Arbeitgeber (vollstndige Anschrift )

Ort, Datum

Mitteilung ber die Beschftigung einer werdenden Mutter gem. 5 Abs. 1 und Ausknfte gem. 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz
Zustndige Aufsichtsbehrde fr den Mutterschutz Hinweis: Zur Beantwortung der Fragen unter Abschnitt II. sind Sie aufgrund 19 Abs. 1 MuSchG verpflichtet, wenn Sie hierzu besondere Aufforderung erhalten haben. Im Rahmen der Mitteilung nach 5 Abs. 1 MuSchG ist die Beantwortung der Fragen ab Abschnitt II. freiwillig. Die Beantwortung erspart zustzliche Rckfragen.

Regierung von Mittelfranken Gewerbeaufsichtsamt 90336 Nrnberg

FAX: 0911/928-2999

Ansprechpartner im Betrieb
Name: Funktion: Telefon: E-Mail:

I. Angaben aufgrund 5 Abs. 1 Mutterschutzgesetz

Vor und Zuname der werdenden Mutter: Geburtsdatum: Voraussichtlicher Entbindungstermin: Beschftigungsort: (Zweigstelle, Filiale, Abteilung, Heimarbeit)

II. Angaben zum bisherigen Arbeitsplatz aufgrund 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz

Vor Bekanntwerden der Schwangerschaft beschftigt als (Beruf, Ttigkeit) Das Arbeitsverhltnis ist unbefristet befristet bis

Arbeitszeiten

wchentliche Arbeitszeit ja nein

Std.

Maximale tgliche Arbeitszeit Sonn- und Feiertagsarbeit ja

Std. nein

Arbeitszeit vor 6.00 Uhr oder nach 20.00 Uhr

Angaben zur bisherigen beruflichen Ttigkeit:

a) Musste die Beschftigte regelmig Lasten von mehr als 5 kg oder gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder befrdern? b) War die Beschftigte schdlichen Einwirkungen extremer Hitze, Klte oder Nsse ausgesetzt? c) War die Beschftigte Lrm (Tages-Lrmexpositionspegel - LEX,8h) ber 80 dB(A) oder impulshaltigen Geruschen (innerhalb von 0,5 s ein Anstieg um mind. 40 dB(A)) ausgesetzt? d) War die Beschftigte gesundheitsgefhrdender Strahlung ausgesetzt (z. B. Rntgenstrahlen)? e) Konnte die Beschftigte an ihrem Arbeitsplatz durch Gefahrstoffe gefhrdet werden? f) Konnte die Beschftigte an ihrem Arbeitsplatz durch biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppen 2 4, z. B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten, gefhrdet werden? g) War die Beschftigte mit Arbeiten beschftigt, bei denen sie sich hufig erheblich strecken oder beugen oder dauernd hocken oder sich gebckt halten muss? h) War die Beschftigte erhhten Unfallgefahren, insbesondere der Gefahr, auszugleiten, zu fallen, abzustrzen oder Kontakt mit aggressiven/agitierten Personen ausgesetzt? ja ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein

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Zustzliche Angaben bei Beschftigung im Gesundheitswesen

i) Hatte die Beschftigte Umgang mit Zytostatika? j) Hatte die Beschftigte Umgang mit infizierten Personen bzw. mit potentiell infektisem Material, z. B. Blut, Krpersekreten, Untersuchungsgut, Wsche, Verbandsmaterial? k) Assistierte die Beschftigte bei invasiven Ttigkeiten oder fhrte sie diese selbst aus? ja ja ja nein nein nein

Zustzliche Angaben beim beruflichen Umgang mit Kindern

l) Hatte die Beschftigte Umgang mit Kindern? m) berprfung der Immunitt ist erfolgt: < 3 Jahre ja 3 - 6 Jahre nein 6 - 10 Jahre > 10 Jahre

Optionale weitere Erluterungen zur bisherigen Ttigkeit:

III. Liegt eine betriebsrztliche Stellungnahme vor? IV. Gefhrdungsbeurteilung

ja

nein

Hinweis: Der Arbeitgeber hat nach dem Arbeitsschutzgesetz und der Verordnung zum Schutze der Mtter am Arbeitsplatz die Pflicht, durch eine Beurteilung der fr die Beschftigte mit ihrer Arbeit verbundenen Gefhrdung zu ermitteln, welche Manahmen des Arbeitsschutzes erforderlich sind (Gefhrdungsbeurteilung). Die Angaben unter II. dienen lediglich zur Information der Behrde und stellen u. U. keine vollstndige Gefhrdungsbeurteilung dar. Wurde der Arbeitsplatz der werdenden Mutter hinsichtlich der Arbeitszeiten, der Einwirkung von chemischen Gefahrstoffen, biologischen Arbeitsstoffen und physikalischen Schadfaktoren beurteilt? Wurde die werdende Mutter ber das Ergebnis der Gefhrdungsbeurteilung und ber die zu ergreifenden Manahmen fr Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz unterrichtet? Aufgrund der Ergebnisse der Gefhrdungsbeurteilung erfolgte: ja ja nein nein

1. 2. 3. 4. 5.

keine nderung der Arbeitsbedingungen keine nderung Arbeitszeit eine nderung der Arbeitsbedingungen* eine nderung der Arbeitszeit* eine Umsetzung* eine teilweise Freistellung von der Arbeit* eine vllige Freistellung von der Arbeit (Beschftigungsverbot nach 4 MuSchG)
* (Konkrete Angaben unter V.)

V. Konkrete Angaben zum jetzigen Arbeitsplatz bzw. zur jetzigen Arbeitszeit

Damit wurden die oben bejahten Gefhrdungen ausgeschlossen Ist eine geeignete Liegemglichkeit vorhanden? VI. Wurde ein individuelles Beschftigungsverbot nach 3 MuSchG von einem Arzt ausgesprochen?

ja ja

nein nein

ja

nein

. (Ort, Datum, Unterschrift des Arbeitgebers) Seite 2 von 2