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Schwerpunkt: ERC-Leitlinien

Notfall + Rettungsmedizin 2006 9:8189 H.R. Arntz L. Bossaert G. Fillipatos


DOI 10.1007/s10049-006-0794-2
Online publiziert: 3. Februar 2006
Springer Medizin Verlag 2006

Initiales Management
von Patienten mit akutem
Koronarsyndrom
Abschnitt 5 der Leitlinien zur Reanimation
2005 des European Resuscitation Council

Die Inzidenz des akuten Myokardin- anderen Formen des ACS ab. Ein NSTE- da es nur wenige Prhospitalstudien von
farkts (AMI) nimmt in vielen europ- MI oder eine IAP knnen unter dem Bild hoher Qualitt gibt. Umfassende Leitli-
ischen Lndern ab [1]. Obwohl die der ST-Streckensenkung, unspezifischer nien zur Diagnose und Behandlung des
Krankenhaussterblichkeit des In- ST-Segmentvernderungen oder sogar un- akuten Koronarsyndroms mit und ohne
farkts signifikant durch die moderne ter dem Bild eines normalen EKG auftre- ST-Streckenhebung sind von der Europ-
Reperfusionstherapie und verbesser- ten. Bei Fehlen von ST-Streckenhebungen ischen Society of Cardiology und von den
te Sekundrprvention gesenkt wer- belegt ein Anstieg kardialer Marker, beson- US-amerikanischen Gesellschaften Ameri-
den konnte, bleibt die 28-Tage-Ge- ders von Troponin T bzw. I als spezifisch- can College of Cardiology und American
samtsterblichkeit anscheinend unver- ste Marker myokardialer Zellnekrosen, Heart Association publiziert worden [4, 5].
ndert, da 2/3 der Todesflle vor Errei- das Vorhandensein eines NSTEMI. Die hier vorgelegten Empfehlungen stim-
chen des Krankenhauses eintreten [2]. Das ACS ist die hufigste Ursache von men mit diesen Guidelines berein.
Demzufolge bietet der Behandlungs- malignen Herzrhythmusstrungen, die
beginn in der frhen, besonders der zum pltzlichen Herztod fhren. Die The- Diagnostik
prhospitalen Phase der Erkrankung, rapieziele bei ACS sind demzufolge
die beste Mglichkeit, das berleben Da die frhe Behandlung den grten
bei Infarkt zu verbessern. F akute lebensbedrohliche Situationen Nutzen verspricht und die Myokardisch-
wie z. B. Kammerflimmern (VF) oder mie fhrender Auslser des pltzlichen
extreme Bradykardien zu behandeln, Herztodes ist, ist es von essenzieller Be-
Der Begriff Akutes Koronarsyndrom F die Ventrikelfunktion zu erhalten, deutung, dass die typischen Symptome
(ACS) umfasst drei unterschiedliche En- F die Entwicklung einer Herzinsuffizi- des ACS jedem Brger bekannt sind. Ri-
titten der Akutmanifestation der korona- enz durch Minimierung der Infarkt- sikopatienten und ihre Angehrigen soll-
ren Herzerkrankung (. Abb. 1): gre zu verhindern. ten in der Lage sein, die charakteristischen
Symptome, d. h. Brustschmerz, der in an-
F den ST-Streckenhebungsinfarkt Die vorliegenden Leitlinien beschreiben dere Regionen des Oberkrpers ausstrah-
(STEMI), das Vorgehen in den ersten Stunden nach len kann, oft verbunden mit Begleitsym-
F den Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt Beginn der Symptome. Den lokalen Mg- ptomen wie Luftnot, Kaltschweiigkeit,
(NSTEMI), lichkeiten, Ressourcen und Absprachen belkeit, Erbrechen oder Synkopen zu er-
F die instabile Angina pectoris (IAP). entsprechend kann die prhospitale Be- kennen. Risikopatienten und deren Ange-
handlung und das initiale Vorgehen in der hrige sollten sich der Bedeutung der fr-
Die gemeinsame pathophysiologische Notaufnahme variieren. hen Alarmierung des Rettungsdienstes be-
Grundlage des ACS ist die Ruptur oder Die Grundlagen, von denen sich die wusst sein und sollten idealerweise in den
Erosion eines atherosklerotischen Plaque Empfehlungen zur prhospitalen Behand- Basismanahmen der kardiopulmonalen
[3]. Elektrokardiographische Charakteris- lung herleiten, sind blicher weise Studi- Reanimation (Herz-Lungen-Wiederbele-
tika (Fehlen oder Nachweis von ST-Stre- en, welche die initiale Behandlung nach bung, BLS) trainiert sein.
ckenhebungen) grenzen den STEMI von frher Krankenhausaufnahme betreffen,

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Abb. 1 9 Klassifikation
des akuten Koronarsyn-
droms (ACS); (STEMI
ST-Streckenhebungsin-
farkt; NSTEMI: Nicht-ST-
Streckenhebungsinfarkt,
AP Angina pectoris)

