Sie sind auf Seite 1von 152

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Intensiv gepflegt anleiten

Sammlung von Anleitungsthemen der Grund- und fachspezifischen Pflegettigkeiten auf einer Intensivstation

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Einleitung Intensivpflege
....ist ein Teilbereich der Krankenpflege. Sie wird da ntig, wo Intensivmedizin zum Einsatz kommt. Intensivmedizin bedeutet, den Patienten unter den bestmglichen rumlichen, apparativen und personellen Bedingungen zu bestmglichen Wiederherstellung seiner Gesundheit zu helfen. Es werden gestrte oder ausgefallene Organfunktionen (Lungenfunktion, Nierenfunktion...) zeitweilig ersetzt, bis der Krper des Patienten diese wieder selbst bernimmt. Zu der Notwendigkeit der Intensivtherapie eines Menschen kann es durch verschiedene Ursachen kommen, die hufigsten sind Schock (z.B. septischer, hypovolmischer, kardialer S.), Einschrnkung der Lungenfunktion z.B. durch Verletzungen oder Vorerkrankungen wie schweres Asthma, Bewusstlosigkeit /komatse Zustnde z.B. durch Schdelverletzungen oder Stoffwechselentgleisungen; Vergiftungen. Die Intensivpflege wird berall da bentigt, wo Patienten in ihren Krperfunktionen intensiv berwacht und/oder untersttzt werden, also zum Beispiel in dem Bereich unserer internistischen Intensivstation. Die Aufgaben der Pflegekrfte untergliedern sich in:
-

berwachung der Vitalsituation des Patienten (und gegebenenfalls Interventation) Bedienung der notwendigen Apparate und Maschinen, also z.B: berwachungsmonitore, Beatmungsgerte, Infusionspumpen, Dialysegerte, Verabreichen von Medikamenten und Infusionen Krperpflege des Patienten Verbandswechsel, ggf. Tubuspflege, Wundversorgung Assistenz bei medizinischen Eingriffen (z.B. Anlegen eines zentralen Venenzugangs, Bronichioskopie...) und Transporten zu Untersuchungen wie CT, ERCP usw. Ausfhren rztlicher Anordnungen Vornehmen kleinerer invasiver Eingriffe wie das Legen eines peripheren vensen Zugangs, eines Blasenkatheters oder einer Magensonde, endotracheales Absaugen Lagerungsbehandlungen und ggf. Mobilisation des Patienten. psychologische Betreuung des Patienten und dessen Angehrigen im Rahmen der Mglichkeiten. Das Besondere in der Intensivpflege im Vergleich zur Krankenpflege ist, dass Patienten versorgt werden, die keine oder wenige Ressourcen haben, sich selbst zu helfen. Zustzlich mssen die Vitalfunktionen ununterbrochen berwacht und untersttzt werden, oft mit Hilfe vieler technischer Gerte, die ebenfalls bedient werden mssen. Das bedingt einen hohen Personalaufwand und ein gewisses technisches Verstndnis. Die Arbeit im Intensivpflegebereich ist auch sich mit negativen und frustrierenden Situationen verbunden, denn trotz aller medizinischer Mglichkeiten ist die Lebensgefahr und der Tod von Menschen immer vorhanden. Die Grund und fachspezifischen Leistungen des Pflegepersonals am und um den Patienten knnen an Hand von formgebenden Pflegeverfahrensweisen festgelegt und nachvollzogen werden. Dadurch kann eine gezielte Anleitung von Pflegeschlern erfolgen. Dieser Katalog stellt eine bersicht ber allgemeinstrukturierte Pflegettigkeiten dar, die auf einer Intensivstation im tglichen Pflegealltag vorkommen knnen. (Standards?!) Auf den letzten Seiten sind zwei Beispiele einer strukturierten Themenausarbeitung durch den Schler aufgefhrt (mit mglichen Ausarbeitungsergebnissen)

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Inhalt
0.01 0.02 0.03 0 Pflegettigkeit und Kontrollen Monitoring eines Intensivpatienten bernahme eines Intensivpatienten bergabe eines Intensivpatienten 1. Allgemeine Pflege und berwachung Aufrstung eines Intensivarbeitsplatzes Ganzwaschung Allgemeine Mundpflege Spezielle Mundpflege Nasenpflege Augenpflege Allgemeine und Spezielle Haarpflege
Mobilisation, Rckenlagerung

5 9 11

1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.07 1.08

Lagerungsdrainagen , 30 Seitenlagerung z.B. links 2. Pflege und berwachung des beatmeten Patienten Erweiterte Aufrstung eines Patientenplatzes Intubation eines Patienten Sicherung von Endotrachealtuben Endotracheales Absaugen Bronchiallavage Subglottische Splung Tracheostomapflege Wechsel der Trachealkanle Extubation des Patienten Assistenz bei einer Bronchoskopie Wechsel eines Respiratorsystems 3. Pflege von Patienten mit Kathedern und Sonden Assistenz beim Legen zentralvenser Einlumen und Mehrlumenkatheder Verbandwechsel bei zentralvensen Kathedern ZVD Messung Systemwechsel bei zentralvensen Kathedern Entfernen eines zentralvensen Katheders Vorbereitung einer arteriellen Druckmessung Assistenz beim Legen arterieller Verweilkanlen Verbandwechsel arterieller Verweilkanlen Wechsel des arteriellen Splsystems Assistenz beim Legen eines Pulmonaliskatheders Verbandwechsel beim Pulmonaliskatheder Versorgung peripherer Venenzugnge Assistenz bei einer IABP Anlage Assistenz bei einer PICCO Messung Assistenz beim Legen eines passageren Herzschrittmachers Verbandwechsel bei passageren Herzschrittmachern Assistenz beim Legen einer Magensonde

14 15 17 18 19 20 21 22 23

2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11

24 25 27 28 30 31 32 34 36 37 39

3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17

40 42 44 46 47 49 51 53 54 55 57 58 60 62 65 67 68

Hein 2013 3.18

Anleitungsthemen Intensivpflege Verbandwechsel PEG 71

4. Pflege bei Infusionstherapie, parenteraler und enteraler Ernhrung 4.01 Vorbereiten von Infusionstherapien und Wechsel von Infusionssystemen 4.02 Parenterale Ernhrung 4.03 Verabreichung von Sondenkost 5. Pflegettigkeit bei internistischen Pflege - und Behandlungsmassnahmen 5.01 EKG Schreiben 5.02 Pflegewissen: Herz-Rhythmusstrungen 5.02 Pflegeassistenz bei einer Cardioversion 5.03 Pflegewissen: akute Coronarsyndrom ( A C S ) 5.04 Rasur zur HK-Untersuchung 5.05 Vorbereitung eines Patienten zur HK Untersuchung 5.06 Versorgung eines Patienten nach HK Untersuchung 5.07 Verabreichung von Sauerstoff 5.08 Bilanzierung 6. Pflegeassistenz bei Punktionen Pflegeassistenz bei Perikardpunktionen Pflegeassistenz bei Pleurapunktionen Pflegeassistenz bei Lumbalpunktionen 7. Pflegemanahmen chir. Wunden, Saug- und Drainagesystem Postoperative Krankenbeobachtung und berwachung Wundversorgung bei primrer Wundheilung Wundversorgung bei sekundrer Wundheilung Pflege von Drainagen und Saugsystemen Verbandwechsel bei Drainagen und Saugsystemen 8. Pflegemassnahmen bei Messungen und Kontrollen Pflegemanahme ACT Bestimmung Durchfhrung von arteriellen und zentralvensen Blutgasanalysen Kontrollmessungen der Blutzuckermessgerte 9. Sonstiges Pflegerische Begleitung und Betreuung Angehriger Berechnung von Medikamentendosierungen Der Umgang mit dem Pulsoxymeter Themenbersicht: Das Lungendem auf der Intensivstation Themenbersicht: Sepsis: Ein Krankheitsbild auf der Intensivstation Formulierungshilfen bei der Pflegeplanung 10. Umsetzung einer Praxisanleitung Anleitungsbeispiel: Thema Drehen und Wenden: Lagerung/ Umpositionierung Anleitungsbeispiel: Die peripheren und zentralen Venenzugnge und deren Versorgung

73 75 76

78 80 82 84 88 89 90 92 93

6.01 6.02 6.03

96 98 101

7.01 7.02 7.03 7.04 7.05

103 106 107 108 109

8.01 8.02 8.03

110 112 113

9.01 9.02 9.03 9.04 9.05 9.05

114 116 118 120 122 127

10.01 10.02

138 147

Pflegen heit, alles das fr einen hilfebedrftigen Menschen zu tun, was dieser selbst fr sich tun wrde, htte er die Kraft, den Willen und das Wissen dazu. Virginia Henderson

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

0 Pflegettigkeit und Kontrollen 0.01 Monitoring eines Intensivpatienten


Allgemeines:
-

Monitoring ist die Summe aller Manahmen, mit denen vitale Funktionen, das Erreichen von Therapiezielen und das Auftreten von Nebenwirkungen ber einen definierten Zeitraum berwacht und kontrolliert werden. Die berwachung des Verlaufes von physiologisch messbaren Gren und das Erkennen von klinischen Vernderungen, die als Orientierung fr die Funktion von Organsystemen dienen knnen, hat das rechtzeitige Erkennen von Entwicklungen, die das Setzen oder Verndern einer Therapiemanahme erfordern, zum Ziel. Der Einsatz von apparativem Monitoring ermglicht das automatisierte Erfassen von bedrohlichen Situationen im Sinne eines Warnsystems.

Arten des Monitoring: Klinisches Monitoring (z.B. Neurologie, Bewutseinslage, Nierenfunktion) Apparatives Monitoring (EKG, AF, noninvasiver RR, invasiver AP, PAP etc) Laborparameter (z.B. Elektrolyte, Blutbild, Gerinnung etc.) Infektionsmonitoring (Bronchialsekret, Blut, Abstriche etc.)
Ziele:

Klinische Beobachtung des Patienten Beobachtung, Messung und Registrierung vernderlicher Funktionen Frhzeitige Strung des physiologischen Gleichgewichts erkennen Maximale Sicherheit fr den Patienten CAVE: Invasive berwachung ist nicht ohne Gefahr fr den Patienten
Haut:

Normal: rosig, warm, trocken Pflegezustand Hautfarbe: Hautrte, Hautblsse (Zyanose), graue Haut, Ikterus, Bronzehaut usw. Hautzustand: intakt, Verletzungen, deme, Narben, Blasen, Allergien, Kortisonhaut Hautschuppen Decubiti Schweiig: warm, kalt Gesicht entspannt, ngstlich schmerzverzerrt,

Mimik, Gestik:

Beurteilung des Bewutseins: wach: Fhigkeit die Umwelt visuell, akustisch und geistig aufzunehmen. somnolent: schlfriger Zustand, (quantitative Bewutseinsstrung), erweckbar. komats: Bewutlosigkeit, ein Zustand tiefster, durch uere Reize nicht zu unterbrechender Bewutseinsstrung mit verschiedenen Ursachen. Beurteilung des Verhaltens: orientiert: Fhigkeit sich in zeitlicher, rtlicher und situativer Hinsicht, aufbauend auf frhere und gegenwrtige Wahrnehmungen, zurechtzufinden. desorientiert: Die Fhigkeiten sind nicht mehr vorhanden, auch verwirrt. agitiert: leibliche Unruhe, erregt

Hein 2013
-

Anleitungsthemen Intensivpflege

aktiv, passiv, kooperativ, inkooperativ: sind in Bezug auf das Verhalten zu sehen.

Beurteilung der Motorik: Prompt, trge, gezielt, ungezielt, spontan, nach Aufforderung/ nach Reiz, Spastik etc. Bewegungsapparat: Extrimitten beweglich, Kontrakturen, Spastiken, Spitzfuss Innen-/ Aussenrotation von Extrimitten Abnorme Beweglichkeit Bewegungseinschrnkungen:, Unfall, Operation Beurteilung der Pupillen: Gre (gro, mittel, klein) Form (entrundet) Lichtreaktion (prompt, trge, keine) Beurteilung der Atmung: Inspektion: Atemfrequenz, Atemtiefe, Zyanose Thoraxbewegung: seitengleich, instabiler Thorax u.a. Palpation: Seitengleichheit, Hautemphysem Perkusion: Hmatothorax, Pneumothorax, Ergu Auskultation: Trockene RGs (Giemen und Brummen). Sie entstehen durch zhes Bronchialsekret in den groen Luftwegen. Feuchte RGs. Sie entstehen durch Flssigkeitsansasmmlungen in kleinen Luftwegen Atemtyp: Cheyne-Stoke-Atmung, Kussmaul-Atmung, Biot-Atmung, Schnappatmung Atemfrequenz: 10-15/ Minute (Cave: Monitoring misst nur Thoraxbewegungen) Atemgerusch: Stridor, Rasselgerusche, Griemen, Singultus usw. Atemgeruch: Azetongeruch, Alkohol, Ammoniak, urinser Geruch (Foetor uraemicus), jauchig stinkender Fulnisgeruch Beurteilung der Herzfrequenz (Puls): Palpatorische Ermittlung der Herzttigkeit durch Messen des Pulses (A. radialis, A. femoralis, A. carotis, A. dorsalis pedis, A.cubitalis etc). Es knnen Frequenz, Arrhythmie, Bigeminus, und Pulsstrke festgestellt bzw. erkannt werden. Beurteilung der Harnproduktion: Kontrolle der Harnmenge in definierten zeitlichen Abstnden. Stundenmenge: 50-150 ml (Richtwerte ) Aussehen: normal klar und goldfarben/ bernsteingelb (je nach Konzentration); Achten auf Trbungen, Verfrbungen, Beimengungen, Ph Wert Spezifisches Gewicht (Norm: 1015-1025) Geruch: normal= unauffllug Hufigkeit des Wasserlassens ( bei Pat. ohne DK ) Besonderheiten: Nykturie, Inkontinenz Stuhlgang: Wann zuletzt Farbe, Konsistenz, Aufflligkeiten Stuhl auf Pathogene Keime?

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Bilanz: Bilanzziel 3x tglich bilanzieren ggf. Wiegen Bilanzvorgaben beachten EKG-Monitoring/ Pulsoxynetrie,: Herzfrequenz (Alarmgrenzen individuell anpassen) Herzrhythmus (Arrythmie ) Frequenz und Qualitt des Pulses Pulsoxymetrie Normalwert: 96% - 98% Cave: Messorgan muss warm und durchblutet sein, keine Arrythmien CO-Intoxikation = Messergebnisse nicht verwertbar

ZVD: Volumenhaushalt des Krpers Bei Pat. mit ZVK alle 4 Stunden Vorgaben beachten Beurteilung der Blutdruckes: Manuelle Blutdruckmessung. Sie kann durch Palpation der nach der Manschette tastbaren Pulsstelle (nur Systole) oder durch Auskultation mittels Stethoskop ermittelt werden.
Blutdruck-Messung:

Invasive Messung: kontinuierliche und genaue Messung ist gewhrleistet. Alarmgrenzen individuell anpassen nicht invasive (unblutige) Messung Alarmgrenzen siehe oben Richtige Manschettengre (Breite:2/3 der Oberarmlnge) Lage des Armes: Herzhhe (Hhenunterschied von 10 cm=8 mmHg Vernderung des Messergebnisses) Arm zu hoch, RR zu niedrig gemessen Arm zu tief, RR zu hoch gemessen Messung in Rckenlage Cave: RR Differenzen an beiden Armen Temperatur: Temperatur sollte nach Mglichkeit als Kerntemperatur gemessen werden Rektal, ber Urinkatheder Cave: Zentralisation 1x pro Schicht, bei Bedarf fter Alarmgrenzen individuell anpassen Unterkhlung, Fieber Achte auf Schttelfrost

1. 2.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Schmerz: Art der Schmerzen erfragen (Diagnostik) Hufigkeit, Art, Zeitpunkt und Intensitt der Schmerzen (Numerische Skala ) Gabe von Analgetika vor schmerzintensiven Ttigkeiten gem. Anordnung Schmerzwahrnehmung/- uerung mglich? Strategie der geplanten Schmerztherapie

Laborparameter: Spezielle berwachung nach Anordnung bzw. nach Krankheitsgeschehen Blutbild Elektrolyte (Kalium, Natrium usw.) Harnstoff, Kreatinin Gerinnung (Quick, PTT, TZ) Blutzucker Blutgasanalyse

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

0.02 bernahme eines Intensivpatienten


Monitoring: HF, RR., Temperatur , St-Strecken Analyse, Arrythmie, Atemfrequenz , SaO2 - sind die Alarmgrenzen eingestellt und angepasst - sind die Elektroden richtig positioniert - sind die Alarme aktiviert - ist die Arrythmie aktiviert - ist die Atemfrequenzalarm aktiviert - Wie ist die Kabelverbindung zum Patienten (Druckstellen vermeiden) - ist die Blutdruckmanschette richtig positioniert - habe ich die richtige Blutdruckmanschettengre - sind die Messpunkte richtig gewhlt - sind die Druckbeutel ausreichend wirksam Gerte Infusomaten, Perfusoren, Ernhrungspumpe - Bekommt der Patient die richtigen Medikamente/ Ernhrung/ Flssigkeiten - Ist die Einstellung der Flussrate gem. Anordnung - Mssen noch Medikamente vorbereitet werden Knstliche Verbindungen: ZVK, Arterie, Pulmonalis Katheder, Picco Messung, Magensonde , Braunle, Tubus/ Kanle, DK/Suprapub. - seit wann und wie sind die Verbindungen verbunden - sind die Verbindungen richtig fixiert (Blockung) - sind die Verbindungen richtig konnektiert - wie sieht die Krpereintrittsstelle aus Schienensystem: Absauger, Absaugsystem, Inhalation, O2-Insufflation, Patientenklingel, Patientenlampe - ist der Monitor sicher angeschlossen - ist die Infusionsstange sowie die angehngten Gerte sicher befestigt - sind reichlich Absauger in verschiedenen Gren vorhanden - ist das Absaugsystem betriebsbereit und wann wurde es erneuert - ist ein Inhalationsanschluss vorhanden - ist die O2 Insufflation einsatzbereit, wann erneuert, gengend Wasser, richtige Einstellung - ist die Patientenklingel funktionsbereit und in erreichbarer Nhe zum Patienten - ist die Patientenlampe funktionstchtig

Ableitungen: Urin Sammelbehlter, Magensonden Ablaufbeutel, Blau Drainage - sind die Auffanggefe sicher und zugfrei befestigt - sind die Flssigkeiten mit bilanziert worden

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Behandlungsgerte: Beatmungsgert, Dialysegert, IABP, Wrmedecke, Schrittmacher - sind die Einstellungen entsprechend der Anordnungen - sind die Alarme adaptiert und aktiviert - sind die Verbindungen und Anschlsse kontrolliert - sind die Halterungen bzw. Befestigungen sicher angebracht - ist eine Druck- und Zugfreiheit fr den Patienten sichergestellt Patientenbett: - liegt eine situationsgerechte Patientenlagerung vor - Matratzenauflage nach Braden Scala - Fixierung, Bettgitter gem. Anordnung - Befestigung der Auffangbehlter Patienten Kurve: - Gibt es Besonderheiten oder Vernderungen im berwachungsverlauf - Welche Medikamentse Anordnungen wurden getroffen oder sind zu treffen - Sind noch geplante diagnostische Therapien (z.B. EKG ) durchzufhren - Sind Zielvorgaben zu erreichen Sonstige Routineparameter: ZVD- Kontrollen: alle 4 Stunden bei liegendem ZVK Blutzucker-Kontrollen: Tagesprofil bei Diabetikern bzw. hochkalorischen Ernhrungen bei Beatmungspatienten PTT-Kontrollen: Bei Antikoagulationstherapien sowie Nierenersatzverfahren Blutgasanalysen: Bei Beeintrchtigung bzw. Untersttzung der pulmonalen Ventilation bei liegender arteriellen Kanle.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

0.03 bergabe eines Intensivpatienten


Grundregeln: - bergabe am Patientenbett von Angesicht zu Angesicht - Keine bermittlung durch Dritte - bergabe anhand von: Verlaufskurve, Verordnungsplan, schriftlichen Aufzeichnungen, Patientenbeobachtung - Bericht erfolgt mit Worten - Reihenfolge der Dringlichkeit, an Tatsachen halten Allgemeines: Name des Pat. Alter, Gre Gewicht (Medikamenten .Dos.) Nationalitt (Sprachprobleme) Jetzige Erkrankung Seit wann Intensivbehandlung Bisher durchgefhrte Manahmen (CORO) Bisheriger Verlauf Angehrige, soziale Hintergrnde Krperliche Behinderungen, Einschrnkung Geistige / seelische Erkrankungen Schwerhrig? Brillentrger? Zahnprothese ? Glasauge? Sind der Patient sowie die zusammenhngenden Basisinformationen bereits bekannt, so wird priorittenorientiert (das allerwichtigste, das wichtigste , das Unwichtigste berhaupt nicht) ber die Vitalfunktionen wie Atmung, Herz-Kreislauf u. Hirnfunktion berichtet. Dabei sollten folgende Fragen beantwortet werden. Atmung: Spontan: Atmet der Patient spontan? Ohne oder mit O2 Brille / O2 Maske? ber den Tubus mit Anfeuchtung der Atemluft. Wieviel % O2 und wie lange schon Wie hoch ist die Atemfrequenz Vernderungen zur Vorschicht? Sieht der Pat. zyanotisch aus? Strengt er sich bei der Atmung an? Sind die Thoraxbewegungen seitengleich? Flgelt er mit der Nase? Atemwege und Pflege: Ist der Patient intubiert oder tracheotomiert? Warum? Seit wann? Tubustyp und Gre, Kanlentyp und Gre? Wie ist der Tubus geblockt? Liegt der Tubus richtig? Wie tief liegt er? Ist der Tubus krzlich gewechselt worden? Wie oft muss abgesaugt werden? Gibt es Schwierigkeiten beim Absaugen? Ist der Tubus gut durchgngig? - Wird der Pat. beim Absaugen zyanotisch oder bradycard? - Wie ist die Beschaffenheit / Konsistenz des Sekretes?

Hein 2013
-

Anleitungsthemen Intensivpflege

Werden physikalische Atemtherapeutische Manahmen durchgefhrt?

Beatmung Wie und womit wird der Patient beatmet? (assistiert,kontrolliert,BIPAP, CPAP., Gert) Atmet er CPAP / ASB? Seit wann und warum wird er beatmet? Wie und seit wann ist das Beatmungsgert eingestellt? Sind Neueinstellungen geplant? Stimmen die Einstellungen des Respirators mit den entsprechenden Eintragungen im Beatmungsprotokoll berein? Ist eine Inhalationstherspie angeordnet? Welche Medikamente? Wie hat der Patient die bisherige Therapie vertragen? Muss der Patient relaxiert werden? Wurde die Wirksamkeit der Beatmung anhand von Blutgasanalysen kontrolliert? Bessern sich die arteriellen Blutgaswerte unter der jetzigen Beatmungseinstellung? Wie lange soll der Patient voraussichtlich noch beatmet werden? Wird auch Spontanatmung gebt? Wenn ja, wie lange und mit wie viel O2? Wie vertrgt der Patient das Spontanatmungstraining? Wie stark ist der Hustensto und die Sekretproduktion? Wie ist der Auskulations-/ R-Thorax-Befund Herz-Kreislauf-Funktion: Isolierte Betrachtungen eines Organsystems sind falsch. Vor allem die Atemfunktion mu immer mit der Herz-KreislaufFunktion zusammen beurteilt werden. Beide bilden eine funktionelle Einheit. - Die wichtigsten Daten bei der bergabe: Arterieller Blutdruck Herzfrequenz und Herzrhythmus Zentraler Venendruck Urinausscheidung als Hinweis auf ein ausreichendes HZV Haben sich die Parameter whrend der vorangegangenen Schicht verndert, Wenn ja, warum. Erhlt der Patient Katecholamine wie Dopamin, Suprarenin, Arterenol? Antiarrhythmica, Vasodilatatoren? Hirnfunktion: Routinemig sollte auf folgende Parameter geachtet werden: ffnen der Augen Verbale Reaktionen Motorische Reaktionen Bei Bewusstlosen Beurteilung der Pupillen: eng, mittelweit, weit Lichtreaktion: normal, trge, keine Liegen neurologische Strungen wie Krmpfe, Lhmungen, oder Nackensteife vor? Haben sich die Parameter whrend der vorangegangenen Schicht verndert, Wenn ja, warum. Ist eine CCT Untersuchung bzw. Neurologisches Konsil angemeldet?

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Laborwerte: - Nach den Vitalfunktionen folgen Informationen ber die allerwichtigsten Laborparameter: Arterielle Blutgase, O2-Sttigung, HB Sure-Basen-Parameter Elektrolyte Blutzucker Gerinnungswerte Verordnungsplan: Anhand des Verordnungsplanes werden Informationen weitergegeben wie: Die Infusionstherapie; Zusammensetzung der Infusionen sowie die Infusionsgeschwindigkeit. Die enterale Ernhrung; Sondennahrung und Tee. Wird die Nahrung gut vertragen? Hat der Pat. Abgefhrt? Die verordneten Medikamente Die geplanten diagnostischen und therapeutischen Eingriffe, z.B. Rntgen, CT EKG, Ultraschall, Gastroskopie, Verbandwechsel, Coronarangiographie, Tracheotomie u. a. Die durchzufhrenden Laboruntersuchungen Beatmungstherapie Spontanatmungstraining Inhalationstherapie Behandlungspflege Liegt eine positive oder negative Bilanz vor? Wurde der Arzt informiert? Wurden bestimmte Anordnungen gegeben? Ist die bergabe erfolgt, so kann der Ablsende: die Ausgangslage des Patienten beurteilen Fortschritte in Pflege und Behandlung einschtzen Sowie die Qualitt der Pflege erkennen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

1. Allgemeine Pflege und berwachung


1.1 Aufrstung eines Intensivarbeitsplatzes
Die Aufrstung eines Patientenplatzes dient der Aufnahme eines Patienten zur Intensivmigen: berwachung, Behandlung, Beatmung oder zur Notfallversorgung Pflegeziel:

Bei geplanter/ oder Notfallaufnahme die unverzgliche berwachung und Versorgung eines Patienten

Materialien: Monitor: Einstellung auf Entlassung Multikabel mit 5-poligem EKG Kabel Blutdruckmanschette zur NIBP-Messung Wandleiste: Infusionsstange mit Flaschenhalter und Hahnbankhalter 1 Infusomat 1 Perfusor 1 Stethoskop 1 Ambubeutel mit Filter und Beatmungsmaske Absauggert mit Einmal-Absaugbeutel, Absaugschlauch mit Fingertip Kcher mit Absauger verschiedener Gren Sauerstoffdosiereinrichtung mit Respi.Flo-Flasche, Kunststoffschlauch mit Fingertip Sauerstoffbrille Vernebleranschlu ( je Doppelplatz 1x) Patientenklingel Imbusschlssel ( je Doppelplatz 1x) Schublade: EKG-Elektroden Fingertip fr Absaugung Einmalrasierer Sauerstoffbrillen Verneblermasken Pflaster Infusionsstnder Nachtschrank Bei Coro Pat. 2 Flaschen Wasser und 1 Strohhalm Arbeitsplatte: 24-Std. berwachungsbogen auf Klemmbrett Ablagekorb mit SaO2 Sensor

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

1.2 Ganzwaschung
Allgemeines:
-

Intimsphre des Patienten wahren Patient so weit wie mglich in die Krperpflege mit einbeziehen Patienteneigene Pflegeartikel benutzen, wenn hygienisch vertretbar Wassertemperatur vom Patienten bestimmen lassen, wenn mglich Whrend des Waschens und Abfrottierens Kontrakturenprophylaxe durchfhren ( passives Durchbewegen ) Inspektion der Haut, zur Vermeidung nosokominaler Infektionen Schutzkittel und ggf. Handschuhe verwenden. Ganzwaschung 1x tglich und bei Bedarf, auch Teilwaschung Wechsel der Bettwsche 1x tglich und bei Bedarf

Pflegeziel:
-

Frderung des subjektiven Wohlbefindens des Patienten Gesunderhaltung der Haut Infektionsprophylaxe, Prophylaxe besonders gefhrdeter Hautareale Anregung der Blutzirkulation

Materialien:
-

Waschlappen, Handtcher 1-2 Waschschsseln Geeigneter Waschzusatz, lhaltige Produkte: z.B. Penaten Kamille Bad Geeignete Pflegelotion: z.B. Pflegelotion der Hausapotheke Geeignete Wundschutzprophylaxe: z.B. Panthenol Ggf. Rasierschaum / Rasierer Ggf. patienteneigene Utensilien Ggf. berziehhandschuhe fr den Patienten bei Mobilisation Schutzschrze, Einmalhandschuhe

Durchfhrung:
-

Patient ber anstehende Ttigkeit informieren Alle bentigten Materialien bereitstellen Endotrachealtubus bzw. Trachealkanle, vense und arterielle Zugnge sowie Sonder und Drainagen sichern Lagerungshilfsmittel entfernen Krperpflege mit Ein- oder Zwei-Schssel-Methode durchfhren Zuerst hygienisch sensible Bereiche, z.B. Gesicht, Hals waschen Nach Waschung besonders kontaminierter Areale Waschwasser wechseln (2-SchsselMethode), oder verwendete Waschlappen nicht mehr ins Waschwasser eintauchen, sondern abwerfen ( 1-Schssel-Methode ) Haut gut abtrocknen, insbesondere Hautfakten Haut inspizieren Ggf. mit rckfettender Hautlotion eincremen Atemtherapie und Kontrakturenprophylaxe in die Ganzwaschung einbeziehen Ggf. Mobilisieren ( Bett, Stuhl, Thekla )

Hein 2013
-

Anleitungsthemen Intensivpflege

Wschewechsel vornehmen Druckgefhrdete Stellen, z.B. Fersen, Ellenbogen, besonders beachten und durch Lagerungsmittel entlasten Haarpflege Nasen und Ohrenpflege Augen - und Mundpflege Ggf. Rasur Verbandwechsel

Besondere Massnahmen: Pflege bei speziellen Hautproblemen u./o. Dekubitus, nach individuellen Bedrfnissen des Patienten bzw. nach Absprache mit dem Arzt oder Wundtherapeut Handpflege: - Ngel kurz und rund schneiden, am besten nach einem Handbad - Hnde nach dem Waschen eincremen Fusspflege: - Ngel schneiden, am besten nach dem Fussbad - Nach dem Waschen gut abtrocknen, insbesondere interdigital - Fsse gut eincremen - Verletzungen unter allen Umstnden vermeiden oder ggf. Manikre oder Fupflege bestellen gem. Absprache
-

Komplikationen:
-

Allergien gegen Hautreinigungs bzw. Pflegemittel Sekundre Infektionen Ekzeme/ Intertrigo

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

1.3 Allgemeine Mundpflege


Allgemeines: Erhalt oder Wiederherstellung einer physiologischen Mundflora Mundpflege 2x pro Schicht und bei Bedarf Zahn und Zahnfleischpflege 2x tglich und bei Bedarf (Cave: Gerinnungsmedikamente) Mund-Nasen-Rachenraum und Trachea mssen mit unterschiedlichen Kathedern abgesaugt werden. Bei nicht kooperationsfhigen Patienten evtl. Beikeil oder Guedeltubus bei der Mundpflege verwenden Pflegeziel: Sekret und borkenfreier Mund/ Rachenraum Vermeidung von Keimbesiedelung Erhaltung der intakten Schleimhaut Stimulation der Speicheldrsen, Massage und Durchblutungsfrderung der Schleimhute Materialien: Mundpflege-Set: Behlter mit Pflaumentupfern, Peanklemme, Behlter mit Mundsplflssigkeit, ggf. Zungenspatel aus Holz, Lampe, Standardlsung Hndedesinfektionsmittel Unsterile Handschuhe Absaugkatheder (Einlumen-Katheder) sowie Absauganlage Einmalzahnbrste ggf. Zungenbrste Packung steriler Pflaumentupfer (5 Stck ) Spritze/ Cuffdruckmesser fr Cuffblockung Bepanthen Roche Augen und Nasensalbe 5g, ggf. Lippenstift Durchfhrung: Alle bentigten Materialien bereitstellen Bei intubierten Patienten Cuffkontrolle durchfhren Hnde desinfizieren, unsterile Handschuhe anziehen Ggf. Tubusfixierung lsen, ggf. Beischutz entfernen, Tubus sichern Mund-Nasen-Rachenraum sorgfltig absaugen (Ein-Lumen-Katheder) Ggf. Magensonde ableiten Zahnreihe von innen nach aussen reinigen, Zahnfleischpflege durchfhren Mundhhle mit Mundsplflssigkeit aussplen, Restflssigkeit absaugen Pflaumentupfer in Peanklemme einklemmen ohne Kontaktmglichleit der Peanklemme mit der Mundschleimhaut Tupfer in die Lsung tauchen und berschssige Lsung abstreifen Die gesamte Mundhhle jeweils mit neuen Tupfer reinigen (Wangentaschen, Zunge, Gaumen) Ggf. Mund-Nasen-Rachenraum erneut absaugen Lippen mit Bepanthensalbe oder Lippenstift einfetten
-

Komplikationen Infektionen der Mundhhle, Parotitis Verletzung der Mundschleimhaut Extubation ( daher mglichst mit 2 Pflegepersonen durchfhren)

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

1.4 Spezielle Mundpflege


Allgemeines:
-

Bei auftretenden Pflegeproblemen, z.B. Soorbefall der Mundhhle, mssen in Absprache zustzliche Pflegemanahmen ergriffen werden

Pflegeziel:
-

Reduzierung bzw. Beseitigung aufgetretener Pflegeprobleme

Materialien:
-

Zustzlich nach Anordnung: - Ggf. Moronal Suspension 24 ml - Ggf. Multibionta Lsung 10 ml - Ggf. Atropinsulfat 0,25 mg - Ggf. feuchte sterile Kompressen - Ggf. Zitronentee oder Salbeitee - Ggf. sterile Spritze 1ml

Durchfhrung: 1. Bei Soorbefall 4stndlich nach jeder Mundpflege Antimykotika, z.B. Moronal-Suspension nach Anordnung applizieren, ohne Kontaktaufnahme der Pipette mit der Mundschleimhaut (Verwendung von 1 ml Spritze empfohlen Die gesamte Mundhhle auspinseln 2. Bei Hypersalivation Wenn mglich Ursachen beseitigen 8z.B. Reizung durch Tubus oder Magensonde) Pharmaka mit cholinerger Wirkung nach Anordnung, z.B. 0,25 mg Atropin Ggf. Seitenlage, hufig absaugen 3. Bei Borken, Blutresten Inkrustrierungen mit Multibionta getrnkten Tupfer (pur oder mit NaCl 0,9% verdnnen) befeuchten Gelste Borken, Blutreste nach Einwirkzeit mit neuen Tupfern entfernen 4. Die geschwollener Zunge Mit NaCl 0.9% getrnkten Kompressen die Zunge hinter die Zahnreihe verlagern, um Druckstellen zu vermeiden Kompresse feucht halten, alle 14 Std. wechseln und bei Bedarf 5. Bei passiver Kauttigkeit Unterkiefer mehrmals tglich whrend der Mundpflege auf und ab bewegen Wangenmuskulatur in Hhe des Kiefergelenks massieren Wangentaschen mit Zitronentee auswischen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

1.5 Nasenpflege
Allgemeines:
-

Nase inspizieren 1x pro Schicht Nasenpflege 1x tglich und bei Bedarf Wechsel der Pflasterfixierung 1x tglich und bei Bedarf Fixierung der liegenden Sonden und Tuben frei im Lumen des Naseneingangs

Pflegeziel:
-

Reinigung der Nasengnge Vermeidung von Infektionen Erhalt und Wiederherstellung intakter Haut und Schleimhaut

Materialien:
-

Nasensalbe, z.B. Bepanthen Roche 5g Wattetrger in bedarfsgerechter Menge NaCl 0,9% in Plastikampullen Dnnlumige Absaugkatheder, Absauganlage Fixierungspflaster Hautreinigungsbenzin, Hautdesinfektionsmittel Hndedesinfektionsmittel, ggf. unsterile Handschuhe

Durchfhrung:
-

Alle bentigten Materialien bereitstellen Hygienische Hndedesinfektion durchfhren Pflasterreste entfernen Unteren Nasengang absaugen Ggf. Borken mit Nasensalbe aufweichen Mit NaCl 0,9% getrnkten Wattetrgern untere Nasengnge reinigen Nase auf Decubiti und Schleimhautlsionen inspizieren Nasensalbe mit Wattetrgern instillieren Bei erneuter Fixation darauf achten dass kein Zug auf die Nasenflgel ausgebt wird Fixierungspflaster vom Nasenrcken ausgehend in Zugrichtung fixieren Fixationsstelle tglich wechseln

Komplikationen
-

Schleimhautlsionen,- Blutungen Schleimhaut und Druckulzeratuinen durch die liegende Sonde Sinusitis

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

1.06 Augenpflege
Allgemeines: Bei sedierten Patienten ist der Scheibenwaschanlagenmechanismus der Augen auer Funktion. Die reinigende, bakteriostatische, ernhrende und entquellende Funktion der Trnen ist weitestgehend aufgehoben Augenpflege 1x Tglich und bei Bedarf Inspektion der Augen 1x pro Schicht und bei Bedarf Bei wachen Patienten Augengel oder tropfen verwenden Pflegeziel: Vermeidung von Austrocknung der Hornhaut Vermeidung von Hornhautdemen und ulzerationen Vermeidung von Verkrustung und Verklebung der Wimpern Vermeidung von Infektionen Schutz vor Augenverletzungen Materialien: Sterile Einmalspritze 5 ml NaCl 0,9% in Plastikampulle Sterile Tupfer (Verpackung a 5 Tupfer) Sterile Kompresse ( Bedarfsgerecht ) Nach Bedarf: Augengel, Liquifilm oder Bepanthensalbe 5g z.B. Durchfhrung: Information des Patienten ber anstehende Pflegemassnahme Alle bentigten Materialien bereitstellen Hygienische Hndedesinfektion durchfhren Auge inspizieren Augenlider mit NaCl getrnkten Tupfer von auen in Richtung Nase reinigen Kopf zur Seite drehen Lider spreizen Mit leichten Druck auf den Spritzenkolben das Auge von lateral nach medial splen, bis zur vollstndigen Entfernung von Salbenresten oder Sekreten Splflssigkeit mit einer Kompresse seitlich auffangen Augenlider mit Kompresse trocknen Alternativ: Augensalbe, Gel oder Liquifilm einbringen Bei fehlendem Lidschlag Lider schlieen Ggf. Uhrglasverband, um bei nicht zu schlieende Augen diese vor dem Austrocknen zu schtzen Komplikationen Infektionen Hornhautdem Ulzera Augenverletzungen Sonstiges: Ttigkeit und Aufflligkeiten im Pflegebericht dokumentieren Benutzte Materialien entsorgen oder der Aufbereitung zufhren Arbeitsplatz aufrumen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

1.06 Allgemeine und Spezielle Haarpflege


Allgemeines: Die Kopf und Haarpflege dient der Reinigung und der Frderung der Durchblutung 1x tglich die Haare brsten oder kmmen Bei jedem Lagerungswechsel Inspektion der Kopfhaut auf Decubiti Lange Haare nicht aufstecken (Gefahr von Druckstellen ), sondern scheiteln und seitlich zusammenbinden oder locker zu Zpfen flechten Das Waschen der Haare sollte mindestens 1x pro Woche durchgefhrt werden Bei instabilen HWS Frakturen oder Schdel-Hirn-Trauma Haarwsche nur nach Rcksprache mit dem Arzt!! Pflegeziel: Das subjektive Wohlbefinden des Patienten frdern Vermeidung von Decubiti Vermeidung von verfilzten Haaren Vermeidung von Infektionen Materialien: Schrgkissen oder Keil-Polster Behlter mit warmen Wasser Gef zur Wassersplung Gummituch oder Plastiksack Auffangbehlter oder spezielle Haarwaschvorrichtung mit Ablauf und Eimer Mildes Haarshampoo Handtcher in geeigneter Menge Fn, Kamm oder Brste Durchfhrung: Patient ber Pflegemanahme informieren Patient auf Schrgkissen lagern (unter die Schulter ) Der Kopf liegt frei ber dem Auffangbecken Augen des Patienten schtzen Alle Zuleitungen wie Venenkatheder, Beatmungsschluche usw. sichern Gummituch unter den Auffangbehlter legen Haare waschen, ggf. Kopf durch 2. Person halten Nach dem Waschen die feuchten Haare gut durchkmmen Danach Haare trocknen und ggf. fnen Komplikationen Hals- Kopfverletzungen Verletzung der Augen Extubation Lagevernderung oder Herausziehen zentraler Venenkatheder Sonstiges: Die Haarwsche sollte von 2 Pflegekrften durchgefhrt werden Ttigkeit und Aufflligkeiten im Pflegebericht dokumentieren Benutzte Materialien entsorgen oder der Aufbereitung zufhren Arbeitsplatz aufrumen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

