Hmaturie-Abklrung

Symposium 30.01.2014 Vereinigung Zrcher Internisten World Trade Center

Dr. med. J. Bleisch, Chefarzt Nephrologie/Dialysezentrum

"Roter Urin"

Hmaturie Hmoglobinurie Myoglobinurie

Andere: Porphyrie, Alkaptonurie, Medikamente

"Rtlich gefrbter" Urin: Erster diagnostischer Schritt ?

Das Zentrifugieren des Urins ist berflssig, da die Streifentests die Myoglobulinurie + Hmoglobinurie von der Hmaturie bestens unterscheiden. Urin-Zentrifugation und Sedimentuntersuchungen in der Praxis sind obsolet geworden. Das Zentrifugieren des Urins ist der erste diagnostische Schritt beim "roten Urin".

"Rtlich gefrbter" Urin: Erster diagnostischer Schritt ?

Das Zentrifugieren des Urins ist berflssig, da die Streifentests die Myoglobulinurie + Hmoglobinurie von der Hmaturie bestens unterscheiden. Urin-Zentrifugation und Sedimentuntersuchungen in der Praxis sind obsolet geworden. Das Zentrifugieren des Urins ist der erste diagnostische Schritt beim "roten Urin".

Algorhythmus bei Patienten mit "rotem Urin"

Roter Urin

Zentrifugation
berstand hell
Sediment rot (Ecs im Sediment)

berstand rtlich

Streifentest H maturie

+
H mo! oder "#oglobulinurie

$or%h#rie "edi&amente

Verursacht Randen einen roten Urin ?

Ausserordentlich seltenes Phnomen (< 1:10000) Ca. 14% der Bevlkerung scheidet nach Randengenuss das rote Pigment Betanin aus, der Urin frbt sich rot. Bei ca. 14% der Bevlkerung frbt sich der Urin rot, aber nur bei gleichzeitigem Genuss von Rotwein.

Verursacht Randen einen roten Urin ?

Ausserordentlich seltenes Phnomen (< 1:10000) Ca. 14% der Bevlkerung scheidet nach Randengenuss das rote Pigment Betanin aus, der Urin frbt sich rot. Bei ca. 14% der Bevlkerung frbt sich der Urin rot, aber nur bei gleichzeitigem Genuss von Rotwein.

Roter Urin nach Randengenuss:

Bei ca. 14% der Bevlkerung nach Randengenuss: rot gefrbter Urin. Grund: Ausscheidung von rotem Pigment Betanin

Pathophysiologisch: vermehrte intestinale Absorption von Betanin bei ca. 14% der Bevlkerung (auch abhngig von gleichzeitiger Oxalat- und Eisenkonzentration im Magen-Darm-Trakt)
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Hmaturie: Begriffe

Mikrohmaturie = falls Urin makroskopisch unauffllig und im Urinsediment > 3 Ec/GF Makrohmaturie = roter oder brauner Urin, nach Zentrifugieren berstand hell, im Sediment Ecs Transiente/persistierende Hmaturie

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Hmaturie: Initiale berlegung - Abklrung: 3 Fragen

A B Hinweise in der Anamnese/FA etc. ? Hmaturie: glomerulr ? extraglomerulr ? Hmaturie: transient ? persistierend ?

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Hmaturie: Anamnese !!

Dysurie ? Krzlicher respiratorischer Infekt ? Positive Familienanamnese ? Einseitiger Flankenschmerz ? Krzliche starke krperliche Anstrengung ? Orale Antikoagulation ? Zyklische Hmaturie bei Frauen ?

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Differentialdiagnose der Hmaturie

Die Differenzierung der extraglomerulren/ glomerulren Hmaturie erfolgt immer durch die Nierenbiopsie kann in vielen Fllen durch die Bestimmung der Proteinurie + des Sedimentes erfolgen ist ein Hobby klinischer Nephrologen und fr die Praxis (Zuweisung Urologe ? Nephrologe ?) nicht relevant !