> Die typischen Symptome des schichte ausgeschlossen werden kann. Atypi- in mindestens zwei korrespondierenden
akuten Koronarsyndroms soll- sche Symptome und ungewhnliche Erschei- Extremittenableitungen bzw. 0,2 mV in
ten jedem Brger bekannt sein nungsformen (Prsentation) kommen vor al- mindestens zwei benachbarten Brustwand-
lem bei lteren Patienten, bei Frauen und bei ableitungen.
Mitarbeiter der Rettungsleitstelle mssen Diabetikern vor [6, 7].
darin geschult sein, die Symptome des Biomarker
ACS zu erkennen und gezielte Fragen zu 12-Kanal-EKG
stellen. Wenn der Verdacht auf ein ACS Bei entsprechender Vorgeschichte charak-
besteht, sollte ein Rettungsteam alarmiert Die Registrierung eines 12-Kanal-EKG ist terisiert das Fehlen von ST-Streckenhe-
werden, das die erweiterten Reanimations- die Schlsseluntersuchung fr die Bewer- bungen im EKG bei erhhten Konzentra-
manahmen (ALS) beherrscht und das so- tung eines ACS. Im Fall des STEMI kann tionen von Biomarkern (Troponin T und
wohl in der Lage ist, die Diagnose eines ein 12-Kanal-EKG die Notwendigkeit ei- I, CK, CK-MB, Myoglobin) den NSTEMI
ACS zu stellen als auch mit dessen Behand- ner sofortigen Reperfusionstherapie erken- und grenzt ihn vom STEMI bzw. der IAP
lung zu beginnen. nen lassen (z. B. prhospitale Thrombolyse ab [3]. Erhhte Konzentrationen der Tro-
Die Sensitivitt, Spezifitt und klini- oder primre perkutane Koronarinterven- ponine sind besonders hilfreich zur Identi-
sche Bedeutung verschiedener Strategien tion, PCI). Die Aufzeichnung eines EKG fikation von Patienten mit erhhtem Kom-
zur Diagnose des ACS bzw. des Infarkts mit 12 Ableitungen bereits prhospital er- plikationsrisiko [14]. Allerdings verhin-
sind untersucht worden. Diese Untersu- mglicht die Voranmeldung im aufneh- dert die verzgerte Freisetzung von Bio-
chungen beziehen sich sowohl auf die kli- menden Krankenhaus und beschleunigt markern aus geschdigtem Myokard ih-
nischen Zeichen und Symptome als auch Behandlungsentscheidungen nach Aufnah- ren verlsslichen Einsatz bei der Diagno-
auf das 12-Kanal-EKG und die biochemi- me des Patienten. In vielen Studien wurde sefindung Myokardinfarkt in den ersten
schen Marker eines kardialen Risikos. hierdurch die Zeit von der Krankenhausauf- 4-6 h nach Symptombeginn [15].
nahme bis zum Beginn der Reperfusions-
Zeichen und Symptome des ACS/AMI therapie um 1060 min verkrzt [8, 9, 10]. Prinzipien der Akutbehandlung
Die Aufzeichnung einschlielich Funk-
Obwohl typische Symptome wie ausstrahlen- bzw. Telefonbertragung eines EKG in di- Nitrate
der Brustschmerz, Atemnot oder Kaltschwei- agnostischer Qualitt in ein Krankenhaus
igkeit bei Patienten mit Myokardinfarkt dauert blicher weise weniger als 5 min. Die Gabe von Glyzeroltrinitrat ist eine effek-
hufig ausgeprgter sein knnen und meist Trainiertes Rettungspersonal (Notrzte, Pa- tive Behandlung bei ischmischem Brust-
lnger dauern, sind sie nicht ausreichend spe- ramedics und Pflegepersonal) ist jedoch schmerz (. Abb. 2). Glyzeroltrinitrat hat ei-
zifisch, um eine verlssliche Infarktdiagnose auch selbst in der Lage, einen STEMI mit nige gnstige hmodynamische Effekte, z. B.
zu stellen. Ein 12-Kanal-EKG, kardiale Bio- hoher Spezifitt und Sensitivitt, vergleich- Dilatation der vensen Kapazittsgefe, der
marker und andere diagnostische Tests sind bar der diagnostischen Przision im Kran- Koronararterien und in einem geringeren
notwendig, bevor ein ACS bzw. ein akuter kenhaus, zu diagnostizieren [11, 12, 13]. Der Ausma auch der peripheren Arterien. Gly-
Myokardinfarkt auch bei typischer Vorge- STEMI ist definiert als ST-Hebung 0,1 mV zeroltrinitrat kann bei Patienten mit einem

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Abb. 2 8 Frhbehandlung von Patienten mit Zeichen/Symptomen des akuten Koronarsyn-
droms (STEMI ST-Streckenhebungsinfarkt; NSTEMI Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt,
IAP instabile Angina pectoris; PCI perkutane Koronarintervention, UFH unfraktioniertes
Heparin, LMWH niedermolekulares Heparin)