1.07 Mobilisation, Rckenlagerung


Allgemeines: Rckenkagerungen dienen der Stabilisierung, z.B. bei: - Instabiler Herz-Kreislauf Situation - Akuten Hirndruckzeichen - Schocksymptomatik Lagerungsinstabilen Frakturen Lagerungswechsel dient der Aufrechterhaltung der Hmodynamik, der Atemfunktion und Mobilitt von Gelenken, Sehnen und Bndern. Lagerungswechsel alle 2 Stunden und nach Klinik Dokumentation des Lagerungswechsels Pflegeziel: Stabilisierung der Herz-Kreislauf-Funktion Stabilisierung nicht chir. Versorgter Frakturen Durchfhrung von Diagnostik, Therapie und Pflege Materialien: Verschieden dimensionierter Lagerungskissen Ggf. druckreduzierte oder Wechseldruckmatratze Hndedesinfektionsmittel Ggf. Unsterile Handschuhe Durchfhrung: Alle bentigten Materialien bereitstellen Ggf. Hilfsperson informieren Alle vorher benutzten Lagerungsmittel entfernen Bett auf richtige Arbeitshhe einstellen Hnde desinfizieren, ggf. Handschuhe anziehen Kopf im Mittelposition bringen Kopf und Schulter mit einem Kissen untersttzen Rumpf entsprechend der Wirbelsule in Position bringen Arme leicht abduziert, Ellenbogen leicht gebeugt lagern Unterarme mit Lagerungskissen untersttzen oder etwas hochlagern (demprophylaxe) Beine gestreckt in neutraler Position lagern ( Abduktion /Adduktion sowie Innen / Auenrotation vermeiden ) Knie leicht gebeugt mit einem geeigneten Lagerungskissen von der Mitte des Oberschenkels bis zur Mitte der Wade untersttzen Fe in neutraler Position oder leichter Dorsalreflektion lagern Ggf. Fubett oder Tennisschuhe verwenden ( Druck auf Fe durch schwere Decken vermeiden ) Komplikationen Kontrakturen, Druckulzera Spastik, Schmerzen Nervenlsionen durch Lagerungsschden

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

1.08 Lagerungsdrainagen , 30 Seitenlagerung z.B. links


Allgemeines: Dient der Prophylaxe zur Behandlung von pulmonalen Strungen Untersttzt bei der Selbstreinigung der Lunge Lagerungswechsel 2stdl. Und nach Bedarf Dekubitusprophylaxe beachten Nicht unmittelbar vor und nach Verabreichung von Sondenkost 7 Nahrung Zugnge / Drainagen sichern Einwirkung von Scherkrften vermeiden Pflegeziel: Frderung der Sekretentleerung Frderung und Untersttzung der Atmung Frderung und Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches (Ventilations / Perfusionsverhltnisses ) Vermeidung von Infektionen Frderung der Eigeninitiative des Patienten Bequeme Lagerung des Patienten ermglichen Vorbeugung lagerungsbedingter Druckstellen Materialien: 2 Lagerungskissen entsprechender Grsse und Material Ggf. Zustzliches Lagerungskissen Ggf. Lagerungsgeeignete Matratze ( auch in Wechseldruck oder statischen Auflagerungsmatratzen ist eine Lagerung des Patienten notwendig und mglich!) Hndedesinfektion Hautpflegemittel Durchfhrung: Alle bentigten Materialien bereitstellen Patient ber Pflegemassnahme informieren Ggf. Mit einer Hilfsperson den Patienten auf die Seite drehen Wirbelsule achsengerecht lagern Linke Schulter und Arm hervorziehen (Gegenhalt am Sternum ) Arm leicht beugen, abduziert und in Pronation lagern, ggf. Mit einem Kissen unterpolstern Kopf achsengerecht lagern und Abknicken des Ohres vermeiden Rechten Arm zum Rcken hin leicht abduzieren, mit einem Kissen unterlagern Linkes Bein achsengerecht zum Becken hin lagern (mehr in Streckung ) Rechtes Bein vor das linke Bein mit Beugung in der Hfte und im Knie Lagerung auf ein Kissen Rcken mit einem Kissen oder Rolle untersttzen, Ges frei lassen Ggf. Spitzfuprophylaxe vornehmen Kontraindikation Schwere Herz- und Kreislaufstrungen Akute Hirndrucksymptomatik Instabiler Thorax Nicht belastungsstabile Verletzungen (Clavicula, Becken, Oberarm o.. )

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2. Pflege und berwachung des beatmeten Patienten


2.1 Erweiterte Aufrstung eines Patientenplatzes
CPAP-Therapie/ Beatmungstherapie Zustzliche Aufrstung zur Basisaufrstung Pflegeziel: Vorbereitet sein auf unverzgliche Respiratortherapie Vorbereitet sein auf eventuelle Notfallsituatuonen Materialien: Respirator Vorab getestetes Beatmungsgert an Versorgungseinrichtung anschlieen (Netzstecker in rote Steckdose) und Notfalleinstellung sichern Box mit sterilen Einmalhandschuhen Cuffdruckmesser Befeuchtungssystem Gnsegurgel CPAP-Therapiemaske und Kopfgurt Infusionsstnder Arterielles Druckmesssystem (Statham-Element) Arbeitsplatz Mundpflegeset Je nach Ankndigung, Vorbereitungsstand oder Patientenzustand mssen entsprechend vorbereitet oder bereitgestellt werden: Zustzliche Infusomaten/ Perfusoren zur direkten Medikamenten bzw. Volumentherapie sowie deren Lsungen Verbandwagen zur notfallmigen Anlage von ZVK, Art. Kanle o.. Notfallwagen zur Crash-Intubation Defi mit Reanimationsbrett bei kritischen Vitalparametern

Grundsatz:

Der Patientenplatz sollte sofort nach der Verlegung / Entlassung eines Patienten entsorgt und wieder aufgerstet werden. Zur Aufrstung ist immer die Funktionskontrolle smtlicher Gerte verbunden Nicht einwandfrei arbeitende oder fehlerhafte Gertschaften knnen zur verzgerten berwachung und Behandlung und damit zu einer Gefhrdung des Patienten fhren. Defekte Gerte unverzglich austauschen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2.2 Intubation eines Patienten


Allgemeines: berwachung der Beatmungstherapie zur Sicherung der Atemarbeit und alveolren Ventilation bei: Pulmonaler Insuffizienz Notfallmedikamente bereithalten Zirkulatorischer Insuffizienz Pat. Aufklrung durch den Arzt Zentraler Atemlhmung Engmaschige Vitalzeichenkontrolle Peripherer Atemlhmung Das Kopfende des Bettes muss frei zugnglich
sein

Pflegeziele: Sicherung der Atemwege Gewhrleistung eines freien Tubuslumens Atraumatisches Vorgehen whrend des Intubationsvorganges Pflege des Endotrachealtubus Vermeidung von Druckulzera und Schleimhautnekrosen Vermeidung von Infektionen Schutz vor Aspiration Materialien: Respirator Absauganlage, ausreichend dimensionierte Absaugkatheder Ambu - Beutel, O2 Versorgung und Masken Medikamente zur Narkoseeinleitung Notfallmedikamente Kreislaufmonitoring Laryngoskopgriff mit Lichtquelle und Spatel unterschiedlicher Gre Magillzange Guedeltuben Gr. 3 u. 4 Wendeltuben 28-32 Ch. Endotrachealtuben ID 7-10 nasal o. oral Fhrungsstab 10 ml. Blockerspritze Cuffdruckmesser Fixierband Xylocain-Gel als Gleitmittel Ggf. Otriven Nasentropfen Ggf. Zahnschutz Magensonde, Ablaufbeutel, Blasenspritze Stethoskop Durchfhrung: Alle bentigten Materialien bereitstellen Gertschaften auf Funktionstchtigkeit berprfen Monitoring anschlieen Dichtigkeitskontrolle der Blockermanschetten unter sterilen Kautelen Tubus mit Gleitmittel benetzen Ggf. Fhrungsstab in den Tubus einfhren und zur Sicherung am Konnektor umknicken Hygienische Hndedesinfektion durchfhren Narkoseeinleitung beginnen

Hein 2013
-

Anleitungsthemen Intensivpflege

Kopf des Patienten in die Schnffelstellung bringen (Esmarchscher Handgriff), ggf. ein Kissen unter die Schulter legen. Assistenz bei oraler Intubation Maskenbeatmung Nach ffnen des Mundes ggf. Zahnschutz einbringen, Zahnersatz entfernen Laryngoskop in die linke Hand anreichen Tubus in die rechte Hand anreichen Nach Einlegen des Tubus unter Sicht ggf. Fhrungsstab und Laryngoskop entfernen Laryngoskop funktionsbereit ablegen Cuff nach Gehr blocken Respirator anschlieen Auskultation der Lunge , 2. ICR parasternal bds. Und vordere Axillarlinie basal bds. Bei korrekter Lage den Tubus ggf. mit Beischutz fixieren Cuffdruck kontrollieren, mittels Cuffdruckmesser, Gehr oder nach endexpiratorischem Druck orientieren Assistenz bei nasaler Intubation unter Sicht

Zustzlich: Ggf. Otriven Nasentropfen eintrufeln (schleimhautabschwellend) Ggf. Lokalansthtikum Ggf. mit Wendeltubus oder Finger vorbougieren Tubus in den unteren Nasengang einfhren Anreichen des Laryngoskop, ggf. Magillzange Vorschieben des Tubus unter leichten Drehbewegungen, ggf. mittels einer Magillzange plazieren Weiteres Vorgehen wie orale Intubation Assistenz bei blind nasaler Intubation Zustzlich: Tubus mit aufgesetzter Blockerspritze anreichen Auf Inspirationsgerusche achten Mit der Einatmung des Patienten vorschieben Sofort den Tubus blocken Tubuslage kontrollieren Komplikationen: Fehlintubation Aspiration Trachea oder Larynxverletzungen Verletzung von Nasen und Mundschleimhaut Hypoxie oder Hxperkapnie Rhythmusstrungen (Bradykardie) Anschlieende Ttigkeiten: Legen einer Magensonde durch den Arzt gem. Standard Dokumentation der Intubation mit Gre des Tubus, Art der Intubation Richtige Lagerung des Patienten Aufrsten des Notfallwagens Lagekontrolle durch R-Thorax in der Kurve vermerken

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2.3 Sicherung von Endotrachealtuben


Allgemeines: Kontinuierliche Temperaturmessung der Atemgasbefeuchtung am Tubus ( darf nicht unter 32 liegen) Tubusfixation 1x tglich und bei Bedarf Tubus muss frei im Lumen des Nasenlochs liegen Bei oral intubierten Patienten mindestens 1x/ Schicht die Tubuslage verndern Beatmungszeiten bis zu max. 42 Std. ber geeignete Beatmungsfilter, nach max. 42 Std. Beatmung mit Anfeuchtungskaskaden weiterfhren Pflegeproblem: Auftreten von Druckulzera und Schleimhautnekrosen Einseitige Intubation durch Tubusfehllage Pflegeziel: Sichern der Beatmungstherapie durch Sicherung des Endotrachealtubus Vermeidung von Druckulzera und Schleimhautnekrosen im Bereich der Nasenschleimhaut und Trachealschleimhaut Material: Hndedesinfektionsmittel Ggf. unsterile Handschuhe Fixierband Materialien zur Nasenpflege Materialien zur Mundpflege Cuffdruckmesser Stethoskop Durchfhrung: Cuffdruck kontrollieren, dabei am endexpiratorischem Druck orientieren Fixierband lsen Tubus in Zugrichtung mit Fixierband fixieren (Tubus muss frei im Lumen des Nasenlochs fixiert sein) Lunge auskultieren Ggf. Cuffdruck reduzieren Nasen und Mundpflege durchfhren Komplikationen: Tubusfehllage Einseitige Intubation Anschlieende Ttigkeit: Patient lagern Material entsorgen Ggf. Rasur und Mundpflege durchfhren Dokumentation des Wechsels u. ggf. von Aufflligkeiten 2. Pflegeperson zur Sicherung des Tubus erforderlich

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2.4 Endotracheales Absaugen


Allgemeines: Bei Beatmungen ber 0,5 Fi02 proxigenieren (Fio2 :1,0) Idealer Zeitpunkt fr eine geplante Absaugung: - Nach Klinik (Auskultationsbefund, Hustenreiz, Beatmungsdruckanstieg, BGA) - Nach Inhalationstherapie - Nach Mobilisation - Nach Krankengymnastik u. Vibration Aspirationsgefahr vermeiden durch: - Oberkrperhochlagerung - Absaugen des Sekrets aus Mund- und Rachenraum - Ggf. Absaugen des Magensaftes, Ableiten der Magensonde - Cuffdruckkontrolle, am endexpiratorischem Druck orientieren Ambu Beutel und 02 Zufuhrschlauch konnektiert, griffbereit am Bettplatz Kreislaufuntersttzende Medikamente bereithalten Kein starrer Zeitplan zur Absaugung, so oft wie ntig, so wenig wie mglich absaugen Zur Gewhrleistung eines offenen Tubuslumen mind. 2x pro Schicht absaugen Information des Patienten vor dem Absaugvorgang Pflegeproblem: Ansammlung und Stauung von Trachealsekret Lumenverlegung durch Borken und Sekret Exogene Besiedlung durch Keime Aspirationsgefahr Psychischer Stress Akute Bradykardie (Vagusreiz) Akute Hypoxie Pflegeziel: Ersetzen der fehlenden Clearencefunktion des tracheobronchialsystems bei Intubation oder Tracheotomie. Untersttzung der Expektoratuin durch wiederholtes endotracheales Absaugen. Verminderung der Ansammlung und Stauung von Trachealsekret. Vermeidung einer exogenen Besiedlung durch Keime bei allen pflegerischen Manipulationen am Tubus und an der Trachealkanle durch Einhaltung aseptischer Kautelen. Materialien: Funktionstchtige Absaugeinheit Absaugsekrettpfe unter Patientenniveau fixieren Absaugbehlter ausreichend dimensionieren Zum Nachsplen Wasser verwenden Kcher mit steril eingeschweiten Absaugkathedern in verschiedenen Gren Sterile und unsterile Einmalhandschuhe Gesichtsmaske Ggf. Gleitmittel fr den Absaugkatheder

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Durchfhrung: Alle bentigten Materialien bereitstellen Hygienische Hndedesinfektion durchfhren Unsterile Handschuhe berstreifen Absaugkatheder und Absauganlage vorbereiten Mund-Nasen-Rachenraum absaugen, ggf. Magensonde ableiten, bzw. absaugen Sterilen Absaugkatheder vorbereiten Sterilen Handschuh ber die Hand ziehen, die den Absaugkatheder einfhrt Absaugschlauch mit Absaugkatheder verbinden Konnektor lsen und auf der sterilen Innenseite des Handschuhpapiers ablegen Einfhren des Katheders unter kontinuierlichem Sog Bei Widerstand den Katheder ca. 1 cm. zurckziehen Unter drehenden Bewegungen und kontinuierlichem Sog Katheder zurckziehen Absaugvorgang sollte nicht lnger als 15 min. dauern Nach erfolgtem Absaugen den Patienten an den Respirator anschlieen Absaugkatheder ber den Handschuh wickeln, Handschuh ber Absaugkatheder streifen und entsorgen Ggf. Absaugvorgang nach einer Erholungspause wiederholen Ggf. Beatmungsparameter in Ausgangsposition zurckstellen Auskultieren, Kontrolle der Tubuslage Cuffdruckkontrolle und ggf. am endexpiratorischen Druck orientieren

Komplikationen: Mikroatelektasenbildung Hmodynamische Vernderungen Akute Hypoxie, akute Bradykardie Psychischer Stress (Stressulzera) Infiltrate, Pneumonie Sekretstat, Lumenverlegung durch Borken und Sekret Anschlieende Ttigkeit: Materialien entsorgen, Absaugschlauch durchsplen Lagerung wieder herstellen Dokumentation des Abaugvorgangs mit evtl. Besonderheiten Beachte: Bei neuem Absaugvorgang neuen Katheder verwenden Katheder nicht durchsplen, sondern nur Fingertip u. Absaugschlauch Geschlossenes Absaugsystem verwenden bei Pat. mit PEEP > 5 Wechsel des geschlossenen Absaugsystems alle 24 Stunden Wechsel der Splgefe alle 8 Stunden Wechsel der Absaugsekretbeutel alle 24 Stunden Durch unsachgemes Vorgehen besteht Infektions und Verletzungsgefahr Eigenschutz beachten - Mundschutz tragen -

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2.5 Bronchiallavage
Allgemeines:
-

Grundstzliches Verfahren wie bei dem konventionellen endotrachealen Absaugvorgang Bei erhaltenem Hustenreflex

Pflegeziel:
-

Verflssigung von zhem Bronchialsekret und Lsung eventueller Inkrustrierungen

Materialien:
-

Wie bei endotrachealem Absaugvorgang und zustzlich: NaCl 0,9% Plastikampulle Sterile Einmalspritze 10 ml Ambu Beutel Sterile Absaugkatheder

Durchfhrung:
-

Wie bei endotrachealem Absaugen Gabe von 0,9% NaCl Splflssigkeit ber den Tubus Ambu Beutel auf Tubuskonnektor ansetzen Ca. 2x mit Ambu Beutel bebeuteln. Unter Sog Splflssigkeit absaugen

Komplikationen:
-

Mikroatelektasenbildung Hmodynamische Vernderungen Akute Hypoxie, akute Bracykardie Psychischer Stress( Stressulzera) Tubusfehllage Infiltrate, Pneumonie Sekretstau Lumenverlegung durch Borken und Sekret

Dokumentation: Ttigkeit und Ziel dokumentieren

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2.6 Subglottische Splung


Allgemeines:
-

Nach rztlicher Anordnung und/ oder Begleitung 1x tglich durchfhren Nach der Ganzwaschung Nach erfolgter Mundpflege Nach dem endotrachealen Absaugen Ggf. abhngig von der Bewutseinslage des Patienten

Pflegeziel: Inspektion des subglottischen Rachenraumes unter Sicht Materialien:


-

Absauganlage Absaugkatheder Fixierband Laryngoskop Unsterile Handschuhe Hndedesinfektionsmittel

Durchfhrung:
-

Alle bentigten Materialien bereitstellen Tubusfixiering lsen Endotracheales Absaugen unter Cuffentblockung Tubuslage ca. 1 cm verndern, je nach bisheriger Lage Cuff blocken Subglottischen Raum unter Sicht mit Laryngoskop inspizieren, absaugen Tubus fixieren

Komplikationen:
-

Hmodynamische Vernderungen Akute Hypoxie, akute Bradykardie Tubusfehllage Psychischer Stress ( Stressulzera) Infiltrate, Pneumonie

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2.7 Tracheostomapflege
Allgemeines
-

Die Tracheostomapflege entspricht der einer chir. Wundpflege Der Verbandwechsel erfolgt unter aseptischen Kautelen Die Vorbereitung zur Pflege muss so getroffen werden, dass evtl. vital bedrohliche Komplikationen beherrscht werden knnen. In Bereitschaft gehalten sollten daher: Spekulum zum Spreizen des Tracheostomas 3 Ersatztrachealkanlen (Nummer kleiner, gleiche Gre, Nummer grer) Ambu -Beutel mit O2-Anschlu und Maske zur Mglichkeit der manuellen Beatmung Funktionstchtige Absauganlage mit angeschlossenem Absaugkatheder Verbandwechsel des Tracheostomas alle 24 Std. und nach Bedarf Erneuerung des Fixierbandes alle 24 Stunden und nach Bedarf

Pflegeziel: Vermeidung von Infektionen und Erhaltung sauberer und trockener Wundrnder Ungehinderte Belftung der Atemwege Vermeidung von Druckulzera Schutz der Wunde durch sterile Abdeckung Sichere Fixierung der Kanle Materialien:
-

Hndedesinfektionsmittel Hautdesinfektionsmittel Sterile und unsterile Handschuhe Sterile Kompressen Ggf. Pinzette Mund/ Nasenschutz Schutzkleidung Sterile, saugfhige Trachealschlitzkompresse bzw. Metaline Schlitzkompresse Gepolstertes Fixierband fr Trachealkanlen O.9% NaCl Plastikampulle 20 ml Hautpflegemittel Cuffdruckmesser Abwurf

Durchfhrung:

Alle bentigten Materialien bereitstellen Patient in Rckenlage bringen, Kopf leicht berstrecken Hygienische Hndesesinfektion durchfhren Schutzkleidung und Mundschutz anlegen Steriles, endotracheales Absaugen durchfhren Absaugen des Nasen-Rachenraumes (Mit jew. neuem Katheder) Mit unsterilen Handschuhen Fixierung lsen und alten Verband vorsichtig entfernen Kanlenlage sichern Inspektion der Wundrnder

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Mit sterilen Handschuhen und 0,9% Lsung NaCl getrnkten sterilen Kompressen Wundrnder reinigen Wunde mit Schleimhautdesinfektionsmittel besprhen Wunde trocknen Wunde mit Schleimhautdesinfektionsmittel besprhen Wunde trocknen Saugfhige Trachealschlitzkompresse bei starker Schleimproduktion oder Metaline Schlitzkompresse bei reizlosem Stoma aufbringen Trachealkanle mit gepolstertem Fixierband befestigen Lage der Trachealkanle kontrollieren Auskultieren Cuffdruck kontrollieren

Komplikationen:

Gefahr von Sekretstau Strung der lokalen Blutzirkulation durch Einschnrung des Fixierbandes Dekubitaulzera Verlegung des Kanlenlumens durch Blut, Sekret, Belege Dislokation der Trachealkanle

Anschlieende Ttigkeit:

Patient lagern Ggf. Hautpflege des Halses Material entsorgen Hndedesinfektion Dokumentation der Pflegemanahme und der Beobachtungen

Beachte:

Bei Silberkanlen mssen immer 2 Inletkanlen (Seelen) vorhanden sein Reinigung der Seelen mittels Brstchen und NaCl 0,9% Aufbereitung der Seelen fr gleichen Pat. im Desinfektionsbad, ansonsten Sterilisation

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2.8 Wechsel einer Trachealkanle Assistenz Allgemeines:


Wechsel der Trachealkanle alle 14 Tage und bei Bedarf Um einer Hxpoxie entgegenzuwirken sollte vor einem Kanlenwechsel eine Proxygenierung mit 100% O2 erfolgen

Pflegeziel:

Vermeidung von Wundinfektionen Vermeidung mglicher vitaler Bedrohung durch einen schnellen, sicheren Trachealkanlenwechsel

Materialien:

Materialien wie zur Durchfhrung der Tracheostomapflege Gute Lichtquelle Notfalltracheotomiebesteck Notfallmedikamente -NotfallwagenMaterialien fr eine Notfallintubation Ggf. Tracheostomabougierungsset Sterile Absaugkatheder verschiedener Gren Sterile Abdecktcher

Durchfhrung:

Vorbereitung des Patienten Lagerung: - Nicht kooperativer Patient: Flachlagerung und Kopf berstrecken - Kooperativer Patient: Oberkrper Hochlagerung (ca. 45 ) und Kopf berstrecken Mund und Rachenraum absaugen und Magensaft ableiten Alle bentigten Materialien bereitstellen Allg. Vorbereitung wie endotracheale Absaugung Trachealkanlenfixierband entfernen Hygienische Hndedesinfektion durchfhren Einmalhandschuhe anlegen Umgebung der Wundrnder mit Hautdesinfektionsmittel reinigen Wundrnder des Tracheostomas mit 0,9% NaCl getrnkten, sterilen Kompressen reinigen und trocknen Endobronchiales Absaugen Entblocken der Manschette unter laufender Absaugung Alte Trachealkanle wird vom Arzt ber Drain (Absaugschlauch) entfernt Tracheostoma inspizieren Einmalhandschuhe desinfizieren Neue Trachealkanle anreichen Trachealkanle wird vom Arzt ber Mandrain aufgefdelt und eingefhrt Manschette blocken Anschlu an den Respirator Saugfhige Trachealschlitzkompresse bei starker Schleimproduktion oder Metaline Schlitzkompresse bei reizlosem Stoma auflegen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Trachealkanle mit Fixierband fixieren Lagekontrolle der Trachealkanle Auskultation Cuffdruck kontrollieren, dabei ggf. am endexpiratorischem Druck orientieren Ggf. Beatmungsparameter auf die Ausgangsposition zurckstellen

Komplikationen:

Aspiration, Erbrechen beim Trachealkanlenwechsel Tubusfehllage Defekter Cuff, Cuffhernie Hypoxie Nachblutung Hautemphysem

Anschlieende Ttigkeit:

Patient lagern Ggf. Hautpflege des Halses Material entsorgen Hndedesinfektion Rntgen- Lagekontrolle Dokumentation der Pflegemanahme und der Beobachtungen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2.9 Extubation eines Patienten Assistenz Allgemeines: Eine Extubation sollte nach erfolgreicher Therapie der Grunderkrankung erfolgen bei: - Stabiler Herz-Kreislauf-Funktion - Vorhandensein von Schutz und Eigenreflexen - Thoraxwandstabilitt -Ausreichender Ventilation und O2 Sttigung sowie akzeptabler Blutgasanalysenwerte - Mglichst bestehender Kooperation -Notfallmedikamente sowie Materialien zur Reintubation sollten in Bereitschaft stehen Pflegeziel:

Untersttzung der physiologischen Eigenatmung des Patienten Atraumatisches Vorgehen bei der Extubation des Patienten

Materialien:

Funktionstchtige Absauganlage, Absaugkatheder ausreichend dimensioniert Einmalspritze 10 ml Sterile und unsterile Handschuhe Papiertcher, Nierenschale Ggf. Otriven Nasentropfen O2 Anschlu mit O2 Brille und O2 Maske

Durchfhrung:

Oberkrper in Sitzposition bringen berwachungsmonitoring berprfen, Atemfrequenz und SaO2 einstellen Hndedesinfektion, unsterile Handschuhe anziehen Endotracheales Absaugen - Assistenz bei der Extubation Entblocken des Cuffs whrend der Inspitation Endotrachealtubus entfernen Ggf. Otriven Nasentropfen instillieren Ggf. O2 ber Sauerstoffbrille oder Sauerstoffmaske anschlieen Nach der Extubation den Patienten zum Abhusten von Sekreauffordern, ggf. Tcher und Nierenschale anreichen Engmaschig kardiopulmonale Situation whrend der nchsten Stunden berwachen SaO2 Messung und AF am Monitor aktivieren und Alarme engmaschig einstellen Kontinuierliche Betreuung ist erforderlich Atemtherapie, ggf. CPAP Maskentherapie gem. rztlicher Anordnung

Komplikationen:

Aspirationsgefahr, Unzureichende Spontanatmung Luftnot, Laryngospasmus Kehlkopfdem, Heiserkeit, Stridor

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2.10

Assistenz bei einer Bronchoskopie

Ziele / Zweck:

Optische Inspektion der Bronchien gezielte Absaugung von Sekret Erffnung von Atelektasen Notfallbronchoskopie

Grundstzliches:

Intubationszubehr bereitlegen Notfallmedikamente bereitlegen EKG - und Vitalzeichenkontrolle ggf. venser Zugang aseptisches Arbeiten Mund- und Haarschutz erforderlich verbale Kommunikation einschrnken whrend der Manahme Aktivitten wie Betten, Reinigungsarbeiten etc. unterlassen Patientenaufklrung durch den Arzt

Vorbereitung:

Information an die Mitarbeiter der Bronchuskopie ber bevorstehende Untersuchung mit gleichzeitiger Anforderung eines Bronchoskop ggf. Beatmungsgert vorbereiten, auf Funktionstchtigkeit berprfen ggf. Lokalansthetikum zur Ansthesie des Nasen-Rachen-Raumes ggf. weitere Medikamente nach rztlicher Anordnung pr - Oxygenierung (bei beatmeten Patienten mit 100% O2 ) nach rztlicher Anordnung O2 - Insuflation (bei nicht-beatmeten Patienten) ber Sauerstoffbrille nach rztlicher Anordnung steriler Kittel sterile Handschuhe steriles Abdecktuch s terile Tupfer sterile Absaugschluche Absaugung Bronchoskopiewagen mit Lichtquelle Swivelkonnektor bei intubierten Patienten 500 ml Aqua-dest 2 Spritzen 10 ml NaCl 0,9 %ig Sekretfallen zur Probengewinnung ggf. weitereLichtquelle Abwurf ggf. Vorbereitung von speziellem Zubehr spezielle Katheter mit Fhrung zur Installation oder gezielter Absaugung Beiring PE-Zange Zytologiebrste

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Durchfhrung: Aufgaben der assistierenden Pflegeperson Information des Patienten Lagerung des Patienten Lichtquelle einschalten hygienische Hndedesinfektion (s. Hygienehandbuch) Anreichen von: (in Reihenfolge) sterilem Kittel sterilen Handschuhen sterilem Abdecktuch - wird ber den Thorax ausgebreitet darauf Tupfer und Swivelkonnektor steril ablegen Bronchoskop steril anreichen, mit der Lichtquelle verbinden Absaugschlauch und Saugung verbinden Sekretfallen zur Sekretgewinnung steril anreichen Ggf. Splflssigkeit anreichen Nachbereitung:

nach erfolgter Bronchoskopie das Fiberskop mit vorgegebener Lsung durchsplen und uerlich abreiben, in ein Abdecktuch einschlagen, und der Gerteaufbereitung zufhren restliches Material entsorgen Lagerung des Patienten hygienische Hndedesinfektion Rntgen - Thorax anmelden Abnahme einer BGA Beatmungsparameter berprfen - O2 - Einstellung ! Vitalzeichenkontrolle

Dokumentation:

Manahme Zeitnah in die Tageskurve eintragen Dokumentation von Vitalparametern / Beobachtungen / Aufflligkeiten Angabe der verabreichten Medikamente vor und whrend der Untersuchung Bei Abnahme von Sekret Eintrag der Art der Sekretuntersuchung Dokumentation der Rntgenkontrolle Bei BGA Kontrolle Ergebnisse dokumentieren

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2.11 Wechsel eines Respiratorsystems


Pflegeziel:

Vermeidung von Infektionen Vermeidung von Rekontamination

Materialien:

Steriles Einmalschlauchsystem, Bronchoskopkonnektor, Gnsegurgel Bei Befeuchtungssystemen 1l-Beutel Aqua Dest Prflunge, Bakterienfilter, Sterile und unsterile Handschuhe Flowsensor, Desinfektionsmittel Ambu Beutel fr manuelle Beatmung Transportables Beatmungsgert

Durchfhrung:

Information des Patienten Patient vom Respirator trennen und per Ambu Beutel bzw. per transportablen Beatmungsgert ( Beatmungsparameter bernehmen) beatmen Unsterile Handschuhe anziehen Altes Schlauchsystem sowie Steuerteil und Flow-Sensor sowie ggf. Befeuchtungssystem und Temperaturkabel entfernen bzw. entsorgen. Schutzhlle des Beatmungssystems aufreien Temperatursensor desinfizieren Sterile Handschuhe anziehen Neues Beatmungssystem incl. Gnsegurgel u. Temperaturkabel sowie ggf. HME-Filter bzw. Patientenbefeuchtung gem. Herstellerangaben konnektieren Beatmungsgert auf Funktionsfhigkeit , Beatmungssystem auf Dichtigkeit gem. Respiratorbedienungsanleitung berprfen Bronchoskopkonnektor auf Gnsegurgel konnektieren Patient am Respirator anschlieen

Nachbereitung:

Gebrauchtes Einmalbeatmungssystem entsorgen Steuerteil, Flow-Sensor und Gnsegurgel der Reinigung und Desinfektion zufhren Ggf. Beatmungsparameter in Ausgangsposition zurckstellen Dokumentation des Systemwechsels Datum des nchsten Systemwechsels am Respirator anbringen Ggf. transportables Beatmungsgert zurckstellen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3. Pflege von Patienten mit intravasalen Kathedern und Kanlen


3.01 Assistenz beim Legen zentralvenser Einlumen und Mehrlumenkatheder Allgemeines
-

Nach rztlicher Anordnung, z.B. zur: - parenteralen Ernhrung hochmolekulare Infusionslsung Langzeitinfusionstherapie Langzeitinfusionstherapie ZVD Messung Gabe stark venenreizender Medikamente

Pflegeziele:
-

Sicherung der Lokalisation des Katheders Gewhrleistung eines durchgngigen Lumens Vermeidung von Infektionen

Grundstze:

Aseptisches arbeiten Vitalzeichenkontrolle whrend des Legens des Zugangs Whrend der Manahme Aktivitten wie Reinigungsarbeiten, betten, ect. unterlassen Kommunikation whrend des Vorgangs einschrnken Mund-Nasen-Schutz und Haarschutz verwenden Kein routinemiger Wechsel des ZVK empfohlen (RKI Richtlinie2002)

Materialien:

Hndedesinfektionsmittel Mund-Nasen-Schutz, Haarschutz, Schutzkittel Bettschutz bei Bedarf Rasierer Hautdesinfektionsmittel 1 Paar unsterile Handschuhe 1 Paar sterile Handschuhe Abdecktuch, Lochtuch Sterile Kompressen/ sterile Tupfer 3-Wegehhne entsprechend der Anzahl der Schenkel am ZVK, 1 rot, 2 blaue 3 Rckschlagventile Ggf. Infusionsfilter NaCl 0.9 % 50 ml mit Entnahmestopfen 5 ml, 10 ml Spritzen/ Kanlen Lokalansthetikum, Nahtmaterial, Transparentes Pflaster Venenkatheterset Einmalskalpell, Abwurf

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Arbeitsablauf: 1. Vorbereitung Patient ber Ttigkeit informieren, Aufklrung ber Notwendigkeit obliegt dem Arzt Arbeitsflche vorbereiten, Fenster schlieen und fr ausreichend Licht sorgen Lagerung des Patienten nach Anweisung, i.d.R. flach oder leichte Kopftieflage unter betreffender Punktionsstelle Bettschutz einlegen Monitoring, ggf. QRS-Ton einschalten, verbale Kommunikation einschrnken Arbeitsablauf: 2. Durchfhrung

Hygienische Hndedesinfektion Mundschutz , Haube und Kittel anlegen ggf. Rasur der betreffenden Stelle Punktionsstelle und Umgebung grndlich mit Hautdesinfektionsmittel einsprhen (Einwirkzeit beachten) Erneut Punktionsstelle und Umgebung desinfizieren Whrend der Einwirkzeit des Desinfektionsmittels die bentigten Materialien zur Punktion steril anreichen :10 ml Spritze mit Lokalansthetikum , Abdecktuch, Lochtuch, Venenkathederset, Kompressen, 3-Wege Hhnen, Kochsalz, Nahtmaterial (ggf. Nadelhalter u. Schere) Skalpell Verband mit Folienpflaster Beim Vorschieben des Katheders auf mgliche Komplikationen achten Nach Aspiration von Venenblut wird der Schenkel mit einem 3-Wegehahn versehen und mit Kochsalz durchgesplt Katheder wird mit Naht fixiert Punktuinsstelle reinigen und mit durchsichtigem Flchenpflaster abdecken und Katheder mit Gegenzugpflaster sichern

Nachbereitung:

Patient in eine bequeme Position bringen Material entsorgen Arbeitsflche reinigen (feuchte Wischdesinfektion) Hndedesinfektion Rntgenkontrolle nach rztl. Anordnung Notfallwagen/ Verbandwagen aufrsten

Dokumentation:

Lageort, Lumenart (1/ 2/ o. 3-Lumen) in der Tageskurve dokumentieren tgliches Fortschreiben der Liegedauer und Besonderheiten Rntgenkontrolle dokumentieren

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.02 Verbandwechsel bei zentralvensen Kathedern


Allgemeines:
-

Durchfhren des Verbandwechsels 1x tglich in der Regel nach der Ganzwaschung und dem Wschewechsel sowie bei Bedarf Transparentverbnde werden routinemig sptestens nach 7 Tagen gewechselt Ausbung von Druck und Zug auf den Katheder vermeiden

Pflegeziel:

Rechtzeitiges erkennen von Entzndungszeichen Schutz vor Infektionen Gewhrleistung eines durchgngigen Kathederlumen Lokalisation des Katheders beibehalten

Grundstze:

Hufigkeit: Inspektion der Punktionsstelle alle 24. Std. Wechselfrequenz von Transparentverbnden betrgt 7 Tage (RKI Richtlinie 2002) Wechsel der 3-Wegehhne alle 72 Std Manahmen zur Gewhrleistung der Durchlssigkeit nach rztl. Anordnung Aseptisches arbeiten

Material: Einmalhandschuhe Desinfektionsmittel Ggf. Rasierer Sterile Tupfer, Pinzette Opside Folie 1 Streifen Fixomull

Durchfhrung: Patient informieren Leichte Oberkrper Hochlagerung Hygienische Hndedesinfektion vornehmen Einmalhandschuhe anziehen Alte Fixierung und Pflaster vorsichtig entfernen Katheder mit Haltepflaster absichern Ggf. Rasur Einstichstelle und Umgebung inspizieren und mit Hautdesinfektionsmittel grndlich einsprhen, Einwirkzeit beachten Unsterile Handschuhe desinfizieren Bei trockener und reizloser Punktionsstelle keine Manipulation an der Punktionsstelle vornehmen Umgebung der Einstichstelle mit Pinzette und sterilem Tupfer subern, Restalkohol verdunsten lassen

Hein 2013 -

Anleitungsthemen Intensivpflege

ZVK Leitungen entgegen der Einstichstelle hochfhren und dann parallel herabfhren, so dass ein Bogen entsteht ZVK Bogenleitung und Einstichstelle mit Opside Folie steril abdecken An der Bifurkation des ZVK diesen gegen Zug mit einem Streifen Fixomull sichern

Nachbereitung: Pat. in Ausgangslage zurckbringen Materialien entsorgen

Dokumentation:
-

In der Tageskurve den VW sowie Beobachtungen und den Zustand der Punktionsstelle beschreiben, Tiefe und die Liegedauer des ZVK

Komplikationen:
-

Infektionen Kathedersepsis Thrombophlebitis Thrombosen Lagevernderung des Katheders

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.03 ZVD Messung


Allgemeines Der zentrale Venendruck gibt Auskunft ber den Druck im intrathorakalen Hohlvenensystem und entspricht dem Druck im rechten Herzvorhof. Normalwert 5-12 cm H2O (4-8 mm Hg) Er ist ein Ma fr die Funktion des rechten Herzens und den Fllungszustand des vensen Systems. Hoch: z.B. bei Rechtsherzinsuffizienz, Hypervolmie usw. Niedrig: z.B. bei Hypovolmie Voraussetzung: korrekt liegender zentraler Venenkatheter Material: Hndedesinfektionsmittel Desinfektionsspray Infusionsstnder mit Melatte und beweglicher Nullpunktspitze (Einteilung in cm H2O oder mm Hg) Kristalline Infusionslsung (NaCl 0,9 %, Glucose 5%, Ringerlsung, ) Infusionsbesteck fr ZVD Messung evtl. 3-Wege-Hahn Lineal / Maband; Thorax Schublehre wasserfester Filzstift Vorbereitung der Messeinrichtung: Melatte am Infusionsstnder anbringen Hndedesinfektion ZVD System (Infusion und spez. ZVD Besteck) zusammenbauen, blasenfrei entlften. Bakterienfilter am Ende des Messschenkels nicht befeuchten! Anschlieen nach Desinfektion des Zugangs an patientennahen 3-Wegehahn oder gelben Lumen bei mehrlumigem Katheter. Nullpunktbestimmung: Messpunkt: Er liegt in Hhe des rechten Vorhofs, wo sich auch die Spitze des ZVK befindet. Die Ermittlung erfolgt mit Thoraxschublehre oder mit Maband / Lineal, Bett waagrecht und ganz nach unten stellen, groe Kissen entfernen. Patienten informieren, flach lagern. 3-4 Querfinger oberhalb des Processus Xiphoideus (Schwertfortsatz des Brustbreines) den Messpunkt tasten. In Hhe des so festgelegten Messpunktes Lineal/Maband anlegen, Abstand zwischen Thoraxoberseite und Matratze messen. Ermittelten Wert durch 5 teilen. Der uere Nullpunkt liegt zwischen den oberen 2/5 und den unteren 3/5. Markieren mit wasserfestem Filzstift ZVDMessung: Wassersule: Patienten informieren, flach lagern Messlatte mit beweglicher Nullpunktspitze auf ueren markierten Nullpunkt (Patient) ausrichten Laufende Infusionen stoppen System splen mit Infusionslsung des ZVD-Systems. Bei Infusion von hochkalorischen Lsungen ausreichend splen. Cave: bei kreislaufwirksamen Mitteln und Schmerzmitteln (Boluswirkung) -hier nach Mglichkeit nicht messen-