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Differentialdiagnose der Hmaturie

Die Differenzierung der extraglomerulren/ glomerulren Hmaturie erfolgt immer durch die Nierenbiopsie kann in vielen Fllen durch die Bestimmung der Proteinurie + des Sedimentes erfolgen ist ein Hobby klinischer Nephrologen und fr die Praxis (Zuweisung Urologe ? Nephrologe ?) nicht relevant !

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Differentialdiagnose glomerulre vs. extraglomerulre Hmaturie

Extraglomerulr
Farbe: rot-pink Proteinurie <500 mg/24h Ec-Form normal Keine Ec-Zylinder

Glomerulr
Farbe: coca cola Proteinurie >500 mg/24h Ec-Form dysmorph ev. Ec-Zylinder (wenn vorhanden, dann pathognomonisch fr GN)

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Glomerulre dysmorphe Erythrozyten

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Isomorphe Erythrozyten bei Patienten mit Nephrolithiasis

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Urinsediment: Erythrozytenzylinder

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Urinsediment: Hyaline/granulierte Zylinder

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Urinsediment: Fettkrnchenzylinder

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Fallvorstellung: J. P-D. 28.02.1959

Zuweisung durch HA wegen belastungsabhngiger (asymptomatischer) Makrohmaturie PA: ehemalige Spitzensportlerin (Tennis); rezidivierende Tonsillitiden, Tonsillektomie vor 20 J. JL: erstmals Makrohmaturie nach 5 km-Lauf, 2 weitere Episoden nach 2 h Tennisspielen. Urinsediment beim HA: Mikrohmaturie (transient), EW neg., Lc 0-5/GF.

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Fallvorstellung: J. P-D. 28.02.1959

Klinische Befunde: sportliche "Patientin", unaufflliger Status, BD re 105/70, li 110/75 Labor: Hb 10.3 g/dl, Ferritin 32 ng/ml, S-Krea 83 mol/l, EW 64 g/dl, S-Ca 2.76 mmol/l Urinsediment (2x): Ec 10-30/GF, Lc 0-5/GF, EW (+) 24h-Urin: Krea-Cl 110 ml/min., Proteinurie 250 mg Serologie: RF/AST/ANCA neg., ANA 1:160

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Fallvorstellung: J. P-D. 28.02.1959

Erstbeurteilung (DD asymptomatische, rezidivierende, anstrengungsabhngige Makrohmaturie)

"Exercise induced" Hmaturie ? Chronische GN ?

> DD unklare grenzwertige hypochrome Anmie > DD Hyperkalzmie

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Fallvorstellung: J. P-D. 28.02.1959

Weitere Diagnostik ? Bei der typischen Anamnese (Makrohmaturie nach Sport) erbrigen sich weitere Abklrungen Die "Exercise induced" Hmaturie kommt nur bei Kontakt-Sportarten vor Bei erhhten ANA (1:160) sollte immer eine Nierenbiopsie erfolgen Weitere Abklrungen (Sonographie, ev. Zystoskopie) sind indiziert, da die Hyperkalzmie nicht erklrt ist und bei "Exercise induced" Hmaturie die Ecs hufig glomerulr sind.
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Fallvorstellung: J. P-D. 28.02.1959

Weitere Diagnostik ? Bei der typischen Anamnese (Makrohmaturie nach Sport) erbrigen sich weitere Abklrungen Die "Exercise induced" Hmaturie kommt nur bei Kontakt-Sportarten vor Bei erhhten ANA (1:160) sollte immer eine Nierenbiopsie erfolgen Weitere Abklrungen (Sonographie, ev. Zystoskopie) sind indiziert, da die Hypercalcmie nicht erklrt ist und bei "Exercise induced" Hmaturie die Ecs hufig glomerulr sind.
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Fallvorstellung: J. P-D. 28.02.1959

Nierensonographie normale Grsse und Konturen beider Nieren (110 mm) >untere Kelchgruppe bds. kleinere Verkalkungen >pyelo-urethraler bergang rechts: 17x15 mm Konkrement Verlaufsdiagnose (asymptomatische) anstrengungsabhngige Hmaturie bei Nephrolithiasis (!!!)

