Sie sind auf Seite 1von 1

Qoppa Software - For Evaluation Only - http://www.qoppa.com

Teilnahmeerklärung

BKK Scheufelen Bonus

Telefon 0800 2552965 Telefax 07021 7374277 info@bkk-scheufelen.de www.bkk-scheufelen.de

07021 7374277 info@bkk-scheufelen.de www.bkk-scheufelen.de Ich entscheide mich für die

Ich entscheide mich für die Auslandsreisekrankenversicherung.

Ja

Nein

Bitte deutlich innerhalb der Kästchen schreiben bzw. Zutreffendes ankreuzen (X)! Beleg wird maschinell gelesen.

Ich möchte am Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der BKK Scheufelen teilnehmen.

Versicherte(r): Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Komma)

       
             

Vorname

             

Geburtsdatum

 
               
             

Familienversicherte Kinder unter 15 Jahren

             
       

Ja

Nein

 

Name

     

Vorname

   

Geburtsdatum

 
             
       

Ja

Nein

 

Name

     

Vorname

   

Geburtsdatum

 
             
       

Ja

Nein

 

Name

     

Vorname

   

Geburtsdatum

 
             
             

Straße und Hausnummer

                 
             
             

Postleitzahl

 

Wohnort

             
               
             

Telefon

       

E-Mail

       
             
             

Krankenversicherten-Nr.

       

Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten

               
 

Prävention und Gesundheitsförderung sind wirksame Strategien, um der Entstehung von Krankheiten vorzubeugen. Ziel ist es, die Gesundheit zu erhalten und damit Lebensqualität,

 
 

Mobilität und Leistungsfähigkeit nachhaltig zu verbessern.

                 

Teilnahme

                         
 

Teilnahmeberechtigt an diesem Prämienprogramm sind alle Versicherten der BKK Scheufelen ab dem vollendeten 15. Lebensjahr. Nach § 10 SGB V mitversicherte Familienangehörige, welche

 

das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können über den Hauptversicherten mit in das Bonusprogramm eingeschrieben werden. Zur Erklärung der Teilnahme unterschreiben Sie diese

 

Teilnahmeerklärung. Die Teilnahme beginnt mit dem Tag nach der schriftlichen Bekanntgabe bei der BKK Scheufelen, jedoch frühestens mit dem Beginn der Mitgliedschaft.

 

Wie erhalten Sie den Bonus

                   
 

Belohnt wird gesundheitsbewusstes Verhalten. Zur Dokumentation der einzelnen Maßnahmen erhalten Sie von uns ein Scheckheft. Die darin vorgesehenen Schecks für verschiedene

 

Maßnahmen werden bei einer entsprechenden Teilnahme jeweils von dem Leistungserbringer bzw. der verantwortlichen Person/Institution abgestempelt und unterschrieben. Nach

 
 

Ablauf des Kalenderjahres reichen Sie die bestätigten Schecks, ggf. mit zusätzlichen Nachweisen, bis spätestens zum 30. April des Folgejahres bei uns ein. Nur aus Gründen, die Sie

 
 

selbst nicht zu vertreten haben, ist eine Einreichung bis zum Ende des Folgejahres möglich.

           
 

Nach Erhalt des Scheckheftes addieren wir die Punktanzahl der von Ihnen erfolgreich durchgeführten Maßnahmen aus Grund-, Extra- und Werbe-Bonus-Maßnahmen und überweisen

 

Ihnen den entsprechenden Bonus auf Ihr Konto. Extra- und Werbe-Boni können dabei nur in Verbindung mit einer Grund-Bonus-Maßnahme gewährt werden. Bei der Bonusberechnung

 

entspricht 1 Punkt 0,10 .

                     
 

Zum Jahreswechsel stellen wir Ihnen ein für das nächste Kalenderjahr gültiges, neues Scheckheft zur Verfügung.

       

Beendigung der Teilnahme

                   
 

Die Teilnahme am Prämienprogramm kann von Ihnen jeweils zum Ende des Kalenderjahres beendet werden. Die Beendigung zum 31.12. des entsprechenden Jahres wird Ihnen

 
   

schriftlich bestätigt.

                       
 

Wenn Sie für zwei aufeinanderfolgende Kalenderjahre keine Schecks zur Gewährung einer Prämie eingereicht haben, wird die Teilnahme von uns automatisch beendet.

 
 

Endet die Versicherung bei uns, endet zeitgleich die Teilnahme am Prämienprogramm. Wird eine lückenlose Folgeversicherung abgeschlossen, die uns erst später bekannt wird (z.B.

   

Neuanmeldung bei Arbeitgeberwechsel oder Aufnahme einer eigenen Mitgliedschaft), lebt die Teilnahme am Prämienprogramm rückwirkend wieder auf.

   
 

Erfolgt eine vorzeitige Beendigung der Teilnahme am Prämienprogramm nach den vorstehenden Vorschriften aus Punkt 1 oder 2, ist für eine Gewährung der Prämie das Scheckheft zu

 

den oben genannten Fristen einzureichen. Darüber hinaus muss zum Zeitpunkt der Einreichung eine Mitgliedschaft in der BKK Scheufelen bestehen; das bedeutet, dass eine Gewährung

 

der Prämie nach Ende der Mitgliedschaft (Punkte 3) ausgeschlossen ist und die Punkte nach Versicherungsende verfallen.

       

Die Inhalte des Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten sind mir bekannt.

             

Zusatz-Bonus Auslandsreisekrankenversicherung

             
 

Beginn der Auslandsreisekrankenversicherung

                 
 

Die Auslandsreisekrankenversicherung beginnt mit dem Tag nach der schriftlichen Bekanntgabe bei der BKK Scheufelen, jedoch frühestens mit der Teilnahme an diesem Prämienprogramm.

 

Ende der Auslandsreisekrankenversicherung Sie endet mit dem Ende des Kalenderjahres, in dem die Teilnahme an diesem Prämienprogramm endet; für mitversicherte Familienangehörige zum Ende des Kalenderjahres, in dem sie aus der Familienversicherung ausscheiden bzw. das 15. Lebensjahr vollenden. Endet die Versicherung bei der BKK Scheufelen, endet die Auslandsreisekrankenversicherung zum Ende des letzten Teilnahmemonats.

 

Rückzahlung Bei der Auslandsreisekrankenversicherung handelt es sich um einen im Voraus gewährten Zusatz-Bonus, auf den nur ein Anspruch besteht, wenn ein Bonus aufgrund einer erfüllten Grund-Bonus-Maßnahme gewährt wird. Besteht kein Anspruch auf einen Bonus aus einer Grund-Bonus-Maßnahme, sind die Kosten in Höhe von 1,00 je Person und Versicherungs- monat an die BKK Scheufelen zurück zu erstatten.

 

Hiermit willige ich ein, dass die BKK Scheufelen meine für den Bindungszeitraum maßgebenden Teilnahme- und Abrechnungsdaten entsprechend der in der umseitigen Datenschutzerklärung (siehe Rückseite) dargestellten Verfahrensweisen nutzt und speichert.

 
 

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben. Die BKK Scheufelen ist berechtigt, sämtliche Angaben zu prüfen. Unrichtige Angaben führen zu Regressnahme durch die BKK Scheufelen. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten im Falle der Wahl einer Auslandsreisekrankenversicherung an die Barmenia Krankenversicherung a. G. weitergeleitet und zur Bearbeitung gespeichert werden.

 

Ort, Datum

 

Unterschrift des Versicherten