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Tabelle 1
Die initiale orale ASS-Dosis (Tabletten zer-
Kontraindikationen zur Thrombolyse (Entsprechend den Leitlinien kauen) betrgt 160325 mg. Andere ASS-
der Europischen Gesellschaft fr Kardiologie) Formen z. B. zur i.v.-Applikation sind eben-
Absolute Kontraindikationen so effektiv wie gekaute Tabletten [20].
Vorgeschichte mit hmorrhagischem Schlaganfall oder Schlaganfall unklarer Genese
Ischmischer Schlaganfall in den vorangegangenen 6 Monaten
Reperfusionstherapie
Tumore oder sonstige Schden des zentralen Nervensystems
Die Reperfusionstherapie ist der bedeu-
Krzlich durchgemachtes greres Trauma bzw. Operation, Kopfverletzung innerhalb tendste Fortschritt bei der Behandlung
der letzten 3 Wochen des Infarkts in den letzen 20 Jahren. In
Gastrointestinale Blutung innerhalb des letzten Monats groen klinischen Studien wurde nach-
Bekannte Blutungsneigung gewiesen, dass die fibrinolytische Thera-
Aortendissektion
pie bei Patienten mit ST-Streckenhebung
bzw. neuem oder vermutlich neu aufgetre-
Relative Kontraindikationen
tenem Linksschenkelblock, die innerhalb
Transitorische ischmische Attacke (TIA) in den letzten 6 Monaten von 12 h nach Symptombeginn behandelt
Orale Antikoagulationstherapie werden, sowohl die Kurz- als auch die
Innerhalb der ersten Woche nach Entbindung (Schwangerschaft) Langzeitsterblichkeit senkt [17, 21, 22, 23].
Nicht komprimierbare Punktion Der Nutzen, den die fibrinolytische
Therapie erzielt, ist ausgeprgt zeitabhn-
Traumatische Wiederbelebung
gig. Die Lyse ist besonders effektiv, wenn
Therapierefraktre Hypertonie (systolischer Blutdruck >180 mmHg) sie innerhalb der ersten 3 h nach Sym-
Fortgeschrittene Lebererkrankung ptombeginn gegeben wird [17, 21, 22, 24].
Bakterielle Endokarditis Der Nutzen der primren perkutanen In-
Florides Magengeschwr ter vention (PCI) ist ebenfalls zeitabhn-
gig, aber weniger deutlich als bei Fibrino-
lysetherapie [25].
systolischen Blutdruck >90 mmHg bei per- Sauerstoff
sistierendem ischmischem Brustschmerz Prhospitale Fibrinolyse
eingesetzt werden. Darber hinaus kann Sauerstoff (48 l/min) sollte bei allen Pa- Eine Me ta ana ly se aus 6 Stu di en mit
Glyzeroltrinitrat bei der Behandlung einer tienten mit einer arteriellen Sauerstoff- 6434 Patienten dokumentierte eine 17%ige
akuten Lungenstauung ntzlich sein. sttigung <90% und/oder Lungenstau- Senkung der Sterblichkeit bei den Patien-
Nit rate sollten nicht bei Patienten ung gegeben werden. Obwohl ein Beweis ten, die eine prhospitale Lysetherapie er-
mit Hypotension (systolischer Blutdruck fr den Langzeitnutzen der Sauerstoffga- hielten, verglichen mit einem Lysebeginn
90 mmHg) eingesetzt werden, insbeson- be nicht vorliegt [16], sollten auch Patien- im Krankenhaus [26]. Der durchschnitt-
dere dann nicht, wenn eine Bradykardie ten mit unkompliziertem STEMI Sauer- liche Zeitgewinn durch prhospitale Ly-
bzw. ein Hinterwandinfarkt mit Verdacht stoff erhalten. Zumindest werden Patien- se betrug 60 min, das Ergebnis war un-
auf eine rechtsventrikulre Beteiligung ten mit unerkannter Hypoxie Nutzen da- abhngig von der Erfahrung des Behand-
vorliegt. Der Einsatz von Nitraten unter von haben. lers. Demzufolge ist die prhospitale Ly-
diesen Bedingungen kann einen gravieren- se bei Patienten mit STEMI bzw. bei Pati-
den Abfall des Blutdrucks und der Herz- Acetylsalicylsure enten mit Zeichen und Symptomen des
auswurfleistung nach sich ziehen. akuten Koronarsyndroms und vermut-
In mehreren groen randomisierten kon- lich neuem Linksschenkelblock von Vor-
Morphin trollierten Studien an Patienten mit ACS teil. Die fibrinolytische Therapie kann oh-
wurde eine Reduktion der Sterblichkeit ne Sicherheitsrisiko durch trainierte Para-
Morphin ist das Analgetikum der Wahl nachgewiesen, wenn 75325 mg Acetylsa- medics, Pflegepersonal oder rzte einge-
bei nitratrefraktrem Schmerz. Da Mor- licylsure (ASS) bei Krankenhausaufnah- setzt werden, wenn sie einem festgelegten
phin zu einer Dilatation der vensen Ka- me gegeben wurden [17, 18]. Einige Studi- Protokoll folgt [27, 28, 29]. Der Nutzen ist
pazittsgefe beitrgt, kann es einen zu- en scheinen eine zustzliche Sterblichkeits- innerhalb der ersten 3 h nach Symptombe-
stzlichen Nutzen bei Patienten mit Lun- senkung zu belegen, wenn ASS noch fr- ginn besonders gro.
genstauung haben. Morphin sollte in ini- her gegeben wird [19]. Ein effektives und sicheres Programm
tialen Dosen von 35 mg intravens ge- fr die prhospitale Thrombolyse verlangt
geben werden und die Applikation nach E Daher sollten alle Patienten mit nach angemessenen Mglichkeiten fr die
wenigen Minuten in gleicher Dosis wie- akutem Koronarsyndrom so frh Diagnose und Therapie des STEMI und sei-
derholt werden bis der Patient schmerz- wie mglich ASS erhalten, sofern ner Komplikationen. Idealerweise sollte ei-
frei ist. nicht eine echte ASS-Allergie vorliegt. ne Mglichkeit existieren, z. B. per Funk

