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Arbeitgeber (vollständige Anschrift )

Ort, Datum

Mitteilung über die Beschäftigung einer werdenden Mutter gem. § 5 Abs. 1 und Auskünfte gem. § 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz

Hinweis: Zur Beantwortung der Fragen unter Abschnitt II. sind Sie aufgrund § 19 Abs. 1 MuSchG verpflichtet, wenn Sie hierzu beson- dere Aufforderung erhalten haben. Im Rahmen der Mitteilung nach § 5 Abs. 1 MuSchG ist die Beantwortung der Fragen ab Abschnitt II. freiwillig. Die Beantwortung erspart zusätzliche Rückfragen.

Zuständige Aufsichtsbehörde für den Mutterschutz

Regierung von Mittelfranken Gewerbeaufsichtsamt 90336 Nürnberg

FAX: 0911/928-2999

Gewerbeaufsichtsamt 90336 Nürnberg FAX: 0911/928-2999 Ansprechpartner im Betrieb Name: Funktion: Telefon:

Ansprechpartner im Betrieb

Name:

Funktion:

Telefon:

E-Mail:

I. Angaben aufgrund § 5 Abs. 1 Mutterschutzgesetz

Vor und Zuname der werdenden Mutter:

Voraussichtlicher Ent-

bindungstermin:

Beschäftigungsort:

(Zweigstelle, Filiale,

Abteilung, Heimarbeit)

Geburtsdatum:

II. Angaben zum bisherigen Arbeitsplatz aufgrund § 19 Abs. 1 Mutterschutzgesetz

Vor Bekanntwerden der Schwanger- schaft beschäftigt als (Beruf, Tätig- keit)

Das Arbeitsverhältnis ist

unbefristet

unbefristet
 

befristet bis

Arbeitszeiten

wöchentliche

Arbeitszeit

Arbeitszeit vor 6.00 Uhr oder nach 20.00 Uhr

e Arbeitszeit Arbeitszeit vor 6.00 Uhr oder nach 20.00 Uhr ja nein Std. Maximale tägliche Arbeitszeit

ja

Arbeitszeit Arbeitszeit vor 6.00 Uhr oder nach 20.00 Uhr ja nein Std. Maximale tägliche Arbeitszeit Sonn-

nein

Std.

Maximale tägliche

Arbeitszeit

Sonn- und Feiertagsarbeit

Angaben zur bisherigen beruflichen Tätigkeit:

Angaben zur bisherigen beruflichen Tätigkeit: ja nein Std. a) Musste die Beschäftigte regelmäßig

ja

Angaben zur bisherigen beruflichen Tätigkeit: ja nein Std. a) Musste die Beschäftigte regelmäßig Lasten

nein

Std.

a) Musste die Beschäftigte regelmäßig Lasten von mehr als 5 kg oder gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder befördern?

javon mehr als 5 kg oder gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg Gewicht von Hand

mehr als 5 kg oder gelegentlich Lasten von mehr als 10 kg Gewicht von Hand heben,

nein

b) War die Beschäftigte schädlichen Einwirkungen extremer Hitze, Kälte oder Nässe ausgesetzt?

jab) War die Beschäftigte schädlichen Einwirkungen extremer Hitze, Kälte oder Nässe ausgesetzt? nein

b) War die Beschäftigte schädlichen Einwirkungen extremer Hitze, Kälte oder Nässe ausgesetzt? ja nein

nein

c) War die Beschäftigte Lärm (Tages-Lärmexpositionspegel - L EX,8h ) über 80 dB(A) oder impulshaltigen Geräuschen (innerhalb von 0,5 s ein Anstieg um mind. 40 dB(A)) ausgesetzt?

jah ) über 80 dB(A) oder impulshaltigen Geräuschen (innerhalb von 0,5 s ein Anstieg um mind.

) über 80 dB(A) oder impulshaltigen Geräuschen (innerhalb von 0,5 s ein Anstieg um mind. 40

nein

d) War die Beschäftigte gesundheitsgefährdender Strahlung ausgesetzt (z. B. Röntgenstrahlen)?

jad) War die Beschäftigte gesundheitsgefährdender Strahlung ausgesetzt (z. B. Röntgenstrahlen)? nein

d) War die Beschäftigte gesundheitsgefährdender Strahlung ausgesetzt (z. B. Röntgenstrahlen)? ja nein

nein

e) Konnte die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch Gefahrstoffe gefährdet werden?

jae) Konnte die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch Gefahrstoffe gefährdet werden? nein

e) Konnte die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch Gefahrstoffe gefährdet werden? ja nein

nein

f) Konnte die Beschäftigte an ihrem Arbeitsplatz durch biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppen 2 – 4, z. B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten, gefährdet werden?

jabiologische Arbeitsstoffe der Risikogruppen 2 – 4, z. B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten, gefährdet werden? nein

biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppen 2 – 4, z. B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten, gefährdet werden? ja

nein

g) War die Beschäftigte mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie sich häufig erheblich strecken oder beugen oder dauernd hocken oder sich gebückt halten muss?

jabei denen sie sich häufig erheblich strecken oder beugen oder dauernd hocken oder sich gebückt halten

bei denen sie sich häufig erheblich strecken oder beugen oder dauernd hocken oder sich gebückt halten

nein

 

ja  nein

  ja nein

nein

h) War die Beschäftigte erhöhten Unfallgefahren, insbesondere der Gefahr, auszugleiten, zu fallen, abzu- stürzen oder Kontakt mit aggressiven/agitierten Personen ausgesetzt?