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3-Wege-Hahn am ZVD-System umstellen, so dass Flssigkeitssule im Messschenkel sinken kann. Bewegt sich der Flssigkeitsspiegel atemsynchron (Schwankung um 0.5 1cm), ablesen des Mittelwertes. 3-Wege Hhne wieder umstellen, gestopptes Infusionsprogramm weiterlaufen lassen Patienten nach Wunsch lagern Dokumentation und ggf. Arztinformation ZVD-System immer angeschlossen lassen (Kontamination durch hufige Konektion und Diskonektion ) ZVDMessung: ber Statham: ZVD Schenkel am distalen Schenkel gelb am 3-Wegehahn anschlieen Statham Element in Null-Punkt-Position bringen System zur Atmosphre ffnen und kalibrieren System zur Atmosphre schlieen 3-Wegehhne (hinter Statham-Element sowie am gelben Schenkel) in one-Way Position schalten ZVD-Kurve am Monitor kontrollieren ZVD-Wert (jetzt MAP-Wert) am Monitor ablesen System in Ausgangsposition zurckstellen Info: (1 cm H20 = 0,74 mm HG) Probleme bei der Messung Patient kann nicht flach gelagert werden, Arzt informieren, ggf. in Oberkrperhochlagerung messen Art der Lagerung dokumentieren immer in dieser Lage messen! Tip: alle Vorbereitungen zur Messung vor der Lagerung des Patienten durchfhren. Cave: bei bestimmten Krankheitsbildern keine Flachlagerung, z.B. Hirnoedem, intracerebrale Blutung. Probleme: Wassersule sinkt nicht: 3-Wege-Hhne kontrollieren feuchter oder verklebter Bakterienfilter - Systemwechsel ZVK abgeknickt beseitigen Rckflussventil am ZDV-Messsystem angebracht - entfernen Wassersule bewegt sich nicht atemsynchron: Patient tief einatmen lassen ZVK liegt an der Gefwand an: Kopf drehen lassen oder leicht ziehen am ZVK Verflschte Werte: Durch Pressen, Husten, Schonatmung, Schmerzen Hygienemanahmen: ZVD-Systemwechsel gesamt alle 24 Stunden Dokumentation. Messlatte nach Gebrauch Wisch- oder Tauchdesinfektion, wenn defekt entsorgen Dokumentation: Ermittelten ZVD-Messwert in die Tageskurve eintragen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.04 Systemwechsel beim ZVK


Allgemeines: Kontaminationsfreie Konnektion des Infusionsystems Wechsel aller Spritzen, Flaschen und Zuleitungen Systemwechsel mit und ohne Filter alle 72 Stunden Insulin-Spritzensysteme tglich wechseln Systeme, ber die fetthaltige Lsungen (wie z.B. Olichlinomel oder Propofol) laufen, mssen tglich gewechselt werden Bei einem Wechsel des ZVK wird ebenfalls das komplette System gewechselt Begrndung: Vermeidung von Kontaminazion Schutz vor Infektionen Sicherstellen der Durchlssigkeit des Venenkatheters (Embolieprophylaxe) Ziele: Infektionsfreie Punktionsstelle Verminderung des Infektionsrisikos Sichere Fixierung Erhalten der Bewegungsfreiheit Schenkelaufbau: Distaler Schenkel gelb-: Roter 3-Wegehahn zum Zuspritzen Blauer 3-Wegehahn fr ZVD-Messung Rckschlagventil Filter mit 3-Wegehahn fr Kurzinfusionen Medialer Schenkel blau-: Blauer 3-Wegehahn zum direkten Anschluss von Katecholaminen Splung mit Sterofundin 21 ml via Infusomat Proximaler Schenkel wei-: 3-Wegehahn Rckschlagventil Hahnbank Hierber luft die Ernhrung sowie die Dauerinfusionen Grundstze: Kontaminationsfreie Konnektion des Infusionsystems Wechsel aller Spritzen, Flaschen und Zuleitungen Systemwechsel mit und ohne Filter alle 72 Stunden Insulin-Spritzensysteme tglich wechseln Systeme, ber die fetthaltige Lsungen (wie z.B. Olichlinomel oder Propofol) laufen, mssen tglich gewechselt werden Bei einem Wechsel des ZVK wird ebenfalls das komplette System gewechselt Dokumentation: Der Wechsel wird in der Tageskurve in der Rubrik Systemwechsel dokumentiert Kontrolle und Dokumentation der Einstichstelle, Kathedertiefe sowie Durchgngigkeit der Lumen

Hein 2013 3.05 Entfernen eines ZVK

Anleitungsthemen Intensivpflege

Begrndung: Nach rztlicher Anordnung, z.B. bei: Beendeter Langzeitinfusionstherapie Bei unklarem Fieber, Rtung, Schwellung, Sekretaustritt und Schmerzen an der Punktionsstelle und im Venenverlauf Undurchlssigkeit des Katheters (Gefahr der Embolie) Ziele:

Vermeiden einer Infektion Verhindern einer Luftembolie

Grundstze:

Non-touch-Methode Patienten i.d.R. flach lagern, bei Femoral-ZVK nicht notwendig Auf Reaktionen des Patienten achten

Materialien:

Hndedesinfektionsmittel Bettschutz Hautdesinfektionsmittel 1 Paar unsterile Handschuhe Sterile Kompressen/ sterile Tupfer Steriles Einmalskalpell Sterile Pinzette Schere Ggf. Bakterologierhrchen Steriles Pflaster Abwurf Bei Abstrich: Bakteriologierhrchen zweite Pflegeperson zweites Skalpell oder sterile Schere

Arbeitsablauf : Vorbereitung: Patient ber Ttigkeit informieren Arbeitsflche vorbereiten Lagerung des Patienten Bettschutz einlegen

Hein 2013 Durchfhrung:


Anleitungsthemen Intensivpflege

Hygienische Hndedesinfektion Unsterile Handschuhe anziehen Entfernen des Folienpflasters groflchige Desinfektion der Einstichstelle und Hautumgebung mit Hautdesinfektionsmittel Hygienische Hndedesinfektion Hautnaht mittels Pinzette leicht anheben, mit dem Skalpell durchschneiden und entfernen Katheter mit der sterilen Pinzette vorsichtig herausziehen mittels Tupfer Einstichstelle komprimieren Versorgung der Einstichstelle mit sterilem Pflaster Abstrich: -Assistierende Pflegeperson hlt das Bakterologierhrchen bereit - 5 cm ber der Katheterspitze mit steriler Schere abschneiden und ins Rhrchen geben

Nachbereitung:

Patient in eine bequeme Position zurckbringen Material entsorgen Arbeitsflche reinigen (feuchte Wischdesinfektion) Hndedesinfektion Bakterologierhrchen mit Namen versehen und mit Anforderungsschein in das Labor bringen

Dokumentation:

Zeitnah in der Tageskurve die ZVK Entfernung dokumentieren Ggf. bakteriologische Laboruntersuchung dokumentieren

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.06 Vorbereitung einer arteriellen Druckmessung Die arterielle Blutdruckmessung ist ein wesentlicher Bestandteil der HerzKreislaufberwachung auf einer Intensivstation. Er ist ein Indikator fr die Durchblutung der Organe und ist abhngig vom HZV und dem peripheren Gefwiederstand. Begrndung der art. Druckmessung: Kontinuierliche Messung des Blutdrucks bei kritisch kranken bzw. kreislauf instabilen Patienten Zur besseren Steuerung von Katecholaminen Zur Abnahme von Blutgasanalysen Zur berwachung der Lungenfunktion Vorteile der arteriellen RR-Messung zur NIBP Messung: Kontinuierliche Schlag fr Schlag-Druckregistrierung. Rasches Erkennen hmodynamischer Sttungen. Dauerhafte Messgenauigkeit. Zugang fr arterielle Blutproben. engmaschige berwachung der arteriellen Blutgase Bestandteile einer Druckmessvorrichtung: Arterielle Kanle: es sind hufig teflon beschichtete Kanle. Selten werden Gefkatheder verwendet. Die Gren fr Erwachsene sind 20 bzw. 22 gg. Druckaufnehmer: Sie wandeln die mechanisch Energie (Druck) in elektrische Energie um.Der im Gef durch die Kontraktion des Herzens entstehende Druck wird ber die Kanle auf die Membran des Druckwandlers (Transducers) bertragen, dann in ein elektrisches Signal umgewandelt und zum Verstrker geleitet. Fr eine genaue Druckmessung muss der Druckaufnehmer an einem Referenzpunkt platziert werden, blicher weise in Hhe der Thoraxmitte des Patienten. Verstrker: Der Verstrker nimmt das schwache elektrische Signal des Tranducers auf und verstrkt es. ber eine sogenannte Wittstonsche Brckenschaltung kann das verarbeitete Signal entweder als analoge Kurve oder als digitaler Druckwert in mmHG auf dem Bildschirm sichtbar gemacht werden. Die meisten Gerte besitzen kombinierte Anzeigen. Punktionsorte: art. Radialis: art. Femoralis

Zubehr: Infusionsstnder Druckmanschette Arterielles Drucksystem 500 ml. NaCl Beutel Haltevorrichtung fr Transducer und Verbindungskabel zum Monitor

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Vorgehen: Haltevorrichtung fr Transducer am Infusionsstnder in Hhe des Referenzpunktes befestigen NaCl Beutel in der Druckmanschette unterbringen Drucksystem mittels Dorn mit NaCl Beutel verbinden Druckbeutel am Infusionsstnder aufhngen Transducer in die Haltevorrichtung arretieren (Das weie Kabel muss dabei nach unten hngen) Verbindungskabel des Transducers mit der Haltevorrichtung verbinden Monitorverbindungskabel der Haltevorrichtung mit Monitor verbinden Alle Verbindungen des Systems auf Konnektion berprfen Druckbeutel auf 300 mmHg aufblasen System mit Flssigkeit fllen Transducerkammen blasenfrei durchsplen Druckmessung: Drucksystem mit der arteriellen Kanle verbinden (vom Arzt bzw. erfahrene Pflegekraft) Nullabgleich: Um den Nullpunkt festzulegen, wird der 3-Wegehahn des Transducers zur Atmosphre hin geffnet. Der Abgleichsknopf wird an der Haltevorrichtung gedrckt. Nach dem auf dem Monitor in rot alle 3 Nullen angezeigt wurden, wird der 3-Wegehahn wieder zurckgestellt. Der Druck wird nun kontinuierlich mit den Werten des syst./ diast./ und Mittelwertes gemessen. Zudem wird die Druckkurve angezeigt. Die Kalibrierung: (Die Hhe der Druckkurve) ist bei unserer Monitoranlage automatisch eingestellt. Alarmparameter: Nun werden die Alarmgrenzen am Monitor gem. Vorgaben eingestellt. Dies sorgt u.a. dafr, dass eine Dyskonnektion des Systems rechtzeitig erkannt wird. Strung der Druckmessung: Die wichtigsten Strungen sind Schleuderzacke: Sie entsteht bei einer berlangen Zuleitung (18gg-Kanle an A. Radialis) Gedmpfte Kurve: Dabei wird der Syst. RR zu niedrig und der Diast. RR zu hoch gemessen. Ursachen: Luftblasen im System sowie Blutgerinsel an der Kanle bzw. im System Cave:

Der Nullpunkt muss immer beachtet werden. Liegt der 0-Punkt zu tief, nimmt der Druck zu Liegt der o-Punkt zu hoch, nimmt der Druck ab 8 mm HG bei 10 cm Unterschied

Info: Das Drucksystem wird lt. Firmen-Bedienungsanleitung mit stndlich mit 3 ml automatisch gesplt.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.07 Assistenz beim Legen einer arteriellen Kanle Begrndung der art. Druckmessung: Kontinuierliche Messung des Blutdrucks bei kritisch kranken bzw. kreislauf instabilen Patienten Zur besseren Steuerung von Katecholaminen Zur Abnahme von Blutgasanalysen Punktionsorte: art. Radialis: Wird am hufigsten kanliert. Grund dafr ist ein guter Kollateralkreislauf der Hand art. Femoralis Allgemeines: berwachen und sichern der arteriellen Verweilkanle und stndig Zugangswege kontrollieren Rechtzeitig vor der Verlegung auf die Station entfernen Nur bei Patienten in der Intensivabteilung belassen Pflegeziel: Vermeidung von Infektionen Sicherung der genauen Lokalisation des Katheders Ermglichung einer Exakten Blutdruckberwachung Grundstzliches: Vitalzeichenkontrolle beim Legen des Zugangs aseptische Arbeiten Mund- und Haarschutz erforderlich verbale Kommunikation einschrnken whrend der Manahme Aktivitten wie Betten, Reinigungsarbeiten etc. unterlassen Patientenaufklrung durch den Arzt bei Seldinger-Technik ist eine chirurgische Hndedesinfektion des Arztes erforderlich Vorbereitung : Richten eines Statham Druck -Systems mit Verbindung zum Monitor System vllig luftblasenfrei fllen Material: Einmalunterlage, Einmalrasierer Hndesesinfektionsmittel Hautdesinfektionsmittel Abwurfbehlter Ggf. kleine Rolle zur Unterpolsterung des Handgelenks Steriler Kittel, Mundschutz, Kopfhaube Skalpell, Nahtmaterial Steriles Abdecktuch, steriles Lochtuch sterile Handschuhe (1 Paar) sterile Kompressen und Tupfer sterile Spritzen 2 und 5, ml sterile Kanle Nr. 12

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Lokalansthetikum steriles Pflaster steriles, durchsichtiges Flchenpflaster Bettschutz Sichtschutz Lichtquelle roter arterieller Aufkleber

Durchfhrung: Information des Patienten Alle bentigten Materialien bereitstellen hygienische Hndedesinfektion Punktionsstelle vorbereiten und desinfizieren wie bei ZVK Geeignete Kanle anreichen Gelegte Kanle mit sterilen Pflasterstreifen an seitlichen Flgeln sichern Vorbereitete Druckmesseinheit mit arterieller Kanle konnektieren Druckaufnehmer in Hhe Trikuspidalklappe platzieren und kontrollieren System splen und kalibrieren, Nullabgleich Roter Dreiwegehahn sicher fixieren Alarmgrenzen einstellen Ggf. Kennzeichnung der Druckleitung mit rotem arteriellen Aufkleber

Nachbereitung : Patient lagern , Material entsorgen Kanlen sowie spitze Gegenstnde in den stich - und flssigkeitsfesten Abwurfbehlter entsorgen Arbeitsflche reinigen, Feucht- Wischdesinfektion (siehe Hygienehandbuch) Hndedesinfektion Dokumentation: Zeitnah in der Tageskurve mit Angabe der Liegezeit Eintrag von Vitalparametern in das Kurvenblatt

Komplikationen: Gefverschlu Gangrn Embolien Infektionen Blutung durch Diskonnektion Messstrungen: Druck wird zu niedrig angezeigt: Kurve gedmpft durch Luftblase oder Gerinsel im System, Kanlenspitze liegt an der Gefwand an, Druckaufnehmer falsch platziert, falscher Nullangleich Druck wird zu hoch angezeigt: Druckaufnehmerposition zu niedrig

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.08 Verbandwechsel arterieller Verweilkanlen


Allgemeines: Der Verbandwechsel sollte 1x tglich nach der Ganzwaschung und dem Wschewechsel erfolgen Vermeidung von Druck oder Zug auf den Katheder Roter Dreiwegehahn zur Vermeidung intraarterieller Fehlinjektion Pflegeziel: Vermeidung von Infektionen Sicherung der Punktionsstelle durch trockenen Verband Sicherung der genauen Lokalisation des Katheders Gewhrleistung eines durchgngigen Lumens durch kontinuierliche Splung Materialien: Tupfer, Pinzette Steriles Zgelpflaster Steriles Flchenpflaster Hndedesinfektionsmittel Unsterile Handschuhe Hautbenzin, Hautdesinfektionsmittel Fixomull Durchfhrung: Alle bentigten Materialien bereitstellen Information des Patienten ber anstehende Pflegemassnahme Fixomull in bedarfsgerechter Gre vorbereiten Hygienische Hndedesinfektion vornehmen Unsterile Handschuhe anziehen Vorsichtiges Abziehen der Pflasterreste ggf. mit Benzin Mit einem Heftpflaster den Katheder sichern Punktionsstelle und Umgebung mit Hautdesinfektionsmittel grndlich einsprhen, Einwirkzeit beachten Unsterile Handschuhe desinfizieren Bei trockener und reizloser Punktionsstelle keine Manipulation an der Punktionsstelle vornehmen Einstichstelle und ihre Umgebung erneut einsprhen Mit Pinzette und sterilen Tupfern Umgebung der Punktionsstelle subern, ggf. Blutreste oder Verkrustungen mit Pinzette und sterilem Tupfer entfernen, Restalkohol verdunsten lassen Kathederflgel mit sterilem Zgelpflaster fixieren Punktionsstelle mit sterilem Flchenpflaster abdecken (Opside ) Leitung und 3-Wegehahn am Patienten fixieren mit fixomull (3-Wegehahn unterpolstern ) Komplikationen Kathederinfektion, Kathedersepsis Thrombophlebitis, Thrombosen Minderperfusion der Hand, Blutungsgefahr bei Diskonnektion

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.09 Wechsel des arteriellen Splsystems


Allgemeines: Das arterielle Splsystem alle 72 Stunden wechseln Zur Ermittlung evtl. Fehlmessungen grundstzlich die arterielle Druckmessung mit der unblutigen Druckmessung nach RivaRocci ergnzen. Pflegeziel: Vermeidung von Infektionen Vermeidung von Thrombenbildung Vermeidung von Schdigung der arteriellen Gefwand Gewhrleistung einer kontinuierlichen und genauen Blutdruckberwachung. Materialien: Hndedesinfektionsmittel, unsterile Handschuhe Arterielles Splsystem NaCl 0,9% in 250 oder 500ml Beutel Ggf. Zustze wie Heparin Fuxomull berdruckmanschette Druckaufnehmermodul Durchfhrung: Alle bentigten Materialien bereitstellen Druckmesseinheit vorbereiten Arterielles Splsystem vorbereiten, auf Luftleere achten Hygienische Hndedesinfektion durchfhren Arteriellen Katheder sowie kurzen Verbindungsschlauch ( mit Rckschlagventil) sichern Unsterile Handschuhe anziehen und desinfizieren Fixierung des alten 3-Wegehahns entfernen Alten Katheder am Rckschlagventil abnehmen Neues arterielles Splsystem mit rotem 3-Wegehahn am Rckschlagventil anschlieen Arterielle Kanle durchsplen Transducer abgleichen, Nullabgleich durchfhren Arterielles Splsystem sichern ( 3-Wegehahn unterpolstern und mit Fixomull fixieren Datum des Systemwechsels dokumentieren und nchsten Wechsel auf Tropfkammer notieren Komplikationen Infektion Arterielle Blutung

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.10 Assistenz beim Legen eines Pulmonaliskatheters


Allgemeines: Ermglicht einer differenzierten, hmodynamischen berwachung bei: Schweren Schock oder Sepsisformen Instabilen Kreislaufverhltnissen und Volumenschwankungen Schlechter linksventrikulren Herzfunktion Progressiven Lungenversagen Pflegeprobleme / Indikationen Patient erhlt hochpotente, kreislaufwirksame Medikamente berwachung der Wirksamkeit ARDS, Multiorganversagen Schock; Sepsis mit instabiler Kreislauflage Messung von: ZVD und Pulmonalarteriendruck; Pulmonaler Verschlussdruck (Wedgedruck) Herzzeitvolumen (HZV Pflegeziele Sicherung des Pulmonaliskatheders Kontinuierliche berwachung der Druckkurven, um hmodynamische Vernderungen sofort zu erkennen Wirksamkeit der Medikamente berwachen Frhzeitiges Erkennen von Komplikationen

Ziele / Zweck : Legen eines Pulmonaliskatheters unter aseptischen Bedingungen Minimierung des Infektionsrisikos Messung des Pulmonalarteriendruckes (systolisch, diastolisch, Mitteldruck) Messung des linksventrikulren Verschludruckes (wedge pressure) Messung des Herzzeitvolumens (cardiac output = CO) und des zentral-vensen Druckes Messung der gemischt-vensen Sttigung Grundstzliches: Einschwemmen des Pulmonaliskatheters nur in Verbindung mit dem Druckaufnehmer und unter Monitorberwachung aseptisches Arbeiten Mund- und Haarschutz erforderlich verbale Kommunikation einschrnken whrend der Manahme Aktivitten wie Betten, Reinigungsarbeiten etc. unterlassen Patientenaufklrung durch den Arzt Vorbereitung: Richten eines arteriellen Drucksystems mit Verbindung zum Monitor System vllig luftblasenfrei fllen Nullabgleich!! ggf. Rasur , Bettschutz ,Sichtschutz ,Lichtquelle ,Abwurf Monitor fr die Messung vorbereiten( Druckkurve einrichten und Hmodynamische Messung auf Monitor aufspielen)

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Notfallwagen bereitstellen (Defibrillator, Herzschrittmacher, Intubationszubehr, Notfallmedik.) Materialien richten: ( allg Vorbereitung wie beim zentralen Venenkatheder sowie bei der arteriellen Druckmessung ) Pulmonalarterienkatheter; Schleuse; Naht- und Verbandmaterial; Lokalansthetikum. Sterile Faltentte 100 ml NaCl 0,9%; verschiedene Kanlen und Einmalspritzen; blaue Dreiwegehhne , Peter von Berg Schleuse Haut- und Hndedesinfektionsmittel; sterile und unsterile Handschuhe; sterile Kompressen , steriles Lochtuch ; steriles Abdecktuch; Mundschutz sterilen Kittel , sterilen Handschuhen (1 Paar) ,steriles Lochtuch steriles Abdecktuch , Hautdesinfektionsmittel 2 sterile 10 ml Spritzen , Kanle Nr. 1 sterile Kanle Nr. 12, Lokalansthetikum nach rztlicher Anordnung NaCl - Lsung 0,9 %ig , sterile Kompressen Pulmonaliskatheter-Set ,Einfhrungsbesteck / Schleuse 2 x Dreiwegehhne (1 x rot, 1 x blau) Stichskalpell , Nahtmaterial ,sterile Druckleitungen steriles Verbandmaterial Durchfhrung: Aufgaben der assistierenden Pflegeperson Alle bentigten Materialien bereitstellen Information des Patienten Kreislaufmonitoring aktivieren hygienische Hndedesinfektion Pulmonalisset und bentigte Materialien steril anreichen Druckaufnehmer mit dem Anschluss der distalen Kathederffnung steril verbinden Beim Vorschieben des Katheders Druckkurven kontrollieren Nach Platzierung des Katheders in zentraler Position, Katheder in Lokalisation fixieren Punktionsstelle mit sterilen Flchenpflaster abdecken Kathederenden in einem Tuch einwickeln Kontinuierliche Kontrolle des Druckverlaufs vornehmen Alarmgrenzen aktivieren Nachbereitung: Material entsorgen Kanlen sowie spitze Gegenstnde in den stich, - sto- und flssigkeitsfesten Abwurfbehlter entsorgen Patienten lagern Arbeitsflche reinigen, Feucht- Wischdesinfektion Hndedesinfektion Rntgen - Thorax anmelden, Lagekontrolle Dokumentation: Dokumentation der Ttigkeit mit Angabe der Liegezeit in die Tageskurve, sowie Eintrag von Parameterdaten Eintrag von Beobachtungen / Aufflligkeiten Rntgenkontrolle

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.11 Verbandwechsel beim Pulmonaliskatheder

Allgemeines: Verbandwechsel sollte 1x tglich nach der Ganzwaschung und dem Wschewechsel erfolgen und bei Bedarf Ausbung von Druck und Zug am Katheder vermeiden Bei liegendem Pulmonaliskatheder Druckverlauf stndig kontrollieren Lagevernderungen kontrollieren ( Katheder ist im Lumen frei beweglich) Die sterile Plastikhlle des Katheders auf Unversehrtheit prfen (keine Fixierung ber diesen Teil des Katheders!!) Anschlsse entsprechend ihrem Verwendungszweck benutzen Pflegeziel: Infektionen vermeiden Punktionsstelle sichern durch trockenen Verband Lokalisation des Katheders beibehalten Durchgngigkeit der Lumen gewhrleisten Materialien: Entsprechend den Materialien bei dem Verbandwechsel eines zentralvensen Venenkatheders Durchfhrung: Vorgehensweise wie bei dem Verbandwechsel zentralvenser Katheder Kathederlage anhand der Markierung kontrollieren Kurvenverlauf kontinuierlich beobachten Komplikationen Ballonruptur Lungeninfarkt Knotenbildung Herzklappenschdigung Rhythmusstrungen Fefruptur

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.12 Versorgung peripheren Venenzugnge


Begrndung:

Rechtzeitiges Erkennen von Entzndungszeichen Schutz vor Stoeinwirkung und Zug

Pflegeziel:

Infektionsfreie Punktionsstelle Sichere Fixierung Erhalten der Bewegungsfreiheit

Grundstze:

Liegedauer: bei tgl. Kontrolle nur so lange wie notwendig belassen (nach dt. RKI Richtlinie 2002 uneingeschrnkte Liegedauer) Quelle: Heilberufe 7/2003 Kein routinemiger Wechsel von Transparent oder Gazeverbnden Wechsel b.B. zum Beispiel bei Verschmutzung, Ablsung, Durchfeuchtung, Infektverdacht Achten auf stndig tropfende Infusion, kein abgeknickter Infusionsschlauch Kontaminationsfreie Konnektion des Infusionsystems , Mit sterilem Konus verschlieen durchsichtiges Pflaster nach max. 7 Tagen wechseln Alle 72 Std. Wechsel des 3 Wegehahns , Jeden Tag Inspektion der Punktionsstelle und Palpation auf Druckschmerz

Material: -

Einmalhandschuhe , Desinfektionsmittel, Ggf. Rasierer NaCl 0,9%, Sterile Tupfer, Pinzette Braunlenpflaster, Einmalunterlage, Ggf. blauer 3-Wegehahn Ggf. Mullbinde

Durchfhrung:
-

Materielien vorbereiten, Patient informieren Hygienische Hndedesinfektion vornehmen Einmalhandschuhe anziehen Alte Fixierung und Pflaster vorsichtig entfernen, Ggf. Rasur Einstichstelle und Umgebung inspizieren und mit Hautdesinfektionsmittel grndlich einsprhen, Einwirkzeit beachten Unsterile Handschuhe desinfizieren Bei trockener und reizloser Punktionsstelle keine Manipulation an der Punktionsstelle vornehmen

Hein 2013 -

Anleitungsthemen Intensivpflege

Bei Bedarf Insertionsstelle mit steriler NaCl 0,9% unter Zuhilfenahme eines sterilen Tupfers reinigen Umgebung der Einstichstelle mit Pinzette und sterilem Tupfer subern, Sprhdesinfektion, Restalkohol verdunsten lassen Einstichstelle mit Braunlenpflaster abdecken Ggf. 3-wegehahn wechseln Ggf. Braunle mit Mullbinde zum Schutz umwickeln

Dokumentation:

von Beobachtungen in die Tageskurve tgliches Fortschreiben der Liegedauer und Besonderheiten

Zusatz:

Bei Verdacht auf Phlebitis Kanle sofort entfernen Bei ruhenden Verweilkanlen wird das Lumen mit einem sterilem Mandrain verschlossen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.13 Assistenz bei einer IABP Anlage


Indikationen - Linksherzversagen, - Kardiogener Schock - Mechanische Komplikationen des akuten Myokardinfarktes - Instabile therapierefraktre Angina pectoris - Ventrikulre Irritabilitt nach Myokardinfarkt Material berwachungsmonitor mit 5er Ableitung Material zum Legen eines Blasenverweilkatheters Einmalrasierer EKG Elektroden fr IABP Ballonkatheter und IABP Druckmesystem fr IABP

Durchfhrung Vorbereitung und Assistenz Monitorberwachung: EKG, RR, P, O2, Rasur: Oberschenkel, Intimbereich transurethralen Blasenverweilkatheter legen sterile Arbeitsflche fr das Legen des Ballonkatheters richten arterielles Druckmesystem vorbereiten (evtl. mit einer zweiten Hemo-Box) den / die PatientenIn flach auf den Rcken lagern beim Legen des Ballonkatheters und Anschlieen der Ballonpumpe assistieren EKG-Elektroden und Druckmesystem fr IABP anschlieen

berwachung und Pflege bei liegendem Ballonkatheter - der / die PatientIn mu strenge Bettruhe einhalten; Rckenlagerung; - Bettoberteil nicht ber 300 - ggf. Antidekubitusmatratze - das Bein mit IAB darf nicht in der Leiste oder am Knie gebeugt werden; - Dorsiflexion des IAB-Beines (ggf. Extremittenfixierung) - Schonung des / der PatientenIn; nur Manahmen durchfhren, die unbedingt notwendig sind - einmal tglich betten (Waschen, Bettwsche wechseln, Hautpflege) - Drucktriggerung - Monitorberwachung und Dokumentation: EKG, P, O2, PA, ZVD, Temp., RR (Ballonpumpe) - Nullabgleich durchfhren einmal pro Schicht - Druckmanschette 1x pro Schicht berprfen - Fupulse und Temperatur des IAB-Beines kontrollieren: in den ersten zwei Stunden alle 30 Minuten, dann stndlich - tglich steriler Verbandwechsel

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

- stndlich Druckmesystem durchsplen - Arztinformation bei Komplikationen (s. u.) Gefahren, Komplikationen - Ischmie des IAB-Beines - Aortendissektion; IAB im subintimalen Raum - Thrombose - Blutung an der Einstichstelle - Infektion der Einstichstelle - Blutung, Hmatom - bei Druckverband bzw. arterieller Schleuse: Durchblutung des Beines nicht ausreichend Grundstze - die IABP darf nur von Personen bedient werden, die eine Einweisung erhalten haben - der Ballon darf auf keinen Fall lnger als 30 Minuten ohne Bewegung sein wegen der Gefahr von Thrombenbildung (nicht mehr in Betrieb nehmen!) - bei oraler Ernhrung: weiche, nicht verstopfende Kost Quellen: Datascope, Grundlagen der intraaortalen Gegenpulsation

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.14 Assistenz bei einer PICCO Messung

Indikationen Alle Erwachsenen und pdiatrischen Patienten, bei denen ein kardiovaskulres und volumetrisches Monitoring notwendig ist Alle Arten von Schock oder drohendem Schock Drohendes oder bestehendes Lungendem ARDS Schwere Polytraumen Sepsis

Kontraindikationen Wenn der Einsatz eines arteriellen Katheters ein inakzeptables Risiko bedeutet Gleichzeitiger Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (Pulskonturanalyse nicht verwendbar) Z.n. Lungenresektionen, insbes. Pneumektomie (Abschtzung des EVLW eingeschrnkt)

Messparameter
Thermodilutionsmessung HZV (Herzzeitvolumen) CFI (Kardialer Funktionsindex) GEDV (Globales enddiastolisches Volumen) ITBV (Intrathorakales Blutvolumen) EVLW (Extravasales Lungenwasser) PVPI (Pulmonalvaskulrer Permeabilittsindex) GEF (Globale Auswurffraktion) Arterielle Pulskonturanalyse PCHZV (kontinuierliches Herzzeitvolumen) HR (Herzrate) SV (Schlagvolumen) SVV (Schlagvolumenvariation) ADsys (systolischer arterieller Blutdruck) ADdia (diastolischer arterieller Blutdruck) MAD (mittlerer arterieller Blutdruck) dPmx (maximaler arterieller Druckanstieg) SVR (systemisch vaskulrer Widerstand) PPV (Pulsdruck Variation)

Praktische Anwendung
Grundlagen Anlage eines 3-lumigen ZVK

Hein 2013 Vorbereitung/Material

Anleitungsthemen Intensivpflege

PICCO plus-Gert mit den entsprechenden Kabeln Pulsion PICCO-Set, bestehend aus Pulsiocath Thermodilutionskatheter, Punktionsnadel, arterielles Splsystem Druckbeutel mit 500ml NaCl 0,9%-Lsung Halterung fr arterielles Splsystem (Infusionsstnder am Bett) Injektat (NaCl 0,9% oder Glukose 5%) vorbereiten bzw. khlen Nahtmaterial Verbandsmaterial Sterile Handschuhe, Mundschutz Beistelltisch Rasierer Abwurf

Durchfhrung Ggf. Information des Patienten Evtl. Rasur der geplanten Einstichstelle Hautdesinfektion Steriles Abdecken der Punktionsstelle Punktion und Einfhren des Pulsiocath Thermodilutionskatheters in SeldingerTechnik (A.femoralis, A.axillaris, A.radialis) Verbinden des Splsystems mit dem transparenten Lumen des Pulsiocath Thermodilutionskatheters, Kabelverbindung an das PICCO plus-Gert sowie den bettseitigen Monitor herstellen Annhen des Katheters Druckaufnehmer auf das entsprechende Niveau bringen (als Referenzpunkt gilt der bergang vom unteren zum mittleren Thoraxdrittel des Patienten in Neutrallage) Anbringen des Thermosensors an das distale ZVK-Lumen und ber das InjektatTemperatur-Sensor-Kabel mit dem PICCO plus-Monitor verbinden Steriler Verband Anschlieen des PICCO plus-Monitors an das Stromnetz und die Erdung (Potentialausgleich) Verbindung mit dem bettseitigen Monitor herstellen

Nachsorge Lagerung des Patienten in Neutrallage bis Abschluss aller Messungen, dann abschlieende Lagerung Material entsorgen Arbeitsflche desinfizieren Grenzen einstellen Punktionsstelle dokumentieren

Inbetriebnahme Einschalten des PICCO plus-Monitors auf der Rckseite Gespeicherte Daten werden bei einem Wechsel auf einen neuen Patienten gelscht

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Im ersten Eingabemen knnen die Patientendaten (Gewicht, Gre) eingegeben werden, weiterhin erscheinen der automatisch erkannte Kathetertyp und die vom Gert vorgeschlagene Menge bzw. Temperatur des Injektates Nach Eingabe des aktuellen ZVD muss im nchsten Men ein Nullabgleich durchgefhrt werden, dabei erfolgt zunchst der Nullabgleich am PICCO plusMonitor und anschlieend am bettseitigen Monitor Zur endgltigen Kalibrierung wird nun eine transpulmonale Thermodilution durchgefhrt (im Verlauf min. 1x pro Schicht oder bei nderung der NullpunktKorrektur) Das PICCO plus ist nun zur kontinuierlichen Herzzeitvolumen-Bestimmung bereit

Pflegerische Hinweise Allgemein Der PICCO plus-Monitor besitzt keine Alarme fr die Vitalfunktionen, zur berwachung dient der bettseitige Monitor Lngeres Drcken der Alarm aus-Taste aktiviert den Stand by-Modus

Tgl. aseptischer Verbandswechsel inkl. Beobachtung und Dokumentation des Zustandes der Punktionsstelle Bei entzndlicher Vernderung der Punktionsstelle Arzt informieren Bei Verwendung von Tegaderm-Verbnden nur alle 10 Tage VW oder bei Bedarf Tgl. Wechsel der Infusionssysteme, bei Verwendung von Filtern alle 72 Stunden je nach Herstellerangaben, trotzdem tglicher Wechsel der 3-Wege-Hhne zwischen Filter und ZVK Einhaltung der Asepsis bei Manipulationen am ZVK Herstellen von Mischinfusionen oder aufziehen von Medikamenten unmittelbar vor Gebrauch, jedoch maximal im Abstand von einer Stunde Inkompatibilitten beachten

Umgang mit dem Pulsiocath Thermodilutionskatheter

Die Liegezeit des Katheters betrgt 10 Tage oder in begrndeten Ausnahmefllen lnger Tgl. aseptischer Verbandswechsel inkl. Beobachtung und Dokumentation des Zustandes der Punktionsstelle Bei entzndlicher Vernderung der Punktionsstelle Arzt informieren Wechsel des Splsystems alle 72 Stunden Blutentnahmen nur unter sterilen Kautelen Keine Injektionen oder Infusionen ber den intraarteriellen Katheter! Entfernung des Katheters nach rztlicher Anordnung

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.15 Assistenz beim Legen eines passageren Herzschrittmachers


Allgemeines:
-

Einsatz eines elektronischen Impulsgenerators, dessen Impulse bei der Elektrotherapie des Herzens zur Elektrostimulation des Myokards verwendet werden. Passergere Herzschrittmacher werden vorzugsweise eingesetzt bei: - Adam Stokes Syndrom - Hhergradigen AV / SA Blockierung - Herzinsuffizienz Konstanz niedrige Herzfrequenz Legen des Schrittmachers meist unter direkter Rntgenkontrolle

Pflegeziel:
-

berwachung und Sicherung der passageren Schrittmacherfunktion bei hmodynamisch wirksamen Herzrhythmusstrungen

Materialien:
-

Einfhrungsbesteck (1 F grsser als Schrittmachersonde ) Schrittmachersonde Ggf. steriler Faltenschlauch Hautdesinfektionsmittel Ggf. Rasierer Schrittmacheraggregat mit Kabel und funktionstchtiger Batterie Komplettes Notfallzubehr und Medikamente, O2-Insufflation Materialien wie ZVK nach Seldinger Sterile Handschuhe, Kittel, Mundschutz, Kopfhaube Abdecktuch, Lochtuch, sterile Abdeckplatte, sterile Tupfer Ggf. chir. Pinzette, Nahtmaterial, Lokalansthetikum Sterile Spritze 5 ml, 10 ml Sterile Kanle Nr. 12, 1

Durchfhrung:
-

Alle bentigten Materialien bereitstellen Patient ber anstehende Manahme informieren Notfallmedikamente und Defibrillator bereithalten Schrittmacheraggregat prfen Patient in Rckenlage ggf. leichte Kopftieflage Ggf. Sauerstoffgabe Punktionsstelle desinfizieren Assistenz bei der rztl. Ankleidung Sterile Handschuhe reichen Steriles Lochtuch reichen Lokalansthetika vorbereiten Steriles Punktionsset anreichen Nach erfolgter Punktion und Plazierung der Sonde im Ventrikel Impulsgeber anschlieen Nach Anordnung Impulsgeber einschalten

Hein 2013
-

Anleitungsthemen Intensivpflege

Ggf. nach Austestung der optimalen Reizintensitt und R-Wellenerkennung Nahtmaterial anreichen Einstichstelle steril abdecken Monitor auf Schrittmachererkennung einstellen

Komplikationen
-

Dislokation der Schrittmachersonde Verletzung des Myokard Infektionen Thrombose, Embolie Technische Komplikation (Ausfall der Stromquelle ) Fehlende berleitung der Schrittmacherimpulse auf das Myokard Herzrhythmusstrungen ausgelst durch die Schrittmachersonde Punktionsbedingte Komplikationen, z.B. Pneumothorax

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.16 Verbandwechsel bei passageren Herzschrittmachers


Allgemeines: Verbandwechsel nach der Ganzwaschung und dem Wschewechsel 1x tglich und bei Bedarf durchfhren Stndige Monitorkontrolle der Schrittmacherfunktion Auf Sicherung der Elektroden und Kabel achten Ersatzschrittmacher auf Station bereithalten Weiteres wie Verbandwechsel zentraler Venenkatheder Pflegeziel: Gewhrleistung einer kontinuierlichen, transvensen Stimulation Sicherung der Lokalisation der Schrittmachersonde Infektionsvermeidung durch trockenen Verband Materialien: Sterile Kompressen und Tupfer, ggf. sterile Schlitzkompressen Sterile Schere und Pinzette Unsterile Handschuhe, Hndedesinfektionsmittel Hautbenzin, Hautdesinfektionsmittel Fixomull, steriles durchsichtiges Wundpflaster Ggf. Haltepflaster Durchfhrung: Alle bentigten Materialien bereitstellen Patient ber anstehende Manahme informieren Notfallmedikamente und Defibrillator bereithalten Fixomull und Haltepflaster bedarfsgerecht bereithalten Hygienische Hndedesinfektion Unsterile Handschuhe anziehen Vorsichtig das Pflaster von der Punktionsstelle lsen Sonde mit Heftpflaster absichern Pflasterreste mit Hautbenzin entfernen Punktionsstelle und Umgebung mit Hautdesinfektionsmittel grndlich einsprhen, Einwirkzeit beachten Unsterile Handschuhe desinfizieren Bei trockener und reizloser Punktionsstelle keine Manipulation an der Punktionsstelle vornehmen Umgebung der Einstichstelle mit Pinzette und sterilem Tupfer subern, Restalkohol abdunsten lassen Punktionsstelle mit sterilem Flchenpflaster abdecken Katheder mit Haltepflaster fixieren Die sterile Plastikhlle des Katheders auf Unversehrtheit prfen (keine Fixierung ber diesen Teil des Katheders!!) Bei unruhigen Patienten Schrittmacheraggregat und Sonde besonders sichern Komplikationen Dislokation der Sonde Lokale Infektion Herzrhythmusstrungen ausgelst durch die Schrittmachersonde

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.17 Assistenz beim Legen einer Magensonde


Allgemeines: Die Magensonde wird bei einem Intensivpatienten zu folgenden Zwecken eingefhrt: Enterale Ernhrung mit Sondennahrung, Zufuhr von Flssigkeit, z.B. Tee, Wasser und Medikamente Entlastung bei gestautem Magensaft oder Blutung Drainage des Magens bei akter Pankreatitis, Peritonitis, gastroduodenalen Blutungen Zur Magensaftdiagnostik Ableitung von Magensaft Verwendet werden doppellumige, steril verpackte Einmalsonden aus Polyurethan oder Silikon mit einem Rntgenkontraststreifen. Die Doppellufigkeit verhindert das Ansaugen der Magenschleimhaut und fhrt zum Druckausgleich.