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oder Telefon mit erfahrenen Krankenhaus- fall und Re-Infarkt der Fibrinolyse berle- den knnen [35]. Unklar ist jedoch, ob ei-
rzten (im deutschen Sprachraum in der gen ist [31, 32]. Diese berlegenheit zeig- ne sofortige fibrinolytische Therapie (pr-
Regel Internisten oder Kardiologen) in te sich, wenn die primre PCI von erfah- oder intrahospital) oder der Transfer zur
Kontakt zu treten. Patienten mit den Sym- renen Untersuchern in Zentren mit hoher primren PCI fr Patienten mit einem
ptomen eines ACS und EKG-Zeichen des Untersuchungsfrequenz (ber 75 Prozedu- STEMI bei einer Symptomdauer von <2
STEMI (oder vermutlich neuem Links- ren/Untersucher/Jahr) durchgefhrt wur- 3 h gnstiger ist [33, 34]. Der Transfer von
schenkelblock bzw. auch Patienten mit de, und die Verzgerung bis zur ersten Bal- STEMI-Patienten zur primren PCI ist
strikt posteriorem Infarkt), die sich primr loninflation nicht mehr als 90 min nach sinnvoll fr jene, die mit einer Symptom-
in der Notfallambulanz vorstellen, sollten erstem Patientenkontakt betrug. dauer von mehr als 3 aber weniger als 12 h
die fibrinolytische Therapie so frh wie In den randomisierten Studien, in de- vorstellig werden, wenn der Transfer rasch
mglich erhalten, sofern eine primre PCI nen die primre PCI und die Fibrinoly- erfolgen kann. Optimalerweise soll die pri-
nicht innerhalb von 90 min mglich ist. setherapie verglichen wurden, entsprach mre PCI innerhalb von 90 min nach ers-
die typische Verzgerung von der Ent- tem Kontakt des Patienten mit einem Arzt
Risiken der fibrinolytischen Therapie scheidung bis zum Beginn der Behand- erfolgen. Dieser hat ber die Frage einer
Anwender der fibrinolytischen Therapie lung (Lyse oder primre PCI) weniger als sofortigen Lyse vor Ort oder einem Trans-
mssen die Kontraindikationen (. Tabel- 60 min. In Registern, welche die tgliche fer zur primren PCI zu entscheiden.
le 1) und Risiken kennen. Patienten mit Praxis realistischer widerspiegeln, war die
groen Infarkten (z. B. erkennbar an ex- Verzgerung jedoch oft lnger. Eine Studie Interhospitaltransport zur PCI nach Fib-
tensiven EKG-Vernderungen) drften [33] und eine Post-hoc-Analyse [34], in der rinolyse. ltere Studien, in denen mo-
den grten Nutzen von der fibrinolyti- die fibrinolytische Therapie mit primrer derne Zusatztherapien und PCI-Techni-
sche Therapie erfahren. Der Nutzen der PCI verglichen wurde, zeigten keine ber- ken mit Stent noch nicht eingesetzt wur-
fibrinolytischen Therapie ist weniger ein- lebensdifferenz, wenn die fibrinolytische den, haben das Konzept der Kombination
drucksvoll bei inferiorem im Vergleich Therapie innerhalb der ersten 23 h nach der fibrinolytischen Therapie mit frher
zum anterioren Infarkt. Symptombeginn eingeleitet wurde. PCI nicht untersttzt. Im Gegensatz dazu
ltere Patienten haben ein prinzipiell sprechen mehrere neue kleinere Studien
hheres Sterberisiko, der absolute Nutzen > Die primre Koronarintervention fr die Kombination von Fibrinolyse in ei-
der fibrinolytischen Therapie ist jedoch ist die bevorzugte Therapie bei nem peripheren Krankenhaus und Trans-
