Antrag auf Betreuungsgeld

nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz BEEG

Bitte beachten Sie, dass Betreuungsgeld erst fr Kinder gezahlt werden kann, die ab dem 01.08.2012 geboren oder in bhut
genommen wurden und rckwirkend h!chstens fr die letzten drei Lebensmonate "or dem #onat des $ntragseingangs.
%s wird em&fohlen, Betreuungsgeld zeitnah, d. h. etwa ' bis ( )ochen "or $ns&ruchsbeginn, zu beantragen.
%rl*uterungen zum $ntrag erhalten Sie im +nformationsblatt.
1 Kind, fr das Betreuungsgeld beantragt wird
,achname,
-orname.n/

0eburtsdatum


bei $do&tion1$do&tions&flege .2ag der 3aushaltsaufnahme/4
Bei
#ehrlingsgeburt

Betreuungsgeld wird auch beantragt fr

-orname 2. Kind4 55555555555555555555 -orname 6. Kind4 555555555555555555555555

-orname '. Kind4 55555555555555555555

4 sofern Ihre Angaben im Antrag nicht fr alle Mehrlinge gleichermaen zutreffen, fllen Sie bitte fr jeden Mehrling einen Antrag aus. 3


%lterngeldbezug
Elterngeld wurde durch mich oder meinen Ehe-!"artner bezogen unter dem A#tenzeichen$
55555555555555555555555555555555555555555
4Bei Bezug au7erhalb 3essens bitte Ko&ie des 8eistungsbescheides beifgen9
% Antragstellerin bzw& Antragsteller
.:erson, die das Kind betreut und das Betreuungsgeld beantragt/
:ers!nliche
$ngaben


;rau

3err

,achname


-orname.n/


Stra7e13ausnummer


0eburtsdatum



:8<


)ohnort


2el. ,r. 1 %=#ail 4freiwillige $ngabe .beschleunigt bei >ckfragen die Bearbeitung/


;amilienstand4 ledig? un"erheiratetes <usammenleben mit dem anderen %lternteil
seit 55555555555554
"erheiratet geschieden dauernd getrennt lebend "erwitwet
eingetragene 8ebens&artnerschaft gleichgeschlechtlicher :artner
Anderer Elternteil = entf*llt bei $lleinerziehenden =

@ ;rau

@ 3err
,achname

-orname.n/

Stra7e13ausnummer 0eburtsdatum


:8<


)ohnort



Gesamtanzahl der im 3aushalt lebenden Kinder

' Ban#(erbindung .Konto, ber das ich "erfgungsberechtigt bin/4
<ahlweg

,ame 0eldinstitut Kontoinhaber wenn nicht identisch mit antragstellender "erson!

+B$,
B+A

Auszahlung )ostbar .Bas ist nur m!glich, wenn kein eigenes Konto bzw. keine -erfgungsberechtigung ber ein
Konto besteht/
* Antragstellung+Bezugszeitraum

$ntragstellung








$ns&ruchs=
anmeldung

,ch beantrage fr folgende Lebensmonate L-! des Kindes Betreuungsgeld

ab 1.& L- bis einschlie7lich 555555. 8# .3!chstdauer maCimal bis 6(. 8#/

anderer Bezugszeitraum4

ab 555555. 8# bis einschlie7lich 555555. 8#

3aben beide %lternteile $ns&ruch auf Betreuungsgeld, besteht die #!glichkeit der $ufteilung des Be=
zugszeitraumes. 3ierfr ist ein se&arater $ntrag des anderen %lternteiles erforderlich.
Ber $ns&ruch auf Betreuungsgeld kann zun*chst auch formlos schriftlich angemeldet werden.
3inweise dazu siehe +nformationsblatt.
4Bitte den $ntrag rechtzeitig stellen.3
3essisches $mt fr -ersorgung und Soziales
.Stand 08.2016/
$ktenzeichen .sofern bekannt/4



. Kindschafts(erh/ltnis zum Antragsteller
Kindschafts=
"erh*ltnis

leibliches Kind 1 $do&ti"kind 4 Bei einem $do&ti"kind bitte den $nnahmebeschluss des 0erichts
beifgen.3

in $do&tions&flege 4 Bitte Best*tigung des Dugendamtes1der $do&tions"ermittlungsstelle
beifgen.3

sonstiges Kindschafts"erh*ltnis,
bei Betreuung wegen -erhinderung der %ltern, 4bitte ausfhrliche Begrndung beifgen34

555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
.z.B. %nkelkind/

nicht sorgeberechtigter Elternteil 4 #eldebescheinigung und <ustimmung der1s :ersonensorge=
berechtigten erforderlich3
0 Betreuung und Erziehung im eigenen 1aushalt
Bas Kind lebt mit
mir im beantrag-
ten Bezugszeit-
raum im selben
3aushalt und wird
"on mir selbst
betreut

Ea

abweichend "on 555555555 bis 5555555555 , Begrndung455555555555555555555555555555

Bas Kind wird nicht "on mir betreut und erzogen.