Grundstzliches:

Sondierung Art und Gre der Sonde nach rztlicher Anordnung Magenverweilsonden werden in der Regel nasogastral gelegt regelmige Lagekontrolle, ggf. mehrmals tglich, aber mind. einmal pro Schicht Liegedauer abhngig vom Material .

Materialien:

saubere Arbeitsflche Magensonde evtl. Schleimhautansthetikum und Gleitmittel Einmalhandschuhe Stethoskop und Magenspritze Pflaster zum Fixieren Klemme ggf. Sekretablaufbeutel Nierenschale, Kompressen Schutztuch Abwurf Mundschutz (Selbstschutz) Glas mit Wasser ggf. Indikatorpapier zum Surenachweis ggf. zustzlich bei sedierten/intubierten Patienten: Laryngoskop, Magillzange, Absauggert

Arbeitsablauf:

Patient informieren Patient lagern (mglichst halbsitzend oder Oberkrperhochlagerung) Bei Beatmungspatienten Kopf um 10 20 cm anheben Nasen-Rachen-Raum reinigen, Mund aussplen lassen, ggf. absaugen, evtl. Mundpflege hygienische Hndedesinfektion

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Einmalhandschuhe anziehen, Sonde der sterilen Verpackung entnehmen Entfernung zwischen Naseneingang und Magen von aussen abmessen evtl. Schleimhautansthesie Etwa 15 cm des distalen Endes der Sonde mit Gleitmittel (z.B. Lidocain Gel bestreichen Evtl. Gleitmittel in den Naseneingang einbringen. Magensonde durch den unteren Nasengang der greren Nasenffnung vorsichtig horizontal in den Rachen vorschieben, bis kurz oberhalb der Epiglottis , Patient zum Schlucken auffordern (ggf. Schlucken mit Wasser provozieren), whrend jeden Schluckaktes Magensonde vorsichtig in den Oesophagus vorschieben Bei starkem Husten oder Anzeichen einer Zyanose Sonde bis oberhalb der Epiglottis zurckziehen, und dann, ggf. nach kurzer Pause, erneut vorschieben Beim intubierten und sedierten bzw. bewutlosen Patienten : blindes Vorschieben oder, wenn erfolglos, Zeigefinger der einen Hand tief in den Rachen einfhren, mit der anderen Hand Sonde vorschieben und mit dem Zeigefinger fhren.

Info: Fehlender Widerstand beim Vorschieben weist auf Fehllage im Kehlkopfbereich hin, Husten auf eine intratrachale Lage Gelingt es nicht, die Magensonde vorzuschieben, wird ein Larynguskop eingefhrt und die Sonde mit Hilfe einer Magoll-Zange vorgezogen Lagekontrolle: Insufflation von Luft und auskultatorischer Kontrolle mit Stethoskop ber der Magengegend. Ein gurgelndes Gerusch beim Spritzen weist auf die richtige Lage hin. (Luft wieder absaugen) Vorsichtige Aspiration von Magensaft, Surenachweis mit Indikatorpapier Sonde markieren (wie weit ist die Sonde eingefhrt) 2. Markierung sichtbar! Fixierung der Sonde mit Pflasterstreifen auf dem Nasenrcken, ohne dass die Sonde an die Nasenschleimhaut gedrckt wird . Rntgenologische Lagekontrolle Nachbereitung: Material entsorgen Arbeitsflche reinigen hygienische Hndedesinfektion Dokumentation: Eintragung des Vorgangs und von Beobachtungen in die Tageskurve tgliches Fortschreiben der Liegedauer und Besonderheiten Pflege: Tgliche Reinigung der Fixationsstelle und des Naseneingangs sowie Kontrolle auf Druckschden. Bei Druckstelle Salbe anwenden, evtl. aich Polsterung, wenn erforderlich das Nasenloch wechseln. Regelmiger Wechsel von PVC-Sonden, da nach lngerer Liegezeit die Weichmacher austreten und die Sonde verhrtet wird. (Gefahr von Ulzerationen und Perforationen). Magensonde nur so lange wie ntig belassen.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Komplikationen: Versehentliches Vorschieben in die Trachea ( kann beim relaxierten und tief bewusstlosen Patienten wegen fehlender Hustenmechanismen zunchst unbemerkt bleiben!) mit Instillation von Sondennahrung in die Lunge, Zu tiefe Lage der Sonde (im Darm) mit ungengender Vorverdauung der Sondennahrung und nachfolgenden Durchfllen. Druckstellen im Bereich der Fixierungsstelle. Ulzerationen im Magen und Oesophagus. Perforation von Magen und Oesophagus.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

3.18 PEG Verbandwechsel


Ziele: Primre Wundheilung und Erhaltung einer intakten Haut.

Hufigkeit: Nach Neuanlage der PEG: tglich. Bei reizlosen Wundverhltnissen nach 7 Tagen: 2-3 mal/ Woche

Material: Hndedesinfektionsmittel Haut-Desinfektionsspray Schere Unsterile Handschuhe 1 Paket Kompressen steril 7,5x7,5 cm 1 Paket Schlitzkompressen steril 7,5x 7,5 cm Fixomull stretch/ Omnifix-Fixierpflaster ca.10 cm Abwurf

Durchfhrung: Patient informieren Abwurf bereitstellen Patient bequem lagern Hnde waschen und desinfizieren Einwirkzeit) Unsterile Handschuhe anziehen alten Verband vorsichtig entfernen und wundabdeckende Kompresse entfernen Einstichstelle groflchig desinfizieren Haut um die Einstichstelle von zentral nach peripher mit einer sterilen Mullkompresse reinigen. Bei klebenden Wundabdeckungen diese zum besseren entfernen anfeuchten z.B. mit Nacl 0.9% Beobachtung des Wundgebietes auf Geruch, Fistelbildung, Schwellung, Sekretion, Serom, Adaption der Wundrnder Mobilisation des Katheters durch leichtes bewegen um ein Festwachsen in der Bauchdecke zu vermeiden uere Halteplatte ffnen, Sonde aus der Halteplatte lsen und Halteplatte zurckziehen. Reinigen der unaufflligen Punktionsstelle mit sterilen Tupfern von innen nach auen und Desinfektion Bei entzndeter/ gerteter Punktionsstelle Desinfektion von auen nach innen mit Octenisept

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Reinigung der PEG/ des Buttons von Pflasterresten mit Desinfektionsmittel/ Wundbenzin Die Einstichstelle erneut mit Desinfektionsspray einsprhen, einwirken und trocknen lassen. Sonde im Einstichkanal vor- und zurckschieben und dann leicht bis zum sprbaren Widerstand anziehen. Lsst sich beim Verbandswechsel eine Berhrung mit der Wunde nicht vermeiden, sind sterile Handschuhe anzuziehen Sterile Schlitzkompresse zwischen Haut und Halteplatte um die Sonde legen. Nochmals kontrollieren, dass die Sonde bis zum leichten sprbaren Widerstand angezogen ist (Bei zu starkem Zug Gefahr von Drucknekrosen!). Halteplatte mit einer Mullkompresse abdecken und mit Stretchpflaster Fixomull berkleben Ggf. Bilden einer Schlaufe zur Zugentlastung Fixierung des Verbandes ohne Spannung oder Zug, Vermeidung von Spannungsblasen Pflasterzgel zur Zugentlastung anbringen

Nachsorge: Entsorgung nicht mehr bentigter und verbrauchter Materialien Hndedesinfektion der Pflegekraft Vorsicht! Betaisadona darf nicht verwendet werden, da dadurch die PEG/ der Button pors wird!

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

4. Pflege bei Infusionstherapie, parenteraler und enteraler Ernhrung


4.01 Vorbereiten von Infusionstherapien und Wechsel von Infusionssystemen Allgemeines:
-

Korrekt liegender intravasaler Katheder ist unmittelbare Voraussetzung fr die Infusionstherapie Vor jeder Manipulation am Infusionssystem eine hygienische Hndedesinfektion durchfhren Freie Anschlussstellen mssen steril verschlossen werden Inkompatibilittsreaktionen bercksichtigen Infusionen und Medikamente bersichtlich anordnen Mehrlumige zentrale Venenkatheder sinnvoll ausnutzen und zur medikamentsen Therapie teilen, z.B. 3-Lumen Katheder: - distales Lumen (gelb) : roter und blauer 3-Wegehahn - medialas Lumen ( ) : blauer 3-Wegehahn - proximales Lumen ( ) : blauer 3-Wegehahn Alle Perfusoren und Infusionsflaschen korrekt und lesbar mit Inhalt und Zustzen beschriften Zustze nur unmittelbar vor der Verabreichung der Infusion unter sterilenKautelen zufgen Unntige Diskonnektionen des Systems vermeiden Zusatzinjektionen nur in die dafr vorgesehenen Lokalisation ohne das geschlossene System zu beschdigen Wechsel der kompletten Infusionssysteme inklusive Mehrfachverbindungen (Hahnbnke ), 3-Wegehhne nach 3 Tagen ( 72 Stunden ). In der Regel zusammen mit dem Arteriellen Drucksystem und ZVD Zuleitung Bei Verwendung von Bakterienfiltern Wechsel des gesamten Infusionssystems nach Herstellerangaben (meist nach ca. 96 Std. ) Fetthaltige Infusionslsungen werden tglich gewechselt. Insulinhaltige Infusionen werden tglich gewechselt.

Pflegeziel:
-

Wiederherstellung und Stabilisierung der Vitalfunktionen Sicherung und Aufrechterhaltung der Homostase (dynamisches Gleichgewicht ) des Blutes Sichere Verabreichung von Medikamenten und Infusionslsungen bzw. parenteraler Ernhrung unter Bercksichtigung der aktuellen Stoffwechselsituation Vermeiden von Infektionen

Materialien:
-

Sterile Infusionssysteme Sterile Infusionslsungen Ggf. Mehrfachbank (5- oder 3fach Hahnbank mit integrierter Heidelberger Verlngerung und patientennahen 3-Wegehahn) Sterile Nullstopfen, sterile Kompresse Zentrale Mehr oder Einlumenkatheder

Hein 2013
-

Anleitungsthemen Intensivpflege

Hndedesinfektionsmittel, ggf. sterile Handschuhe Zu applizierende Medikamente in entsprechender Verdnnung Ggf. parenterale Ernhrung Sterile Perfusorspritze, sterile Perfusorleitung Sterile Verdnnungslsung, z.B. NaCl 0,9%, Glucose 5% in entsprechender Menge Wasserfester Filzstift Atraumatisch, bezogene, stumpfe Klemme Hautdesinfektionsmittel

Durchfhrung:
-

Alle bentigten Materialien bereitstellen Hndedesinfektion durchfhren, ggf. unsterile Handschuhe anziehen Infusionslsung auf Unversehrtheit, korrekte Lagerung und Verfallsdatum prfen Entfernen der Schutzkappe ber dem Einstichstopfen unter (Nontouch-Technik) vornehmen Ggf. Infusionslsung mit steril aufbereiteten Medikamenten versehen Infusionssystem mit Infusionsflasche konnektieren und vollstndig entlften Infusionssystem mit Hahnbank verbinden ZVK bzw. betreffenden Schenkel mit stumpfer Klemme verschlieen Zu wechselndes System dekonnektieren Sterile Kompresse unter Dekonnektionsstelle legen Konnektion des neuen Systems unter Nontouch-Technik vornehmen ZVK entsichern und angegrachte Infusionen in Infusomaten einspannen Frderrate sachgerecht einstellen Zu verwerfendes System sachgerecht entsorgen Perfusorwechsel vornehmen, hierbei zur Vermeidung von Bolusgaben entsprechenden 3-Wegehahn verschlieen Ggf. Katecholaminperfusoren berpappend wechseln ( ggf. eine Reservespritze fr den Notfall am Platz bereithalten ) Bolusgabe am Katecholaminschenkel vermeiden Zur intravensen Injektion oder Blutentnahme nur Dreiwegehhne benutzen Konus der Anschlussstelle vor und nach Injektion oder Entnahme desinfizieren Nach der Injektion bzw. Blutentnahme Kathederlumen unr 3-Wegehahn mit Infusionslsungen durchsplen und mit Nullstopfen versehen

Komplikationen
-

Infektion Kathederinduzierte Sepsis Inkompatibilittsreaktionen Verschluss des Kathederlumen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

4.02 Parenterale Ernhrung


Allgemeines: Die parenterale Ernhrung ( PE) unterliegt dem Anordnungsbereich des Arztes Das Ziel der PE besteht darin, den Ernhrungs- und Stoffwechselbedarf aufrecht zu erhalten Das Konzept der PE ist abhngig von Dauer der PE, Ernhrungszustand, Stoffwechsellage Die Indikationen der PE sind z.B.: - Erkrankungen und Operationen im abdominellen Bereich, bei denen der GI-Trakt vorbergehend auer Funktion gesetzt ist oder Verdauung und Resorption erheblich gestrt sind - Postaggrektionsstoffwechsel nach Trauma, Operation - Unmglichkeit oraler Nahrungsaufnahme aufgrund gestrter Schluck und Kaureflexe - Getrbtes Bewusstsein, Koma Zur Applikation einer PE ist ein ZVK erforderlich Es muss eine kontinuierliche Substratzufuhr ber 24 Stunden ber Infusomaten gewhrleistet sein PE wird in der Regel stufenweise aufgebaut z.B.: - 1. Tag: Substitution von Kohlehydraten in Form von Glucose - 2. Tag: Zustzliche Gabe von Aminosuren - 3. Tag: Substitution von Fetten oder man benutzt von Anfang an Kombiprparate mit allen Inhaltsstoffen Grundstzlich soll so schnell wie mglich mit der enteralen Nahrungsaufnahme begonnen werden Durchfhrung: Glucose und Aminosuren mssen immer gemeinsam und kontinuierlich ber 24 Std. verabreicht werden Mglichst fr Glucose und Aminosuren ein Lumen des ZVK verwenden Fette ber 12 Stunden applizieren Kombiprparate laufen in der Regel 24 Stunden Patienten berwachen: Es erfolgt eine regelmige Kontrolle der Laborparameter wie z.B.: BZ, E`Lyte, Kreatinin, Harnstoff, Laktat, Leberwerte, Fette, Phosphat, BB, Osmol., Gerinnung, Gesamteiwei Flssigkeitsbilanzierung 3x tglich berblick ber Kalorienbedarf und Zufuhr Klinik: Hautturgor ZVD Messung alle 6 Stunden Ausscheidung Kreislaufsituation Komplikationen BZ Entgleisung, Elektrolytentgleisung Hyper-/ Hypovolmie Mangel- oder Fehlernhrung
-

Spezielle Nebenwirkung der verwendeten Stoffe Komplikationen im Bereich ZVK ( siehe ZVK )

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

4.03 Wie verabreiche ich Sondennahrung


Manahme: Verabreichung von Sondenkost, z.B. bei Patienten mit Schluckstrungen, Langzeitbeatmung, Gastroenterologische Erkrankungen nach rztlicher Anordnung Verabreichung erfolgt ber Ernhrungssonde (Magensonde) bzw. via PEG (Perkutane Endoskopische Gastrostomie) Ziele: Versorgung des Patienten mit Nhrstoffen und Flssigkeit in der dem Krankheitszustand angepassten Form Aufrechterhaltung des Stoffwechsels Stabilisierung des Ernhrungszustandes Durchfhrung eines Ernhrungsaufbauprogrammes Grundstze: knstlich enterale Ernhrung erfolgt in Einzelportionen (Bolusgaben), oder kontinuierlich ber Ernhrungspumpe Einlaufmenge gem. rztl. Anordnung Sondenkost (Menge, Zusammensetzung, Hufigkeit) gem. rztlicher Anordnung Lagerungs- und Vorbereitungshinweise der Sondenkost beachten: - Selbst zubereitete Sondenkost sofort verabreichen, nicht lnger als 12 Std. im Khlschrank lagern. -fertige Sondenkost lt. Herstellerangabe aufbewahren Verdauungsstrungen beobachten und dokumentieren Medikation p.o. sollten nicht zermrsert werden (Verstopfen der Magensonde, Dosierungsfehler, Verlust der Retardwirkung. Mgliche Lsung: umsetzen in i.v. Medikation durch den Arzt) Alle Systeme sind nach 24 Std. zu wechseln (Spritzen, Beutel, berleitungssysteme, ect.) Mineralwasser ohne Kohlensure verwenden Diten und Flssigkeitseinschrnkungen beachten Materialien: Infusionsstnder Ernhrungspumpe oder Beutel, Flasche Spritzenzylinder fr Applikation der Sondenkost mittels Schwerkraft Blasenspritze (fr Aspiration) Sondennahrung Spritze und Splflssigkeit Klemme oder Verschlusskonus Einmalhandschuhe Lackmuspapier Arbeitsablauf: Patient informieren Lagerung, wenn mglich Oberkrperhochlagerung Hndedesinfektion, Einmalhandschuhe anlegen Lage der Sonde kontrollieren (Sondenmarkierung, pH-Wert) Vor Applikation eines Nahrungsbolus, Kontrolle ob die zuvor gegebene Menge verdaut ist, durch vorsichtiges aspirieren

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

bei Mageninhalt ber 100ml: 1-2 Std. Verabreichungspause Dokumentation: Auslass wegen Reflux, Arztinformation, erneute Kontrolle Angewrmte Sondenkost (25-30C) langsam verabreichen Durchlauf der Sondenkost mittels Schwerkraft oder per Ernhrungspumpe: Maximaldosierung - ber Ernhrungspumpe: 100ml in 60min. - portionsweise ber Spritzenzylinder: max. 100ml in 5-10 min. Nach Beendigung der Nahrungszufuhr Sonde mit ca. 20-50ml kohlensurefreiem Trinkwasser splen Gefllte Sonde abklemmen oder abstpseln Inspektion der Mundhhle Sondenfixierung berprfen, ggf. Nasenpflege

Nachbereitung: Patienten, wenn mglich, zur besseren Verdauung 30 min. in Oberkrperhochlagerung belassen Materialentsorgung Hygienische Hndedesinfektion Patienten auf Nahrungsvertrglichkeit beobachten Dokumentation: E- und Trinkmenge, Vertrglichkeit in der Tageskurve dokumentieren

Zusatz PEG: (Pflegestandard Vorbereitung und Nachsorge PEG) PEG Sonde 2 Stunden nach Neuanlage mit 10 ml NaCl durchsplen Ca. 24 Stunden nach Eingriff Sonde mit Tee durchsplen Sondenernhrung nach rztl. Rcksprache

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

5. Pflegettigkeit bei internistischen Pflege - und Behandlungsmassnahmen


5.01 Schreiben eines EKG
Allgemeines: Die Elektrokardiographie ermglicht das Registrieren, Messen und Analysieren elektrischer Potenziaie, die ber genau definierten Ableitungselektroden am Krper gewonnen werden. EKG wird vom Arzt angeordnet oder bei Aufflligkeiten im Vorfeld von der Pflegekraft durchgefhrt Pflegeziel: Strungsfreie, korrekte EKG Ableitung Material: - Elektroden, Saugelektroden oder Einmalelektroden - Elektrodengel oder Elektrodenspray - Klemmelektroden fr Extremittenableitungen - EKG-Gert mit Ableitungskabel - b. Bed. Einmalrasierer EKG schreiben Prinzipien der Durchfhrung Hndedesinfektion - Information des Patienten ber Manahme - Patient in bequeme Rckenlagerung bringen bei niveauerhhtem Bett - Oberkrper freimachen - Unterschenkel und Unterarme freimachen bei Einmal- oder Saugelektroden ggf. Rasur der Kontaktstellen EKG-Gert in Standby-Funktion bringen, Patientennamen eingeben EKG-Elektroden bzw. Einmal- oder Saugelektroden anlegen Elektroden mit Elektrodenspray benetzen oder Einmalelektroden platzieren Elektrodenlage berprfen, ggf. korrigieren (siehe Abb.) Ableitungskabel mit den Elektroden verbinden (siehe Tab.) EKG-Gert in Betrieb nehmen (evtl. Erdungskabel anschlieen) Automatikbetrieb Das geschriebene EKG wird automatisch mit Patientennamen, Datum und Uhrzeit versehen. Nachsorge Patient Material Pflegekraft Brustwand und Extremittenkabel entfernen Patienten bekleiden Ggf. Einmalelektroden entsorgen EKG-Gert reinigen Hndedesinfektion durchfhren Dokumentation der Manahme und evtl. Besonderheiten in der Patientenkurve

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

5.02 Pflegewissen : Herz-Rhythmusstrungen


Als Pflegepersonal auf einer Intensivstation gehrt es nicht zur Aufgabe ein EKG zu befunden, jedoch sollte man in der Lage sein Vernderungen im EKG zu erkennen und diese unverzglich dem behandelnden Arzt mitteilen. Um Vernderungen besser erkennen zu knnen hier einige der wichtigsten Herzrhythmusstrungen im berblick:

Sinusrhythmus

Beschreibung: normaler, physiologischer Herzrhythmus Besonderheiten:Normale P-Wellen, normaler Abstand zwischen P u. QRS Herzfrequen :zwischen 60-100 Therapie: keine Beschreibung: Physiologischer Herzrhythmus, aber bradycard Ursache: -Blocker, Antiarrythmika, ICP hoch Herzfrequenz: unter 60/min Therapie: Bei Symptomatik: Atropin, Itrop. Bei Sportlern ohne Therapie

Sinusbradycardie

Sinustachycardie

Beschreibung: Sinusrhythmus, normaler, physiologischer Herzrhythmus Ursache: Fieber, Anmie, Schock, Infarkt, Herzinsuff, Atropin Herzfrequenz : > 100/ min Therapie: Sedierung, -Blocker, Vagusreiz (Carotis-Sinus-Druck) Beschreibung: normaler QRS-Komplex, Gleichmig tachycarder Rhythmus, Ursache: WPW-Syndrom, KHK, Myokarditis, Hyperthyreose Herzfrequenz : 150200/min. Therapie: Carotissinus Druck, Valsalva-Manver, Ursachenforschung Beschreibung: regelmige, sgezahnartige P-Wellen Ursache: Cor pulmonale, KHK, COPD, Infarkt, entzndliche Prozesse Herzfrequenz : 250-350/ min. Therapie: Cardioversion, evtl Ablation bei EPU, evtl. Antiarrythmika Beschreibung: unregelmige Vorhofflimmerwellen und Kammerrhythmus, Ursache: Langjhrige Hypertonie, Kardiomyopathie, KHK Herzfrequenz : Vorhofaktionen 330-600/min Therapie: evtl, Antiarrhythmika, evtl. Cardioversion Beschreibung: normaler Sinusrhythmus, PQ-Zeit > 0,2 sec = verlngert Ursache: Myokarditis, Infarkt, KHK, Antiarrhythmika Herzfrequenz : normal Therapie: in der Regel keine Beschreibung: Zunehmende lngere PQ-Zeit bis Ausfall QRS Komplex Ursache: Digitalis, Infarkt, KHK, degenerative Herzerkrankung Herzfrequenz : normal, evtl. leicht verlangsamt Therapie: nur bei Symptomatik Beschreibung: Fehlende berleitung einzelner Schlge, nur jede 2. o. 3. Ursache: Herzmuskelschdigung, KHK Herzfrequenz : stark verlangsamt Therapie: fast immer Schrittmacherindikation Beschreibung: totale Blockade , Vorhof u. Kammer schlagen unterschiedlich Ursache: Vitien, Infarkt, KHK, Myokarditis. Herzfrequenz : stark verlangsamt Therapie: immer Schrittmacherindikation, Beh. Der Akutsituation Beschreibung: vorzeitig einfallende deformierte QRS-Komplexe Ursache: Elektrolytverschiebungen, KHK, Infarkt, Antiarrhythmika Herzfrequenz : Salven: Auslsen von Kammerflattern u. Kammerflimmern Therapie: Beh. Nach Symptomatik, evtl. Cordarex

Supraventrikukre Tachycardie

Vorhofflattern

Vorhofflimmern / Absolute Arrythmie

AV-Block I

AV-Block II Typ Mobitz 1

AV -Block II Typ Mobitz 2

AV-Block III

Ventrikulre Extrasystole

Hein 2013 Extrasystolische Salven

Anleitungsthemen Intensivpflege
Beschreibung: mehrere hintereinander folgende deformierte QRSKomplexe

Bigeminus

Ventrikulre Tachycardie

Kammerflattern

Kammerflimmern

Asystolie

Beschreibung: ein Normalschlag, eine Ventrikulre Extrasystole im Wechsel Besonderheiten: frh einfallende VES : Auslsen von Kammerflimmern Herzfrequenz : erhht um die VES-Schlge Therapie: (wie bei Ventrikulren Extrasystolen) Beschreibung: verbreiterte, deformierte QRS-Kompl. ohne PWelle Ursache: schwere organische Herzerkrankung, KHK, Infarkt u.a. Herzfrequenz : 150/ min und grer Therapie: je nach Klinik u. Zustand d. Pat., evtl. Kardioversion, Cordarex Beschreibung: Haarnadelfrmige Kammerkomplexe, Ursache: schwere organische Herzerkrankung, KHK, Infarkt u.a Herzfrequenz :250/ min. Therapie: Reanimation, Defibrillation, evtl ICD- SM bei Wiederholung Beschreibung: vllig unregelmig verschieden hohe Zacken Besonderheiten: keine mechanische Herzarbeit, funktioneller Stillstand Herzfrequenz : ca. 500/ min. Therapie: Reanimation, Defibrillation, evtl. ICD- SM bei Wiederholung Beschreibung: keinerlei Herzaktion zu erkennen, -HerzstillstandUrsache: schwerwiegend organische Herzerkrankungen Herzfrequenz : keine Therapie: Reanimation, externes Pacing

Herzinfarkt
Erstickungs T = Frhreaktion

ST Hebung durch Verletzungsstrom - Katzenbuckel-

R Verlust durch Muskeluntergang Als Vergleich zu allem hier ein normales EKG Das normale menschliche EKG zeigt charakteristische Zacken, die mit den Buchstaben P, Q, R, S, T und U benannt werden. Das EKG setzt sich aus einem Vorhofanteil und einem Kammeranteil zusammen.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

5.03 Assistenz bei einer Kardioversion


Pflegeprobleme / Indikationen - Patient hat eine Ventrikulre Tachykardie eine Supraventrikulre Tachykardie ein Wolff-Parkinson-White-Syndrom eine Tachyarrhythmie Vorhofflattern, Kammerflattern Pflegeziele - normale Herzfrequenz - normaler Herzrhythmus - suffiziente Herz Kreislauf Funktion Material - Defibrilator - Notfallwagen und Ambu-Beutel mit Maske - Material fr Intubation - Sauerstoff: Wandanschluss und Schlauch; Nasensonde - Demand Ventil mit Beatmungsbeutel - Gdeltubus, Wendeltubus - Medikamente gem Anordnung - Absaugeinrichtung, verschiedene Absaugkatheter - ggf.Einmalrasierer - EKG Elektroden - Gelplatten bzw. Elektrodengel oder Defi Pads - Material fr vensen Zugang und Infusion - Intensivberwachungskurve Durchfhrung Vorbereitung - bei geplanter Kardioversion den Patienten 6 Stunden vorher nchtern lassen - Heparinisierung gem Anordnung - ggf. Material fr vensen Zugang und Infusion vorbereiten - angeordnete Medikamente fr Kurznarkose und Analgesie aufziehen - evtl. Notfallmedikamente wie Atropin und Suprarenin vorbereiten - ggf. Haare im Defibrillationsbereich rasieren (bei starker Behaarung) - evtl. EKG ausdrucken > 12-Kanal vor Kardioversion - Monitorberwachung sicherstellen: EKG ber 5er Ableitung, HF, RR, O2-Sttigung; - Sauerstoff ber Nasensonde geben ( Proxygenierung ) - Blase entleeren lassen; Schmuck und Zahnprothese entfernen - Patient leichte Oberkrperhochlagerung - Gel-Platten auflegen oder Defi Pads aufkleben - (Ggf. Anschluss an das EKG-Kabel des Defibrillators - EKG-Elektroden auerhalb der Paddel-Aufsatzstellen kleben, EKG-Ableitung II am Defibrillator einstellen) oder ber die Defi Paddels - je nach Defibrillationsgert die Taste Synchronisation bettigen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Durchfhrung - Defi Pads bzw. Defi Klebe-Pads anschlieen - nach Injektion des Kurznarkotikums und ggf. Analgesierung kann die Kardioversion durch den Arzt durchgefhrt werden - Monitoring whrend der Kardioversion: EKG, HF, RR, O2-Sttigung Nachsorge - Auf Atmung des Patienten achten, ggf. Esmarsch- Handgriff - EKG ausdrucken > 12-Kanal zur Dokumentation - Monitoring EKG, HF, RR, O2-Sttigung, Atemfrequenz (5er Ableitung > MultimedKabel) - Kardioversion in das Gertebuch eintragen - der Patient soll 12 Stunden Bettruhe einhalten - Haut auf Verbrennungen berprfen; evtl. Behandlung mit Salbe (z. B. Systral Gel) - Dokumentation der berwschungswerte, verabreichte Medikamente und Flssigkeiten, den Kardioversionserfolg/ Misserfolg, Anzahl und Einstellung der einzelnen Energieabgaben - Material am Notfallwagen auffllen; Paddels reinigen; Defibrillator an Stromnetz anschlieen Gefahren, Komplikationen - respiratorische Insuffizienz - Asystolie - Verbrennungen Grundstze - beruhigend auf den Patienten einwirken - Kontaktstellen der Defibrillator-Paddles: linke Elektrode rechts vom Brustbein, unterhalb des Schlsselbeins rechte Elektrode vordere Axillarlinie unterhalb der linken Brustwarze enspitze; Epigastrium

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

5. 04 Pflegewissen: akute Coronarsyndrom ( A C S )


Frher sprach man, sobald jemand Angina Pectoris Symptomatik zeigte - retrosternale Brustschmerz - Ausstrahlung in den linken Arm , von einem Herzinfarkt Verdacht.

Unter dem Begriff Akutes Koronarsyndrom (ACS) werden heute die Phasen der koronaren Herzerkrankung zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich sind. In der klinischen Praxis sind dies die instabile Angina, der akute Myokardinfarkt und der pltzliche Herztod. Da die bergnge dieser klinischen Formen flieend sind, hat es sich in den letzten Jahren durchgesetzt, Patienten anhand des EKG in die Gruppen mit (STEMI) und ohne ST-Streckenhebung (NSTEMI/Instabile Angina) zu unterscheiden. In der Symptomatik besteht zwischen instabiler Angina pectoris/NSTEMI und STEMI ein flieender bergang. Leitsymptom ist der retrosternal betonte Brustschmerz, hufig mit Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme oder Oberbauch, oft verbunden mit Luftnot, Schweiausbruch, belkeit oder anderen vegetativen Zeichen, sowie dem Gefhl der Lebensbedrohung. Bei lteren Patienten, bei Frauen und bei Diabetikern kann die Symptomatik auch stark atypisch bzw. maskiert sein. Charakteristisch fr den ST- Streckenhebungsinfarkt ist eine lnger anhaltende (>20 Minuten) und nitroresistente Schmerzsymptomatik. Bei andauernden, typischen Thoraxschmerzen in Ruhe (> 20 min) ist die Verdachtsdiagnose eines Myokardinfarkts zu stellen. Bei Diabetikern, alten Patienten und Frauen ist die Symptomatik hufig atypisch. Von einem STEMI ist auszugehen, wenn einer der folgenden EKG-Befunde vorliegt: - ST-Streckenhebung von 0,1 mV in mindestens zwei zusammenhngenden Extremittenableitungen, - oder 0,2 mV in mindestens zwei zusammenhngenden Brustwandableitungen, - Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik Das Langzeit-Risiko der Patienten mit ACS wird bestimmt durch den Schweregrad der zugrunde liegenden koronaren Herzerkrankung. Folgende Parameter knnen herangezogen werden: - Lebensalter - Anamnetische Daten, wie z.B. frhere Myokardinfarkte, - frhere Koronarrevaskularisation, - Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz - Biologische Marker, wie z.B. inflammatorische Marker (CRP), - Kreatininclearance, - Eingeschrnkte linksventrikulre Funktion - Angiographische Befunde, wie z.B. Hauptstammstenose, - schwere 3-Geferkrankung

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Manahmen bei ACS Allgemeines: Bettruhe, Oberkrper 30 angehoben 02 Gabe 2-4 l/min. (Sao2 >90%) 2 Verweilkanlen Monitoring Tglich Herz-Lungen-Auskultation (neues Systolikum) 12 Kanal EKG - 10 Min. nach Aufnahme - bei neu aufgetretender AP - 1. Kontrolle nach 4 Std. - 2. Kontrolle nach 12 Std. - dann 1x tgl. - Arrhythmie sowie ST-Monitorberwachung Monitoralarme an Pat. orientieren und anpassen Labor - Trop I (1. Std, 4. Std., evtl nach 12 Std,) - Cholesterin, HbA1c, CK, CK-MB, GOT, Gastrolabor

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Risikofaktoren: HbA1c, Cholesterin, Triglyceride, Harnsure, BZ >150

Medikamentse Therapie: ( Zur Info!)


Sedierung: Die Patienten beruhigen Diazepam 5-10 mg i.v., dann nach Bedarf Analgesie: Den Patienten die Schmerzen nehmen Morphin 2,5-10 mg s.c. / i.v.) Ulcusprophylaxe: Bei Magengeschwren den Magen schtzen Nexium 40 (nur bei Ulcusanamnese) Beta Blocker: Zur HF Reduzierzng und zur Verringerung des Cardialen O2Verbrauchs Concor 1,25-10 mg./p.o. oder Lopresor 5-15 mg. /i.v. (5 mg ber 2 min.) Therapieziel:HF < 100/ min, Optimum 50-60 /min Perlinganit : Zur Blutdrucksenkung und zur Vorlastsenkung 2-8 mg./h wird meist nach 2. Trop-I negativ abgesetzt Calziumantagonisten: Nachlast senkend, Verringerung des Cardialen O2Verbrauchs Diltiazem, Dilzem : bei -Blocker Kontraindikation sowie zustzlich bei ausgeprgter Hypertonie ACE-Hemmer/ ATI-Blocker: Blutdruck senkend ( Delix, Atacant ) CSE-Hemmer : Zur Senkung des Cholesterins ( Sortis ) Atropin: Bei vagaler Reaktion und Bradycardie Atropin 0,5 mg i.v., Antiemetika: bei belkeit Paspertin

GerinnungsTherapie:

Trombozytenaggregulationshemmer ( ASS ) initial 250-500 mg i.v., dann 1x100 mg p.o. Iscover 75 Niedermolekulare Heparine ( Clexane ) o,3 ml.i.v., dann 0,1 ml/10 kg KG s.c., max. 1 ml s.c. Heparin 5 000 iE Bolus, dann 1200 IE /h PTT-Kontrollen: 4, 8, 12 Std. Ziel- PTT: 60-80 sec.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Integrellin gem. OA-Anordnung Bolus und Folgeinjektion gewichtsadaptiert Bolus: ber 1-2 min. injezieren oder Aggrastat: gem. OA-Anordnung Bolus und Folgeinjektion gewichtsadaptiert Bolus: ber 3 min. injezieren Begleitend Vollheparinisierung oder Reopro: gem. OA-Anordnung Bolus und Folgeinjektion gewichtsadaptiert wird zur Zeit nicht verwendet

Die medikamentse Fibrinolyse ist indiziert, wenn eine interventionelle Versorgung erst mit einer > 90 min Verzgerung im Vergleich zum Lysebeginn erfolgen kann. Bei allen Patienten mit einem Myokardinfarkt ist innerhalb der ersten 12 Stunden eine Reperfusionstherapie indiziert. Die primre Katheterintervention ist die bevorzugte Behandlungsstrategie.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

5.05 Rasur zur HK-Untersuchung


Begrndung: Herstellen einer keimarmen Hautoberflche durch Enthaarung, bzw. krzen der Krperhaare (hohe Keimansiedlung an Krperhaaren) Ziele: Keimarme, leicht zu desinfizierende Krperoberflche Grundstze: Bei geplanten Eingriffen nach Mglichkeit Elektrorasierer benutzen Wegen Verletzungsgefahr und darauf folgender Besiedelung der Wunde mit Keimen nach Mglichkeit keine Einmalrasierer benutzen Nach Mglichkeit Rasur von Mnnern durch mnnliches und Frauen durch weibliches Personal Materialien: Elektrorasierer (desinfizierbar) Einwegscherkopf Bettschutz unsterile Einmalhandschuhe Handtuch Abwurf Nachthemd Arbeitsablauf: Vorbereitung: Information des Patienten Bettschutz/ Unterlage einlegen Handschuhe (unsteril) anziehen Patient in eine angenehme Liegeposition bringen Durchfhrung: nach Indikation Unterhalb des Bauchnabels Halbseitig rechts des Scharmbereiches Leiste rechts bis eine Handbreit unterhalb der Leiste Nachbereitung: Scherkopf entsorgen, Rasierer reinigen, Nachthemd anziehen Dokumentation: Rasur im Pflegebericht dokumentieren

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

5.06 Vorbereitung einen Patienten zur HK-Untersuchung


Manahme: Hygienische Vorbereitung des Patienten berprfung der bentigten Dokumente und diagnostischen Befunde auf Vollstndigkeit Verwahrung/ Sicherung persnlicher Utensilien und Wertsachen Ziele: Optimale psychische und physische Vorbereitung des Patienten Handlungen: Information des Patienten Nahrungskarenz 6 Std. vorher Medikamente knnen (nach rztlicher Anordnung) eingenommen werden Besonderheiten bei Diabetikern: -Blutzuckerkontrollen nach rztlicher Anordnung - Antidiabetika i.d.R. erst nach dem Eingriff geben - Ausnahme: abhngig vom Zeitpunkt des Eingriffs knnen insulinpflichtige Diabetiker nach rztlicher Anordnung Insulin erhalten und ggf. frhstcken Pat. muss mit einer Braunle versorgt sein Rasur der rechten Leiste Beide Fe mit ATS versorgen Patienten Hemd anziehen Bett mit Stecklaken vorbereiten Harnblase entleeren lassen, ggf. DK legen berprfung der Unterlagen am Untersuchungstag. Bei fehlenden Befunden Arzt informieren QMA 5.6-1 (Vorbereitung und Nachsorge bei Pat. mit diagnost. Coronarangiographie) Vorhanden sein mssen: 1. Akte 2. Von Arzt und Patient unterschriebene HK-Einwilligung 3. Intensiv-Kurve, Labor, EKG`s 4. Befunde angeordneter Voruntersuchungen 5. 1 Bogen kleiner Patientenaufkleber Frisches Nachthemd bereitlegen Zur Untersuchung muss der Patient ein frisches Nachthemd anziehen, Unterwsche darf nicht getragen werden. Socken drfen anbehalten werden. Dokumentation: In Tageskurve

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

5.07 Versorgung eines Patienten nach HK/ PTCA-Untersuchung


Begrndung: Vermeidung bzw. rechtzeitiges Erkennen von Komplikationen Ziele: berwachung der Vitalfunktionen des Patienten Normalisierung seiner Krperfunktionen Frderung des Heilungsprozesses und der Wundheilung Rechtzeitiges Erkennen und Verhten von postoperativen Komplikationen Schmerzmanagement Grundstze: Vorherige berprfung aller notwendigen Materialien und Gerte Ermglichung der pflegerischen Ttigkeiten unter sterilen und / oder keimarmen Bedingungen Bei Vernderungen/Komplikationen sofort Arzt informieren Einschtzung des Dekubitusrisikos bei der bernahme Arbeitsablauf: Pat. im Coro Labor bernehmen u. Transport zur ISIV oder bernahme auf der ISIV Begrung und Information des Patienten Arzt ber Rckkehr des Patienten informieren Patienten ber weiteren Verlauf informieren: 1. Bettruhe in Rckenlage, punktiertes Bein muss gestreckt bleiben; zur Nahrungsaufnahme (nach Urinausscheidung) Bett in Anti-Trendelenburg-Position bringen, um ein Abknicken des Beines im Hftgelenk zu vermeiden 2. Trinkmenge (nach rztlicher Anordnung) in der Regel 1500 ml. Bei einem Patienten nach einem Herzinfarkt Flssigkeitsgabe nur nach rztlicher Anordnung. 3. Lnge der Bettruhe 4. Zeitlicher Verbleib des Druckverbandes 5. Medikamentenanordnung durch Arzt (Heparinperfusor, Aggrastat, Integrellin ect.) 6. Nahrungskarenz ca. bis zu 1 Std. nach Eingriff . Nahrungsaufnahme nach Wasserlassen 7. Ballaststoffarme Kost (wegen Druckverband) 8. Punktionsstelle zu Inspektionszwecken aufgedeckt lassen berwachung des Patienten nach HK/PTCA: Bei liegender Schleuse arterielles Drucksystem anschlieen berprfung der Bewusstseinslage und des Schmerzzustandes Engmaschige Kontrolle der Vitalparameter, Patient an Monitor anschlieen Ein- und Ausfuhr, Bilanzierung , ggf. Dauerkatheder EKG Kontrolle direkt nach Untersuchung Labordiagnostik u. EKG 4 Std. nach der Untersuchung sowie am nchsten Morgen (nach rztl. Anordnung) Allergische- oder Unvertrglichkeitsreaktionen beachten Fupulse beidseitig tasten und Beobachtung der Peripherie (stndlich, whrend der Liegezeit) Druckverband auf Lage, ausreichenden Druck, Nachblutung berprfen ggf. Hmatombildung/ Einblutung durch Abtasten im unsterilen Bereich des Druckverbands feststellen; Umri eines Hmatoms auf der Haut markieren

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Bei Integrellin-/ Aggrastat-/ Heparingaben liegende Schleuse mit arteriellem Drucksystem anschlieen Monitoralarme adaptieren

Komplikationen: 1. Nachblutungen -Arzt verstndigen -Handschuhe anziehen -Verband entfernen -Sterile Kompresse auflegen und mit der Faust krftig auf die Punktionsstelle drcken -Nach Stillstand der Blutung neuen Druckverband anlegen -ggf. Sandsack auflegen oder (nach rztlicher Anordnung) Femostop anlegen 2. Hmatom -Arzt verstndigen -Lokale Behandlung mit Coolpack -Hmatom markieren, auf Grenzunahme achten 3. Kontrastmittelallergie -Vitalzeichenkontrolle -Arzt informieren 4. Rckenschmerzen -Einreibung nach rztlicher Anordnung -Entlastende Lagerung soweit mglich -Medikamentse Therapie nach rztlicher Anordnung Ziehen der Schleuse Zeitpunkt- : Nach rztlicher Anordnung 4 Stunden nach der letzten Heparin Gabe ggf. ACT Kontrolle (ACT Wert <180 s, so kann die Schleuse unter laufender Integrellin Infusion entfernt werden) Alternativ zur ACT Bestimmung kann die PTT gemessen werden. Ist die PTT <45 so kann ebenfalls die Schleuse gezogen werden. Ziehen der Schleuse Durchfhrung: Methode a) der Arzt zieht die Schleuse und drckt per Hand ca 20-30 min ab Methode b) Anlage eines Femo-Stop Dokumentation: Der rtlichen Gegebenheiten Anschluss des art. Druck-Systems Medikamententherapie, Ausscheidung

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

5.08 Verabreichen von Sauerstoff


Ziel
Versorgung des Organismus mit ausreichend Sauerstoff

Grundstzlich

Sauerstoffgabe (Menge, Zeit) muss rztlich angeordnet werden whrend der Sauerstoffverabreichung muss die Atmung des Patienten berwacht werden besteht eine chronisch-obstruktive Lungenvernderung, besteht die Gefahr einer Atemdepression Mund - und Nasenschleimhute mssen vor dem Austrocknen geschtzt werden Aquapack benutzen, nach Anbruch mit Datum versehen, max. 4 Wochen verwenden bei tgl. Wechsel der Sauerstoffsonde, -brille bei Patientenwechsel den Sterilwasserbehlter durch neue Sonde verschlieen - diese in der Verpackung belassen.