mit dem bei jngeren Patienten vergleich- einer Symptomdauer ber 3 h fer zur PCI innerhalb von 24 h nach Fib-
bar. Patienten >75 Jahre haben ein erhh- rinolyse [36, 37]. Der Zeitpunkt der PCI
tes Risiko intrakranieller Blutungen bei ei- Grundstzlich sollten alle Patienten mit STE- nach Fibrinolyse, der Einsatz von Stents
ner Fibrinolysetherapie. Diese Komplikati- MI bzw. Symptomen eines ACS und vermut- und die Inter ventionen in der Kontroll-
on reduziert den absoluten Nutzen der Ly- lich neuem Linksschenkelblock, die inner- gruppe sind in diesen Studien allerdings
sebehandlung [30]. Das Risiko intrakra- halb von 12 h nach Symptombeginn gese- sehr unterschiedlich. Die Evidenz fr eine
nieller Blutungen ist auch bei Patienten hen werden, fr eine Reperfusionstherapie Routineempfehlung, Patienten zur frhen
erhht, die einen systolischen Blutdruck (Fibrinolyse oder PCI) vorgesehen werden. PCI nach erfolgreicher Fibrinolyse zu ver-
ber 180 mmHg haben. Blutdruckwerte Die primre Koronarintervention ist die be- legen, ist bisher nicht ausreichend. Aller-
dieser Grenordnung oder hher sind vorzugte Therapie bei Patienten mit einer dings ist der Transfer zu einer frhen PCI
eine relative Kontraindikation fr die fibri- Symptomdauer ber 3 h, wenn ein erfahre- nach Fibrinolyse angezeigt:
nolytische Therapie. Das intrakranielle Blu- nes Team diese innerhalb von 90 min nach
tungsrisiko ist aber auch von der Art der erstem Patientenkontakt durchfhren kann, F bei Patienten im kardiogenen Schock,
verwendeten Substanz abhngig. Dabei ist sowie fr alle Patienten mit Kontraindikatio- insbesondere bei Patienten <75 Jahren,
die Gesamtsterblichkeit bei Anwendung nen fr eine Fibrinolysetherapie. Wenn die F bei Patienten, die weiterhin hmody-
mehr fibrinspezifischer Thrombolytika Symptomdauer weniger als 3 h betrgt, ist namisch instabil sind,
wie Alteplase, Tenecteplase und Reteplase die Behandlung mehr zeitabhngig: fr die- F bei Patienten, die persistierende
geringer, das intrakranielle Blutungsrisiko se Flle ist die berlegenheit eines der The- Ischmiesymptome aufweisen.
jedoch niedriger mit Streptokinase. Das Ri- rapieverfahren (prhospitale Thrombolyse,
siko intrakranieller Blutungen ist auch ab- sofortige Thrombolyse im Krankenhaus Kardiogener Schock
hngig von der zustzlichen antithromboti- oder Verlegung zur primren PCI) nicht
schen Therapie, speziell von Heparin. endgltig geklrt. Der kardiogene Schock (und im begrenz-
ten Umfang das schwere Linksherzversa-
Primre perkutane Intervention Fibrinolyse oder Interhospitaltransfer gen) ist eine der Komplikationen des aku-
Die Koronarangioplastie mit oder ohne zur PCI. Das Risiko fr Tod, Re-Infarkt ten Koronarsyndroms und geht mit einer
Stent ist zur bevorzugten Therapie fr Pa- oder Schlaganfall ist bei Patienten mit Sterblichkeit von ber 50% einher. Der kar-
tienten mit STEMI geworden, weil in meh- STEMI reduziert, die rasch von periphe- diogene Schock bei STEMI ist keine Kon-
reren Studien und Metaanalysen gezeigt ren Krankenhusern in Interventionskli- traindikation fr die fibrinolytische Thera-
wurde, dass sie hinsichtlich Tod, Schlagan- niken zur primren PCI transportiert wer- pie, die PCI ist jedoch vorzuziehen. Die