2 3taatsangeh4rig#eit + 5ohnsitz + Besch/ftigung
Staatsangeh!rig=
keit
deutsch
%F=1%)>=Staat1Schweiz4 555555555555555555555555555
4,achweis des deutschen )ohnsitzes1gew!hnlichen $ufenthaltes .%F=$usweis oder #eldebescheinigung/ bitte beifgen3

andere Staatsangeh!rigkeit: ________________________________________
4:assko&ie .einschl. $ufenthaltstitel/ bitte beifgen3
)ohnsitz1
gew!hnlicher
$ufenthalt

in Beutschland seit meiner 0eburt abweichend seit 5555555555555
im $usland seit 555555555555555 bis 5555555555555555


Antragsteller Angaben zum anderen Elternteil
%rwerbst*tigkeit1
Besch*ftigungs=
"erh*ltnis
in Beutschland
im $usland, 8and4 55555555555555555555555

"om 55555555555555 bis 55555555555555555
in Beutschland
im $usland, 8and4 5555555555555555555555

"om 55555555555555 bis 5555555555555555
%lternzeit1
unbezahlte
;reistellung

in Beutschland
im $usland, 8and4 55555555555555555555555

"om 55555555555555 bis 55555555555555555
in Beutschland
im $usland, 8and4 5555555555555555555555

"om 5555555555555 bis 55555555555555555
besondere
Besch*ftigungs=
"erh*ltnisse

G.,achweis beifgen/

Besch*ftigung bei einer +nstitution der %F bzw.
einer zwischenstaatlichen %inrichtung
#itglied der ,$2=2ru&&e oder des zi"ilen
0efolges
Bi&lomaten, #issionare, konsularische
-ertretung
Besch*ftigung bei einer +nstitution der %F
bzw. einer zwischenstaatlichen %inrichtung
#itglied der ,$2=2ru&&e oder des zi"ilen
0efolges
Bi&lomaten, #issionare, konsularische
-ertretung
$ns&ruch auf
%ntgeltersatz=
leistungen .$80 +,
>enten, Sozial=
geld1$rbeits=
losengeld ++/
in Beutschland
im $usland, 8and4 55555555555555555555555

"om 55555555555555 bis 55555555555555555
in Beutschland
im $usland, 8and4 5555555555555555555555

"om 55555555555555 bis 5555555555555555
6 7ergleichbare Leistungen

$ns&ruch1Bezug

Bestand oder besteht $ns&ruch fr Sie oder den anderen %lternteil auf ausl*ndische ;amilienleistungen ggf.
auch gegenber einer ber= oder zwischenstaatlichen %inrichtungH


Ea 4Bescheinigung, ggf. deutsche Ibersetzung beifgen3

8 Er#l/rung zur Ein#ommensgrenze

Ein#ommen aus
dem letzten
Kalender9ahr (or
der Geburt
des Kindes
Bas zu "ersteuernde %inkommen hat laut Steuerbescheid die %inkommensgrenze "on
J00.000 %uro .alle :artnerformen1%ltern&aar/ 2J0.000 %uro .$lleinerziehende/
nicht berschritten berschritten
:ur sofern der 3teuerbescheid noch nicht (orliegt4
Bas zu "ersteuernde %inkommen wird oben genannte %inkommensgrenze
sicher nicht berschreiten sicher berschreiten
"oraussichtlich nicht berschreiten m!glicherweise berschreiten


1;
,nans)ruchnahme einer 4ffentlich gef4rderten Kinderbetreuung im beantragten
Bezugszeitraum
Keine !ffentliche
;!rderung und nur
%igenbetreuung

+ch erkl*re, dass ich fr das Kind #eine 4ffentlich gef4rderte Kinderbetreuung nach < %* Abs&% 3GB
7,,, in Ans)ruch nehme, weil ich die Betreuung meines Kindes selbst bernehme oder die Betreuung
famili*r bzw. im &ri"aten Fmfeld organisiere.

+m gesamten beantragten Bezugszeitraum
oder
abweichend fr den nachstehenden <eitraum "om 5555555555555555 bis 555555555555555
Keine !ffentliche
;!rderung aber
untersttzende
;remdbetreuung

+ch erkl*re, dass sich das Kind in einer Betreuung .2ageseinrichtung oder in Kindertages&flege/ befindet,
die nicht 4ffentlich nach < %* Abs& % 3GB 7,,, gef4rdert wird.

