Wer in einer solchen Situation nicht mchte, dass ein anderer ber das Ob und das Wie der rztlichen Behandlung entscheidet, kann in einer Patientenverfgung - in Kombination mit einer Vollmacht oder der Einrichtung einer rechtlichen Betreuung - festlegen, ob er bei einem konkret beschriebenen Krankheitszustand bestimmte medizinische Manahmen wnscht oder ob sie unterlassen werden sollen. Muster verschiedener Patientenverfgungen Es gibt eine groe Vielzahl verschiedener Muster fr Patientenverfgungen. Eine umfngliche Sammlung solcher Muster, die unter verschiedenen Bezeichnungen angeboten werden (z.B. als "Patientenbrief", "Patientenanwaltschaft", "Vorausverfgung" etc.) hat das Zentrum fr medizinische Ethik Bochum zusammengestellt (www.medizinethik.de/verfuegungen.htm). Der Inhalt dieser Patientenverfgung ist daher ein Vorschlagsmuster und wurde nach bestem Wissen und Gewissen erstellt. Haftung und Gewhr sind bei einer Verwendung jedoch ausgeschlossen. Trotz oder gerade wegen der Vielzahl an Mustern und Formularen fr Patientenverfgungen, die es in der Praxis gibt, sind viele Brgerinnen und Brger verunsichert, welches Muster sie verwenden knnen und ob berhaupt die Verwendung eines Musters sinnvoll ist. So vielfltig wie die Wertvorstellungen und Glaubensberzeugungen der Brgerinnen und Brger sind, sind auch die individuellen Entscheidungen des Einzelnen, die sich daraus ergeben und die dann ihren Ausdruck in einer Patientenverfgung finden. Deshalb kann es kein einheitliches Muster geben, das fr jeden Menschen gleichermaen geeignet ist. Bemhungen auf Bundesebene Das Bundesministerium der Justiz hat eine Arbeitsgruppe "Patientenautonomie am Lebensende" eingesetzt. Diese Arbeitsgruppe befasst sich damit, wie man Brgerinnen und Brgern Entscheidungshilfen geben und sie bei der Formulierung einer Patientenverfgung untersttzen kann (www.bmj.bund.de). Inzwischen gibt es aus den Reihen der Abgeordneten des Deutschen Bundestags 4 Gesetzentwrfe (Stand: 11.03.2008), die die Verbindlichkeit von Patientenverfgungen - insbesondere gegenber Angehrigen, rzten und rechtlichen Vertretern - regeln mchten.

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