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frhe Revaskularisation (primre bzw. sog. Unfraktioniertes vs. nieder- Der Einsatz von Heparin (bevorzugt
facilitated PCI oder koronarchirurgische molekulares Heparin bei NSTEMI LMWH) hngt teilweise auch davon ab,
Versorgung) ist fr die Patienten, die inner- Im Vergleich mit unfraktioniertem Hepa- welches Fibrinolytikum eingesetzt wird.
halb von 36 h nach Symptombeginn einen rin (UFH) vermindert niedermolekula- Nach Anwendung kurzwirksamer Fibrino-
kardiogenen Schock erleiden und fr die res Heparin (LMWH), insbesondere Eno- lytika muss wegen einer Gegenregulation
Revaskularisation geeignet sind [38, 39], xaparin, den kombinier ten Endpunkt mit Neigung zur bergerinnbarkeit ber
die Therapie der Wahl. aus Sterblichkeit, Myokardinfarkt und wenige Stunden Heparin gegeben werden.
Patienten mit Schock, unaufflligem die Notwendigkeit dringender Revasku- Unmittelbar nach Gabe von Streptokinase
Auskultationsbefund der Lunge und infe- larisierung, wenn das Medikament inner- ist der Einsatz von Heparin jedoch nicht
riorem Infarkt sind verdchtig auf eine halb der ersten 24-36 h nach Symptombe- notwendig, da der fibrinolytische Effekt
rechtsventrikulre Infarktbeteiligung. Da- ginn bei Patienten mit NSTEMI bzw. in- der Streptokinase bis 48 h anhlt.
bei ist eine ST-Streckenhebung 1 mm in stabiler Angina pectoris gegeben wird
Ableitung V4R ein guter Indikator einer [40, 41, 42]. LMWH erhht die Inzidenz Glykoprotein-IIb/
rechtsventrikulren Infarktbeteiligung. geringfgiger Blutungen im Vergleich mit IIIa-Rezeptorinhibitoren
Diese Patienten haben eine Krankenhaus- UFH, nicht jedoch die Inzidenz gravieren-
sterblichkeit von bis zu 30% und profitie- der Blutungen. Der Plttchenglykoproteinrezeptor IIb/
ren deutlich von der Reperfusionstherapie Die Frhbehandlung mit LMWH (Eno- IIIa (GP-IIb/IIIa) ist die gemeinsame
(Fibrinolyse und/oder PCI). Nitrate und xaparin) stellt die bevorzugte Therapieop- Endstrecke der Thrombozytenaggregati-
andere Vasodilatoren sollten bei diesen Pa- tion bei Patienten mit NSTEMI/IAP zu- on. Die synthetischen Substanzen Eptifi-
tienten vermieden werden, eine Hypoten- stzlich zu ASS dar, wenn eine nichtinter- batid und Tirofiban inhibieren diesen Re-
sion sollte primr mit intravenser Flssig- ventionelle Strategie geplant ist. Falls in- zeptor reversibel, whrend der Rezeptor-
keitszufuhr behandelt werden. nerhalb der ersten 2436 h nach Symptom- antikrper Abciximab ihn irreversibel blo-
beginn eine Reperfusionstherapie geplant ckiert.
Ergnzende Behandlung ist, sollte UFH in Betracht gezogen wer-
bei Reperfusionstherapie den. Dabei ist der optimale Zielwert der GP-IIb/IIIa-Rezeptorinhibitoren
aPPT 5070 s. Ein Wechsel zwischen UFH bei NSTEMI/IAP
Heparin und LMWH sollte vermieden werden, da Die Gabe von GP-IIb/IIIa-Rezeptorinhibi-
dieser zu gehuften Blutungskomplikatio- toren zustzlich zur Standardbehandlung
Heparin ist ein indirekter Thrombininhibi- nen fhren kann [43]. mit ASS und Heparin bei Hochrisikopati-
tor, der in Kombination mit Acetylsalicyl- enten mit IAP/NSTEMI, bei denen eine
sure (ASS) zustzlich sowohl bei Fibrino- Unfraktioniertes vs. nieder- PCI durchgefhrt wird, vermindert die
lyse als auch bei primrer PCI eingesetzt molekulares Heparin bei STEMI Inzidenz von Tod und erneuten ischmi-
wird. Heparin spielt eine wichtige Rolle In zwei groen randomisierten, kontrol- schen Ereignissen [46]. Hochrisikopati-
in der Behandlung der instabilen Angina lierten Thrombolysestudien, die LMWH enten sind Patienten mit persistierendem
bzw. des STEMI. mit UFH verglichen, wurde eine vermin- Schmerz, hmodynamischer oder Rhyth-
Die Probleme bei der Anwendung von derte Hufigkeit ischmischer Komplika- musinstabilitt, akuten oder dynamischen
unfraktioniertem Heparin sind: tionen fr LMWH nachgewiesen, wenn EKG-Vernderungen, erhhten Troponin-
Patienten mit STEMI innerhalb von 6 h werten sowie mit Diabetes mellitus. Tiro-
F im Einzelfall schwer voraussagbarer nach Symptombeginn behandelt wurden fiban und Eptifibatid reduzierten die Rate
antikoagulatorischer Effekt, [44, 45]. Dieser Nutzen muss abgewogen an Todesfllen bzw. erneuter Ischmie in
F die Notwendigkeit der intravensen werden gegen einen Anstieg intrakrani- Einzelstudien bei Patienten mit IAP bzw.
Applikation, eller Blutungen bei Patienten im Alter NSTEMI ohne PCI nicht, in einer spte-
F die Notwendigkeit der aPPT-Kontrolle, >75 Jahren, die LMWH erhielten [45]. Da- ren Metaanalyse konnte jedoch eine Ver-
F die Gefahr einer Thrombozytopenie. ten zur Bevorzugung von LMWH bei Pati- minderung der 30-Tage-Sterblichkeit be-
enten mit STEMI, bei denen eine invasive obachtet werden [46]. Abciximab in Er-
Niedermolekulares Heparin hat einen bes- Strategie geplant ist, liegen nicht vor. Dem- gnzung zur Standardtherapie ohne PCI
ser voraussagbaren antikoagulatorischen nach ist LMWH eine akzeptable Alterna- zeigte bei Patienten mit IAP/NSTEMI ei-
Effekt bei geringeren Thrombozytopenie- tive als Ersatz fr UFH bei der Fibrinoly- nen Trend zu einem schlechteren Verlauf
raten. Es kann subkutan in gewichtsadap- setherapie von Patienten unter 75 Jahren [47].
tierter Dosis gegeben werden und verlangt ohne relevante Nierenfunktionsstrung.
keine Laborberwachung. Allerdings kn- UFH wird als Ergnzungstherapie zur Fib- E GP-IIb/IIIa-Rezeptorblocker sollten in
nen niedermolekulare Heparine bei Pati- rinolyse bei lteren Patienten und allen Pa- Ergnzung zur Standardtherapie bei
enten mit verminderter Nierenfunktion tienten mit STEMI empfohlen, wenn eine Patienten gegeben werden, bei de-
akkumulieren. PCI geplant ist. Der optimale Zielwert der nen eine Revaskularisationsbehand-
aPPT ist 5070 s. lung geplant ist.