Material :

Aquapack Sauerstoffbrille, -sonde oder maske zentraler Sauerstoffanschlu mit Dosimeter ggf. Pflaster zur Fixierung der Sonde Hndedesinfektionsmittel

Durchfhrung:

Patienteninformation hygienische Hndedesinfektion (siehe Hygienehandbuch) Anlegen und Fixierung der jeweiligen O2 Zufhrung, Maskentoleranz des Patienten durch probeweises Anlegen erhhen Einstellen der angeordneten O2 - Menge und Ggf. Sttigungskontrolle durch SaO2 Messung Ggf. Sttigungskontrolle durch SaO2 - Messung

Nachbereitung: Material entsorgen/desinfizieren , Arbeitsflche reinigen (Feucht-Wischdesinfektion, siehe Hygienehandbuch) , Hndedesinfektion Dokumentation

Eintragung des Vorgangs und aller relevanten Beobachtungen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

5.09 Bilanzierung
ALLGEMEINES Als Flssigkeitshaushalt bezeichnet man die Aufnahme, Verteilung und Abgabe von Wasser und seinen Inhaltsstoffen durch den Organismus. Diese Prozesse im Krper sind eng verknpft mit dem Elektrolythaushalt. Der erwachsene Mensch besteht zu etwa 60% aus Wasser. Rund zwei Drittel davon befinden sich in den Zellen. Durchschnittlich nimmt ein Erwachsener tglich 1 l Flssigkeit durch Getrnke und 0,7 l mit fester Nahrung auf. 0,3 l Wasser entstehen im Krper durch die Verbrennung von Kohlenhydraten und Fetten. Erwachsene sollten etwa 1,5 l Flssigkeit durch Getrnke und 1 l durch feste Nahrung zu sich nehmen. Stillende Mtter brauchen noch mehr Flssigkeit. Bei Anstrengung oder groer Hitze kann sich der Flssigkeitsbedarf verzehnfachen. Das Wasser wird zu zwei Dritteln vom Dnndarm und zu einem Drittel vom Dickdarm aufgenommen. Es wird mit den darin enthaltenen Mineral- und Nhrstoffen ber das Blut im Krper verteilt. Wasser dient auer zum Transport von Nhr- und Wirkstoffen der Wrmeregulation des Krpers und der Ausscheidung von Stoffwechselprodukten. Wasser wird ber Urin, Stuhlgang, Haut und Lungen ausgeschieden. Nimmt der Mensch zu wenig Flssigkeit auf, verdickt sich das Blut. Dadurch wird der Transport von Nhr- und Wirkstoffen zu den Zellen verlangsamt, der Betroffene verliert an Leistungskraft. Beim Verlust von mehr als 10% der Krperflssigkeit, zum Beispiel durch anhaltenden Durchfall, kann es zu Kopfschmerzen, Verwirrung und Bewusstseinstrbung kommen. Ein Verlust von mehr als 20% ist lebensbedrohlich. Der Flssigkeitsbedarf wird vom Krper ber das Durstgefhl geregelt. Durst empfindet man, wenn der Salzgehalt im Krper auf ein bestimmtes Ma absinkt, zum Beispiel durch Schwitzen . Bei lteren Menschen ist das Durstgefhl weniger ausgeprgt, weshalb sie hufig zu wenig trinken. Weiterhin bewirkt ein Hormon, das im Hypothalamus, einer Struktur des Zwischenhirns, gebildet und von der Hirnanhangdrse ausgeschttet wird, dass die Nieren weniger Wasser ausscheiden. Bei Patienten auf der Intensivstation ist es im Rahmen der Pflege notwendig, eine Flssigkeitsbilanzierung vorzunehmen, das heit, dass die Flssigkeitszufuhr durch Ernhrung oder Infusionen und die Ausscheidungen durch Urin, Stuhl oder Erbrochenes protokolliert werden, um einen Verlust an Flssigkeit oder eine zu starke Flssigkeitszufuhr zu vermeiden oder auszugleichen. Begrndung der Bilanzierung: Erfassen aller messbaren Flssigkeiten, die in einem rztlich festgelegten Zeitraum dem Krper des Patienten oral, parenteral oder ber den Sondenweg zugefhrt werden und von diesem wieder als Urin, Stuhl, Wundsekret, Erbrochenem, Blut oder Sondenrcklauf ausgeschieden werden. Knstlich entzogene Flssigkeiten (Punktate oder durch ein Dialyseverfahren) sind ebenfalls zu bercksichtigen. I.d.R. wird auf der Intensivstation 3x am Tag ( 14, 22 u. 6 Uhr) bilanziert wobei die 6 Uhr -Bilanz die 24 Stunden - Bilanz widerspiegelt. Whrend des Dialyse-Entzugsverfahrens mit der Prisma wird eine stndliche Bilanzierung auf einem gesondertem berwachungsprotokoll durchgefhrt

Hein 2013 Ziele der Bilanzierung:


-

Anleitungsthemen Intensivpflege

Durchfhrung einer registrierbare Bilanz: Bercksichtigung der messbaren Flssigkeitszufuhr und Ausfuhr (Bilanz messbarer Gren), nicht jedoch eine effektive bzw. tatschliche Bilanz unter Einbeziehung von Oxidationswasser und Perspiratio insensibilis . berwachung und Einschtzung des Volumenhaushalts. Erfassen von positiven, ausgeglichenen oder negativen Bilanzen. Erkennen und Gegensteuerung von bermigen Flssigkeitsverlusten ggf. mit Elektrolytverschiebungen. Vorbeugung cardial- und pulmonaler Notsituationen.

Grundstze der Bilanzierung:


rztliche Anordnung (Bilanzzeitraum) muss vorliegen oder gem. Vorgaben Nicht messbare Gren, wie Schwei oder Exsudate werden wenn berhaupt ntig lediglich geschtzt Errechnen der Bilanz immer zum gleichen Zeitpunkt Zeiten 14 Uhr, 22 Uhr, 06 Uhr auf der Intensivstation Drainagen, Ablaufbeutel u.a. einbeziehen Auf vorgegebene Bilanzziele achten ( siehe Kurve ) Patienten und Angehrige sind bei Flssigkeitsbegrenzungen sowie ber die Bedeutung der Bilanzierung grundstzlich zu informieren.

Durchfhrung:

Registrieren smtlicher messbarer, dem Patienten zugefhrter Flssigkeiten unter Bercksichtigung der Zeitangaben unterschieden zwischen oraler bzw. Sondenkost und intravenser Volumen und Medikamententherapie. Bei der intravensen Medikamenten- und Flssigkeitszufuhr werden erst die Flssigkeiten die per Infusomat oder Perfusor dosiert zugefhrt werden fr den Bilanzzeitraum addiert, dann die frei laufenden Flssigkeiten wie z.B. die Antibiosen hinzugerechnet. Bei den enteralen Flssigkeiten ( oral, via Magensonde oder PEG ) erst die per Ernhrungspumpe applizierten, dann die Flssigkeiten, die per Blasenspritze oder per Becher bzw. Tasse aufgenommen oder zugefhrt werden. Registrieren smtlicher messbarer Ausscheidungen ( Stundenurometer, Uinflasche, Magensondenablaufbeutel, Drainagen u.a.) unter Bercksichtigung der Schtzwerte falls ntig. Dokumentation der ermittelten Werte unterteilt in oral und iv zugefhrter Flssigkeit, addiert zur Gesamteinfuhr, Dokumentation der Ausfuhr, und anschieend Festlegung der Bilanz .

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Auswechseln der Sammelbehltnisse in den festgelegten Intervallen (19 Uhr und um 06 Uhr Leerung der Stundenurometerbeutel, um 6 Uhr Wechsel der Drainagebeutel sowie Markierung der Flssigkeitsstnde an den Drainageauffangbehltern ) oder wenn vorher erforderlich. Bei Dialysepatienten: Berechnung des Volumenumsatzes bei Hmofiltration oder Hmodialyse bzw. Einbeziehung des stndlichen Entzuges. Ggf.: falls mglich Wiegen des Patienten unter gleich bleibenden Bedingungen. Einbeziehung von zugefhrten Blut- oder Blutprodukten gem. den jew. Vorgaben

Nachbereitung:

Reinigung, Desinfektion oder Entsorgung von gebrauchten Materialien

Dokumentation :
-

bertragung der erfassten Werte in das Dokumentationssystem Bei starken Abweichungen der Bilanzierung nach oben oder unten sowie starkes berbzw. Unterschreiten des zu erreichenden Bilanzzieles unverzglich den Arzt informieren

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

6. Pflegeassistenz bei Punktionen


6.01 Pflegeassistenz Perikardpunktion
Pflegeprobleme / Indikationen - Patient hat einen Perikarderguss retrosternale Schmerzen Schocksymptomatik Rechtsherzinsuffizienz - Entlastung bei Perikarderguss - Entnahme von Punktat zur mikrobiologischen Untersuchung - Anlegen einer Drainage Pflegeziele - der Patient ist schmerzfrei - suffiziente Herz Kreislauf Funktion - Entnahme von Punktat zur mikrobiologischen Untersuchung - Anlegen einer Drainage Material - Pigtail (4F oder 6 F), Schleuse (6F oder 8F) - sterile Kompressen und Tupfer; sterile und unsterile Handschuhe; Mundschutz, Kopfhaube - Haut- und Hndedesinfektionsmittel; steriles Lochtuch und steriles Abdecktuch - 5ml-Spritze mit Kanle fr Lokalansthesie; Lokalansthetikum (z. B. Scandicain 1%) - blauer Dreiwegehahn, steriler Sekretbeutel; 50ml-Spritze zum Aspirieren des Punktates - Einmalrasierer; Nahtmaterial, Verbandmaterial - evtl. Sedativa (z. B. Dormicum, Propofol); EGK Monitor mit RR- und O2 - berwachung - 3 Versandgefe fr Labor, Mikrobiologie und Pathologie Durchfhrung Vorbereitung - Patienteninformation; Patient in Rckenlage bringen mit ca. 300 Oberkrperhochlagerung - Material, auer Pigtail, auf steriler Arbeitsflche vorbereiten der Pigtail wird erst unmittelbar vor Benutzung angereicht - ggf. Thoraxbereich rasieren - Pulstonlautstrke am Monitor einschalten Durchfhrung - Assistenz bei der Punktion - Patienten beobachten - HF, RR und PO2 berwachen - Punktat in vorbereitete Versandbehlter fr Labor fllen - ggf. Pigtail anreichen und mit sterilem Sekretbeutel und Dreiwegehahn verbinden Nachbereitung - Dokumentation Menge und Aussehen der aspirierten Flssigkeit ggf. Art der Drainage, z. B. Pigtail 6F aufgetretene Komplikationen, Besonderheiten weitere kontinuierliche berwachung von RR, HF, PO2 und Befinden des Patienten

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Gefahren, Komplikationen - Versehentliche Punktion oder Verletzung von Lunge bzw. Pleura (Pneumothorax, Hmatothorax) Herzmuskel; rechter Ventrikel - Herzrhythmusstrungen - Infektion der Punktionsstelle Grundstzliches - bei Aspiration von stark blutiger Flssigkeit muss eine vergleichende Laboruntersuchung durchgefhrt werden, um zu berprfen, ob evtl. der rechte Ventrikel oder ein Blutgef punktiert wurde

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

6.02 Pflegeassistenz Pleurapunktion


Allgemeines Nach Einbringen einer Lokalansthesie Legen einer Drainage zum Ablauf von Pleuraerguss und ggf. Gewinnen von Pleuraerguss fr die histologische und zytologische Untersuchung. Mit dem griechischen Begriff "Pleura" wird das Brustfell bezeichnet. Dieses besteht aus dem Lungenfell, das die Lunge umgibt, und dem Rippenfell, das die Brusthhle innen zwischen den Rippen auskleidet. Die Pleurahhle ist der spaltfrmige Raum zwischen Lungen- und Rippenfell sowie zwischen Lungen- und Zwerchfell. Bei der Pleurapunktion wird eine Nadel durch Haut, Fett und Muskulatur bis zum Pleuraspalt vorgeschoben. Diese Punktion kann auch unter Ultraschallkontrolle erfolgen. Eine Pleurapunktion erfolgt aus diagnostischen Grnden als auch zu therapeutischen Zwecken . Ein Pleura-Erguss ist eine Flssigkeitsansammlung in der Pleurahhle, die viele Ursachen haben kann. Mittels Punktion und anschlieender Untersuchung des PleuraErgusses auf Zellen, Eiwei, Zucker, Mikroorganismen und andere Substanzen knnen bestimmte Erkrankungen nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden. Dazu gehren:

Tumorerkrankungen der Lunge Lungenentzndungen, z.B. durch Bakterien, Viren oder Pilze Herzmuskelschwche (Herzinsuffizienz) Leberzirrhose Entzndung der Bauchspeicheldrse (Pankreatitis)

Therapeutische Ziele einer Pleurapunktion sind beispielsweise:

Pleurapunktion mit Ablassen des gesamten Pleura-Ergusses: Dies erfolgt zur Entlastung des Patienten, denn Pleura-Ergsse knnen zu Atemnot, Druckgefhl und Schmerzen im Brustkorb fhren. Pleurapunktion mit Pleurodese: Bei der Pleurodese werden Lungen- und Rippenfell mithilfe von Medikamenten verklebt. Dies ist z.B. ntig bei immer wiederkehrenden Pleura-Ergssen, die aufgrund einer Tumorerkrankung entstehen. Auch bei einem hufig auftretenden Pneumothorax kann eine Pleurapunktion mit Pleurodese notwendig sein. Behandlung eines Pneumothorax: Bei diesem befindet sich Luft in der Pleurahhle. Die Luft ist durch ein geplatztes Lungenblschen oder eine Verletzung des Lungengewebes aus der Lunge in den Pleuraspalt bergetreten. Dies fhrt zu einem teilweisen oder kompletten Kollaps des betroffenen Lungenflgels, das bedeutet, dass der Lungenflgel in sich zusammenfllt. Gerinnungskontrolle vor der Untersuchung!!

Ziel:

Behebung der Atemnot, des Druckgefhls und der Schmerzen um Brustkorb reibungsloser Untersuchungsablauf frhzeitiges Erkennen von Vernderungen Kreislaufstabilitt Einhalten der Hygienevorschriften

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Problem: ngstlicher Patient Infektionen Pneumothorax Kreislaufinstabilitt Material: sterile Unterlage, Lochtuch Skalpell Kompressen, Schlingenzangentupfer 10ml Spritzen, Untersuchungsrhrchen Braunle, bzw. Thorakath 8fr, Punktionsset bestehend aus: Schlauch, Heimlichventil, 50 ml. Spritze, Sekretbeutel Lokalansthetikum, 10ml mit 1er Kanle Hautdesinfektionsmittel Pflaster Abwurf Vorbereitung des Pflegepersonals Persnliche Schutzmanahmen Schutzkleidung unsterile 1x Handschuh ggf. Mundschutz Durchfhrung: Vorbereitung aller Materialien Patient ber Manahme informieren ggf. Hilfestellung beim Anlegen venser Zugnge ggf. Hilfestellung bei der Lokalansthesie Der Patient nimmt eine sitzende Lage ein, wobei er sich nach vorne absttzen soll, z.B. durch ein Kissen oder eine Sitzlehne. Mit oder ohne Ultraschallkontrolle wird eine Punktionsstelle im hinteren, seitlichen, unteren Brustkorbbereich gesucht und markiert. Desinfektion und rtlicher Betubung des entsprechenden Bereichs Einfhren eine Kanle oder eine von einem Kunststoffrhrchen umhllte Hohlnadel zwischen zwei Rippen durch die Haut und die Zwischenrippen-Muskulatur in die Pleurahhle . Durch die auf die Kanle aufgesetztes Schlauchsystem mit Spritze wird der PleuraErguss abgesaugt und automatisch in einen Auffangbeutel gespritzt. Ggf. einfllen von Punktat in ein Rhrchen zur Untersuchung im Labor Ggf. erneute Ultraschall-Kontrolle zur berprfung, ob der ganze Erguss abgelassen wurde. Zum Schluss wird das Kunststoffrhrchen herausgezogen und ein Verband angelegt.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Nachsorge: Materialien verwerfen Flchendesinfektion der Patientennahen Flchen, kontaminierte Flchen Gewebeproben versorgen Schutzkleidung verwerfen Hndedesinfektion Nachsorge: Eine Rntgenkontrolle ein bis zwei Stunden nach der Pleurapunktion dient dazu, festzustellen, ob alles an Flssigkeit entfernt wurde oder ob durch die Punktion ein Pneumothorax verursacht wurde.

Mgliche Komplikationen:

Blutergsse in der Haut oder Muskulatur Blutungen in den Pleuraspalt, ein Hmatothorax Verletzung vom Lungengewebe und Entstehung eines Pneumothoraxes Verletzung benachbarter Organe wie Leber, Milz, Herz und herznaher Blutgefe Verletzung und Narbenbildung von Haut und Weichteilen Verletzung von Nerven: Dies kann ein spteres Taubheitsgefhl der Haut in diesem Bereich nach sich ziehen. Infektionen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

6.03 Pflegeassistenz Lumbalpunktion


Allgemeines:

Vor jeder Lumbalpunktion mu durch die Bestimmung der Gerinnungsparameter und der Blutungszeit (!) eine Gerinnungsstrung ausgeschlossen werden! Vor der Punktion klren, wieviel Liquor exakt bentigt wird, und nur so viel Liquor entnehmen, wie wirklich gebraucht wird! Direkt am Krankenbett wird die Farbe des Liquors beurteilt .Die weitere Liquordiagnostik (Zellzhlungen, Anfertigung von Zellprparaten, Bakteriologie, Virologie, Eiweielektrophorese) hat umgehend im Labor zu erfolgen.

Indikationen:

Nachweis bzw. Ausschlu einer entzndlichen Erkrankung des ZNS (Meningitis, Enzephalitis, Myelitis, Polyradikulitis, MS) Nachweis bzw. Ausschlu einer Subarachnoidalblutung diagnostische Manahmen (Messung des Liquordrucks, Myelographie, Nachweis spezifischer Antikrper im Liquor, Nachweis von Tumor zellen bei Meningeose), therapeutische Manahmen (Applikation von Chemotherapeutika).

Kontraindikationen:

erhhter Hirndruck, Stauungspapille Sepsis an Punktionsstelle (Hautinfektion, Osteomyelitis) hmorrhagische Diathese, Antikoagulanzientherapie, Thrombozytenaggregationshemmer.

Material: Hnde und Hautdesinfektionsmittel Sterile Handschuhe Sterile Tupfer Steriles Lochtuch, steriles Abdecktuch Lokalansthesie Punktionsset oder Spinalnadeln versch. Gren Liquorrhrchen in ausreichender Anzahl

Vorbereitung:

Aufklrung des Patienten (Formblatt verwenden!) Instrumentarium richten: Hautdesinfektionsmittel, sterile Abdeckung, evtl. Lokalansthesie, Punktionsset (Spinalnadeln, z.B. Durchmesser 18-22 G, Lnge 60-90 mm), mindestens 3 sterile Liquorrhrchen, evtl. Steigrohr zur Druckmessung.

Lagerung : In der Regel wird die Lumbalpunktion im Sitzen durchgefhrt . Hierzu setzt sich der Patient mit maximal vorgebeugtem Rcken auf die Bettkante (Fe auf einen Hocker stellen lassen), von einer Hilfsperson gesttzt.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

kann der Patient nicht sitzen, legt er sich mit dem Rcken nahe dem seitlichen Rand des Bettes auf die Seite und macht einen Rundrcken (Abb.), indem er seinen Kopf und die Schultern nach vorn neigt, die Knie anzieht und sie evtl. mit seinen Armen umfat. Hilfsperson fixiert Patient in dieser Position.

Durchfhrung :

Alle Materialien vorbereiten Patient ber Untersuchung informieren Patient gem. Mglichkeiten Lagern Punktionsstelle wird vom Arzt ertastet und meist per Fingernagel markiert (zwischen den Dornfortstzen LWK 3/4 oder LWK 4/5 auf dem Schnittpunkt der Verbindungslinie zwischen den Oberkanten der Beckenschaufeln und der Wirbelsule) Hautdesinfektion, steriles Abdecken der Haut um die Punktionsstelle herum, sterile Handschuhe anreichen Info: Nadel wird vom Arzt wie eine Spritze halten, unmittelbar ber dem unteren Wirbelkrper in das Subkutangewebe eingestochen und dann nach kranial (etwa 30) und streng sagittal in Richtung Bauchnabel vorgeschoben. Ab einer Einstichtiefe von ca. 3-4 cm dringt die Nadel in das Ligamentum flavum ein, sodann wird die Perforation der Dura durch einen Widerstandsverlust beim Vorschieben fhlbar. Mandrin wird entfernt. Reagenzglschen anreichen, um Liquor hinein tropfen zu lassen (3- bis 4mal jeweils 2-5 ml) Nadel entfernen (dazu den sterilen Mandrin wieder zur Hlfte einfhren, Pat. tief einatmen lassen), Punktionsstelle mit sterilem Pflaster abdecken.

Nachsorge:

Patienten nach seinem Befinden fragen. Strikte Bettruhe fr 12-24 h, davon die erste Stunde evil ggf.in Bauchlage. Patienten nochmals auf die in bis zu 30% der Flle auftretenden Kopfschmerzen hinweisen. Zu reichlichem Trinken (ca. 1 l in den ersten 1-2 h nach der Punktion) animieren (verhindert bzw. verringert Kopfschmerz!). Patienten in den nchsten 1-2 Tagen hinsichtlich Lhmungserscheinungen, Hirnhautentzndungszeichen etc. berwachen.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

7. Pflegemassnahmen nach chir. Eingriffen, Wunden u. Drainagen


7.01 Postoperative Krankenbeobachtung und berwachung
Allgemeines

berwachung und pflegerische Versorgung von Patienten nach operativen Eingriffen unter Bercksichtigung des Ansthesieverfahrens und der Art des operativen Eingriffes

Ziele:

berwachung der Vitalfunktionen des Patienten Normalisierung seiner Krperfunktionen Frderung des Heilungsprozesses und der Wundheilung Rechtzeitiges Erkennen und Verhten von postoperativen Komplikationen Schmerzmanagement

Grundstze

Vorherige berprfung aller zur postoperativen Pflege notwendigen Materialien und Gerte Ermglichung der pflegerischen Ttigkeiten unter sterilen und / oder keimarmen Bedingungen Engste Kommunikation mit allen Schnittstellen Bei Vernderungen/Komplikationen sofort Arzt informieren

Arbeitsablauf Vorbereitung zur Aufnahme des Patienten:


Vorbereitung des Bettenplatzes (wie beschrieben, standard o. Beatmung) Gertecheck (siehe Checkliste Gertecheck im Dokumentationssystem)

bernahme des Patienten vom Operationssaal:


Begrung und Information des Patienten Lagerung nach rztlicher Anordnung, i.d.R. flache Lagerung mit leichter Oberkrperhochlagerung Kontraindikationen fr Lagerungen beachten Bercksichtigung der Dekubitusprophylaxe bei Lagerungsmanahmen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Mndliche oder schriftliche Patientenbergabe inkl. der Festlegung der Nachbehandlung Hinweis ber mgliche oder zu erwartende Komplikationen/Schwierigkeiten Ggf.Einstellung und Anschluss des Respirators durch den Arzt Anschluss smtlicher Monitor- bzw. berwachungs- und Messgerte Anschluss und Gabe von Medikamenten und Infusionslsungen Anschluss und Ableitung von Urinkathetern, Drainagen oder Sonden ggf. Kontrolle der Tubuslage und des Cuffdrucks

berwachung des Patienten


berprfung der Bewusstseinslage (auch evtl. Durchgangssyndrom) und des Schmerzzustandes Registrierung smtliche Vitalparameter Kontrolle der Krpertemperatur (Hypothermie ) Krankenbeobachtung insb. Atmung Ein- und Ausfuhr, Bilanzierung ggf. gesonderte Dokumentation ber Blutverluste Wundverbandkontrollen Labordiagnostik und Rntgenuntersuchungen nach rztl. Anordnung Allergische- oder Unvertrglichkeitsreaktionen beachten

Prophylaxen

Prophylaxen frhzeitig beginnen, Manahmen auf die Operation und den Zustand des Patienten abstimmen: Pneumonie- und Bronchitisprophylaxe Thromboseprophylaxe Dekubitusprophylaxe Soor- und Parotitisprophylaxe Kontrakturenprophylaxe Sturzprophylaxe Inhalationstherapie und Atemtraining

Umgang mit Wunddrainagen


Beschriftung und Numerierung der Drainagen Sichere, biegungsfreie Fixation der Drainagen Durchlssigkeitskontrollen der Drainagen Sog- und Unterdruckkontrollen Manipulationen nur unter aseptischen Bedingungen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Menge, Farbe, Konsistenz und Beimengungen dokumentieren

Gefahren und Komplikationen


Postaggressionssyndrom Entgleisungen des Volumenhaushaltes (kontinuierliche Messung des ZVD Stauungszeichen Respiratorische Insuffizienz (gesteigerte Atmung, Schwitzen, Cyanose, Unruhe), ggf. Vorbereitung zur Re-Intubation Lungenembolie (Beobachtung von Brustschmerzen, Cyanose, Dyspnoe, Halsvenenstau) Akutes Nierenversagen Magen-Darm-Atonie und Ileus (Beobachtung von gespanntem Abdomen, Druckschmerz, klingenden Darmgeruschen, Meteorismus, Hypovolmiezeichen) Thromboembolie (Beobachtung von Schwellung, livider Verfrbung, Erwrmung, prallen, subcutanen Venen, Stauungsdemen und Wadenkrmpfen) Wundheilungsstrungen (Regelmige Beobachtung der Wunde und eventuelle Sekretion)

Dokumentation Eintragung der Massnahmen, der Beobachtungen und Besonderheiten

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

7.02 Wundversorgung bei primrer Wundheilung


Allgemeines: Wundverbnde unter Bercksichtigung aseptischer Kautelen durchfhren Allg. Hygienevorschriften einhalten Reihenfolge der VW`s beachten - 1. Aseptischer Verbandwechsel z.B. bei primrem Wundverschluss - 2. Kontaminierte Wunde z.B. bei Unfallverletzungen - 3. Septischer Verband z.B. Absze Wundverbnde 1x tglich nach der Ganzwaschung und nach Bedarf wechseln Inspektion der Wunde: Rtung, Temperatur, Schwellung, Adaption der Wundrnder, Sekretion, Hmatom, Nekrosen, Geruch. Bakteriologisches Monitoring (Abstrich) bei infizierten Wunden Pflegeziel: Frderung der Wundheilung durch berwachung der Wundheilungsstadien Neubildung von Kapillaren - Vermehrung und Verwachsen von Bindegewebe/ Epithelzellen - Bildung kollagener Fibrillen Vermeidung von Sekundrinfektionen Materialien: Haut-, Schleimhautdesinfektion Einmalhandschuhe Sterile Kompressen in ausreichender Menge Wundverband Fixomull bedarfsgerecht zugeschnitten Ggf. NaCl 0.9% Ampullen, ggf. Wundbenzin Sterile Tupfer, Pinzette Abwurfbehlter Durchfhrung: Alle Materialien bereitstellen Patient ber Pflegemanahme informieren Ggf. rechtzeitig Analgetika geben Patient bequem lagern Hygienische Hndedesinfektion, unsterile Handschuhe anziehen Verbandfixierung und Verband bis auf wundabdeckende Kompresse entfernen Unsterile Handschuhe desinfizieren Wundauflage mit steriler Pinzette entfernen Pflasterreste mit Hautbenzin lsen, hierbei sterile Kompresse verwenden Wundumgebung mit Hautdesinfektionsmittel reinigen Bei stark verkrusteten Wundrndern mit NaCl 0,9% getrnkten Kompressen reinigen Bei offenen Wunden nur die Wundumgebung desinfizieren und gezielte Wundabdeckung nach Anordnung durchfhren, von auen nach innen reinigen Wundrnder mit sterilen Tupfern und steriler Pinzette trocknen Sterile Kompresse auf die Wunde und die Wundumgebung auflegen Verband fixieren, entsprechend der Lokalisation der Wunde Komplikationen: Sekundre Infektion der Wunde

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

7.03 Wundversorgung bei sekundrer Wundheilung


Allgemeines:
-

Verzgerte Wundheilung bei kontaminierten Wunden wie z.B. gequetschten Wundrndern und bei Wundinfektion Bei septischen Wunden erfolgt die Wundreinigung von auen nach innen

Pflegeziel:
-

Ausdehnung der Wundflche vermeiden Kreuzinfektionen oder Sekundrinfektionen verhindern Blutung eines funktionstchtigen Narbengewebes untersttzen Beurteilung der Wundstadien und adquate Versorgung der Wunde

Materialien:
-

Haut-, Schleimhautdesinfektion Einmalhandschuhe Sterile Kompressen in ausreichender Menge Wundverband Fixomull bedarfsgerecht zugeschnitten Ggf. NaCl 0.9% Ampullen, ggf. Wundbenzin Ggf. Materialien fr Abstrich zum mikrobiologischen Monitoring Spez. Wundauflagen gem. Anordnung Sterile Tupfer, Pinzette Abwurfbehlter

Durchfhrung:
-

Wie bei 7.02 Ggf. nach Entfernen der Wundauflage Wundabstrich vornehmen Die Umgebung bei der Reinigung oder Splung der septischen Wunde vor Kontamination schtzen

Kontamination:
-

Sekundre Infektion der Wunde z.B. durch nosokominale Infektionen Abszessbildung Generalisation Sepsis

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

7.04 Pflege von Drainagen und Saugsystemen


Allgemeines: berwachung und Pflege von Drainagen und Saugsystemen bei: - Ableitung von anfallenden Sekreten, z.B.: Blut, Luquor, Aszites, Lymphe, Eiter - Durchfhren von Splungen bei septischen Geschehen - Adaption von Wundrndern - Reduktion der Verbandwechsel Drainagen und Schlauchsysteme mssen sicher und ohne Zug fixiert sein um ein versehentliches Entfernen der Drainagen bei Pflegemanahmen oder Mobilisation zu vermeiden Verbindungsstcke mssen sicher adaptiert sein Durchgngigkeit muss gewhrleistet sein, Abknicken der Drainagen vermeiden Sekretbehlter regelmig und rechtzeitig wechseln Drainagen drfen nicht ber Krperniveau angebracht werden Die Saugleistung soll an die Funktion der Drainage adaptiert sein Pflegeziel: Gewhrleistung der optimalen Funktion von Drainagen und Saugsystemen Vermeidung von Infektionen Sicherung der Drainagen und Saugsysteme durch engmaschige Kontrollen und Beurteilung Materialien: Verbindungsstck (Y oder Mono) Pflasterzgel fr zustzliche Sicherung Ggf. zustzlicher Sekretbehlter Ggf. Druckleitung , Wandanschluss, Wasserschloss, Saugdrainagenkammer Ggf. steriler Ableitungsschlauch bei notwendigem Wechsel Handschuhe, Hndedesinfektion, Hautdesinfektionsmittel, Hautbenzin Ggf. Thoraxklemmen Aquadest Durchfhrung: Lokalisation der Drainagen und Fllungszustand des Sekretbehlters bei Aufnahme kennzeichnen Sekretverluste regelmig kontrollieren und nach Farbe, Konsistenz, Art, Menge beurteilen Durchgngigkeit der Drainage durch korrekte Handhabung und Ausstreichen des Ableitungsschlauches aufrechterhalten Ggf. Sogleistung nach Anordnung regulieren Ggf. Ableitungsschlauch oder Auffangbehlter steril wechseln Verband unter aseptischen Kautelen wechseln, nach Standard Geschlossene Drainagesysteme in dafr vorgesehene Behlter entsorgen Komplikationen: Dislokation oder Entferning der Drainage, Abknicken des Schlauches Diskonnektion, Infektion, Abflussbehinderung durck Koagel u.a. Tamponade, Abszesse, Fistelbildung

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

7.05 Verbandwechsel bei Drainagen und Saugsysteme


Allgemeines: berwachung und Sicherung der Drainagen und Saugsysteme Durchfhren des Verbandwechsels 1x tglich nach der Ganzwaschung und dem Wschewechsel und nach Bedarf Ausbung von Zug oder Druck auf die Drainage vermeiden Pflegeziel: Vermeidung von Infektionen Gewhrleistung eines durchgngigen, funktionstchtigen Drainagesystems Sicherung der Lokalisation der Drainage Materialien
-

Haut-, Schleimhautdesinfektion Einmalhandschuhe Sterile Kompressen in ausreichender Menge Geschlitzte, saugfhige Kompressen Wundverband Fixomull bedarfsgerecht zugeschnitten Ggf. NaCl 0.9% Ampullen, ggf. Wundbenzin Ggf. Materialien fr Abstrich zum mikrobiologischen Monitoring Spez. Wundauflagen gem. Anordnung Sterile Tupfer, Pinzette Abwurfbehlter Verbindungsstck (Y oder Mono) Pflasterzgel fr zustzliche Sicherung Ggf. zustzlicher Sekretbehlter Ggf. Druckleitung , Wandanschluss, Wasserschloss, Saugdrainagenkammer Ggf. steriler Ableitungsschlauch bei notwendigem Wechsel Handschuhe, Hndedesinfektion, Hautdesinfektionsmittel, Hautbenzin Ggf. Thoraxklemmen Aquadest

Durchfhrung:
-

Wie 7.02 / 7.03 gem. rtlicher Gegebenheit Nach Wundreinigung und Inspektion: Geschlitzte, saugfhige Kompressen auf die Drainagenwunde legen Ggf. bei starker Sekretabsonderung in umgekehrter Richtung erneut eine Schlitzkompresse anbringen Bedarfsgerecht zugeschnittenes Fixomull auf die Wundabdeckung kleben Ggf. Drainage mit Gegenzgelpflaster auf dem Fixomull sichern

Komplikationen:
-

Infektionen Sepsis Thrombophlebitiden Lageveranderung

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

8. Pflegeassistenz bei Messungen und Kontrollen


8.01 Pflegemassnahme ACT Bestimmung
Allgemeines:
-

ACT (activated clotting time= aktivierte Gerinnungszeit) ist eine Methode, den Gerinnungsstatus vor und whrend der Behandlung innerhalb kurzer Zeit festzustellen Der Wert beschreibt die Gerinnungszeit des Blutes in einem mit Kieselerde durchsetzten Rhrchens in Sekunden Die Bestimmung ist ausschlielich fr Heparin als Antikoagulanz ausschlaggebend Erstmalige Bestimmung beim Behandlungsstart durchfhren Erste Kontrolle nach ca. 30 min. nach Behandlungsstart

Normalwert:
-

Der ACT sollte whrend einer laufenden CVVH zwischen 130 160 Sekunden liegen Die Heparindosierung ist entsprechend anzupasen Bei ACT < 100 Sekunden ist mit einer Blutgerinnung im extrakorporalen Kreislauf zu rechnen ACT Werte ber 160 Sekunden fhren zu einer erhhten Blutungsneigung mit entsprechender Gefhrdung des Patienten

Ziele:
-

Einheitliche Bestimmung des ACT Wertes Angepasste und konomische Handhabung der CVVH Angepasster Gerinnungsstatus

Materialien:
-

Gert ACT Tester ACT Rhrchen Tupfer 2 ml Spritze Kanle Gre 1 (gelb ) Desinfektionsmittel EinmalhandschuheAbwurf

Durchfhrung:
-

AC Tester einschalten (auf der Rckseite ) Warten bis Readdy Lampe leuchtet (Gert hat 37 erreicht) Desinfektion der arteriellen Blutentnahmestelle (roter Ansatz) vor dem Hmofiltrationsfilter ACT Rhrchen 2-3x krftig auf harter Oberflche aufklopfen. Nach dem Aufklopfen muss sich die darin enthaltene Kieselerde wieder auf dem Boden des Rhrchens befinden. Hygienische Hndedesinfektion Unsterile Handschuhe anziehen

Hein 2013
-

Anleitungsthemen Intensivpflege

Spritze mit Kanle in die zuvor desinfizierte Abnahmestelle stechen, ca. 0,6 ml Blut reichen vllig aus Mit der gleichen Spritze und kanle das ACT Rhrchen an vorgesehener Punktionsstelle mit den 0,6 ml Blut befllen ( oder bis Rhrchenmarkierung) Beim Herausziehen der Spritze Luft aspirieren, die Start Taste am AC Tester drcken, und sofort das Rhrchen 10x hin und her bewegen, um 180 drehen und nochmals 10x hin und her schtteln. (Durchmischung mit dem Granulat) Die Gerinnungszeit zhlt bereits ab dem Zeitpunkt des Schwenkens ACT Rhrchen in die Messkammer des AC Testers geben Spritze und Kanle im geeigneten Abwurfbehlter entsorgen Punktionsstelle am CVVH System erneut desinfizieren und mit Tupfer abwischen Der Dauer bis zum Signalton des ACT Testers entspricht dem ACT Wert (Das Gert erfasst den Beginn der Koagulation Photometrisch Nach gemessenem Wert das ACT Rhrchen entsorgen und das Gert ausstellen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

8.02 Durchfhrung von arteriellen und zentralvensen Blutgasanalysen


Allgemeines: Arterielle Blutgasanalysen bei liegenden arteriellen Blutdruckmessungen Zentralvense Blutgasanalysen ber liegenden zentralen Venenkatheder

Material: Desinfektionsmittel Hndedesinfektionsmittel Handschuhe 2 ml. Spritze BGA Rhrchen Tupfer IN-Stopfen NaCl 0,9% in 5 ml Spritze aufgezogen (Zentralvense BGA) Abwurfbehlter

Durchfhrung arterielle Blutgasanalysen: Materialien bereitstellen Patient ber Manahme informieren Hndedesinfektion Unsterile Handschuhe anziehen Monitoralarm kurzzeitig ausstellen Tupfer unter krpernahen 3-Wegehahn am arteriellen System 2.ml. Spritze auf 3- Wegehahn aufsetzen und aspirieren bis Blut kommt 3-Wegehahn 45 Drehung, Spritze abnehmen und verwerfen BGA Rhrchen aufsetzen, 3-Wegehahn zum Patienten ffnen und Blut aspirieren 3-Wegehahn zum Splsystem hin ffnen, BGA Rhrchen entfernen entlften und Schutzkappe aufsetzen 3-Wegehahn splen, In-Stopfen aufsetzen, System zum Patient hin splen Tupfer unter dem 3-Wegehahn entfernen Monitoralarm aktivieren BGA Rhrchen auf Adapter am BGA Gert aufsetzen Grne Starttaste (Analysieren ) drcken Patiententemperatur eingeben Grne Taste erneut drcken Spritze vom Gert entnehmen und verwerfen Nach Beendigung der Messung werden die Werte vom Gert ausgedruckt Ausdruck lochen , auf BGA Sammlung heften Arzt ber Werte informieren und abzeichnen lassen.