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Fallvorstellung: J. P-D. 28.02.1959

Labor intaktes PTH 10.6 pmol/l (Norm -6.8) S-Calcium 2.76 mmol/l normale Nierenfunktion Dg. eines primren Hyperparathyreoidismus mit Nephrolithiasis bds. und "atypischer Klinik" (asymptomatische Makrohmaturie nach Sport) Verlauf: Parathyreoidektomie (inferiores Adenom), ESWL (bei grssenstabilen Konkrementen)

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Exercise induced hematuria

Auch bei Nicht Kontaktsportarten vorkommend Aetiologie unbekannt: durch renale Ischmie bedingt? (erhhte Angiotensin II-Konz., erhhter glomerulrer Druck?) Hufig: dysmorphe (glomerulre) Ecs. Wenige Tage bis max. 1 Woche nach Sport: keine Mikrohmaturie mehr nachweisbar ! Prognose: Gut (keine Langzeitprobleme bekannt) CAVE: DD Myoglobulinurie (Rhabdomyolyse) DD Marschhmoglobinurie (Hmolyse)
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Differentialdiagnose Hmaturie Altersabhngigkeit

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Differentialdiagnose Hmaturie

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Transiente vs. persistierende Hmaturie

Transiente (Mikro)Hmaturie bei jngeren Patienten (< 35 Jahre) Persistierende (Mikro)Hmaturie resp. transiente Mikrohmaturie bei lteren Patienten (> 35 Jahre)

Falls "einmalig": keine weitere Diagnostik

Weitere Abklrung notwendig !!

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(Erweiterte) Abklrung der Hmaturie

Zystoskopie
immer bei Makrohmaturie (Ausnahme: aktueller HWI, glomerulre Hmaturie)

immer bei persistierender Mikrohmaturie und 1 Risikofaktor fr Urothel-/Nierenkarzinom

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(Erweiterte) Abklrung der Hmaturie

"Uro-CT"
Bei allen Patienten mit (nicht glomerulrer) persistierender Hmaturie

Bei allen Patienten mit 1 Risikofaktor fr Urothel/Nierenkarzinom

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Risikofaktoren fr Urothel-/Nierenkarzinome
Alter >35 Jahre ? Nikotin-Anamnese ? Berufliche Exposition (Farbindustrie, Kontakt mit aromatischen Aminen) ? Makrohmaturie ? St. n. Bestrahlung des Abdomens/Beckens ? St. n. Therapie mit Endoxan/Cyclophosphamid ? Analgetika/Phenacetin-Abusus ? Chronische rezidivierende Zystitis ?

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Risikofaktoren fr Urothel-/Nierenkarzinome
Alter >35 Jahre ? Nikotin-Anamnese ? Berufliche Exposition (Farbindustrie), Kontakt mit aromatischen Aminen) ? Makrohmaturie ? St. n. Bestrahlung des Abdomens/Beckens ? St. n. Therapie mit Endoxan/Cyclophosphamid ? Analgetika/Phenacetin-Abusus ? Chronische rezidivierende Zystitis ?

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Zusammenfassung (1): Hmaturie

Hufiges Problem Hufig: transiente Hmaturie Falls transient + Alter <35 Jahre Risiko eines Malignoms Urin-Streifentest Sensitivitt fr Mikrohmaturie ++ CAVE: falsch positiv Falls + immer: Urinsediment

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Zusammenfassung (2): Hmaturie

Indikation fr "urologischen" work up (Zystoskopie/CT/ev. Sono/MRI) grosszgig stellen vor allem bei Alter >35 Jahren Persistierender Hmaturie Makrohmaturie Risikofaktoren fr Malignom

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Zusammenfassung (3): Hmaturie

Unterscheidung von glomerulrer zu extraglomerulrer Hmaturie: Proteinurie + Sedimentsuntersuchung entscheidend bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz "nephrologischer" work up (und urologischer work up nicht vergessen)

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Fragen ?

Besten Dank fr Ihre Aufmerksamkeit

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