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Wenn diese nicht geplant ist, knnen Ti- [55], wies eine krzlich durchgefhrte Un- ventrikulrer systolischer Funktionsst-
rofiban bzw. Eptifibatid in Verbindung tersuchung eine signifikante Reduktion rung eingesetzt werden.
mit ASS und LMWH bei Hochrisikopati- des kombinierten Endpunkts (verschlos-
enten mit NSTEMI und IAP gegeben wer- sene Infarktarterie = TIMI-Fluss 0 oder -Blocker
den. Abciximab sollte nicht gegeben wer- 1 bei Angiographie, Tod, bzw. erneuter
den, wenn keine PCI geplant ist. Myokardinfarkt vor Angiographie) nach, Viele Studien, die meisten aus der Zeit vor
wenn zustzlich Clopidogrel gegeben wur- dem Einsatz der Reperfusion, ergaben ei-
GP-IIb/IIIa-Rezeptorinhibitoren de (300 mg Startdosis gefolgt von 75 mg ne geringere Sterblichkeit und reduzierte
bei STEMI tglich bis zu 8 Tagen whrend des Kran- Hufigkeit von Re-Infarkten und Herzrup-
Die Gabe von GP-IIb/IIIa-Rezeptorblo- kenhausaufenthalts). Demzufolge sollten turen sowie auch eine geringere Inzidenz
ckern in Kombination mit einer reduzier- Patienten mit ACS, wenn sie erhhte Se- von Kammerflimmern und supraventri-
ten Dosis eines Fibrinolytikums vermin- rummarker und/oder neue ischmische kulren Arrhythmien bei Patienten, die
dert die Sterblichkeit bei Patienten mit EKG-Vernderungen haben, sehr frh zu- frh mit -Blockern behandelt wurden
STEMI nicht, fhrt aber zu einem erhh- sammen mit der Standardmedikation ei- [56, 57]. Die intravense Gabe von -Blo-
ten Blutungsrisiko bei Patienten >75 Jah- ne 300-mg-Startdosis von Clopidogrel er- ckern konnte die Sterblichkeit von Patien-
ren [44, 48]. Abciximab reduziert die Sterb- halten. Dies gilt sowohl wenn eine konser- ten reduzieren, die einer primren PCI un-
lichkeit, wenn es bei Patienten mit STEMI vative Therapie als auch wenn eine PCI ge- terzogen wurden und nicht bereits orale -
und geplanter PCI gegeben wird, ist aber plant ist. Blocker erhielten [58].
ohne Nutzen bei Patienten, bei denen kei- Clopidogrel zusammen mit Heparin Hmodynamisch stabile Patienten mit
ne Intervention durchgefhrt wird [46]. und ASS sollten auch alle STEMI-Patien- einem akuten Koronarsyndrom sollten
Die prhospitale Anwendung von Ab- ten mit fibrinolytischer Therapie erhalten, frh mit intravensen -Blockern behan-
ciximab kann die Offenheitsrate der In- die jnger als 75 Jahre sind. Clopidogrel delt werden, gefolgt von einer oralen Dau-
farktarterien im Zusammenhang mit ei- mit einer Initialdosis von 300 mg kann ertherapie, sofern -Blocker nicht kon-
ner PCI erhhen [49]. Die Gabe von Tiro- auch statt ASS bei Patienten mit Verdacht traindiziert sind oder schlecht toleriert
fiban in Ergnzung zur Standardtherapie auf ACS eingesetzt werden, wenn eine Al- werden. Kontraindikationen fr -Blo-
in der Prhospitalphase oder in der Not- lergie oder eine gastrointestinale Intole- cker sind Hypotension, Bradykardie, 2.-
aufnahme fhrt nicht zu einem zustzli- ranz von ASS besteht. oder 3.-gradiger AV-Block, mige bis
chen Nutzen [50]. Abciximab kann die schwere Herzinsuffizienz und schweres
Kurzzeitsterblichkeit und die Rate frher Primre und sekundre Prvention Asthma. Ein -Blocker sollte unabhngig
Reinfarkte bei Patienten mit PCI ohne fi- davon gegeben werden, ob eine frhe Re-
brinolytische Therapie vermindern. Abci- Prventionsmanahmen sollten sptes- vaskularisationsbehandlung notwendig ist
ximab sollte bei STEMI-Patienten nicht in tens bei der ersten gesicherten Manifesta- oder nicht.
Kombination mit Fibrinolytika angewen- tion eines ACS beginnen:
det werden. Antiarrhythmika
F Ein -Blocker sollte so frh wie mg-
Clopidogrel lich gegeben werden, sofern er nicht Mit Ausnahme der oben genannten Emp-
kontraindiziert ist bzw. schlecht tole- fehlung zur Behandlung mit -Blockern
Clopidogrel inhibiert den Thrombozyten- riert wird. gibt es keine Evidenz fr den wirksamen
ADP-Rezeptor irreversibel. Dies fhrt ne- F Alle Patienten sollten ein Statin prophylaktischen Einsatz von Antiarrhyth-
ben der durch ASS vermittelten zu einer (HMG-CoA-Reduktasehemmer) er- mika bei ACS. Kammerflimmern ist die
zustzlichen Hemmung der Plttchenak- halten, sofern keine Kontraindikatio- Ursache der meisten frhen Todesflle bei
tivierung und -aggregation. Im Vergleich nen oder Intoleranz vorliegen. ACS. Die Inzidenz von Kammerflimmern
zu ASS fhrt Clopidogrel jedoch nicht zu F Die Behandlung mit einem ACE-Hem- ist in den ersten Stunden nach Symptom-
einem erhhten Blutungsrisiko [51]. mer (Angiotensin-Converting-Enzy- beginn am hchsten [59, 60]. Dies erklrt,
Clopidogrel verbessert das Ergebnis, me-Hemmer) sollte bei allen Patien- warum zahlreiche Studien mit dem Ziel
wenn es bei Hochrisikopatienten mit aku- ten mit STEMI und linksventrikulrer des Nachweises eines prophylaktischen
tem Koronarsyndrom innerhalb von 4 h systolischer Funktionseinschrnkung Effekts einer antiarrhythmischen Thera-
nach Vorstellung des Patienten zustzlich eingesetzt werden. pie durchgefhrt wurden.
zu Heparin und ASS gegeben wird [52, So wurden Lidocain, Magnesium, Di-
53]. Wird Clopidogrel mindestens 6 h vor ACE-Hemmer kommen darber hinaus sopyramid, Mexiletin und Verapamil hin-
einer Intervention gegeben, fhrt es zu ei- grundstzlich bei allen anderen Patien- sichtlich antiarrhythmischer Effekte bei
ner signifikanten Reduktion ischmischer ten mit STEMI in Frage, sofern keine Kon- prophylaktischer Gabe bei Patienten mit
Ereignisse innerhalb von 28 Tagen nach traindikationen oder Unvertrglichkeiten ACS untersucht [61, 62, 63]. Die Prophy-
elektiver PCI [54]. Bei Patienten bis zum vorliegen. Bei Patienten, die einen ACE-In- laxe mit Lidocain reduziert zwar die Inzi-
75. Lebensjahr mit STEMI, die mit Fibrino- hibitor nicht tolerieren, kann ersatzweise denz von Kammerflimmern, kann aber
lyse, ASS und Heparin behandelt wurden ein Angiotensinrezeptorblocker bei links- die Sterblichkeit erhhen [58]. Eine Routi-