Durchfhrung zentralvense Blutgasanalysen: - weitestgehend wie arterielle BGA - Abnahme am distalen Schenkel des zentralen Venenkatheders - Nach Blutentnahme distale Lumen mit NaCl 0,9% durchsplen und mit IN-Stopfen verschlieen - Am BGA Gert vense Probenkontrolle aktivieren

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

8.03 Kontrollmessung der Blutzuckermessgerte


Allgemeines: Lt. Richtlinien (Interne Qualittskontrolle gem. Richtlinie Bundesrztekammer ) ist einmal wchentlich (Mittwochs) eine Qualittskontrolle durchzufhren.

Material: Blutzuckermessgert Behlter mit Teststreifen Kontrolllsung A u. B. Tupfer Abfallbehlter Kontrollzettel

Durchfhrung: Kontrollieren, ob die verwendete Kontrolllsung mit der Chargennummer auf dem Bogen bereinstimmt Gert einschalten und Teststreifen in den Streifenschacht einfhren ( Die Kontrollnummer auf dem BZ-Gert muss mit der auf dem Kontrollstreifenbehlter bereinstimmen Lsung A und anschlieend Lsung B analysieren Ggf. Tupfer unter Teststreifen legen, da die Testlsung recht farbintensiv ist Die gemessenen Werte werden im Kontrollbogen unter Messwert 1 und 2 eingetragen Benutzte Teststreifen und Tupfer entsorgen Dann wird berechnet wie viel hher (+) oder niedriger (-) gem. Mittelwert der gemessene Wert liegt. Dann wird eingetragen, ob der Wert innerhalb der erlaubten oberen oder unteren Grenzwerte liegt (Og / Ug ) Mit der Unterschrift wird die Kontrolle besttigt

Wird ein neuer Teststreifenbehlter mit einer neuen Chargennummer verwendet, so muss ein neuer Kontrollbogen angelegt werden. Kontrollbgen werden anschlieend dem Zentrallabor zur Auswertung zugesandt.

Liegen die Messwerte auerhalb der erlaubten Grenzen (nach erneuter Kontrolle), so wird das Gert aus dem Verkehr gezogen und zur berprfung dem TSZ zugefhrt.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

9. Sonstiges 9.01 Pflegerische Begleitung und Betreuung Angehriger


Allgemeines: Ziele: Vertrauen zwischen Angehrigen und Pflegepersonal und in dessen pflegerische Professionalitt Untersttzung des Angehrigen bei der Verarbeitung und Bewltigung psychischer und physischer Belastungen Untersttzung beim Umgang mit Emotionen wie Angst Hilflosigkeit, Unsicherheit, Wut usw. Erhalten von pflegerelevanten Informationen Schulung, / Training der Angehrigen als Vorbereitung auf die Entlassung Angehrigenbetreuung ist ein Teil der ganzheitlichen Patientenbetreuung Informationen von Angehrigen ermglicht eine individuelle Pflege von kommunikationsunfhigen/ bzw. eingeschrnkten Patienten Einbeziehen des Angehrigen erleichtert das Bewltigen von belastenden Situationen und Kiesen sowohl fr die Angehrigen als auch fr den Patienten Frderung des Wohlbefindens des Patienten durch vertraute Personen im Pflegealltag

Datenschutz und Schweigerecht Datenschutzrechtliche Bestimmungen sowohl bei Informationen der Angehrigen als auch bei Einbeziehung in die Pflege beachten (Patient muss eingewilligt haben!!) Ausknfte ber Krankheitsverlauf, Therapie, Prognose usw. sind Aufgabe des Arztes und rechtlich diesem vorbehalten. Ausknfte am Telefon sind nur in Ausnahmefllen (durch den Arzt) statthaft. Pflegepersonal darf patientenbezogene Informationen nur im Hinblick auf die Pflege vermitteln

Grundstze: Begleitung der Angehrigen sollte kontinuierlich whrend des gesamten Krankenhausaufenthaltes gewhrleistet sein. Selbstwertgefhl und Bedeutungsempfinden der Angehrigen respektieren Angehrige auf den Zustand des Patienten vorbereiten, ngste abbauen. Bedrfnisse der Angehrigen taktvoll ermitteln Ggf. Verbindung herstellen zwischen Angehrigen und therapeutischem Team Bezugsperson sollte so wenig wie mglich wechseln Lsungsmglichkeiten immer in Absprache mit dem Team anbieten Rcksichtnahme auf religise oder Kulturelle Besonderheiten der Angehrigen Medizinische Ausdrcke vermeiden oder erklren Bei problematischen Angehrigen mglichst Zweitperson hinzuziehen Gesprche in ruhiger Atmosphre fhren Wenn ntig, organisatorische Hilfe anbieten Wie weit Angehrige in die Pflege einbezogen werden, muss individuell entschieden werden und abgesprochen werden

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Bentigte Ressourcen Evtl. schriftliche Informationen, Hausbroschren usw. Rumlichkeit fr ungestrtes Gesprch Ggf. Getrnke (Tee, Kaffee, Selters) Ggf. Schutzkleidung fr Angehrige, Handschutz, Mundschutz, Desinfektionsmglichkeiten Ggf. Transportmglichkeiten fr gehbehinderte oder blinde Angehrige

Manahmen: Vorstellen der eigenen Person ( Name, Funktion ) Information ber Ansprechpartner, Stationrer Aufenthalt und Ablufe, telefonische Erreichbarkeit usw. Sofern Wartezeiten entstehen, nach Mglichkeit persnlich begren und Wartezeit begrnden. Beim ersten Besuch immer in das Patientenzimmer begleiten Ermuntern nher zu treten, Kontakt aufzunehmen und zu berhren Flexible Besuchszeiten ermglichen Vermittlung an den betreuenden Arzt bei medizinischen Fragen Bedrfnisse und Schwerpunkte der Angehrigen ermitteln, Belastungsgrenze einschtzen Einbindung der Angehrigen bei der Pflegeanamnese Anleitung und Schulung der Angehrigen zur Hilfestellung bei Pflegehandlungen Informationen ber Hilfsangebote (Hauskrankenpflege, Besuchsdienst, Selbsthilfegruppen, seelsorgerische Untersttzung usw. geben Anleitung zur Selbstpflege fr Angehrige z.B.: - Stressabbauende Manahmen - Sich regelmig Zeit nehmen fr Aktivitten ohne praktischen Nutzen - Gesunde Ernhrung - Regelmige Bewegung die Spa macht

Dokumentation: Vernderung bei Adressen, Telefonnummern oder Kontaktangaben Umfang der Aufklrung, Situation und Einbeziehung in die Pflege: Pflegebericht

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

9.02 Berechnung von Medikamentendosierungen


Allgemeines: - Um rztliche Anordnungen hinsichtlich Medikamentengaben ber Infusomat bzw. Perfusoren adquat durchzufhren ist es wichtig zu wissen, welche Wirkstoffkonzentration man bentigt - Um zu entscheiden, welche Laufrate an der jeweiligen Flssigkeitspumpe (Infusomat/ Perfusor) eingestellt werden muss, ist zu errechnen, wie viel Wirkstoff 1 ml der jew. Konzentration enthlt. - Bei den Berechnungen sollte man von festgelegten Stationsdosierungen ausgehen - Dabei ist es vllig egal, ob es sich um IE, mg oder X,Y oder Z handelt.

Berechnung I: Ein Patient soll zur kontinuierlichen Blutverdnnung einen Heparinperfusor mit 1200 IE pro Stunde bekommen. Wie hoch muss die Laufrate am Perfusor eingestellt werden.

Eine Ampulle Heparin beinhaltet 25 000 IE, gelst in 5 ml Flssigkeit. Zieht man nun die 5 ml Heparin in eine Perfusorspritze und fllt den fehlenden Rest der Spritze mit 45 ml NaCl 0,9% auf, so erhlt man ein Wirkstoff / Flssigkeitsverhltnis von: 25000 IE Heparin / 50 ml Gesamtflssigkeit. Teilt man nun den Wirkstoff durch die Flssigkeit, so erhlt man den Wirkstoff pro ml. 25000IE durch 50 = 500IE pro ml. Nimmt man nun die rztliche Anordnung und teilt diese durch die zuletzt errechnete Wirkstoffkonzentration pro ml, so erhlt man die einzustellende Laufrate: 1200 IE (Anordnung) durch 500 IE (pro ml) = 2,4 (Laufrateneinstellung) Der Perfusor wird also auf Stufe 2,4 eingestellt Berechnung II: Ein Patient hat Probleme mit der Urinausscheidung und soll einen Lasixperfusor mit 20 mg pro Stunde bekommen Wie hoch muss die Laufrate am Perfusor eingestellt werden.

Eine groe Ampulle Lasix beinhaltet 250 mg, gelst in 25 ml Flssigkeit. Zieht man nun die 25 ml Lasix in eine Perfusorspritze und fllt den fehlenden Rest der Spritze mit 25 ml NaCl 0,9% auf, so erhlt man ein Wirkstoff / Flssigkeitsverhltnis von: 250 mg Lasix / 50 ml Gesamtflssigkeit. Teilt man nun den Wirkstoff durch die Flssigkeit, so erhlt man den Wirkstoff pro ml. 250 mg durch 50 = 5 mg pro ml.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Nimmt man nun die rztliche Anordnung und teilt diese durch die zuletzt errechnete Wirkstoffkonzentration pro ml, so erhlt man die einzustellende Laufrate: 20 mg (Anordnung) durch 5 mg (pro ml) = 4 (Laufrateneinstellung)

Der Perfusor wird also auf Stufe 4 eingestellt

Berechnung III: Ein Patient ist motorisch unruhig. Zur Sedierung zwecks Sicherung liegender Sonden und Katheder soll er einen Dormicumperfusor (Midazolam) bekommen, der mit 7,2 mg pro Stunde laufen soll. Wie hoch muss die Laufrate am Perfusor eingestellt werden.

Eine Ampulle Dormicum beinhaltet 15 mg, gelst in 3 ml Flssigkeit. Stationsstandard sind 6 Ampullen pro Perfusorspritze

Zieht man nun die 6 Ampullen auf , so erhlt man 18 ml Dormicum in der Perfusorspritze und fllt den fehlenden Rest der Spritze mit 32 ml NaCl 0,9% auf, so erhlt man ein Wirkstoff / Flssigkeitsverhltnis von: 90 mg Dormicum / 50 ml Gesamtflssigkeit. Teilt man nun den Wirkstoff durch die Flssigkeit, so erhlt man den Wirkstoff pro ml. 90 mg durch 50 = 1,8 mg pro ml. Nimmt man nun die rztliche Anordnung und teilt diese durch die zuletzt errechnete Wirkstoffkonzentration pro ml, so erhlt man die einzustellende Laufrate: 7,2 mg (Anordnung) durch 1,8 mg (pro ml) = 4 (Laufrateneinstellung) Der Perfusor wird also auf Stufe 4 eingestellt Zusammenfassung: Bei allen Berechnungen ist es wichtig zu wissen: a) wie viel (Gesamt)Wirkstoff habe ich zur Verfgung b) in wie viel (Gesamt)Flssigkeit ist der Wirkstoff gelst c) Berechnung: Wirkstoff durch Flssigkeit = Wirkstoff pro ml d) (Anordnung) durch (Wirkstoff pro ml) = Laufrate

Wirkstoff

Flssigkeit

Wirkstoff/ ml

Anordnung

Wirkstoff/ ml

Laufrate

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

9.03 Der Umgang mit dem Pulsoxymeter


Allgemeines: Das Prinzip der Oxymetrie ist bereits seit 1932 bekannt 1980 kam es zur Zusammenfhrung von Oxymetrie und Plethysmographie (Lungenfunktionsprfung) 1984 klinischer Einsatz in den USA, 1985 in Europa Es ist eine photometrische Messung mit Messing der Pulsfrequenz (PLS) sowie Messung des Sauerstoffgehaltes im Blut (SaO)

Funktionsprinzip: Es wird die Farbe des Blutes zwischen einer Lichtquelle und einem Photodetektor bestimmt Da sauerstoffreiches Blut und sauerstoffarmes Blut rotes Licht unterschiedlich, und infrarotes Licht jedoch fast gleich absorbieren, so lsst sich aus den unterschiedlichen Absorbtionsgraden der Anteil von sauerstoffreichem Blut errechnen.

Wozu dient die Messung: Es ist eine nichtinvasive Orientierungshilfe die vor allem bei Vernderungen oder Interventionen bei der Atmung oder Beatmung Hxpoxien vermeiden hilft.

Einsatz: Bei Beatmungspatienten zur FiO2 Optimierung In der Weaning Phase Bei CPAP-Therapien Bei Reanimationen In der Volumentherapie Als Dauerberwachung bei kardial und pulmonal gefhrdeten Patienten (z.B. COPD, Embolien, Herzinsuff.)

Messstellen: Das Ohrlppchen wegen der Schnellen Reaktionszeit Der Finger wegen der leichten Anwendung Hand oder Fu ode Ferse bei Suglingen mit speziellen Sonden Nasenseptum oder Zunge z.B. bei Verbrennungen mittels spezieller Sonden

Richtwerte: unter 80 % = sofortiges Handeln ( CPAP-Therapie, Intubation, Beatmung) bis 94% = Fakultives Handeln bis 100 % = Gute Sauerstoffsttigung

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Fehlmessungen: Bei folgenden Gegebenheiten kann es zu Fehlern bei der Messung fhren. - Sensordislokation, Bewegungsartefakte, Kabelbruch - Dunkle Hautfarbe bzw. Pigmentierung oder auch Raucherfinger - Nagellack - Zu helle Beleuchtung oder direkte Sonneneinstrahlung auf den Sensor - Zu lange Fingerngel Auch bei folgenden Krankheiten kommt es zu falschen Messergebnissen: - Vasokonstriktion - Kardiogener Schock - Hypothermien ( zu kalte Messstellen) - Schwere Arrythmien - Hypovolmien - Dyshmoglobien: Carboxy-HB bei Kohlenmonoxydvergiftung (Werte zu hoch) Met.-HB Fe2/ Fe3 (falsch niedrige Werte) - Anmien Norm = 14,5 g/dl evtl falsch niedrige Werte z.B HB von 8 = Messfehler von ca. 8% - Bei Venenpulsation durch Trikuspidalklappe oder PEEP

Sisherheitshinweise: Fingersensoreinsatz nur bei Patienten ber 40 kgKg. Nicht an Daumen, Zehen, bei einem Kind, an der Hand bzw. am Fu anbringen Applikationsstelle alle 4 Stunden berprfen Bei Hautreizungen, Durchblutungsstrungen oder Druckstellen den Sensor umplatzieren Keine RR-Messung und SaO2 Messung am gleichen Krperteil wegen Pulsausfall

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

9.04 Das Lungendem auf der Intendivstation


Definition: akute oder chronische Ansammlung von Krperflssigkeiten (serse Flssigkeit) im Lungengewebe. Zuerst lagert sich die Flssigkeit im Zwischengewebe der Lunge ein ( interstitielles Lungendem). Greift der Prozess auf die Lungenblschen (Alveolen) ber, entsteht das alveolre Lungendem. Die fr den Gasaustausch erforderliche Oberflche ist drastisch verkleinert , und somit wird die Funktion der Lunge in Belftung, Durchblutung und Gasaustausch nachhaltig gestrt Symptome: Atemnot, Unruhe, Husten und "brodelnde" Atemgerusche, Pat. atmet flach und schnell (Tachypnoe), Kaltschweiigkeit. Sie sind bemht den Oberkrper erhht zu lagern. Husten, mglicherweise mit weilichem, schaumigem Sekret. Zyanose ( Lippen) durch mangelhafte Sauerstoff-aufnahme. Rasselgerusche whrend der Atmung. Auskultatorisch: feinblasige, spter auch grobblasige "brodelnde" Gerusche, in ausgeprgten Fllen : Giemen (Sthnen) und eine verlngerte Aus-atemzeit . Tachycardie, spter Schockindex. Schock mit massivem Blutdruckabfall, Kreislaufversagen sowie Versagen lebenswichtiger Organe. Ursache: Ein kardiogenes Lungendem Ursachen sind: akuten Linksherzinsuffizienz durch einen Herzinfarkt, Herzrhythmusstrungen oder eine Herzmuskelentzndung, chronische Linksherzinsuffizienz, zum Beispiel durch unzulngliche Herzklappen-funktion oder lang andauernde Bluthochdruckbelastung des Herzens nicht kardiogen bedingtes Lungendem durch: Schdigung der Kapillarwnde Abnahme des onkotischen Drucks relative Verminderung der Plasmaproteine Ursachenforschung: Das EKG kann Hinweise auf Herzrhythmusstrungen oder einen Herzinfarkt geben. Ultraschall des Herzens zeigt die Funktionstchtigkeit des Herzens. Mit einer Blutgasanalyse lsst sich das Ausma des Sauerstoffmangels nachweisen. Des Weiteren knnen Blutuntersuchungen oder Nierenfunktionsprfungen ntig sein. Rontgen Thorax: erweiterte Lungengefe, insbesondere in den oberen Anteilen der Lunge, Komplikationen: Stauungspneumonie Lunge
Pflegerische Massnahmen

Stauung Zum Herzen

Patient beruhigen und Sicherheit vermitteln, Oberkrper hoch und die Beine tief gelagert. Untersttzung der Atmung durch Sauerstoffgabe Kochsalzarme Dit , Bilanzierung der Trinkmenge
rztliche Massnahmen berdruckbeatmung: CPAPTherapie, Intubation, Beatmung .Bei Linksherz-insuff: iv. Herzanregende Med. ACEHemmer, -Blocker. Diuretika , Diazepam o. Morphin zur Beruhigung . Bei toxischen demen: Glucokortikoide. Antikoahulanzien (Heparin, ASS ) . Ggf. Hmofiltration, Dialyse . Ggf. Nitro zur Vorlastsenkung. Ggf. Katecholamine

Krper Organe

Sonstige Massnahmen Physikalische Therapie z.B. richtiges Atmen, Tri-Flow, Lippenpresse u.a.

Wie kommt das Wasser in die Lunge Ursache: Strung der Druckverhltnisse in der Lunge. Gewhnlich befindet sich in der Lunge ein Gleichgewicht zwischen hydrostatischem und onkotischem Druck. Der hydrostatische Druck, mit dem das Blut durch die Kapillaren fliet, frdert das Austreten von Flssigkeit aus den Gefen. Der onkotische Druck hingegen entsteht durch Eiweie im Blut und setzt sich dem Flssigkeitsverlust im kapillarumgebenden Raum ausreichend entgegen. Dadurch tritt nur wenig Flssigkeit ins Zwischengewebe der Lunge aus. Ein Lungendem entstehen primr dann, wenn der hydrostatische Druck ansteigt oder der onkotische nachlsst. Flssigkeit kann ungehindert aus den Kapillaren austreten und sich im Lungengewebe oder sogar in den Lungenblschen (Alveolen) sammeln. Bei einer Ansammlung von mehr als zwei Litern kann die Lunge nicht mehr effizient arbeiten, ihre Funktion wird eingeschrnkt. Ein kardiogenes Lungendem entsteht durch eine unzureichende Funktion des Herzens mit einem Rckstau des Bluts von der linken Herzkammer in die Lunge. Das Herz schafft es nicht, die Blutmengen in den Krper zu pumpen. Dadurch erhht sich der Druck der Lungenvenen und/oder der Kapillaren (hydrostatischer Druck) von 8 mmHG auf ber 25 mmHG. In der Folge wird Flssigkeit aus den Gefen in die Lungenzwischenrume und die Lungenblschen gepresst.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

9.05 Sepsis: Ein hufiges Krankheitsbild auf der Intensivstation


Definitionen Systemisch oder allgemeine Entzndungsreaktion des Organismus auf eine Infektion durch Mikroorganismen. Von einem Infektionsherd ausgehende kontinuierliche oder intermittierende Streuung von Mikroorganismen, ihrer Toxine und Zellbestandteile (Endotoxine) in die Blutbahn. Ansiedlungen in andere Organe (Hirnabszess, Endo-carditis) sind mglich. Schwere Sepsis (begleitet von MODS= Multiorgandysfunktionssyndrom) Hierbei handelt es sich um eine Sepsis, die mit Organfunktionsstrungen, Durchblutungsstrungen und erniedrigtem Blutdruck (systolisch unter 90 mmHg oder 40 % unter Ausgangswert) einhergeht, evtl. auch mit einer Laktatazidose, verminderter Urinausscheidung und Bewusstseinsstrungen. Septischer Schock (begleitet von MOV= Multiorganversagen) Septischer Schock: Sepsis mit Hypotonie & Tachycardie & Zeichen des Organversagens. Ein septischer Schock liegt vor, wenn die Sepsis trotz angemessener Flssigkeitszufuhr mit Hypotension und regionalen Durchblutungsstrungen einhergeht, zustzlich auch mit Laktatazidose, Oligurie, und Bewusstseinsstrung. Bei Patienten die bereits unter Katecholamintherapie stehen bzw. Vasopressoren erhalten, kann dies kaschiert sein. Sonderstellung SIRS: Systemic inflamatory response Syndrom (Sepsissyndrom) . klinisches Bild einer Sepsis, allerdings ohne den Nachweis eines Infektionsherdes, der Organismus reagiert auf Entzndungszeichen mit Abwehrreaktion (ohne Erregernachweis) Begriffserklrung: Das SIRS: systematische Entzndungs-reaktion (Systemisch-Inflammatorisches ReaktionsSyndrom) ist die Allgemein-reaktion des Organismus auf eine immunologischentzndliche Provokation. Sepsis ist, wenn eine definitive Ursache fr diese Provokation in Form eines lokalen Infektionsherdes existiert und mindestens zwei der SIRS-Kriterien zutreffen. Sepsis ist keine an einen spezifischen Erreger gebundene Infektions-krankheit, sondern kann als Folge einer Infektion mit verschiedenen Bakterien, Pilzen oder Protozoen entstehen. thiologie Im Normalfall hlt Imunabwehr Erreger in Schach. Die entstehenden Infektionen werden als lokal bezeichnet, da sie auf den Eintrittsort und die umgebenden Strukturen begrenzt sind. Aus einer harmlosen infektisen Entzndungen kann sich eine Sepsis entwickeln, wenn eine oder mehrere von vier Bedingungen vorliegen: . eingeschrnkte Immunabwehr, . massive Infektion mit vielen oder aggressiven Erregern, . Eindringen der Erreger in strukturell schlecht geschtzte Krperregionen (beispielsweise Bauchhhle, Gehirn, Lunge), . fehlende Behandlung und schrittweise berwindung der Immunabwehr. In der Folge kommt es, meist ber den Blutkreislauf, zu einer Ausbreitung der Infektion auf den gesamten Krper. Die im Falle einer Lokalinfektion sinnvolle Entzndungsreaktion entwickelt sich nun zum eigentlichen Motor der Sepsis. In einer berschieenden Reaktion werden groe Mengen von bertrgerstoffen freigesetzt, was zu einer Entzndung des gesamten Krpers u.a. mit Schwellungen, Durchblutungsstrungen und Sauerstoffmangel fhrt, ohne dass dies der Erregerbekmpfung ntzen. Sind einmal lebenswichtige Organe davon betroffen, kann der daraus folgende Funktionsverlust schnell zum eigentlich begrenzenden Faktor fr das berleben der Patienten werden. Risikofaktoren fr eine Sepsis . Diabetes mellitus . Groe operative Eingriffe . Verbrennungen . Kachexie . Agranulozytose / Leukmien . Malignome . Behandlung mit Glukokortikoiden und Zytostatika . Lngere Aufenthalte auf der Intensivstation insbesondere mit Respiratortherapie Pathogenese Auf Grund von Traumatisierung o. Infektion folgt rtlich lokale Reaktion mit Entzndung ( Schwellung, Rtung, berwrmung, Schmerz und eine Funktionseinschrnkung). Kann die Infektion lokal nicht begrenzt werden, kommt es im weiteren Verlauf durch die Aktivierung von komplexen Mediatorsystemen zur systemischen Reaktion (z.B. SIRS). Als Ausgangspunkt fr eine Invasion von infektisen Erregern und der Freisetzung von Toxinen, kommt prinzipiell jede Krperregion in Frage. Ob die Abwehrmechanismen des Patienten berwunden werden knnen und eine systemische Infektion als Folge auftritt, hngt sowohl von den Eigenschaften des Erregers (Anzahl der Keime, Pathogenitt, Virulenz) als auch von der Qualitt und Funktionalitt der krpereigenen Abwehrmechanismen (Intaktheit von Abwehrbarrieren wie. z.B. der Schleimhute, Immunstatus) ab.

Sepsiserreger:
. Urosepsis (Enterobakterien) , Escherichia coli, Proteus, Serrati, Enterobacter, Pseudomonas . Atemwegsinfektionen Pneumokokken Staphylokokken, Pseudomonas aerugunosa . Cholangiogene Sepsis Escherichia coli ,Enterobakterien, Pseudomona ,Anaerobier . Wundinfektionen = postoperative Sepsis Staphylokokken, gramnegative Keime . Fremdkrpersepsis durch z. B. intravaskulre Katheter (besonders ZVK) koagulasenegative Staphylokokken (ca. 80%), Bakterien, Propionibakterien, gramneg. Keime . Sepsis bei Neutropenie Staphylokokken, Escherichia coli, Klebsiellen, Pseudomonas u. a. . Endokard Staphylokokkus aureus, Staphylokokkus

viridans, Enterokokken . Bakterielle Translokation (bergang von Bakterien oder Toxinen vom Darmlumen in die Blutbahn durch z.B.: Minderdurchblutung bzw. Hypoxie der Darmmukosa)
. Polytraumen, groe Operationen, Verbrennungen

Der Focus kann pathogene Keime (Toxine) in das Blut abgeben und zu den Geweben transportieren. Dieser Vorgang wird als Invasion bezeichnet und kann einmalig, intermittierend oder kontinuierlich erfolgen. Hufigste
Ausgangsherde: Peritonitis, Pneumonite, Infektion des Urogenitaltraktes, Venenkatheter assoziiert Weiterhin knnen Mikroorganismen durch ischmisch bedingte, geschdigte Darmwnde in die Blutbahn gelangen, was als so genannte Translokation bezeichnet wird.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege
Symptome . pltzlich auftretendes Fieber . Schttelfrost bei Temperaturanstieg (es knnen auch Hypothermien vorliegen) . Tachycardie . Tachypnoe . Hypotonie (kann anfnglich zur reaktiven Hypertonie kommen ) . ZVD . . Oligurie (< 500 ml/d) . Haut: erst gut durchblutet (rosig), trocken, warm dann blass , grau marmoriert . zunehmende dembildung . Unruhe, Verwirrtheit . Bewusstseinseintrbung . septische Metastasierung (Hirn, Lungenabszess, Endocarditis) . periphere Minderdurchblutung . Disseminierte Intravasale Coagulopathie (DIC) . Waterhouse-Friderichsen Syndrom: hmorrhagische Nekrose beider Nebennieren bis hin zum Schockzustand . schwere nekrotisierende Hautlsionen . Septische Abszedierungen in Nieren, Lunge, ZNS (Enzephalitis), Rckenmark, Knochen (Ostitis), Endokard, Gelenke . septische Mikroembolien (Osler Kntchen an Fingern, Zehen und Retina, Petechien, Sugillationen)

Infektionsablauf durch Mediatorenfreisetzung Bei der Invasion pathogener Keime und ihrer Toxine werden zellulre und in den Gewebsflssigkeiten vorhandene Mediatoren freigesetzt. Zu den aktivierenden Systemen gehren vor allem das Komplementsystem, die Blutgerinnung und Fibrinolyse sowie das Kallikrein-Kinin-System. Als wichtigste Mediatoren gelten zur Zeit:Endotoxine, Tumornekrosefaktor TNF, Interleukine, Elastase, Komplemente, Prostanoide Thromboxan, Plttchenaktivierender Faktor PAF, Sauerstoffradikale (Cave: Ischmie-Reperfusionssyndrom bei Schockbehandlung) Vasoaktive Endothelfaktoren wie NO (Stickstoffmonoxyd), Endothelin 1. Mediatoren aktivieren die Entzdungszellen (polymorphkernige Granulozyten, Monozyten und Gewebemakrophagen), weiterhin Endothelzellen, Thrombozyten, Lymphozyten und glatte Muskelzellen. 2. Es wird reflektorisch Bradykinin und Kallikrein (Kinninsystem) freigesetzt, es kommt zur erhhten Gefpermeabilitt (demneigung), was zu einer ausgeprgten Vasodilatation (Hypotonie) fhrt. 3. Es werden Leukozyten zur Produktion von toxischen Sauerstoffradikalen angeregt, die zwar prinzipiell bakterizid wirken, aber auch lokal gewebetoxisch sind. 4. Es kommt zu einer spontanen Thrombozytenaggregation mit Verbrauch anderer Gerinnungsfaktoren, was als Verbrauchs-koagulopathie (DIC = Disseminierte Intravasale Coagulopathie) bezeichnet wird. . Die Verbrauchskoagulopathie ist eine gefrchtete Komplikation der Sepsis, welche aufgrund der erhhten Blutungsneigung (.erhhte hmorrhagische Diathese) die Letalit erhht. Diese Aktivierung der Blutgerinnungskaskade zieht vielfache Bildung intravasaler Mikrothromben nach sich. Diese Mikrothromben fhren zu regionalen Perfusionsstrungen mit nachfolgenden Organdysfunktionen. Als wichtigster schdigender Einfluss gilt derzeit die Durchblutungsstrung im Bereich der Mikrozirkulation, die zu einer ungengenden Sauerstoffversorgung des Gewebes fhrt. Weiterhin findet eine direkte Einwirkung von Zellschdigenden Mediatoren und ein spezifischer Effekt von Endotoxin mit Hemmung der Sauerstoffverbrauchenden Zellsystemen statt.

Komplikationen Die lokale Gewebsschdigung oder Infektion fhrt zunchst zu einer sinnvollen Aktivierung des Immunsystems und weiterer zahlreicher Kaskadensysteme. Das Ziel ist eine regionale Begrenzung der Infektion und die Bekmpfung der verursachenden Erreger. Versagen diese Abwehrmechanismen, so sind eine progrediente Gewebeinvasion und die kontinuierliche Freisetzung von Toxinen die Folge. Die Einschwemmung der Toxine in die systemische Zirkulation fhrt zur Sepsis und zu einem septischen Schock. Dies mndet, insofern nicht durch die frhzeitige Einleitung einer adquaten Therapie die Durchbrechung dieser Prozesse gelingt, in nachfolgende Organfunktionsstrungen bis hin zum Multiorganversagen. Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) Dieses Syndrom wird gegenwrtig als fortschreitende Funktionsstrung mehrerer, voneinander unabhngiger Organsysteme bei schwer kranken Patienten definiert, welche sich nicht aus der Grunderkrankung erklren lassen und bei denen es ohne eine Intervention zum Zusammenbruch der Homostase kommt und somit zum Tode fhrt. Diese Definition wird dem dynamischen Charakter des pathophysiologischen Ablaufs eher gerecht, als der hufig verwendete Begriff Multiorganversagen (MOV). Schweregradeeinteilungen gelten derzeitig als nicht sinnvoll, weil sie nichts ber die Prognose aussagen und sich auch nicht auf die Ursache der Funktionsstrungen beziehen knnen. Multiorganversagen (MOV) Dieser Begriff bezeichnet gleichzeitige oder rasch hintereinander auftretende Versagen zweier oder mehrerer vitaler Organsysteme. Das Multiorganversagen wird als Endpunkt des Multiorgandysfuntkionssyndroms angesehen. Die wichtigsten akuten Organfunktionsstrungen beim MODS bzw. MOV sind: Akutes Lungenversagen (ARDS), Herz-Kreislauf-Insuffizienz bzw. Kreislaufschock, Niereninsuffizienz bzw. Akutes Nierenversagen (ANV), Leberinsuffizienz bzw. Akutes Leberversagen, Gastrointestinale Funktionsstrungen und Stressblutungen, Akalkulse Cholezystitis und Perforation der Gallenblase, Pankreatitis und akute Enterokolitis, Blutgerinnungsstrung, disseminierte intravasale Koagulopathie, Bewusstseinsstrung bzw. metabolisches Koma. Sepsis - Diagnostik . Anamnese (Sepsisherd) . Mikrobiologische Untersuchung . Erregersuche (Katheterspitzen, Urinproben, Wundabstriche, Nasen- und Rachenabstrich, Trachealsekret, Liquorpunktion, Blutkultur) . Labor (BSG, CRP, BGA . metabolische Azidose, Gerinnung, BB, Leukozyten, Elyte . Herdsuche (R-Thorax, Abdomen-Sono, CT . Kopf, Thorax, Abdomen) Da Mikroorganismen oder deren Toxine intermittierend in das Blut eintreten, entgehen sie hufig dem Erregernachweis, so dass die Diagnose hufig anhand klinischer Zeichen gestellt wird. Eine Sepsis liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Zeichen bestehen: . Temperatur >38 C oder <36 C . Herzfrequenz = 90/Min . Atemfrequenz = 20/Min oder paCo <32 mmHg . Leukozytenzahl > 12.000 /ul oder < 4000 / ul Die klinischen Zeichen eines SIRS sind denen der Sepsis gleich. Von einem SIRS wird gesprochen, wenn mindestens zwei der oben genannten Zeichen bestehen und man mangels Focus- oder Erregernachweises eine Sepsis nicht nachweisen kann. Daneben knnen fakultative Zeichen bei der manifesten Sepsis bestehen: . Endotoxinnachweis im Blut . Positive Blutkulturen . Thrombozytopenie < 100.000 ul bzw. 30% des Ausgangswertes . Abfall von AT III auf 70 % des Normwertes

EKG Blutdruck (invasiv) Sauerstoffsttigung Atmung

(SaO)

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Behandlung
1. Akutes Lungenversagen: Die Lunge kann einerseits den primren Ausgangsort fr die Infektion darstellen (Pneumonie), andererseits wird auch die Lunge im septischen Krankheitsbild als Endorgan geschdigt. Das Kapillarnetz der Lunge ist der erste Filter, in dem systemisch freigesetzte Mediatoren aufgefangen werden. Darber hinaus ist auch die Lunge ausgesprochen stoffwechselaktiv und kann selbst Entzndungsstoffe produzieren. Definition ARDS = Adult Respiratory Distress Syndrom Das Akute Lungenversagen fhrt durch eine pulmonale Entzndungsreaktion mit Permeabilittsstrung der Kapillaren zu einem interstitiellen und alveolren Lungendem, welches nicht kardial bedingt ist.