+m gesamten beantragten Bezugszeitraum
oder
abweichend fr den nachstehenden <eitraum "om 5555555555555555 bis 555555555555555
43ierzu ist ein ,achweis erforderlich? siehe $nlage zu diesem $ntrag. 3
=eilweise
!ffentlich gef!r=
derte Betreuung
bei -orliegen eines
3*rtefalles

%s liegt ein 1/rtefall "or, wegen -erhinderung der %ltern durch eine schwere %rkrankung,
Schwerbehinderung oder 2od und das Kind befindet sich in einer !ffentlich gef!rderten Betreuung
.2ageseinrichtung oder in Kindertages&flege/ mit einer Betreuungszeit "on maCimal 20 )ochenstunden im
Burchschnitt des 8ebensmonats.
$usfhrliche Begrndung zum 3*rtefall und
Bescheinigung ber den Fmfang der Betreuungszeit im Burchschnitt des 8ebensmonats bitte beifgen

+m gesamten beantragten Bezugszeitraum
oder
abweichend fr den nachstehenden <eitraum "om 5555555555555555 bis 555555555555555
43ierzu ist ein ,achweis erforderlich? siehe $nlage zu diesem $ntrag. 3
Kffentlich
gef!rderte
Betreuung
Bas Kind befindet sich in einer 4ffentlich gef4rderten Betreuung .2ageseinrichtung oder in Kinder=
tages&flege/ nach < %* Abs& % 3GB 7,,,&

+m gesamten beantragten Bezugszeitraum
oder
abweichend fr den nachstehenden <eitraum "om 5555555555555555 bis 555555555555555

>r den ?eitraum in dem das Kind sich in einer 4ffentlich gef4rderten Betreuung befindet, besteht
#ein Ans)ruch auf Betreuungsgeld&
43ierzu ist ein ,achweis erforderlich? siehe $nlage zu diesem $ntrag. 3
11 Abschlie@ende Er#l/rung
Es wird (ersichert, dass die (orstehenden Angaben richtig und (ollst/ndig sind und fr das Kind, fr das mit
diesem Antrag Betreuungsgeld begehrt wird, #ein weiterer Antrag auf ?ahlung (on Betreuungsgeld bei einer
anderen Beh4rde fr den gleichen ?eitraum gestellt wurde+wird&

+ch werde die Betreuungsgeldstelle bei dem zust/ndigen 1essischen Amt fr 7ersorgung und 3oziales un(erzglich
(on Anderungen der 7erh/ltnisse nach Antragstellung unterrichten, insbesondere ber die (on den Antragsangaben
abweichende ,nans)ruchnahme einer 4ffentlich gef4rderten Kinderbetreuung nach <%* Abs& % 3GB 7,,,&
Bie Lnderungen der -erh*ltnisse beziehen sich auf alle $ngaben "orstehender $ntragsfelder&

>r den >all, dass der nichtsorgeberechtigte "artner das Betreuungsgeld beantragt, er#l/rt die sorgeberechtigte
-utter sich damit ein(erstanden, dass die ?ahlung an ihn erfolgt&
3ofern nicht ein(erstanden$ 3atz bitte streichen!&

-on den #itteilungs&flichten und den $usfhrungen im +nformationsblatt zu diesem $ntrag habe ich Kenntnis genommen.

3inweise4
Bie "on +hnen erbetenen $ngaben sind fr die %ntscheidung ber +hren $ntrag erforderlich. Bie Baten werden gem*7 M (Na
<ehntes Buch Sozialgesetzbuch .S0B O/ und den -orschriften des %lterngeldgesetzes erhoben.
)er Sozialleistungen beantragt, muss nach M (0 %rstes Buch Sozialgesetzbuch .S0B +/ alle fr die Sachaufkl*rung
erforderlichen 2atsachen angeben und die "erlangten ,achweise "orlegen, andernfalls kann der 8eistungstr*ger die 8eistung
nach M (( S0B + ganz oder teilweise "ersagen.

Bitte ber)rfen 3ie nochmals, ob ,hre Angaben richtig und (ollst/ndig sind& 3ie #4nnen damit zu einer beschleunig-
ten Antragsbearbeitung und raschen Entscheidung beitragen&
,st Betreuungsgeld wegen unrichtiger, un(ollst/ndiger, unterlassener oder (ers)/teter Angaben bzw& -itteilungen
zu Bnrecht gew/hrt worden, wird der zu Bnrecht erlangte Betrag zurc#gefordert& ,n diesem >all #ann gem/@ < 1*
BEEG Bu@geld(orschrift! in 7erbindung mit < 0; 3GB , ein Crdnungswidrig#eits(erfahren eingeleitet werden&

Der Antrag ist grunds/tzlich (on beiden Elternteilen zu unterschreiben
55555555555555555555555555555555555555 Ausnahme$ z&B& Alleinerziehung!&
rt, Batum


EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
Bnterschrift des %lternteils 1 Bnterschrift des %lternteils 2 Fnterschrift des gesetzlichen -ertreters? Be"ollm*chtigter oder :fleger
des $ntragstellers .ggfs. $ngaben zur :erson und ,achweise beifgen/
:ur (on der Betreuungsgeldstelle auszufllenF
Bie 0runddaten wurden "ollst*ndig und richtig erfasst.


555555555555555555555555555555555
Batum1Fnterschrift1-erg0r. bzw. BB<
Bie Baten wurden "ollst*ndig und richtig ermittelt und erfasst. Bie $ntragsbearbeitung ist rechnerisch
und sachlich richtig.

5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
Batum1Fnterschrift1-erg0r. bzw. BB<