Notfall Rettungsmed 1 2006 | 87


Schwerpunkt: ERC-Leitlinien

nebehandlung mit Magnesium bei Patien- Autor und bersetzer 10. Aufderheide TP, Hendley GE, Thakur RK et al. (1990)
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ten mit akutem Myokardinfarkt reduziert Prof. Dr. H. R. Arntz trocardiography. Ann Emerg Med 19: 12801287
die Sterblichkeit nicht [64]. Eine Arrhyth- Medizinische Klinik II, Charit,
11. Foster DB, Dufendach JH, Barkdoll CM, Mitchell BK
mieprophylaxe mit Disopyramid, Mexile- (1994) Prehospital recognition of AMI using inde-
Campus Benjamin Franklin, pendent nurse/paramedic 12-lead ECG evaluation:
tin oder Verapamil, begonnen in den ers- Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin impact on in-hospital times to thrombolysis in a ru-
ten Stunden eines ACS, reduziert die Sterb- E-Mail: hans-richard.arntz@charite.de ral community hospital. Am J Emerg Med 12: 25
lichkeit ebenfalls nicht [63]. Im Gegensatz 31
Interessenkonflikt: Es besteht kein Interessen- 12. Millar-Craig MW, Joy AV, Adamowicz M, Furber R,
dazu verminderten i.v. applizierte -Blo- konflikt. Der korrespondierende Autor versichert, Thomas B (1997) Reduction in treatment delay by
cker die Inzidenz von Kammerflimmern dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren paramedic ECG diagnosis of myocardial infarction
bei Patienten mit ACS [56, 57]. Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer with direct CCU admission. Heart 78: 456461
13. Brinfield K (1998) Identification of ST elevation AMI
Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, be-
on prehospital 12 lead ECG; Accuracy of unaided
ACE-Hemmer stehen. Die Prsentation des Themas ist unab- paramedic interpretation. J Emerg Med 16: 22
hngig und die Darstellung der Inhalte produkt- 14. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B et al.
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Orale ACE-Hemmer reduzieren die Sterb- the risk of mortality in patients with acute corona-
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ung bzw. einer Ejektionsfraktion <40% ry heart disease mortality across the WHO MONI- BMJ 1: 11211123
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geben werden, wenn bei Aufnahme der sy- cific trends of sudden cardiac death and acute myo- of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or
stolische Blutdruck <100 mmHg ist bzw. cardial infarction: results of the population-based neither among 17,187 cases of suspected acute
eine bekannte Kontraindikation besteht KORA/MONICA-Augsburg register 1985 to 1998. myocardial infarction. Lancet 2: 349360
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te deshalb oral innerhalb von 24 h bei Pa- 4. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A et al. (2003) treated with thrombolysis. Am J Cardiol 89: 381
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gonnen werden, ungeachtet dessen ob ei- Task Force on the Management of Acute Myocar- Schmidt EB, Nielsen HK (1992) Intravenous acetyl-
ne frhe Reperfusionstherapie geplant ist dial Infarction of the European Society of Cardiolo- salicylic acid dose-related effects on platelet func-
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oder nicht. Dies gilt besonders fr Patien- 5. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al. (2004) most 68: 226229
ten mit Vorderwandinfarkt, Lungenstau- ACC/AHA guidelines for the management of pati- 21. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative
ung oder Ejektionsfraktion <40%. ACE-In- ents with ST-elevation myocardial infarction exe- Group (1994) Indications for fibrinolytic therapy in
cutive summary: a report of the American Colle- suspected acute myocardial infarction: collaborati-
hibitoren sollten innerhalb der ersten 24 h ge of Cardiology/American Heart Association Task ve overview of early mortality and major morbidi-
nach Symptombeginn nicht intravens ge- Force on Practice Guidelines. Circulation 110: 588 ty results from all randomised trials of more than
geben werden. Patienten, die ACE-Inhibi- 636 1000 patients. Lancet 343: 311322
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brochen werden [68]. cardial Infarction 2 Investigators. J Am Coll Cardiol thrombolysis for acute myocardial infarction: A
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88 | Notfall Rettungsmed 1 2006


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