Symptome
Blutgasanalyse: paCO: anfangs niedrig., spter hoch . paO: erniedrigt (< 60 mm/Hg) Atemfunktion : Funktionelle Residualkapazit? (FRC) , Compliance ., und Vitalkapazit jew. erniedrigt . Funktioneller Totraum und Resistance erhht., ausgeprgter Rechts-Links-Shunt Tachypnoe durch Abfall der Funktionellen Residualkapazitt (FRC), Dyspnoe, Blsse, Nasenflgeln, Tachykardie Pulmonalarterieller Druck (PAP): hoch . pO unter 50 mm/Hg ohne deutlichen Anstieg nach Sauerstoffgabe anfnglicher pCO-Abfall; spter pCO-Anstieg unter Spontanatmung Rntgen-Thorax: ist in der Frhphase des ARDS zumeist unauffllig in der Sptphase zeigen sich Infiltrationen in der Endphase kommt es zu einer Verschattung der gesamten Lunge Stadieneinteilung Stadium I . Anamnese eines auslsenden Ereignisses (Aspiration, Pneumonie, Schock usw.) . keine klinischen Symptome nachweisbar Stadium II . Hyperventilation mit einem Abfall von pO und pCO, Anstieg des BlutpH-Wertes, . im Rntgen-Thorax sind noch keine pathologischen Befunde erkennbar Stadium III . Tachypnoe mit einer Atemfrequenz > 25/min . Anstieg des pCO . ausgeprgter pO-Abfall . im Rntgen-Thorax zeigt sich ein interstitielles Lungendem Stadium IV . therapieresistente Hypoxie . Koma . deme . kardiogener Schock . hypoxisches Herzversagen Beim ARDS kann es im Extremfall zur weien Lunge, also zu einer vollstndigen Verschattung des Lungenbildes kommen. Die Computertomographie kann eventuell ber vorhandene Infekte, Abszesse oder Barotraumen Aufschluss geben, die in der Rntgenaufnahme des Thorax nicht erkennbar sind. Das Extravaskulre Lungenwasservolumen liegt physiologisch bei etwa 500 ml. Bei einem ARDS steigt dieses Volumen bis auf ein achtfaches an. Pathophysiologie Traumata unterschiedlicher Genese fhren ber eine Aktivierung krpereigener Kaskadesysteme zur Bildung von Wirkstoffen, die fr die Entwicklung bestimmter Krankheiten verantwortlich sind (Mediatoren). Diese Mediatoren fhren zu den schweren pathologischen Vernderungen der Lunge. Es entsteht eine Zunahme der Permeabilitt fr Eiweie (besonders fr Albumine) in den Kapillaren der Lungengefe. Vermittelt wird diese Permeabilitt durch die oben genannten Mediatoren. Die Eiweie treten in den interstitiellen Raum ber und ziehen groe Mengen Flssigkeit hinterher. In der Folge entwickelt sich ein Interstitielles Lungendem. Zudem tritt auch ein Teil dieser proteinhaltigen Flssigkeit in die Alveolen ber und gerinnt. Dadurch gehen Alevolarzellen vom Typ I, welche fr die Produktion von Surfactant (Antiatelektasefaktor) verantwortlich sind, zugrunde. Durch den Mangel an Surfactant kommt es zum Kollaps der Alveolen. Diese kapillarschdigenden Prozesse, die auch an allen anderen Organen im Krper ablaufen, fhren bei den meisten Patienten zum Multiorganversagen. Therapie Es gibt keine spezifischen Manahmen um die Kapillarmembranschdigung und die nachfolgenden entzndlichen Prozesse in der Lunge zu therapieren. Wichtig ist es, den Gasaustausch, die Perfusion und den Stoffwechsel im Gewebe aufrecht zu erhalten. Durch die Erhhung des mittleren Atemwegsdrucks kann sich der Lungenbild deutlich verbessern, was aber nicht zwangslufig eine Verbesserung des Gasaustausches nach sich ziehen muss. Um eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Gewebes zu gewhrleisten, muss der Sauerstofftransport gewhrleistet sein. Neben einer Steigerung der arteriellen Sauerstoffsttigung kann der Sauerstofftransport nur durch die Anhebung des Hmoglobinwertes und durch eine Steigerung des Herzzeitvolumens verbessert werden. Die weitere Therapie besteht in der Behandlung der Grunderkrankung. a.) Medikamentse Therapiemglichkeiten Die Gabe von Surfactant: umstritten, teuer Kortikosteroide: Einfluss umstritten, jedoch ergibt sich am Ende der ersten Woche ein Zeitfenster, in dem die Gabe einen positiven Einfluss auf die berlebensrate hat. Stickstoffmonooxid: fhrt zu Abnahme des intrapulmonalen Shunts. Beim intrapulmonalen Shunt werden gut durchblutete Areale schlechter belftet, wodurch das vorbeiflieende Blut, welches zum Herzen zurckfliet, nicht ausreichend oxygeniert wird. Allerdings gibt es keinen Nachweis, dass die Gabe von Stickstoffmonoxid zum Atemgasgemisch die berlebensrate erhht. vasoaktive Substanzen: sollten nur bei kardialer Indikation eingesetzt werden, da sie den intrapulmonalen Shunt erhhen und den Gasaustausch dadurch negativ beeinflussen knnen. Antibiose: Fieber, Leukozytose und pulmonale Infiltrate treten beim ARDS auch ohne eine Infektion auf. Deshalb sollte nur gezielt nach einem Erregernachweis antibiotisch behandelt werden. Furosemid: forcierte Diurese zur Ausschwemmung des interstitiellen Lungendems -

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Lokale Therapie (physikalische Atemtherapie) Vibration: Durch die Vibration in der Exspirationsphase kann Sekret in grere Bronchiolen geleitet werden. Perkussion: Bei entsprechender Lagerung wird mit hohler Hand entlang der sekrethaltigen Lungenarealen geklopft, damit das Sekret sich lst. Absaugen: (so wenig wie mglich, so oft wie ntig) Atembungen: wenn mglich (z.B.: Tri-Flow) Lagerung: zur Verbesserung des Perfusions-/Ventilationsverhltnisses und zur Sekretmobilisation ist eine Lagerung in einem Schwenkbett sinnvoll, alternativ zum Schwenkbett erweist sich auch die Bauchlagerung als sinnvoll, da die dorsobasalen Lungenareale die grten Gasaustauschflchen aufweisen und diese in der Bauchlage deutlich besser belftet werden knnen. Der physiologische Eulerliljenstrand-Reflex verstrkt die dadurch erzielte verbesserte Oxygenierung, da er infolge einer alveolren Hypoxie ber einen Druckanstieg in der Pulmonalarterie, dem Rechts-Links-Shunt in der Lunge entgegengewirkt und somit gut ventilierte Lungenareale auch besser perfundiert. Daher sollte man eine gute Ventilation der dorsobasalen Lungenareale durch Freilagerung (am effektivsten durch die Bauchlagerung) anstreben, was eine bessere Perfusion und somit einen effizienteren Gasaustausch nach sich zieht. Respiratorische Therapie Der Gasaustausch sollte gewhrleistet sein. Im Wesentlichen bedeutet dies eine akzeptable Sauerstoffsttigung, mglichst geringe Beatmungsdrcke und eine mglichst niedrige inspiratorische Sauerstoffkonzentration. Es empfiehlt sich eine Druckkontrollierte BIPAP-Beatmung mit einem ausreichend hohen endexspiratorischen Druck (PEEP) von 10-15 mbar, wodurch dem alveolren Lungendem entgegengewirkt werden kann. Sauerstoffkonzentration: Reiner Sauerstoff ist toxisch und kann selbst zum ARDS fhren. Zu Beginn der Respirationstherapie ist es hufig unvermeidbar, eine FIO von 1,0 zu whlen, da der ungnstige Oxygenierungsindex nach Horowitz (paO / FiO) unter 200 liegt. Nach Mglichkeit sollte man, unter der Voraussetzung dass eine adquate Oxygenierung gewhrleistet ist, den Sauerstoffgehalt im Atemgas auf unter 60 % reduzieren. PEEP: Positiv endexspiratorische Drcke um 5 mbar haben zumeist keinen groen Einfluss auf die Hmodynamik. Ein hherer PEEP beugt jedoch Atelektasen vor, sollte aber wegen des Risikos von Barotraumen 15 mbar nicht bersteigen. Atemzeitverhltnis: Das physiologische Atemverhltnis betrgt . Inspiration zu Exspiration von 1:3. Bei einer verlngerten Inspirationszeit zu Lasten der Exspirationszeit, bleibt immer ein endexspiratorisches Restvolumen in der Lunge (Airtrapping) bestehen. So entsteht ein Intrinsic-PEEP, welcher der Inspiration mehr Zeit zum ffnen der Alveolen und fr den Gasaustausch lsst. Durch das so eingestellte Atemzeitverhltnis entsteht eine sogenannte Inversed Ratio Ventilation (IRV), wobei hier eine permessive Hyperkapnie entsteht, die man jedoch zugunsten der Oxygenierung toleriert. angestrebte Werte: o Sauerstoffsttigung > 90 % o inspiratorische Sauerstoffkonzentration < 60 % o Peak: 35, hchstens 40 cm/H2O o Zugvolumen beim ARDS: 5 ml/kg/KG (normal: 10 ml/kg/KG) Durch ein geringes Zugvolumen werden die Spitzendrcke der Beatmung gesenkt, was der Entstehung von Barotraumen entgegenwirken soll. Eine prophylaktische PEEP-Therapie kann die Entstehung eines ARDS nicht verhinder, beugt jedoch Atelektasen vor. open lung (Lachmann): Durch die kurzfristige Anhebung des inspiratorischen Spitzendrucks fr etwa 5-10 Minuten wird versucht, atelektatische Lungenareale wieder zu erffnen (rekrutieren). Um diese wiedererffneten Lungenbezirke dauerhaft offen zu halten, muss der PEEP entsprechend erhht und somit ber den Erffnungsdruck der Alveolen gebracht werden. Das Manver wird dazu wie folgt durchgefhrt. Zur Rekrutierung kollabierter Alveolen wird ber ein druckkontrolliertes Beatmungsverfahren ein so hoher Atemwegsdruck aufgebaut (open up), bis die Lunge rekrutiert ist. Im Anschluss wird der Atemwegsdruck wieder abgesenkt (find close), bis die Lunge erneut kollabiert. Nach einer Wiedererffnung (reopen) wird der PEEP dann so hoch eingestellt, dass die Lunge nicht mehr kollabieren kann (keep open). Das Ergebnis ist eine Ventilation mit einer mglichst geringen Druckamplitude, was Barotraumen weitestgehend verhindern soll. Das Ziel dieses Verfahrens ist eine Beatmungssituation zu schaffen, bei der das Lungengewebe durch die Vermeidung von Scherkrften mglichst wenig belastet wird, das Surfactantsystem geschont und die Sauerstoffkonzentration deutlich verringert werden kann. Zustzlich wird das interstitielle und alveolre Lungendem resorbiert. Baby lung: Bezeichnet einen nur noch sehr kleinen Bereich des Lungengewebes, der noch am Gasaustausch teilnehmen kann. Er ist so klein wie eine "Baby-Lunge" und muss auch so behandelt werden. Hier muss mit mglichst niedrigen Beatmungsdrcken (Barotraumen) und einem angepassten Atemzugvolumen sehr vorsichtig beatmet werden. 2. Organfunktionsstrung des Herzens Herzkreislauf-System Definition eines Schocks (unabhngig von seiner Genese) ist ein Missverhltnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch. Dabei kann entweder ein inadquates Sauerstoffangebot (z.B. bei Herzinsuffizienz, Anmie oder Volumenmangel) oder ein extrem gesteigerter Sauerstoffverbrauch (z.B. bei der Hyperthermie) im Vordergrund stehen. Im septischen Schock sind besonders solche Patienten gefhrdet, die auf Grund ihrer Vorerkrankungen (z.B. koronare Herzkrankheit, Aortenstenose) nicht in der Lage sind, ihr Herzzeitvolumen und damit ihr Sauerstoffangebot adquat zu erhhen. Die in der Folge entstehende Gewebehypoxie ist dann der primre Auslser schwerer Organfunktionsstrungen. Hyperdynamer Zustand Hierbei bewirken Mediatoren eine Vasodilatation mit einem daraus resultierenden Abfall des peripheren Gefwiderstandes, wobei Herzfrequenz und Herzzeitvolumen gleichzeitig zunehmen. Es kommt zum hyperdynamen Kreislaufzustand, der meist schon in der Anfangsphase der Sepsis besteht. Hypodyname Formen Die hypodyname Form mit einem erhhten peripheren Widerstand und erniedrigtem Herzzeitvolumen, wird unter maximaler Intensivtherapie eher selten beobachtet. Strung der Myokardfunktion Durch die Strung der Myocardfunktion kommt es zu einer Abnahme der systolischen Ejektionsfraktion und eventuell auch zu einer verminderten Ventrikelvordehnung (diastolisch). Als Ursache finden sich im Serum myokarddepressorische Substanzen, welche die -Rezeptoren herunter regulieren und Herzmuskelzellen ber metabolische Strungen schdigen. Die akute Herzinsuffizienz bei Sepsis wird als akute septische Kardiomyopathie angesehen.

Strung systemischen Zirkulation Hein der 2013 Anleitungsthemen Intensivpflege Das fhrende Symptom des septischen Schocks ist die Hypotension, fr die unterschiedliche Mechanismen verantwortlich sind. o Mediatoren fhren zu einer ausgeprgten Vasodilatation bis hin zum vlligen Tonusverlust o die Abnahme des peripheren Gefwiderstandes erniedrigt den arteriellen Blutdruck o ein vermehrtes venses Pooling vermindert den Rckstrom zum Herzen o die erhhte Kapillarpermeabilitt fhrt rasch zu ausgeprgten demen o der intravasale Volumenmangel wird durch eine erhhte Perspiratio sensibilis und insensibilis erhht (gesteigerte Atemfrequenz, Hyperhidrosis, hohes Fieber) o Der Zustand des Patienten ist geprgt durch Hypovolmie und Hypotonie. o Zur Kompensation steigt im Rahmen der Sympathikusaktivierung die Herzfrequenz an. o Ein ausreichendes Herzzeitvolumen wird aufrechterhalten, wenn gengend Volumen zugefhrt wird und der Patient nicht kardial vorbelastet oder geschwcht ist. Ist die Normalisierung des arteriellen Blutdruckes ( =90 mmHg ) durch eine adquate Volumenzufuhr nicht mehr mglich, ist die Definition des septischen Schocks erfllt. Makrozirkulation und Mikrozirkulation Im Gegensatz zu anderen Schockformen beginnt das pathologische Geschehen des septischen Schocks innerhalb der Mikrozirkulation. Hyperdynamer und Hypodynamer Schock Meist liegt der ungengenden Kapillardurchblutung bzw. der Sauerstoffunterversorgung von Geweben eine Abnahme des Herzzeitvolumens und / oder eine Verteilungsstrung des Blutflusses zugrunde. Im septischen Schock kann der Sauerstoffmangel jedoch auch bei normalem oder erhhtem Herzzeitvolumen vorliegen, weshalb man diesen Zustand auch als hyperdynames Schocksyndrom bezeichnet. 3. Akutes Nierenversagen Die Niere als frhes Schockorgan ist meist schon zu Beginn des septischen Geschehens betroffen. Besonders die Hypotension mit Reduktion der Organperfusion fhrt zu einer Funktionseinschrnkung, die durch den bestehenden Volumenmangel noch verstrkt wird. Ein frhzeitiger Behandlungsbeginn bei sich entwickelndem akuten Nierenversagen und eine intensivierter Behandlung im Sinne einer frhen Nierenersatztherapie, hat in klinischen Studien zu einer Abnahme der Sterblichkeit gefhrt. Definition Das Akute Nierenversagen (ANV) ist als rasch progrediente Einschrnkung der Nierenfunktion durch eine kritische Minderperfusion oder durch toxische Schdigung der Tubuluszellen definiert. Dies fhrt zu einem akuten Funktionsverlust, welches sich durch einen Anstieg der Retentionswerte entweder als oligo- oder anurisches Nierenversagen mit sehr geringer oder keiner Ausscheidung uern kann, aber auch als polyurisches Nierenversagen mit einer sogar bermigen Produktion von Harn, jedoch ohne eine ausreichende Filterleistung harnpflichtiger Substanzen mglich ist. Bei einem ANV infolge eines Kreislaufschocks handelt es sich um ein zirkulatorisch-ischmisches Nierenversagen. Dabei werden Renin und Angiotensin freigesetzt, was zu einer peripheren Vasokonstriktion und zur Freisetzung von Aldosteron mit maximaler Rckresorption von Natrium- und Chloridionen (Wasser) fhrt. Spter kommt es zur Hypoxie (der Niere) mit Oligurie. Stadien des Akuten Nierenversagens 1. Schdigungsphase: dauert Stunden bis Tage (Oligurie, Anurie mit anhaltender Konzentrationsfhigkeit) 2. Oligo / Anurische Phase: dauert 7 - 14 Tage (verwsserung, dann Lungendem, Hyperkalimie, metabolische Azidose (saure Stoffe schoppen sich an; Natriumbicarbonat kann nicht rckresorbiert werden) 3. polyurische Phase: dauert Tage bis Wochen (Rckgang der Urmiesymptome, Dehydratation, Elektrolytverluste) 4. Restitutionsphase: dauert bis zu einem Jahr (im Mittel 1-3 Monate, Erholung aller Teilfunktionen der Niere Ursachen: Das prrenale Nierenversagen entsteht durch eine Minderdurchblutung der noch intakten Niere. Bei Wiederherstellung einer ausreichenden Organperfusion kommt es zum Wiedererlangen der vollen Funktionsfhigkeit des Organs

berwachung . EKG . Blutdruck (invasiv) . Sauerstoffsttigung (SaO) , . Atmung . kontinuierliche Temperaturmessung . Zentraler Venendruck (ZVD) . Stundenurinausscheidung (Flssigkeitsbilanz). klinisches Patientenbild (Bewusstseinslage) . eventuell Herzzeitvolumen, Wedge-Druck, Pulmonalarteriendruck, Cardiac Index
Therapie (Zusammenfassung) . Sauerstoffgabe, ggf. Respiratortherapie . Wechsel aller Zugnge (als mglichen Sepsisherd) . Volumensubstitution (ZVD gesteuert) . Kontrolle der Diurese (Lasix) . Katecholamintherapie . Corticoide und Immunglobuline . Antibiotikagabe nach Antibiogramm . Protein-C Applikation (Xigris) . Substitution von Antithrombin III (AT III) . nach Mglichkeit operative Sanierung nachgewiesener Sepsisherde . Heparinisierung zur Auflsung von Microthromben bei der Verbrauchskoagulopathie (DIC) . Pufferung bei metabolischer Azidose . Therapie von Organdysregulation . MOV . Hmofiltration zur Toxinreduktion . Ulcusprophylaxe mit H2-Antagonisten (Ranitidin (Zantic)) oder Ulcogant oder Protonenpumpenhemmer (Esomeprazol (Nexium)) . hochkalorische Ernhrung (Stress verbraucht viele Kalorien, Fette sind fraglich) . Optimierung der Hygiene (ggf. Isolierung der Patienten) . Frhzeitige Entwhnung vom Respirator . Strenge Indikationsstellung zur invasiven Beatmung . Bei absehbarer Langzeitbeatmung frhzeitige Tracheotomie

Pflege von Sepsis-Patienten berwachung und Dokumentation der Vitalparameter, der Beatmungstherapie, der Hmofiltration etc. Patientenbeobachtung (Haut, Bewusstsein usw.). strenges aseptisches Vorgehen zur Vermeidung der Keimverschleppung. strikte Trennung von Pflegeutensilien, saubere Seite und unreine Flchen. Hautpflege, insbesondere bei starken deme und dem Austritt von eiweireichem Sekret, welches als Nhrboden fr Mikroorganismen dient. Die Haut ist trocken zu halten und die Lagerung so vorzunehmen, dass die bermig gespannte Haut nicht belastet wird. Extremitten hoch lagern deme entgegenwirken. bedingte fiebersenkende Manahmen (dnne Decke; keine aktive Khlung wegen einer daraus resultierenden zustzlichen Vasokonstriktion), evtl. Waschungen mit Pfefferminztee. Lagerung und Mobilisation (Decubitusgefahr). Untersttzung bei bzw. bernahme der Krperpflege. Prophylaxen nach Indikation. - Beatmungspflege. Spezielle Mund und Nasenschleimhautpflege, Prophylaxe und Vermeidung von deszendierenden Bronchopneumonien, erhhtes Pneumonierisiko aufgrund der Respiratortherapie Flssigkeitsbilanz (Stundenurinausscheidung) rztliche Assistenz (bei diagnostischen Manahmen, Anlage von Zugngen usw., Durchfhrung rztlicher Anordnungen. Sicherung & Pflege von Zugngen und Ableitungen. psychische Betreuung des Patienten und dessen Angehrigen. berwachung der medizinischen Gerte.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

9.06 Formulierungshilfen bei der Pflegeplanung

Die Aufgabe der Pflege ist es: den Menschen in seinen Lebensaktivitten so zu untersttzen, dass er den fr ihn grtmglichen Stand der Unabhngigkeit erreichen kann Hilfe bei der Anpassung an unerlssliche Abhngigkeiten und Begleitung bis zum Tod zu geben Dabei sollen Pflegehandlungen : dem Eintreten bestimmter Gefahren vorbeugen die Lage erleichtern durch die Frderung physischen und psychischen Wohlbefindens die Untersttzung des Strebens nach Selbstndigkeit

Das Ziel der Planung ist es fr den Patienten sinnvolle Handelsstrategie zu vereinbaren. Die Vorteile, die geplante Pflege fr den Patienten hat, lassen sich folgendermaen zusammenfassen: sein individuelles Erleben und seine Bedrfnisse werden besonders gewichtet die geplante Pflege beinhaltet eine gezielte Suche nach der besten Lsung fr pflegerische Probleme die Pflegeplanung untersttzt die Kontinuitt der Teamarbeit, was fr einen Menschen, der tglich von verschiedenen Personen intensiv betreut wird, von groer Bedeutung ist Pflegeplanung und -Dokumentation gewhrleistet fr den Patienten grere Sicherheit und Qualitt

Die Pflege auf einer Intensivstation umfasst ein riesiges Spektrum an allgemeinen und speziellen Pflegemanahmen. Auf Grund der Komplexitt der Pflegettigkeiten am und um einen Intensiv-/ Beatmungspatienten kann es durchaus fr den Pflegeschler zu groen Schwierigkeiten kommen, die einzelnen Pflegehandlungen planerisch in schriftlicher Form zu festzulegen. Die auf den folgenden Seiten aufgefhrten Formulierungshilfen ,unterteilt in die einzelnen ATL`s , geben einen berblick ber die Planungsmglichkeiten eines Intensivberwachungs-/ Behandlungs- sowie Beatmungspatienten auf einer Intensivstation.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Fr eine sichere Umgebung sorgen


Pflegeproblem:
Pat. verbindet ngste mit einer Intensivstation

Pflegeziel:
Vermitteln von Sicherheit

Pflegemanahmen:
Ruhiges und sicheres Auftreten des Pflegepersonals Erklrung des Umfeldes bei Aufnahme auf der Station Erlutern und Ankndigen der jew. Massnahmen Steriler Wundverband nach Standard bei Viggo`S, ZVK Art. Kanlen, Drainagebeuteln

Erhhte Infektions- und Nachblutungsgefahr aufgrund knstlicher Krperzu- und Ablei tungen, wie ZVK, art. Kanle , Viggo, Drainagebeutel Diskonnektionsgefahr der knstlichen Krperzu- und Ableitungen

Vermitteln von Sicherheit, Infektionsfreiheit, reizlose Punktionsstelle sichere Lage

Fixierung nach Standard

Gefahr von Infundier- und Abflussstrungen durch duslozierte oder abgeknickte Leitungen

Bei art. Kanlen und kontinuierlicher Druckmessung: Kontrolle und Adaption der Alarmgrenzen bei bernahme des Patienten Ungehinderte Infundierung der Kontrolle der Flussrate durch Infusomaten bzw. verordneten Medikamente sowie iv Perfusoren Lsungen und Ableitung von Krperflssigkeiten Flussrateneinstellung der Gerte bei Patientenbernahme kontrollieren Auf Druck- und Zugfreiheit der Leitungen achten Kontrolle und Dokumentationen von Ausscheidungen Zielgerichtete Information des Patienten, sowie ber Umgebung, Ort, Tag, Uhrzeit Initialberhrung,

Gestrte Orientierung durch Krankheitszustand des Patienten Angst des Patienten durch zunehmenden Wachheitsgrad

Orientierung herstellen Fr Sicherheit sorgen,

Patient akteptiert seine momentane Patient mit Namen ansprechen, Situation Aufklrung vor pflegerischen Massnahmen, Ruhige Umgebung Information des Patienten bernahme in Abhngigkeit seiner Erkrankung

Aufgrund seines krperlichen Der Patient fhlt sich sicher Zustandes bzw. Erkrankung ist es dem Pat. unmglich selbst fr eine sichere Vernderungen des Zustandes Umgebung zu sorgen werden erkannt und umgesetzt

Eigenschutz und Sturzprophylaxe lt. Standard bzw. Der Pat. Akzeptiert sine momentane durch angeordnete Sicherheitsmassnahmen Situation (Bettgitter, Hand-Fu-Brust- Fixierungen) bzw. ergnzt durch angeordnete Medikamente Bewusstseinslage/ Allgemeinzustand 1x pro Schicht dokumentieren Alarmgrenzen der berwachungsparameter (HF,RR, SaO2) situationsentsprechend 1x pro Schicht bzw. verlaufsabhngig einstellen Individuelle situationsgerechte Gestaltung des Umfledes Kontrolle aller Alarmgrenzen bei Patientenbernahme Adaption der Alarmgrenzen an Patienten-werte 2 stndliche Dokumentation der Vitalparameter (RR,HF,SaO2) Medikamente auf AA Keine Stauung oder RR Manschette am ..... Arm 1x pro Schicht palpieren und dokumentieren Kontrolle, Einstellen der Druckalarmgrenzen am Dialysegert Kontrolle, Einstellen der Armgrenzen an der IABP

instabiler Kreislauf

Erkennen von Vernderungen

Am re/ li. Arm Shunt

Durchblutung gewhrleisten

Gefahr der Diskonnektion whrend der Dialyse Gefahr der Diskonnektion whrend der Behandlung mit der IABP (Intraaortaler Ballonpumpe) Gefahr der Diskonnektion whrend der Behandlung mit der PICCO Messung Monitoring

Sichere Lage Sichere Lage

Fr Sicherheit sorgen

Kontrolle, Einstellen der Armgrenzen an der PICCO Messung Kabel druck und zugfrei am Patienten platzieren Auf Beschdigungen an den Leitungen achten und

Fr Sicherheit sorgen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege
ggf. austauschen

Kommunizieren
Pflegeproblem:
Sprachverlust durch Tubus und Sedieung bzw. krankheitsbedingt

Pflegeziel:
Kommunikation aufrecht erhalten

Pflegemanahmen:
Deutliche Ansprache Info an Patienten vor Pflegemassnahmen Krperkontakt, Initialberhrung Kommunikation ber Kommunikationstafel Reaktion des Patienten beachten Mimik und Gestik beachten Pat. Beobachten und Kommunikationsmittel anbieten, die den Ressourcen des Patienten entsprechen und angemessen sind ( z.B.Fragebgen, Skalen, Tafeln ) Die Hufigkeit und Anzahl des Besuchs richtet sich nach dem Befinden und Wunsch des Patienten Es werden max. 2 Besucher zur gleichen Zeit ans Bett gelassen Auf das Sprachniveau des Patienten begeben Zuhren und beobachten Pat. Fragen, ob alles verstanden wurde Pat. Ermutigen, bei Unklarheiten nachzufragen Evtl. den Arzt informieren, und ihn um bessere Aufklrung zu bitten Blickkontakte aufnehmen Langsam und in kurzen Stzen sprechen Fragen stellen, die mit ja oder nein zu beantworten sind Patient motivieren Mimik und Gestik verstrkt einsetzen Auf ruhige Umgebung achten Kein Verstehen heucheln, sagen was man verstanden hat Pat. Von der gelhmten Seite ansprechen Alle Gegenstnde seines Interesses ( Z.B. Nachtschrank) auf die gelhmte Seite Patient motivieren Mimik und Gestik einsetzen Dolmetscher (Angehrige/ Pflegekraft) einsetzen Klar und deutlich, dem Patienten zugewandt sprechen

Kommunikation kann auf Grund .. Aufrechterhaltung der nur nonverbal erfolgen Ausdrucksfhigkeit

berforderung durch Besuch

Lenkung des Besucherstroms

Pat. Versteht nicht sofort alle Informationen/ Aufklrungen

Pat. Ist ber seine Krankheit/ Pflegemassnahmen informiert

Sensorische und oder motorische Aphasie

Kommunikation erfolgt nonverbal und ist trotz Behinderung mglich

Genderte Mimik durch Fascialisparese Das Gesichtsfeld ist eingeschrnkt

Pat. hat gelernt, seinen Kopf zur gelhmten Seite zu bewegen Das Gesichtsfeld ist vergrert

Pat. Kann garnicht bzw. nur wenige Worte Deutsch sprechen Patient hrt schwer, Hrgert

Nonverbale Kommunikation ist gewhrleistet Fhlt sich verstanden

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Atmen
Pflegeproblem:
Pat. Hat eine Lungenvolumeneinschrnkung und ist Pneumonie gefhrdet

Pflegeziel:
Physiologische Lungenbelftung. Schonatmung wird erkannt. Atmet beschwerdefrei, ruhig und tief. Sekret ist klar. Kann abhusten.

Pflegemanahmen:
Entsprechende Einschtzung der Atemskala. Mehrmals tglich Zimmer lften. Analgetika gem. rztl. Anordnung (Cave: Atemdepression) Mobilisation whrend der Krperpflege Atemtraining mit Tri-Flow 3xtg.

Ausreichende Belftung der Lunge Ausreichende Flssigkeitszufuhr Atembung z.B. Lippenpresse Atemstimulierende Einreibungen Beobachtung der Atmung Flache Atmung durch Immobilitt Vertiefung der Atmung Mobilisation Analgetika a. AA Atembungen ASE Dehnlagerung Oberkrper Hochlagerung Sekretstauung in den Atemwegen Sekretentfernung Abhusten lassen Sekretolyse gem AA Absaugen mittels Gert Patient hat Angst vor Luftnot Pat. Hat Vertrauen in Behandlung und fhlt sich gut versorgt und sicher Vertrauen zum Patienten aufbauen Information u. Aufklrung Klingel in Reichweite Info im Umgang mit Bedarfsmedikationen z.B. Aerosolen Starker Hustenanfall, Zyanose Hustenanflle nehmen ab, Hautfarbe O2 Zufuhr auf AA normal Atmung erleichtern durch Oberkrperhochlagerung Angst und Unruhe vermeiden durch Prsenz einer Pflegekraft Bei Verschleimung abhusten lassen Patient kann nicht abhusten. Sekret ist zh Sektetverflssigung Patient hustet ab Inhalation, Luftbefeuchtung Drainagelagerung manuell:Einreibung, Abklopfen Apparativ: Vibrationsverfahren Sekretolyse gem AA Endotracheale Intubation und maschinelle Beatmung Sichern der Atemwege Korrekte Tubuslage Gute Belftung beider Lungen Sichere Fixierung des Tubus nach Standard Kontrolle der Fixierung 1x pro Schicht Tubuslagekontrolle (Tiefe dokumentieren)

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Adquater Gasaustausch Erkannen von Vernderungen

Bronchialtoilette durch endotracheales Absaugen individuell und bedarfsorientiert Auskultation nach Manipulation am Tubus Kontrolle der Beatmungsparameter 2 Stndl. Einstellen des Beatmungsgertes lt. AA BGA Kontrollen 1x pro Schicht/ nach Bedarf und gem. AA Pneumonieprophylaxe lt. Standard Kontrolle der Respiratoreinstellungen/ Alarmgrenzen bei bernahme Kontrolle des Cuffdrucks 1x pro Schicht sowie nach Manipulation Optimalen Cuffdruck ermitteln ( in der Regel 5 cm H2O ber pMax) Tubus-Lagewechsel re. /li. 1x tglich

Mglicherweise Druckschden durch Intakte Trachealschleimhaut Cuff

Infektionsgefahr durch Aspiration/ Microaspiration

Sekretfreie Jammerecke Ausreichende Tubusblockung

Rachensplung 1x pro Schicht Kontrolle des Cuff Drucks 1x pro Schicht sowie nsch Manipulationen Optimalen Cuffdruck ermitteln

Zhes, eitriges Sekret, beginnende Pneumonie

Sekretmobilisation, Erkennen von Vernderungen

Atemgasklimatisierung mit HME Filter Befeuchtung des Beatmungssystems Inhalation gem. AA Sekretfrdernde Manahmen gem. AA Atemstimulierende Einreibungen 1x pro Schicht Absaugung oral und endotracheal mind. 1x pro Schicht und nach Bedarf Auskultation und Dokumentation der Sekretbeschaffenheit Frderung der Mobilitt des Pat. Lagevernderung zur Sekretdrainage Bevorzugt Oberkrperhochlage-rung zur Vermeidung von Mikroaspiration Pat wird zu zweckmiger Atmung angehalten (Lippenbremse) CPAP-Maskentherapie Lachmann Manver gem AA Durchfhrung von Lagerungsdrainagen alle 2 Std. Bei PEEP-Werten ber 5: An-schluss eines geschlossenen Absaugsystems

Atelektasen

Ausreichende Ventilation, Atelektasenerffnung

Der Patient ist endotracheal intubiert und toleriert den Tubus nicht

Der Patient toleriert den Tubus

Gezielte Information des Patienten Sichere Fixierung des Tubus Spielraum fr Bewegung des Kopfes Ggf. Sedierung gem. AA Sauerstoffgabe sowie Atemtherapie gem. rztl. Anordnung Schmerzbehandlung gem.AA Die Lagerung wird nach Wunsch und Befinden des

Der Pat. hat Probleme tief durchzuatmen

Aufrechterhaltung einer optimalen pulmonalen Ventilation

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege
Pat. unter sttzt Atemgymnastische bungen whrend der Krankengymnastik Atemstimulierende Einreibungen Lockerungs-Klopf- und Vibrationsmassage Pneumonieprophylaxe gem. Standard

Essen und Trinken


Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemanahmen:
Nahrungsaufnahme eingeschrnkt Ausreichende Nahrungs- u. Korrekte Sitzposition wenn mglich durch z.B. Hemiplegie, Flssigkeitszufuhr ist gewhrleistet Faszialisparese, Flachlagerung durch Nahrung wird mundgerecht zubereitet Wirbelsulenverletzung Selbstndige Nahrungsaufnahme ist gewhrleistet Nahrung und Trinkgef erreichbar platzieren Aspiration wird vermieden Schlucktraining Feste Nahrung bevorzugen Mundpflege, Mundsplung anbieten Auf Einhaltung der Flssigkeits- u. Nahrungskarenz achten Evtl. Infusionstherapie lt. AA Pat. Informieren ber Sinn der Beschrnkung Pat. helfen, richtige Menge zu verteilen Wunschkost anbieten

Patient darf nicht Essen und Trinken (Dialyse Pat. KHK Pat)

Patient akzeptiert FlssigkeitNahrungskarenz Intakte Mundschleimhaut Patient ist einsichtig

Patient will nicht Essen und Trinken

Patient isst mit Appetit

Parenterale Ernhrung

Magensonde; der Patient wird ber Magensonde ernhrt

Ausreichende Nahrungs- und Ermglichen momentaner Gelste Flssigkeitszufuhr ist gewhrleistet Evtl. Angehrige bitten, beim Essen dabei zu sein Ausreichende Nhrstoff und Infusionen lt. rztl. Anordnung Flssigkeitszufuhr bei ausgeglichenem Wasser-/ und Bilanzierung 3x tglich Elektrolythaushalt BZ Kontrollen 3x tglich Intakte Nasenschleimhaut Lagekontrolle 1x pro Schicht und Lage dokumentieren keine Druckstellen Kontrolle der Ernhrungspumpe bei Schicht- oder Erkennen von MotilttsvernNahrungsbeginn derungen Bevorzugt Oberkrperhochlagerung Sondenentfernung Langsamer Kostaufbau Sekretbeobachtung Der Pat. Nimmt Nahrung auf oralem Sichere Druck-und zugfreie Fixierung Wege zu sich Nasenpflege 1x pro Schicht Dokumentation der Gegebenheiten (Schleimhaut usw. Kostaufbau nach AA Schlucktraining Aufrecht hinsetzen, Seitenlage Untersttzung beim Erbrechen Evtl. Medikamente lt. AA Ruhig und tief durchatmen lassen Intimsphre wahren Evtl. Nahrungskarenz lt. AA Bei Prothesentrgern diese entfernen

Erbrechen, belkeit

Kein Erbrechen, keine belkeit Pat. Akzeptiert Hilfe

Der Patient bentigt Untersttzung bei Der Patient nimmt Nahrung der Nahrungszubereitung und selbststndig zu sich Aufnahme

Hilfe bei der Nahrungszubereitung Anleiten, eigene Ressourcen frdern

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Vernderte Nahrungs- und Flssigkeitszufuhr Parotitisgefahr Aspirationsgefahr

Eine ausreichende Ernhrung Intakte Mundschleimhaut Der Patient aspiriert nicht, Schluckstrungen werden rechtzeitig erkannt

Hautbeobachtung, deme, Exsikose siehe Standard Beobachten des Patienten hinsichtlich seiner Schutzreflexe (Husten, Wrgen) Angepasster Kostaufbau

Sorgfltige Mundpflege Pat. Hat bergewicht und ist es nicht Pat. Erreicht Gewichtsreduktion Reduktionskost lt. AA gewohnt, Dit zu halten Akzeptiert ditische Vorgaben und Tgliche Gewichtskontrolle hlt diese ein Kontaktaufnahme mit Ditberatung Gefahr der Austrocknung der Intakte Mundschleimhaut Information des Patienten Mundschleimhaut Flssigkeitszufuhr gem. AA Intensive Mundpflege Hufiges Anbieten von.

Ausscheiden
Pflegeproblem:
Dauerkatheder, Suprapubischer Katheder, Niereninsuffizienz

Pflegeziel:
DK ist keimfrei Ausgeglichener Wasser u Elektrolythaushalt Durchgngigkeit des DK

Pflegemanahmen:
Kathederpflege lt. Standard ZVD 4-stndlich Kontrolle der Ein u. Ausfuhr Urinabfluss im geschlossenem System 2 Stndliche Kontrolle der Urinmenge Volumenzufhr gem. AA Beobachtungen von Vernderungen des Urins DK auf Durchgngigkeit berprfen unter sterilen Kautelen Urinbeutel unter Blasenniveau Versorgung nach Standard Aufklrung und Information Anleitung durch Fachpersonal

Suprapubischer Katheder Pat. Hat Stomaanlage Empfindet Ekel

Reizlose Punktionsstelle Pat. Kann seine Stomaanlage selbststndig versorgen und akzeptiert diese

Psychisches Wohlbefinden des Pat. Zusammenarbeit von Arzt, Pat. Pflegepersonal u. Stomatherapeut Patient neigt zur Darmtrgheit, Gefahr Einsetzen der Peristaltik und der Obstipation Defktion Weicher Stuhlgang ohne Anstrengung und Schmerzen Kontrolle der Darmperistaltik 1x am Tag und Dokumentation Abfhrende Manahmen gem. AA Darmtraining Ballaststoffreiche Ernhrung Ggf. Gabe von Laxantien gem AA Ausreichende Flssigkeitszufuhr Fr ausreichende Bewegung sorgen Kontrolle der schmerztherapeutischen Manahmen Stopfende Nahrungsmittel vermeiden (Bananen/Schokolade) Blasen bzw. DarmEntleerungsstrungen Pat. Hat normale Blasen- bzw. Darmttigkeit Einsatz von Hilfsmitteln ggf. Wasser laufen lassen Intimsphre wahren Evtl. Einmalkatherisieren ggf Einlauf, Darmrohr, Klysma

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Stuhl- und Urininkontinenz infolge von Muskelschwche bzw. Bewusstseinseinschrnkung

Pat. Meldet sich bei Harn- und Stuhlgang, kontrolliert Urin- und Stuhlgang. Patient sprt gefllte Blase bzw. Darm

Beobachtung und Dokumentation des Ausscheitungsrhythmus Blasentraining, Harntraining Anbieten des Nachtstuhls Inkontinenzvorlage, Slips Einmalunterlagen im Bett

Der Patient hat mehrmals am Tag flssige Stuhlabgnge Stuhlinkontinenz; Gefahr von Hautmazerationen

Regelmiger physiologischer Stuhlgang Intakte Haut

Kontinuierliche Beobachtung und Dokumentation der Darmttigkeit evtl. Fcalcollektor Massnahmen nach AA (ggf Sondenkost, Infusionsprogramm o.. berprfen) Tgliche Beobachtung und Dokumentation der Darmttigkeit Versorgung mit.. Wechsel der Basisplatte nach 3 Tagen bzw. bei Bedarf

Patient hat einen AP

Regelmiger Stuhlgang Intakte Haut

Sich sauber halten und kleiden


Pflegeproblem:
Krperpflege ist nicht selbststndig mglich, Trockene Haut, Kachexie

Pflegeziel:

Pflegemanahmen:

Aufrechterhaltung eines Ganzkrperwaschung 1x tglich und bei Bedarf Altersphysiologischer Hautzustand Hautpflege mit. Wohlbefinden des Patienten Hautinspektion 1x pro Schicht Intakte Haut 2 Stndl. Lagerung (re,li. R) Bestmgliche Selbststndigkeit anstreben Bauchlagerung gem. AA Vom Pat. Gewohnte Waschutensilien verwenden Verletzung vermeiden bei Mund Haut und Nagelpflege Mundpflege gem. Standard Rachensplung, Mundpflege, Inspektion der Mundhhle mind. 1x pro Schicht Pat. bekommt Zeit, Anleitung und Untersttzung, um vorhandene Teilselbstndigkeit (Ressourcen) zu erhalten Kleine Erfolge besttigen Regelmiger und angemessener Kleidungs- und Wschewechsel Hilfeleistung bei individuell auf den Schmerzzustand ausgerichteter Krperpflege

Der Patient bentigt teilweise Untersttzung bei der Krperpflege und beim Ankleiden

Der Patient fhlt sich gepflegt Bestmgliche Selbstndigkeit anstreben Pat. Hat saubere intakte Haut und fhlt sich wohl

Untersttzung bei der Krperpflege Patient wird in der Selbstpflege entsprechend seinen eigenen Ressourcen eingebunden Wie zuvor beschrieben

Vermeidung von Sekundrerkrankungen (Pilz) Adipositas, Gefahr von Hautdefekten Aufrechterhalten eines in Hautfalten altersphysiologischen

Bedarfsangepasste Pflege der gefhrdeten Hautareale

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege
Hautzustandes Einlegen von trockenen Kompressen Hautinspektion 1x pro Schicht

Pat. Kann medizinische ATS nicht allein an bzw. ausziehen

Pat. Trgt MTS

Beim an bzw. ausziehen der MTS behilflich sein

Pat. Hat Schamgefhl bei bernahme Pat. Hat Vertrauen zur Pflegeperson Intimsphre wahren der Krperpflege / Intimpflege durch die Pflegekraft Pat. Akzeptiert die bernahme der Krperteile abdecken, die nicht gewaschen werden Intimpflege durch eine Pflegekraft Vertrauen zum Patienten aufbauen Patient fhlt sich verstanden Schamgefhl respektieren Pat hat Koordinationsprobleme beim Ablauf der Krperpflege Pat. Soll Krperpflege mglichst selbstndig durchfhren Hilfe anbieten, wo Hilfe ntig ist Pat. Zeit lassen Pat. unter Anleitung waschen lassen, beobachten Fr ruhige Umgebung sorgen Strukturierte Krperpflege (Immer der gleiche Ablauf) Der Patient bentigt Untersttzung bei Intakte Zhne und physiologische der Mund- und Zahnpflege Mundschleimhaut Mundpflege gem. Standard Zahnpflege mit Einmalzahnbrste bzw. bevorzugt mit patienteneigenen Pflegeutensilien Inspektion der Mundhhle mind. 1x pro Schicht Durch Bauchlagerung vermehrter Sekretfluss aus dem Mund und Nase Liddem durch Bauchlagerung Schwellung der Bindehaut verringern Sekret aus Mund und Nase werden vermehrt abgesaugt Inspektion des Augapfels 2x pro Schicht Eincremen der Augenlider jew. vor und nach der Bauchlagerung Augenpflege mit NaCl 0,9% und sterilem Tupfer Augensalbe -----------------1x pro Schicht und nach Bedarf

Fehlender Lidschlag, Gefahr von Feuchthalten der Augen Austrocknung der Augen (Hornhaut)

Krpertemperatur regulieren
Pflegeproblem:
Der Patient hat fibrile Temperaturen > 38,5C

Pflegeziel:
Erkennen von Vernderungen

Pflegemanahmen:
Kontinuierliche Kontrolle der Krpertemp. 2x pro Schicht kontrollieren

Pat. Hat normale Krpertemperatur und normalen Flssigkeitshaushalt Leichte dnne Decke Antypyretika gem. AA Physikalische Therapie Wadenwickel, Khl abwaschen z.B. mit Pfefferminzl Kleidung und Raumtemperatur anpassen Prophylaxen ( Thrombose,Dekubitus, Obstirpation) je nach Gefhrdung durchfhren Ausreichend Flssigkeitszufuhr, Elektrolyt- ausgleich Der Patient ist unterkhlt Patient friert Erkennen von Vernderungen Krpertemp. >36 Kontinuierliche Kontrolle der Krpertemperatur Physikalische Massnahmen (zustzliche Decke, Warm Touch)

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege
Warme Getrnke anbieten Regulierung der Zimmertemperatur Angepasste Kleidung

Verstrkte Transpiration Patient schwitzt

Pat. Fhlt sich wohl, sauber und erfrischt

Wschewechsel mehrmals tglich Krperpflege mehrmals tglich Intertigroprophylaxe, Dekubitus Prophylaxe

Gefahr der Infektion durch bakterielle Verhindern von Infektionen Einschleppung ber Krperzu- und Ableitungen

Nach hygienischen Standards arbeiten

Sich bewegen
Pflegeproblem:
Mglicherweise Schmerzen bei passiven, in der Aufwachphase auch aktiven Bewegungen Der Patient ist in der Bewegungsfreiheit eingeschrnkt (durch Immobilitt, Sedierung , Schmerzen o..)

