SECRETARIA DE PORTECCION CIVIL ECRETARIA DE ORRAG ¥ SERVICIOS INSTITUTO PARA LA SEGURIDAD DE LAS cons DE LA CIUDAD DE MEXICO ¢ Forma de Inspeccién Post sismica Evaluacion Rapida Ticket No.. Nombre del Evaluador Téenico: Profesién: Fecha: 1 Zonificacién propuesta de la ciudad para efectuar la evaluacién: Direccién Colonia: Delegacié cr: Entre que calles / Referencias Coordenadas geogrificas: Persona contactada: Teléfono: Uso del Inmueble: Casa habitacién O Departamentos C1 Comercios COfcinas pablicas Oficinas privadas O industrias OD. Estacionamiento _ []Bodegas oO (( Educacion O Recreativo 1 Centrodereunion =] Otro: ‘Nimero de niveles sobre el terreno (incluyendo azotea y mezanines): ‘Numero de s6tanos: ‘Niimero de ocupantes: Tipedeinspecsiom: —_Inspeccn exterior nicamente ] _Inspeciénnteiory exterior Cy Existen 2 Estado de la Edificacién, ot Dudas Derrumbe total a Derrumbe parcial c- — Edificacién separada de su cimentacién d= Asentamiento diferenci o hundimiento fe — Inclinacién notoria de la cacién 0 de alin entrepiso f- Dafios en elementos estructurales (columnas, vigns, muros) Daiio severo en elementos no estructurales Daiios en instalaciones eléctricas oooo0oo0o0o000 oo0o0o000000o 2 ooooo000 Dafios en instalaciones hidrosanitaria Pagina 1 de 3SECRETARIA DE PORTECCION CIVIL SECRETARIA DE OBRAS Y SERVICIOS INSTITUTO PARA LA SEGURIDAD DE LAS CONSTRUCCIONES DE LA CIUDAD DE Mixrco si No isan je Datos en instalaciones de gas oo.0 + Grictas, movimiento del suelo ooaoao Deslizamiento de talud o corte ood max _Pretiles, balcones u otros objetos en peligro de caer ooo n= Otros peligros (lineas 0 ductos rotos, derrames t6xicos, etc.) ood 3. Clasificacién Global: ‘Una vez evaluado el Estado de la Edificacién, de no encontrarse alguna respuesta afirmativa, el inmueble se calificard como Edificacién/Area Segura o de Riesgo Bajo. En caso de encontrarse una respuesta afirmativa en cualquiera de los incisos “a” al “”, se clasificaré como Eudificactéin Insegura o de Riesgo Alto. En caso de encontrarse una respuesta afirmativa en cualquiera de los incisos “g” al “n”, se clasificaré como Area Insegura o de Riesgo Alto, De existir dudas, se sefialaré Seguridad Incierta, Edificacién w/o Area Segura [] Edificacion y/o Area Insegura () Seguridad Incierta (] Riesgo Bajo Riesgo Alto 4 Recomendaciones. Si No No No requiere revisién futura ood SACMEX oo Es necesariaevaluacién detallada CO SSP (ERUMoconpores) ] Apuntalar od SOBSE oda Maquinaria para remover eseombro Central de Fugas oo Proteccién Civil Oo oO Observaciones: Firma: Pégina 2 de 3SECRETAREA DE PORTECCION CIVIL SECRETARIA DE ONRAS Y SERVICIOS (| | msrrtore para La securtoan pe LAs consti BE) | or ta crupan pe tsexrco TONES, € 5 Resumen de dafos. DANO ESTRUCTURAL DANO NO ESTRUCTURAL NULO oO o LEVE o o MODERADO o o GRAVE, oO a TOTAL o o “Dato estructural: Dafios en columnas, trabes, losas, muros de carga de mamposteria y de conereto, refuerzos, (contraventeos, muros de conereto de rigidez, tensores, etc.). Daiio en elementos arquitecténicos (fachadas, fachaletas, muros divisorios, plafones, ( cristales, etc.) equipos eléctricos y mecdnicos (tanques, tuberfas, elevadores, antenas, etc). c Pégina 3de3