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Teilnahmeerklärung Telefon 0800 2552965
Telefax 07021 7374277

BKK Scheufelen Bonus info@bkk-scheufelen.de

www.bkk-scheufelen.de

Ich entscheide mich für die Bitte deutlich innerhalb der Kästchen schreiben bzw. Zutreffendes ankreuzen (X)! Beleg wird maschinell gelesen.
Auslandsreisekrankenversicherung. Ich möchte am Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der BKK Scheufelen teilnehmen.
Ja Nein Versicherte(r): Name, Vorsatzwort, Namenszusatz, Titel (Trennung durch Komma)

✔ Schiemenz
Vorname Geburtsdatum
Fabian 24.05.1990
Familienversicherte Kinder unter 15 Jahren

Ja Nein Name Vorname Geburtsdatum

Ja Nein Name Vorname Geburtsdatum

Ja Nein Name Vorname Geburtsdatum

Straße und Hausnummer

e
Josef-Braun-Str. 5
Postleitzahl Wohnort

ar
88048 Friedrichshafen
Telefon E-Mail
fabian.schiemenz@gmail.com

Krankenversicherten-Nr.

Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten

◆
ftw
Prävention und Gesundheitsförderung sind wirksame Strategien, um der Entstehung von Krankheiten vorzubeugen. Ziel ist es, die Gesundheit zu erhalten und damit Lebensqualität,
Mobilität und Leistungsfähigkeit nachhaltig zu verbessern.
◆ Teilnahme
So
Teilnahmeberechtigt an diesem Prämienprogramm sind alle Versicherten der BKK Scheufelen ab dem vollendeten 15. Lebensjahr. Nach § 10 SGB V mitversicherte Familienangehörige, welche
das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können über den Hauptversicherten mit in das Bonusprogramm eingeschrieben werden. Zur Erklärung der Teilnahme unterschreiben Sie diese
Teilnahmeerklärung. Die Teilnahme beginnt mit dem Tag nach der schriftlichen Bekanntgabe bei der BKK Scheufelen, jedoch frühestens mit dem Beginn der Mitgliedschaft.
◆ Wie erhalten Sie den Bonus
Belohnt wird gesundheitsbewusstes Verhalten. Zur Dokumentation der einzelnen Maßnahmen erhalten Sie von uns ein Scheckheft. Die darin vorgesehenen Schecks für verschiedene
Maßnahmen werden bei einer entsprechenden Teilnahme jeweils von dem Leistungserbringer bzw. der verantwortlichen Person/Institution abgestempelt und unterschrieben. Nach
Ablauf des Kalenderjahres reichen Sie die bestätigten Schecks, ggf. mit zusätzlichen Nachweisen, bis spätestens zum 30. April des Folgejahres bei uns ein. Nur aus Gründen, die Sie
selbst nicht zu vertreten haben, ist eine Einreichung bis zum Ende des Folgejahres möglich.
Nach Erhalt des Scheckheftes addieren wir die Punktanzahl der von Ihnen erfolgreich durchgeführten Maßnahmen aus Grund-, Extra- und Werbe-Bonus-Maßnahmen und überweisen
pa

Ihnen den entsprechenden Bonus auf Ihr Konto. Extra- und Werbe-Boni können dabei nur in Verbindung mit einer Grund-Bonus-Maßnahme gewährt werden. Bei der Bonusberechnung
entspricht 1 Punkt 0,10 €.
Zum Jahreswechsel stellen wir Ihnen ein für das nächste Kalenderjahr gültiges, neues Scheckheft zur Verfügung.
◆ Beendigung der Teilnahme
• Die Teilnahme am Prämienprogramm kann von Ihnen jeweils zum Ende des Kalenderjahres beendet werden. Die Beendigung zum 31.12. des entsprechenden Jahres wird Ihnen
schriftlich bestätigt.
op

• Wenn Sie für zwei aufeinanderfolgende Kalenderjahre keine Schecks zur Gewährung einer Prämie eingereicht haben, wird die Teilnahme von uns automatisch beendet.
• Endet die Versicherung bei uns, endet zeitgleich die Teilnahme am Prämienprogramm. Wird eine lückenlose Folgeversicherung abgeschlossen, die uns erst später bekannt wird (z.B.
Neuanmeldung bei Arbeitgeberwechsel oder Aufnahme einer eigenen Mitgliedschaft), lebt die Teilnahme am Prämienprogramm rückwirkend wieder auf.
Erfolgt eine vorzeitige Beendigung der Teilnahme am Prämienprogramm nach den vorstehenden Vorschriften aus Punkt 1 oder 2, ist für eine Gewährung der Prämie das Scheckheft zu
den oben genannten Fristen einzureichen. Darüber hinaus muss zum Zeitpunkt der Einreichung eine Mitgliedschaft in der BKK Scheufelen bestehen; das bedeutet, dass eine Gewährung
der Prämie nach Ende der Mitgliedschaft (Punkte 3) ausgeschlossen ist und die Punkte nach Versicherungsende verfallen.
Q

◆ Die Inhalte des Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten sind mir bekannt.

◆ Zusatz-Bonus Auslandsreisekrankenversicherung
Beginn der Auslandsreisekrankenversicherung
Die Auslandsreisekrankenversicherung beginnt mit dem Tag nach der schriftlichen Bekanntgabe bei der BKK Scheufelen, jedoch frühestens mit der Teilnahme an diesem Prämienprogramm.
Ende der Auslandsreisekrankenversicherung
Sie endet mit dem Ende des Kalenderjahres, in dem die Teilnahme an diesem Prämienprogramm endet; für mitversicherte Familienangehörige zum Ende des Kalenderjahres, in dem sie
aus der Familienversicherung ausscheiden bzw. das 15. Lebensjahr vollenden. Endet die Versicherung bei der BKK Scheufelen, endet die Auslandsreisekrankenversicherung zum Ende
des letzten Teilnahmemonats.
Rückzahlung
Bei der Auslandsreisekrankenversicherung handelt es sich um einen im Voraus gewährten Zusatz-Bonus, auf den nur ein Anspruch besteht, wenn ein Bonus aufgrund einer erfüllten
Grund-Bonus-Maßnahme gewährt wird. Besteht kein Anspruch auf einen Bonus aus einer Grund-Bonus-Maßnahme, sind die Kosten in Höhe von 1,00 € je Person und Versicherungs-
monat an die BKK Scheufelen zurück zu erstatten.

◆ Hiermit willige ich ein, dass die BKK Scheufelen meine für den Bindungszeitraum maßgebenden Teilnahme- und Abrechnungsdaten
entsprechend der in der umseitigen Datenschutzerklärung (siehe Rückseite) dargestellten Verfahrensweisen nutzt und speichert.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben. Die BKK Scheufelen ist berechtigt, sämtliche Angaben zu prüfen.
Unrichtige Angaben führen zu Regressnahme durch die BKK Scheufelen. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten im Falle der Wahl
einer Auslandsreisekrankenversicherung an die Barmenia Krankenversicherung a. G. weitergeleitet und zur Bearbeitung gespeichert werden.

Ort, Datum Friedrichshafen, 20.06.2017

Unterschrift des Versicherten