Pflegeziel:
Schmerzfreiheit

Pflegemanahmen:
Evtl. Analgesie nach rztlicher Anordnung

Der Patient akzeptiert den momentanen Zustand Der Pat. Kann sich weitgehends entsprechend seines Krankheitszustands ohne Schmerzen/ mit Hilfsmittel bewegen Mobilitt und Selbststndigkeit bewahren bzw. frdern

Patientenreaktion, Vitalzeichen beobachten Information und Anleitung im Umgang mit Kabeln und Schluchen Drainagen, Sonden oder Infusionsschluche fixieren Evtl. nderungen nutzen, um die Bewegungs-freiheit zu erhhen Anleitung zur gezielten aktiven Bewegung Pat. Zeit lassen Kleine Erfolge besttigen Hilfsmittel einsetzen Vor Mobilisation Gabe von Analgetika gem AA Physiotherapie gem AA 1x tglich

Pat. Sitzt unsicher im Stuhl , kein Stndiges Herunterrutschen

Sicherer, bequemer Sitz im Stuhl

Einsatz von Lagerungshilfsmitteln Geeignete Stuhlauswahl Regelmige diesbezgliche Kontrollen

Bettlgerigkeit Pat kann Lage im Bett nicht verndern, liegt unbequem

Intakter Hautzustand Kontrakturen vermeiden Pat ist bequem gelagert Toleriert Hilfsmittel

Dekubitusprophylaxe lt. Standard Lagerung auf Wechseldruckmatratze Kontrakturenprophylaxe Passive KG Regelmige Lagerung und Lagerungswechsel Hilfen anbieten und geben, wo Hilfe ntig ist Einsatz von Lagerungshilfsmittel

Thrombosegefahr Dekubitusgefahr -Kontrakturgefahr Verminderter venser Rckstrom

siehe Standard siehe Standard siehe Standard Optimierte Rckstromverhltnisse

siehe Standard siehe Standard siehe Standard Ausstreichen der Extremitten beim Waschen und Lagern, ggf. Beinhochlagerung Der Patient wird zur Bettruhe angehalten und bei der Grundpflege untersttzt

Die krperliche Belastung des Patienten ist eingeschrnkt

Aufbauendes Training von Herzund Krperleistung

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Stufenweise Mobilisation nach Labor u. EKG Parameter sowie Befinden des Patienten Eingefahrener Lebensrhythmus Hilfe zu gesunder Lebensweise und Der Patient und die Angehrigen werden informiert Hinfhrung zur Rehabilitation ber: Vernderungen der Lebensumstnde Verringerung der Risikofaktoren Krpertraining, Stressverminderung sowie Adressen von Selbsthilfegruppen u. Sozialarbeiter

Arbeiten und Spielen


Pflegeproblem:
Patient ist verwirrt und desorientiert

Pflegeziel:
Patient ist orientiert

Pflegemanahmen:
Hektik vermeiden Auf Pat. Eingehen, Zuwendung geben Orientierungshilfen anbieten (Uhr, Bilder von Angehrigen

Pat fhlt sich von Mitpatienten o. Personal gestrt

Pat. Akzeptiert notwendige Strungen und gestaltet den Tagesablauf mit

Auf Gewohnheiten des Pat. Eingehen Strungen auf notwendiges Minimum reduzieren Gemeinsame Gesprche und Problemlsung mit Mitpatienten

Pat. Ist langweilig und desinteressiert Pat. Fhlt sich sinnvoll beschftigt und nutzt seine Krfte und Ressourcen, entwickelt Eigeninitiative und nimmt Anteil an seiner Umgebung Aufrechterhaltung oder Gewinn von Interessen Rckzug von der sozialen Umwelt z.B. liegt nur im Bett und hat keinen Kontakt zu Mitpatienten Pat. Ist in sozialer Umgebung eingebunden und beteiligt sich am Stationsleben

Dem Pat. Die Mglichket geben, mit seinen Fhigkeiten alleine auszukommen Herausfinden der Interessen und Ermglichen der Durchfhrung trotz Klinikalltags

Zuwendung geben, sich Zeit nehmen Einbeziehen von Angehrigen Herausfinden von Interessen

Der Patient befindet sich in einer reizarmen Umgebung Gefahr von Verlustngsten und das Gefhl der sozialen Isolierung

Seelisches Wohlbefinden des Patienten

Angebote schaffen Aufstellen von Bildern und Zeichnungen von Angehrigen Evtl. Einschaltung eines Seelsorgers oder Pfarrers

Sexualitt
Pflegeproblem:
Gestrtes Sexualleben

Pflegeziel:
Interesse an krperlicher Nhe, Sexuelle Identitt

Pflegemanahmen:
Evtl. Vermittlung von psychotherapeutischer Hilfe Positiver Umgang mit dem Krper

Stark ausgeprgtes Schamgefhl

Pat. Fhlt sich in seiner Intimsphre Gleichgeschlechtliche Pflegekraft bei der Grundnicht verletzt pflege ermglichen Schamgefhl wird respektiert Bei Krperpflege im Zimmer fr Sichtschutz sorgen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Pat. nur so weit wie ntig entblen Pat. Kann in Anwesenheit anderer Menschen kein Wasser lassen Pat. Fhlt sich in seiner Intimsphre Sobald mglich, den Pat. Zur Toilette fahren/ nicht verletzt begleiten Mitpatienten (wenn mglich) und Besucher bitten, das Zimmer zu verlassen Fr Sichtschutz sorgen Verletzung der Intimsphre Intimsphre wahren Sichtschutz bei pflegerischen Ttigkeiten Nicht aufgedeckt liegen lassen Verstndnis aufbringen

Schlafen
Pflegeproblem:
Gestrter Schlaf-/Wachrhythmus

Pflegeziel:
Individuellen Schlaf-/ Wachrhythmus gewhrleisten Pat. Schlft nachts, er nimmt am Tagesablauf teil Grtmgliche Wachheit am Tag, abends mde

Pflegemanahmen:
Pflegerische Ttigkeiten koordinieren, auf Nachtruhe einstimmen Grtmgliche Nachtruhe gewhrleisten Persnliche Schlafgewohnheiten bercksichtigen Pat. beobachten Tagsber beschftigen Schlafrituale anbieten oder beibehalten Medikamentenkontrolle Evtl. Schlafprotokoll anlegen Beratung ber schlaffrdernde Manahmen

Schlafstrungen durch Schmerzen, Angst usw.

Pat. Schlft nachts schmerzfrei Erholsamer, ausreichender Schlaf

Abstimmen der Schmerztherapie gem.AA Pat. In seiner Angst und Sorge ernst nehmen und zuhren Versichern dass man nach ihm sieht Gesprch anbieten Entspannungstechniken anbieten Schmerzfreie Lagerung

Schlafstrung durch BewegungsPat. Ist bequem gelagert einschrnkung (Verbnde, Drainagen usw. Akzeptiert Hilfe und fhlt sich sicher Schlafstrung durch nchtliche rztliche Verordnungen (z.B. RR, Medis) und Kontrollgnge Patient akzeptiert Strungen durch das Pflegepersonal

Bequem lagern Zu- und Ableitungen evtl verlngern und sichern

Leise arbeiten Entsprechendes Schuhwerk des Pflegepersonals Kontrollgnge auf ein Minimum reduzieren Gezielte Zimmerbelegung

Schlafstrung durch Nyktorie

Pat. Liegt sauber und trocken im Bett Benutzt den Nachtstuhl/ Toilette Hat normale Blasenttigkeit

Klingel-Rufanlage in Reichweite Urinflasche oder Nachtstuhl in der Nhe des Bettes bereitstellen Vor der Nachtruhe zum Wasserlassen auffordern Letzte Trinkmenge vorverlegen bzw. reduzieren

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege
Diuretika nach Mglichkeit nicht abends verabreichen

Sedierung

Tag-/ Nachtrhythmus aufrechterhalten

Pflegerische Manahmen berwiegend tags ber durchfhren Nachts Dimmerbeleuchtung Nachts Ruhe ermglichen Lautstrken reduzieren

Sterben
Pflegeproblem: Pflegeziel: Pflegemanahmen:
Auf religise Bedrfnisse und Gewohnheiten eingehen / Seelsorge Sterbenden ein friedliches, schmerzarmes Sterben ermglichen, bis zuletzt begleiten und nicht allein lassen Hilfestellung bei der Sinnfindung Ermunterung zur knstlerischen Beschftigung Pat. Leidet unter Sinnlosigkeit Pat. Gibt sich auf Pat hat keinen Lebensmut mehr Pat. Sieht eine Zukunft fr sein Leben Akzeptanz der Sinnlosigkeit Pat. Kann ber Sterben und Tod reden Wrme und Nhe vermitteln Sich Zeit nehmen Kontakt zu Selbsthilfegruppen herstellen Pat. Zuhren Vermittlung von seelsorgerischer /psychiologischer Beratung

Todeskampf

Pat. Akzeptiert seinen Tod und stirbt friedlich

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

10.01 Praxisanleitung:

Thema Drehen und Wenden: Lagerung/ Umpositionierung


Grobziel: Tagesziel Der Schler kennt die unterschiedlichen Lagerungstechniken, kann ihren Einsatz begrnden, kann Fehler bei der Lagerung erkennen, kann die vorhandenen Lagerungshilfsmittel einsetzen und kann fr sich gesundheitliche Vorkehrungen whrend der Lagerung treffen.
Themeneinleitung Was fllt Dir zum Thema: "Bewegung und krperliche Mobilitt" ein, und wie wichtig dieses Thema fr dich persnlich. Erzhl mir am Tag der Praxisanleitung was Dir dazu einfllt ca. 15 min. 1. Feinziel: Der Schler kennt die unterschiedlichen Lagerungstechniken sowie Lagerungshilfsmittel die auf der OSIV und auch allgemein Verwendung finden, kann deren Ziele beschreiben, ggf. mit anderen Pflegekonzepten Verknpfungen herstellen und ggf. daraus Lagerungsgrundstze ableiten. Assistiere den Kollegen bei der Lagerung, schaue Dir ber den Tag an, warum, wann und wie ein Patient gelagert wird und mache Dir zu folgenden Fragen Notizen : (stelle den Kollegen ruhig Fragen, oder bediene Dich einer Pflegelektre) 1 Welche Lagerungsziele werden bei Intensivpatienten verfolgt und kann man sie verallgemeinern 2 Gibt es sogenannte "Lagerungsgrundstze" oder kannst du fr dich welche ableiten 3 - Welche Lagerungstechniken wurden zu welchen Zielen heute Vormittag bei Patienten auf der OSIV angewandt. - Beschreibe weitere Lagerungstechniken, und erklre, welchem Zweck sie dienen oder bei welcher Patientengruppe sie Anwendung finden - Bobath Konzept / Kinestetik: Welches Konzept zu welchem Zweck 4 - Welche Lagerungshilfsmittel kommen blicherweise auf der OSIV zum Tragen und was bewirken sie. - Kennst du weitere Lagerungshilfsmittel und wie werden sie eingesetzt? 5 - Wie ist dein aktueller Eindruck von der Patientenlagerung auf der OSIV. - Konntest du Fehler entdecken, wenn ja welche 6 -Welche speziellen Lagerungen werden u.a. speziell von den rzten angeordnet, warum, und was sollen sie bewirken. --Informiere Dich bei den rzten--

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2. Feinziel: Der Schler kennt mglichen Gefhrdungen die durch eine unachtsame Lagerung entstehen knnen, kann Risikoskalen in Bezug auf Lagerungen benennen, und kennt Massnahmen die eine gesundheitliche Gefhrdung bei der Patientenlagerung fr die Pflegekraft vorbeugt. 7 - Welche Gefhrdungen knnen bei einer (falschen) Lagerung besonders bei sedierten Beatmungspatienten auftreten. - Welche Organe oder Krperstellen sind besonders betroffen und welche Sptfolgen knnen daraus entstehen und wie kann man sie vermeiden.. 8 Welche Risikoskalen in Bezug auf Lagerung kennst du. Erklre sie kurz 9 -Welche Massnahmen und Hilfsmittel kannst du whrend oder fr die Patientenlagerung fr dich ergreifen, um eine gesundheitliche Schdigung fr Dich als Pflegekraft vorzubeugen. - Welche Massnahmen ergreifen die Kollegen. Nach der bergabe am Mittag setzen wir uns zusammen und sprechen ber den Tag. Jetzt hast Du Zeit und Mglichkeit die Punkte 2-5 anhand Deiner gemachten Erfahrungen und Aufzeichnungen vorzutragen.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Themeneinfhrung und mgliche Ergebnisse

Eine kleine Einfhrung zum Thema "Lagerung/ Umpositionierung" auf einer Intensivstation -Trauma: Lagerung?Die Bewegung ist eines der elementarsten Grundfunktionen des Lebens. Menschen, die in ihrer Bewegung eingeschrnkt sind, bentigen regelmige Vernderungen der Krperposition. Diese Vernderung der Krperposition ist vor allem auf einer Intensivstation von uerster Wichtigkeit, da durch eine lnger anhaltende Immobilitt weitreichende Komplikationen durch pathologische Vernderungen wie z.B.: Muskelatrophie, Kreislaufdepression, Thromboseneigung, Atelektasenbildung und Sekretretensionen, bereits nach 24h entstehen knnen. Lagerung ist nicht ausschlielich ein Prozess der zur Druckentlastung und somit der Dekubitusprophylaxe dient. Intensivtherapeutisch dient die Positionsvernderung vielfach der pulmonalen Optimierung bei der Atem-/ Beatmungstherapie sowie zur Pneumonieprophylaxe. Nicht selten geht man bei der Lagerung einen Spagat zwischen Druckentlastung und Atmung ein. So wird hufig im Rahmen des Weanens (Abtrainieren vom Beatmungsgert oder nach Extubation) evtl. ein Patient fr mehrere Stunden im Bett aufrecht sitzend positioniert, was dabei die Druckentlastung der Gesregion in den Hintergrund rcken lsst. Die Bewegungen des Patienten, die von uns erkannt, untersttzt oder komplett bernommen werden mssen, haben einen unmittelbaren Einfluss auf die Aktivitt der Organe und somit auf den gesamten Organismus. Lagerung sollte nicht ausschlielich ein Prozess sein, der allein der Umpositionierung des Patienten dient. Bei allen Bewegungsablufen die wir fr den Patienten mit untersttzen sollte vor allem die Eigenaktivitt des Patienten untersttzt und gefrdert werden. Dabei muss darauf geachtet werden, das diese Aktivitt in einem Tempo stattfindet, die dem Wahrnehmungsvermgen und der Kreislaufsituation des Patienten angepasst ist. Hierbei sind auch vital bedrohlichen Vernderungen zu bercksichtigen, die durch einen Lagewechsel entstehen knnen, und oftmals eine regelmige Lagetherapie durch Drehen und Wenden nicht zulassen. Auch whrend einer Hmofiltrations-/ Dialysetherapie, nach einer Polytraumatisierung oder instabilen Wirbelkrperfraktur u.a. lsst sich eine Makrolagerung oftmals nicht durchfhren. Hier greifen Mikropositionswechsel, die eine physiologische Bewegung, wie man sie u.a. im Schlaf vornimmt, imitiert. Bereits durch kleinste Positionswechsel von Armen oder Beinen, oder unter einer Beckenseite bzw. Schulter geschobenes Kissen, o. Rolle die wir unter die Matratze des Patienten positionieren wird eine Druckumverteilung durch Schwerpunktverlagerung zur Druckreduktion erreicht. Eine Mikrolagerung kann nie eine Makrolagerung ersetzen, sondern nur ergnzen. Eine Sitzende-/ oder Oberkrperhochpositionierung (30-45)soll auf einer Intensivstation auf Grund der pulmonalen Vorteile angestrebt werden. Diese sind u.a.: Suffiziente Spontanatmung und besseres Abhusten von Sekret verbesserte Zwerchfellkontraktion und Atemmechanik, gesteigerte Ventilation und verringerte Atemarbeit bei adipsen Patienten Verringerung der Gefahr des Refluxes von Magensekreten und Nahrung dadurch Verringerung der Beatmungs- und Tubus-assozierten Pneumonie durch Mikroaspiration Verbesserung der funktionellen Residualkapazitt (in Rckenlage -25%, in Seitenlage -20%) als im Sitzen

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Allgemein sollte die Lagerung fr den Patienten als positiv, schmerzfrei und ohne krperliches Missempfinden empfunden werden. Besonders auf einer operativen Intensivstation ist eine adquate Schmerztherapie sowie das Erheben des Schmerzenpfindes anhand einer Schmerzskal von besonderer Wichtigkeit und kann fr weitere folgende Lagerungs-/ und Mobilisationsmassnahmen von entscheidender Bedeutung sein. Vor einer anstehenden Lagerungsmassnahme steht die klare Information ber die Handlung und das Abwarten ber eine evtl. Reaktion des Patienten. Bewegung soll Spass machen, an der sich auch viele Patienten beteiligen mchten. Mgliche ngste vor dem Herausfallen aus dem Bett knnen durch Drehung des Patientenkopfes in Drehrichtung und das Heranfhren der Patientenhand an die Bettkante minimiert werden. Eine Seitenlagerung wird oftmals sicherer empfunden, wenn sie begrenzt wird, in dem z.B. eine zusammengerollte Decke vom Kopf, am Rcken entlang und zwischen den Knien durchgefhrt wird.

Lagern Soll motivieren und nicht abschrecken 1. Was ist das Ziel der Lagerung auf der OSIV

Vernderung der Ventilations- und Perfusionsverhltnisse. Atelektasenprophylaxe/ Behandlung. Optimierung der Atemtechnik. Sekretmobilisation, Sekretfluss in den Atemwegen verbessern. Druckentlastung, Dekubitusprophylaxe, Vorbeugung von Gewebsschden Aspirations./ Refluxprophylaxe. Schmerzlindernd, Schmerzfreiheit Bequemlichkeit im Bett, Wohlbefinden optimale Krperhaltung im Bett Scherenkrfte vermeiden Scherkrfte entstehen, wenn Druck und Bewegung zusammenwirken, beispielsweise wenn jemand, der sich selber nicht aufrichten kann, im Bett oder Stuhl nach unten gleitet. Untersttzung bei alltglichen Bedrfnissen (Essen, Trinken) Muskel-/Gelenkspannung. Prophylaxe von Nervenschdigungen Kreislaufaktivierend. Frderung des Bewegungsapparates Aktivierende Lagerung. Feuchtigkeitsabtransport Vermeidung von Wrmestaus Vermeidung von Kontrakturen und Spastiken und deren Entgegenwirken Frderung der Krperwahrnehmung ( sich gegen die Schwerkraft zu spren). Steigerung des krperlichen/ seelischen Wohlbefindens. Sich als Mensch und nicht als Objekt fhlen. Frderung der Selbstndigkeit Optische Orientierung schaffen, Wahrnehmung frdern vensen Rckfluss frdern (Thromboseprophylaxe).

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

2. Lagerungsgrundstze u.a.

Keine" Kissenschlacht": So wenig Lagerungsmaterial wie mglich verwenden, viele Kissen behindern die Bewegungsfreiheit der Patienten Lagerungskissen so whlen, da sie den individuellen Bedrfnissen entsprechen. Verschiedene Systeme knnen kombiniert werden Bei vorauszusehender langer Liegezeit unbedingt frhzeitig Antidekubitussysteme einsetzten Entscheidung treffen , ob Weich oder Hohllagerung Daran denken, je mehr Krperoberflche aufliegt desto besser die Druckverteilung Mobilitt ist besser als Lagerung , d.h. immer versuchen Restmobilitt zu frdern keine Wahrnehmungsgestrten Patienten in Wechseldruckmatratzen!! die Einhaltung von vndividuellen Lagerungsintervallen jedoch sptestens alle 2h auch beatmete Patienten mssen gelagert werden Antidekubitusmatratzen ersetzen nicht die regelmige Lagerung Druck erzeugt Gegendruck: keine harten Gegenstnde benutzen

3. Lagerungstechniken auf der OSIV Hohllagerung: Druckentlastung durch Freilagern gefhrdeter Bezirke Nachteile: Druckbelastung in der Umgebung steigt Weichlagerung: Druckentlastung durch Vergrerung der Auflageflche, Nachteile: Je weicher die Lagerung desto immobiler wird der Patient, Eigenbeweglichkeit wird erschwert, Gelenke werden immer weniger bewegt > Kontrakturgefahr, Evtl. Verlust des Krperschemas, Verminderte Wahrnehmung bis zur Desorientierung (Verlust des Raum Lage Empfindens)

Flachlagerung / Rckenlagerung, z.B. bei Schdelverletzungen, Rckenoperationen, Wirbelsulen- oder Beckenfrakturen Oberkrperhochlagerung, z.B. zur Atemerleichterung oder bei Herz- und Lungenerkrankungen 30 Oberkrperhochlagerung ist bei SHT die erste Wahl, da es zur Verbesserung des cerebrovensen Rckflusses kommt und zur Senkung des ICP, bei Beatmungspatienten zur Vermeidung von Beatmungspneumonien und Vermeidung von Atelektasen. Rckenlage mit Knierolle, zur Bauchmuskulaturentspannung, bei Bauchschmerzen, Bauchverletzungen Herzbettlagerung: Untersttzung der Atmung und Senkung der Vorlast des rechten Herzens. Trendelenburg / Schocklagerung (Kopf tief, ganzes Bett schrg gestellt), bei Schock oder Kreislaufversagen, akuten Blutungen Anti Trendelenburg: z.B. nach CORO Untersuchungen bei liegendem Druckverband Beintieflagerung in schiefer Ebene (mit/ohne Sttze), z.B. bei arteriellen Durchblutungsstrungen, nach Gefoperationen (im arteriellen System) Beinhochlagerung, begnstigt den vensen Rckfluss, bei Venenoperationen, Venenentzndungen Komplette-(180)/ Inkomplette Bauchlagerung (135), Entlastungslage z.B. bei Dekubitus oder als Korrekturlage z.B. bei Kontraktur, zur besseren Lungenbelftung.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Bauchlage bei Beatmungspatienten zur Steigerung der Oxygenierung und Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches im Lungenversagen-ARDS-, Vermeidung bzw. Minderung eines Lungenschadens 30 Seitenlagerung, Dekubitustherapie, Dekubitusprophylaxe
Good Lung Down: Seitenlagerung fr Patienten mit pulmonalen Strungen

90 Seitenlage, nach Lungenoperationen, bei Hemiplegie; NICHT geeignet zur Dekubitusprophylaxe! 135 Seitenlagerung, zum Verbandswechsel im Rcken- und Sakralbereich ohne 2. Hilfskraft. Schiefe Ebene z.B. bei Knie- oder Hft OP`s Drainagelagerung Stabile Seitenlagerung bei bewutlosen Patienten zur Vermeidung einer Aspiration Nestlagerung: Zur Bewusstseinsfrderung bei Bewusstlosen- oder wahrnehmungsgestrten Patienten um Krpergrenzen und Krperformen wahrnehmen.Krperumfassende Lagerung KLRT : kontinuierliche laterale Rotationstherapie bis 61, zur Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches im Lungenversagen-ARDS-, Sekretmobilisation, Pneumonie- und Atelektasenprophylaxe VATI-Lagerung Pneumonieprophylaxe V- Lagerung: Bessere Belftung im oberen Lungenabschnitt, Entlastung von oberen Wirbelsulenabschnitt A-Lagerung: Bessere Belftung im unteren Lungenabschnitt, Entlastung von unteren Wirbelsulenabschnitt T-Lagerung: Dehnung der Thoraxseiten

Bobath Beschreibt die Umorganisationsfhigkeit des Gehirns. Gesunde Hirnregionen die zuvor von den erkrankten Regionen ausgefhrten Aufgaben neu lernen und bernehmen knnen. Hufig sind bei traumatischen Hirnschdigungen nicht die eigentlichen Kontrollzentren zerstrt, sondern Verbindungswege unterbrochen, die durch konsequente Frderung und Stimulation des Patienten von Seiten aller betreuenden Personen neu gebahnt werden knnen. So kann das Konzept nach einem Schlaganfall bei halbseitig gelhmten Menschen (Hemiplegie) gute Erfolge in der Reha erzielen. Einsatz der Methode: bei Menschen mit Erkrankungen des ZNS, die mit Haltungs-, Gleichgewichts- und Bewegungsstrungen, unkontrollierte Muskelspannung Lhmungserscheinungen (Paresen, Plegie) und Spastik sowie Strung der Krperwahrnehmung einhergeht.

Kinestetik Die Kinestesie bedeutet Bewegungsempfindung auf Rezeptoren in Gelenken, Muskeln und Sehnen. Durch Kinestetik versucht man eine bewusstere Bewegungswahrnehmung zu erreichen.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

4. Lagerungshilfsmittel:

Kissen und Decken: zum Absttzen und Polstern, nehmen sie Schwei gut auf und sind problemlos im Hygieneaufwand Lagerungskissen: Hirse-/ Spreu-/Ruhaarkissen werden aufgrund ihrer hygienischen Eigenschaften nicht mehr verwenden Stillkissen Matratzen: Antidekubitus-Auflage in Fellstruktur aus Schurwolle, Wechseldruckmatratze, Weichlagerungsmatratze, Komfortlagerungssystem, Schaumstoffunterlagen, Lochmatratzen, Wassermatratzen u.a. Sandscke, Nacken und Knierollen aus verschiedenen Schaumstoffen mit Kunststoffberzug: kurzer Einsatz wie z.B. das Absttzen eines Beines oder leichtes Anheben der Knie. Nur mit Bezug verwenden. Schaumstoffkeile mit Kunststoffberzug: nur mit Bezug verwenden. Einsatz je nach Gre und Winkel bei der Seitenlagerung, Beinhochlagerung, Oberkrperhochlagerung. Schienen: zur speziellen Ruhigstellung und Lagerung von Extremitten nach Trauma bzw. Gefoperationen. Darauf achten, dass Hohlrume und Schienenbergnge wie unter dem Knie oder der Ferse gut abgepolstert sind, fter kontrollieren (Dekubitusprophylaxe) Schaumstoffquader und Fusttze am Bettende zum Absttzen und Hochlagern der Beine bzw. der Fe. Hufig mit Kunststoffberzug, daher zustzlich mit Bettbezug oder Handtuch bedecken um ein festkleben des Patienten zu verhindern. Stets die richtige Lage kontrollieren. Emulsions- oder Gelkissen: gallertartiges Synthetikmaterial mit Kunststoffberzug. Nur mit Stoffbezug verwenden. Druckgeschwren wird nur dann vorgebeugt, wenn der Patient auf dem Gelkissen eine Eigenbewegung durchfhren kann Mit Wasser gefllte Einmallatexhandschuhe: zur Druckentlastung fr Ellenbogen, Ferse, etc. geeignet. Immer auf Dichtheit prfen. Nur mit Schutzbezug zur Schweiaufnahme und im sichtbaren Bereich verwenden. Fersen-Ellenbogen-Schoner: aus Synthetikmaterial. Nicht erlaubt sind Fersenringe

6 Welche speziellen Lagerungen werden u.a. speziell von den rzten fr OSIV Patienten angeordnet, warum, und was sollen sie bewirken. --Informiere Dich bei den rzten- Bauchlagerung KLRT

7 Welche Gefhrdungen knnen bei einer falsch durchgefhrten Lagerung besonders bei sedierten Beatmungspatienten auftreten. Welche Organe oder Krperstellen sind besonders betroffen und welche Sptfolgen knnen daraus entstehen.Krperliche Gefhrdungsbereiche Haut und Weichteile Durch lnger dauernde Immobilisierung Entstehung von Dekubiti unterschiedlichen Grades. Exponierte Stellen: Fersen, Gesss oder das Kreuzbein. Neben der lokalen Druckeinwirkung kommen.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Begnstigende situationsbezogene Faktoren: lange Bettlgerigkeit,lngere Hospitalisation, eine schlechte Perfusion durch anhaltende Hypotoniephasen oder intraoperative Hypothermie, chemischen Lagerungsschden (Desinfektionslsungen),die zu Blasenbildung bis hin zum Ablsen der Haut fhren knnen. Gelenke, Bandapparat Dem ansthesierten Patienten sind seine Schutzreflexe und Schmerzreaktionen aufgehoben. Nicht selten sind sie ebenfalls mit Muskelrelaxantien relaxiert. Forcierte Bewegungen knnen dadurch zu Schden am Gelenk- und Bandapparat fhren. Spitzfu Gefsse Zu Gefssschden kommt es, wenn solche an exponierten Stellen massiv komprimiert, oder wenn durch extreme Lagerungen Gefsse abgeknickt werden. Besonders gefhrdet sind zum Beispiel Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Auch besteht die Gefahr, dass durch eine lngerdauernde, lagerungsbedingte Gewebshypoxie ein Kompartment-Syndrom entstehen kann. Augen Eine Hornhauterosion kann eine Folge sein von verminderter Trnenflssigkeit oder einer direkten Verletzung z.B. durch die Gesichtsmaske, Fingerngel, Katheter oder Klebetcher. Starker Druck auf den Bulbus und Orbita kann zu einer Visusminderung fhren. Bereits nach zehnmintiger Druckeinwirkung in Bauchlage wurde sogar eine irreversible Erblindung beobachtet. Die beste Prophylaxe von Augenverletzungen sind geschlossene Augenlider und eine druckfreie Lagerung des Orbitabereichs. Ausserdem knnen knstliche Trnenflssigkeit oder Augensalben angewendet werden . Nerven neurologische Komplikationen durch Verletzung peripherer Nerven. Der periphere Nerv besteht aus dem Axon als zentrale leitfhige Struktur, der Myelinscheide als Isolator und der Synapse als bertragungsort fr chemische Transmitter und die kleinen Blutgefsse, die jeder Nerv enthlt. Wird der Nerv komprimiert, kommt es sehr schnell zu einer Ischmie. Es kommt zu Teilausfllen der Muskeln der oberen Extremitt, ebenso zu einer Sensibilittsstrung und ggf. zu einer vernderten Sauerstoffsttigung in diesem Bereich. Am Arm sind von Bedeutung: Plexus Brachialis, Nervus Ulnaris (Innenseite des Oberarms), Nervus radialisu.a. In den unteren Extrimitten ist fr uns der Nervus peronaeus von Bedeutung. Er zieht seitlich des Knies am Fibulakpfchen vorbei und teilt sich in zwei ste. Bedingt durch Druck an Stangen oder Bettgitter und durch mangelnde Polsterung in Seitenlage kann es zu einer Lhmung kommen, die zu einer Spitzfussstellung bzw. zu Sensibilittsstrungen am lateralen Unterschenkel und Fussrcken fhrt.

zustzlich:
Sonden und Drainagen Druckstellen, wenn Sonden und Drainagen ber oder unter Krperteilen fhren und nicht entsprechend abgepolstert werden. Hautreizungen oder Feuchtigkeitsbildung an der Haut durch direkten Kontakt. Hautverletzungen durch druck- und Zugwirkung durch Katheder oder Sonden.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

8 Welche Risikoskalen in Bezug auf Lagerung kennst du. Erklre sie kurz - Norton Skala die Nortonskala wird verwendet, um das Dekubitusrisiko festzustellen, schtzt aber in erster Linie die Mobilitt des Menschen ein. - Braden Skala bewertet Lsion an der gesamten Hautoberflche, die durch erhhte Druckeinwirkung entstehen kann und teilt sie in 4 Hauptstadien ein. Dekubitus I Fingertest: gertete Stelle mit Daumen abdrcken. Bleibt die Stelle rot Dekubitus II Blasenbildung

9 Welche Massnahmen und Hilfsmittel kannst du whrend oder fr die Patientenlagerung fr dich ergreifen, um eine gesundheitliche Schdigung fr Dich als Pflegekraft vorzubeugen. Welche Massnahmen ergreifen die Kollegen.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

10.02 Praxisanleitung:

Die peripheren und zentralen Venenzugnge und deren Versorgung


Kompetenzen: Fachkompetenz, Soziale Komp., Pers. Kompetenz

Grobziel: Tagesziel Der Schler kennt den Unterschied zwischen peripheren und zentralen Venenzugngen und kann sie definieren, ihre Notwendigkeit beschreiben, er kennt mgliche Punktionsstellen sowie deren Komplikationen und beherrscht die Techniken eines fachgerechten Verbandwechsels und kann diese erklren.

1.Feinziel: Der Schler kennt den Aufbau peripherer und zentraler Venenzugnge, die munterschiedlichen Arten von Verweilkanlen, kann die Indikationen benennen, er kann die hufigsten Punktionsstellen benennen und kennt eventuelle Komplikationen. Lernaufgaben : 1) Informiere dich ber: - den Aufbau der peripheren und zentralen Verweilkanle und wie man diese definieren knnte - die verschiedenen Venenverweilkanlen auf Station und stelle sie zusammen, 2) Informiere dich ber - Indikationen peripherer und zentraler Venenzugnge - geeignete bzw. bevorzugte Punktionsstellen von peripheren und zentralen Venenzugngen - mglichen Komplikationen bei peripheren und zentralen Venenzugnge - die Liegezeiten von peripheren und zentralen Venenzugngen - und beschreibe die allgemeinen Entzndungszeichen 2. Feinziel: Der Schler kann einen aseptischen Verbandwechsel fachgerecht durchfhren. Er beherrscht den sterilen Verbandwechsel ebenso wie die Non- Touch Technik. Lernaufgaben: 1.Beobachte die Kollegin bei einem Verbandwechsel. Achte insbesondere auf ihr hygienisches Verhalten. Was ist Dir positiv oder negativ aufgefallen

2. be den Verbandwechsel am Modell, wende einmal die Non- Touch Technik an und arbeite dann unter sterilen Bedingungen. Diskutiere mit deinem Anleiter.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

4. Fhre selbstndig unter meiner Sichtkontrolle einen Verbandwechsel durch. Erlutere dabei bitte der Patientin jeglichen Schritt deines Handelns. 3. Feinziel: Der Schler kann sein fachgerechtes Handeln jederzeit begrnden, er kennt den theoretischen Hintergrund und wei sich auch hierauf zu berufen. Lernaufgabe: - Sichte den hausblichen Hygienestandart (Intranet, RKI), reflektiere dein Verhalten, diskutiere ggf. mit deinem Anleiter. - Kannst du fr Dich Grundstze bei der Versorgung von peripheren und zentralen Venenzugngen ableiten Informiere Dich bei Bedarf bei den Kollegen und dem rztlichen Dienst der Station. 3) Prsentiere mir Deine Ergebnisse und erlutere sie.

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege

Mgliche Ergebnisse:
Definition Peripherer Venenkatheder sind kleine Kunststoffkanlen, die ber eine Stahlkanle in eine Vene eingefhrt werden. Sie haben an den Seiten Flgel zur Fixierung mit Pflaster, einen Zuspritzkonus mit Rckschlagventil zur Applikation intravenser Medikamente. Periphere Venenkatheter bzw. Venenverweilkanlen sind kleinere Katheter, die in periphere Krpervenen eingefhrt werden. Ellenbeugenvene (Vena cubitalis)

Zentraler Venenkatheder Unter einem zentralen Venenkatheter versteht man einen in eine grere Krpervene eingefhrten Katheter

Zugnge

Vena jugularis interna: Jugularis-Katheter (iCath) Vena subclavia: SubclaviaKatheter (sCath)

Handrckenvenen (Rete venosum dorsale manus) Unterarmvenen (Vena cephalica, Vena basilica, Vena mediana antebrachii)

Gren

Verwendungszweck

-verschiedenen Gren, -werden in Gauge (G) angegeben -sind farbig kodiert. - Kleiner Gauge-Wert, hohe Flussrate -Kindern 20 und 24 G - Erwachsenen 17 oder 18 G Infusion -Schock 14 und 16 G Infusionen, Kurzinfusionen Medikamentengaben, Blutentnahmen

1-5-Lumenkatheder

-Zufuhr hochkonzentrierter -Elektrolyt- und Nhrstofflsungen -Chemotherapie -intravense Ernhrung -Regelmige Bluttransfusionen - regelmige Messung des Zentralen Venendrucks -regelmige Blutentnahmen oder Infusionstherapie bei schlechten Armvenen -Massivtransfusionen Infusion von Kreislaufmedikamenten mit rel. kurzer Halbwertzeit (Katecholamine) Gabe von venenreizenden Medikamenten (hherdosiertes Natriumbikarbonat, Kaliumchlorid sowie hochkalorische Glukose- oder

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege Aminosureninfusionen)

Komplikation

Phlebitis Thrombophlebitis Kathederassoziierte Infektionen Lymphangitis Weichteilinfektionen Braunle liegt " para" Obstruktion der Kanle Sepsis

-Hmatombildung -Nervenverletzung -Fehllage des ZVK -Pneumothorax -Kathedersepsis -Luftembolie -Thrombenbildung -Thrombophlebitis -Herzrhythmusstrungen -Haematothorax

Ursache Komplikation

Verweildauer der Kanle mangelnde Erfahrung beim Legen der Kanlen Lokalisation der Kanle Lumengre der Kanle Kathederpflege Hautdesinfektion Zusammensetzung der Infusionslsungen ggf. Risikofaktoren seitens des Patienten (Alter) Dolor (Schmerz) Calor (Erwrmung) Rubor (Rtung) Tumor (Schwellung) Functio laesa (Funktionseinschrnkung) Weitere Zeichen knnen sein: Odor (Geruch) Laborwerte (CRP erhht, BSG erhht) Dolor (Schmerz) Calor (Erwrmung) Rubor (Rtung) Tumor (Schwellung) Functio laesa (Funktionseinschrnkung) Weitere Zeichen knnen sein: Odor (Geruch) Laborwerte (CRP erhht, BSG erhht)

Entzndungszeichen

Verbandwechsel wann

-Verschmutzung, -Ablsung, -Durchfeuchtung (Schwitzen) -Infektionsverdacht -Kein routinemiger Wechsel von Transparent- u. Gazeverbnden -Wechsel bei Bedarf

-Verschmutzung, -Ablsung, -Durchfeuchtung (Schwitzen) -Infektionsverdacht -Gazeverband allg. ohne Aussage -Gazeverband bei unkooperativen Patienten tgl. VW -Transparentverband routinemig, sptestens nach 7 Tagen -Tgliche Inspektion -Palpation auf Druckschmerz -Sie sollten so lange liegen bleiben,

Kontrollen

-Tgliche Inspektion -Palpation auf Druckschmerz -Sie sollten so lange liegen bleiben,

Hein 2013

Anleitungsthemen Intensivpflege wie sie bentigt werden. -Tgliche Indikationsstellung -Lnger als 24h ruhende Verweilkanlen mssen tglich auf Zeichen einer Entzndung inspiziert werden. Bei unruhigen Patienten sollte die Braunle (3-Wegehahn) mit einem zustzlichem Verband (Wickelung) gesichert werden. Hygienische Hndedesinfektion vor und nach jedem Verbandwechsel. Keine antibakteriellen Crems aufbringen wie sie bentigt werden. -Tgliche Indikationsstellung

Fixierung

-Verhinderung von Dislokation und - ZVK`s sind oft angenht mechanischer Reizung - Das Pflaster so kleben, das das Sichtfenster der Punktionsstelle frei bleibt, so das eine tgliche Kontrolle auf Entzndungszeichen mglich ist. - Bei unruhigen Patienten sollte die Braunle (3-Wegehahn) mit einem zustzlichem Verband (Wickelung) gesichert werden.