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Zusätzliche Angaben bei Beschäftigung im Gesundheitswesen

i)

Hatte die Beschäftigte Umgang mit Zytostatika?

i) Hatte die Beschäftigte Umgang mit Zytostatika? ja nein j) Hatte die Beschäftigte Umgang mit infizierten

ja

i) Hatte die Beschäftigte Umgang mit Zytostatika? ja nein j) Hatte die Beschäftigte Umgang mit infizierten

nein

j)

Hatte die Beschäftigte Umgang mit infizierten Personen bzw. mit potentiell infektiösem Material, z. B. Blut, Körpersekreten, Untersuchungsgut, Wäsche, Verbandsmaterial?

Untersuchungsgut, Wäsche, Verbandsmaterial? ja nein k) Assistierte die Beschäftigte bei invasiven

ja

Untersuchungsgut, Wäsche, Verbandsmaterial? ja nein k) Assistierte die Beschäftigte bei invasiven

nein

k) Assistierte die Beschäftigte bei invasiven Tätigkeiten oder führte sie diese selbst aus?

invasiven Tätigkeiten oder führte sie diese selbst aus? ja nein Zusätzliche Angaben beim beruflichen Umgang mit

ja

invasiven Tätigkeiten oder führte sie diese selbst aus? ja nein Zusätzliche Angaben beim beruflichen Umgang mit

nein

Zusätzliche Angaben beim beruflichen Umgang mit Kindern

l) Hatte die Beschäftigte Umgang mit Kindern?

< 3 Jahre

3 - 6 Jahre

6 - 10 Jahre

> 10 Jahre

m) Überprüfung der Immunität ist erfolgt:

ja

nein

Optionale weitere Erläuterungen zur bisherigen Tätigkeit:

III. Liegt eine betriebsärztliche Stellungnahme vor?

IV. Gefährdungsbeurteilung

Stellungnahme vor? IV. Gefährdungsbeurteilung ja nein Hinweis: Der Arbeitgeber hat nach dem

ja

Stellungnahme vor? IV. Gefährdungsbeurteilung ja nein Hinweis: Der Arbeitgeber hat nach dem

nein

Hinweis: Der Arbeitgeber hat nach dem Arbeitsschutzgesetz und der Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz die Pflicht, durch eine Beurteilung der für die Beschäftigte mit ihrer Arbeit verbundenen Gefährdung zu ermitteln, welche Maßnahmen des Arbeits- schutzes erforderlich sind (Gefährdungsbeurteilung). Die Angaben unter II. dienen lediglich zur Information der Behörde und stellen u. U. keine vollständige Gefährdungsbeurteilung dar.

Wurde der Arbeitsplatz der werdenden Mutter hinsichtlich der Arbeitszeiten, der Einwirkung von chemischen Gefahrstoffen, biologischen Arbeitsstoffen und physikalischen Schadfaktoren beurteilt? Wurde die werdende Mutter über das Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung und über die zu ergreifenden Maßnahmen für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz unterrichtet?

und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz unterrichtet? ja nein ja nein Aufgrund der Ergebnisse der

ja

und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz unterrichtet? ja nein ja nein Aufgrund der Ergebnisse der

nein

und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz unterrichtet? ja nein ja nein Aufgrund der Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung

ja

Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz unterrichtet? ja nein ja nein Aufgrund der Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung

nein

Aufgrund der Ergebnisse der Gefährdungsbeurteilung erfolgte:

1.

keine Änderung der Arbeitsbedingungen1. keine Änderung Arbeitszeit

keine Änderung Arbeitszeit1. keine Änderung der Arbeitsbedingungen

2.

eine Änderung der Arbeitsbedingungen*2. eine Änderung der Arbeitszeit*

eine Änderung der Arbeitszeit*2. eine Änderung der Arbeitsbedingungen*

3.

eine Umsetzung*3.

4.

eine teilweise Freistellung von der Arbeit*4.

5.

eine völlige Freistellung von der Arbeit (Beschäftigungsverbot nach § 4 MuSchG)5.

* (Konkrete Angaben unter V.)

V. Konkrete Angaben zum jetzigen Arbeitsplatz bzw. zur jetzigen Arbeitszeit

Damit wurden die oben bejahten Gefährdungen ausgeschlossen

Ist eine geeignete Liegemöglichkeit vorhanden?

VI. Wurde ein individuelles Beschäftigungsverbot nach § 3 MuSchG von einem Arzt ausgesprochen?

………………………………………………………………….… (Ort, Datum, Unterschrift des Arbeitgebers)

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(Ort, Datum, Unterschrift des Arbeitgebers) Seite 2 von 2 ja ja ja nein nein nein

(Ort, Datum, Unterschrift des Arbeitgebers) Seite 2 von 2 ja ja ja nein nein nein

(Ort, Datum, Unterschrift des Arbeitgebers) Seite 2 von 2 ja ja ja nein nein nein

ja

ja

ja

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(Ort, Datum, Unterschrift des Arbeitgebers) Seite 2 von 2 ja ja ja nein nein nein

nein

nein

nein